Konkurs ofert Nr D/KP/1151/21/2
Konkurs ofert Nr D/KP/1151/21/2
Świadczenia zdrowotne realizowane dla osób tymczasowo aresztowanych i skazanych osadzonych w Areszcie Śledczym w Poznaniu, w jednostkach podległych OISW w Poznaniu, osadzonych z innych jednostek zgodnie ze statutem podmiotu leczniczego, z wykorzystaniem infrastruktury zamawiającego.
Poznań, dnia 31 marca 2021
I. Ogólne zasady postępowania konkursowego
1. Nazwa i adres zamawiającego:
Areszt Śledczy w Poznaniu
00-000 Xxxxxx
xx. Xxxxxxx 0
NIP 000-00-00-000
REGON 000590415
2. Znak postępowania: D/KP/1151/21/2
3. Wspólny słownik zamówień: 85121200-5 (specjalistyczne usługi medyczne)
4. Postępowanie prowadzone jest na podstawie :
Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2020r. poz. 295 z późn. zm.)
art. 140 , art. 141 , art. 146 ust. 1 , art. 147-150 , art. 151 ust. 1 , 2 i 4-6 , art. 152 , art. 153 i art. 154 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2020r., poz. 1398 z późn. zm.)
Zarządzenia nr 16/2021 z dnia 31.03.2021 Dyrektora Aresztu Śledczego w Poznaniu w sprawie regulaminu pracy komisji konkursowej powołanej do przygotowania i przeprowadzenia postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w Areszcie Śledczym w Poznaniu w trybie konkursu ofert.
niniejszych warunków postępowania
5. Niniejsze „Szczegółowe warunki konkursu ofert na zawieranie umów o udzielanie zamówienia na świadczenia medyczne”, zwane dalej SWKO określają założenia konkursu ofert:
- wymagania stawiane oferentom
- tryb składania ofert
- sposób przeprowadzania konkursu
W celu prawidłowego przygotowania i złożenia oferty Oferent winien zapoznać się ze wszystkimi informacjami zawartymi w „Szczegółowych warunkach konkursu ofert”.
6. Wszelkie zapytania do zamawiającego powinny być kierowane przez oferentów pisemnie najpóźniej 1 dzień roboczy przed terminem otwarcia ofert. Zamawiający nie udziela żadnych ustnych i telefonicznych wyjaśnień, czy odpowiedzi na kierowane pytania.
Dopuszczalne jest przekazywanie oświadczeń, wniosków, zawiadomień, zapytań oraz informacji faksem i za pomocą poczty elektronicznej (bez zachowania wymogów dotyczących podpisu elektronicznego), jeżeli oferent wyrazi zgodę na doręczanie pism w postępowaniu za pomocą tych środków z zastrzeżeniem, że każda ze stron niezwłocznie potwierdzi fakt ich otrzymania, jednak nie później niż do końca dnia roboczego następującego po dniu, w którym przekazano zawiadomienie, potwierdzenie doręczenia pisma na wskazany adres.
Do kontaktu z oferentami upoważniona została:
mjr Xxxxxxxxx.Xxxxx– Fax 000000000
e-mail: xxxxxxxxx.xxxxx@xx.xxx.xx
7. W szczególnie uzasadnionych przypadkach do dnia składania ofert zamawiający zastrzega sobie prawo do zmiany lub zmodyfikowania treści wymagań dotyczących składania ofert, odwołania konkursu (lub jego części) oraz do przedłużenia terminu składania ofert.
W szczególnie uzasadnionych przypadkach zamawiający zastrzega sobie prawo do przedłużenia terminu rozstrzygnięcia konkursu, bez podania przyczyny.
O powyższym zamawiający niezwłocznie zawiadomi oferentów poprzez zamieszczenie informacji na stronie internetowej xxx.xx.xxx.xx.
II. Opis przedmiotu konkursu
Wykonawca przyjmuje do wykonania świadczenie usług zdrowotnych na terenie Aresztu Śledczego w Poznaniu. Konkurs ofert składa się z n/w części:
Część 1. ordynator oddziału psychiatrii sądowej: zamawiający zamierza zawrzeć 1 umowę. Zamawiający nie dopuszcza realizowania przedmiotu konkursu w tej części przez podwykonawców.
Organizacja udzielania świadczeń i czas pracy: do wypracowania w okresie umowy 480 godzin, średnio 80 godzin miesięcznie, dni i godziny pracy do uzgodnienia z zamawiającym (zamawiający wymaga udzielania świadczeń w minimum 4 dni robocze w tygodniu). Określa się dzienne ramy godzinowe udzielania świadczeń między 07:00 a 17:00.
część 2. asystent oddziału psychiatrii sądowej: zamawiający zamierza zawrzeć 1 umowę. Zamawiający nie dopuszcza realizowanie przedmiotu konkursu w tej części przez podwykonawców.
Organizacja udzielania świadczeń i czas pracy: 4 dni robocze w każdym tygodniu w wymiarze sześciu godzin dziennie, dni i godziny pracy do uzgodnienia z zamawiającym. Określa się dzienne ramy godzinowe udzielania świadczeń między 07:00 a 17:00.
część 3. ordynator oddziału chorób wewnętrznych: zamawiający zamierza zawrzeć 1 umowę. Zamawiający nie dopuszcza realizowanie przedmiotu konkursu w tej części przez podwykonawców.
Organizacja udzielania świadczeń i czas pracy: 5 dni roboczych w każdym tygodniu w wymiarze pięciu godzin dziennie, godziny pracy do uzgodnienia z zamawiającym. Określa się dzienne ramy godzinowe udzielania świadczeń między 07:00 a 17:00.
III. Wymagania stawiane oferentom
1. Do konkursu ofert może przystąpić oferent posiadający obywatelstwo polskie, dysponujący odpowiednimi kwalifikacjami i uprawnieniami do wykonywania świadczeń zdrowotnych w zakresie objętym postępowaniem konkursowym. Świadczenia mają być udzielane przez uprawnione osoby wykonujące zawody medyczne, określone w odrębnych przepisach. Oferent posiada uprawnienia do wykonywania zamówienia, jeżeli przepisy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. Zakresy obowiązków dla poszczególnych części konkursu stanowią integralną część umów. Zamawiający wymaga aby wykonawca legitymował się odpowiednimi do części konkursu, na który składa ofertę kwalifikacjami zawodowymi i uprawnieniami.
2. Wykonawca zobowiązany jest do udzielania świadczeń w pomieszczeniach (siedzibie) Zamawiającego i pod jego kierownictwem. W zakresie wykonywania i organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych objętych postępowaniem konkursowym będą obowiązywały przepisy wewnętrzne Zamawiającego, z którymi Zamawiający zapozna Wykonawcę lub podwykonawców, w przypadku realizowania przedmiotu zamówienia przez w/w. Wykonawca świadczenia zdrowotne będzie realizował przy wykorzystaniu infrastruktury, sprzętu medycznego, materiałów i wyrobów medycznych zamawiającego.
3. Wykonawca zobowiązany jest do współpracy z całym personelem Zamawiającego.
4. Wykonawca musi posiadać umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych objętych postępowaniem przez cały okres obowiązywania umowy.
IV. Opis sposobu przygotowania oferty
1. Wykonawca składa ofertę zgodnie z wymogami określonymi w Szczegółowych Warunkach Konkursu Ofert na Formularzu Ofertowym wg Załącznika Nr 1. Dla uznania ważności oferta powinna zawierać wszystkie wymagane w SWKO dokumenty lub poświadczone za zgodność z oryginałem ich kserokopie. Poświadczenie musi być opatrzone podpisem osoby upoważnionej i napisem „ zgodne z oryginałem”.
2. Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty.
3. Wykonawca składa ofertę w miejscu wskazanym w ogłoszeniu o konkursie ofert.
4. Warunkiem przystąpienia do konkursu ofert jest złożenie oferty Zamawiającemu w formie pisemnej, w sposób staranny i czytelny. Ofertę oraz wszystkie załączniki należy sporządzić w języku polskim, pod rygorem nieważności.
5. Ofertę oraz każdą z jej stron podpisuje Wykonawca lub osoba upoważniona na podstawie pełnomocnictwa złożonego w oryginale w formie pisemnej.
Za osoby uprawnione do reprezentowania wykonawcy uznaje się osoby upoważnione do reprezentowania firmy, wskazane we właściwym rejestrze lub ewidencji działalności gospodarczej bądź w stosownym pełnomocnictwie, które należy załączyć do oferty w oryginale lub kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez osobę udzielającą pełnomocnictwa lub poświadczone notarialnie.
6. Strony oferty oraz miejsca, w których naniesione zostały poprawki, podpisuje wykonawca lub osoba, o której mowa w pkt. 5. Poprawki mogą być dokonane jedynie poprzez przekreślenie błędnego zapisu i umieszczenie obok niego czytelnego zapisu poprawnego.
7. Wykonawca może wprowadzić zmiany lub wycofać złożoną ofertę, jeżeli w formie pisemnej powiadomi Zamawiającego o wprowadzeniu zmian lub wycofaniu oferty, nie później jednak niż przed upływem terminu składania ofert.
8. Powiadomienie o wprowadzeniu zmian lub wycofaniu oferty oznacza się jak ofertę z dopiskiem "Zmiana oferty" lub "Wycofanie oferty".
9. Ofertę na ponumerowanych, zapisanych, trwale złączonych stronach wraz z wymaganymi załącznikami należy umieścić w zamkniętej kopercie opatrzonej napisem:
Konkurs ofert Nr D/KP/1151/21/2 Świadczenia zdrowotne realizowane dla osób tymczasowo aresztowanych i skazanych osadzonych w Areszcie Śledczym w Poznaniu, w jednostkach podległych OISW w Poznaniu, osadzonych z innych jednostek zgodnie ze statutem podmiotu leczniczego, z wykorzystaniem infrastruktury zamawiającego.
– nie otwierać do dnia 12.04.2021 godz 08:00 |
Na kopercie należy podać także nazwę i dokładny adres wykonawcy (dopuszcza się odcisk stempla), by umożliwić zwrot nieotwartej oferty w przypadku dostarczenia jej Zamawiającemu po terminie. Wszystkie elementy nieopakowane i nieoznaczone w ten sposób nie będą brane pod uwagę podczas porównania i oceny ofert.
10. Zamawiający dopuszcza składanie ofert częściowych.
11. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert równoważnych i wariantowych.
12. Oferty niejednoznaczne (zawierające propozycje rozwiązań alternatywnych lub wariantowych) nie będą rozpatrywane.
V. Informacja o wymaganych dokumentach
Cześć 1,2,3 konkursu: w celu uznania, że oferta spełnia wymagane warunki, wykonawca zobowiązany jest dołączyć do oferty następujące dokumenty:
1) wypełniony Formularz Ofertowy - Załącznik Nr 1 do SWKO;
2) zaakceptowany wzór umowy i odpowiedni do części zakres obowiązków (Wykonawca składający ofertę zobowiązany jest do parafowania wzoru umowy i zakresu obowiązków stanowiącego jej integralną część na każdej stronie oraz do złożenia podpisu i pieczęci na ostatnich stronach, na znak akceptacji treści).
3) oświadczenie o niekaralności - Załącznik Nr 3 do SWKO
4) odpis z właściwego rejestru albo zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert;
5) umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lub pisemne zobowiązanie się wykonawcy, że w przypadku podpisania Umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne objęte konkursem wykonawca podejmie obowiązkowe ubezpieczenie w zakresie działalności prowadzonej dla Zamawiającego. W przypadku złożenia oświadczenia kopię umowy ubezpieczenia należy dostarczyć najpóźniej w dniu zawarcia umowy;
6) aktualne oświadczenie potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne lub zaświadczeń, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu (wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert)
7) kserokopie dokumentów poświadczających kwalifikacje zawodowe w postaci:
część 1,2
prawo wykonywania zawodu lekarza
dyplom lekarza
dokument potwierdzający tytuł specjalisty: psychiatra dorosłych. Zamawiający dopuści na stanowisko asystenta wykonawcę będącego na minimum czwartym roku ww. specjalizacji, w celu potwierdzenia ww. wykonawca jest zobowiązany przedstawić stosowne dokumenty
część 3
prawo wykonywania zawodu lekarza
dyplom lekarza
dokument potwierdzający tytuł specjalisty: choroby wewnętrzne. Zamawiający dopuści wykonawcę będącego na minimum czwartym roku w/w specjalizacji, w celu potwierdzenia ww. wykonawca jest zobowiązany przedstawić stosowne dokumenty.
3.
Komisja Konkursowa wzywa wykonawców, którzy w określonym terminie
nie złożyli wymaganych oświadczeń lub dokumentów albo gdy
oferta zawiera braki formalne do usunięcia tych braków
w
wyznaczonym terminie pod rygorem odrzucenia oferty.
4. Dokumenty mogą być przedłożone w formie kopii, poświadczonej za zgodność z oryginałem przez wykonawcę. W celu sprawdzenia autentyczności przedłożonych dokumentów Zamawiający może zażądać od wykonawcy przedstawienia oryginału lub notarialnie potwierdzonej kopii dokumentu, gdy kserokopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości co do jej prawdziwości.
VI. TERMIN I MIEJSCE SKŁADANIA OFERT
1. Termin składania ofert: 12.04.2021 godz. 07:30, w siedzibie zamawiającego, biuro podawcze IV piętro.
2. Otwarcie ofert nastąpi w dniu 12.04.2021 o godz. 08:00 w siedzibie Zamawiającego, sala narad IV piętro.
3. Oferty przesłane pocztą będą zakwalifikowane do konkursu pod warunkiem, że zostaną dostarczone do siedziby zamawiającego z zachowaniem wskazanego w ogłoszeniu o konkursie terminu składania ofert.
4. Komisja konkursowa powołana przez Dyrektora Aresztu Śledczego w Poznaniu dokona wyboru wykonawców, których oferta została najwyżej oceniona-uzyskała najwyższą sumę punktów w kryteriach oceny ofert.
5. Termin związania ofertą – 30 dni od terminu składania ofert.
VII. Kryteria oceny ofert
1) jakość - waga kryterium 5%
Oferta uzyska maksymalną liczbę 5 punktów w przypadku potwierdzenia przez oferenta poprzez posiadanie i udokumentowanie wymaganych kwalifikacji zawodowych tj. załączenie do oferty wszystkich dokumentów określonych w rozdziale V pkt. 7 Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert.
Brak któregokolwiek dokumentu 0 pkt.
2) kompleksowość - waga kryterium 5%
Oferta
uzyska maksymalną liczbę 5 punktów w przypadku zaznaczenie
odpowiedzi „TAK”
w formularzu ofertowym w pkt. 2
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” lub braku zaznaczenia odpowiedzi: 0 pkt.
3) dostępność - waga kryterium 5%
Oferta
uzyska maksymalną liczbę 5 punktów w przypadku zaznaczenie
odpowiedzi „TAK”
w formularzu ofertowym w pkt. 3
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” lub braku zaznaczenia odpowiedzi: 0 pkt.
4) ciągłość - waga kryterium 5%
Oferta
uzyska maksymalną liczbę 5 punktów w przypadku zaznaczenie
odpowiedzi „TAK”
w formularzu ofertowym w pkt. 4
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE” lub braku zaznaczenia odpowiedzi: 0 pkt.
5) cena - waga kryterium 80%
cena- waga kryterium 80%
cena oferty-80 pkt.
Najniższa oferowana cena z ważnych ofert dla danej części
a=ilość pkt.= --------------------------------------------- -------------- --------------x 100 x 80%
Cena badanej ważnej oferty dla danej części
Cena najniższa z ważnych ofert dla danej części uzyska maksymalną ilość pkt. tj. 80. Pozostałe ważne oferty zostaną przeliczone wg powyższego wzoru.
VIII. KONKURS OFERT
1. Konkurs ofert rozpoczyna się w miejscu i w terminie wskazanym w ogłoszeniu.
2. Konkurs składa się z części jawnej i niejawnej.
3. Komisja może przeprowadzić negocjacje z Wykonawcami w celu ustalenia liczby planowanych świadczeń zdrowotnych oraz ceny za udzielanie świadczeń zdrowotnych. Negocjacje przeprowadza się z Wykonawcami, którzy złożyli najkorzystniejsze oferty. O zamiarze przeprowadzenia negocjacji komisja konkursowa zawiadamia na piśmie wybranych Wykonawców. O wyniku negocjacji komisja konkursowa powiadamia zainteresowanych Wykonawców.
4. W razie gdy do postępowania konkursowego zgłoszona została tylko jedna oferta, udzielający zamówienia może przyjąć tę ofertę, jeżeli komisja konkursowa stwierdzi, że spełnia ona wymagania.
5. Z przebiegu konkursu sporządza się protokół.
IX. Rozstrzygnięcie konkursu
1. Rozstrzygnięcie konkursu ofert ogłasza się w miejscu i terminie określonym w ogłoszeniu o konkursie ofert (na stronie internetowej Zamawiającego xxx.xx.xxx.xx oraz na tablicy ogłoszeń Zamawiającego) podając: numer oferty, nazwę i adres oferenta, ilość uzyskanych punktów, spełnianie wymaganych kryteriów, nazwę i adres oferenta, z którym zostanie podpisana umowa.
2. W zawiadomieniu wysyłanym do wykonawców, których oferty zostały wybrane Zamawiający określi termin i miejsce zawarcia umowy.
X. UNIEWAŻNIENIE KONKUSU
1. Zamawiający może unieważnić postępowanie konkursowe w przypadku gdy:
1) nie wpłynęła żadna oferta,
2) odrzucono wszystkie oferty,
3) wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, z zastrzeżeniem ust. 2.
4) kwota najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, którą Zamawiający przeznaczył na sfinansowanie zamówienia,
5) nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub zawarcie umowy nie leży w interesie zamawiającego, czego nie można było wcześniej przewidzieć.
2. Jeżeli w toku konkursu wpłynęła tylko jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu Komisja może przyjąć tę ofertę, gdy z okoliczności wynika, że na ogłoszony ponownie na tych samych warunkach konkurs ofert nie wpłynie więcej ofert.
3. Zamawiający zastrzega sobie prawo unieważnienia konkursu w całości lub w części bez podania przyczyn na każdym etapie postępowania konkursowego. Wykonawcy nie przysługuje żadne roszczenie względem zamawiającego z tytułu unieważnienia konkursu.
XI. Środki ochrony prawnej
1. Wykonawcom, których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia przez Xxxxxx Śledczy w Poznaniu zasad przeprowadzania postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przysługują środki ochrony prawnej określone w art. 152, 153 i 154 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
XII. Czas wykonywania świadczeń będących przedmiotem konkursu ofert.
1. Wykonawca składa ofertę na realizację przedmiotu zamówienia w okresie: do 31.12.2021
2. Zawarcie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne nastąpi w terminie podanym w ogłoszeniu o rozstrzygnięciu konkursu, w siedzibie zamawiającego, z wyjątkiem sytuacji określonych w części X i XI SWKO.
3. Jeżeli oferent, który wygrał konkurs uchyli się od zawarcia umowy, zamawiający wybierze najkorzystniejszą spośród pozostałych ofert ważnie złożonych.
4. Zamawiający ogłosi informację o zawarciu umów na: stronie internetowej xxx.xx.xxx.xx, tablicy ogłoszeń Zamawiającego.
5. Zamawiający przekaże informację o wyniku rozstrzygnięcia konkursu Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich (jeżeli wartość przedmiotu umowy przekracza wyrażoną w złotych równowartość kwoty 130 000 euro według średniego kursu euro ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski (w dniu rozstrzygnięcia postępowania).
XIV. ZAŁĄCZNIKI DO SZCZEGÓŁOWYCH WARUNKÓW KONKURSU OFERT
1. Formularz ofertowy
2. Wzór umowy i zakresy obowiązków/organizacja czasu pracy
3. Oświadczenie o niekaralności
Załącznik nr 1 do SWKO
FORMULARZ OFERTOWY
Poznań dnia .....................r.
pełna nazwa i adres wykonawcy (dopuszcza się odcisk pieczęci):
……………………………………………………………………………………..................
………………………………………………………………………………………....….……..
………………………………………………………………………………………………....…
tel. ( 0-……….) …………………………..
*Wyrażam zgodę na doręczanie pism w postępowaniu za pomocą środków komunikacji elektronicznej. Jako adres do w/w wskazuję
........................................................................................................................ (wpisać adres e-mail). Oświadczam, iż niezwłocznie potwierdzę doręczenie pisma na wskazany wyżej adres.
*Nie wyrażam zgody na doręczanie pism w postępowaniu za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
*właściwe zaznaczyć
1. Oferuję wykonanie czynności objętych konkursem i składam ofertę na:
Część 1,2,3 (właściwe zaznaczyć i wypełnić),
nazwa części …............................................................................................................................................
cena oferty za jedną godzinę …...................................PLN (słownie............................................................)
podatek VAT podlega/nie podlega
2. Zobowiązuję się wykonywać oferowane przez mnie świadczenia zdrowotne w pełnym zakresie i na zasadach szczegółowo określonych w umowie oraz zakresie czynności stanowiącym integralną część umowy.
TAK / NIE *
*właściwe zaznaczyć
3. Zobowiązuję się wykonywać oferowane przez mnie świadczenia zdrowotne we współpracy z personelem SW, w siedzibie Zamawiającego oraz przy wykorzystaniu infrastruktury, sprzętu medycznego, materiałów i wyrobów medycznych szczegółowo określonych w umowie oraz zakresie czynności stanowiącym integralną część umowy.
TAK / NIE *
*właściwe zaznaczyć
4. Zobowiązuję się wykonywać oferowane przez mnie świadczenia zdrowotne w terminach i zgodnie z ustalonymi w porozumieniu z zamawiającym harmonogramami oraz limitami określonymi w umowie oraz zakresie czynności stanowiącym integralną część umowy, w sposób ograniczający ryzyko przerwania procesu leczenia pacjentów.
TAK / NIE *
*właściwe zaznaczyć
5. Oświadczam, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia, opłaty i podatki, jakim określone w zamówieniu świadczenia podlegają.
6. Zapoznałem się ze wzorem umowy i akceptuję jej treść. W przypadku wyboru mojej oferty podpiszę umowę w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. W przypadku udziału w negocjacjach podpiszę umowę na warunkach uzyskanych w ich wyniku w terminie zaproponowanym przez Zamawiającego.
7. Ponadto oświadczam, że ofertę składam na podstawie informacji zawartych w SWKO, do których nie wnoszę zastrzeżeń.
Załączniki do niniejszej oferty stanowią następujące dokumenty: (wymienić numerycznie):
…................
Miejscowość, dnia …............................
………………………………………………………………
(podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej do występowania w jego imieniu)
Załącznik nr 2 do SWKO
WZÓR UMOWY (dla wszystkich części)
UMOWA NR..................................
zawarta w Poznaniu, w dniu ……………… 2021r. pomiędzy:
Areszt Śledczy w Poznaniu xx. Xxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx NIP 000-00-00-000 REGON 000590415 reprezentowany przez …...........................................................
Zwanego dalej „Zamawiającym”,
a
.....................................................................................................................................
NIP: …..............................
reprezentowany przez:
.....................................................................................................................................
Zwanego dalej „Wykonawcą”
W wyniku przeprowadzonego konkursu ofert nr D/KP/1151/21/2 na wykonywanie świadczeń zdrowotnych Strony zawierają umowę o następującej treści
§1
1. Wykonawca przyjmuje do wykonania świadczenia zdrowotne: …................................
§2
1. Zamawiający zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem niniejszej umowy z należytą starannością, zgodnie z aktualną wiedzą i sztuką medyczną, w poszanowaniu interesów zamawiającego i poszanowaniem praw pacjenta, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
2. Świadczenia zdrowotne udzielane przez wykonawcę winny być niezbędne, celowe i kompleksowe, a ordynowanie leków, materiałów medycznych, środków leczniczych i pomocniczych, odbywać się zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami oraz z uwzględnieniem zasady nie przekraczania granic koniecznej potrzeby.
3. Wykonawca ponosi całkowitą odpowiedzialność za ordynowanie leków, materiałów medycznych, środków leczniczych i pomocniczych. Zobowiązany jest zlecać zasadne z punktu widzenia medycznego i niezbędne dla udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem niniejszej umowy, badania diagnostyczne.
4. W przypadku ewentualnej skargi pacjenta dotyczącej niewłaściwego wykonywania czynności przez wykonawcę, lub innych zdarzeń wymagających czynności wyjaśniających wykonawca zobowiązany jest do niezwłocznego złożenia wyjaśnienia w formie pisemnej w terminie 7 dni od daty wezwania przez zamawiającego.
5. Wykonawca zobowiązany jest do prowadzenia papierowej i elektronicznej dokumentacji medycznej dotyczącej udzielanych świadczeń zdrowotnych, w sposób obowiązujący w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności. Wykonawca jest zobowiązany do udzielania pisemnych odpowiedzi na wnioski uprawnionych organów, wystawiania zaświadczeń, skierowań i opinii o stanie zdrowia. Wykonawca jest zobowiązany do współpracy z sekretariatem medycznym.
6. Świadczenia będą realizowane przy wykorzystaniu sprzętu medycznego, materiałów i wyrobów medycznych zamawiającego. W przypadku umyślnego uszkodzenia lub zniszczenia aparatury lub sprzętu medycznego należącego do Zamawiającego z winy Wykonawcy, ponosi on odpowiedzialność według przepisów Kodeksu cywilnego. Wykonawca zobowiązany jest do użytkowania pomieszczeń, sprzętu i aparatury medycznej zamawiającego zgodnie z zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy.
7. Wykonawca jest zobowiązany do udzielania świadczeń zdrowotnych we własnej odzieży ochronnej i obuwiu roboczym odpowiadającym wymogom określonym w powszechnie obowiązujących przepisach prawa dotyczących tej materii. Zamawiający nie zwraca kosztów zakupu i czyszczenia ww.
§ 3
1. Wykonawca zobowiązuje się do stosowania do merytorycznych wskazówek zamawiającego, które wydawane będą z uwagi na specyfikę miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych w celu zapewnienia prawidłowej opieki medycznej nad pacjentem – osobą pozbawioną wolności.
2. Wykonawca zobowiązany jest do poddawania się kontroli, przeprowadzanej przez zamawiającego, w zakresie realizacji niniejszej umowy, a w szczególności kontroli jakości udzielanych świadczeń.
§ 4
1. Zamawiający udostępnia Wykonawcy do przetwarzania dane osobowe, szczegółowo określone w ust. 2, w stosunku do których Zamawiający jest administratorem w rozumieniu ustawy z dnia 14.12.2018r. o ochronie danych osobowych przetwarzanych w związku z zapobieganiem i zwalczaniem przestępczości (Dz. U. z 2019, poz. 125).
2. Zamawiający udostępnia Wykonawcy dane osobowe Pacjentów- osób odbywających karę pozbawienia wolności lub tymczasowo aresztowanych, na rzecz których wykonywane są świadczenia zdrowotne, o których mowa w § 1 Umowy (dalej: dane osobowe) w zakresie takich danych, jak: nazwisko i imię (imiona), data urodzenia, adres miejsca zamieszkania lub pobytu, płeć, numer PESEL, jeżeli został nadany, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku osoby małoletniej - nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.
3. Dane przetwarzane będą przez Wykonawcę wyłącznie w siedzibie Zamawiającego; dane udostępniane będą przez Zamawiającego poprzez wgląd w dokumentację medyczną w postaci papierowej i elektronicznej.
§ 5
Każdy z administratorów danych odpowiada we własnym zakresie za zapewnienie zgodności ich przetwarzania z przepisami o ochronie danych osobowych.
§ 6
1. Wykonawca jest odpowiedzialny za udostępnienie osobom nieupoważnionym danych osobowych lub wykorzystanie danych osobowych niezgodnie z treścią niniejszej umowy oraz obowiązującymi przepisami prawa.
2. Wykonawca zobowiązuje się do niezwłocznego informowania Zamawiającego o jakimkolwiek postępowaniu, w szczególności administracyjnym lub sądowym, dotyczącym przetwarzania danych osobowych przez Wykonawcę, o jakiejkolwiek decyzji administracyjnej lub orzeczeniu dotyczącym Przetwarzania danych osobowych, skierowanej do Wykonawcy, a także o wszelkich kontrolach i inspekcjach dotyczących przetwarzania danych osobowych przez Wykonawcę w szczególności prowadzonych przez organ nadzorczy.
3. Strony postanawiają, że Zamawiający nie jest odpowiedzialny wobec osób, których dane zostały powierzone za jakąkolwiek szkodę powstałą w wyniku przetwarzania przez Wykonawcę powierzonych danych niezgodnie z niniejszą Umową. W przypadku wystąpienia przez osoby, których dane zostały powierzone do przetwarzania, z roszczeniami do Zamawiającego, ten niezwłocznie poinformuje o tym fakcie Wykonawcę. W przedmiotowym przypadku Wykonawca zobowiązany jest zwolnić Zamawiającego od odpowiedzialności, zwrócić poniesione z tego tytułu koszty oraz zaspokoić roszczenia tych osób w sposób przewidziany w przepisach prawa.
4. Wykonawca zobowiązany jest do rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej papierowej i elektronicznej zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie u zamawiającego przepisami prawa. Zamawiający zobowiązuje się zapewnić dostęp do w/w dokumentacji dotyczącej świadczeniobiorców.
§ 7
1. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za udzielone, jak i za zaniechanie udzielania świadczeń zdrowotnych.
2. Wykonawca zobowiązany jest do posiadania obowiązkowego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, nie zmniejszania jego zakresu oraz sumy, z tytułu świadczonych na rzecz zamawiającego usług zdrowotnych w wysokości określonej w odrębnych przepisach. Wykonawca zobowiązany jest do posiadania ww. ubezpieczenia przez cały okres obowiązywania niniejszej umowy.
§ 8
1. Wykonawca zobowiązuje się do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie i na warunkach określonych w umowie, a zamawiający do zapłaty wynagrodzenia za udzielanie tych świadczeń. Podstawą rozliczeń i płatności za udzielone świadczenia jest rachunek wystawiony przez Wykonawcę. Strony zgodnie ustalają, że okres rozliczeniowy wynosi jeden miesiąc.
2. Zamawiający zapłaci Wykonawcy za usługi określone w §1 niniejszej umowy:......... wynagrodzenie …......... ...…..................PLN, (słownie............................................). W razie zaistnienia sytuacji uniemożliwiających udzielanie świadczeń, wykonawca zobowiązany jest bez zbędnej zwłoki zawiadomić o tym fakcie przedstawiciela zamawiającego. W przypadku zaistnienia ww. sytuacji wykonawca winien wystawić rachunek za miesiąc rozliczeniowy odpowiednio zmniejszony. Zmiany od ustalonego przez strony harmonogramu udzielania świadczeń są możliwe wyłącznie za zgodą zamawiającego. W przypadku nie wykonania lub nienależytego wykonania przedmiotu umowy przez Wykonawcę, Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania.
3. Należność z tytułu realizacji umowy płatna będzie przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy w terminie 30 dni od daty wpływu do Aresztu Śledczego w Poznaniu prawidłowo wystawionego rachunku, przy czym za dzień spełnienia świadczenia pieniężnego przyjmuje się dzień obciążenia rachunku Zamawiającego.
4. Zamawiający zaciągnie zobowiązanie wynikające z niniejszej umowy tylko do wysokości wartości przedmiotu zamówienia podanej w ogłoszeniu o konkursie.
5. Wierzytelność wynikająca z niniejszej umowy nie może być przedmiotem cesji na rzecz osób trzecich bez zgody zamawiającego.
6. Wykonawca zobowiązany jest do osobistego rozliczania się z Urzędem Skarbowym i Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Do bezpośredniego obliczania, rozliczania i przekazywania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych składek na ubezpieczenie społeczne oraz obliczania, rozliczania i przekazywania do Urzędu Skarbowego należnych podatków z tytułu uzyskiwanego wynagrodzenia (przychodu) za udzielanie świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem niniejszej umowy.
§ 9
1. Umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia ….........do dnia …..............
2. Każda ze stron umowy może ją wypowiedzieć z zachowaniem pisemnej formy i miesięcznego okresu wypowiedzenia.
3. Umowa wygasa:
1) po upływie okresu na jaki została zawarta lub wypracowaniu ilości badań/konsultacji określonych w umowie;
2) w przypadku ustania bytu prawnego Wykonawcy;
3) w przypadku zaistnienia okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.
4. Zamawiający może rozwiązać umowę bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku:
1) utraty przez świadczeniodawców uprawnień koniecznych do udzielania świadczeń;
2) udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń medycznych w określonym umową zakresie;
3) udzielania świadczeń w sposób niezgodny z umową i obowiązującymi przepisami prawa;
4) przerwy w udzielaniu świadczeń nieuzgodnionej z zamawiającym, ograniczenia ich dostępności lub złej jakości świadczeń;
5) wygasła umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Wykonawcy;
6) Wykonawca przedstawił niezgodne ze stanem faktycznych dane lub informacje;
7) udzielania świadczeń przez osoby wobec, których toczy się postępowanie karne
§ 10
1. Strony ustalają, że nadzór merytoryczny i organizacyjny nad świadczeniami udzielanymi w ramach umowy sprawować będzie dyrektor podmiotu leczniczego Aresztu Śledczego w Poznaniu.
2. Zmiana postanowień umowy wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności.
3. Każda ze stron umowy może w uzasadnionych przypadkach wnioskować na piśmie o zmianę warunków umowy.
4. W przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w ust. 3, strony nie później niż w terminie dwóch dni od dnia złożenia wniosku podejmują czynności zmierzające do ustalenia nowych warunków umowy, chyba że strona umowy, do której skierowano wniosek, nie wyrazi zgody na zmianę warunków umowy.
5. Wszelkie spory wynikłe przy realizacji niniejszej umowy będą rozstrzygane przez Sąd Powszechny właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego.
§ 11
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2020, poz. 295 z późn. zm.), ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2020r., poz. 1398 z późn. zm.), przepisy rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości i Ministra Zdrowia z dnia 9 maja 2012r. w sprawie szczegółowych warunków, zakresu i trybu współdziałania podmiotów leczniczych z podmiotami leczniczymi dla osób pozbawionych wolności w zakładach karnych i aresztach śledczych w zapewnieniu świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności (Dz. U. z 2012, poz. 547), przepisy Kodeksu cywilnego oraz przepisy ustawy z dnia 14 grudnia 2018r. o ochronie danych osobowych przetwarzanych w związku z zapobieganiem i zwalczaniem przestępczości (Dz. U. z 2019, poz.125) oraz ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t. j. Dz. U. z 2020, poz. 849).
§ 12
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Zakres obowiązków stanowi jej integralną część.
Wykonawca Zamawiający
ZAKRES OBOWIĄZKÓW
część 1. ordynator oddziału psychiatrii sądowej:
Organizacja udzielania świadczeń i czas pracy: do wypracowania w okresie umowy 480 godzin, średnio 80 godzin miesięcznie, dni i godziny pracy do uzgodnienia z zamawiającym (zamawiający wymaga udzielania świadczeń w minimum 4 dni robocze w tygodniu) . Określa się dzienne ramy godzinowe udzielania świadczeń między 07:00 a 17:00. Stanowisko podlega bezpośrednio Dyrektorowi Szpitala i ambulatorium z izbą chorych Aresztu Śledczego w Poznaniu:
Jest bezpośrednim zwierzchnikiem zespołu medycznego zatrudnionego na oddziale i jest odpowiedzialny za poziom i wyniki leczenia
1. Do obowiązków ordynatora oddziału psychiatrii sądowej w zakresie zarządzania oddziałem należy:
planowanie, organizacja i kontrola pracy wykonywanej przez personel oddziału
rozdział zadań i obowiązków pomiędzy poszczególnych pracowników, z uwzględnieniem rodzaju i priorytetu zadań, kwalifikacji pracowników i obciążenia ich bieżącą pracą. Nadzór nad wykonywanymi przez personel oddziału zadaniami i udzielanie im niezbędnej pomocy merytorycznej, prowadzenie bieżącej oceny wyników i jakości pracy pracowników. Ustalanie rozkładu zajęć pracowników medycznych w sposób zapewniający ciągłość świadczeń oraz zastępstwa w razie nieobecności. Udzielanie wyjaśnień nowo przyjętym pracownikom dotyczących ich obowiązków i przydzielanie zadań. Decydowanie o zezwoleniu na opuszczenie przez pracowników oddziału stanowiska pracy w godzinach pracy
udział w odprawach zwoływanych przez dyrektora podmiotu leczniczego Aresztu Śledczego w Poznaniu. Uczestniczenie w szkoleniach organizowanych przez jednostkę dla kadry lekarskiej
nadzorowanie przestrzegania przepisów prawa, wewnętrznych aktów normatywnych oraz norm etycznych w kierowanym oddziale, szczególnie respektowanie i przestrzeganie zarządzenia - Regulaminu organizacyjnego Szpitala i Ambulatorium z Izbą Chorych Aresztu Śledczego w Poznaniu
dbanie o stan techniczny wyposażenia i sprzęt medyczny stanowiący wyposażenie oddziału
2. Do obowiązków ordynatora oddziału psychiatrii sądowej w zakresie procesu diagnostyczno – leczniczego należy:
zapewnienie w oddziale należytej opieki lekarskiej oraz pielęgniarskiej, stosowanie leczenia zgodne z postępem wiedzy medycznej. Zapewnienie właściwego i prawidłowego leczenia i pielęgnacji pacjentów przyjętych na podległy oddział, w szczególności poprzez nadzór nad procesem diagnostyczno – leczniczym, ustalenie w jak najkrótszym czasie prawidłowego rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego leczenia
realizowanie zadań kierownika „Programu Substytucji dla osób pozbawionych wolności” z zakresu: kwalifikowania i włączania do programu, konsultowania leczonych substytucyjnie, decydowania o zakończeniu udziału w programie, dokonywania rejestracji elektronicznej pacjentów leczonych substytucyjnie i prowadzenie programu Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii za pośrednictwem dedykowanej aplikacji „Rejestr Pacjentów Substytucyjnych”
wykonywanie obserwacji sądowo – psychiatrycznych zleconych przez uprawnione organy
zabezpieczenie pilnych konsultacji dla pozostałych oddziałów szpitalnych i ambulatoriów w reprezentowanej specjalności
dokonywanie obchodów lekarskich przy udziale lekarzy zatrudnionych na oddziale, pielęgniarki oddziałowej i pielęgniarek odcinkowych, minimum jeden raz w tygodniu. Zwoływanie konsultacyjnej narady lekarskiej w przypadkach szczególnie trudnych. Dopilnowanie, by lekarz dyżurny był zawiadomiony o wszystkich chorych w oddziale wymagających szczególnego nadzoru
organizowanie prawidłowego przepływu informacji związanych z leczeniem pacjentów i zarządzaniem oddziałem, informowanie pacjentów oraz osób pisemnie upoważnionych przez nich o stanie zdrowia i dalszych kierunkach leczenia. Wykonywanie zadań w zakresie ochrony danych osobowych oraz zachowania tajemnicy służbowej.
prowadzenie i nadzorowanie prawidłowości prowadzenia całości dokumentacji medycznej papierowej i elektronicznej Centralnej Bazy Danych Osób Pozbawionych Wolności związanej z funkcjonowaniem oddziału - zgodnie z obowiązującymi przepisami, ze szczególnym uwzględnieniem historii chorób, tak aby w wierny sposób oddawały obraz przebiegu choroby zarówno w zakresie rozpoznania choroby jak i leczenia pacjenta oraz, aby były po zakończonym leczeniu terminowo oddawane do sekretariatu medycznego
wykonywanie zaleceń Dyrektora podmiotu leczniczego lub jego zastępców, związanych z działalnością oddziału, przygotowanie pism, wniosków oraz innych dokumentów dla Dyrektora Aresztu Śledczego w Poznaniu lub jego zastępców. Udzielanie wyjaśnień i odpowiedzi na zgłaszane przez pacjentów skargi. Sporządzanie opinii o stanie zdrowia na wniosek dyrektora jednostki lub innych uprawionych organów. Wydawanie opinii o możliwości uczestniczenia przez chorego w rozprawie sądowej. Sporządzanie wymaganej w więziennych podmiotach leczniczych statystyki medycznej
kontrolowanie i nadzór nad gospodarką środkami narkotycznymi i silnie działającymi oraz pozostałymi produktami leczniczymi. Współdziałanie z Apteką Okręgową w zakresie zaopatrzenia medycznego oddziału w ww. produkty – współtworzenie receptariusza oddziału, autoryzowanie zamówień indywidualnych
wydawanie opinii o możliwości i rodzaju udzielenia choremu widzenia z członkami rodziny, możliwego na terenie szpitala za zgodą dyrektora jednostki lub dowódcy zmiany tylko wtedy, kiedy chory nie może opuszczać łóżka
wykonywanie badania przedmiotowego i podmiotowego osadzonych w przypadkach wymierzania niektórych kar dyscyplinarnych, przy zastosowaniu środków przymusu bezpośredniego oraz odmowy przyjmowania pokarmów na zasadach określonych odrębnymi przepisami
stosowanie przymusu bezpośredniego wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego oraz z przepisami wykonawczymi w tym zakresie wydanymi na jej podstawie. Ordynator oddziału psychiatrii sądowej czynności związane z unieruchomieniem pacjenta agresywnego wykonuje w sposób bezpieczny dla siebie i chorego. Korzysta ze środków zabezpieczających zgodnie z obowiązującymi w ww. ustawie przepisami. Prowadzi dokumentację stosowania ww. przymusu w sposób czytelny, na bieżąco, zgodnie z chronologią zdarzeń. Obserwuje i ocenia stan somatyczny i psychiczny w czasie unieruchomienia pacjenta z zaburzeniami psychicznymi. Prowadzi nadzór nad prawidłowym prowadzeniem ww. dokumentacji
podejmowanie decyzji o umieszczeniu lub zakończeniu pobytu pacjenta w celi monitorowanej
w systemie Centralnej Bazy Danych Osób Pozbawionych Wolności inicjowanie transportów osadzonych wypisywanych z oddziału, przeprowadzanie badania w celu określenia zdolności do transportu oraz organizowanie transportu medycznego osadzonych tego wymagających, w celu udzielenia świadczenia medycznego poza jednostką
współpraca z zespołem zakażeń szpitalnych i pielęgniarką epidemiologiczną w zakresie wdrażania i realizacji procedur sanitarnych i profilaktyki zakażeń.
3. Ordynator oddziału psychiatrii sądowej jest zobowiązany w razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia, niezwłocznie zawiadomić wskazaną przez pacjenta osobę. W przypadku stwierdzenia zgonu pacjenta ordynator oddziału psychiatrii sądowej jest zobowiązany stosować zapisy Rozdziału XI regulaminu organizacyjnego Szpitala i Ambulatorium z Izbą chorych Aresztu Śledczego w Poznaniu
4. Ordynator oddziału psychiatrii sądowej jest zobowiązany do przeciwdziałania negatywnym przejawom podkultury więziennej:
zwracania uwagi w trakcie badania podmiotowo-przedmiotowego na obecność na skórze osadzonego tatuaży, blizn, śladów po obrażeniach, oparzeniach
zgłaszania zaobserwowanych zjawisk wśród osadzonych mogących mieć związek z podkulturą niezwłocznie do Działu Penitencjarnego oraz Ochrony
zwracania uwagi na zachowania, które mogą świadczyć o przynależności do grup nieformalnych np. niespożywanie posiłków przy stole, pozostawanie na uboczu, izolowanie się od kontaktu z przełożonymi
egzekwowania od osadzonych posługiwania się językiem wolnym od gwary więziennej.
5. Ordynator oddziału psychiatrii sądowej jest zobowiązany do:
wykonywania powierzonych obowiązków w sposób zgodny z przepisami, instrukcjami i zasadami bezpieczeństwa pożarowego oraz przestrzeganie wydawanych w tym zakresie zarządzeń i wytycznych
przestrzegania zasad i warunków bezpieczeństwa pożarowego podczas użytkowania maszyn, urządzeń i narzędzi oraz materiałów niebezpiecznych pożarowo, a także podczas wykonywania prac niebezpiecznych pożarowo
utrzymywania ładu i porządku na stanowisku oraz w miejscu pracy
przestrzeganie podstawowych wymagań w zakresie ewakuacji
powiadamianie przełożonych o zauważonych w jednostce organizacyjnej zagrożeniach wpływających na stan bezpieczeństwa przeciwpożarowego
znajomości zasad alarmowania o pożarze i innym miejscowym zagrożeniu
przestrzegania zakazu palenia tytoniu w miejscach do tego nie przeznaczonych.
6. Ordynator oddziału psychiatrii sądowej jest zobowiązany do realizowania zadań w zakresie profilaktyki przenikania i obrotu substancjami narkotycznymi na terenie Aresztu Śledczego w Poznaniu. Ustalenia w trakcie wywiadu lekarskiego, faktu zażywania przez osadzonego substancji psychoaktywnych, w przypadku potwierdzenia przedmiotowej praktyki przeprowadzenie badania osadzonego, ewentualne skierowanie do psychologa, poinformowanie wychowawcy oddziału i funkcjonariusza oddziałowego. Ewentualne zaopatrzenie farmakologiczne, w celu zminimalizowania ryzyka niepożądanych reakcji zespołu abstynencyjnego, wydanie dodatkowego zalecenia dotyczącego dozoru przy wydawaniu leków.
Wykonawca Zamawiający
część 2. asystent oddziału psychiatrii sądowej:
Organizacja udzielania świadczeń i czas pracy: 4 dni robocze w każdym tygodniu w wymiarze sześciu godzin dziennie, dni i godziny pracy do uzgodnienia z zamawiającym. Określa się dzienne ramy godzinowe udzielania świadczeń między 07:00 a 17:00. Stanowisko podlega bezpośrednio Dyrektorowi podmiotu leczniczego Aresztu Śledczego w Poznaniu:
1. Do asystenta oddziału psychiatrii sądowej w zakresie organizacyjnym należy:
udział w odprawach zwoływanych przez Dyrektora Szpitala i Ambulatorium z Izbą Chorych Aresztu Śledczego w Poznaniu. Uczestniczenie w szkoleniach organizowanych przez jednostkę dla kadry lekarskiej
przestrzeganie przepisów prawa, wewnętrznych aktów normatywnych oraz norm etycznych, szczególnie respektowanie i przestrzeganie zarządzenia - Regulaminu organizacyjnego Szpitala i Ambulatorium z Izbą Chorych Aresztu Śledczego w Poznaniu
dbanie o stan techniczny wyposażenia i sprzęt medyczny stanowiący wyposażenie oddziału. Kreowanie rodzajowego zaopatrzenie oddziału w wyroby medyczne i materiały jednorazowe, współpraca w tworzeniu receptariusza oddziałowego z Apteką Zakładową OISW w Poznaniu
ma obowiązek zapoznać się z Receptariuszem produktów leczniczych i wyrobów medycznych dopuszczonych do użytku na terenie OISW w Poznaniu i zasadami jego stosowania w praktyce, aktualizować na bieżąco swoją wiedzę w tym zakresie. Brać aktywny i czynny udział w gospodarce produktami leczniczymi i wyrobami medycznymi poprzez stosowanie ww. zawartych w ww. Receptariuszu i w przetargu rozstrzygniętym przez Aptekę Zakładową OISW w Poznaniu w danym okresie czasu. O ile przepisy nie stanowią inaczej jest zobowiązany zlecać zamienniki drogich leków ze zleceń lekarskich na wyroby medyczne z ww. Receptariusza. Prowadzi nadzór nad gospodarką środkami narkotycznymi i silnie działającymi oraz pozostałymi produktami leczniczymi. Współdziała z Apteką Zakładową OISW w Poznaniu w zakresie zaopatrzenia medycznego oddziału w ww. produkty – współtworzy receptariusz oddziału, autoryzuje zamówienia indywidualne i zbiorcze
składa zapotrzebowania na substancje z grupy P, N i prekursorów za pośrednictwem programu komputerowego SW Apteka oraz ich osobisty odbiór z Apteki. Ponadto obowiązek samodzielnego prowadzenia dokumentacji obrotu ww. lekami, w tym ich utylizacją i ewentualnym przekazaniem do innych magazynów / jednostek. Pod nieobecność kierownika programu metadonowego w przypadku stwierdzenia wskazań ma prawo do zlecenia środka substytucyjnego i skierowania pacjenta do objęcia „Programem Substytucji dla osób pozbawionych wolności”
2. Do obowiązków asystenta oddziału psychiatrii sądowej w zakresie procesu diagnostyczno – leczniczego należy:
zapewnia w oddziale należytą opiekę lekarską oraz pielęgniarską, stosuje leczenie zgodne z postępem wiedzy medycznej. Zapewnia właściwy tok leczenia i pielęgnacji pacjentów przyjętych na podległy oddział, w szczególności poprzez nadzór nad procesem diagnostyczno – leczniczym, ustalenie w jak najkrótszym czasie prawidłowego rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego leczenia
współpracuje z zespołem zakażeń szpitalnych w zakresie profilaktyki zakażeń. Realizuje obowiązujące w ramach programu zakażeń procedury, w tym zapisy obowiązującej w jednostce procedury poekspozycyjnej funkcjonariuszy i pracowników. Ma obowiązek zgłaszania czynników alarmowych do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej. Zleca i odwołuje izolację oraz kwarantannę pacjenta z przyczyn medycznych.
zabezpiecza pilne konsultacje dla pozostałych oddziałów szpitalnych i ambulatoriów w reprezentowanej specjalności
bierze udział w obchodzie lekarskim na oddziale. Informuje lekarza dyżurnego o wszystkich chorych w oddziale wymagających szczególnego nadzoru i względem, których stosowany jest przymus bezpośredni w postaci pasów lekarskich
dba o prawidłowy przepływ informacji związanych z leczeniem pacjentów i zarządzaniem oddziałem, powiadamia pacjentów oraz osoby pisemnie upoważnione przez nich o stanie zdrowia i dalszych kierunkach leczenia. Wykonywanie zadań w zakresie ochrony danych osobowych oraz zachowania tajemnicy służbowej.
prowadzi dokumentację medyczną papierową i elektroniczną Centralnej Bazy Danych Osób Pozbawionych Wolności związaną z funkcjonowaniem oddziału - zgodnie z obowiązującymi przepisami, ze szczególnym uwzględnieniem historii chorób, tak aby w wierny sposób oddawały obraz przebiegu choroby zarówno w zakresie rozpoznania choroby jak i leczenia pacjenta oraz, aby były po zakończonym leczeniu terminowo oddawane do sekretariatu medycznego
wykonuje zalecenia Dyrektora podmiotu leczniczego, Dyrektora Szpitala i Ambulatorium z Izbą Chorych lub jego zastępców, związane z działalnością oddziału, sporządza pisma, wnioski oraz inne dokumenty dla Dyrektora Aresztu Śledczego w Poznaniu lub jego zastępców. Udziela wyjaśnień i odpowiedzi na zgłaszane przez pacjentów skargi. Sporządza opinie o stanie zdrowia na wniosek dyrektora jednostki lub innych uprawionych organów, wydaje opinie o możliwości uczestniczenia przez chorego w rozprawie sądowej. W powyższym zakresie współpracuje z sekretariatem medycznym
wydaje opinie o możliwości i rodzaju udzielenia choremu widzenia z członkami rodziny, możliwego na terenie oddziału za zgodą dyrektora jednostki lub dowódcy zmiany tylko wtedy, kiedy chory nie może opuszczać łóżka
przeprowadza badanie przedmiotowe i podmiotowe osadzonych w przypadkach wymierzania niektórych kar dyscyplinarnych, przy zastosowaniu środków przymusu bezpośredniego oraz odmowy przyjmowania pokarmów na zasadach określonych odrębnymi przepisami
stosuje przymus bezpośredni wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego oraz z przepisami wykonawczymi w tym zakresie wydanymi na jej podstawie. Asystent oddziału psychiatrii sądowej czynności związane z unieruchomieniem pacjenta agresywnego wykonuje w sposób bezpieczny dla siebie i chorego. Korzysta ze środków zabezpieczających zgodnie z obowiązującymi w ww. ustawie przepisami. Prowadzi dokumentację stosowania ww. przymusu w sposób czytelny, na bieżąco, zgodnie z chronologią zdarzeń. Obserwuje i ocenia stan somatyczny i psychiczny w czasie unieruchomienia pacjenta z zaburzeniami psychicznymi. Prowadzi nadzór nad prawidłowym prowadzeniem ww. dokumentacji
sporządza wniosek o umieszczeniu lub zakończeniu pobytu pacjenta w celi monitorowanej
w systemie Centralnej Bazy Danych Osób Pozbawionych Wolności inicjuje transporty osadzonych wypisanych z oddziału, przeprowadza badania w celu określenia zdolności do transportu oraz organizuje transport medyczny osadzonych tego wymagających, w celu udzielenia świadczenia medycznego poza jednostką
3 Jest zobowiązany w razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia, niezwłocznie zawiadomić wskazaną przez pacjenta osobę. W przypadku stwierdzenia zgonu pacjenta jest zobowiązany stosować zapisy Rozdziału XI regulaminu organizacyjnego Szpitala i Ambulatorium z Izbą chorych Aresztu Śledczego w Poznaniu
4. Jest zobowiązany do przeciwdziałania negatywnym przejawom podkultury więziennej:
zwracania uwagi w trakcie badania podmiotowo-przedmiotowego na obecność na skórze osadzonego tatuaży, blizn, śladów po obrażeniach, oparzeniach
zgłaszania zaobserwowanych zjawisk wśród osadzonych mogących mieć związek z podkulturą niezwłocznie do Działu Penitencjarnego oraz Ochrony
zwracania uwagi na zachowania, które mogą świadczyć o przynależności do grup nieformalnych np. niespożywanie posiłków przy stole, pozostawanie na uboczu, izolowanie się od kontaktu z przełożonymi
egzekwowania od osadzonych posługiwania się językiem wolnym od gwary więziennej.
5. Jest zobowiązany do:
wykonywania powierzonych obowiązków w sposób zgodny z przepisami, instrukcjami i zasadami bezpieczeństwa pożarowego oraz przestrzeganie wydawanych w tym zakresie zarządzeń i wytycznych
przestrzegania zasad i warunków bezpieczeństwa pożarowego podczas użytkowania maszyn, urządzeń i narzędzi oraz materiałów niebezpiecznych pożarowo, a także podczas wykonywania prac niebezpiecznych pożarowo
utrzymywania ładu i porządku na stanowisku oraz w miejscu pracy
przestrzeganie podstawowych wymagań w zakresie ewakuacji
powiadamianie przełożonych o zauważonych w jednostce organizacyjnej zagrożeniach wpływających na stan bezpieczeństwa przeciwpożarowego
znajomości zasad alarmowania o pożarze i innym miejscowym zagrożeniu
przestrzegania zakazu palenia tytoniu w miejscach do tego nie przeznaczonych.
6. Jest zobowiązany do realizowania zadań w zakresie profilaktyki przenikania i obrotu substancjami narkotycznymi na terenie Aresztu Śledczego w Poznaniu. Ustalenia w trakcie wywiadu lekarskiego, faktu zażywania przez osadzonego substancji psychoaktywnych, w przypadku potwierdzenia przedmiotowej praktyki przeprowadzenie badania osadzonego, ewentualne skierowanie do psychologa, poinformowanie wychowawcy oddziału i funkcjonariusza oddziałowego. Ewentualne zaopatrzenie farmakologiczne, w celu zminimalizowania ryzyka niepożądanych reakcji zespołu abstynencyjnego, wydanie dodatkowego zalecenia dotyczącego dozoru przy wydawaniu leków.
Wykonawca Zamawiający
część 3. ordynator oddziału chorób wewnętrznych:
Organizacja udzielania świadczeń i czas pracy: 5 dni roboczych w każdym tygodniu w wymiarze pięciu godzin dziennie, godziny pracy do uzgodnienia z zamawiającym. Określa się dzienne ramy godzinowe udzielania świadczeń między 07:00 a 17:00.
Stanowisko podlega bezpośrednio Dyrektorowi Szpitala i ambulatorium z izbą chorych Aresztu Śledczego w Poznaniu:
I. Ordynator oddziału chorób wewnętrznych jest bezpośrednim zwierzchnikiem zespołu medycznego zatrudnionego na oddziale i jest odpowiedzialny za poziom i wyniki leczenia. Jest zobowiązany do reprezentowania Aresztu Śledczego w Poznaniu na odprawach (dotyczących działalności kierowanego oddziału) organizowanych przez Biuro Służby Zdrowia Centralnego Zarządu Służby Więziennej w Warszawie.
1. Do obowiązków ordynatora oddziału chorób wewnętrznych w zakresie zarządzania oddziałem należy:
planowanie, organizacja i kontrola pracy wykonywanej przez personel oddziału
rozdział zadań i obowiązków pomiędzy poszczególnych pracowników, z uwzględnieniem rodzaju i priorytetu zadań, kwalifikacji pracowników i obciążenia ich bieżącą pracą. Nadzór nad wykonywanymi przez personel oddziału zadaniami i udzielanie im niezbędnej pomocy merytorycznej, prowadzenie bieżącej oceny wyników i jakości pracy pracowników. Ustalanie rozkładu zajęć pracowników medycznych w sposób zapewniający ciągłość świadczeń oraz zastępstwa w razie nieobecności. Udzielanie wyjaśnień nowo przyjętym pracownikom dotyczących ich obowiązków i przydzielanie zadań. Decydowanie o zezwoleniu na opuszczenie przez pracowników oddziału stanowiska pracy w godzinach pracy
udział w odprawach zwoływanych przez dyrektora podmiotu leczniczego Aresztu Śledczego w Poznaniu. Uczestniczenie w szkoleniach organizowanych przez jednostkę dla kadry lekarskiej
nadzorowanie przestrzegania przepisów prawa, wewnętrznych aktów normatywnych oraz norm etycznych w kierowanym oddziale, szczególnie respektowanie i przestrzeganie zarządzenia - Regulaminu organizacyjnego Szpitala i Ambulatorium z Izbą Chorych Aresztu Śledczego w Poznaniu
dba o stan techniczny wyposażenia i sprzęt medyczny stanowiący wyposażenie oddziału. Kreowanie rodzajowego zaopatrzenie oddziału w wyroby medyczne i materiały jednorazowe, współpraca w tworzeniu receptariusza oddziałowego z Apteka Okręgową OISW w Poznaniu
ma obowiązek zapoznać się z Receptariuszem produktów leczniczych i wyrobów medycznych dopuszczonych do użytku na terenie OISW w Poznaniu i zasadami jego stosowania w praktyce, aktualizować na bieżąco swoją wiedzę w tym zakresie. Brać aktywny i czynny udział w gospodarce produktami leczniczymi i wyrobami medycznymi poprzez stosowanie ww. zawartych w ww. Receptariuszu i w przetargu rozstrzygniętym przez Aptekę Zakładową OISW w Poznaniu w danym okresie czasu. O ile przepisy nie stanowią inaczej jest zobowiązany zlecać zamienniki drogich leków ze zleceń lekarskich na wyroby medyczne z ww. Receptariusza. Prowadzi nadzór nad gospodarką środkami narkotycznymi i silnie działającymi oraz pozostałymi produktami leczniczymi. Współdziała z Apteką Zakładową OISW w Poznaniu w zakresie zaopatrzenia medycznego oddziału w ww. produkty – współtworzy receptariusz oddziału, autoryzuje zamówienia indywidualne i zbiorcze
składa zapotrzebowania na substancje z grupy P, N i prekursorów za pośrednictwem programu komputerowego SW Apteka oraz ich osobisty odbiór z Apteki. Ponadto obowiązek samodzielnego prowadzenia dokumentacji obrotu w/w lekami, w tym ich utylizacją i ewentualnym przekazaniem do innych magazynów / jednostek. Pod nieobecność kierownika programu metadonowego w przypadku stwierdzenia wskazań ma prawo do zlecenia środka substytucyjnego i skierowania pacjenta do objęcia „Programem Substytucji dla osób pozbawionych wolności”
w sytuacjach nagłych na polecenie dyrektora szpitala i ambulatorium z izbą chorych zastępuje lekarza ambulatorium
2. Do obowiązków ordynatora oddziału chorób wewnętrznych w zakresie procesu diagnostyczno – leczniczego należy:
zapewnia w oddziale należytą opiekę lekarską oraz pielęgniarską, stosuje leczenie zgodne z postępem wiedzy medycznej. Zapewnia właściwy tok leczenia i pielęgnacji pacjentów przyjętych na podległy oddział, w szczególności poprzez nadzór nad procesem diagnostyczno – leczniczym, ustalenie w jak najkrótszym czasie prawidłowego rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego leczenia
współpracuje z zespołem zakażeń szpitalnych w zakresie profilaktyki zakażeń. Realizuje obowiązujące w ramach programu zakażeń procedury, w tym zapisy obowiązującej w jednostce procedury poekspozycyjnej funkcjonariuszy i pracowników. Ma obowiązek zgłaszania czynników alarmowych do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej. Zleca i odwołuje izolację oraz kwarantannę pacjenta z przyczyn medycznych.
zabezpiecza pilne konsultacje dla pozostałych oddziałów szpitalnych w reprezentowanej specjalności
zarządza obchody lekarskie przy udziale lekarzy zatrudnionych na oddziale, pielęgniarki oddziałowej i pielęgniarek odcinkowych, minimum jeden raz w tygodniu. Zwołuje konsultacyjną naradę lekarską w przypadkach szczególnie trudnych. Informuje lekarza dyżurnego o wszystkich chorych w oddziale wymagających szczególnego nadzoru i względem których stosowany jest przymus bezpośredni w postaci pasów lekarskich
dba o prawidłowy przepływ informacji związanych z leczeniem pacjentów i zarządzaniem oddziałem, powiadamia pacjentów oraz osoby pisemnie upoważnione przez nich o stanie zdrowia i dalszych kierunkach leczenia. Wykonywanie zadań w zakresie ochrony danych osobowych oraz zachowania tajemnicy służbowej.
prowadzi i nadzoruje prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej papierowej i elektronicznej Centralnej Bazy Danych Osób Pozbawionych Wolności związanej z funkcjonowaniem oddziału - zgodnie z obowiązującymi przepisami, ze szczególnym uwzględnieniem historii chorób, tak aby w wierny sposób oddawały obraz przebiegu choroby zarówno w zakresie rozpoznania choroby jak i leczenia pacjenta oraz, aby były po zakończonym leczeniu terminowo były oddawane do sekretariatu medycznego
wykonuje zalecenia Dyrektora podmiotu leczniczego, dyrektora Szpitala i ambulatorium z izbą chorych lub jego zastępców, związane z działalnością oddziału, sporządza pisma, wnioski oraz inne dokumenty dla Dyrektora Aresztu Śledczego w Poznaniu lub jego zastępców. Udziela wyjaśnień i odpowiedzi na zgłaszane przez pacjentów skargi. Sporządza opinie o stanie zdrowia na wniosek dyrektora jednostki lub innych uprawionych organów, wydaje opinie o możliwości uczestniczenia przez chorego w rozprawie sądowej. W powyższym zakresie współpracuje z sekretariatem medycznym
wydaje opinie o możliwości i rodzaju udzielenia choremu widzenia z członkami rodziny, możliwego na terenie oddziału za zgodą dyrektora jednostki lub dowódcy zmiany tylko wtedy, kiedy chory nie może opuszczać łóżka
przeprowadza badanie przedmiotowe i podmiotowe osadzonych w przypadkach wymierzania niektórych kar dyscyplinarnych, przy zastosowaniu środków przymusu bezpośredniego oraz odmowy przyjmowania pokarmów na zasadach określonych odrębnymi przepisami
stosuje przymus bezpośredni wobec pacjentów z zaburzeniami psychicznymi zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego oraz z przepisami wykonawczymi w tym zakresie wydanymi na jej podstawie. Czynności związane z unieruchomieniem pacjenta agresywnego wykonuje w sposób bezpieczny dla siebie i chorego. Korzysta ze środków zabezpieczających zgodnie z obowiązującymi w ww. ustawie przepisami. Prowadzi dokumentację stosowania w/w przymusu w sposób czytelny, na bieżąco, zgodnie z chronologią zdarzeń. Obserwuje i ocenia stan somatyczny i psychiczny w czasie unieruchomienia pacjenta z zaburzeniami psychicznymi. Prowadzi nadzór nad prawidłowym prowadzeniem w/w dokumentacji
sporządza wniosek o umieszczeniu lub zakończeniu pobytu pacjenta w celi monitorowanej
w systemie Centralnej Bazy Danych Osób Pozbawionych Wolności inicjuje transporty osadzonych wypisanych z oddziału, przeprowadza badania w celu określenia zdolności do transportu oraz organizuje transport medyczny osadzonych tego wymagających, w celu udzielenia świadczenia medycznego poza jednostką
odpowiada za organizację leczenia krwią i jej składnikami w oddziale, prowadzenie związanej z tym dokumentacji. Realizację zapisów aktualnego rozporządzenia w sprawie leczenia krwią i jej składnikami w podmiotach leczniczych. Jest lekarzem odpowiedzialnym za gospodarkę krwią i jej składnikami w podmiocie leczniczym Aresztu Śledczego w Poznaniu
wykonuje badania USG dla osadzonych w Areszcie Śledczym w Poznaniu i z jednostek podległych OISW w Poznaniu, przy wykorzystaniu sprzętu zamawiającego
3 Jest zobowiązany w razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia, niezwłocznie zawiadomić wskazaną przez pacjenta osobę. W przypadku stwierdzenia zgonu pacjenta jest zobowiązany stosować zapisy Rozdziału XI regulaminu organizacyjnego Szpitala i Ambulatorium z Izbą chorych Aresztu Śledczego w Poznaniu
4. Jest zobowiązany do przeciwdziałania negatywnym przejawom podkultury więziennej:
zwracania uwagi w trakcie badania podmiotowo-przedmiotowego na obecność na skórze osadzonego tatuaży, blizn, śladów po obrażeniach, oparzeniach
zgłaszania zaobserwowanych zjawisk wśród osadzonych mogących mieć związek z podkulturą niezwłocznie do Działu Penitencjarnego oraz Ochrony
zwracania uwagi na zachowania, które mogą świadczyć o przynależności do grup nieformalnych np. niespożywanie posiłków przy stole, pozostawanie na uboczu, izolowanie się od kontaktu z przełożonymi
egzekwowania od osadzonych posługiwania się językiem wolnym od gwary więziennej.
5. Jest zobowiązany do:
wykonywania powierzonych obowiązków w sposób zgodny z przepisami, instrukcjami i zasadami bezpieczeństwa pożarowego oraz przestrzeganie wydawanych w tym zakresie zarządzeń i wytycznych
przestrzegania zasad i warunków bezpieczeństwa pożarowego podczas użytkowania maszyn, urządzeń i narzędzi oraz materiałów niebezpiecznych pożarowo, a także podczas wykonywania prac niebezpiecznych pożarowo
utrzymywania ładu i porządku na stanowisku oraz w miejscu pracy
przestrzeganie podstawowych wymagań w zakresie ewakuacji
powiadamianie przełożonych o zauważonych w jednostce organizacyjnej zagrożeniach wpływających na stan bezpieczeństwa przeciwpożarowego
znajomości zasad alarmowania o pożarze i innym miejscowym zagrożeniu
przestrzegania zakazu palenia tytoniu w miejscach do tego nie przeznaczonych.
6. Jest zobowiązany do realizowania zadań w zakresie profilaktyki przenikania i obrotu substancjami narkotycznymi na terenie Aresztu Śledczego w Poznaniu. Ustalenia w trakcie wywiadu lekarskiego, faktu zażywania przez osadzonego substancji psychoaktywnych, w przypadku potwierdzenia przedmiotowej praktyki przeprowadzenie badania osadzonego, ewentualne skierowanie do psychologa, poinformowanie wychowawcy oddziału i funkcjonariusza oddziałowego. Ewentualne zaopatrzenie farmakologiczne, w celu zminimalizowania ryzyka niepożądanych reakcji zespołu abstynencyjnego, wydanie dodatkowego zalecenia dotyczącego dozoru przy wydawaniu leków.
Wykonawca Zamawiający
Złącznik nr 3 do SWKO
OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI
WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, PODAĆ KOD POCZTOWY MIEJSCA ZAMIESZKANIA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Numer PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
1. Nazwisko rodowe: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
2. Nazwisko (w tym przybrane): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
3. Imiona: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
4. Imię ojca: |
5. Imię matki: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
6. Data urodzenia: |
7. Nazwisko rodowe matki: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
8. Miejsce urodzenia: |
9. Obywatelstwo: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
10. Miejsce zamieszkania: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oświadczam, iż nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo umyślne lub umyślne przestępstwo skarbowe, wobec mnie nie został wydany prawomocny wyrok warunkowo umarzający postępowanie karne o takie przestępstwo, a także nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne o takie przestępstwo. Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
..................................................................
Miejscowość, dnia
………………………………………………………………
(podpis składającego oświadczenie o niekaralności)
25