Contract
Załącznik nr 5 do SWZ, PN-264/22/ZS
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. : dostawę akcesoriów kompatybilnych z diatermiami Erbe Elektromedizin GmbH typ/model: VIO 300 D/ VIO 300 S / VIO 3 / VIO 100 C
OŚWIADCZENIE
WYKONAWCY
o aktualności informacji zawartych w oświadczeniach
w zakresie podstaw wykluczenia z postępowania wskazanych przez Zamawiającego
w imieniu:
……………..……………………………………………………………………………………………………………..
.......................................................................................................................................
(pełna nazwa/firma Wykonawcy, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych (dalej: „ustawa PZP”)
Oświadczam,
że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy PZP, o których mowa w:
a) art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy,
b) art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczących orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego,
c) art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji,
d) art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy,
e) art. 109 ust. 1 pkt 1 ustawy, odnośnie do naruszenia obowiązków dotyczących płatności podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170)
f)art.
109 ust. 1 pkt 4 PZP, tj. w stosunku do którego otwarto likwidację,
ogłoszono upadłość, którego aktywami zarządza likwidator lub
sąd, zawarł układ z wierzycielami, którego działalność
gospodarcza jest zawieszona albo znajduje się on w innej tego
rodzaju sytuacji wynikającej
z podobnej procedury
przewidzianej w przepisach miejsca wszczęcia tej procedury - z
zastrzeżeniem art. 110 ust. 2 PZP.
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………ustawy PZP
(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp – wypełnić, jeśli dotyczy)
Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjąłem następujące środki naprawcze:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
w zakresie dotyczącym przesłanek wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego określonych w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach
w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (dalej: „ustawa UOBN”)
Oświadczam,
że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy UOBN
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………………ustawy UOBN
(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 7 ust. 1 ustawy UOBN – wypełnić, jeśli dotyczy)
w zakresie zakazów udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamówień publicznych, o których mowa w art. 5k Rozporządzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (dalej Rozporządzenie Rady UE)
Oświadczam,
że
nie jestem objęty zakazem udzielania lub dalszego wykonywania
wszelkich zamówień publicznych
na podstawie art. 5k
Rozporządzenia Rady UE.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
Informacja dla Wykonawcy:
Zamawiający zaleca przed podpisaniem, zapisanie dokumentu w formacie pdf.
Dokument musi być opatrzony przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym