POROZUMIENIE NR ZK-II.68.2.16.2017 WOJEWODY PODKARPACKIEGO

z dnia 8 września 2017 r.

Wojewody Podkarpackiego

Wojewodą Podkarpackim – Panią Xxx Xxxxxxx zwanym dalej ,,Wojewodą”

a Gminą Jasienica Rosielna – zwaną dalej „Samorządem”, reprezentowanym przez:

Panią Xxxxxxx Xxxxxxxx – Wójta Gminy Jasienica Xxxxxxxx, przy kontrasygnacie Pana Xxxxxxx Xxxxxx – Skarbnika Gminy Jasienica Xxxxxxxx,

zwanymi dalej łącznie również „Stronami” lub każdą z osobna „Stroną”

w sprawie powierzenia zadania, przyznania dotacji celowej z budżetu państwa oraz ustalenia praw

i wzajemnych obowiązków w ramach realizacji „Programu ograniczania przestępczości i aspołecznych zachowań Razem bezpieczniej im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 i 2017”.

Na podstawie:

- art. 20 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. z 2015 r., poz. 525 z późn. zm.),

- art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 446 z późn.

zm.),

- art. 45 i 48 ustawy z dnia 13 listopada 2003 r. o dochodach jednostek samorządu terytorialnego (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1453),

- uchwała Nr 23 Rady Ministrów z dnia 8 marca 2016 r. w sprawie „Programu ograniczania przestępczości i aspołecznych zachowań Razem bezpieczniej im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 i 2017” (M.P. z 2016 r., poz. 293).

I. Zakres przedmiotowy porozumienia.

§ 1.

1. W 2017 r. Wojewoda powierza, a Samorząd przyjmuje do wykonania projekt pn.„Toksykomania, wiem co to jest! Nie dam się wciągnąć w statystykę – Gmina Jasienica Rosielna dobrym przykładem” – zwany dalej

„zadaniem”, realizowany w ramach „Programu ograniczania przestępczości i aspołecznych zachowań Razem bezpieczniej im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 i 2017”.

2. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania został przedstawiony w dokumentacji wniosku Samorządu

o przyznanie dotacji z budżetu państwa na realizację zadania.

3. Termin realizacji zadania ustala się na okres od dnia podpisania porozumienia do dnia 31 grudnia 2017 r.

§ 2.

1. Planowany całkowity koszt zadania wynosi 53.331,00 zł (słownie: pięćdziesiąt trzy tysiące trzysta

trzydzieści jeden złotych 00/100).

2. Z zastrzeżeniem ust. 3, Wojewoda przyznaje na realizację zadania dotację celową z budżetu państwa – zwaną dalej ,,dotacją”, w kwocie nie wyższej niż 46.331,00 zł (słownie: czterdzieści sześć tysięcy trzysta trzydzieści jeden złotych 00/100), sklasyfikowaną w budżecie Wojewody na 2017 r. w dziale 754 – Bezpieczeństwo publiczne i ochrona przeciwpożarowa, rozdział 75495 – Pozostała działalność, § 2020 – dotacje celowe przekazane z budżetu państwa na zadania bieżące realizowane przez gminę na podstawie porozumień z organami administracji rządowej.

3. Jeżeli rzeczywiste całkowite koszty realizacji zadania ulegną zmniejszeniu w stosunku do kosztów planowanych, wysokość dotacji ulega odpowiednio proporcjonalnemu zmniejszeniu.

4. Wszelkie koszty związane z realizacją zadania, przekraczające wysokość dotacji Samorząd zobowiązuje się pokryć ze środków własnych.

5. Zasady i tryb przekazywania dotacji określa § 3 porozumienia.

II. Warunki realizacji porozumienia.

§ 3.

1. Wojewoda zobowiązuje się przekazać środki dotacji na rachunek Samorządu

o nr: 67 8642 1067 2009 6700 1704 0002 w dwóch transzach:

1) pierwsza transza w wysokości 25.000,00 zł (słownie: dwadzieścia pięć tysięcy złotych 00/100) w terminie do 14 dni od daty przedłożenia przez Samorząd wniosku o jej uruchomienie;

2) druga transza – pozostała część dotacji, z zastrzeżeniem ust. 4 i 5, w terminie do 21 dni od daty przedłożenia przez Samorząd wniosku o jej uruchomienie oraz rozliczenia z wykorzystania co najmniej 80,00% pierwszej transzy dotacji.

2. Rozliczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, winno być sporządzone w formie zestawienia określonego w pkt 5 części II sprawozdania, o którym mowa w § 4 ust. 1 pkt 8. Wraz z rozliczeniem należy przedłożyć kserokopie, potwierdzone za zgodność z oryginałem, dokumentów ujętych w zestawieniu oraz dokumentów bankowych potwierdzających wykorzystanie środków dotacji.

3. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 1 do porozumienia.

4. Warunkiem przekazania drugiej transzy dotacji jest zatwierdzenie przez Wojewodę rozliczenia, o którym mowa w ust. 1 pkt 2.

5. W przypadku stwierdzenia przez Wojewodę nieprawidłowości w dokumentacji o której mowa w ust. 1 pkt 2 i ust. 2, termin przekazania drugiej transzy dotacji biegnie od daty ich wyjaśnienia przez Samorząd.

6. Wniosek o uruchomienie drugiej transzy dotacji Samorząd jest zobowiązany przedłożyć w terminie do 30 listopada 2017 r. Niedotrzymanie tego terminu może skutkować utratą przez Samorząd prawa do otrzymania drugiej transzy dotacji.

7. W razie stwierdzenia przez Xxxxxxxx nieprawidłowości przy realizacji zadania, w tym nieterminowej jego realizacji, Xxxxxxxx wstrzymuje wypłatę dotacji/jej transz, do czasu złożenia przez Samorząd odpowiednich wyjaśnień lub usunięcia przyczyn wstrzymujących wypłatę dotacji. O wstrzymaniu wypłaty dotacji Wojewoda zawiadamia Samorząd na piśmie.

8. Skutki wstrzymania wypłaty dotacji z przyczyn leżących po stronie Samorządu, w tym niezachowania terminów lub niewykonania obowiązków określonych w porozumieniu, obciążają Samorząd.

§ 4.

1. Samorząd zobowiązany jest do:

1) zabezpieczenia wymaganej dokumentacji formalno-prawnej i technicznej zadania;

2) zapewnienia skutecznego nadzoru nad prawidłowością realizacji zadania;

3) efektywnego i zgodnego z przeznaczeniem wykorzystania otrzymanej dotacji, kierując się zasadą legalności, celowości i gospodarności oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.);

4) realizacji zadania zgodnie z wnioskiem, o którym mowa w § 1 ust. 2;

5) przeprowadzenia, na początku i na koniec realizacji zadania, wśród uczestników projektu-zadania ankiety, której wzór stanowi załącznik nr 2 do porozumienia;

6) prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej (ewidencji księgowej) zadania, w szczególności otrzymanych środków dotacji oraz wydatków dokonywanych z tych środków, w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych. Na odwrocie każdej faktury (rachunku) winien być zamieszczony trwały opis zawierający, x.xx. informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności;

7) udzielania ustnie lub na piśmie, w zależności od żądania Wojewody, w terminie przez niego określonym, wyjaśnień i informacji dotyczących realizacji zadania;

8) przedłożenia, do Wydziału Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego Podkarpackiego Urzędu Wojewódzkiego w Rzeszowie, w terminie do 15 dni po zakończeniu realizacji zadania, nie później jednak niż do 15 stycznia 2018 r.:

a) sprawozdania z wykonania zadania sporządzonego według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 sierpnia 2016 r w sprawie wzorów ofert i ramowych wzorów umów dotyczących realizacji zadań publicznych oraz wzorów sprawozdań z wykonania tych zadań (Dz. U. z 2016 r., poz. 1300) wraz z poświadczonymi za zgodność z oryginałem kserokopiami dokumentów wykazanych w pkt 5 części II sprawozdania i dokumentów bankowych potwierdzających wydatkowanie środków finansowych na realizację zadania (z wyłączeniem dokumentów już przedłożonych wraz z wnioskiem, o którym mowa w § 3 ust. 1 pkt 2);

b) przeprowadzonych ankiet, o których mowa w pkt 5, wraz ze zbiorczą informacją dot. wyników badania ankietowego.

2. Brak zgłoszenia przez Wojewodę uwag do sprawozdania, o którym mowa w ust. 1 pkt 8, w terminie do 30 dni od daty jego przedłożenia, oznacza zatwierdzenie sprawozdania.

3. Samorząd zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji, w tym dokumentacji finansowo– księgowej, związanej z realizacją zadania przez okres nie krótszy niż 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym zadanie zostało zakończone.

4. Samorząd zobowiązuje się do rozpowszechniania informacji o finansowaniu zadania ze środków budżetu państwa otrzymanych od Wojewody, x.xx. w formie tablicy informacyjnej, której wzór stanowi załącznik nr 3 do porozumienia. Informacja na ten temat, powinna się znaleźć również we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego zadania, w tym również w Biuletynie Informacji Publicznej Samorządu.

5. Przedłożenie przez Samorząd sprawozdania, o którym mowa w ust. 1 pkt 8, jest równoznaczne z udzieleniem Wojewodzie prawa do rozpowszechniania jego treści w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.

§ 5.

1. Wykorzystanie środków dotacji winno nastąpić w nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 grudnia 2017 r. Przez wykorzystanie środków rozumie się zapłatę za zrealizowane zadanie, na które dotacja została udzielona.

2. Dotacja nie może być wykorzystana na pokrycie podatku od towarów i usług VAT – jeśli nie jest kosztem Samorządu, kosztów nieuzasadnionych (np. odsetek za zwłokę), poszerzenie zakresu rzeczowego zadania.

3. Niewykorzystane środki dotacji podlegają zwrotowi bez wezwania w terminie określonym w § 4 ust. 1 pkt 8.

4. Środki dotacji, wykorzystane niezgodnie z przeznaczeniem, pobrane nienależnie lub w nadmiernej wysokości podlegają zwrotowi na zasadach określonych w art. 169 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1870 z późn. zm.).

5. Wojewoda zastrzega sobie także prawo dochodzenia zwrotu całej przekazanej dotacji lub jej części, wraz z odsetkami określonymi jak dla zaległości podatkowych, liczonymi za okres od dnia przekazania dotacji do dnia zwrotu, w przypadku:

1) odmowy poddania się przez Samorząd czynnościom kontrolnym, o których mowa w § 7;

2) nie przedłożenia lub nieterminowego przedłożenia przez Samorząd sprawozdania, o którym mowa w § 4 ust. 1 pkt 8.

6. Zwrot środków dotacji należy potwierdzić pismem wyszczególniając w nim: numer porozumienia, klasyfikację budżetową, w jakiej dotacja została przyznana oraz rozbicie dokonanej wpłaty na kwotę dotacji (wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem, pobranej nienależnie lub w nadmiernej wysokości) oraz kwotę odsetek.

7. Od kwot dotacji podlegającej zwrotowi, zwróconych po obowiązujących terminach nalicza się odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych począwszy od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin zwrotu dotacji.

§ 6.

1. Porozumienie niniejsze nie stanowi podstawy do zaciągania w imieniu Xxxxxxxx zobowiązań przekraczających wysokość dotacji określonej w § 2 ust.2.

2. Samorząd ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku

z realizacją zadania.

§ 7.

1. Wojewoda sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania zadania przez Samorząd, w tym wydatkowania przekazanych środków dotacji. Kontrola może być przeprowadzona w toku realizacji zadania, jak i po jego zakończeniu do czasu ustania obowiązku, o którym mowa w § 4 ust. 3.

2. Prawo przeprowadzania kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Wojewodę zarówno w siedzibie Samorządu, jak i w miejscu realizacji zadania.

3. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Wojewodę mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania zadania oraz żądać udzielenia ustnych lub na piśmie informacji dotyczących realizacji zadania.

4. Samorząd na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć dokumenty, inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.

5. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Wojewoda poinformuje Samorząd, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże Samorządowi wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.

6. Samorząd jest zobowiązany, w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń,

o których mowa w ust. 5, do ich wykonania i powiadomienia o tym Xxxxxxxx.

III. Warunki obowiązywania, rozwiązywania i zmian porozumienia.

§ 8.

Porozumienie zawiera się na okres realizacji, rozliczenia i kontroli wykonania zadania.

§ 9.

1. Porozumienie może być rozwiązane na podstawie zgodnego oświadczenia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonanie porozumienia.

2. W razie wystąpienia okoliczności, o których mowa w ust. 1, skutki finansowe oraz termin zwrotu ewentualnych środków dotacji, Strony określają w sporządzonym na tę okoliczność protokole.

§ 10.

1. Porozumienie może być rozwiązane przez Wojewodę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:.

1) wykorzystania dotacji niezgodnie z przeznaczeniem;

2) nieterminowego lub nienależytego wykonywania porozumienia, w szczególności w przypadku zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania, stwierdzonego na podstawie wyników kontroli;

3) odmowy poddania się przez Samorząd kontroli albo niedoprowadzenia w terminie określonym przez

Wojewodę do usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości realizacji zadania;

4) nieterminowego przedkładania lub nieprzedłożenia sprawozdań i rozliczeń, o których mowa w porozumieniu, a także przedłożenia sprawozdania/rozliczenia zawierającego błędy i nieskorygowanego mimo pisemnego wezwania Wojewody.

2. Wojewoda rozwiązując porozumienie z przyczyn, o których mowa w ust. 1, określi kwotę dotacji podlegającą zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania dotacji, termin jej zwrotu oraz numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.

§ 11.

1. Samorząd może odstąpić od porozumienia do dnia uruchomienia środków dotacji z rachunku Wojewody, w przypadku wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie porozumienia.

2. W przypadku odstąpienia przez Samorząd od porozumienia po otrzymaniu dotacji lub jej części, Wojewoda ma prawo żądać od Samorządu zwrotu otrzymanych środków dotacji wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania dotacji oraz kary umownej w wysokości 1% kwoty dotacji określonej w § 2 ust. 2.

§ 12.

Wszelkie zmiany do niniejszego porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

IV. Postanowienia końcowe.

§ 13.

1. W sprawach nieuregulowanych porozumieniem zastosowanie mają przepisy ustaw powołanych w porozumieniu wraz z aktami wykonawczymi oraz ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny (Dz. U. z 2017 r., poz. 459 z późn. zm.) i ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o kontroli w administracji rządowej (Dz. U. z 2011 r. Nr 185, poz. 1092).

2. Spory mogące powstać na tle stosowania niniejszego porozumienia będą rozpatrywane przez sąd

powszechny, właściwy dla siedziby Wojewody.

§ 14.

Porozumienie wchodzi w życie z dniem podpisania i podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym

Województwa Podkarpackiego.

§ 15.

Porozumienie zostało sporządzone w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, w tym: dwa dla Wojewody i jeden dla Samorządu.

Wójt Gminy Jasienica Rosielna

Xxxxxxx Xxxxxxxx

Wojewoda Podkarpacki Xxx Xxxxxxx

Skarbnik Gminy Jasienica Rosielna

Xxxxxx Xxxxx

Załącznik nr 1

do Porozumienia Nr: ZK-II.68.2.16.2017 z dnia 8 września 2017 r.

„W z ó r”

……..…………………………

/nazwa jednostki sporządzającej/

…………………………….

/miejscowość, data/

Wojewoda Podkarpacki w Rzeszowie

Wniosek o przekazanie środków dotacji

na podstawie porozumienia nr: ZK-II.68.2.16.2017 zawartego w dniu 8 września 2017 r. pomiędzy Wojewodą Podkarpackim a Gminą Xxxxxxxxx Xxxxxxxx

0. Zgodnie z postanowieniami § 3 ww. porozumienia wnioskuję o przekazanie środków dotacji z budżetu państwa w kwocie …………..…… zł (słownie złotych:

……………….………… ), dz. 754, rozdz. 75495, § 2020.

2. W załączeniu przedkładam rozliczenie z wykorzystania pierwszej transzy dotacji wraz z dokumentami, o których mowa w § 3 ust. 2.

………………………………….

/podpis osoby upoważnionej/

Uwagi:

pkt 2 dot. wniosku o II transzę dotacji

Załącznik nr 2

do Porozumienia Nr: ZK-II.68.2.16.2017 z dnia 8 września 2017 r.

KWESTIONARIUSZ ANKIETY

kierowany do adresatów (uczestników) projektów lokalnych dofinansowanych w ramach

„Programu ograniczania przestępczości i aspołecznych zachowań Razem bezpieczniej im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 i 2017”

Zwracam się do Pani/Pana, jako adresata i uczestnika projektu lokalnego realizowanego w ramach programu „Razem bezpieczniej”, z prośbą o wypełnienie kwestionariusza eksperckiego.

Informacje pozyskane w wyniku tego badania jakościowego będą stanowiły jedno z podstawowych źródeł zmierzenia stopnia realizacji celu głównego Programu, jakim jest „Wspieranie działań na rzecz bezpieczeństwa społeczności lokalnych”. Ankiety skierowane są do uczestników projektów na początku realizacji danego projektu i na koniec jego realizacji.

Chcemy jednocześnie zapewnić, że informacje pozyskane w wyniku przeprowadzenia tego badania posłużą wyznaczaniu potrzeb i kierunków realizacji rządowego „Programu ograniczania przestępczości i aspołecznych zachowań Razem bezpieczniej im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 i 2017” i na żadnym etapie ich opracowywania nie będą wiązane z Pani/Pana osobą.

Nazwa projektu

„Toksykomania, wiem co to jest! Nie dam się wciągnąć w statystykę – Gmina Jasienica Rosielna dobrym przykładem”

1. Czy czuje się Xxx(i) bezpiecznie spacerując w swojej okolicy po zmroku?*

*jeżeli Pan(i) twierdzi, że nigdy nie wychodzi - Czy Pan(i) czuł(a)by się bezpiecznie spacerując w swojej okolicy po zmroku?

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 1 do 10, gdzie „1” oznacza brak poczucia bezpieczeństwa, natomiast „10” – wyraża bardzo wysokie poczucie bezpieczeństwa.

2. Czy miejsce, w którym Pan(i) mieszka, można nazwać bezpiecznym i spokojnym?

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 1 do 10, gdzie „1” oznacza brak poczucia bezpieczeństwa, natomiast „10” – wyraża bardzo wysokie poczucie bezpieczeństwa.

początek	koniec

Etap realizacji projektu:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

6. Czy Pana/i zdaniem uczestnictwo w programie (projekcie lokalnym) „Razem bezpieczniej” miało wpływ na poziom Pana/i wiedzy na temat bezpiecznych zachowań w zakresie bezpieczeństwa i porządku publicznego?*

* proszę wpisać odpowiedź na etapie zakończenia realizacji projektu

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 1 do 10, gdzie „1” oznacza bardzo niski wpływ, natomiast „10” – wyraża wpływ bardzo wysoki (proszę wypełnić tabelę w przypadku wyboru odpowiedzi „TAK”.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

3. Czy obawia się Xxx(i) tego, że może stać się ofiarą przestępstwa?

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 10 do 1, gdzie „10” oznacza brak obaw, natomiast „1” – wyraża bardzo wysoki poziom obaw.

4. Czy obawia się Xxx(i), że ofiarą przestępstwa może stać się ktoś z Pana(i) najbliższej rodziny?

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 10 do 1, gdzie „10” oznacza brak obaw, natomiast „1” – wyraża bardzo wysoki poziom obaw.

5. Jak ocenia Pan/i swój poziom wiedzy na temat bezpiecznych zachowań w zakresie bezpieczeństwa i porządku publicznego?

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 1 do 10, gdzie „1” oznacza bardzo niski poziom wiedzy, natomiast „10” – wyraża poziom bardzo wysoki.

7. Jak ocenia Pan/i swój poziom wiedzy na temat odpowiedzialności prawnej z zakresu bezpieczeństwa i porządku publicznego?

Swoje oceny proszę zaznaczyć na skali od 1 do 10, gdzie „1” oznacza bardzo niski poziom wiedzy, natomiast „10” – wyraża poziom bardzo wysoki.

TAK	NIE

8. Czy Pana/i zdaniem uczestnictwo w programie (projekcie lokalnym) „Razem bezpieczniej” miało wpływ na poziom Pana/i wiedzy na temat odpowiedzialności prawnej z zakresu bezpieczeństwa i porządku publicznego?*

* proszę wpisać odpowiedź na etapie zakończenia realizacji projektu

METRYCZKA

2. kobieta

1. mężczyzna

M1.Xxxx respondenta

………………………… rok

M2. W którym roku urodził(a) się Pan(i)?

M3. Jakie jest Pana(i) wykształcenie, tzn. jaką szkołę	1. niepełne podstawowe/ podstawowe/ gimnazjum
ukończył(a) Pan(i) jako ostatnią?	2. zasadnicze zawodowe
	3. średnie i pomaturalne
	4. licencjat i wyższe

1. tak – jestem pracownikiem najemnym, zatrudnionym w firmie, przedsiębiorstwie na umowę o pracę lub kontrakcie

2. tak – jestem pracownikiem sektora publicznego

3. tak – prowadzę działalność gospodarczą na własny rachunek, jestem właścicielem/ współwłaścicielem firmy lub pomagającym współmałżonkiem

4. tak – prowadzę własne gospodarstwo rolne/ właściciel lub współwłaściciel gospodarstwa rolnego/ pomagający współmałżonek w gospodarstwie rolnym

5. nie – jestem uczniem, studentem

6. nie – jestem bezrobotny

7. nie – jestem emerytem, rencistą

8. nie – zajmuję się prowadzeniem domu, wychowywaniem dzieci/ gospodyni domowa

Tylko 1 odpowiedź

M4. Czy obecnie pracuje Pan(i)

zawodowo?

1. do 1 roku

2. powyżej 1 roku do 3 lat

3. powyżej 3 lat do 5 lat

4. powyżej 5 lat

M5. Jak długo mieszka Pan(i)

w obecnym mieszkaniu/ domu?

Tylko 1 odpowiedź

TAK	NIE

M6. Województwo

1. Dolnośląskie

2. Kujawsko-pomorskie

3. Lubelskie

4. Lubuskie

5. Łódzkie

6. Małopolskie

7. Mazowieckie

8. Opolskie

9. Podkarpackie

10. Podlaskie

11. Pomorskie

12. Śląskie

13. Świętokrzyskie

14. Warmińsko-mazurskie

15. Wielkopolskie

16. Zachodniopomorskie

5. kilka gmin

6. powiat

7. województwo

1. osiedle

2. kilka osiedli

3. miasto

4. gmina

M7. Obszar realizacji projektu

1. wieś

2. miasto do 20 000 mieszkańców

3. miasto od 20 001 do 50 000 mieszkańców

4. miasto od 50 001 do 100 000 mieszkańców

5. miasto od 100 001 do 500 000 mieszkańców

6. miasto powyżej 500 tys. mieszkańców

M8. Miejsce zamieszkania

Załącznik nr 3

do Porozumienia Nr: ZK-II.68.2.16.2017 z dnia 8 września 2017 r.

Projekt „Toksykomania, wiem co to jest! Nie dam się wciągnąć w statystykę

– Gmina Jasienica Rosielna dobrym przykładem”

został dofinansowany w 2017 roku z rządowego

„Programu ograniczania przestępczości i aspołecznych zachowań Razem bezpieczniej im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx na lata 2016 i 2017”

koordynowanego przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

[miesiąc] [rok]

Id: 14DBE60A-3367-4EA9-B5B8-A6246ED595CC. Podpisany Strona 1

Document Metadata

Table of Contents

POROZUMIENIE NR ZK-II.68.2.16.2017 WOJEWODY PODKARPACKIEGO

Document Metadata