Spółka Komunalna Wschowa Sp. z o.o. Dział Wodociągów i Kanalizacji ul. Daszyńskiego 10; 67-400 Wschowa TEL. 65/ 540 16 24

Spółka Komunalna Wschowa Sp. z o.o. Dział Wodociągów i Kanalizacji

xx. Xxxxxxxxxxxx 00; 00-000 Xxxxxxx TEL. 65/ 000 00 00

WNIOSEK

o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków

( uwaga: wypełnienie i przekazanie wniosku nie zwalnia z obowiązku podpisania umowy )

(dla osób indywidualnych: IMIĘ I NAZWISKO, ADRES ZAMIESZKANIA,

dla podmiotów gospodarczych: PEŁNA NAZWA FIRMY, SIEDZIBA I ADRES FIRMY, ADRES ZAMIESZKANIA WŁASCICIELA FIRMY )

WNIOSKODAWCA

(adres zamieszkania)

WYPEŁNIA OSOBA PESEL (nieobowiązkowe) PESEL (nieobowiązkowe) INDYWIDUALNA

K M

WYPEŁNIA PODMIOT NIP REGON

GOSPODARCZY

N R TELEFONU

(Nieobowiązkowe)

ADRES DO DORĘCZANIA FAKTUR I KORESPONDENCJI
(w przypadku gdy adresy do doręczania faktur i korespondencji są różne, dane korespondencyjne należy dołączyć w formie załącznika do wniosku)

I: DANE DOTYCZĄCE MIEJSCA ŚWIADCZENIA USŁUG

ulica, osiedle, plac, itp. nr domu / działki nr lokalu

A DRES LOKALU / OBIEKTU

(np. mieszkanie, budynek jednorodzinny, gospodarstwo rolne, domek rekreacyjny, obiekt handlowy, zakład produkcyjny, plac budowy itp.)

NAZWA LUB

RODZAJ OBIEKTU

II: OŚWIADCZENIE O TYTULE PRAWNYM/ KORZYSTANIA Z NIERUCHOMOŚCI O NIEUREGULOWANYM STANIE PRAWNYM:

Oświadczam że jestem:

WŁAŚCICIEL WSPÓŁWŁAŚCICIEL NAJEMCA DZIERŻAWCA

III. POTWIERDZENIE TYTUŁU PRAWNEGO (wypełnia pracownik Spółki)

Potwierdzam stan opisany w pkt. II na podstawie:

………………………………………………………………………………………………………. ....…….

…………………….

Podpis pracownika

IV: WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI

(należy wypełnić jeżeli tytuł prawny jest inny niż właściciel/ współwłaściciel)

IMIĘ I NAZWISKO

ADRES DO

KORESPONDENCJI

V: WSKAZANIA WODOMIERZA NA DZIEŃ PRZEKAZANIA NIERUCHOMOŚCI (obowiązkowo wypełnić)

NR WODOMIERZA ……………..……… XXXX XXXXXXXXXX ……………………………. DATA ODCZYTU …………

W przypadku ryczałtowego rozliczenia zużycia wody i/lub odprowadzania ścieków należy podać liczbę osób korzystających z usług świadczonych przez Spółkę Komunalna Wschowa we Wschowie

Liczba osób ………………………………………….

VI: ZAKRES UMOWY

W oda pobierana na cele (właściwe zaznaczyć)
gospodarstwa domowego handlowo-usługowe budowy przemysłu

Rodzaj działalności gospodarczej ………………………………………………………..

Rodzaj odprowadzonych ścieków

bytowe przemysłowe nieruchomość jest wyposażona w bezodpływowy zbiornik nieczystości ciekłych

VII: PRZEDŁOŻONE DOKUMENTY I OŚWIADCZENIA

Wypis z KRS (dla podmiotów gospodarczych) lub zaświadczenie z ewidencji działalności gospodarczej (dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)

P ełnomocnictwo (jeśli umowę zawiera przedstawiciel)

N IP REGON

Odbiorca Usług oświadcza, że:

1. Działa za zgodą i wiedzą współwłaścicieli

2. podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym na dzień złożenia wniosku

3. Zobowiązuje się do podpisania ze Spółką Komunalną Wschowa umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzania ścieków w terminie 10 dni od dnia jej otrzymania.

VIII. KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1−2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) Spółka Komunalna Wschowa Sp. z o.o. informuje, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Spółka Komunalna Wschowa Sp. z o.o. z siedzibą we Wschowie, dane kontaktowe Spółki: Spółka Komunalna Wschowa Sp. z o.o., xx. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx, numer telefonu: 65 5402605, e-mail: xxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxx.xx;

2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Spółce Komunalnej Wschowa Sp. z o. o. możliwy jest pod numerem tel. nr. 00 0000000 lub adresem email: xxx@xx.xxxxxxx.xx;

3. Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu:

1. zawarcia umowy lub realizacji Państwa zlecenia, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b - ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

2. kontaktowania się z Państwem w sprawie umów zawartych ze Spółką Komunalną Wschowa Sp. z o.o., na podstawie Państwa zgody, tj. na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a - ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

4) Państwa dane osobowe mogą być przekazywane następującym odbiorcom:

a) organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działającym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;

b) innym podmiotom, które na podstawie stosownych umów podpisanych ze Spółką Komunalną Wschowa Sp. z o.o., przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem jest Spółka Komunalna Wschowa Sp. z o.o.

5) Państwa dane osobowe przechowywane będą przez okres trwania umowy lub realizacji zlecenia, a w przypadku danych podanych fakultatywnie – do czasu wycofania zgody, lecz nie dłużej niż przez okres trwania umowy. Okres przetwarzania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przedawnienia roszczeń, jeżeli przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne dla dochodzenia ewentualnych roszczeń lub obrony przed takimi roszczeniami przez Spółkę Komunalną Wschowa Sp. z o.o.. Po tym okresie dane będą przetwarzane jedynie w zakresie i przez czas wymagany przepisami prawa, w tym przepisami o rachunkowości.

6) posiadają Państwo prawo do:

1. prawo dostępu do treści danych, na podstawie art. 15 RODO,

2. prawo do sprostowania danych, na podstawie art. 16 RODO,

3. prawo do usunięcia danych, na podstawie art. 17 RODO,

4. prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18 RODO,

5. prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, na podstawie art. 21 RODO,

6. prawo do przenoszenia danych, na podstawie art. 20 RODO,

7. do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, w sposób równie łatwy jak łatwe było jej wyrażenie;

7. Posiadają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

8. Podanie danych osobowych jest warunkiem niezbędnym do zawarcia i wykonania umowy, a ich niepodanie uniemożliwi nam zawarcie z Państwem umowy. W zakresie danych osobowych nieobowiązkowych podanie danych jest dobrowolne, a ich niepodanie nie powoduje żadnych negatywnych konsekwencji.

9. W oparciu o dane osobowe Administrator może podejmować wobec Państwa zautomatyzowane decyzje, polegające jedynie na rozliczaniu zobowiązań z tytułu umowy na dostarczanie wody w oparciu o zdalny odczyt liczników zużycia wody, jednak nie wiąże się to z czynnością profilowania;

10. Pani/Pana dane nie będą przekazane odbiorcy w państwie trzecim lub organizacji międzynarodowej;

Oświadczam, że zapoznałem się z powyższą informacją dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych oraz zawartymi w niej pouczeniami.

IX. INFORMACJA KONSUMENCKA

1. Dostawca usługi – dane identyfikacyjne:

Spółka Komunalna Wschowa Sp. z o.o. z siedzibą we Wschowie przy ulicy Daszyńskiego 10, wpisaną do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000170632, NIP: 9251934779, rachunek bankowy 00 0000 0000 0000 0000 0000 0002, tel. 00-000-00-00, fax. 00-000-00-00, email: xxxxxxxxxxx@xx.xxxxxxx.xx

2. Główne cechy świadczenia:

Dostawca usługi ma obowiązek zapewnić zdolność posiadanych urządzeń wodociągowych i kanalizacyjnych do dostawy wody o odpowiedniej jakości ciśnieniu oraz odprowadzania ścieków w sposób ciągły i niezawodny.

3. Łączna cena lub wynagrodzenie:

Określa obowiązująca taryfa dla zbiorowego zaopatrzenia w wodę i zbiorowego odprowadzania ścieków.

4. Sposób i termin spełnienia świadczenia oraz procedura rozpatrywania reklamacji:

4.1 Każdy odbiorca usług ma prawo zgłaszania reklamacji dotyczących sposobu wykonywania przez przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne umowy, w szczególności ilości i jakości świadczonych usług oraz wysokości naliczonych opłat za te usługi.

4.2 Reklamacja jest zgłaszana w formie pisemnej po powzięciu informacji o wystąpieniu zdarzenia stanowiącego podstawę jej złożenia. Zaleca się, aby reklamacja zawierała co najmniej:

a) imię i nazwisko/nazwa firmy i adres Odbiorcy Usług

b) przedmiot reklamacji

c) przedstawienie okoliczności uzasadniających reklamacje,

d) numer umowy

e) podpis Odbiorcy Usług

4.3 Przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne jest zobowiązane rozpatrzyć reklamację bez zbędnej zwłoki, w terminie nie dłuższym jednak niż 14 dni od dnia złożenia reklamacji w siedzibie przedsiębiorstwa wodociągowo-kanalizacyjnego lub jej doręczenia przedsiębiorstwu wodociągowo-kanalizacyjnemu w inny sposób. W sprawach skomplikowanych termin rozpatrzenia reklamacji może ulec wydłużeniu do 30 dni po uprzednim zawiadomieniu reklamującego.

4.4 W przypadku, gdy rozpatrzenie reklamacji wymaga podjęcia czynności na terenie nieruchomości lub obiektu budowlanego należącego do reklamującego odbiorcy usług, odbiorca usług obowiązany jest udostępnić nieruchomość lub obiekt budowlany osobom reprezentującym przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne. Zaniechanie powyższego obowiązku przez odbiorcę usług wstrzymuje rozpatrzenie reklamacji do czasu udostępnienia nieruchomości lub obiektu budowlanego.

4.5 Przedsiębiorstwo wodociągowo-kanalizacyjne udziela odpowiedzi na reklamację w formie pisemnej. Możliwe jest także udzielenie odpowiedzi na reklamację telefonicznie, pocztą elektroniczną, faxem lub w inny sposób, o ile odbiorca usług wyraża na to zgodę.

4.6 Odmowa uwzględnienia reklamacji w całości lub w części wymaga od przedsiębiorstwa wodociągowo-kanalizacyjnego uzasadnienia.

4.7 W przypadku uwzględnienia reklamacji Dostawca powiadamia Odbiorcę usług o wyniku rozpatrzenia reklamacji.

5. Odpowiedzialność za jakość świadczenia:

Odpowiedzialność przedsiębiorstwa normują przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w tym w szczególności ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny. Przedsiębiorstwo nie ponosi odpowiedzialności za szkodę na osobie lub mieniu, która nastąpiła wskutek siły wyższej albo wyłącznie z winy poszkodowanego lub osoby trzeciej, za która nie ponosi odpowiedzialności.

6. Czas trwania umowy, sposoby i przesłanki wypowiedzenia umowy:

Umowa jest zawierana na czas określony lub nieokreślony. Umowa może być rozwiązana przez każdą ze stron z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia, liczonego od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym doręczono drugiej stronie oświadczenie o rozwiązaniu umowy złożone w formie pisemnej, bądź na mocy porozumienia stron w terminie uzgodnionym w treści porozumienia. W razie naruszenia przez Spółkę lub Odbiorcę usług postanowień umowy, drugiej stronie przysługuje uprawnienie do rozwiązania umowy z zachowaniem trzydziestodniowego okresu wypowiedzenia, liczonego od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym doręczono oświadczenie o rozwiązaniu umowy złożone w formie pisemnej zawierające uzasadnienie i wskazanie przyczyn rozwiązania umowy, przy czym naruszenie przez Odbiorcę usług postanowień umowy uprawnia Spółkę do odstąpienia od umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia. Jeżeli Odbiorca usług odbiorca usług nie uiścił należności za pełne dwa okresy obrachunkowe, następujące po dniu otrzymania upomnienia w sprawie uregulowania zaległej opłaty Spółka po uprzednim pisemnym wyznaczeniu dodatkowego 3- dniowego terminu zapłaty wraz z powiadomieniem o skutkach jego nie dotrzymania, ma prawo odstąpić od umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia.

X. KLAUZULA INFORMACYJNA

Spółka Komunalna Sp. z o.o. informuje, że w przypadku odmowy zawarcia umowy o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków wnioskodawcy przysługuje prawo do złożenia wniosku o rozstrzygnięcie sporu do Dyrektora Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej Państwowego Gospodarstwa Wodnego Wody Polskie xx. Xxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx.

WSCHOWA, DNIA …………………….

…………………………………...……………………………..

czytelny podpis lub podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Wschowa, dnia……………………

ZGODA

na przetwarzanie danych osobowych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO¹

…………………………………………….

……………………………………………

……………………………………………

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych

Nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych

………………………………………………………… ……………………………………………………………

numer telefonu adres e-mail

przez Spółkę Komunalną Wschowa Sp. z o.o. , xx. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx w celu ułatwienia kontaktu w sprawie realizacji umowy zawartej ze Spółką.

…………………………………………………….

Czytelny podpis właściciela danych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych Nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych

Numeru PESEL ……………………………………………… przez Spółkę Komunalną Wschowa Sp. z o.o., xx. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx w celu identyfikacji w kontakcie telefonicznym.

…………………………………………………….

Czytelny podpis właściciela danych

WAŻNE:

Wyrażenie zgody na przetwarzanie przez Spółkę Komunalną Wschowa Sp. z o.o danych osobowych wskazanych przez Państwa powyżej w ściśle określonym, wskazanym celu jest dobrowolne. Powyższą zgodę mogą Państwo wycofać w dowolnym momencie.

1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)

7/5