Oświadczenia o statusie FATCA/CRS
Oświadczenia o statusie FATCA/CRS
Dotyczy Klientów Instytucjonalnych, w tym spółek cywilnych (tylko w zakresie CRS), na rzecz których prowadzone są rejestry w produktach oferowanych przez BPS Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A.
I. Dane Klienta Instytucjonalnego
NAZWA FIRMY NIP
REGON
II. Oświadczenie FACTA
ADRES SIEDZIBY
ULICA, NR DOMU, NR LOKALU KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ KRAJ
Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. (należy wskazać tylko jedną z poniższych opcji)
1. Podatnik USA (będący Szczególną Osobą Amerykańską) Numer TIN
2. Podatnik USA (nie będący Szczególną Osobą Amerykańską)
3. Raportująca/Uczestnicząca Instytucja Finansowa (zgodnie z FATCA) Numer GIIN
4. Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA)
5. Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non profit)
6. Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa (zwolniona z FATCA)
7. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach
8. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach (po zaznaczeniu przejdź do cz. IV. formularza)
III. Oświadczenie CRS
Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu Ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami ("CRS").
(należy wskazać tylko jedną z poniższych opcji)
1. Instytucja Finansowa
2. Aktywny NFE - podmiot giełdowy lub powiązany z podmiotem giełdowym
3. Aktywny NFE - instytucje rządowe, banki centralne i organizacje międzynarodowe
4. Aktywny NFE - inne
5. Pasywny NFE (po zakończeniu przejść do cz. IV formularza)
TIN nie został nadany:
Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada polską rezydencję podatkową: TAK Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA):
a. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number - TIN):
NIE
TIN nie został nadany:
b. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number - TIN):
TIN nie został nadany:
c. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number - TIN):
IV. Oświadczenie o statusie FACTA/CRS beneficjenta rzeczywistego
(wypełnia się w przypadku zaznaczenia pkt 8 w cz. II formularza lub pkt 5 w cz. III formularza)
Oświadczam, że niżej wskazani beneficjenci rzeczywiści posiadają następujące statusy FACTA/CRS:
1. Dane beneficjenta rzeczywistwego
NAZWISKO
SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI
IMIĘ (IMIONA)
TYP DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI
PESEL
MIEJSCE URODZENIA (KRAJ)
ADRES ZAMIESZKANIA:
ULICA, NR DOMU, NR LOKALU
Oświadczenie o ststusie FATCA/CRS beneficjenta rzeczywistego
DATA URODZENIA
(DATĘ URODZENIA PODAJE SIĘ W PRZYPADKU OBYWATELI INNEGO KRAJU NIŻ POLSKA)
MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY
KRAJ
1. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty:
Nie jest podatnikiem USA
Jest podatnikiem USA*
Numer identyfikacji podatkowej w USA (Tax Identification Number - TIN): dotyczy tylko podatników USA
2. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada polską rezydencję podatkową: TAK
NIE
3. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA):
TIN nie został nadany:
a. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number - TIN):
TIN nie został nadany:
b. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number - TIN):
Strona 1 z 3
wersja _2019_09_02
b. Kraj rezydencji podatkowej TIN nie został nadany:
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number - TIN):
2. Dane beneficjenta rzeczywistwego
NAZWISKO
SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI
IMIĘ (IMIONA)
TYP DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI
PESEL
MIEJSCE URODZENIA (KRAJ)
ADRES ZAMIESZKANIA:
ULICA, NR DOMU, NR LOKALU
Oświadczenie o ststusie FATCA/CRS beneficjenta rzeczywistego
DATA URODZENIA
(DATĘ URODZENIA PODAJE SIĘ W PRZYPADKU OBYWATELI INNEGO KRAJU NIŻ POLSKA)
MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY
KRAJ
1. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty: Nie jest podatnikiem USA
Jest podatnikiem USA*
Numer identyfikacji podatkowej w USA (Tax Identification Number - TIN): dotyczy tylko podatników USA
2. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada polską rezydencję podatkową: TAK
NIE
3. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA):
TIN nie został nadany:
a. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number - TIN):
TIN nie został nadany:
b. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number - TIN):
TIN nie został nadany:
c. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number - TIN):
3. Dane beneficjenta rzeczywistwego
NAZWISKO
SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI
IMIĘ (IMIONA)
TYP DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI
PESEL
MIEJSCE URODZENIA (KRAJ)
ADRES ZAMIESZKANIA:
ULICA, NR DOMU, NR LOKALU
Oświadczenie o ststusie FATCA/CRS beneficjenta rzeczywistego
DATA URODZENIA
(DATĘ URODZENIA PODAJE SIĘ W PRZYPADKU OBYWATELI INNEGO KRAJU NIŻ POLSKA)
MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY
KRAJ
1. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty: Nie jest podatnikiem USA
Jest podatnikiem USA*
Numer identyfikacji podatkowej w USA (Tax Identification Number - TIN): dotyczy tylko podatników USA
2. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada polską rezydencję podatkową: TAK
NIE
3. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA):
TIN nie został nadany:
a. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number - TIN):
TIN nie został nadany:
b. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number - TIN):
TIN nie został nadany:
c. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number - TIN):
Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu reprezentowanego przeze mnie podmiotu w rozumieniu Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA, w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz w razie konieczności do dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia.
Zobowiązuję się poinformować o zmianie okoliczności, która ma wpływ na rezydencję podatkową podmiotu lub beneficjenta rzeczywistego lub powoduje, że informacje zawarte w oświadczeniu stały się nieaktualne oraz złożyć odpowiednio zaktualizowane oświadczenie w terminie 30 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana okoliczności.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
pieczątki imienne i czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu
Strona 2 z 3
wersja _2019_09_02
Informacje dla Klienta
1. BPS Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. oraz reprezentowane przez Towarzystwo fundusze inwestycyjne są zobowiązane na podstawie Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodastwa FACTA do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących:
• podatników USA*,
• osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, pomimo prośby BPS TFI S.A. nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA*.
• podatników USA, będących szczególną osobą amerykańską oraz wyłączonych instytucji finansowych,w zakresie wskazanym w umowie FACTA i odrębnych przepisach.
* Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code) wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z wymienionych warunków: 1) posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa), 2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta), 3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA,
4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że:
1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu, 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu, 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu.
2. BPS Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. oraz reprezentowane przez Towarzystwo fundusze inwestycyjne zobowiązane na podstawie Ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami ("CRS") do przekazywania Szefowi Krajowej Administracji Skarbowej, w celu przekazania właściwemu organowi państwa uczestniczącego*, danych dotyczących rachunków znajdujących się w posiadaniu osób będących reprezentantami państwa uczestniczącego* na podstawie prawa podatkowego tego państwa uczestniczącego*.
* Przez państwo uczestniczące rozumie się: a) inne, niż Rzeczypospolita Polska państwo członkowskie, b) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Rzeczypospolita Polska zawarła porozumienie stanowiące podstawę automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowych, c) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Unia Europejska zawarła porozumienie stanowiące podstawę automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowanych wymienione w wykazie opublikowanym przez Komisję Europejską. Listę państw uczestniczących, o których mowa w lit. b-c, ogłasza Minister Finansów w drodze obwieszczenia do 15 października każdego roku kalendarzowego.
3. Administratorem danych osobowych jest BPS Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. z siedzibą w (00-844) Warszawie, przy xx. Xxxxxxxxxxxx 00. Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków BPS Towarzystwa Funduszy Inwestycyjnych S.A. oraz reprezentowanych przez Towarzystwo funduszy inwestycyjnych, dotyczących identyfikacji klientów będących podatnikami Stanów Zjednoczonych Ameryki wynikających z Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA oraz rezydentów państw uczestniczących na podstawie Ustawy z dnia 9 marca 2017 roku o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia.
V. Potwierdzenie przyjęcia oświadczenia (wypełnia podmiot przyjmujący oświadczenie)
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PRZYJMUJĄCEJ OŚWIADCZENIE
Pieczątka i podpis osoby uprawnionej do przyjęcia oświadczenia w imieniu BPS Towarzystwa Funduszy Inwestycyjnych S.A.
Strona 3 z 3
wersja _2019_09_02