WNIOSEK
……………….………………. Data …………………..
(Nazwa klubu, adres)
…………………………………….
…………………………………….
……………………….. ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ
Komisja ds. Licencji Klubowych
WNIOSEK
o przyznanie licencji dla klubu
…………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa klubu)
Na podstawie Przepisów licencyjnych PZPN dla klubów III ligi na sezon 2016/2017 i następne, stanowiących załącznik do Uchwały nr I/6 z dnia 19.01.2016 r. Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie przyjęcia Przepisów licencyjnych PZPN dla klubów III ligi na sezon 2016/2017 i następne, wnioskujemy o przyznanie naszemu klubowi licencji uprawniającej do udziału w rozgrywkach III ligi w sezonie 2016/2017.
Podpis/podpisy osób reprezentujących klub zgodnie z rejestrem:
1. ……………………………………. | ……………………. | ……………… |
(imię i nazwisko) | (funkcja) | (podpis) |
2. ……………………………………. | ……………………. | ……………… |
(imię i nazwisko) | (xxxxxxx) | (podpis) |
Załącznik:
Dokument potwierdzający uiszczenie opłaty za licencję klubową.
…………………………. ………..…………………..
(pieczęć klubu) (miejsce, data)
........................................................................................................................
(pełna, statutowa nazwa klubu)
.......................................................................................................................
Pełnomocnik klubu ds. procedury licencyjnej
Imię i nazwisko: | .……………………………………….……………………….. |
Funkcja/stanowisko: | .…………………………………………….………………….. |
Numer telefonu służbowego: | .………………………………………………….…………….. |
Numer faksu służbowego: | .…………………………….………………………….………. |
Adres e-mail służbowy: | .………………………………………………………………... |
Numer telefonu komórkowego: | ...………………………………….…………………………… |
…………………………………….
(podpis i pieczęć prezesa klubu)
KRYTERIA PRAWNE
L.01 Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego
Klub …………………………………………………….……………………………………………
przekazuje w załączeniu oryginał aktualnego wyciągu z Krajowego Rejestru Sądowego lub oryginał wyciągu rejestru administracyjnego zgodne z właściwością(1).
L.02 Oświadczenie w przedmiocie udziału w rozgrywkach
Klub …………………………………………………….……………………………………………
deklaruje, co następuje:
a) uznaje za prawnie wiążące statuty, regulaminy, przepisy i regulacje oraz decyzje FIFA, UEFA, PZPN i Wojewódzkiego Związku Piłki Nożnej;
b) będzie uczestniczył w rozgrywkach uznanych i zatwierdzonych przez PZPN;
c) bezzwłocznie zawiadomi licencjodawcę o wszelkich istotnych zmianach, zdarzeniach lub warunkach o istotnym znaczeniu;
d) będzie respektować i przestrzegać postanowienia Przepisów licencyjnych PZPN dla klubów III ligi;
e) wszystkie dokumenty przedłożone licencjodawcy są kompletne, prawidłowe i wiarygodne;
f) w pełni upoważnia stosowne organy decyzyjne, do badania dokumentów oraz uzyskiwania wszelkich informacji niezbędnych do wydania licencji w sposób zgodny z przepisami prawa polskiego.
Podpis/podpisy osób reprezentujących klub zgodnie z rejestrem:
1. ……………………………………. | ……………………. | ……………… |
(imię i nazwisko) | (xxxxxxx) | (podpis) |
2. ……………………………………. | ……………………. | ……………… |
(imię i nazwisko) | (xxxxxxx) | (podpis) |
KRYTERIA SPORTOWE
S.01. Zespoły młodzieżowe
Klub …………………………………………………….……………………………………………
1. Zobowiązuje się do zgłoszenia zespołów młodzieżowych minimum 3 (trzy), które będą uczestniczyły w regularnych rozgrywkach prowadzonych przez Wojewódzki Związek Piłki Nożnej w sezonie 2016/2017 (rocznik, klasa rozgrywkowa):
a) ………………………………………………………………………………….
b) ………………………………………………………………………………….
c) ………………………………………………………………………………….
d) ………………………………………………………………………………….
e) ………………………………………………………………………………….
2. W sytuacji braku zespołów własnych lub niepełnej ich liczby Wnioskodawca zawarł porozumienie(1) na szkolenie młodzieży z klubem
............................................................................................................., z którego wynika wypełnienie
kryterium S.01.
S.02. Udział zawodników młodzieżowych
Klub …………………………………………………….……………………………………………
Zobowiązuje się do wystawienia w czasie trwania całego meczu III ligi minimum 2 (dwóch) zawodników młodzieżowych do lat 21 (zawodnikami młodzieżowymi są zawodnicy, którzy w roku kalendarzowym w którym następuje zakończenie danego sezonu rozgrywkowego ukończą 21 rok życia oraz zawodnicy młodsi).
S.03. Opieka medyczna nad zawodnikami
Klub …………………………………………………….……………………………………………
Ubiegający się o licencję potwierdza, że każdy z zawodników uprawnionych do gry w pierwszym zespole przechodzi okresowe badania medyczne zgodnie z przepisami regulaminu rozgrywek o mistrzostwo III ligi.
Podpis/podpisy osób reprezentujących klub zgodnie z rejestrem:
1. ……………………………………. | ……………………. | ……………… |
(imię i nazwisko) | (xxxxxxx) | (podpis) |
2. ……………………………………. | ……………………. | ……………… |
(imię i nazwisko) | (xxxxxxx) | (podpis) |
1 Kopia umowy/porozumienia z podmiotem szkolącym młodzież na rzecz Wnioskodawcy.
KRYTERIA INFRASTRUKTURALNE
1. Klub …………...…………..……………………………………………………………………..……
adres ………………………..………………………..……………………………………………….….
nr telefonu ………………….….………. nr faksu …………………………………………...………..
adres poczty e-mail …………………..………………………………………………………………….
2. Nazwa właściciela Stadionu ….….…………….……………………………...………………………
nr telefonu ………………………….…………. nr faksu ……………………………………………..
1. Stadion – dostępność | ||
Czy Licencjobiorca jest właścicielem Stadionu? | tak | nie |
Czy Licencjobiorca posiada pisemną umowę z właścicielem Stadionu? | tak | nie |
Czy umowa zawarta jest na minimum sezon 2016/2017? | tak | nie |
2. Stadion – bezpieczeństwo | ||
Czy wszystkie przejścia i ciągi komunikacyjne są wolne od jakichkolwiek przeszkód mogących utrudniać swobodny przepływ widzów w trakcie imprezy? | tak | nie |
Czy wszystkie bramki prowadzące z obszaru dla widzów do obszaru pola gry otwierają się na zewnątrz i są pomalowane na odróżniający je od pozostałego ogrodzenia kolor? | tak | nie |
Czy ciągi komunikacyjne widzów, zawodników i sędziów nie krzyżują się i zapewniają swobodną komunikację osób w trakcie meczu? | tak | nie |
Czy stadion wyposażony jest w tablicę wyników? | tak | nie |
3. Regulamin wewnętrzny | ||
Czy regulamin obiektu oraz regulamin zawodów piłkarskich niebędących imprezą masową są umieszczone tak, by widzowie mogli je przeczytać przed wejściem na obiekt? | tak | nie |
4. Pojemność | ||
Czy minimalna pojemność stadionu wynosi 500 miejsc siedzących? | tak | nie |
Czy minimum 250 miejsc dla publiczności spełnia kryterium I.06? | tak | nie |
5. Indywidualne miejsca siedzące | ||
Przytwierdzone na stałe (np. do podłoża) | tak | nie |
Oddzielone od innych | tak | nie |
Wygodne (anatomicznie wyprofilowane) | tak | nie |
6. Miejsce dla kibiców drużyny gości | |
Liczba indywidualnych miejsc siedzących z oparciami Procent pojemności stadionu udostępniany kibicom gości Czy sektor kibiców gości mieści minimum 5% zatwierdzonej pojemności Stadionu? Obszar oddzielony od pozostałych widzów ogrodzeniem trwałym o wysokości minimum 2,2 m z każdej ze stron oraz z możliwością utworzenia strefy buforowej Odrębny dostęp i niezależne urządzenia sanitarne? | |
tak nie tak nie tak nie |
7. Pole gry (boisko) | |
Rodzaj nawierzchni naturalna trawa sztuczna murawa Stan nawierzchni boiska dobry nierówny zły Czy można na nim grać w ciągu całego sezonu rozgrywkowego? tak nie Jeśli to sztuczna murawa, czy ma kolor zielony? tak nie Jeśli sztuczna murawa, czy jest zatwierdzona przez WZPN? tak nie | |
Długość/szerokość pola gry Czy boisko ma trawiaste pobocze lub pokryte sztuczną murawą zgodnie z kryterium I.10? | x |
tak nie |
nie
tak
Czy ogrodzenie obszaru pola gry wyposażone jest w bramki ewakuacyjne pomalowane na odróżniający je od pozostałego ogrodzenia kolor?
nie
tak
Czy obszar pola gry jest odgrodzony od miejsc udostępnionych dla publiczności stabilnym ogrodzeniem o wysokości minimum 1,2 m?
8. Obszar pola gry
9. Ławki w obszarze pola gry | ||
Czy ławki dla rezerwowych są zadaszone i zgodne z kryterium I.12.pkt.1? | tak | nie |
Czy jest wyznaczony i oznakowany (białym krzyżem na zielonym tle) punkt sanitarny oraz | tak | nie |
stanowisko dla minimum dwóch noszowych? | ||
Czy stanowisko dla noszowych wyposażone jest w minimum jedną pary noszy z | tak | nie |
usztywnieniem? |
10. Dostęp do obszaru pola gry
Z oparciami o wysokości 20-30 cm, mierząc od siedziska
tak
nie
Wykonane z materiału niepalnego
tak
nie
Czy wyjście na obszar pola gry jest osłonięte ogniotrwałym wysuwanym tunelem lub inny sposób zapewniający bezpieczeństwo sędziów i zawodników?
tak
nie
Czy sędziowie i zawodnicy mają w czasie pobytu na Stadionie zapewnioną odpowiednią ochronę? | tak | nie | |
11. Dostęp do obszaru pola gry | |||
Czy pojazdy pogotowia, straży pożarnej, policji itp. mają możliwość bezpośredniego dojazdu | tak | nie | |
do obszaru pola gry? | |||
12. Szatnie dla drużyn | |||
Czy są zapewnione o takim samym standardzie szatnie dla obu drużyn? Minimalne wymagania dla każdej szatni: – powierzchnia co najmniej 25 m2, | tak | nie | |
– indywidualne miejsca do siedzenia dla co najmniej 20 osób, | tak | nie | |
– wieszaki lub szafki na odzież dla co najmniej 20 osób, | tak | nie | |
– 3-5 pryszniców, | tak | nie | |
– 1 toaleta, | tak | nie | |
– 1 tablica do prezentacji taktyki z wyposażeniem? | tak | nie | |
13. Szatnia dla sędziów | |||
Czy jest zapewniona szatnia dla sędziów (wymagania minimalne): | |||
– szatnia dla sędziów oddzielona od szatni dla zawodników, | tak | nie | |
– miejsca do siedzenia, wieszaki lub szafki na odzież dla 4 osób, | tak | nie | |
– 1 prysznic w szatni lub bezpośrednim jej pobliżu, – 1 toaleta w szatni lub bezpośrednim jej pobliżu. | tak tak | nie nie | |
14. Nagłośnienie | |||
Czy Stadion jest wyposażony w dobrze słyszalny w każdej części system nagłośniający? | tak | nie | |
15. Parking | |||
Czy dla sędziów, oficjalnych przedstawicieli i uczestniczących w zawodach klubów dostępna | |||
jest następująca minimalna liczba miejsc parkingowych w strefie chronionej: | |||
– minimum 1 miejsca parkingowe dla autokarów, | tak | nie | |
– minimum 10 miejsc parkingowych dla samochodów? | tak | nie |
16. Urządzenia sanitarne | |||
Dla kobiet | Liczba toalet: | ||
Dla mężczyzn | Liczba toalet: | ||
Wyposażenie do mycia (umywalki, woda, ręczniki, suszarki itp.) | tak | nie | |
Standard urządzeń (czyste, jasne, higieniczne itp.) | doskonały | odpowiedni | niski |
nie
tak
Czy drogi dojazdowe do Stadionu są oznakowane?
17. Dojazd do Stadionu i oznakowanie
18. Publiczny dostęp i wyjścia ze Stadionu | ||
Czy Stadion wyposażony jest w ogrodzenie zewnętrzne? | tak | nie |
Czy przy wejściu są oznakowane punkty kasowe i depozytowe? | tak | nie |
Czy wejścia na Stadion są wyposażone w barierki kierujące lub kołowrotki? | tak | nie |
19. Stoiska gastronomiczne | ||
Czy Stadion ma przynajmniej jeden punkt sprzedaży artykułów spożywczych i napojów? | tak | nie |
20. Stadion – oznakowanie w strefie szatni | ||
Czy wszystkie pomieszczenia meczowe są odpowiednio i w dobrze widoczny sposób oznakowane (np. szatnia drużyny gospodarzy, szatnia drużyny gości, sędziowie)? | tak | nie |
21. Oświetlenie |
Czy Stadion wyposażony jest w oświetlenie? tak nie Intensywność oświetlenia luksów …….……. |
1.Umowę najmu obiektu należy dołączyć do wniosku o przyznanie licencji na sezon 2016/2017. 2.Załącznikiem do informacji infrastrukturalnej jest protokół weryfikacji obiektu. 3.W przypadku korzystania z różnych boisk do rozgrywek poszczególnych drużyn Wnioskodawcy załącznikiem do niniejszej informacji muszą być protokoły weryfikacji tych boisk. |
Podpis/podpisy osób reprezentujących klub zgodnie z rejestrem:
1. ……………………………………………. | ……………………. | ……………… |
(imię i nazwisko) | (funkcja) | (podpis) |
2. ……………………………………………. | ……………………. | ……………… |
(imię i nazwisko) | (xxxxxxx) | (podpis) |
właściwą odpowiedź zaznaczyć symbolem „X”
…………………………. ………..…………………..
(pieczęć klubu) (miejsce, data)
KRYTERIA DOTYCZĄCE PERSONELU
P.01, P.02 Oświadczenie o administracji klubu
Klub …………………………………………………….……………………………………………
oświadczamy, że ma prezesa urzędującego/osobę zarządzającą, która odpowiada za kierowanie codzienną działalnością klubu - (kryterium P.01), specjalistę ds. finansowych, odpowiedzialnego za finanse klubu (księgowość, przygotowanie dokumentacji potwierdzającej spełnienie kryteriów finansowych) - (kryterium P.02).
P.03, P.04, P.06, P.08 Oświadczenie o posiadaniu personelu ds. piłki nożnej
Klub …………………………………………………….……………………………………………
oświadczamy, że ma kierownika ds. bezpieczeństwa(1) (kryterium P.03), lekarza/ratownika medycznego (kryterium P.04), trenera pierwszego zespołu(2) (kryterium P.06) oraz spikera(3) zawodów piłkarskich (kryterium P.08).
P.07 Oświadczenie o posiadaniu służb porządkowych
Klub …………………………………………………….……………………………………………
oświadcza, że ma porządkowych (zaangażowanych w formie wolontariatu) lub pracowników ochrony do obsługi meczów rozgrywanych na obiekcie Licencjobiorcy w ramach rozgrywek PZPN zgodnie z kryterium P.07.
Podpis/podpisy osób reprezentujących klub zgodnie z rejestrem:
1. ……………………………………. ……………………. ………………
(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)
2. ……………………………………. ……………………. ………………
(imię i nazwisko) (xxxxxxx) (podpis)
Do oświadczenia załączamy:
1 Kopię dokumentów potwierdzających uprawnienia kierownika ds. bezpieczeństwa.
2 Kopię licencji trenera pierwszego zespołu.
3 Kopię dokumentów potwierdzających uprawnienia spikera.
…………………………. ………..…………………..
(pieczęć klubu) (miejsce, data)
KRYTERIA DOTYCZĄCE FINANSÓW
F.01 Oświadczenie o braku zobowiązań wobec pracowników, na rzecz ZUS i Urzędu Skarbowego
Klub …………………………………………………….……………………………………………
oświadczamy, że na dzień 31 marca roku w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny nie ma żadnych przeterminowanych zobowiązań wobec pracowników, ZUS-u(1) i Urzędu Skarbowego(2).
F.02 Oświadczenie o braku zobowiązań wobec wojewódzkiego ZPN
Klub …………………………………………………….……………………………………………
oświadczamy, że na dzień 31.marca roku w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny nie ma żadnych przeterminowanych zobowiązań wobec Wojewódzkiego Związku Piłki Nożnej z tytułu kar nałożonych przez Komisję Dyscyplinarną, Związkową Komisję Odwoławczą, w tytułu prawomocnych wyroków Piłkarskiego Sądu Polubownego, z tytułu płatności składek członkowskich, opłat za uczestnictwo w rozgrywkach oraz z tytułu działalności transferowej.
F.03 Oświadczenie o braku zobowiązań wobec PZPN oraz klubów piłkarskich
Klub …………………………………………………….……………………………………………
oświadczamy, że na dzień 31.marca roku w którym rozpoczyna się dany Sezon Licencyjny nie ma żadnych przeterminowanych zobowiązań wobec PZPN z tytułu prawomocnych wyroków Piłkarskiego Sądu Polubownego, z tytułu działalności transferowej i zmian przynależności klubowej oraz żadnych zobowiązań wobec klubów piłkarskich..
Podpis/podpisy osób reprezentujących klub zgodnie z rejestrem:
1. ……………………………………. | ……………………. | ……………… |
(imię i nazwisko) | (xxxxxxx) | (podpis) |
2. ……………………………………. | ……………………. | ……………… |
(imię i nazwisko) | (xxxxxxx) | (podpis) |
Do oświadczenia załączamy:
1 Zaświadczenie z ZUS-u o nie zaleganiu w opłacaniu składek na ubezpieczenie.
2 Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu w realizacji zobowiązań podatkowych.