Oświadczenia o statusie FATCA/CRS
Oświadczenia o statusie FATCA/CRS
Dotyczy Klientów Instytucjonalnych, w tym spółek cywilnych (tylko w zakresie CRS), na rzecz których prowadzone są rejestry w produktach oferowanych przez Nationale-Nederlanden TFI S.A.
I. Dane Klienta Instytucjonalnego
REGON | ||||||||||
Ulica Nr domu Nr lokalu | ||||||||||
Miejscowość Kod pocztowy Kraj | ||||||||||
Nazwa NIP
Adres siedziby
II. Oświadczenie FATCA
Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA.
(należy wskazać tylko jedną z poniższych opcji)
1. Podatnik USA (będący Szczególną Osobą Amerykańską) Nr TIN
2. Podatnik USA (niebędący Szczególną Osobą Amerykańską)
3. Raportująca/Uczestnicząca Instytucja Finansowa (zgodnie z FATCA) Nr GIIN
4. Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA)
5. Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non profit)
6. Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa (zwolniona z FATCA)
7. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach
8. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach (po zaznaczeniu przejdź do cz. IV formularza)
III. Oświadczenie CRS
Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu Ustawy z dnia 9 marca 2017 roku o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami („CRS”). (należy wskazać tylko jedną z poniższych opcji)
1. Instytucja Finansowa
2. Aktywny NFE – podmiot giełdowy lub powiązany z podmiotem giełdowym
3. Aktywny NFE – instytucje rządowe, banki centralne i organizacje międzynarodowe
4. Aktywny NFE – inne
5. Pasywny NFE (po zaznaczeniu przejdź do cz. IV formularza)
Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada polską rezydencję podatkową: Tak Nie Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA):
a. Kraj rezydencji
podatkowej
b. Kraj rezydencji podatkowej
c. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number – TIN):
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number – TIN):
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number – TIN):
TIN nie został nadany:
TIN nie został nadany:
TIN nie został nadany:
IV. Oświadczenie o statusie FATCA/CRS beneficjenta rzeczywistego
(wypełnia się w przypadku zaznaczenia pkt 8 w cz. II formularza lub pkt 5 w cz. III formularza) Oświadczam, że niżej wskazani beneficjenci rzeczywiści posiadają następujące statusy FATCA/CRS:
Typ dokumentu
tożsamości:
(Datę urodzenia podaje się w przypadku obywateli innego kraju niż Polska)
dowód osobisty
Imię/
Imiona
paszport
Miejsce
urodzenia
inny (rodzaj
dokumentu)
Kraj
Kraj
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr lokalu
Nr domu
Ulica
1. Dane beneficjenta rzeczywistego
Nazwisko
Seria i nr dokumentu tożsamości
PESEL/Data urodzenia Adres zamieszkania
Oświadczenie o statusie FATCA/CRS beneficjenta rzeczywistego
1. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty: Nie jest podatnikiem USA
Jest podatnikiem USA*
Numer identyfikacji podatkowej w USA – dotyczy tylko podatników USA (Tax Identification Number – TIN):
2. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada polską rezydencję podatkową: Tak Nie
3. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA):
a. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number – TIN): | TIN nie został nadany: |
b. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number – TIN): | TIN nie został nadany: |
c. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number – TIN): | TIN nie został nadany: |
Nazwa podmiotu kontrolowanego
2. Dane beneficjenta rzeczywistego
Nazwisko Imię/
Imiona
Seria i nr dokumentu tożsamości
PESEL/Data urodzenia
Typ dokumentu tożsamości:
(Datę urodzenia podaje się w przypadku obywateli innego kraju niż Polska)
dowód osobisty
paszport
Miejsce urodzenia
inny (rodzaj dokumentu)
Kraj
Adres zamieszkania | Xxxxx | Xx xxxx | Xx xxxxxx |
Xxxxxxxxxxx | Xxx xxxxxxxx | Xxxx |
Oświadczenie o statusie FATCA/CRS beneficjenta rzeczywistego
1. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty:
Nie jest podatnikiem USA | |
Jest podatnikiem USA* | Numer identyfikacji podatkowej w USA – dotyczy tylko podatników USA (Tax Identification Number – TIN): |
2. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada polską rezydencję podatkową: Tak Nie
3. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA):
a. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number – TIN): | TIN nie został nadany: |
b. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number – TIN): | TIN nie został nadany: |
c. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number – TIN): | TIN nie został nadany: |
Nazwa podmiotu kontrolowanego
3. Dane beneficjenta rzeczywistego
Nazwisko Imię/
dokumentu)
Imiona
Seria i nr dokumentu tożsamości
Typ dokumentu tożsamości:
dowód osobisty paszport inny (rodzaj
PESEL/Data urodzenia (Datę urodzenia podaje się w przypadku
obywateli innego kraju niż Polska)
Miejsce urodzenia
Kraj
Adres zamieszkania | Ulica | Nr domu | Nr lokalu |
Miejscowość | Kod pocztowy | Kraj |
Oświadczenie o statusie FATCA/CRS beneficjenta rzeczywistego
1. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty:
Nie jest podatnikiem USA | |
Jest podatnikiem USA* | Numer identyfikacji podatkowej w USA – dotyczy tylko podatników USA (Tax Identification Number – TIN): |
2. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada polską rezydencję podatkową: Tak Nie
3. Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA):
a. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number – TIN): | TIN nie został nadany: |
b. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number – TIN): | TIN nie został nadany: |
c. Kraj rezydencji podatkowej
Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number – TIN): | TIN nie został nadany: |
Nazwa podmiotu kontrolowanego
Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu reprezentowanego przeze mnie podmiotu w rozumieniu Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA, w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz w razie konieczności do dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia.
Jestem świadoma / jestem świadomy / jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Zobowiązuję się poinformować o zmianie okoliczności, która ma wpływ na rezydencję podatkową podmiotu lub beneficjenta rzeczywistego lub powoduje, że informacje zawarte w oświadczeniu stały się nieaktualne oraz złożyć odpowiednio zaktualizowane oświadczenie w terminie 30 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana okoliczności.
D | D | M | M | R | R | R | R | |
Pieczątki imienne i czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu | ||||||||
Informacje dla Klienta
1. Nationale-Nederlanden TFI S.A. oraz reprezentowane przez Nationale-Nederlanden TFI S.A. fundusze inwestycyjne są zobowiązane na podstawie Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących:
• podatników USA*,
• osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, pomimo prośby Nationale-Nederlanden TFI S.A., nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA,*
• podatników USA, będących szczególną osobą amerykańską oraz wyłączonych instytucji finansowych, w zakresie wskazanym w umowie FATCA i odrębnych przepisach.
* Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code), wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z wymienionych warunków: 1) posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa) 2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta) 3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA 4) przebywała w USA
przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych, wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu, stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz, co oznacza, że:
1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu, 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu, 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu)
2. Nationale-Nederlanden TFI S.A. oraz reprezentowane przez Nationale-Nederlanden TFI S.A. fundusze inwestycyjne są zobowiązane na podstawie Ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami („CRS”) do przekazania Szefowi Krajowej Administracji Skarbowej, w celu przekazania właściwemu organowi państwa uczestniczącego**, danych dotyczących osób będących rezydentami państwa uczestniczącego** na podstawie prawa podatkowego tego państwa uczestniczącego**.
** Przez państwo uczestniczące rozumie się: a) inne niż Rzeczypospolita Polska państwo członkowskie, b) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Rzeczypospolita Polska zawarła porozumienie stanowiące podstawę automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowych, c) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Unia Europejska zawarła porozumienie stanowiące podstawę do automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowanych, wymienione w wykazie opublikowanym przez Komisję Europejską. Listę państw uczestniczących, o których mowa w lit. b-c, ogłasza Minister Finansów w drodze obwieszczenia do 31 marca każdego roku kalendarzowego.
Rezydencja podatkowa – obowiązek podatkowy rozliczania podatku od całości swoich dochodów bez względu na miejsce położenia źródeł przychodów (nieograniczony obowiązek podatkowy),
jeżeli podatnik ma miejsce zamieszkania na terytorium danego kraju. Warunek miejsca zamieszkania spełniają osoby fizyczne, które: 1) posiadają na terytorium danego kraju centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub 2) przebywają w danym kraju dłużej niż 183 dni w roku podatkowym. Ograniczony obowiązek podatkowy dotyczy z kolei tych osób fizycznych,
które nie mają na terytorium danego kraju miejsca zamieszkania. Wówczas podlegają obowiązkowi podatkowemu tylko od dochodów (przychodów) ze źródeł znajdujących się w danym kraju.
3. Administratorem danych osobowych jest Nationale-Nederlanden TFI S.A. z siedzibą w Warszawie. Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków Nationale-Nederlanden TFI S.A. oraz reprezentowanych przez Nationale-Nederlanden TFI S.A. funduszy inwestycyjnych, dotyczących identyfikacji klientów będących podatnikami Stanów Zjednoczonych Ameryki, wynikających
z Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA oraz rezydentów państw uczestniczących na podstawie Ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia.
V. Potwierdzenie przyjęcia oświadczenia (wypełnia podmiot przyjmujący oświadczenie)
Imię i nazwisko osoby przyjmującej oświadczenie | Pieczątka i podpis osoby uprawnionej do przyjęcia oświadczenia w imieniu Nationale-Nederlanden TFI S.A. |
AF118-F22
Nationale-Nederlanden Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych Spółka Akcyjna (Nationale-Nederlanden TFI S.A.) z siedzibą w Warszawie, xx. Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000181644, NIP 000-000-00-00, Kapitał zakładowy: 17 190 000,00 zł, wpłacony w całości, podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.