pieczątka firmowa]
Załącznik nr 1 do Szczegółowych Warunków
Konkursu Ofert
. . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[pieczątka firmowa]
Oferta
I. DANE PRZYJMUJĄCEGO ZAMÓWIENIE:
Pełna nazwa/ Imię i nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Siedziba / adres zamieszkania [kod, miejscowość, ulica, nr domu i lokalu] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres do korespondencji [wypełnić jeśli jest inny niż adres podany powyżej]
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL* . . . . . . . . ………………………………………………………………………
REGON* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon [z numerem kierunkowym] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. PRZEDMIOT OFERTY:
*Należy wypełnić tylko te pola, które dotyczą Przyjmującego zamówienie.
Niniejszym
przystępuję do postępowania konkursowego na udzielanie świadczeń
zdrowotnych w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej
PIASTUN
w Piastowie przy ul. M. Reja 1 i składam ofertę na
niżej wskazane świadczenia
za wynagrodzeniem poniżej
zaoferowanym przez:
lekarza w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w terminie od 1.03.2023 r.
do 31.12.2023 r. W tym zadaniu zostaną zawarte umowy zlecenie lub kontrakt na podstawie których będzie udzielało świadczeń 6 lekarzy*,
lekarza w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej w terminie od 1.03.2023 r.
do 31.12.2024 r. W tym zadaniu zostaną zawarte umowy zlecenie lub kontrakt na podstawie których będzie udzielało świadczeń 3 lekarzy*,
lekarza w zakresie badań USG w terminie od 1.03.2023 r. do 31.12.2024 r. W tym zadaniu zostaną zawarte umowy zlecenie lub kontrakt na podstawie których będzie udzielało świadczeń
2 lekarzy*,
lekarza w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – kardiologii - w terminie od 1.03.2023 r. do 31.12.2024 r. W tym zadaniu zostanie zawarta umowa kontraktowa na podstawie której będzie udzielał świadczeń 1 lekarz*,
fizjoterapeutę* w zakresie udzielanie świadczeń zdrowotnych w terminie od 1.03.2023 r.
do 30.06.2025 r. w formie:
fizjoterapii domowej w ramach NFZ,
fizjoterapii domowej komercyjnej,
fizjoterapia ambulatoryjnej komercyjnej,
rozliczania świadczeń zdrowotnych z zakresu fizjoterapii udzielanych w podmiocie leczniczym Zleceniodawcy (zarówno komercyjnie, jak i w ramach umowy z NFZ), koordynowanie udzielania świadczeń polegać będzie w szczególności na:
- ustalaniu grafików osób udzielających świadczeń z zakresu fizjoterapii w porozumieniu z tymi osobami i Zleceniodawcą;
- weryfikowaniu terminowości przystępowania do udzielania świadczeń z zakresu fizjoterapii przez osoby udzielające świadczeń z zakresu fizjoterapii u Zleceniodawcy.
*Świadczenia, na które jest składana oferta należy zakreślić.
Oświadczam, że przystępuję do konkursu ofert ogłoszonego przez Udzielającego zamówienia - Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej PIASTUN w Piastowie na warunkach przedstawionych w Szczegółowych Warunkach Konkursu Ofert oraz warunki te akceptuję.
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia opublikowanego na stronie internetowej oraz wywieszonego w siedzibie Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej PIASTUN w Piastowie w sprawie udzielania świadczeń zdrowotnych.
Proponowana stawka za udzielania świadczeń zdrowotnych:
udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w terminie od 1.03.2023 r. do 31.12.2023 r. - cena jednostkowa brutto za 1 godz. ….. zł,
udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej
w terminie od 1.03.2023 r. do 31.12.2024 r. - cena jednostkowa brutto za 1 godz. …….. zł,
udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w zakresie badań USG w terminie od 1.03.2023 r. do 31.12.2024 r. - cena jednostkowa brutto za 1 badanie wykonane w ramach NFZ ……. zł,
– cena jednostkowa brutto za 1 badanie wykonane komercyjnie …….. zł,
udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej – kardiologii - w terminie od 1.03.2023 r. do 31.12.2024 r. - cena jednostkowa brutto za 1 przyjętego pacjenta ……. zł,
udzielanie świadczeń zdrowotnych przez fizjoterapeutę w terminie od 1.03.2023 r.
do 30.06.2025 r. w formie:
fizjoterapii domowej w ramach NFZ - cena jednostkowa brutto za 1 godz. ………. zł,
fizjoterapii domowej komercyjnej - cena stanowiąca równowartość ……… % przychodów uzyskanych za komercyjne udzielanie świadczeń zdrowotnych w danym miesiącu kalendarzowym z uwzględnieniem poniesionych przez Udzielającego Zamówienie kosztów związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych,
fizjoterapii ambulatoryjnej komercyjnej - cena stanowiąca równowartość ……..% przychodów uzyskanych za komercyjne udzielanie świadczeń zdrowotnych w danym miesiącu kalendarzowym z uwzględnieniem poniesionych przez Udzielającego Zamówienie kosztów związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych,
rozliczania świadczeń zdrowotnych z zakresu fizjoterapii udzielanych w podmiocie leczniczym Zleceniodawcy (zarówno komercyjnie, jak i w ramach umowy z NFZ), koordynowanie udzielania świadczeń polegać będzie w szczególności na:
- ustalaniu grafików osób udzielających świadczeń z zakresu fizjoterapii w porozumieniu z tymi osobami i Zleceniodawcą;
- weryfikowaniu terminowości przystępowania do udzielania świadczeń z zakresu fizjoterapii przez osoby udzielające świadczeń z zakresu fizjoterapii u Zleceniodawcy cena jednostkowa brutto za 1 godz. ……. zł.
Oświadczam, że posiadam uprawnienia, niezbędną wiedzę i doświadczenie do wykonywania świadczeń zdrowotnych.
Oświadczam, że jestem związany ofertą do czasu rozstrzygnięcia postępowania konkursowego.
Oświadczam, że w przypadku wyboru mojej oferty zawrę umowę zgodną z wzorem stanowiącym załącznik do Szczegółowych Warunków Konkursu Ofert.
Oświadczam, że znany jest mi fakt, iż treść niniejszej oferty, a w szczególności dane mnie identyfikujące tj.: imię, nazwisko oraz nazwa firmy a także przedmiot oferty i wysokość wynagrodzenia, podlegają udostępnieniu w trybie ustawy z dnia 6 września 2001 o dostępie do informacji publicznej.
Oświadczam, że zapoznałem się z poniższą klauzulą informacyjną:
Udzielający Zamówienie oświadcza, że przetwarza dane osobowe osób fizycznych – pacjentów SPZOZ PIASTUN w związku - z udzielaniem świadczeń zdrowotnych na rzecz tych osób a także pracowników i innych współpracowników,
Udzielający Zamówienie oświadcza, że jest administratorem danych osobowych osób wskazanych w pkt. 1,
Udzielający Zamówienie, w przypadku zawarcia umowy, powierzy Przyjmującemu Zamówienie przetwarzanie danych osobowych pacjentów SPZOZ (w tym danych wrażliwych), a także pracowników i współpracowników - w zakresie i celu związanym z wykonywaniem tej umowy,
dane Osobowe będą mogły być przetwarzane wyłącznie w celu wykonywania zawartej pomiędzy stronami Umowy oraz w zakresie niezbędnym do wykonania przez Przyjmującego Zamówienie obowiązków wynikających z tej Umowy,
w celu przeprowadzenia niniejszego postępowania przez Udzielającego Zamówienie, Przyjmujący Zamówienie niniejszym upoważnia Udzielającego zamówienie do przetwarzania jego danych osobowych i w razie takiej konieczności ich przekazywania uprawnionym na podstawie stosownych przepisów prawa powszechnie obowiązującego. Administratorem danych osobowych Przyjmującego Zamówienie jest SPZOZ PIASTUN,
dane osobowe Przyjmującego Zamówienie przetwarzane będą jedynie w celu realizacji niniejszego postępowania, a w przypadku zawarcia umowy również w celu realizacji umowy,
dane osobowe Przyjmującego Zamówienie nie będą udostępniane innym odbiorcom poza przypadkami, gdy taki obowiązek wynika z przepisów prawa powszechnie obowiązującego lub zostanie na to wyrażona zgoda przez Przyjmującego Zamówienie,
Przyjmującemu Zamówienie przysługuje prawo dostępu do danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu,
o ile jest to zgodne z przepisami prawa powszechnie obowiązującego,Przyjmujący Zamówienie ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, że przetwarzanie jego danych osobowych narusza przepisy prawa powszechnie obowiązującego,
dane osobowe Przyjmującego Zamówienie nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.
Powyższe oświadczenia składam świadomy odpowiedzialności karnej z tytułu przedkładania fałszywych
lub stwierdzających nieprawdę dokumentów lub nierzetelnych oświadczeń mających istotne znaczenie
dla uzyskania przedmiotowych zamówień (art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny) a także konsekwencji określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Załączniki:
Dokument potwierdzający posiadane kwalifikacje.
Dokument potwierdzający posiadanie prawa wykonywania zawodu.
Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej.
Inne:…………………………………………………………………
oferta z załącznikami zawiera łącznie .................... ponumerowanych stron.
................................., dnia .............. r.
...............................................................
podpis Przyjmującego zamówienie lub osoby upoważnionej do reprezentowania