Umowa użyczenia sprzętu rehabilitacyjnego i pomocniczego nr ..............................

Umowa użyczenia sprzętu rehabilitacyjnego i pomocniczego

nr ..............................

zawarta w dniu ………………………. r. w Poznaniu pomiędzy:

Caritas Archidiecezji Poznańskiej z siedzibą w Poznaniu, ul. Ostrów Tumski 2
(biuro ul. Rynek Wildecki 4a) reprezentowaną przez:

………………………………………………………………………………………………….

zwaną dalej Użyczającą

a

Panią/Panem ......................................................................................... zam. …........................................ ul………..................................................................................................., PESEL ......................................., tel. kontaktowy: ………………………………………….., email: …………,………………………..……………………….…….………

zwaną/ym dalej Biorącą(-ym) w użyczenie.

§ 1

Przedmiotem użyczenia jest sprzęt rehabilitacyjny (urządzenie pomocnicze) ................................................................................................................................................................... .............................................................. zwany dalej „Sprzętem”

§ 2

Sprzęt będzie użytkowany przez chorą/chorego …………………………………………………………………….

pod adresem ………………………………………………………………………………………………………………………….

§ 3

Na zasadach określonych niniejszą umową oraz Regulaminem Miejskiej Wypożyczalni Sprzętu Rehabilitacyjnego Użyczająca daje a Biorąca(-y) w użyczenie przyjmuje do bezpłatnego użytkowania przedmiot umowy użyczenia:

1) ....................................................................................................... ................................................,

2) ....................................................................................................... ................................................,

3) ......................................................................................................... .................................................,

na okres od dnia …………………………………. do dnia …………………………………..

§ 4

1. Umowa użyczenia sprzętu rehabilitacyjnego i pomocniczego zawierana jest na okres 3 miesięcy.

2. W szczególnie uzasadnionych okolicznościach może nastąpić przedłużenie umowy na okres kolejnych 3 miesięcy. Przedłużenie będzie zawierane w formie pisemnej - aneks do umowy.

3. Szczegóły dotyczące przedłużenia okresu korzystania z użyczonego sprzętu zawiera Regulamin Miejskiej Wypożyczalni Sprzętu Rehabilitacyjnego stanowiącego załącznik nr 1 niniejszej umowy.

§ 5

Wydanie sprzętu następuje niezwłocznie po uprzednim ustaleniu terminu
z Pracownikiem Wypożyczalni Caritas Archidiecezji Poznańskiej oraz po podpisaniu umowy użyczenia
i okazaniu dowodu uiszczenia wpłaty za kaucję oraz dokumentu potwierdzającego tożsamość Wypożyczającego. Wydanie sprzętu zostanie potwierdzone protokołem wydania sprzętu. Protokół stanowi zał. nr 2 do umowy.

§ 6

Biorąca(-y) w użyczenie zobowiązuje się używać sprzęt w sposób odpowiadający jego przeznaczeniu i nie oddawać go do używania osobom trzecim w jakimkolwiek celu i pod jakimkolwiek tytułem prawnym, włączając w to najem, dzierżawę oraz użyczenie.

§ 7

Zwrot wypożyczonego sprzętu w stanie niepogorszonym powinien nastąpić w terminie 7 dni licząc od daty upływu okresu określonego w umowie. W przypadku przekroczenia terminu zwrotu sprzętu Wypożyczalnia może odebrać sprzęt we własnym zakresie. W takim przypadku, Użyczająca zastrzega sobie prawo do umniejszenia kaucji zwrotnej o koszt transportu.

§ 8

Wydanie Sprzętu Biorącej(-emu) w użyczenie oraz jego zwrot następuje w siedzibie Użyczającej, na podstawie pisemnego protokołu zdawczo – odbiorczego zawierającego w szczególności stwierdzenia Stron co do kompletności i stanu (technicznego, higienicznego, wizualnego) przekazywanego Sprzętu.

§ 9

Biorąca(-y) w używanie zobowiązuje się do odbioru, transportu użyczonego sprzętu rehabilitacyjnego we własnym zakresie i na własny koszt.

§ 10

1. Wypożyczający w dniu zawarcia niniejszej umowy wpłaca Użyczającej kaucję w wysokości .....................zł (słownie: ...........................................................................................) zł.

2. Po zwrocie sprzętu w stanie nie wskazującym na uszkodzenie lub niewłaściwe wykorzystywanie sprzętu nastąpi zwrot kaucji.

§ 11

Wszelkie ewentualne zmiany umowy mogą nastąpić tylko w formie pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 12

W sprawach nie uregulowanych w umowie mają zastosowanie przepisy Regulaminu Miejskiej Wypożyczalni Sprzętu Rehabilitacyjnego oraz Kodeksu Cywilnego.

§ 13

Umowa zostaje sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

…………………………………………………………. ………………………………………………..

Biorąca(-y) w użyczenie Użyczająca

Załączniki do umowy:

nr 1 Regulamin Miejskiej Wypożyczalni Sprzętu Rehabilitacyjnego

nr 2 Protokół wydania sprzętu rehabilitacyjnego

nr 3 Oświadczenie o zwrocie sprzętu

Zał. nr 2 do umowy użyczenia sprzętu
rehabilitacyjnego i pomocniczego

PROTOKÓŁ WYDANIA SPRZĘTU REHABILITACYJENGO

Użyczająca wydaje, a Biorąca(-y) w użyczenie/Odbierająca(-y) przyjmuje następujący sprzęt:

1)............................................

2)...........................................

3)............................................

Biorąca(-y) w użyczenie/Odbierająca(-y) oświadcza, że zapoznał się z przedmiotem umowy użyczenia i stwierdza, że znajduje się on w stanie przydatnym do umówionego użytku i nie wnosi wobec jego stanu technicznego zastrzeżeń.

Dane osoby odbierającej (jeśli to inna osoba niż podpisana pod umową)

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………..

Adres …………………………………………………………………………………………………………………………………

Tel. Kontaktowy ………………………………………………….

………….................................... …........…....................................

Użyczająca Biorąca(-y) w użyczenie /Odbierająca(-y)

Zał. nr 3 do umowy użyczenia sprzętu
rehabilitacyjnego i pomocniczego

OŚWIADCZENIE O ZWROCIE SPRZĘTU

Oświadczam, że po zakończeniu umowy użyczenia sprzętu rehabilitacyjnego i pomocniczego nr …................................... z dnia …................................... jako Wypożyczający zobowiązuję się do niezwłocznego zwrotu przedmiotu umowy użyczenia, nie później niż w ciągu 7 dni licząc od daty upływu okresu określonego w umowie i dostarczenia go własnym transportem pod adres siedziby na własny koszt.

…................................................

Data i podpis osoby uprawnionej)

Zał. nr 4 do umowy użyczenia sprzętu
rehabilitacyjnego i pomocniczego

PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY

Biorąca(-y) w użyczenie zwraca następujący sprzęt:

1)............................................

2)...........................................

3)............................................

Zwracany sprzęt jest w stanie niepogorszonym/posiada następujące wady*

.........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Użyczająca odbiera sprzęt/ Użyczająca nie odbiera sprzętu*.

Uwagi Użyczającej*:

Uwagi Biorącej (-ego) w użyczenie*:

…........................................... …........………...................................

Użyczająca Biorąca(-y) w użyczenie

* Niepotrzebne skreślić.

P rojekt pt.: „Miejska wypożyczalnia sprzętu rehabilitacyjnego” prowadzony jest

przez Caritas Archidiecezji Poznańskiej.

Zadanie dofinasowane zostało ze środków budżetowych Miasta Poznania.