Ogólne Warunki Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia Ryzyk Związanych z Wykonywaniem Zawodu Nauczyciela
Ogólne Warunki Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia Ryzyk Związanych z Wykonywaniem Zawodu Nauczyciela
KOD: NAU 01/10
I. POSTANOWIENIA OGÓLNE
§ 1
1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia, Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA, zawiera z Ubezpieczającymi umowy Dodatkowego Grupowego Ubezpieczenia Ryzyk Związanych z Wykonywaniem Zawodu Nauczyciela (zwanej dalej umową ubezpieczenia).
2. Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta tylko pod warunkiem wcześniejszego lub jednoczesnego zawarcia z Sopockim Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Ergo Hestia SA umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i ich Rodzin „Hestia Rodzina”, zwanej dalej umową główną.
3. Zawarcie umowy ubezpieczenia stwierdzone zostanie
w dokumencie ubezpieczenia potwierdzającym zawarcie umowy głównej lub w aneksie do tej umowy.
§ 2
1. Terminy użyte w niniejszych ogólnych warunkach przyjmują znaczenie nadane im w ogólnych warunkach umowy głównej,
o ile nie nadano im innego znaczenia w treści niniejszych Ogólnych Warunków lub w umowie ubezpieczenia.
2. Dodatkowo przyjmuje się następujące znaczenia terminów użytych w niniejszych ogólnych warunkach:
1) nauczyciel - osoba będąca nauczycielem (w rozumieniu ustawy z dnia 26 stycznia 1982 roku Xxxxx Xxxxxxxxxxx) lub nauczycielem akademickim (w rozumieniu ustawy z dnia 12 września 1990 roku
o szkolnictwie wyższym),
2) Ubezpieczony - nauczyciel objęty umową ubezpieczenia,
3) utrata mowy - całkowita i nieodwracalna utrata możliwości mówienia, trwająca co najmniej 12 miesięcy, zaistniała na skutek uszkodzenia (w tym wskutek choroby) strun głosowych,
4) głuchota - całkowita i nieodwracalna utrata możliwości słyszenia w obu uszach, potwierdzone orzeczeniem odpowiedniego lekarza specjalisty i badaniem audiometrycznym,
5) upośledzenie słuchu - potwierdzone orzeczeniem odpowiedniego lekarza specjalisty i badaniem audiometrycznym istotne ograniczenie zdolności słyszenia uniemożliwiające wykonywanie zawodu nauczyciela,
6) urlop dla poratowania zdrowia - płatny urlop udzielany nauczycielowi w celu przeprowadzenia zaleconego leczenia na zasadach określonych w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 roku Karta Nauczyciela i ustawie z dnia 12 września 1990 roku o szkolnictwie wyższym,
7) lekarz orzekający - lekarz uprawniony, zgodnie z przepisami prawa, do orzekania o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia,
8) całkowita okresowa niezdolność do pracy nauczyciela - całkowita niezdolność do wykonywania zawodu nauczyciela spowodowana chorobą krtani, utratą mowy, upośledzeniem słuchu lub głuchotą, skutkująca przyznaniem Ubezpieczonemu prawa do renty okresowej z ubezpieczania społecznego z tytułu niezdolności do pracy, trwającej nieprzerwanie przez czas nie krótszy niż 6 miesięcy,
9) całkowita trwała niezdolność do pracy nauczyciela - spowodowana chorobą krtani, utratą mowy, upośledzeniem słuchu lub głuchotą całkowita trwała niezdolność do pracy w zawodzie nauczyciela, skutkująca przyznaniem Ubezpieczonemu prawa do renty szkoleniowej celem przekwalifikowania zawodowego lub renty stałej z ubezpieczania społecznego z tytułu trwałej niezdolności do pracy,
10) nieszczęśliwy wypadek - nagłe, niezależne od woli Ubezpieczonego zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego nastąpiło zdarzenie objęte odpowiedzialnością Ubezpieczyciela,
11) wypadek przy pracy - nieszczęśliwy wypadek będący wypadkiem przy pracy, wypadkiem traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy lub wypadkiem w drodze do lub z pracy w rozumieniu ustawy z dnia 12 czerwca 1975 roku o oświadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zaistniały w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela, w wyniku którego nastąpił stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu,
12) uszczerbek na zdrowiu - zaburzenie czynności narządu
lub układu, powodujące jego trwałą lub długotrwałą dysfunkcję, a będące następstwem wypadku przy pracy, które nastąpiło w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
II. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
§ 3
Przedmiotem ubezpieczenia objęte są następujące zdarzenia losowe:
1) choroba będąca przyczyną udzielenia Ubezpieczonemu urlopu dla poratowania zdrowia,
2) całkowita okresowa niezdolność do pracy nauczyciela,
3) całkowita trwała niezdolność do pracy nauczyciela,
4) wystąpienie u Ubezpieczonego utraty głosu lub głuchoty,
5) uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek wypadku przy pracy.
III. UMOWA UBEZPIECZENIA
§ 4
Umowa ubezpieczenia jest zawierana na podstawie wniosku składanego przez Ubezpieczającego na formularzu Ubezpieczyciela.
§ 5
1. Jeżeli nie umówiono się inaczej lub w razie wątpliwości, umowę ubezpieczenia uważa się za zawartą z datą doręczenia Ubezpieczającemu polisy ubezpieczeniowej lub innego dokumentu ubezpieczenia potwierdzającego zawarcie tej umowy, z zastrzeżeniem postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia umowy głównej, dotyczących doręczenia polisy zawierającej postanowienia, które odbiegają na niekorzyść Ubezpieczającego od treści: złożonej przez niego oferty lub od ogólnych warunków ubezpieczenia.
2. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na czas określony - do dnia najbliższej rocznicy polisy przypadającej po dacie zawarcia umowy ubezpieczenia.
3. Umowa ubezpieczenia będzie przedłużana na kolejne okresy 12 miesięczne, o ile Ubezpieczający ani Ubezpieczyciel, najpóźniej na 30 dni przed dniem rocznicy polisy, nie złożą oświadczenia
o nieprzedłużeniu umowy ubezpieczenia lub o gotowości przedłużenia umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach.
4. W przypadku złożenia przez stronę umowy ubezpieczenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 3 umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem okresu na jaki została zawarta, chyba że strony dojdą do porozumienia co do warunków przedłużenia okresu tej umowy.
§ 6
1. Z zastrzeżeniem postanowień poniższych ustępów, odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych Ubezpieczonych rozpoczyna się z odpowiednim zastosowaniem postanowień umowy głównej w tym przedmiocie.
2. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do zdarzeń, które nie są skutkiem nieszczęśliwego wypadku rozpoczyna się z upływem okresu karencji. Karencja obowiązuje przez okres 6
miesięcy, liczony od daty objęcia danej osoby ubezpieczeniem na podstawie niniejszych ogólnych warunków.
3. Za skutki nieszczęśliwych wypadków uznaje się zdarzenia pozostające w związku przyczynowym z wypadkiem i występujące przed upływem 180 dni od daty wypadku.
4. Karencja, o której mowa w ust. 2, nie ma zastosowania w zakresie wskazanym w zdaniu drugim niniejszego ustępu, jeśli pracownik przystępując do ubezpieczenia rezygnuje z obejmowania go
inną umową grupowego ubezpieczenia na życie zawartą przez Ubezpieczającego. Karencji nie stosuje się tylko w odniesieniu do tych rodzajów zdarzeń i wypłacanych z ich tytułu wysokości świadczeń, które były objęte odpowiedzialnością w umowie ubezpieczenia, z obejmowania którą Ubezpieczony rezygnuje.
5. Warunkiem objęcia pracownika odpowiedzialnością Ubezpieczyciela jest jego pozostawanie w stosunku pracy
z Ubezpieczającym w dacie wypełniania deklaracji zgody na objęcie umową grupowego ubezpieczenia oraz posiadanie zdolności
do wykonywania zawodu nauczyciela. Odpowiedzialnością Ubezpieczyciela nie może zostać objęty pracownik przebywający na zwolnieniu lekarskim z powodu choroby.
§ 7
Ubezpieczony może przystąpić do umowy ubezpieczenia, jeżeli z końcem roku kalendarzowego, w którym objęty zostanie
odpowiedzialnością Ubezpieczyciela, będzie miał ukończone 18 lat, a nie będzie miał ukończonego 60 roku życia.
IV. ROZWIĄZANIE UMOWY
§ 8
W przypadku rozwiązania umowy głównej, umowa ubezpieczenia zostanie rozwiązana w tym samym trybie i na tych samych warunkach.
§ 9
1. W odniesieniu do poszczególnych Ubezpieczonych, odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu umowy ubezpieczenia kończy się, jeżeli zakończy się odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do tych Ubezpieczonych z tytułu umowy głównej oraz w sytuacjach, gdy umowa główna przewiduje zakończenie odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu umów dodatkowych.
2. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w zakresie zdarzeń losowych opisanych w niniejszych ogólnych warunkach nie podlega indywidualnej kontynuacji, o której mowa w umowie głównej.
V. CHOROBA BĘDĄCA PRZYCZYNĄ UDZIELENIA UBEZPIECZONEMU URLOPU DLA PORATOWANIA ZDROWIA
§ 10
1. Za chorobę będącą przyczyną udzielenia Ubezpieczonemu urlopu dla poratowania zdrowia uznaje się wyłącznie chorobę krtani, utratę mowy, upośledzenie słuchu oraz głuchotę.
2.Dla przyjęcia odpowiedzialności Ubezpieczyciela orzeczenie lekarskie o potrzebie skorzystania z urlopu dla poratowania zdrowia musi być wydane w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.
Świadczenie wypłacane jest w wysokości obowiązującej w dniu wystąpienia nieszczęśliwego wypadku będącego przyczyną choroby albo w dniu wydania orzeczenia lekarskiego, jeżeli przyczyną wydania orzeczenia nie był nieszczęśliwy wypadek.
3. W przypadku udzielenia Ubezpieczonemu urlopu dla poratowania zdrowia, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie za każdy miesiąc przyznanego okresu urlopu, w wysokości określonej w umowie ubezpieczenia.
4. Świadczenie nie zostanie wypłacone, jeżeli urlop dla poratowania zdrowia został udzielony na okres krótszy niż 6 miesięcy.
5. Świadczenie może być wypłacone Ubezpieczonemu trzykrotnie w okresie obowiązywania odpowiedzialności Ubezpieczyciela,
a okres jednego urlopu objęty odpowiedzialnością Ubezpieczyciela nie może przekraczać 12 miesięcy.
VI. CAŁKOWITA OKRESOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY NAUCZYCIELA
§ 11
1. W przypadku doznania przez Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela całkowitej okresowej niezdolności do pracy nauczyciela Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości określonej w umowie ubezpieczenia.
2. Świadczenie wypłacane jest w wysokości obowiązującej w dniu wystąpienia nieszczęśliwego wypadku będącego przyczyną niezdolności do pracy albo w dniu wystąpienia przez Ubezpieczonego do organu rentowego z wnioskiem o przyznanie renty z ubezpieczenia społecznego, jeżeli przyczyną wydania orzeczenia nie był nieszczęśliwy wypadek.
Hestia*oKpłoatna ztaapkołtąc8ze0n1ie 1zg0od7n1ie0z7ce*n, n5i8kie5m5o5p5era5t5or5a
3. Świadczenie nie jest należne, jeżeli Ubezpieczonemu przysługuje jednocześnie prawo do ubiegania się oświadczenie z tytułu całkowitej trwałej niezdolności do pracy nauczyciela.
VII. CAŁKOWITA TRWAŁA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY NAUCZYCIELA
§ 12
1. W przypadku doznania przez Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela całkowitej trwałej niezdolności do pracy nauczyciela Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości określonej w umowie ubezpieczenia.
2. Świadczenie wypłacane jest w wysokości obowiązującej w dniu wystąpienia nieszczęśliwego wypadku będącego przyczyną niezdolności do pracy albo w dniu wystąpienia przez Ubezpieczonego do organu rentowego z wnioskiem o przyznanie renty z ubezpieczenia społecznego, jeżeli przyczyną wydania orzeczenia nie był nieszczęśliwy wypadek.
3. W przypadku wcześniejszej wypłaty Ubezpieczonemu świadczenia z tytułu całkowitej okresowej niezdolności do pracy, Ubezpieczyciel wypłaci świadczenie z tytułu całkowitej trwałej niezdolności
do pracy nauczyciela, pomniejszone o świadczenie wcześniej wypłacone.
4. Wypłata świadczenia z tytułu całkowitej trwałej niezdolności do pracy nauczyciela skutkuje zakończeniem odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu choroby będącej przyczyną udzielenia Ubezpieczonemu urlopu dla poratowania zdrowia oraz całkowitej okresowej i trwałej niezdolności do pracy nauczyciela.
VIII. TRWAŁY USZCZERBEK NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO WSKUTEK WYPADKU PRZY PRACY
§ 13
1. W przypadku doznania przez Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela wypadku przy pracy i przyznania Ubezpieczonemu jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości 50% kwoty tego odszkodowania.
2. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1 wypłacane jest niezależnie od innych świadczeń należnych Ubezpieczonemu z tytułu następstw nieszczęśliwego wypadku uznanego za wypadek przy pracy.
IX. WYSTĄPIENIE U UBEZPIECZONEGO UTRATY GŁOSU LUB GŁUCHOTY
§ 14
1. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego utraty głosu lub głuchoty Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty
Ubezpieczonemu świadczenia w wysokości przewidzianej umową ubezpieczenia. Świadczenie wypłacane jest niezależnie od innych świadczeń należnych Ubezpieczonemu na podstawie niniejszych ogólnych warunków.
2. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1, jest uzupełnieniem świadczenia z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania przewidzianego umową główną lub innymi ogólnymi warunkami mającymi zastosowanie w umowie ubezpieczenia
i może być objęte zakresem ubezpieczenia w przypadku, gdy odpowiedzialność Ubezpieczyciela w umowie ubezpieczenia dotyczy
wystąpienia u Ubezpieczonego poważnych zachorowań.
3. Przy ustalaniu zasad obejmowania odpowiedzialności Ubezpieczyciela uwzględnia się zasady dotyczące odpowiedzialności Ubezpieczyciela w ramach świadczenia z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego poważnych zachorowań, o którym mowa w ust. 2.
X. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA
§ 15
Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia z tytułu niniejszej umowy ubezpieczenia jeżeli zdarzenie objęte odpowiedzialnością Ubezpieczyciela zaistniało w następstwie:
1) czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy i terroryzmu,
2) działań wojennych, zamieszek, powstań oraz przewrotów wojskowych bądź czynnego udziału w aktach przemocy lub terroryzmu,
3) popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa z winy umyślnej,
4) popełnienia przez Ubezpieczonego czynu zabronionego pod groźbą kary, kwalifikowanego jako przestępstwo z winy umyślnej, co wykazano w toku postępowania przygotowawczego (o ile na skutek stanu zdrowia Ubezpieczonego nie wydano w stosunku do niego prawomocnego orzeczenia sądu),
5) działania Ubezpieczonego w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości bądź w wyniku uszkodzeń trzustki lub wątroby spowodowanych spożywaniem alkoholu,
6) nieuzasadnionego nie korzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania zaleceń lekarza oraz nie zleconego przez lekarza użycia leków i narkotyków przez Ubezpieczonego.
XI. SKŁADKA
§ 16
Składka ubezpieczeniowa z tytułu odpowiedzialności Ubezpieczyciela ustalana jest w umowie ubezpieczenia i opłacana jest na zasadach wskazanych w ogólnych warunkach umowy głównej.
XII. WYPŁATA ŚWIADCZEń UBEZPIECZENIOWYCH
§ 17
1. Przy roszczeniu o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego Ubezpieczony winien przedłożyć Ubezpieczycielowi za pośrednictwem Ubezpieczającego następujące dokumenty, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia:
1) zgłoszenie roszczenia (na formularzu Ubezpieczyciela),
2) orzeczenie lekarskie o potrzebie skorzystania z urlopu dla poratowania zdrowia wraz z zaświadczeniem o udzieleniu Ubezpieczonemu tego urlopu i dokumentacją związaną z rozpoznaniem i leczeniem choroby będącej przyczyną orzeczenia - w przypadku występowania z roszczeniem z tytułu choroby będącej przyczyną udzielenia Ubezpieczonemu urlopu dla poratowania zdrowia,
3) decyzję organu rentowego o przyznaniu renty i dokumentację związaną z rozpoznaniem i leczeniem choroby będącej przyczyną wydania decyzji - w przypadku występowania z roszczeniem z tytułu całkowitej niezdolności do pracy nauczyciela,
4) decyzję o przyznaniu odszkodowania z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu - w przypadku występowania
z roszczeniem z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek wypadku przy pracy,
5) wszelką dokumentację choroby i leczenia - w przypadku występowania z roszczeniem z tytułu utraty mowy lub głuchoty,
6) własny dokument tożsamości (do wglądu),
7) inne dokumenty dodatkowo wskazane przez Ubezpieczyciela.
2. Ubezpieczony, na żądanie Ubezpieczyciela, zobowiązany jest wykonać badania lekarskie u lekarza wskazanego przez
Ubezpieczyciela oraz dostarczyć wyniki wykonanych przez siebie badań. Badania lekarskie zlecone przez Ubezpieczyciela wykonywane są na jego koszt.
3. Wyniki badań lekarskich, o których mowa w ust. 2, określające stan zdrowia Ubezpieczonego, mogą wpływać na uznanie przez Ubezpieczyciela roszczenia z tytułu umowy ubezpieczenia.
4. Ubezpieczony obowiązany jest umożliwić Ubezpieczycielowi zasięgnięcie informacji odnoszących się do okoliczności zdarzenia, w szczególności u lekarzy, którzy nad Ubezpieczonym sprawowali lub nadal sprawują opiekę lekarską, pod rygorem odmowy wypłaty świadczenia.
XIII. POSTANOWIENIA KOńCOWE
§ 18
W sprawach nieuregulowanych w niniejszych ogólnych warunkach stosuje się ogólne warunki umowy głównej oraz odpowiednie, powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
§ 19
Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia wchodzą w życie z dniem 1 października 2010 roku.