WARUNKI OGÓLNE GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM OPIEKUN NR PGOF/2016/1
PD201601
WARUNKI OGÓLNE GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM OPIEKUN NR PGOF/2016/1
I. POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE
§ 1.
DEFINICJE
Ilekroć w Warunkach Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpiecze- niowym Funduszem Kapitałowym Opiekun, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach składanych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie:
1) alokacja – przeliczanie na jednostki ubezpieczeniowego funduszu kapita- łowego określonej w umowie ubezpieczenia części składki;
2) automatyczny limit akceptacji – ustalana przez Towarzystwo maksymalna wysokość sumy ubezpieczenia, która przyznawana jest bez dokonywania indywidualnej oceny podejmowanego przez Towarzystwo ryzyka ubezpie- czeniowego;
3) deklaracja uczestnictwa – deklaracja woli przystąpienia do umowy ubezpieczenia, składana przez uczestnika na formularzu Towarzystwa (również w jego wersji elektronicznej);
4) dokument ubezpieczenia – dokument określający najważniejsze posta- nowienia umowy ubezpieczenia, doręczany ubezpieczającemu przez Towa- rzystwo, w tym polisa;
5) dzień zapłaty składki – dzień, w którym składka znajdzie się w posiadaniu Towarzystwa; w przypadku wpłaty na rachunek bankowy Towarzystwa jest nim dzień uznania tego rachunku;
6) jednostki funduszu – jednakowej wartości udziały, na które pojęciowo podzielony jest ubezpieczeniowy fundusz kapitałowy;
7) koszt ochrony ubezpieczeniowej – ustalana przez Towarzystwo w sposób przewidziany w OWU część składki, przeznaczana na pokrycie kosztów podejmowanego przez Towarzystwo ryzyka ubezpieczeniowego;
8) kwotacja – wstępna kalkulacja kosztu ubezpieczenia, przygotowana przez Towarzystwo na podstawie danych przedstawionych przez ubezpieczają- cego przed złożeniem przez niego wniosku o ubezpieczenie, nie stanowiąca oferty w rozumieniu przepisów prawa cywilnego;
9) małżonek uczestnika - osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego;
10) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
11) ochrona ubezpieczeniowa – zobowiązanie Towarzystwa do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości wynikającej z umowy ubezpieczenia w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewi- dzianego w umowie ubezpieczenia;
12) OWU lub warunki ogólne umowy głównej – niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia wraz z załącznikami;
13) partner uczestnika - osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wskazana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako part- nera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
14) polisa – dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia dorę- czany ubezpieczającemu przez Towarzystwo;
15) rachunek – wydzielony w sposób pojęciowy dla każdego uczestnika rachunek jednostek ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych, na którym w sposób określony w OWU gromadzone będą środki pochodzące z wpła- canych składek;
16) rocznica ubezpieczenia – dzień rozpoczynający drugi i każdy kolejny rok trwania ubezpieczenia, przy czym lata ubezpieczenia są to bezpośrednio po sobie następujące okresy rozpoczynające się odpowiednio w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia oraz w przypadające w następnych latach kalenda- rzowych dni oznaczone tą samą datą dzienną; jeżeli datą zawarcia umowy
ubezpieczenia jest dzień 29 lutego, drugi i kolejne lata ubezpieczenia rozpo- czynają się ostatniego dnia miesiąca lutego;
17) sporządzenie wniosku – czynność polegająca na wypełnieniu formularza wniosku i podpisaniu go przez ubezpieczającego oraz osobę pośredniczącą przy zawieraniu umowy ubezpieczenia, przy czym sporządzenie wniosku oznacza również wypełnienie formularza w wersji elektronicznej, jego wydrukowanie i podpisanie;
18) suma ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika – wynikająca z umowy ubezpieczenia kwota, którą na warunkach określonych w OWU Towarzy- stwo zobowiązane jest zapłacić w przypadku śmierci uczestnika; wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika ustalana jest w oparciu o informacje uzyskane od ubezpieczającego;
19) śmierć uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – śmierć uczest- nika będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli nastąpiła w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty nieszczęśliwego wypadku;
20) Towarzystwo – Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA;
21) ubezpieczający – osoba fizyczna, osoba prawna oraz jednostka organiza- cyjna nie będąca osobą prawną lecz posiadająca zdolność prawną, która zawiera z Towarzystwem umowę ubezpieczenia;
22) ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe zwane również „fundu- szami” – wyodrębnione pojęciowo części aktywów Towarzystwa groma- dzone i inwestowane z przeznaczeniem na określone wypłaty przewidziane w umowach ubezpieczenia;
23) uczestnik – osoba, na rzecz której umowa ubezpieczenia została zawarta (osoba ubezpieczona), przy czym uczestnikiem może być również ubez- pieczający będący osobą fizyczną, w rozumieniu OWU pojęcie to oznacza również osobę ubiegającą się o przystąpienie do ubezpieczenia oraz osobę, w stosunku do której wygasła ochrona ubezpieczeniowa udzielana w ramach umowy ubezpieczenia;
24) umowa główna lub główna umowa ubezpieczenia – zawarta na podstawie niniejszych warunków ogólnych umowa grupowego ubezpie- czenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym;
25) umowa dodatkowa – umowa uzupełniająca umowę główną o ryzyka dodatkowe stanowiące rozszerzenie zakresu ubezpieczenia;
26) uposażony – osoba uprawniona do otrzymania, na warunkach opisanych w OWU, świadczenia przewidzianego na wypadek śmierci uczestnika;
27) uposażony zastępczy – osoba uprawniona do otrzymania na warunkach opisanych w OWU, świadczenia przewidzianego na wypadek śmierci uczest- nika w sytuacji, gdy w chwili śmierci uczestnika nie ma uposażonych;
28) wartość jednostki funduszu – wartość, zgodnie z którą jednostki funduszu zarachowane są na rachunek i odliczane z tego rachunku; wartość jednostki ubezpieczeniowego funduszu kapitałowego ustalana jest zgodnie z zasa- dami i w terminach określonych w opisie danego funduszu;
29) wartość rachunku – łączna wartość jednostek funduszy zgromadzonych na rachunku danego uczestnika;
31) wniosek – deklaracja woli zawarcia umowy ubezpieczenia, składana przez ubezpieczającego na formularzu Towarzystwa, obejmująca oświadczenia i wyjaśnienia ubezpieczającego dotyczące uczestników i ubezpieczającego;
32) współuczestnik – małżonek lub partner uczestnika, objęty ochroną ubez- pieczeniową na zasadach wskazanych w warunkach ogólnych umowy głównej lub warunkach umowy dodatkowej;
33) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polegająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszel- kiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w międzynarodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charakterze nieprofesjo- nalnym;
34) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciarstwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspi- xxxxxx xxxxxx lub skałkowa wymagająca użycia specjalistycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjali-
stycznego sprzętu, skoki do wody, żeglarstwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniarstwo, lotniarstwo, motolotniar- stwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
35) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polegająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogól- nokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wynagrodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów zwią- zanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
II. ZAWARCIE GŁÓWNEJ UMOWY UBEZPIECZENIA
§ 2.
ZAWARCIE GŁÓWNEJ UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Główna umowa ubezpieczenia zawierana jest na czas nieokreślony.
2. Główna umowa ubezpieczenia zawierana jest w trybie złożenia przez ubez- pieczającego oferty zawarcia umowy ubezpieczenia oraz przyjęcia tej oferty przez Towarzystwo. Oferta składana jest na formularzu wniosku i podlega rozpatrzeniu przez Towarzystwo po stwierdzeniu, że łącznie spełnione zostały następujące przesłanki:
1) od dnia sporządzenia wniosku do dnia dostarczenia go do siedziby Towarzystwa upłynęło nie więcej niż trzydzieści dni;
2) wniosek wypełniony został w sposób prawidłowy i – z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w formularzu wniosku – zupełny;
3) do wniosku została dołączona aktualna kwotacja wraz z listą uczest- ników, którzy złożyli deklaracje uczestnictwa przed dniem sporządzenia wniosku o ubezpieczenie lub w tym dniu, zawierająca w szczególności imiona i nazwiska uczestników, daty ich urodzenia, numery PESEL, płeć, wykonywane zawody, otrzymywane wynagrodzenie (wyłącznie w przypadku gdy ma ono wpływ na ustalenie wysokości składki i sumy ubezpieczenia) oraz proponowany zakres i wysokość ochrony ubezpie- czeniowej;
4) do wniosku dołączone zostały złożone przez uczestników deklaracje uczestnictwa wypełnione w sposób prawidłowy i – z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w formularzu deklaracji – zupełny;
5) została zapłacona pierwsza składka z tytułu ubezpieczenia każdego z uczestników, o których mowa w pkt 3, w wysokości wynikającej z wniosku o ubezpieczenie;
6) Towarzystwu, zgodnie z treścią deklaracji uczestnictwa, udzielone zostały pełnomocnictwa do wglądu do danych dotyczących stanu zdrowia uczestników, o których mowa w pkt 3, z wyłączeniem wyników badań genetycznych;
7) do wniosku dołączone zostały dokumenty, inne niż wskazane w punk- tach poprzedzających, których przedstawienia zażądało Towarzystwo przed złożeniem oferty przez ubezpieczającego;
8) przed wyrażeniem zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową uczestnik wypełnił ankietę dotyczącą jego potrzeb, wiedzy i doświad- czenia w dziedzinie ubezpieczeń na życie oraz jego sytuacji finansowej, na podstawie której została dokonana ocena, w jakim stopniu przed- stawiona propozycja ubezpieczenia realizuje jego potrzeby ubezpiecze- niowe, albo uczestnik w formie pisemnej odmówił wypełnienia ankiety. Na podstawie wyników przeprowadzonej ankiety, uczestnik otrzymuje rekomendację, która obejmuje w szczególności zidentyfikowanie jego potrzeb oraz wyjaśnienie, w jaki sposób ochrona ubezpieczeniowa udzielana na podstawie umowy zaspokaja te potrzeby. W przypadku, gdy z analizy informacji zawartych w ankiecie wynika, że przedsta- wiona propozycja nie jest adekwatna do potrzeb uczestnika, jego doświadczenia, wiedzy w dziedzinie ubezpieczeń, sytuacji finansowej, Towarzystwo przekazuje tę informację w formie ostrzeżenia. W takim przypadku uczestnik może przystąpić do ubezpieczenia wyłącznie po złożeniu odpowiedniego pisemnego żądania oraz oświadczenia o zapo- znaniu się z ostrzeżeniem.
3. O ile nie umówiono się inaczej, umowę główną na warunkach zgodnych z treścią wniosku uważa się za zawartą z chwilą doręczenia ubezpieczają- cemu dokumentu ubezpieczenia, w którym Towarzystwo składa oświad- czenie woli o przyjęciu oferty.
4. Na podstawie uzyskanych przez Towarzystwo informacji, zawartych we wniosku oraz dołączonych do niego dokumentach, Towarzystwo może odmówić zawarcia głównej lub dodatkowej umowy ubezpieczenia bądź zaproponować ubezpieczającemu zawarcie takiej umowy ubezpieczenia na warunkach odbiegających od treści złożonego przez niego wniosku (kontr- oferta). Złożenie kontroferty następuje poprzez doręczenie ubezpieczają- cemu dokumentu ubezpieczenia zawierającego oświadczenie Towarzystwa, wraz z pismem, w którym Towarzystwo zwróci ubezpieczającemu uwagę na postanowienia umowy ubezpieczenia odbiegające od treści wniosku oraz wyznaczy ubezpieczającemu przynajmniej siedmiodniowy termin do wniesienia sprzeciwu. W przypadku braku sprzeciwu uważa się, iż umowa została zawarta zgodnie z treścią zaproponowaną przez Towarzystwo, w dniu następującym po upływie terminu wyznaczonego do wniesienia sprzeciwu. W razie wniesienia sprzeciwu umowę uważa się za niezawartą.
5. Do czasu doręczenia dokumentu ubezpieczenia ubezpieczający może cofnąć złożoną Towarzystwu ofertę. W przypadku, gdy ubezpieczający skutecznie cofnie ofertę zawarcia umowy ubezpieczenia Towarzystwo obowiązane jest zwrócić wpłaconą przez niego składkę w wysokości nominalnej w terminie nie dłuższym niż trzydzieści dni od dnia otrzymania oświadczenia ubezpie- czającego o cofnięciu oferty. Jeżeli Towarzystwo odmówi zawarcia umowy ubezpieczenia lub gdy ubezpieczający nie przyjmie kontroferty Towarzystwa, postanowienie zdania poprzedzającego stosuje się odpowiednio.
§ 3.
ZAWARCIE UMOWY DODATKOWEJ
1. Pierwsza umowa dodatkowa danego rodzaju zawierana jest w trybie złożenia przez ubezpieczającego oferty zawarcia takiej umowy oraz przyjęcia tej oferty przez Towarzystwo. Oferta może być złożona łącznie z wnioskiem o zawarcie głównej umowy ubezpieczenia lub w terminie późniejszym. Umowa jest zawierana na okres jednego roku ale nie dłużej niż do dnia rocznicy umowy głównej przypadającej bezpośrednio po zawarciu umowy dodatkowej.
2. Kolejna umowa dodatkowa danego rodzaju jest zawierana w trybie złożenia przez Towarzystwo oferty zawarcia takiej umowy oraz przyjęcia tej oferty przez ubezpieczającego. Umowa dodatkowa ulega przedłużeniu na kolejny roczny okres, o ile strony tak postanowią w trybie przewidzianym w § 19.
3. Jeżeli Towarzystwo przyjmie ofertę ubezpieczającego złożoną łącznie z wnioskiem o zawarcie głównej umowy ubezpieczenia, umowę dodatkową uważa się za zawartą z chwilą zawarcia głównej umowy ubezpieczenia.
4. Jeżeli Towarzystwo przyjmie ofertę ubezpieczającego złożoną później niż oferta zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, umowę dodatkową uważa się za zawartą w dniu wskazanym w dokumencie potwierdzającym przyjęcie przez Towarzystwo oferty zawarcia umowy dodatkowej.
§ 4.
PRZYSTĘPOWANIE DO UBEZPIECZENIA
1. W celu przystąpienia do ubezpieczenia osoby, które spełnią warunki wska- zane w umowie ubezpieczenia, będą składać ubezpieczającemu deklaracje uczestnictwa. Deklaracja składana jest na odpowiednim formularzu Towa- rzystwa i może zostać złożona przez uczestnika w okresie trzydziestu dni poprzedzających dzień wymagalności składki regularnej.
2. W przypadku, gdy częstotliwość opłacania składki regularnej określona jest w umowie ubezpieczenia jako inna niż miesięczna, na wniosek ubezpiecza- jącego Towarzystwo może wyrazić zgodę na składanie deklaracji w innym terminie niż wskazany w ust. 1, ale oznaczonym tą samą datą dzienną co dzień wymagalności składki regularnej.
3. Ubezpieczający zobowiązany jest poinformować Towarzystwo o złożeniu przez uczestnika deklaracji uczestnictwa w terminie czternastu dni od dnia jej złożenia, nie później jednak niż w terminie siedmiu dni od dnia wyma- galności pierwszej składki z tytułu ubezpieczenia tego uczestnika. Ponadto ubezpieczający obowiązany jest przekazać Towarzystwu oryginał deklaracji uczestnictwa w terminie trzydziestu dni od dnia wymagalności pierwszej składki z tytułu ubezpieczenia tego uczestnika.
4. Postanowienia ust. 3 nie stosuje się w odniesieniu do uczestników, którzy złożą deklaracje uczestnictwa przed dniem sporządzenia wniosku o ubezpie- czenie lub w tym dniu. W takim przypadku wykonanie obowiązku infor- macyjnego wobec Towarzystwa następuje poprzez dołączenie do wniosku dokumentów, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 3 i 4.
5. Deklaracja uczestnictwa danego uczestnika, złożona po dniu sporządzenia wniosku o ubezpieczenie, zostaje przyjęta przez Towarzystwo po stwier- dzeniu, że łącznie spełnione zostały następujące przesłanki:
1) deklaracja uczestnictwa złożona została w terminie wskazanym w ust. 1 albo w terminie ustalonym zgodnie z ust. 2;
2) deklaracja uczestnictwa wypełniona została w sposób prawidłowy i – z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w jej formularzu – zupełny;
3) została zapłacona pierwsza składka z tytułu ubezpieczenia uczestnika;
4) Towarzystwu, zgodnie z treścią deklaracji uczestnictwa, udzielone zostało pełnomocnictwo do wglądu do danych dotyczących stanu zdrowia uczestnika, z wyłączeniem wyników badań genetycznych;
5) Przed wyrażeniem zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową uczestnik wypełnił ankietę, dotyczącą jego potrzeb, wiedzy i doświadczenia w dziedzinie ubezpieczeń na życie oraz jego sytuacji finansowej, na podstawie której została dokonana ocena, w jakim stopniu przedsta- wiona propozycja ubezpieczenia realizuje jego potrzeby ubezpiecze- niowe, albo uczestnik w formie pisemnej odmówił wypełnienia ankiety. Na podstawie wyników przeprowadzonej ankiety, uczestnik otrzymuje rekomendację, która obejmuje w szczególności zidentyfikowanie jego potrzeb oraz wyjaśnienie, w jaki sposób ochrona ubezpieczeniowa udzielana na podstawie umowy zaspokaja te potrzeby. W przypadku, gdy z analizy informacji zawartych w ankiecie wynika, że przedsta- wiona propozycja nie jest adekwatna do potrzeb uczestnika, jego doświadczenia, wiedzy w dziedzinie ubezpieczeń, sytuacji finansowej, Towarzystwo przekazuje tę informację w formie ostrzeżenia. W takim przypadku uczestnik może przystąpić do ubezpieczenia wyłącznie po złożeniu odpowiedniego pisemnego żądania oraz oświadczenia o zapo- znaniu się z ostrzeżeniem.
6. Złożenie deklaracji uczestnictwa przez osoby, które nie spełniają warunków wskazanych w umowie ubezpieczenia jest bezskuteczne. Złożenie deklaracji jest bezskuteczne również w przypadku, gdy nie zostanie ona przekazana przez ubezpieczającego w terminie, o którym mowa w ust. 3 bądź nie zostanie przyjęta przez Towarzystwo z uwagi na niespełnienie przesłanek, o których mowa odpowiednio w § 2 ust. 2 pkt 4-6 lub w ust. 5 niniejszego paragrafu. Ewentualnie opłacona przez ubezpieczającego składka z tytułu ubezpieczenia osób, które bezskutecznie złożyły deklaracje uczestnictwa jest świadczeniem nienależnym i podlega zwrotowi w kwocie nominalnej.
7. Jeżeli umowa ubezpieczenia zostanie zawarta, za dzień przystąpienia do ubezpieczenia uważa się dzień rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej przy- sługującej danemu uczestnikowi zgodnie z § 9 ust. 1.
8. W przypadku spadku liczby uczestników ubezpieczenia poniżej liczby mini- malnej określonej w dokumencie ubezpieczenia nie jest możliwe przystępo- wanie do ubezpieczenia nowych uczestników, chyba że strony postanowią inaczej. Przy obliczaniu liczby uczestników ubezpieczenia nie uwzględnia się uczestników objętych ubezpieczeniem bezskładkowym.
§ 5.
WSPÓŁUCZESTNICTWO W UBEZPIECZENIU
1. Za zgodą Towarzystwa i na warunkach przez nie określonych, do ubezpie- czenia mogą przystępować również małżonkowie lub partnerzy uczest- ników („współuczestnicy”), pod warunkiem że nie spełniają jednocześnie kryteriów do przystąpienia do ubezpieczenia jako uczestnik. Przystąpienie współuczestników jest możliwe wyłącznie wraz z przystąpieniem uczestnika, w okresie trzech miesięcy od dnia zawarcia związku małżeńskiego przez uczestnika lub w innym terminie na warunkach uzgodnionych z Towarzy- stwem.
2. W odniesieniu do współuczestników stosuje się zasady dotyczące uczest- nika, z zastrzeżeniem że:
a) zakres i wysokość ochrony przysługującej współuczestnikowi nie może przekroczyć zakresu i wysokości ochrony ubezpieczeniowej przysługu- jącej uczestnikowi;
b) jeżeli ochrona ubezpieczeniowa przysługująca uczestnikowi została ograniczona w sposób przewidziany w warunkach ogólnych umowy głównej lub warunkach ogólnych umów dodatkowych, ochrona ubezpieczeniowa przysługująca współuczestnikowi zostaje ograniczona w taki sam sposób i na taki sam okres;
c) ochrona ubezpieczeniowa przysługująca współuczestnikowi wygasa we wszystkich przypadkach, w których następuje wygaśnięcie ochrony przysługującej uczestnikowi;
d) ochrona ubezpieczeniowa przysługująca współuczestnikowi wygasa wraz z ustaniem związku małżeńskiego między współuczestnikiem, a uczestnikiem lub w przypadku ustania związku partnerskiego między nimi;
e) składka z tytułu ubezpieczenia współuczestnika jest finansowana przez uczestnika i opłacana przez Ubezpieczającego wraz ze składką z tytułu ubezpieczenia uczestnika, w terminach wskazanych w umowie ubezpieczenia. W przypadku zapłacenia składki, za danego uczest- nika i współuczestnika, w wysokości niższej niż wynikająca z umowy ubezpieczenia w pierwszej kolejności opłacany jest koszt ochrony z tytułu ubezpieczenia uczestnika, koszt ochrony współuczestnika, a następnie kapitałowa część składki uczestnika oraz kapitałowa części składki współuczestnika.
3. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpieczeniowa dotyczy wyłącznie partnera.
§ 6.
OKRESY OGRANICZONEJ OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ
1. W umowie głównej i umowach dodatkowych mogą występować okresy, w których przysługujące świadczenie ubezpieczeniowe zwiększa się wraz ze stażem uczestnika w ubezpieczeniu lub okresy ograniczonej ochrony ubezpieczeniowej, w czasie których przysługująca uczestnikom ochrona ubezpieczeniowa jest ograniczona co do wysokości świadczenia i/lub do wypadkowego charakteru zdarzenia ubezpieczeniowego. Okresy te, ich długość oraz przypadki, w których są stosowane, są wskazane w warun- kach umowy głównej i warunkach ogólnych umów dodatkowych.
2. Okresy ograniczonej ochrony ubezpieczeniowej rozpoczynające się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia nie mają zastosowania w odnie- sieniu do uczestników, którzy spełniają łącznie następujące warunki:
1) w okresie co najmniej trzech miesięcy bezpośrednio poprzedzających przystąpienie do umowy ubezpieczenia objęty był ochroną ubezpie- czeniową przez innego Ubezpieczyciela z tytułu umowy ubezpie- czenia grupowego w zakresie danego zdarzenia ubezpieczeniowego (poprzednie ubezpieczenie);
2) okres obejmowania uczestnika ochroną ubezpieczeniową w poprzednim ubezpieczeniu przez innego ubezpieczyciela w zakresie danego zdarzenia ubezpieczeniowego przekracza okres ograniczonej ochrony ubezpieczeniowej zdefiniowanej w niniejszych OWU lub warunkach ogólnych danej umowy dodatkowej stanowiących uzupełnienie umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych OWU;
3) przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia uczestnik złożył rezy- gnację z obejmowania go ochroną przez innego Ubezpieczyciela w ramach poprzedniego ubezpieczenia lub też umowa poprzedniego ubezpieczenia została rozwiązana;
4) uczestnik przystąpił do ubezpieczenia przed upływem trzech miesięcy od daty zawarcia umowy ubezpieczenia na podstawie niniejszych OWU.
3. W przypadkach wskazanych w ust. 2, ochrona ubezpieczeniowa z tytułu danego zdarzenia ubezpieczeniowego, ograniczona jest do wysokości niższej z kwot:
1) świadczenia należnego z tytułu umowy głównej lub danej umowy dodatkowej
albo
2) świadczenia należnego na podstawie umowy ubezpieczenia grupo- wego, którą poprzednio u innego Ubezpieczyciela, w tym zakresie objęty był uczestnik.
4. Postanowienia ust. 2 i 3 mają zastosowanie pod warunkiem dostarczenia Towarzystwu przez uczestnika przy zgłaszaniu roszczenia, poświadczonych przez Ubezpieczającego, dokumentów potwierdzających wysokość, zakres oraz terminy obejmowania uczestnika ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy ubezpieczenia u innego Ubezpieczyciela.
III. OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
§ 7.
PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie uczestnika.
2. Udzielana w ramach umowy ubezpieczenia ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w razie śmierci uczest- nika w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej świadczenia ubezpiecze- niowego w wysokości będącej sumą wartości rachunku uczestnika oraz sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika, wskazanej w umowie ubezpieczenia, z zastrzeżeniem ust. 3.
3. W przypadkach wskazanych w OWU, ochrona ubezpieczeniowa ograni- czona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpie- czeniowego w wysokości będącej sumą wartości rachunku uczestnika oraz sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika, wyłącznie w przypadku śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.
4. Określony powyżej zakres ochrony ubezpieczeniowej może zostać rozsze- rzony o ryzyka dodatkowe. Objęcie uczestników ochroną z tytułu danego ryzyka dodatkowego następuje poprzez zawarcie przez ubezpieczającego umowy dodatkowej, na zasadach przewidzianych w § 3. W razie zawarcia umów dodatkowych przedmiotem ubezpieczenia obok życia uczestnika może być dodatkowo zdrowie uczestnika oraz życie lub zdrowie osób wska- zanych w tych umowach.
5. Z zastrzeżeniem ust. 6, jeżeli wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika, która zgodnie z umową ubezpieczenia przysługiwałaby danemu uczestnikowi, przekracza automatyczny limit akceptacji, Towarzystwo może przed przyznaniem uczestnikowi wnioskowanej ochrony zażądać poddania się przez niego badaniom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzy- kiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na
koszt Towarzystwa. W takim przypadku uczestnik zobowiązany jest ponadto do przedłożenia wszelkich wymaganych przez Towarzystwo zaświadczeń i wyników badań potwierdzających stan jego zdrowia oraz udzielenia innych informacji uznanych przez Towarzystwo za niezbędne w celu oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego. Do dnia poprzedzającego dzień wymagalności składki regularnej, następującego bezpośrednio po podjęciu przez Towa- rzystwo decyzji o wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika oraz pisemnego zakomunikowania jej ubezpieczającemu, uczestnikowi przysługuje suma ubezpieczenia w wysokości automatycznego limitu akcep- tacji. Ostateczna wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika ustalana przez Towarzystwo w opisanym wyżej trybie nie może być niższa od automatycznego limitu akceptacji.
6. W przypadku zajścia co najmniej jednego z następujących zdarzeń:
1) uczestnik przystąpił do ubezpieczenia w terminie późniejszym niż najbliższy dzień wymagalności składki regularnej, następujący po upływie trzech miesięcy od dnia, w którym uczestnik spełnił wskazane w umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia;
2) w okresie ostatnich dwunastu miesięcy poprzedzających dzień przy- stąpienia do ubezpieczenia uczestnik co najmniej dwadzieścia jeden kolejnych dni był nieobecny w pracy z powodu choroby lub uszkodzenia ciała;
przysługująca uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa przez okres pierw- szych stu osiemdziesięciu dni od dnia przystąpienia do ubezpieczenia ogra- niczona jest zgodnie z OWU do zobowiązania do wypłaty świadczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.
7. Postanowienia ust. 6 pkt 2 nie stosuje się, jeżeli w dniu przystąpienia danego uczestnika do ubezpieczenia, w ramach umowy ubezpieczenia ubezpie- czonych jest więcej niż sto osób, z tym zastrzeżeniem, iż przy ustalaniu liczby osób ubezpieczonych pod uwagę nie są brani współuczestnicy i uczestnicy ubezpieczeni w ramach ubezpieczenia bezskładkowego, o którym mowa w § 10.
8. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymy- wanego przez uczestnika, ochrona ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewi- dziany w ust. 5. Na wniosek ubezpieczającego wysokość sumy ubezpie- czenia z tytułu śmierci uczestnika ograniczonej w sposób przewidziany w zdaniu poprzedzającym może ulec podwyższeniu w trakcie trwania umowy ubezpieczenia – w takim przypadku postanowienie ust. 5 stosuje się odpowiednio.
§ 8.
KATEGORIE XXXXXXXXXXX
0. Umowa ubezpieczenia może przewidywać ustalanie odmiennych para- metrów ubezpieczenia, w tym w szczególności składki, kosztu ochrony ubezpieczeniowej, automatycznego limitu akceptacji, sumy ubezpieczenia oraz zakresu ochrony ubezpieczeniowej dla wyodrębnionych w ramach umowy grup uczestników (kategorii). Parametry ubezpieczenia ustalone w ramach jednej kategorii obowiązują w stosunku do wszystkich uczest- ników do niej przypisanych.
2. Kryteria kwalifikacji uczestników do danej kategorii wskazane są w umowie ubezpieczenia, przy czym każdy uczestnik może być w tym samym czasie przypisany wyłącznie do jednej kategorii. Umowa ubezpieczenia może również przewidywać wybór kategorii przez uczestnika, bez konieczności spełniania kryteriów kwalifikacji.
3. Ubezpieczający obowiązany jest poinformować Towarzystwo, jeżeli dany uczestnik przestał spełniać kryteria kwalifikacji kategorii, do której był dotychczas przypisany oraz wskazać inną kategorię, której kryteria taki uczestnik spełnia, w terminie siedmiu dni od dnia zaistnienia powyższej okoliczności. Z dniem wymagalności składki regularnej, następującej bezpo- średnio po otrzymaniu informacji, o której mowa w zdaniu poprzedzającym, uczestnik zostaje przypisany do kategorii, której kryteria spełnia.
4. Jeżeli umowa ubezpieczenia przewiduje wybór kategorii przez uczestnika, zmiana kategorii możliwa jest nie wcześniej niż po upływie pięciu lat uczest- nictwa danego uczestnika w ubezpieczeniu i może być dokonywana nie częściej niż raz na pięć lat. Zmiana kategorii dokonywana jest na podstawie pisemnego wniosku uczestnika, począwszy od dnia wymagalności składki regularnej, następującej po otrzymaniu przez Towarzystwo tego wniosku.
5. Jeżeli wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika, która w wyniku zmiany kategorii przysługiwałaby danemu uczestnikowi jest wyższa od dotychczasowej i jednocześnie przekracza automatyczny limit akceptacji ustalony w ramach tej kategorii, postanowienie § 7 ust. 5 i 8 stosuje się odpowiednio.
§ 9.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa ubezpieczenia zostanie zawarta, ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się odpowiednio:
1) późniejszego z dni, którymi są dzień wskazany w dokumencie ubezpie- czenia oraz dzień następujący po dniu zapłaty pierwszej składki – w odniesieniu do uczestników, którzy złożyli deklaracje uczestnictwa przed dniem sporządzenia wniosku lub w tym dniu;
2) w dniu złożenia przez uczestnika deklaracji uczestnictwa, nie wcześniej jednak niż w dniu zapłaty pierwszej składki z tytułu ubezpieczenia tego uczestnika – w przypadkach, o których mowa w § 4 ust. 2;
3) w dniu wymagalności składki regularnej następującym po dniu złożenia przez uczestnika deklaracji uczestnictwa, nie wcześniej jednak niż w dniu zapłaty pierwszej składki z tytułu ubezpieczenia tego uczest- nika – w pozostałych przypadkach; chyba, że w dniu tym uczestnik przebywa na zwolnieniu lekarskim z powodu choroby lub uszkodzenia ciała. W takim przypadku za dzień rozpoczęcia ochrony uważa się dzień wymagalności składki regularnej, bezpośrednio następujący po zakoń- czeniu zwolnienia lekarskiego uczestnika. Składka opłacona za okres, w którym uczestnikowi nie przysługuje ochrona ubezpieczeniowa jest świadczeniem nienależnym i podlega zwrotowi w wysokości nomi- nalnej.
2. W przypadku, o którym mowa w ustępie poprzedzającym, ubezpieczający zobowiązany jest do powiadomienia Towarzystwa o zwolnieniu lekarskim uczestnika nie później niż w terminie siedmiu dni od dnia otrzymania takiej informacji.
3. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu oraz §10 ust. 1, przysługująca danemu uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) śmierci uczestnika;
2) rozwiązania umowy ubezpieczenia;
3) w którym rezygnacja uczestnika z ubezpieczenia zgodnie z § 25, albo wystąpienie ze skutkiem odstąpienia zgodnie z § 26 stały się skuteczne;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
5) ostatnim dniu okresu, w którym nastąpiło ustanie stosunku prawnego łączącego uczestnika z ubezpieczającym, stanowiącego podstawę objęcia uczestnika ochroną ubezpieczeniową, za jaki została opłacona składka regularna, z tytułu ubezpieczenia tego uczestnika – w odnie- sieniu do umów z miesięczną częstotliwością opłacania składki, bądź w ostatnim dniu miesiąca kalendarzowego, w którym nastąpiło ustanie tego stosunku prawnego – w pozostałych przypadkach;
6) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej w ramach umowy dodatkowej, w przypadku gdy warunki ogólne na podstawie których umowa dodatkowa została zawarta tak stanowią.
4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3 pkt 4), na wniosek ubezpieczają- cego złożony nie później niż na czternaście dni przed zajściem zdarzenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 4), Towarzystwo może przedstawić propozycję dalszego ubezpieczenia takiego uczestnika określając wysokość ochrony ubezpieczeniowej, jaka może być mu udzielana oraz wysokość składki. Ochrona w takim przypadku zostanie ograniczona do umowy głównej, a koszt tej ochrony zostanie określony indywidualnie. Koszt ten będzie aktualizowany w każdą rocznicę ubezpieczenia. Ochrona ubezpieczeniowa przedstawiona w propozycji nie może trwać dłużej niż do wcześniejszego z dni, którymi są: dzień wskazany w ust. 3 pkt 5 lub dzień poprzedzający rocznicę ubezpieczenia następujący bezpośrednio po siedemdziesiątych piątych urodzinach uczestnika lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpie- czenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt pięć lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika. W takim przypadku postano- wienie § 10 ust. 1 nie ma zastosowania.
5. Przysługująca danemu uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa wygasa również w razie przekraczającego czternaście dni opóźnienia w zapłacie składki regularnej z tytułu ubezpieczenia tego uczestnika, z zastrzeżeniem ust. 6. W przypadku, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym ochrona wygasa w pierwszym dniu okresu, za który nie została opłacona składka regularna.
6. W przypadku opóźnienia w zapłacie składki regularnej, o którym mowa w ust. 5, jeżeli Uczestnikowi przysługuje prawo do wartości rachunku lub jego części, oferowana mu ochrona ubezpieczeniowa nie wygasa lecz ulega przekształceniu w ochronę wynikającą z ubezpieczenia bezskładkowego, o którym mowa w § 10 ust. 1. W takim przypadku postanowienia § 10 ust. 2 i 3 stosuje się odpowiednio.
7. W przypadku, o którym mowa w ust. 5 i 6, Towarzystwo ponownie przy- znaje uczestnikowi ochronę ubezpieczeniową w dniu wymagalności składki regularnej następującym po wznowieniu przez ubezpieczającego opłacania składki regularnej z tytułu ubezpieczenia tego uczestnika. W przypadku ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej przez okres stu osiemdziesięciu dni jest ona ograniczona w sposób opisany w § 7 ust. 3, a postanowienia § 7 ust. 5 i 8 stosuje się odpowiednio.
8. O ile strony nie postanowią inaczej, umowa ubezpieczenia ulega rozwią- zaniu jeżeli na skutek zajścia zdarzenia, o którym mowa w ust. 5, wygasła ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do wszystkich uczestników i ubez- pieczający, mimo xxxxxxxxxxx xxxxxxxx do zapłaty, w terminie trzech miesięcy od dnia wygaśnięcia tejże ochrony nie wznowił opłacania składek lub nie złożył wniosku o ponowne objęcie uczestników ochroną ubezpie- czeniową, albo po złożeniu takiego wniosku nie wznowił jednocześnie opłacania składek w najbliższym dniu wymagalności składki regularnej. Umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu w dniu następującym po upływie okresu, w którym ubezpieczający mógł wykonać czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
9. Niezależnie od sytuacji opisanych w niniejszych warunkach, ubezpieczający może wnioskować o przekształcenie ochrony ubezpieczeniowej w ochronę wynikającą z ubezpieczenia bezskładkowego, o której mowa w § 10 ust. 1, w stosunku do wszystkich uczestników. W takim przypadku postanowienia
§ 10 ust. 2 i 3 stosuje się odpowiednio.
§ 10.
UBEZPIECZENIE BEZSKŁADKOWE
1. Jeżeli w chwili zajścia zdarzenia wskazanego w § 9 ust. 3 pkt 4 i 5 oraz w § 9 ust. 5, uczestnikowi przysługuje prawo do wartości rachunku lub jego części udzielana uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa nie wygasa lecz ulega przekształceniu w ten sposób, że począwszy od dnia następ- nego po zajściu zdarzeń, o których mowa w niniejszym ustępie, udzielana uczestnikowi w ramach umowy ubezpieczenia ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w razie śmierci uczestnika świadczenia ubezpieczeniowego w kwocie równej wyłącznie przysługującej uczestnikowi wartości rachunku (ubezpieczenie bezskładkowe).
2. W trakcie trwania ubezpieczenia bezskładkowego pobierana jest jedynie opłata za zarządzanie i administrację ubezpieczeniowym funduszem kapi- tałowym.
3. Przysługująca uczestnikowi w ramach ubezpieczenia bezskładkowego ochrona ubezpieczeniowa wygasa w przypadkach wskazanych w § 9 ust. 3 pkt 1-3.
§ 11.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA W PRZYPADKU ŚMIERCI UCZESTNIKA
Towarzystwo wypłaci świadczenie ubezpieczeniowe ograniczone do wartości rachunku uczestnika, jeżeli śmierć uczestnika nastąpi:
1) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w dzia- łaniach terrorystycznych;
2) jako skutek działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek;
3) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 1) i 2) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
4) jako skutek samobójstwa lub jako skutek próby samobójczej podjętej przez uczestnika w ciągu 24 miesięcy od daty rozpoczęcia ochrony ubezpiecze- niowej danego uczestnika.
§ 12.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA W PRZYPADKU ŚMIERCI UCZESTNIKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
Towarzystwo wypłaci świadczenie ubezpieczeniowe ograniczone do wartości rachunku uczestnika, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub śmierć uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku nastąpi:
1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samouszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie przebywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w dzia- łaniach terrorystycznych;
6) jako skutek działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek;
7) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) i 6) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
8) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika.
§ 13.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy ubezpieczenia lub objęciem uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obej- muje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Jeżeli śmierć uczestnika nastąpi po upływie trzech lat od dnia rozpoczęcia przysługującej mu ochrony ubezpieczeniowej, Towarzystwo nie może podnieść zarzutu, że przy zawieraniu umowy głównej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową podano informacje nieprawdziwe.
IV. SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA
§ 14.
RODZAJE I TERMINY ZAPŁATY SKŁADKI
1. Ubezpieczający zobowiązany jest opłacać na rzecz Towarzystwa składkę regularną z tytułu ubezpieczenia każdego z uczestników, w wysokości i z częstotliwością oznaczoną w umowie ubezpieczenia, przy czym w przy- padku, o którym mowa w § 4 ust. 2 pierwsza składka z tytułu ubezpie- czenia danego uczestnika, w zakresie kosztu ochrony ubezpieczeniowej, obliczana jest proporcjonalnie do okresu ubezpieczenia tego uczestnika przypadającego od dnia złożenia przez niego deklaracji uczestnictwa do najbliższego dnia wymagalności składki regularnej wynikającego z umowy ubezpieczenia.
2. Składka regularna składa się z części ochronnej stanowiącej koszt ochrony ubezpieczeniowej oraz części kapitałowej, przeznaczanej na gromadzenie jednostek ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych, która w oznaczonej w umowie ubezpieczenia wysokości podlega alokacji. Wysokość każdej z części składki regularnej lub sposób ich określenia wskazane są w umowie ubezpieczenia.
3. Składka regularna płatna jest cyklicznie przez cały okres trwania ochrony ubezpieczeniowej przysługującej danemu uczestnikowi, za wyjątkiem okresu trwania ochrony ubezpieczeniowej udzielanej w ramach ubezpie- czenia bezskładkowego.
4. Składka regularna płatna jest w terminach i z częstotliwością określoną w umowie ubezpieczenia, począwszy od dnia w niej wskazanego. Umowa może określać miesięczną, kwartalną, półroczną lub roczną częstotliwość opłacania składki regularnej. Składka płatna jest przelewem na rachunek bankowy Towarzystwa.
5. Ubezpieczający może ponadto, w każdym czasie, opłacać składkę lokacyjną z tytułu ubezpieczenia poszczególnych lub wszystkich uczestników, prze- znaczoną na gromadzenie jednostek ubezpieczeniowych funduszy kapita- łowych, która w oznaczonej w umowie ubezpieczenia wysokości podlega alokacji. Za składkę lokacyjną uważa się wpłatę, przy której ubezpiecza- jący wyraźnie ujawnił wolę uznania jej za taką. Prawo opłacania składki lokacyjnej nie przysługuje, jeśli umowa ubezpieczenia określa wyłącznie ochronny charakter składki regularnej.
6. Składki regularne, lokacyjne oraz ich części mogą być finansowane przez ubezpieczającego lub uczestnika. O ile umowa nie zawiera regulacji w tym przedmiocie, ubezpieczający zobowiązany jest do przekazywania Towarzy- stwu informacji w jakiej części uczestnik finansuje poszczególne składki. W przypadku braku takiej informacji uważa się, że składki finansowane są przez ubezpieczającego.
7. W przypadku gdy umowa ubezpieczenia została rozszerzona o umowę dodatkową ubezpieczający zobowiązany jest również opłacać na rzecz Towarzystwa składkę z tytułu ubezpieczenia udzielanego w ramach umowy dodatkowej, w wysokości oznaczonej w umowie ubezpieczenia. Składka ta stanowi koszt ochrony ubezpieczeniowej i jest płatna łącznie ze składką regularną opłacaną z tytułu głównej umowy ubezpieczenia.
8. W przypadku gdy suma ubezpieczenia dla umowy głównej lub dowolnej umowy dodatkowej przekracza automatyczny limit akceptacji, Towarzy- stwo może w wyniku indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego okre- ślić koszt ochrony danego uczestnika odbiegający od kosztu podanego w umowie ubezpieczenia dla pozostałych uczestników.
§ 15.
PODZIAŁ SKŁADKI
1. Pozostała po pobraniu kosztu ochrony ubezpieczeniowej, część kapita- łowa składki regularnej pomniejszona uprzednio o opłatę administracyjną podlega alokacji w wysokości określonej w umowie ubezpieczenia.
2. Wskazana w umowie ubezpieczenia wysokość kwoty stanowiącej koszt ochrony ubezpieczeniowej w tym ochrony udzielanej w ramach umowy dodatkowej obliczana jest zgodnie z zasadami matematyki ubezpiecze- niowej, na podstawie informacji dotyczących osób, które mają przystąpić do ubezpieczenia lub są nim objęte, w szczególności ich liczby, wieku, struktury płci, ryzyka związanego z wykonywanymi zawodami, w tym ocenianego w odniesieniu do działalności gospodarczej prowadzonej przez ubezpie- czającego, wysokości i zakresu ochrony ubezpieczeniowej, która będzie udzielana w ramach umowy głównej i umów dodatkowych przez Towa- rzystwo.
3. Określona w umowie ubezpieczenia część każdej wpłaconej przez ubez- pieczającego składki lokacyjnej podlega alokacji.
4. Pozostała po dokonaniu alokacji część składki regularnej oraz lokacyjnej stanowi opłatę pobieraną przez Towarzystwo, przeznaczaną na pokrycie kosztów związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
V. UBEZPIECZENIOWE FUNDUSZE KAPITAŁOWE
§ 16.
RACHUNEK UCZESTNIKA
1. Najpóźniej z chwilą dokonywania pierwszej alokacji części kapitałowej składki regularnej wpłaconej z tytułu ubezpieczenia poszczególnych uczest- ników, Towarzystwo wydziela dla każdego z nich rachunek, na którym w sposób określony w OWU gromadzone będą środki pochodzące z aloko- wanej części składek tworząc wartość rachunku uczestnika. Rachunek prowadzony jest w sposób umożliwiający rozgraniczenie środków pocho- dzących ze składek regularnych (wartość regularna) oraz środków pocho- dzących ze składek lokacyjnych (wartość lokacyjna), a także rozgraniczenie środków pochodzących ze składek lub ich części finansowanych przez ubez- pieczającego i uczestnika.
2. O ile umowa ubezpieczenia nie stanowi inaczej, wszelkie prawa do wartości rachunku przysługują uczestnikowi.
§ 17.
UBEZPIECZENIOWE FUNDUSZE KAPITAŁOWE
1. Osobę lub osoby uprawnione do podejmowania decyzji w sprawach uregu- lowanych w niniejszym paragrafie określa umowa ubezpieczenia, przy czym uprawnionym może być wyłącznie ubezpieczający lub uczestnik. Jeżeli osobą uprawnioną jest ubezpieczający, podejmowane przez niego decyzje odnoszą skutek w stosunku do wszystkich uczestników, jeżeli zaś osobą uprawnioną jest uczestnik, podejmowane przez niego decyzje dotyczą wyłącznie tego uczestnika.
2. Inwestowanie alokowanej części składki regularnej i lokacyjnej odbywać się będzie zgodnie z zasadami działania wybranego przez osobę uprawnioną ubezpieczeniowego funduszu kapitałowego. Przychody z inwestowania aktywów funduszu pochodzących z zaalokowanych składek będą doda- wane do tych aktywów, powodując zmianę wartości jednostki funduszu.
3. Część wpłaconej składki regularnej i składki lokacyjnej, podlegająca alokacji przeliczana jest na jednostki wskazanych ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych, nie później niż w terminie czternastu dni od dnia otrzymania przez Towarzystwo dokumentów, o których mowa w § 28 ust. 2, pkt. 1), w odniesieniu do składki regularnej – zgodnie z wartością tych jednostek według stanu z późniejszego z dni, z których pierwszy jest dniem zapłaty składki regularnej, a drugi dniem wymagalności tej składki regularnej, a w odniesieniu do składki lokacyjnej – zgodnie z wartością tych jednostek według stanu z dnia zapłaty tej składki z zastrzeżeniem zdania następnego. W przypadku gdy składka lokacyjna została opłacona łącznie ze składką regularną stosuje się terminy przeliczenia na jednostki funduszu właściwe dla składki regularnej.
4. Osoba uprawniona dokonuje wyboru ubezpieczeniowych funduszy kapita- łowych, na których jednostki przeliczana będzie część składki podlegająca alokacji, a także udziału poszczególnych funduszy w ogólnej kwocie aloko- wanej składki. Osoba uprawniona dokonuje wyboru pomiędzy ubezpiecze- niowymi funduszami kapitałowymi prowadzonymi i udostępnionymi przez Towarzystwo dla umów ubezpieczenia zawieranych na podstawie OWU w chwili sporządzania wniosku, określając we wniosku (ubezpieczający) albo w deklaracji uczestnictwa (uczestnik) udział poszczególnych funduszy, z zastrzeżeniem, że w przypadku dokonywania podziału składki pomiędzy różne fundusze, udział w składce żadnego z nich nie może być niższy niż pięć procent. Wybór, o którym mowa w zdaniach poprzedzających dotyczy zarówno alokowanej części składki regularnej jak i składki lokacyjnej.
5. Osoba uprawniona może w każdym czasie zmienić proporcje podziału części składki podlegającej alokacji pomiędzy wybrane ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe, z zastrzeżeniem, iż udział w składce żadnego z funduszy nie
może być niższy niż pięć procent. Powyższa zmiana jest skuteczna poczy- nając od pierwszej składki wymagalnej po otrzymaniu przez Towarzystwo odpowiedniego wniosku osoby uprawnionej i dotyczy zarówno alokowanej części składki regularnej jak i składki lokacyjnej.
6. Po upływie dwudziestu czterech miesięcy od dnia przystąpienia danego uczestnika do ubezpieczenia – jeżeli osobą uprawnioną jest uczestnik lub poczynając od drugiej rocznicy ubezpieczenia – jeżeli osobą uprawnioną jest ubezpieczający, osoba uprawniona może zażądać przeliczenia zara- chowanych na rachunku jednostek ubezpieczeniowych funduszy kapitało- wych na jednostki innych funduszy, prowadzonych i udostępnionych przez Towarzystwo dla umów ubezpieczenia zawieranych na podstawie OWU w chwili złożenia przez osobę uprawnioną odpowiedniego oświadczenia. Z zastrzeżeniem, iż w wyniku przeliczenia udział w rachunku jednostek żadnego z funduszy nie może być niższy niż pięć procent, a łączna wartość jednostek danego funduszu nie może być niższa od wartości minimalnej ustalonej przez Towarzystwo, stosownego przeliczenia dokonuje się w taki sposób, że:
1) wartość rachunku uczestnika nie ulega zmianie, z zastrzeżeniem ust. 8;
2) Towarzystwo zobowiązane jest do dokonania przeliczenia w terminie trzydziestu dni od dnia otrzymania stosownego żądania osoby upraw- nionej;
3) przeliczenia dokonuje się według wartości jednostek funduszy obowią- zującej w najbliższym dniu, następującym po dniu otrzymania przez Towarzystwo żądania osoby uprawnionej.
7. W przypadku dokonania zmiany, o której mowa w ust. 5, Towarzystwo pobiera opłatę manipulacyjną z rachunku każdego z uczestników, którego decyzja dotyczy, poprzez odliczenie z rachunku liczby jednostek ubezpie- czeniowych funduszy kapitałowych, proporcjonalnie do udziału poszcze- gólnych funduszy w wartości rachunku, według stanu z dnia wymagalności pierwszej składki przypadającego po otrzymaniu przez Towarzystwo żądania osoby uprawnionej i zgodnie z wartością jednostek danego funduszu obowiązującą w tym dniu.
8. W przypadku dokonania zmiany, o której mowa w ust. 6, Towarzystwo pobiera opłatę manipulacyjną z rachunku każdego z uczestników, którego decyzja dotyczy, poprzez odliczenie z rachunku liczby jednostek ubezpie- czeniowych funduszy kapitałowych, na których jednostki przeliczane są jednostki dotychczasowych funduszy, proporcjonalnie do udziału tych funduszy w przeliczanej wartości. Odliczenie, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym ma miejsce zgodnie z wartością jednostek obowiązującą w najbliższym dniu, następującym po dniu otrzymania przez Towarzystwo żądania osoby uprawnionej nie wcześniej jednak niż w najbliższym dniu przypadającym po opłaceniu ostatniej składki wymagalnej przed dniem otrzymania przez Towarzystwo tego żądania.
9. Opłata manipulacyjna, o której mowa w ust. 7 i 8 nie jest pobierana w przy- padku każdej pierwszej zmiany dokonanej w danym roku ubezpieczenia.
10. Towarzystwo pobiera opłatę za zarządzanie i administrację ubezpiecze- niowym funduszem kapitałowym. Wysokość opłaty jest ustalana przez Towarzystwo w granicach określonych w opisie odpowiedniego ubezpiecze- niowego funduszu kapitałowego, w odniesieniu do wszystkich zawartych z Towarzystwem umów ubezpieczenia, z tytułu których jednostki danego funduszu zarachowywane są na rachunku uczestników. Opłata ta pobie- rana jest z aktywów ubezpieczeniowego funduszu kapitałowego podczas ich wyceny, a jej pobranie powoduje odpowiednią zmianę wartości tych aktywów, a tym samym wartości jednostki funduszu.
§ 18.
WYPŁATA WARTOŚCI RACHUNKU
1. Uczestnik może w każdym czasie zażądać częściowej lub całkowitej wypłaty przysługującej mu wartości lokacyjnej. Ponadto po upływie sześćdziesięciu miesięcy od przystąpienia danego uczestnika do ubezpieczenia, nie częściej jednak niż raz w roku ubezpieczenia, uczestnik może zażądać częściowej wypłaty przysługującej mu w danym momencie wartości regularnej, przy czym jednorazowa wypłata może obejmować nie więcej niż pięćdziesiąt procent tej wartości.
2. Żądając częściowej wypłaty wartości lokacyjnej lub wartości regularnej uczestnik zobowiązany jest wskazać fundusz lub fundusze, których jednostki mają być odliczone z rachunku celem dokonania wypłaty. W przypadku, gdy uczestnik wskaże więcej niż jeden ubezpieczeniowy fundusz kapita- łowy, zobowiązany jest podać również udział poszczególnych funduszy w wartości podlegającej wypłacie.
3. W przypadku, gdy uczestnik nie wskaże ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych, których jednostki mają być odliczone z rachunku celem dokonania częściowej wypłaty lub wartość zgromadzonych na rachunku jednostek któregokolwiek z funduszy nie jest wystarczająca na dokonanie wypłaty w sposób wskazany przez uczestnika, wypłata następuje poprzez odliczenie z rachunku jednostek funduszu lub funduszy, według wyboru dokonanego przez Towarzystwo.
4. W przypadku dokonywania wypłaty części lub całości wartości lokacyjnej lub części wartości regularnej, Towarzystwo pobiera opłatę operacyjną poprzez
odliczenie, z części rachunku podlegającej wypłacie, odpowiedniej liczby jednostek ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych – proporcjonalnie
VII. ŚWIADCZENIA
§ 20.
do udziału poszczególnych funduszy w tej wartości. Odliczenie, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym ma miejsce zgodnie z wartością jedno- stek danego ubezpieczeniowego funduszu kapitałowego według stanu z najbliższego dnia, następującego po dniu otrzymania przez Towarzystwo żądania wypłaty nie wcześniej jednak niż w najbliższym dniu przypadającym po opłaceniu ostatniej składki wymagalnej przed dniem otrzymania przez Towarzystwo tego żądania.
5. Całkowita wypłata wartości rachunku możliwa jest na wniosek uczestnika w przypadku wygaśnięcia przysługującej uczestnikowi ochrony ubezpiecze- niowej, w tym również ochrony z tytułu ubezpieczenia bezskładkowego, na skutek zajścia zdarzeń, o których mowa w § 9 ust. 3 pkt 2 – 3, o ile umowa ubezpieczenia nie zawiera postanowień odmiennych. W przypadku dokonywania całkowitej wypłaty wartości rachunku Towarzystwo upoważ- nione jest do pobrania opłaty operacyjnej oraz innych opłat wskazanych w umowie ubezpieczenia, poprzez potrącenie ich z wypłacanej kwoty. Jeżeli wysokość którejkolwiek z opłat uzależniona jest od stażu uczestnika w ubezpieczeniu, to stażem tym jest okres opłacania na rzecz uczestnika składek ubezpieczeniowych, a wysokość opłaty jest równa wysokości takiej opłaty, która obowiązywała w ostatnim dniu stażu uczestnika w ubezpie- czeniu.
6. Wypłata wartości rachunku lub jego części następuje odpowiednio w terminie trzydziestu dni od dnia złożenia stosownego żądania przez uczestnika. Dokonując wypłaty Towarzystwo odlicza z rachunku uczest- nika liczbę jednostek, której wartość równa jest żądanej kwocie, przy czym odliczenie ma miejsce zgodnie z wartością jednostek danego ubezpiecze- niowego funduszu kapitałowego według stanu z najbliższego dnia, nastę- pującego po dniu otrzymania przez Towarzystwo żądania wypłaty.
7. Wartość rachunku wypłacana jest w złotych polskich, przelewem bankowym lub przekazem pocztowym.
VI. ZMIANY W ROCZNICĘ UBEZPIECZENIA
§ 19.
ZMIANY W ROCZNICĘ UBEZPIECZENIA
1. Towarzystwo nie później niż na trzydzieści dni przed dniem rocznicy ubezpie- czenia złoży ubezpieczającemu na piśmie, lub, o ile ubezpieczający wyrazi na to zgodę, na innym trwałym nośniku wskazanym przez Towarzystwo, propozycję zawierającą:
1) utrzymanie dotychczasowego kosztu ochrony ubezpieczeniowej i dotychczasowych warunków ubezpieczenia
lub
2) utrzymanie dotychczasowej wysokości kosztu ochrony ubezpiecze- niowej przy jak najlepszym dopasowaniu wysokości sum ubezpieczenia i automatycznych limitów akceptacji zgodnie z zasadami wskazanymi w § 15 ust. 2
lub
3) aktualizację warunków ubezpieczenia obejmującą koszt ochrony ubezpieczeniowej, sumy ubezpieczenia i automatyczne limity akcep- tacji.
2. Dodatkowo niezależnie od propozycji wskazanej w ust. 1, Towarzystwo może przedstawić ubezpieczającemu również alternatywne propozycje warunków na kolejny okres ubezpieczenia.
3. Ubezpieczający powinien poinformować Towarzystwo o wyborze propo- zycji, o których mowa w ust. 2 najpóźniej na 14 dni przed dniem rocznicy ubezpieczenia.
4. W przypadku braku akceptacji propozycji wskazanej w ust. 1 i przy jedno- czesnym braku wyboru propozycji, o której mowa w ust. 2, o ile zostanie przedstawiona, oraz braku wypowiedzenia umowy ubezpieczenia do dnia rocznicy ubezpieczenia, z dniem rocznicy wygasają dodatkowe umowy ubezpieczenia, a ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy głównej jest kontynuowana na kolejny roczny okres przy zachowaniu wysokości kosztu ochrony ubezpieczeniowej, sumy ubezpieczenia i automatycznego limitu akceptacji wskazanego w propozycji o której mowa w ust. 1. Umowy dodat- kowe mogą zostać przedłużone na kolejny okres ubezpieczenia w drodze pisemnego porozumienia stron umowy.
5. Uczestnikom, którzy ukończyli siedemdziesiąty rok życia i za zgodą Towa- rzystwa kontynuują ubezpieczenie na indywidualnych warunkach, Towa- rzystwo może przedstawić również propozycję indywidualnie ustalonych warunków dalszego obejmowania ochroną ubezpieczeniową lub informację o jej wygaśnięciu z dniem rocznicy ubezpieczenia.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
Przy ustalaniu wysokości świadczenia ubezpieczeniowego uwzględnia się odpo- wiednio:
1) wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika obowiązującej w dniu jego śmierci;
2) wartość rachunku uczestnika z dnia jego śmierci.
§ 21.
UPOSAŻENI
1. Uczestnik ma prawo samodzielnie wskazać i zmieniać uposażonych.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest uposażonym w częściach określonych przez uczestnika. Jeżeli uczestnik wskazał kilku uposażonych, a nie określił ich udziału w świadczeniu albo suma tych udziałów nie jest równa 100%, uważa się, że udziały te są równe. Wskazanie uposażonego staje się bezskuteczne, jeżeli uposażony zmarł przed śmiercią uczestnika albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci. Jeżeli w chwili śmierci uczest- nika nie ma żadnego z uposażonych, świadczenie przypada uposażonym zastępczym z zastosowaniem zasad ustalonych dla uposażonych. Jeżeli w chwili śmierci uczestnika nie ma żadnego z uposażonych ani uposażonych zastępczych, świadczenie przypada osobom, które tworzą krąg ustawowych spadkobierców ubezpieczonego, bez względu na to, czy w konkretnym przypadku zachodzą przesłanki do dziedziczenia ustawowego. Osobom tym świadczenie przypada w kolejności i w częściach zgodnych z ogólnymi zasadami dziedziczenia ustawowego.
§ 22.
WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Wypłata świadczenia następuje po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego i wyjaśnieniu okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa i wysokości świadczenia, w tym uzyskaniu informacji o których mowa w § 28 ust. 2 pkt 3 i 4. W przypadku śmierci uczestnika poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej zagraniczne dokumenty dowodowe muszą być uwierzytelnione zgodnie z obowiązu- jącymi przepisami, a w razie ich braku – przez polską placówkę dyploma- tyczną.
2. Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego Towa- rzystwo zgodnie z obowiązującymi przepisami informuje uprawnionego do otrzymania świadczenia jakie dokumenty potwierdzające zajście zdarzenia ubezpieczeniowego i jego uprawnienia do świadczenia są potrzebne do wypłaty świadczenia.
3. Świadczenie wypłacane jest w złotych polskich, według wyboru osoby uprawnionej – przelewem bankowym.
4. Towarzystwo zobowiązane jest do dokonania wypłaty świadczenia ubezpie- czeniowego w terminie trzydziestu dni od otrzymania zawiadomienia o śmierci uczestnika. W przypadku, gdy wyjaśnienie wszystkich okolicz- ności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa okaże się niemożliwe w tym terminie, świadczenie powinno być spełnione w ciągu czternastu dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. W takim przypadku Towarzy- stwo zawiadamia pisemnie osobę zgłaszającą roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia roszczenia w całości lub w części, a także wypłaca bezsporną część świadczenia.
5. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, Towarzystwo poinformuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności i podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia.
VIII. ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA, REZYGNACJA Z UBEZPIECZENIA, KONTYNUACJA UBEZPIECZENIA
§ 23.
ROZWIĄZANIE GŁÓWNEJ UMOWY UBEZPIECZENIA
1. Poza przypadkami odrębnie wskazanymi w OWU, umowie ubezpieczenia lub wynikającymi z przepisów prawa, umowa ubezpieczenia rozwiązuje się w następujących przypadkach:
1) odstąpienia przez ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia w terminie siedmiu dni od dnia doręczenia dokumentu ubezpieczenia, jeżeli ubezpieczający jest przedsiębiorcą albo trzydziestu dni, jeżeli ubezpieczający jest osobą fizyczną. W przypadku ubezpieczającego będącego konsumentem, termin 30-tu dni biegnie od późniejszego z następujących dni: dnia doręczenia dokumentu ubezpieczenia lub dnia, w którym ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie. W takim przypadku ochrona ubezpieczeniowa jest udzie- lana do dnia, w którym Towarzystwo otrzymało oświadczenie woli
ubezpieczającego o odstąpieniu od umowy. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim Towarzystwo udzielało ochrony ubezpiecze- niowej;
2) wypowiedzenia dokonanego przez ubezpieczającego zgodnie z zasa- dami wskazanymi w ust. 3;
3) braku uczestników ubezpieczenia, za których opłacana jest składka regularna, nie wcześniej jednak niż po wypłaceniu wszystkich środków zgromadzonych na rachunkach uczestników.
2. W przypadku odstąpienia przez ubezpieczającego od umowy, zgodnie z zasadami wskazanymi w ust. 1 pkt 1, Towarzystwo zwraca ubezpieczają- cemu wpłacone do dnia odstąpienia składki w wysokości nominalnej po ich pomniejszeniu o koszt udzielanej w tym okresie ochrony ubezpieczeniowej. Składki zwracane są w złotych polskich, według wyboru osoby uprawnionej
– przelewem bankowym lub przekazem pocztowym.
3. Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia w każdym czasie. Umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia, z zastrzeżeniem ust. 1 pkt 3.
§ 24.
ROZWIĄZANIE UMOWY DODATKOWEJ
1. Poza przypadkami odrębnie wskazanymi w OWU, umowie ubezpieczenia lub wynikającymi z przepisów prawa umowa dodatkowa rozwiązuje się w następujących przypadkach:
1) odstąpienia przez ubezpieczającego od umowy dodatkowej w terminie siedmiu dni od dnia doręczenia dokumentu ubezpieczenia jeżeli ubez- pieczający jest przedsiębiorcą albo trzydziestu dni, jeżeli ubezpieczający jest osobą fizyczną. Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia umowy ubezpie- czenia Towarzystwo nie poinformowało ubezpieczającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej.
2) wypowiedzenia dokonanego przez ubezpieczającego zgodnie z zasa- dami wskazanymi w ust. 2;
3) upływu terminu na jaki umowa dodatkowa została zawarta i braku jej przedłużenia w trybie określonym w § 19 warunków ogólnych umowy głównej;
4) rozwiązania głównej umowy ubezpieczenia.
2. Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę dodatkową w każdym czasie, nie później jednak niż na trzydzieści dni przed daną rocznicą ubezpie- czenia. Umowa dodatkowa rozwiązuje się w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, o której mowa w zdaniu poprzednim.
3. W przypadku odstąpienia przez ubezpieczającego od umowy dodatkowej, zgodnie z zasadami wskazanymi w ust. 1 pkt 1, Towarzystwo zwraca ubezpieczającemu wpłacone do dnia odstąpienia składki za tę umowę w wysokości nominalnej po ich pomniejszeniu o koszt udzielanej w tym okresie ochrony ubezpieczeniowej. Składki zwracane są w złotych polskich, według wyboru osoby uprawnionej – przelewem bankowym lub przekazem pocztowym.
§ 25.
REZYGNACJA Z UBEZPIECZENIA
1. Uczestnik ma prawo zrezygnować z ubezpieczenia w każdym czasie, w tym w trakcie trwania ubezpieczenia bezskładkowego, składając ubez- pieczającemu odpowiednie oświadczenie. Rezygnacja z ubezpieczenia jest skuteczna począwszy od dnia poprzedzającego dzień wymagalności składki regularnej, następujący po dniu, w którym uczestnik złożył oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia, z tym zastrzeżeniem, że rezygnacja uczestnika w trakcie trwania ubezpieczenia bezskładkowego skuteczna jest z chwilą złożenia oświadczenia o rezygnacji z ubezpieczenia.
2. Ubezpieczający zobowiązany jest poinformować Towarzystwo o złożeniu przez uczestnika oświadczenia o rezygnacji z ubezpieczenia, w terminie siedmiu dni od dnia jego otrzymania.
§ 26.
WYSTĄPIENIE Z UBEZPIECZENIA
1. Uczestnik może wystąpić z umowy ubezpieczenia ze skutkiem odstą- pienia w terminie 60 dni od dnia otrzymania przez uczestnika pierwszej rocznicowej informacji o wysokości świadczeń przysługujących z umowy ubezpieczenia. W przypadku takiego wystąpienia Towarzystwo wypłaca uczestnikowi przysługującą mu wartość jego rachunku, do której uczestnik ma prawo, według stanu na dzień otrzymania informacji o jego wystąpieniu z umowy, pomniejszoną o opłatę określoną w umowie ubezpieczenia, nie wyższą jednak niż 4% wartości rachunku.
2. Ubezpieczający zobowiązany jest niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni, poinformować Towarzystwo o złożeniu przez uczestnika oświadczenia o wystąpieniu z umowy ubezpieczenia, w tym podać datę
złożenia oświadczenia o wystąpieniu z ubezpieczenia oraz datę otrzymania przez uczestnika pierwszej informacji rocznicowej.
§ 27.
KONTYNUACJA UBEZPIECZENIA
1. W terminie trzech miesięcy od dnia wygaśnięcia ochrony ubezpiecze- niowej w wyniku zajścia zdarzenia, o którym mowa w § 9 ust. 3 pkt 5, uczestnik może złożyć Towarzystwu wniosek o zawarcie umowy ubezpie- czenia indywidualnego zaproponowanego uprzednio przez Towarzystwo. Uprawnienie powyższe nie przysługuje uczestnikowi, który w chwili zajścia tego zdarzenia był objęty ochroną ubezpieczeniową krócej niż dwanaście kolejnych miesięcy kalendarzowych.
2. Towarzystwo oświadcza, iż zawarcie umowy, o której mowa w ustępie poprze- dzającym, nastąpi na podstawie obowiązujących w tym czasie warunków ogólnych ubezpieczenia zaproponowanego uprzednio przez Towarzystwo i nie będzie wymagało przedstawiania dowodów odnośnie stanu zdrowia uczestnika wyłącznie w przypadku, gdy zakres oraz wysokość ochrony ubezpieczeniowej nie przekroczy zakresu oraz niższej z wartości, którymi są wysokość ochrony ubezpieczeniowej przysługującej uprzednio uczestnikowi w ramach umowy ubezpieczenia oraz automatycznego limitu akceptacji.
3. O ile strony nie postanowią inaczej, zawarcie umowy ubezpieczenia indy- widualnego przez uczestnika nie ma wpływu na trwanie ubezpieczenia bezskładkowego, o którym mowa w § 10.
IX. POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§ 28.
OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO
1. Ubezpieczający jest zobowiązany do przekazania osobie zainteresowanej przystąpieniem do ubezpieczenia OWU oraz pozostałych warunków ubezpieczenia, dotyczących danego uczestnika.
2. W ramach umowy ubezpieczenia, zawartej na podstawie OWU, ubezpiecza- jący zobowiązany jest również do dokonywania następujących czynności:
1) dostarczania Towarzystwu, nie później niż z chwilą zapłaty składek, pisemnego wykazu kwot wpłacanych z tytułu ubezpieczenia poszcze- gólnych uczestników wraz z podaniem czy i ewentualnie jaka ich część jest finansowana przez uczestnika;
2) informowania Towarzystwa o zajściu jakiegokolwiek zdarzenia skutku- jącego wygaśnięciem ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do danego uczestnika;
3) informowania Towarzystwa o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubez- pieczeniową, niezwłocznie po uzyskaniu takiej informacji;
4) kompletowania oraz przekazywania Towarzystwu dokumentacji niezbędnej do rozpatrzenia roszczenia oraz wypłaty środków zgroma- dzonych na rachunku w trakcie trwania ubezpieczenia danego uczestnika.
3. Ponadto w celu umożliwienia Towarzystwu prawidłowego wykonywania zobowiązań wynikających z zawartej umowy ubezpieczający obowiązany jest do przekazywania Towarzystwu, na jego wniosek, następujących infor- macji:
1) wykazu osób, które są objęte ubezpieczeniem, zawierający aktualne dane odnośnie zawodu wykonywanego przez poszczególnych uczest- ników i otrzymywanego przez nich wynagrodzenia (wyłącznie gdy dane te mają wpływ na wysokość podejmowanego przez Towarzystwo ryzyka ubezpieczeniowego);
2) wykazu uczestników, w stosunku do których wygasła ochrona ubezpie- czeniowa udzielana przez Towarzystwo w ramach umowy ubezpie- czenia wraz z podaniem przyczyny jej wygaśnięcia;
3) danych dotyczących stanu zatrudnienia u ubezpieczającego, prowa- dzonej przez niego działalności gospodarczej, jak również innych danych stanowiących podstawę ustalania kwoty stanowiącej koszt ochrony ubezpieczeniowej, zgodnie z § 15 ust. 2;
4) danych adresowych uczestników.
4. Do zawarcia umowy ubezpieczenia na rzecz danego uczestnika, a także do zmiany umowy ubezpieczenia, konieczna jest uprzednia zgoda uczestnika. Zmiana umowy ubezpieczenia bez zgody uczestnika nie może naruszać jego praw, praw uposażonego, uposażonego zastępczego ani innego upraw- nionego z umowy ubezpieczenia.
5. Uczestnik może wymagać, aby Towarzystwo udzieliło mu informacji o posta- nowieniach umowy ubezpieczenia oraz informacji o OWU – w zakresie w jakim dotyczą one jego praw i obowiązków.
6. Ubezpieczający jest obowiązany do przekazywania uczestnikom na piśmie lub, o ile uczestnicy wyrażą na to zgodę, na innym trwałym nośniku wska- zanym przez Towarzystwo, otrzymanych od Towarzystwa poniższych infor- macji:
1) o zmianie warunków umowy ubezpieczenia lub o zmianie prawa dla niej właściwego, z określeniem wpływu tych zmian na wartość przy- sługujących świadczeń – nie później niż przed wyrażeniem przez ubez- pieczającego zgody na powyższe zmiany;
2) o wysokości świadczeń przysługujących z umowy ubezpieczenia, jeżeli wysokość świadczeń ulega zmianie w trakcie .obowiązywania umowy
– niezwłocznie po otrzymaniu informacji od Towarzystwa;
3) o zmianie sumy ubezpieczenia wyrażonej w określonej kwocie, jeżeli świadczenie jest ustalane na jej podstawie – niezwłocznie po otrzy- maniu informacji od Towarzystwa.
7. W razie niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązków, o których mowa w OWU, ubezpieczający ponosi wobec Towarzystwa , odpowiedzial- ność na zasadach ogólnych.
§ 29.
OPŁATY, INDEKSACJA OPŁAT
1. Wysokości opłat administracyjnej, alokacyjnej, manipulacyjnej, opłat opera- cyjnych oraz procentowych opłat za wypłatę wartości rachunku są określone w umowie ubezpieczenia.
2. Wysokość opłaty administracyjnej, manipulacyjnej oraz operacyjnej może podlegać podwyższeniu. Podwyższenie następuje nie częściej niż raz w danym roku ubezpieczenia.
3. Podwyższenie wysokości opłat następować będzie zgodnie ze wskaźni- kiem ustalanym przez Towarzystwo, który nie przekroczy jednak wysokości większego z następujących wskaźników: wzrostu cen towarów i usług konsumpcyjnych lub wzrostu przeciętnego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw wynikających z ogłoszeń Głównego Urzędu Statystycz- nego obejmujących okres od pierwszego dnia miesiąca, w którym ustalono wysokość opłat do pierwszego dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym ustalona została nowa wysokość opłat.
4. Zmiana wysokości opłat zgodnie z powyższymi zasadami nie stanowi zmiany umowy ubezpieczenia i nie wymaga zgody ubezpieczającego. Towarzystwo zobowiązane jest do niezwłocznego poinformowania ubezpieczającego o podwyższeniu wysokości opłat.
§ 30.
DOBRE OBYCZAJE
Z uprawnień do ustalania wysokości wskaźnika kosztu ochrony ubezpiecze- niowej, wysokości opłat, jak również listy ubezpieczeniowych funduszy kapi- tałowych, Towarzystwo nie będzie korzystało godząc w dobre obyczaje, ani w inny sposób, który postanowienia uprawniające Towarzystwo do stosownych ustaleń czyniłby niedozwolonymi.
§ 31.
OŚWIADCZENIA WOLI
1. Wszelkie oświadczenia woli, wymagane zgodnie z postanowieniami OWU oraz umowy ubezpieczenia uczestnik składa za pośrednictwem ubezpie- czającego.
2. Oświadczenia woli oraz inne oświadczenia i powiadomienia przewidziane w OWU i składane w związku z zawarciem i wykonaniem umowy ubezpie- czenia wymagają formy pisemnej.
3. Wszelkie dokumenty, których przekazanie Towarzystwu zgodnie z OWU jest niezbędne, powinny być sporządzone w języku polskim lub przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego.
§ 32.
PRAWO WŁAŚCIWE, SĄD WŁAŚCIWY
1. Prawem właściwym dla umowy ubezpieczenia jest prawo Rzeczpospolitej Polskiej.
2. Powództwo o roszczenia wynikające z umów ubezpieczenia można wyto- czyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, uczestnika, uposa- żonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
3. Powództwo o roszczenia wynikające z umów ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla ostatniego miejsca zamieszkania lub siedziby spadkobiercy uczestnika, spad- kobiercy uposażonego lub innego uprawnionego z umowy ubezpieczenia.
§ 33.
ROZPATRYWANIE REKLAMACJI
1. Przez reklamacje, w tym skargi i zażalenia, rozumie się wystąpienia skiero- wane do Towarzystwa przez ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposa- żonego lub innego uprawnionego z umowy ubezpieczenia, w którym zgłaszane są zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzystwo.
2. Organem właściwym do rozpatrzenia reklamacji jest Zarząd Towarzystwa lub upoważnieni przez Zarząd pracownicy Towarzystwa.
3. Reklamacje mogą być składane:
a) w formie pisemnej – osobiście, w siedzibie Towarzystwa lub jego jedno- stce albo przesyłką pocztową (w rozumieniu art. 3 pkt 21 ustawy Prawo pocztowe);
b) ustnie – telefonicznie albo osobiście do protokołu podczas wizyty w siedzibie Towarzystwa lub jego jednostce;
c) w formie elektronicznej z wykorzystaniem środków komunikacji elek- tronicznej – na adres mailowy wskazany na stronie internetowej Towa- rzystwa.
4. Złożenie reklamacji niezwłocznie po uzyskaniu informacji o zaistnieniu okoliczności budzących zastrzeżenia, umożliwi Towarzystwu rzetelne i efektywne jej rozpatrzenie. W celu sprawnego przeprowadzenia procesu rozpatrzenia reklamacji, zgłaszający ją powinien podać dane osobowe i kontaktowe umożliwiające jego identyfikację, zwłaszcza: imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz numer PESEL.
5. Na żądanie zgłaszającego reklamację, wyrażone w jej treści, osobie tej prze- kazywane jest potwierdzenie faktu jej złożenia. W zależności od złożonej dyspozycji, potwierdzenie takie przekazywane jest osobiście w siedzibie Towarzystwa, pisemnie lub za pośrednictwem środków komunikacji elek- tronicznej.
6. O sposobie rozpatrzenia reklamacji Towarzystwo powiadomi osobę, która ją zgłosiła – w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji (w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych). Na wniosek zgłaszającego reklamację Towarzystwo udzieli odpowiedzi pocztą elektroniczną.
7. Towarzystwo rozpatruje reklamację i udziela odpowiedzi bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia jej otrzymania, przy czym do zachowania terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi przed jego upływem.
8. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpa- trzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie, o którym mowa w ust. 7, Towarzystwo wyjaśni zgłaszającemu reklamację przyczynę opóź- nienia, wskaże okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określi przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzie- lenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 (sześćdziesięciu) dni od dnia otrzymania reklamacji.
9. Zgłaszający reklamację jest uprawniony do złożenia odwołania od decyzji Towarzystwa dotyczącej złożonej reklamacji. W sprawach odwołań stosuje się odpowiednio postanowienia ust. 1-8.
10. Zgłaszającemu reklamację, w sytuacji nieuwzględnienia jego roszczeń w powyższym trybie rozpatrywania reklamacji, przysługuje prawo do złożenia wniosku o rozpatrzenie sprawy przez Rzecznika Finansowego. Osobie fizycznej będącej ubezpieczającym, ubezpieczonym, uposażonym lub uprawnionym z umowy ubezpieczenia przysługuje prawo do wystą- pienia do Rzecznika Finansowego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie pozasądowego rozwiązywania sporów pomiędzy klientem a podmiotem rynku finansowego.
11. Konsument ma prawo zwrócenia się o pomoc do Miejskiego lub Powiato- wego Rzecznika Konsumenta.
12. Sposób i tryb rozpatrywania wniosków i skarg przez podmioty, o których mowa w ust. 10-11 regulują właściwe przepisy.
13. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
14. Niezależnie od powyżej wskazanych uprawnień ubezpieczającemu, ubezpie- czonemu, uposażonemu i innemu uprawnionemu z umowy ubezpieczenia przysługuje prawo do złożenia powództwa do właściwego sądu.
§ 34.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Informacje o wypłacalności i kondycji finansowej Towarzystwa są dostępne na stronie internetowej pod adresem: xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxx.
2. Agenci ubezpieczeniowi i pracownicy struktur terenowych Towarzystwa są upoważnieni wyłącznie do czynności wymienionych w udzielonych im pełnomocnictwach.
3. Spór wynikający z niniejszej umowy ubezpieczenia może zostać poddany pod rozstrzygnięcie w drodze pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązywania sporów konsumenckich.
4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
§ 35.
ZAŁĄCZNIKI
Załącznikami do OWU, stanowiącymi ich integralną część, są:
1) Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych z Listą Funduszy;
2) Informacja o postanowieniach zawartych we wzorcach umów, o której mowa w art. 17 ust.1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekura- cyjnej z dnia 11 września 2015 r.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2016
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
NR PGOF/SNW/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
3) nieszczęśliwy wypadek przy pracy – zdarzenie wywołane bezpo- średnio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpo- średniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika i nastąpiła w związku ze świadczeniem przez uczest- nika pracy na rzecz ubezpieczającego w ramach istniejącego w chwili zadziałania tej przyczyny zatrudnienia uczestnika u ubezpieczającego na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub kontraktu menedżerskiego, a w przypadku, gdy ochroną ubezpiecze- niową objęty jest małżonek albo partner uczestnika – w związku ze świadczeniem przez tę osobę pracy na podstawie istniejącego w chwili zadziałania tej przyczyny zatrudnienia na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub kontraktu menedżerskiego; nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy nie jest nieszczęśliwy wypadek mający miejsce w drodze z domu do pracy i z pracy do domu;
4) śmierć uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, śmierć uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy, śmierć uczestnika wskutek wypadku komunikacyjnego – śmierć uczest- nika będąca następstwem odpowiednio nieszczęśliwego wypadku, nieszczęśliwego wypadku przy pracy lub wypadku komunikacyjnego jeżeli nastąpiła w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty tego zdarzenia;
5) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
6) wypadek komunikacyjny – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę mającą związek z ruchem pojazdu drogowego lub szynowego lub statku wodnego lub powietrz- nego i niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakim- kolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli ubezpieczonego;
7) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
8) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w warunkach ogólnych niniejszej umowy dodatkowej używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniej- szych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku. Dodatkowo w zależ- ności od wybranego przez ubezpieczającego wariantu umowy ochrona ubezpieczeniowa może zostać rozszerzona o:
1) śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy;
2) śmierć wskutek wypadku komunikacyjnego;
Niniejsza umowa dodatkowa przewiduje możliwość ustalenia odrębnych wysokości sum ubezpieczenia dla każdego z powyższych zdarzeń.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej, ochrona ubezpieczeniowa polega na zobo- wiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku śmierci uczestnika w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej wskutek:
1) nieszczęśliwego wypadku – świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku, wskazanej w umowie dodatkowej;
2) nieszczęśliwego wypadku przy pracy – świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku i sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśli- wego wypadku przy pracy, wskazanych w umowie dodatkowej;
3) wypadku komunikacyjnego – świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku i sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek wypadku komunikacyj- nego, wskazanych w umowie dodatkowej;
4) zdarzenia spełniającego łącznie wszystkie warunki wskazane w § 1 ust. 1 pkt 2, 3 i 6 - świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku, sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy i sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek wypadku komunikacyjnego, wskazanych w umowie dodatkowej.
3. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycz- nego limitu akceptacji z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku, suma ta może zostać ograni- czona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzy- mywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewi- dziany w ust. 4.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniej- szego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia lub dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) śmierci uczestnika;
2) rozwiązania umowy dodatkowej;
3) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
4) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia, ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
5) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
6) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 3, ochronę ubezpiecze- niową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpie- czeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
Świadczenie z tytułu śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy lub śmierci uczestnika wskutek wypadku komunikacyjnego nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczęśliwy wypadek, nieszczęśliwy wypadek przy pracy lub wypadek komunikacyjny lub śmierć uczestnika wskutek tych zdarzeń nastąpi:
1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samouszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie przebywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzial- ności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy lub śmierci uczestnika wskutek wypadku komunikacyjnego Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku, sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy lub sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek wypadku komunikacyj- nego obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci uczestnika wskutek nieszczę- śliwego wypadku, śmierci uczestnika wskutek wypadku przy pracy, śmierci wskutek wypadku komunikacyjnego lub zdarzenia spełniającego łącznie wszystkie warunki wskazane w § 1 ust. 1 pkt 2, 3 i 6 wypłacane jest osobie, która w ramach głównej umowy ubezpieczenia uprawniona jest do otrzy- mania świadczenia z tytułu śmierci uczestnika.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązaniem umowy dodatkowej, przy- stępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI WSKUTEK ZAWAŁU SERCA LUB UDARU MÓZGU
NR PGOF/ZZU/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) śmierć uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu – śmierć uczestnika będąca następstwem zawału serca lub udaru mózgu, jeżeli nastąpiła w ciągu trzydziestu dni od daty odpowiednio zawału serca lub udaru mózgu oraz w karcie zgonu lub innym dokumencie wysta- wionym przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu zawał serca lub udar mózgu został nazwany pierwotną (wyjściową) albo bezpośrednią przyczyną zgonu;
3) udar mózgu – wystąpienie klinicznych objawów nagłego, ogni- skowego uszkodzenia mózgu powstałego w następstwie zaburzeń krążenia mózgowego, powodującego powstanie trwałych ubytków neurologicznych, potwierdzonych:
a) świeżymi zmianami w obrazie tomografii komputerowej lub rezo- nansu magnetycznego,
b) w wyniku sekcji zwłok,
za wyjątkiem zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego powo- dowanego zewnętrznym urazem, jak również jakichkolwiek epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA),
z tym zastrzeżeniem, iż w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych pojęcie udaru mózgu obejmuje wyłącznie przypadki sklasyfikowane jako X00, X00, X00 lub I63 według Międzynarodowej Statystycznej Klasy- fikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, Rewizja dziesiąta (ICD-10);
4) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
5) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
6) zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia serco- wego, której bezpośrednią przyczyną był zawał serca i do której doszło w okresie 30 dni od daty rozpoznania zawału serca, potwierdzona:
a) wystąpieniem typowych dla zawału serca objawów klinicznych (typowy ból w klatce piersiowej, świeżymi zmianami w zapisie EKG potwierdzającymi wystąpienie świeżego zawału serca i znaczącym podwyższeniem stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi),
b) w wyniku sekcji zwłok,
z tym zastrzeżeniem, iż w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych pojęcie zawału serca obejmuje wyłącznie przypadki sklasyfikowane jako I21 lub I22 według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, Rewizja dziesiąta (ICD-10);
7) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniej- szych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest śmierć uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej, ochrona ubezpieczeniowa polega na zobo- wiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu, wskazanej w umowie dodatkowej.
3. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na
wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu, suma ta może zostać ogra- niczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpo- wiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 3, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Z zastrzeżeniem ust. 3, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przy- stąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku zajścia co najmniej jednego z następujących zdarzeń:
1) uczestnik przystąpił do ubezpieczenia w terminie późniejszym niż najbliższy dzień wymagalności składki regularnej, następujący po upływie trzech miesięcy następujących po dniu w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia;
2) w okresie ostatnich dwunastu miesięcy poprzedzających dzień przy- stąpienia do ubezpieczenia uczestnik co najmniej dwadzieścia jeden kolejnych dni był nieobecny w pracy z powodu choroby lub uszkodzenia ciała;
przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpie- czeniowa rozpoczyna się po upływie stu osiemdziesięciu dni następujących po dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia.
4. Postanowień ust. 3 pkt 2 nie stosuje się jeżeli w dniu przystąpienia danego uczestnika do ubezpieczenia w ramach głównej umowy ubezpieczenia ubezpieczonych jest więcej niż sto osób, z tym zastrzeżeniem, iż przy usta- laniu liczby osób ubezpieczonych nie są brani pod uwagę współuczestnicy i uczestnicy ubezpieczeni w ramach ubezpieczenia bezskładkowego.
5. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) śmierci uczestnika;
2) rozwiązania umowy dodatkowej;
3) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
4) przekształcenia udzielanej w ramach umowy głównej ochrony ubezpie- czeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
5) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
6) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
6. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 5 pkt 3, ochronę ubezpiecze- niową z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu z upływem stu osiemdziesięciu dni bezpośrednio następujących po dniu ponownego przyznania temu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku, postanowienia § 3 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli zawał serca, udar mózgu lub śmierć wskutek zawału serca lub udaru mózgu nastąpi:
1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;
8) jako wynik zakażenia uczestnika wirusem HIV;
9) w związku z chorobą psychiczną uczestnika lub występującymi u niego zaburzeniami psychicznymi;
10) jako bezpośredni lub pośredni skutek stanów chorobowych rozpozna- nych lub leczonych u uczestnika przed rozpoczęciem ochrony ubezpie- czeniowej przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.
2. Ponadto świadczenie z tytułu śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, w przypadku wystąpienia u uczestnika:
1) udaru mózgu – jeżeli przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano bądź leczono u uczestnika nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę;
2) zawału serca – jeżeli przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano bądź leczono u uczestnika chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę.
3. Świadczenie z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone jeżeli brak będzie jednoznacznego orzeczenia lekar- skiego, że przyczyną śmierci był zawał serca lub udar mózgu.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzial- ności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie trzech miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Rozpoznanie zawału serca jako pierwotnej (wyjściowej) lub bezpośred- niej przyczyny zgonu musi być potwierdzone w karcie zgonu lub innym dokumencie wystawionym przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu i dodatkowo potwierdzone dokumentacją medyczną wystawioną przez placówkę służby zdrowia.
3. Rozpoznanie udaru mózgu jako pierwotnej (wyjściowej) lub bezpośred- niej przyczyny zgonu musi być potwierdzone w karcie zgonu lub innym dokumencie wystawionym przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu i dodatkowo potwierdzone dokumentacją medyczną wystawioną przez placówkę służby zdrowia.
4. Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu wypłacane jest osobie, która w ramach głównej umowy ubezpieczenia uprawniona jest do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci uczestnika.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązaniem umowy dodatkowej, przy- stępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA KALECTWA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR PGOF/TIN/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) kalectwo uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – przewi- dziane w tabeli zamieszczonej w § 2 niniejszych warunków ogólnych uszkodzenie ciała uczestnika, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli uszkodzenie to nastąpiło w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty nieszczęśliwego wypadku;
3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
4) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
5) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
6) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych ubezpieczenia kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpie- czenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodatkowej jest powstanie kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w przypadku kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku powstałego w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej – świadczenia ubezpieczeniowego równego procentowi wskazanej w umowie dodatkowej sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku, określonemu zgodnie z poniższą tabelą:
Utrata wzroku w obojgu oczach | 100% |
Całkowita utrata słuchu | 100% |
Encefalopatia pourazowa | 100% |
Utrata kończyny dolnej | 75% |
Utrata kończyny górnej | 75% |
Utrata jednego podudzia | 70% |
Utrata jednego przedramienia | 70% |
Utrata dłoni | 60% |
Utrata jednego oka | 50% |
Amputacja wszystkich palców u ręki | 50% |
Utrata stopy | 50% |
Unieruchomienie stawu biodrowego | 40% |
Unieruchomienie stawu barkowego | 40% |
Utrata słuchu w jednym uchu | 30% |
Amputacja wszystkich palców u stopy | 30% |
Skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 3 cm z zaburzeniami chodu | 30% |
Utrata co najmniej 3 palców u jednej dłoni (bez kciuka) | 25% |
Unieruchomienie stawu kolanowego | 20% |
Amputacja kciuka | 10% |
Poszczególne terminy użyte w niniejszej tabeli oznaczają:
1) amputacja – całkowite fizyczne pozbawienie organu,
2) utrata – amputacja lub całkowite i trwałe pozbawienie funkcji tego organu,
3) encefalopatia pourazowa – narastający zespół psychoorganiczny występujący po przebytym, udokumentowanym urazie głowy oraz zmiany w układzie nerwowym potwierdzone badaniami neurologa lub odchyleniami w jednym z następujących badań: tomografii komputerowej mózgu, rezonansie magnetycznym mózgu, ence- falogramie, testach psychologicznych,
4) unieruchomienie stawu – utrata funkcji stawu biodrowego, barkowego i kolanowego w stopniu większym niż 50%,
5) skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 3 cm z zaburzeniami chodu – obejmuje przypadki spowodowane zarówno uszkodzeniem w obrębie samej kończyny dolnej w zakresie części kostnych, mięśni i wiązadeł, jak i uszkodzeniem innych części anato- micznych układu kostno-mięśniowo- wiązadłowego pasa obręczy biodrowej i kręgo- słupa. Skrócenie kończyny nie dotyczy przypadku, w którym będzie spowodowane
utratą stopy lub utratą podudzia.
3. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych
na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycz- nego limitu akceptacji z tytułu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśli- wego wypadku ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.
4. W razie gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automa- tyczny limit akceptacji z tytułu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśli- wego wypadku, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpo- wiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
6. Za wszystkie uszkodzenia ciała powstałe wskutek jednego nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo zobowiązuje się wypłacić świadczenie ubezpiecze- niowe równe sumie kwot wynikającej z zastosowania tabeli zamieszczonej powyżej, nie wyższe jednak niż sto procent sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku.
7. W przypadku spełnienia się przesłanek do dokonania przez Towarzystwo wypłaty świadczenia z tytułu kalectwa uczestnika powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku w wysokości niższej niż wskazana w umowie dodatkowej suma ubezpieczenia z tytułu kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku, przez pozostały czas trwania ochrony ubezpieczeniowej sumę ubezpieczenia z tytułu kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku danego uczestnika stanowiła będzie procentowo określona część sumy wskazanej w umowie dodatkowej pozostała po dokonaniu wypłaty zgodnie z tabelą zamieszczoną powyżej – aż do jej całkowitego wykorzystania.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniej- szego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) zajścia ostatniego ze zdarzeń ubezpieczeniowych skutkujących wypłatą całości wskazanej w umowie dodatkowej sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku;
2) rozwiązania umowy dodatkowej;
3) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
4) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
5) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
6) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 3, ochronę ubezpiecze- niową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpie- czeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
Świadczenie z tytułu kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub kalectwo uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku powstanie:
1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczestnika prze- stępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samouszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie przebywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzial- ności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O powstaniu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku Towa- rzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu kalectwa uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest uczestnikowi.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań dotyczące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu obiektywnego ustalenia stanu zdrowia uczest- nika Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom diagnostycznym i lekarskim z minimalnym ryzykiem z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązaniem umowy dodatkowej, przy- stępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR PGOF/TUZ/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
3) trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku – wszelkiego rodzaju utrwalone objawy, zmniejszenie sprawności poszczególnych narządów lub organów, brak części organizmu oraz wszelkie zaburzenia czynności całego organizmu w wyniku ubytków morfologicznych lub zaburzeń jego budowy, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli wymienione dolegliwości wystą- piły w ciągu stu osiemdziesięciu dni od nieszczęśliwego wypadku; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych za trwały uszczerbek na zdrowiu nie uważa się utraty możliwości wykonywania wyuczonych przez uczestnika umiejętności, czynności lub zawodu;
4) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
5) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
6) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć
w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest trwały uszczerbek na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśli- wego wypadku.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości równej procentowi sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczę- śliwego wypadku wskazanej w umowie dodatkowej, odpowiadającemu określonej procentowo wysokości doznanego przez uczestnika trwałego uszczerbku na zdrowiu.
3. W przypadku, gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycz- nego limitu akceptacji z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczest- nika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ogra- niczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniej- szego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpiecze- niową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpie- czeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. W przypadku uszkodzenia kończyny, mającego charakter wielomiejscowy, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości nie wyższej niż wysokość świadczenia ubezpieczeniowego, które należne byłoby uczestnikowi z tytułu powstania trwałego uszczerbku polegającego na utracie części lub całości kończyny odpowiednio.
2. Za wszystkie uszkodzenia ciała powstałe wskutek jednego zdarzenia Towarzystwo zobowiązuje się wypłacić świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości nie wyższej niż sto procent sumy ubezpieczenia z tytułu trwa- łego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
3. Jeżeli uczestnik zmarł przed ustaleniem wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zobowiązania do zapłaty wyłącznie jednego świadczenia ubezpieczeniowego równego większej z wartości, którymi są: suma ubezpieczenia z tytułu śmierci uczest- nika oraz świadczenie z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu uczest- nika wskutek nieszczęśliwego wypadku. Wysokość świadczenia z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu ustalona zostanie przez lekarza wyzna- czonego przez Towarzystwo, w oparciu o posiadaną dokumentację doty- czącą przebiegu leczenia.
4. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśli- wego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczę- śliwy wypadek lub trwały uszczerbek na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku powstanie:
1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzial- ności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O powstaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy następujących po zajściu tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśli- wego wypadku obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest uczestnikowi.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu obiektywnego ustalenia stanu zdrowia uczestnika Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagno- stycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
4. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu, doznanego przez uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, ustalana jest przez lekarza wyznaczo- nego przez Towarzystwo po całkowitym zakończeniu leczenia i rehabilitacji uczestnika.
5. W przypadku, gdy zgodnie z opinią tego lekarza, okres leczenia uczest- nika będzie dłuższy niż dwanaście miesięcy, uczestnik po upływie sześciu miesięcy leczenia może złożyć Towarzystwu wniosek o dokonanie wcze- śniejszej wypłaty połowy minimalnego świadczenia, które zgodnie z prze- widywaniami Towarzystwa należne będzie uczestnikowi po całkowitym zakończeniu leczenia. Przewidywaną minimalną wysokość świadczenia Towarzystwo określa na podstawie dokumentów przedstawionych przez uczestnika oraz ustalenia lekarza przez nie wyznaczonego.
6. W przypadku, gdy na skutek zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpi utrata lub uszkodzenie narządu albo układu, którego funkcja była już wcześniej dotknięta trwałym uszczerbkiem, w szczególności powstałym na skutek innego zdarzenia, choroby lub wady wrodzonej, wysokość trwa- łego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę pomiędzy stwierdzanym obecnie stanem trwałego uszczerbku na zdrowiu, a wysokością trwałego uszczerbku istniejącą bezpośrednio przed zajściem tego zdarzenia. Jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu dotyczy narządu albo układu, którego funkcje były już dotknięte trwałym uszczerbkiem, w związku z którym Towarzy- stwo dokonało wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego, przyjmuje się, że stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowi różnicę pomiędzy wysokością trwałego uszczerbku będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, a wysokością trwałego uszczerbku, za który uprzednio wypła- cone zostało świadczenie. Jeżeli jednak określenie w jakim stopniu funkcja organu, narządu lub układu była naruszona nie jest możliwe, przyjmuje się, że przed zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego trwałego uszczerbku na zdrowiu nie było.
7. Jeżeli po ustaleniu przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo wysokości powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika i wypłaceniu odpowiedniego świad- czenia, nie później jednak niż w trakcie dwudziestu czterech miesięcy następujących po dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, nastąpi pogor- szenie stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo na wniosek uczestnika, poparty odpowiednimi zaświadczeniami lekarskimi ponownie ustali wyso- kość trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku i dokona wypłaty dodatkowej części świadczenia. Późniejsza zmiana stopnia uszczerbku na zdrowiu uczestnika nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia ubezpieczeniowego.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązaniem umowy dodatkowej, przy- stępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
W SYSTEMIE ŚWIADCZEŃ PROGRESYWNYCH NR PGOF/TU1/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
3) trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku – trwałe zmniejszenie sprawności poszczególnych narządów, brak części organizmu oraz wszelkie zaburzenia czynności całego organizmu w wyniku ubytków morfologicznych lub zaburzeń jego budowy, powstałe niezależnie od jakiegokolwiek schorzenia somatycznego lub psychicznego uczestnika, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli wymienione objawy wystąpiły w ciągu stu osiem- dziesięciu dni od nieszczęśliwego wypadku; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych za trwały uszczerbek na zdrowiu nie uważa się utraty możliwości wykonywania wyuczonych przez uczestnika umie- jętności, czynności lub zawodu;
4) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
5) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie z użyciem specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglarstwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniarstwo, lotniar- stwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
6) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych używa się pojęcia umowa dodat- kowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest trwały uszczerbek na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśli- wego wypadku.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku
– świadczenia ubezpieczeniowego w kwocie stanowiącej iloczyn sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskazanej w umowie ubezpieczenia, wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez uczestnika oraz wskaźnika progresji. Wysokość wskaź- nika progresji zależy od wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu i wynosi odpowiednio:
a) 1 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczęśli- wego wypadku nie większego niż 25 %;
b) 1,5 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczę- śliwego wypadku powyżej 25 % do 45 %;
c) 2 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczęśli- wego wypadku powyżej 45 % do 65 %;
d) 3 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczęśli- wego wypadku powyżej 65 % do 85 %;
e) 4 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczęśli- wego wypadku powyżej 85 % do 100 %.
3. W przypadku, gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczę- śliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych jest uzależniona od wysokości wyna- grodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automa- tycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
6. W przypadku gdy suma trwałych uszczerbków na zdrowiu z tytułu nieszczę- śliwego wypadku wskutek jednego lub kilku nieszczęśliwych wypadków, z których należne było lub jest świadczenie z niniejszej umowy dodatkowej przekracza sto procent to świadczenie z tytułu kolejnych uszczerbków na zdrowiu wynosić będzie każdorazowo dziesięć procent kwoty obliczonej w sposób wskazany w ust. 2.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniej- szego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpiecze- niową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpie- czeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. W przypadku uszkodzenia kończyny, mającego charakter wielomiejscowy, obejmujący część lub całość kończyny, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości nie wyższej niż wysokość świadczenia ubezpieczeniowego, które należne byłoby uczestnikowi z tytułu powstania trwałego uszczerbku polegającego na utracie części lub całości kończyny odpowiednio.
2. Za wszystkie trwałe uszczerbki na zdrowiu powstałe wskutek jednego nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo zobowiązuje się wypłacić świad- czenie ubezpieczeniowe w wysokości nie wyższej niż czterysta procent sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych.
3. Jeżeli uczestnik zmarł przed ustaleniem wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zobowiązania do zapłaty wyłącznie jednego świadczenia ubezpieczeniowego równego większej z wartości, którymi są: suma ubezpieczenia z tytułu śmierci uczest- nika oraz świadczenie z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych. Wysokość świadczenia z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu usta- lona zostanie przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo, w oparciu o posiadaną dokumentację dotyczącą przebiegu leczenia.
4. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśli- wego wypadku w systemie świadczeń progresywnych nie zostanie wypła- cone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub trwały uszczerbek na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku powstanie:
1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek :
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O powstaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy następujących po zajściu tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśli- wego wypadku w systemie świadczeń progresywnych obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej przy uwzględnieniu postanowień § 2 ust. 6.
2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku w systemie świadczeń progresywnych wypłacane jest uczestnikowi.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu obiektywnego ustalenia stanu zdrowia uczestnika Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagno- stycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
4. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu, doznanego przez uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, ustalana jest przez lekarza wyznaczo- nego przez Towarzystwo po całkowitym zakończeniu leczenia i rehabilitacji uczestnika.
5. W przypadku, gdy zgodnie z opinią tego lekarza, okres leczenia uczest- nika będzie dłuższy niż dwanaście miesięcy, uczestnik po upływie sześciu miesięcy leczenia może złożyć Towarzystwu wniosek o dokonanie wcze- śniejszej wypłaty połowy minimalnego świadczenia, które zgodnie z prze- widywaniami Towarzystwa należne będzie uczestnikowi po całkowitym zakończeniu leczenia. Przewidywaną minimalną wysokość świadczenia Towarzystwo określa na podstawie dokumentów przedstawionych przez uczestnika oraz ustalenia lekarza przez nie wyznaczonego.
6. W przypadku, gdy na skutek zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpi utrata lub uszkodzenie narządu albo układu, którego funkcja była już wcześniej dotknięta trwałym uszczerbkiem, w szczególności powstałym na skutek innego zdarzenia, choroby lub wady wrodzonej, wysokość trwa- łego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę pomiędzy stwierdzanym obecnie stanem trwałego uszczerbku na zdrowiu, a wysokością trwałego uszczerbku istniejącą bezpośrednio przed zajściem tego zdarzenia. Jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu dotyczy narządu albo układu, którego funkcje były już dotknięte trwałym uszczerbkiem, w związku z którym Towarzy- stwo dokonało wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego, przyjmuje się, że stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowi różnicę pomiędzy wysokością trwałego uszczerbku będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, a wysokością trwałego uszczerbku, za który uprzednio wypła- cone zostało świadczenie. Jeżeli jednak określenie w jakim stopniu funkcja organu, narządu lub układu była naruszona nie jest możliwe, przyjmuje się, że przed zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego trwałego uszczerbku na zdrowiu nie było.
7. Jeżeli po ustaleniu przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo wysokości powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika i wypłaceniu odpowiedniego świad- czenia, nie później jednak niż w trakcie dwudziestu czterech miesięcy następujących po dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, nastąpi pogor- szenie stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo na wniosek uczestnika, poparty odpowiednimi zaświadczeniami lekarskimi ponownie ustali wyso- kość trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku i dokona wypłaty dodatkowej części świadczenia. Późniejsza zmiana stopnia uszczerbku na zdrowiu uczestnika nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia ubezpieczeniowego.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązaniem umowy dodatkowej, przy- stępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego
i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK ZAWAŁU SERCA LUB UDARU
MÓZGU NR PGOF/TU2/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu – trwałe zmniejszenie sprawności poszczególnych narządów, oraz wszelkie zaburzenia czynności całego organizmu, będące następ- stwem zawału serca lub udaru mózgu, jeżeli wymienione objawy wystąpiły w ciągu stu osiemdziesięciu dni od odpowiednio zawału serca lub udaru mózgu; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych za trwały uszczerbek na zdrowiu nie uważa się utraty możliwości wykonywania wyuczonych przez uczestnika umiejętności, czynności lub zawodu;
3) udar mózgu – zaistniałe w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu powstałe w następstwie zmian naczyniowych, powodujące powstanie trwałych ubytków neurolo- gicznych, charakteryzujące się świeżymi zmianami w obrazie tomo- grafii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, za wyjątkiem zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem oraz epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
4) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
5) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
6) zawał serca – zaistniały w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej pierwszy epizod zawału serca w rozumieniu martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do okre- ślonego obszaru mięśnia sercowego, potwierdzony rozpoznaniem opartym na wystąpieniu typowego dla zawału serca bólu w klatce piersiowej, świeżych zmian w zapisie EKG potwierdzających wystą- pienie świeżego zawału serca i znaczącego podwyższenia stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi, za wyjątkiem epizodów dławicowego bólu w klatce piersiowej bez zawału serca (angina pectoris);
7) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozu- mieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest trwały uszczerbek na zdrowiu uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika wynikającego z przebytego przez uczest- nika zawału serca lub udaru mózgu, o ile zawał serca lub udar mózgu zaistniały w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej – świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości równej procentowi sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu wskazanej w umowie dodatkowej, odpowiadającemu określonej procentowej wysokości doznanego przez uczestnika trwałego uszczerbku na zdrowiu.
3. W przypadku, gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przy- sługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
6. W przypadku gdy suma trwałych uszczerbków na zdrowiu z tytułu zawału serca lub udaru mózgu z których należne było lub jest świadczenie z niniej- szej umowy dodatkowej przekracza sto procent to świadczenie z tytułu kolejnych uszczerbków na zdrowiu wynosić będzie każdorazowo dziesięć procent kwoty obliczonej w sposób wskazany w ust. 2.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniej-
szego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpiecze- niową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpie- czeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Za wszystkie trwałe uszczerbki na zdrowiu powstałe wskutek jednego zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo zobowiązuje się wypłacić świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości nie wyższej niż sto procent sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu ale nie więcej niż kwotę należną z tytułu doznania przez uczestnika stu procent trwałego uszczerbku na zdrowiu.
2. Jeżeli uczestnik zmarł przed ustaleniem wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zobowiązania do zapłaty wyłącznie jednego świadczenia ubezpieczeniowego równego większej z wartości, którymi są: suma ubezpieczenia z tytułu śmierci uczest- nika oraz świadczenie z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu. Wysokość świadczenia z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu ustalona zostanie przez lekarza wyzna- czonego przez Towarzystwo, w oparciu o posiadaną dokumentację doty- czącą przebiegu leczenia.
3. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli zawał serca, udar mózgu lub trwały uszczerbek na zdrowiu uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu powstanie:
1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) na skutek nadużywania alkoholu, leków i innych środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
3) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;
4) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
5) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
6) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
7) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 6) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
8) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;
9) jako wynik zakażenia uczestnika wirusem HIV;
10) w związku z chorobą psychiczną uczestnika lub występującymi u niego zaburzeniami psychicznymi;
11) jako bezpośredni lub pośredni skutek stanów chorobowych rozpozna- nych lub leczonych u uczestnika przed rozpoczęciem ochrony ubezpie- czeniowej przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.
4. Ponadto świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, w przypadku wystąpienia u uczestnika:
1) udaru mózgu – jeżeli przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano bądź leczono u uczestnika nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę;
2) zawału serca – jeżeli przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano bądź leczono u uczestnika chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę.
5. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone jeżeli brak będzie jednoznacznego orzeczenia lekarskiego, że przyczyną trwałego uszczerbku był zawał serca lub udar mózgu.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
1. Uczestnik ma obowiązek starać się złagodzić skutki poważnego xxxxx- xxxxxxx niezwłocznie poddając się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
2. O powstaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy następujących po zajściu tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu obowiązującej w dniu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu w ramach umowy dodatkowej przy uwzględnieniu postano- wień § 2 ust. 6.
2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu wypłacane jest uczestnikowi.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu obiektywnego ustalenia stanu zdrowia uczestnika Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagno- stycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
4. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu, doznanego przez uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu, ustalana jest przez lekarza wyzna- czonego przez Towarzystwo po całkowitym zakończeniu leczenia i rehabi- litacji uczestnika.
5. W przypadku, gdy zgodnie z opinią tego lekarza, okres leczenia uczest- nika będzie dłuższy niż dwanaście miesięcy, uczestnik po upływie sześciu miesięcy leczenia może złożyć Towarzystwu wniosek o dokonanie wcze- śniejszej wypłaty połowy minimalnego świadczenia, które zgodnie z prze- widywaniami Towarzystwa należne będzie uczestnikowi po całkowitym zakończeniu leczenia. Przewidywaną minimalną wysokość świadczenia Towarzystwo określa na podstawie dokumentów przedstawionych przez uczestnika oraz ustalenia lekarza przez nie wyznaczonego.
6. W przypadku, gdy na skutek zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpi utrata lub uszkodzenie narządu albo układu, którego funkcja była już wcześniej dotknięta trwałym uszczerbkiem, w szczególności powstałym na skutek innego zdarzenia, choroby lub wady wrodzonej, wysokość trwa- łego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę pomiędzy stwierdzanym obecnie stanem trwałego uszczerbku na zdrowiu, a wysokością trwałego uszczerbku istniejącą bezpośrednio przed zajściem tego zdarzenia. Jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu dotyczy narządu albo układu, którego funkcje były już dotknięte trwałym uszczerbkiem, w związku z którym Towarzy- stwo dokonało wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego, przyjmuje się, że stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowi różnicę pomiędzy wyso- kością trwałego uszczerbku będącego następstwem zawału serca lub udaru mózgu, a wysokością trwałego uszczerbku, za który uprzednio wypłacone
zostało świadczenie. Jeżeli jednak określenie w jakim stopniu funkcja organu, narządu lub układu była naruszona nie jest możliwe, przyjmuje się, że przed zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego trwałego uszczerbku na zdrowiu nie było.
7. Jeżeli po ustaleniu przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo wysokości powstałego wskutek zawału serca lub udaru mózgu trwałego uszczerbku na zdrowiu uczestnika i wypłaceniu odpowiedniego świad- czenia, nie później jednak niż w trakcie dwudziestu czterech miesięcy następujących po dniu zajścia zawału serca lub udaru mózgu, nastąpi pogorszenie stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo na wniosek uczestnika, poparty odpowiednimi zaświadczeniami lekarskimi ponownie ustali wyso- kość trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku i dokona wypłaty dodatkowej części świadczenia. Późniejsza zmiana stopnia uszczerbku na zdrowiu uczestnika nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia ubezpieczeniowego.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA POWSTANIA NIEZDOLNOŚCI DO PRACY WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
NR PGOF/NPW/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) działalność zarobkowa – oznacza działalność uczestnika nakierowaną na osiągnięcie przychodu, wykonywaną w szczególności na podstawie umowy o pracę, jakiejkolwiek innej umowy lub w ramach wolnego zawodu;
2) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
4) niezdolność do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku –
a) jeśli uczestnik jest w wieku od 16 do 66 lat:
– całkowita niezdolność uczestnika do wykonywania jakiejkolwiek działalności zarobkowej, będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, trwająca nieprzerwanie przez okres dwunastu miesięcy i mająca po zakończeniu tego okresu charakter trwały i nieod- wracalny
b) jeśli uczestnik jest w wieku od 67 do 70 lat:
– trwająca nieprzerwanie przez okres 12 miesięcy niezdolność uczestnika do samodzielnej egzystencji, będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, polegająca na niemożności samodziel- nego wypełniania co najmniej trzech z następujących, podsta- wowych aktywności codziennego życia: mycie się, ubieranie się, przemieszczanie się, załatwianie potrzeb fizjologicznych, spoży- wanie posiłków
albo
– utrata wskutek nieszczęśliwego wypadku obu kończyn dolnych albo obu kończyn górnych albo widzenia w obu oczach, oznacza- jąca amputację lub całkowitą i trwałą niemożność posługiwania się odpowiednio obiema nogami, obiema rękoma, dwojgiem oczu; również utrata dowolnych dwóch z wcześniej wskazanych części ciała / narządów,
przy czym wiek uczestnika, o którym mowa powyżej, określany jest w dacie będącej początkiem dwunastomiesięcznych okresów, o których mowa pkt a) i b), albo w dacie utraty wskazanych części ciała, o których mowa w pkt b).
5) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
6) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
7) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka powstania niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest niezdolność do pracy uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobo- wiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku powstania w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej niezdolności do pracy uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, świadczenia ubezpieczeniowego będącego sumą wartości rachunku uczestnika oraz sumy ubezpieczenia z tytułu niezdol- ności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku, wskazanej w umowie dodatkowej.
3. W przypadku, gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycz- nego limitu akceptacji z tytułu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśli- wego wypadku ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpo- wiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
6. Do dokonania wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego zobowiązuje Towa- rzystwo taka niezdolność do pracy uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, która w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej trwa nieprze- rwanie przez okres dwunastu miesięcy, a po zakończeniu tego okresu ma charakter trwały i nieodwracalny. Jeżeli jednak okres dwunastomiesięcznej niezdolności do pracy ubezpieczonego rozpoczął się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, a zakończył się po jej wygaśnięciu z przyczyn wskazanych w § 3 ust. 3 pkt 2 – 6, Towarzystwo zobowiązane jest do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku, jeżeli po zakończeniu tego okresu niezdolność do pracy ubezpieczonego ma charakter trwały i nieodwracalny.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniej- szego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) uznania przez Towarzystwo roszczenia z tytułu umowy dodatkowej;
2) rozwiązania umowy dodatkowej;
3) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
4) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
5) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
6) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 3, ochronę ubezpiecze- niową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpie- czeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
5. W przypadku wygaśnięcia przysługującej danemu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej na skutek zajścia zdarzenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, wygaśnięciu ulega również ochrona ubezpieczeniowa przysługująca temu uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
Świadczenie z tytułu powstania niezdolności do pracy wskutek nieszczęśli- wego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczę- śliwy wypadek lub niezdolność do pracy uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku powstanie:
1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samouszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie przebywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA LECZENIA SZPITALNEGO NR PGOF/L2K/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O powstaniu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku Towa- rzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy od dnia jej powstania.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się:
1) wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku obowiązującej w dniu rozpoczęcia dwunasto- miesięcznego okresu niezdolności uczestnika do wykonywania jakiej- kolwiek działalności zarobkowej;
2) wartość rachunku uczestnika z dnia uznania przez Towarzystwo rosz- czenia z tytułu niezdolności uczestnika do wykonywania jakiejkolwiek działalności zarobkowej.
2. Świadczenie z tytułu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest uczestnikowi.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku nie mają charak- teru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektywnego stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się bada- niom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik nie może odmówić wyko- nania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie;
2) leczenie szpitalne – trwający nieprzerwanie nie mniej niż pięć dni pobyt uczestnika w szpitalu znajdującym się na terytorium kraju nale- żącego do Unii Europejskiej lub na terytorium: Australii, Islandii, Japonii, Kanady, Monako, Norwegii, Nowej Zelandii, Stanów Zjednoczonych Ameryki, Szwajcarii, Watykanu, z wyłączeniem pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz oddziale rehabilitacyjnym, podczas którego został on poddany leczeniu uzasadnionemu jego stanem zdrowia i nie związanemu z ciążą, porodem lub połogiem chyba że przedmiotem hospitalizacji było zagrażające lub zaistniałe poronienie albo ciąża poza- maciczna; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych dzień pobytu w szpitalu oznacza dzień kalendarzowy, przy czym za pierwszy przyj- muje się dzień rejestracji a ostatni dzień wypisu ze szpitala;
3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
4) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzystaniu wykwalifi- kowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, albo podmiot leczniczy wykonujący zabiegi chirurgii jednego dnia, co najmniej w zakresie doty- czącym postępowania medycznego wykonanego na rzecz Ubezpie- czonego; szpitalem w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia nie jest jednak ośrodek opieki dla przewlekle chorych, hospicjum (także onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy, ani zakład lecz- nictwa uzdrowiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;
5) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
6) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
7) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka leczenia szpitalnego, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest leczenie szpitalne uczestnika.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku leczenia szpitalnego uczestnika, które rozpoczęło się w trakcie trwania ochrony ubezpiecze- niowej, świadczenia ubezpieczeniowego obliczonego zgodnie z zasadami wskazanymi w ust. 7 – 8, za czas tego leczenia nie przekraczający stu osiemdziesięciu dni przypadających na okres ubezpieczenia.
3. W przypadku, gdy w danym roku ubezpieczenia rozpoczęło się więcej niż jedno leczenie szpitalne uczestnika, odpowiedzialnością Towarzystwa objęte jest łącznie z tytułu tych leczeń szpitalnych również nie więcej niż sto osiemdziesiąt dni leczenia przypadających na okres ubezpieczenia.
4. Z zastrzeżeniem ust. 5, jeżeli leczenie szpitalne uczestnika rozpoczęło się w okresie pierwszych trzydziestu dni następujących po dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej, ochrona ubezpieczeniowa ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wyłącznie w przy- padku jeżeli leczenie to jest następstwem nieszczęśliwego wypadku. Posta- nowień zdania poprzedzającego nie stosuje się do przypadków przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych umowy głównej.
5. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku zajścia co najmniej jednego z następujących zdarzeń:
1) uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia;
2) w okresie ostatnich dwunastu miesięcy poprzedzających dzień przy- stąpienia do ubezpieczenia uczestnik co najmniej dwadzieścia jeden kolejnych dni był nieobecny w pracy z powodu choroby lub uszkodzenia ciała;
przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa, w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia jej rozpoczęcia, ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego, wyłącznie w przypadku leczenia szpital- nego uczestnika będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, o ile leczenie to rozpoczęło się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej. Postanowień zdania poprzedzającego nie stosuje się do przypadków prze- dłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogól- nych umowy głównej.
6. Postanowień ust. 5 pkt 2 nie stosuje się jeżeli w dniu przystąpienia danego uczestnika do ubezpieczenia w ramach głównej umowy ubezpieczenia ubezpieczonych jest więcej niż sto osób, z tym zastrzeżeniem, iż przy usta- laniu liczby osób ubezpieczonych nie są brani pod uwagę współuczestnicy i uczestnicy ubezpieczeni w ramach ubezpieczenia bezskładkowego.
7. Wysokość świadczenia z tytułu danego leczenia szpitalnego jest zróżni- cowana w zależności od czasu trwania leczenia szpitalnego uczestnika i wynosi:
1) iloczyn 0,6% (sześć dziesiątych procenta) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego oraz liczby dni tego leczenia przypadających na okres ubezpieczenia – za pierwsze czternaście dni leczenia nie spowo- dowanego nieszczęśliwym wypadkiem;
2) iloczyn 1,0% (jeden procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego oraz liczby dni tego leczenia przypadających na okres ubezpieczenia – za pierwsze czternaście dni leczenia spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem;
3) iloczyn 0,5% (pięć dziesiątych procenta) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego oraz liczby dni tego leczenia przypadających na okres ubezpieczenia – za każdy kolejny dzień leczenia szpitalnego począwszy od piętnastego do sto osiemdziesiątego dnia tego leczenia.
8. W przypadku, gdy na skutek tego samego nieszczęśliwego wypadku w okresie ubezpieczenia miało miejsce więcej niż jedno leczenie szpitalne uczestnika, w celu obliczenia wysokości świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu drugiego i kolejnych leczeń szpitalnych spowodowanych tym nieszczęśliwym wypadkiem, dni poszczególnych leczeń szpitalnych ulegają sumowaniu, a dzień rozpoczynający drugie lub każde kolejne leczenie szpi- talne uczestnika traktowany jest jako kolejny dzień pobytu rozpoczętego pierwszym leczeniem szpitalnym spowodowanym danym nieszczęśliwym wypadkiem.
9. W przypadku, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu leczenia szpitalnego, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
10. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzy- mywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób prze- widziany w ust. 9.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniej- szego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpie- czeniową z tytułu leczenia szpitalnego w chwili ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku ochrona ubezpieczeniowa przysługu- jąca uczestnikowi w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia jej ponownego przyznania ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wskazanego wyłącznie w przy- padku leczenia szpitalnego uczestnika będącego następstwem nieszczęśli- wego wypadku, a postanowienia § 2 ust. 9 – 10 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli leczenie szpitalne uczestnika wystąpi:
1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział
uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;
8) w związku z chorobą psychiczną lub zaburzeniami psychicznymi wystę- pującymi u uczestnika;
9) na skutek zakażenia uczestnika wirusem HIV;
10) w związku z operacją plastyczną lub kosmetyczną uczestnika, chyba że była ona niezbędna w celu usunięcia skutków nieszczęśliwego wypadku jakiemu w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej uległ uczestnik;
11) w związku z takim pobytem w szpitalu, który miał charakter diagno- styczny lub obserwacyjny, jak również w związku z koniecznością odbycia lub odbywaniem leczenia rehabilitacyjno-usprawniającego uczestnika.
2. Świadczenie z tytułu danego leczenia szpitalnego nie jest należne, jeżeli w trakcie tego leczenia szpitalnego nastąpi śmierć uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzial- ności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O przebytym leczeniu szpitalnym uczestnika Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie trzydziestu dni od dnia zakończenia leczenia szpi- talnego.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 2, przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego obowiązującej w dniu rozpoczęcia leczenia szpitalnego uczestnika, przy zastosowaniu wskazanych w § 2 ust. 7 wskaźników procentowych.
2. W przypadku, o którym mowa w § 2 ust. 8 przy ustalaniu wysokości świad- czeń uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego obowiązującej w dniu rozpoczęcia pierwszego leczenia szpitalnego uczestnika spowodowanego tym samym nieszczęśliwym wypadkiem.
3. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego wypłacane jest uczestnikowi, nie wcześniej niż po zakończeniu pobytu w szpitalu.
4. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu usta- lenia obiektywnego stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z mini- malnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA LECZENIA SZPITALNEGO W SYSTEMIE ŚWIADCZEŃ PROGRESYWNYCH NR PGOF/L3K/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie;
2) leczenie szpitalne – trwający nieprzerwanie nie mniej niż pięć dni pobyt uczestnika w szpitalu znajdującym się na terytorium kraju należącego do Unii Europejskiej, lub na terytorium: Australii, Islandii, Japonii, Kanady, Monako, Norwegii, Nowej Zelandii, Stanów Zjednoczonych Ameryki, Szwajcarii, Watykanu, z wyłączeniem pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz oddziale rehabilitacyjnym podczas którego został on poddany leczeniu uzasadnionemu jego stanem zdrowia i nie związanemu z ciążą, porodem lub połogiem, chyba że przedmiotem hospitalizacji było zagrażające lub zaistniałe poronienie albo ciąża pozamaciczna; w rozu- mieniu niniejszych warunków ogólnych dzień pobytu w szpitalu oznacza dzień kalendarzowy, przy czym za pierwszy przyjmuje się dzień rejestracji a ostatni dzień wypisu ze szpitala;
3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
4) nieszczęśliwy wypadek przy pracy – zdarzenie wywołane bezpo- średnio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpo- średniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika i nastąpiła w związku ze świadczeniem przez uczest- nika pracy na rzecz ubezpieczającego w ramach istniejącego w chwili zadziałania tej przyczyny zatrudnienia uczestnika u ubezpieczającego na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, lub kontraktu menedżerskiego, a w przypadku, gdy ochroną ubezpiecze- niową objęty jest małżonek albo partner uczestnika – w związku ze świadczeniem przez tę osobę pracy na podstawie istniejącego w chwili zadziałania tej przyczyny zatrudnienia na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub kontraktu menedżerskiego; nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy nie jest nieszczęśliwy wypadek mający miejsce w drodze z domu do pracy i z pracy do domu;
5) Oddział Intensywnej Terapii (OIT) – wyodrębniony organizacyjnie w ramach struktur wewnętrznych szpitala oddział, na wyposażeniu którego znajduje się specjalistyczna aparatura umożliwiająca stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych pacjentów oraz podjęcie niezbędnych czynności zastępczych w przypadku zaistnienia niewydolności narządów lub układów ustroju;
6) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzystaniu wykwalifi- kowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, albo podmiot leczniczy wykonujący zabiegi chirurgii jednego dnia, co najmniej w zakresie doty- czącym postępowania medycznego wykonanego na rzecz Ubezpie- czonego; szpitalem w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia nie jest jednak ośrodek opieki dla przewlekle chorych, hospicjum (także onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy, ani zakład lecz- nictwa uzdrowiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;
7) udar mózgu – zaistniałe w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu powstałe w następstwie zmian naczyniowych, powodujące powstanie trwałych ubytków neurolo- gicznych, charakteryzujące się świeżymi zmianami w obrazie tomo- grafii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, za wyjątkiem zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem oraz epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
8) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
9) wypadek komunikacyjny – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę mającą związek z ruchem pojazdu drogowego lub szynowego lub statku wodnego lub powietrz- nego i niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakim- kolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
10) wypadek komunikacyjny przy pracy – zdarzenie wywołane bezpo- średnio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę mającą związek z ruchem pojazdu drogowego lub szynowego lub statku wodnego lub powietrznego i niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika i nastąpiła w związku ze świadczeniem przez uczestnika pracy na rzecz ubezpieczającego w ramach istniejącego w chwili zadziałania tej przyczyny zatrudnienia uczestnika u ubezpieczającego na podstawie umowy o pracę, powo- łania, wyboru, mianowania, lub kontraktu menedżerskiego, a w przy- padku, gdy ochroną ubezpieczeniową objęty jest małżonek albo partner uczestnika – w związku ze świadczeniem przez tę osobę pracy na podstawie istniejącego w chwili zadziałania tej przyczyny zatrudnienia na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub kontraktu menedżerskiego;
11) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
12) zawał serca – zaistniały w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej pierwszy epizod zawału serca w rozumieniu martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do okre- ślonego obszaru mięśnia sercowego, potwierdzony rozpoznaniem opartym na wystąpieniu typowego dla zawału serca bólu w klatce piersiowej, świeżych zmian w zapisie EKG potwierdzających wystą- pienie świeżego zawału serca i znaczącego podwyższenia stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi, za wyjątkiem epizodów dławicowego bólu w klatce piersiowej bez zawału serca (angina pectoris);
13) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresyw- nych, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest leczenie szpitalne uczestnika.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobo- wiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku leczenia szpitalnego uczestnika, które rozpoczęło się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego obliczonego zgodnie z zasadami wskazanymi w ust. 7-10, za czas tego leczenia nie przekraczający stu osiemdziesięciu dni.
3. W przypadku, gdy w danym roku ubezpieczenia rozpoczęło się więcej niż jedno leczenie szpitalne uczestnika, odpowiedzialnością Towarzystwa objęte jest łącznie z tytułu tych leczeń szpitalnych również nie więcej niż sto osiemdziesiąt dni leczenia.
4. Z zastrzeżeniem ust. 5, jeżeli leczenie szpitalne uczestnika rozpoczęło się w okresie pierwszych trzydziestu dni następujących po dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej, ochrona ubezpieczeniowa ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wyłącznie w przy- padku jeżeli leczenie to jest następstwem nieszczęśliwego wypadku. Posta- nowień zdania poprzedzającego nie stosuje się do przypadków przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych umowy głównej.
5. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku zajścia co najmniej jednego z następujących zdarzeń:
1) uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia;
2) w okresie ostatnich dwunastu miesięcy poprzedzających dzień przy- stąpienia do ubezpieczenia uczestnik co najmniej dwadzieścia jeden kolejnych dni był nieobecny w pracy z powodu choroby lub uszkodzenia ciała;
przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa, w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia jej rozpoczęcia, ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego, wyłącznie w przypadku leczenia szpital- nego uczestnika będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, o ile leczenie to rozpoczęło się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej. Postanowień zdania poprzedzającego nie stosuje się do przypadków prze- dłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogól- nych umowy głównej.
6. Postanowień ust. 5 pkt 2 nie stosuje się jeżeli w dniu przystąpienia danego uczestnika do ubezpieczenia w ramach głównej umowy ubezpieczenia ubezpieczonych jest więcej niż sto osób, z tym zastrzeżeniem, iż przy usta- laniu liczby osób ubezpieczonych nie są brani pod uwagę współuczestnicy i uczestnicy ubezpieczeni w ramach ubezpieczenia bezskładkowego.
7. Wysokość świadczenia z tytułu danego leczenia szpitalnego jest zróżnico- wana w zależności od przyczyny oraz czasu trwania leczenia szpitalnego uczestnika i wynosi:
1) 2% (dwa procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia – w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodowa- nego nieszczęśliwym wypadkiem, albo
2) 2,5% (dwa i pół procenta) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia
– w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodo- wanego nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy, albo
3) 2,5% (dwa i pół procenta) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia
– w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodo- wanego wypadkiem komunikacyjnym, albo
4) 3% (trzy procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia – w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodowa- nego wypadkiem komunikacyjnym przy pracy, albo
5) 1,5% (jeden i pół procenta) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia – w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodowa- nego zaistniałym w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej zawałem serca lub udarem mózgu, albo
6) 0,6% (sześć dziesiątych procenta) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpie- czenia – w okresie pierwszych czternastu dni leczenia spowodowanego inną przyczyną niż wskazane powyżej w pkt 1-5,
7) 0,5% (pięć dziesiątych procenta) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia – za każdy kolejny dzień leczenia szpitalnego począwszy od piętnastego do sto osiemdziesiątego dnia tego leczenia;
8. W przypadku gdy jedno leczenie szpitalne danego uczestnika jest konse- kwencją kilku przyczyn, wysokość świadczenia za pierwsze czternaście dni leczenia ustalane jest na podstawie najwyższego ze współczynników wskazanego w ust. 7 odpowiadającego jednej z przyczyn leczenia.
9. Dodatkowo, w przypadku gdy w trakcie pobytu w szpitalu uczestnik prze- bywał na OIT przez okres co najmniej dwudziestu czterech godzin, Towarzy- stwo niezależnie od świadczenia wskazanego w ust. 7 wypłaci dodatkowe świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego w systemie świadczeń progresywnych. Świadczenie, o którym mowa w zdaniu poprzedzającym jest należne wyłącznie za jeden pobyt danego uczestnika na OIT, w danym roku ubezpieczenia.
10. W przypadku, gdy na skutek tego samego nieszczęśliwego wypadku, nieszczęśliwego wypadku przy pracy, wypadku komunikacyjnego, wypadku komunikacyjnego przy pracy, zawału serca lub udaru mózgu w okresie ubezpieczenia miało miejsce więcej niż jedno leczenie szpitalne uczest- nika, w celu obliczenia wysokości świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu drugiego i kolejnych leczeń szpitalnych spowodowanych tą samą przyczyną, dni poszczególnych leczeń szpitalnych ulegają sumowaniu, a dzień rozpo- czynający drugie lub każde kolejne leczenie szpitalne uczestnika trakto- wany jest jako kolejny dzień pobytu rozpoczętego pierwszym leczeniem szpitalnym spowodowanym daną przyczyną.
11. W przypadku, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
12. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpo- wiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 11.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniej- szego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpiecze- niową z tytułu leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych w chwili ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy dodatkowej przysługująca uczestnikowi w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia jej ponownego przy- znania ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świad- czenia ubezpieczeniowego wyłącznie w przypadku leczenia szpitalnego uczestnika będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, a postano- wienia § 2 ust. 11 – 12 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresyw- nych nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli leczenie szpitalne uczestnika wystąpi:
1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;
8) w związku z chorobą psychiczną lub zaburzeniami psychicznymi wystę- pującymi u uczestnika;
9) na skutek zakażenia uczestnika wirusem HIV;
10) w związku z operacją plastyczną lub kosmetyczną uczestnika, chyba że była ona niezbędna w celu usunięcia skutków nieszczęśliwego wypadku jakiemu w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej uległ uczestnik;
11) w związku z takim pobytem w szpitalu, który miał wyłączenie charakter diagnostyczny lub obserwacyjny, jak również w związku z konieczno- ścią odbycia lub odbywaniem leczenia rehabilitacyjno-usprawniającego uczestnika.
2. Świadczenie z tytułu danego leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych nie jest należne, jeżeli w trakcie tego leczenia szpitalnego nastąpi śmierć uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O przebytym leczeniu szpitalnym uczestnika Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie trzydziestu dni od dnia zakończenia leczenia szpi- talnego.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 2, przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych obowiązującej w dniu rozpoczęcia leczenia szpi- talnego uczestnika, przy zastosowaniu wskazanych w § 2 ust. 7 współczyn- ników procentowych.
2. W przypadku, o którym mowa w § 2 ust. 10 przy ustalaniu wysokości świadczeń uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych obowiązującej w dniu rozpoczęcia pierwszego leczenia szpitalnego uczestnika spowodowanego tą samą przyczyną.
3. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progre- sywnych wypłacane jest uczestnikowi, nie wcześniej niż po zakończeniu pobytu w szpitalu.
4. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych nie mają charak- teru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektywnego stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się bada- niom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik nie może odmówić wyko- nania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA REKONWALESCENCJI NR PGOF/REK/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1. Niniejsza umowa dodatkowa może być zawarta wyłącznie w uzupełnieniu umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego lub umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach składa- nych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie;
2) leczenie szpitalne – trwający nieprzerwanie nie mniej niż pięć dni pobyt uczestnika w szpitalu znajdującym się na terytorium kraju nale- żącego do Unii Europejskiej lub na terytorium: Australii, Islandii, Japonii, Kanady, Monako, Norwegii, Nowej Zelandii, Stanów Zjednoczonych Ameryki, Szwajcarii, Watykanu, z wyłączeniem pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz oddziale rehabilitacyjnym podczas którego został on poddany leczeniu uzasadnionemu jego stanem zdrowia i nie związanemu z ciążą, porodem lub połogiem, chyba że przedmiotem hospitalizacji było zagrażające lub zaistniałe poronienie albo ciąża poza- maciczna; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych dzień pobytu w szpitalu oznacza dzień kalendarzowy, przy czym za pierwszy przyj- muje się dzień rejestracji a ostatni dzień wypisu ze szpitala;
3) rekonwalescencja – trwający nieprzerwanie co najmniej 14 (czter- naście) dni pobyt na zwolnieniu lekarskim wydanym po zakończeniu leczenia szpitalnego uczestnika przez szpital, w którym odbywało się to leczenie.
4) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzystaniu wykwalifi- kowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, albo podmiot leczniczy wykonujący zabiegi chirurgii jednego dnia, co najmniej w zakresie doty- czącym postępowania medycznego wykonanego na rzecz uczestnika; szpitalem w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia nie jest jednak ośrodek opieki dla przewlekle chorych, hospicjum (także onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy, ani zakład lecznictwa uzdro- wiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka leczenia szpitalnego, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest rekonwalescencja uczestnika, która następuje po co najmniej czternastodniowym leczeniu szpitalnym uczestnika będącym przedmiotem odpowiedzialności Towarzystwa w umowie dodatkowej ryzyka leczenia szpitalnego albo w umowie dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobo- wiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku rekonwalescencji uczest- nika, która rozpoczęła się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego obliczonego zgodnie z zasadami wska- zanymi w ust. 4, za czas trwania rekonwalescencji nie przekraczający dzie- więćdziesięciu dni przypadających na okres ubezpieczenia.
3. W przypadku, gdy w danym roku ubezpieczenia rozpoczęła się więcej niż jedna rekonwalescencja, odpowiedzialność Towarzystwa jest ograniczona do wypłaty z tytułu maksymalnie trzech rekonwalescencji przypadających na okres ubezpieczenia.
4. Wysokość świadczenia z tytułu rekonwalescencji jest równe iloczynowi 1% (jednego procentu) sumy ubezpieczenia z tytułu rekonwalescencji oraz liczby dni rekonwalescencji przypadających na okres ubezpieczenia.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniej- szego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpiecze- niową z tytułu rekonwalescencji w chwili ponownego przyznania uczestni- kowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia oraz jednej z następujących umów dodatkowych: umowy dodatkowej ryzyka leczenia szpitalnego albo umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu rekonwalescencji nie zostanie wypłacone przez Towa- rzystwo, jeżeli nie zostało uznane za należne świadczenie dotyczące leczenia szpitalnego uczestnika bezpośrednio poprzedzającego rekonwalescencję
2. Świadczenie z tytułu rekonwalescencji nie zostanie wypłacone przez Towa- rzystwo, jeżeli rekonwalescencja miała miejsce w okresie urlopu dla pora- towania zdrowia albo urlopu zdrowotnego.
3. W przypadku gdy w trakcie rekonwalescencji nastąpi ponowne leczenie szpitalne uczestnika, odpowiedzialność Towarzystwa jest ograniczona do wypłaty świadczenia z tytułu umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego albo umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego w systemie świadczeń progresywnych.
§ 5.
OBOWIĄZKI
O rekonwalescencji uczestnika Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie trzydziestu dni od dnia zakończenia leczenia szpitalnego.
§ 6.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 2, przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu rekonwalescencji obowiązującej w dniu rozpoczęcia rekonwalescencji uczestnika, przy zastosowaniu wska- zanego w § 2 ust. 4 wskaźnika procentowego.
2. Świadczenie z tytułu rekonwalescencji wypłacane jest uczestnikowi, nie wcześniej niż po jej zakończeniu.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu rekonwalescencji nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu usta- lenia obiektywnego stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z mini- malnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 7.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów praw- nych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO
„ZDROWE ŻYCIE” NR PGOF/HCB/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) dodatkowe zdarzenie ubezpieczeniowe (dodatkowe zdarzenie) – dodatkowe zdarzenie związane z postępowaniem medycznym przepro- wadzonym na rzecz uczestnika, wskazane w części 3. Wykazu stano- wiącego załącznik nr 1 do warunków ogólnych umowy dodatkowej; wyróżnia się dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe (dodatkowe zdarzenia) typu 1 i typu 2;
2) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
3) hospitalizacja – nieprzerwany pobyt uczestnika w szpitalu, z wyłą- czeniem pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz oddziale rehabilitacyjnym, odnotowany w księdze głównej przyjęć i wypisów, sporządzonej i prowadzonej przez szpital zgodnie z obowiązującymi przepisami w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania; za dzień hospitalizacji uznaje się każdy dzień kalendarzowy, w którym uczestnik przebywał w szpitalu, niezależnie od tego, jaką część dnia trwał ten pobyt, przy czym pierwszym dniem hospitalizacji jest dzień rejestracji, a ostatnim dzień wypisu ze szpitala; nieprzerwany pobyt w więcej niż jednym szpitalu traktowany jest jako jedna hospitalizacja;
4) limit wypłat – maksymalna kwota świadczeń, jakie mogą być łącznie wypłacone z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczenia; limit wypłat określony jest w wykazie stanowiącym załącznik do niniejszych warunków ogólnych;
5) nieprawidłowości zdrowotne występujące przed przystąpieniem do dodatkowej umowy ubezpieczenia – każda choroba lub uraz uczestnika, które zostały zdiagnozowane lub wymagały stosowania leków, wykonywania badań, korzystania z porad lekarskich przed jego przystąpieniem do niniejszej dodatkowej umowy ubezpieczenia;
6) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
7) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzystaniu wykwalifi- kowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, albo podmiot leczniczy wykonujący zabiegi chirurgii jednego dnia, co najmniej w zakresie doty- czącym postępowania medycznego wykonanego na rzecz Ubezpie- czonego; szpitalem w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia nie jest jednak ośrodek opieki dla przewlekle chorych, hospicjum (także onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy, ani zakład lecz- nictwa uzdrowiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;
8) świadczenie ryczałtowe – świadczenie z tytułu dodatkowego zdarzenia typu 1;
9) świadczenie lekowe – świadczenie z tytułu dodatkowego zdarzenia typu 2;
10) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
11) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
12) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w warunkach ogólnych niniejszej umowy dodatkowej, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniej- szych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest:
1) w wariancie I – operacyjne lub zabiegowe postępowanie medyczne przeprowadzone w trakcie hospitalizacji uczestnika rozpoczętej w czasie ochrony ubezpieczeniowej, zastosowane do określonej choroby lub urazu uczestnika lub mające na celu postawienie diagnozy dotyczącej jego stanu zdrowia, przy czym szczegółowy spis zdarzeń ubezpiecze- niowych przewidzianych w ramach wskazanych wyżej wariantów ubezpieczenia oraz odpowiadająca tym zdarzeniom wysokość świad- czeń ubezpieczeniowych, zawarte są w wykazie stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszych warunków ogólnych. Dodatkowo, ochroną ubez- pieczeniową objęte są również dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe typu 1;
2) w wariancie II – operacyjne, zabiegowe lub związane z leczeniem zacho- wawczym postępowanie medyczne przeprowadzone w trakcie hospi- talizacji uczestnika rozpoczętej w czasie ochrony ubezpieczeniowej, zastosowane do określonej choroby lub urazu uczestnika lub mające na celu postawienie diagnozy dotyczącej jego stanu zdrowia, przy czym szczegółowy spis zdarzeń ubezpieczeniowych przewidzianych w ramach wskazanych wyżej wariantów ubezpieczenia oraz odpo- wiadająca tym zdarzeniom wysokość świadczeń ubezpieczeniowych, zawarte są w wykazie stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszych warunków ogólnych. Dodatkowo, ochroną ubezpieczeniową objęte są również dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe typu 1;
3) dodatkowe zdarzenie ubezpieczeniowe typu 2, o które może zostać rozszerzony wariant II.
2. Z zastrzeżeniem postanowień ustępów poniższych niniejszego paragrafu, ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w razie zajścia, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, określonego w ust. 1 zdarzenia ubezpieczeniowego – świadczenia ubezpieczeniowego równego iloczynowi wskazanej, w wykazie stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszych warunków ogólnych, stawki procentowej i sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej. Suma ubezpieczenia z tytułu dodat- kowych zdarzeń ubezpieczeniowych typu 1 jest równa sumie ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej ale nie więcej niż 10 000 (dziesięć tysięcy) zł. Suma ubezpieczenia z tytułu dodatkowych zdarzeń ubezpieczeniowych typu 2 określona jest niezależnie od sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, a jej wysokość podana jest w polisie.
2a. Ochrona ubezpieczeniowa oferowana uczestnikowi, który w dacie przystą- pienia do ubezpieczenia ma ukończone 62 lata oraz przystępuje w terminie późniejszym niż najbliższy dzień wymagalności składki regularnej następu- jący po upływie trzech miesięcy od dnia, w którym uczestnik spełnił wska- zane w umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia, zostaje ograniczona do postępowań medycznych odrębnie wskazanych w Wykazie stanowiącym załącznik do niniejszych ogólnych warunków.
3. W przypadku wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu postępo- wania medycznego Towarzystwo wypłaci również świadczenie ryczałtowe lub świadczenie lekowe, jeżeli w czasie nieprzerwanej ochrony ubezpie- czeniowej liczonej od przeprowadzenia tego postępowania medycznego wystąpiło określone dodatkowe zdarzenie ubezpieczeniowe, przy czym wypłata świadczenia lekowego nastąpi, o ile zakres ubezpieczenia obejmuje takie zdarzenia.
4. W przypadku wypłaty świadczenia z tytułu postępowania medycznego ubezpieczony może otrzymać co najwyżej po jednym świadczeniu ryczał- towym z tytułu każdego dodatkowego zdarzenia oraz jedno świadczenie lekowe.
5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za postępowania medyczne przeprowadzone na rzecz ubezpieczonego w ramach jego hospitalizacji, która rozpoczęła się w okresie pierwszych 90 (dziewięćdziesięciu) dni ochrony ubezpieczeniowej udzielanej tytułem pierwszej dodatkowej umowy ubezpieczenia ubezpieczonego, przy czym ograniczenie to nie dotyczy postępowań medycznych przeprowadzonych w związku z nieszczęśliwym wypadkiem oraz świadczeń ryczałtowych i lekowych, związanych z takimi zdarzeniami ubezpieczeniowymi, z zastrzeżeniem postanowienia ust. 7 niniejszego paragrafu. Postanowienie powyższe dotyczy również przypadku zmiany wariantów umowy, o których mowa w ust. 1. Postanowień zdania pierwszego nie stosuje się do przypadków przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych umowy głównej.
6. Jeżeli postępowanie medyczne zostało przeprowadzone w ramach hospita- lizacji uczestnika rozpoczętej przed upływem okresu 90 (dziewięćdziesięciu) dni od dnia rozszerzenia – za zgodą Towarzystwa, na uprzedni wniosek ubezpieczającego - zakresu ubezpieczenia o dodatkowe zdarzenia ubezpie- czeniowe typu 2, świadczenie lekowe nie zostanie wypłacone, za wyjątkiem takich postępowań medycznych, które w tym okresie przeprowadzono w związku z nieszczęśliwym wypadkiem.
7. Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu przeprowadzenia na rzecz Uczestnika postępowania medycznego, które opisano w części 2 wykazu stanowią- cego załącznik nr 1 do niniejszych warunków ogólnych, jest należne, o ile hospitalizacja z nim związana rozpoczęła się po pierwszych 24 (dwudziestu czterech) miesiącach nieprzerwanej ochrony ubezpieczeniowej.
8. Z zastrzeżeniem ust. 9, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za postępowanie medyczne, jeżeli w okresie 5 (pięciu) lat poprzedzających rozpoczęcie hospitalizacji związanej z tym postępowaniem, miała miejsce hospitalizacja uczestnika związana z takim samym postępowaniem medycznym, przy czym takim samym postępowaniem medycznym jest zarówno postępowanie medyczne, z tytułu którego wypłacono świadczenie, jak i każde inne postępowanie medyczne, które występuje razem z tym postępowaniem w jednej pozycji wykazu.
9. W przypadku niektórych postępowań medycznych okres ograniczenia odpo- wiedzialności Towarzystwa, o którym mowa w ust. 8 wynosi mniej niż 5 lat lub ze względu na specyfikę danych narządów położonych symetrycznie okres ten jest liczony odrębnie dla każdej strony ciała.
10. Okresy ograniczeń odpowiedzialności Towarzystwa, o których mowa w ust. 8 oraz wyjątki, o których mowa w ust. 9 zostały określone w wykazie, odrębnie dla każdej z pozycji.
11. Ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa, o których mowa w ust. 8 i 9, nie dotyczą tych postępowań medycznych przeprowadzonych na rzecz ubezpieczonego, które przeprowadzono w związku z nieszczę- śliwym wypadkiem
12. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu niniejszej umowy dodatkowej ulega również wyso- kość sumy ubezpieczenia przysługującej uczestnikowi w ramach niniejszej umowy dodatkowej.
13. W razie, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
14. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest do wysokości automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewi- dziany w ust. 13.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniej- szego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpiecze- niową z tytułu niniejszej umowy dodatkowej z dniem ponownego przy- znania temu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia z tym zastrzeżeniem, iż przez okres pierwszych dzie- więćdziesięciu dni ochrona ta ograniczona jest do zobowiązania Towa- rzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wyłącznie w wyniku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego będącego następstwem nieszczę- śliwego wypadku. W razie ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej postanowienia § 2 ust. 12 – 14 stosuje się odpowiednio.
4a Jeżeli uczestnik, o którym mowa w ust. 4. niniejszego paragrafu, w dacie wznowienia udzielania przez Towarzystwo ochrony ubezpieczeniowej, ma ukończone 62 lata, zakres ochrony ubezpieczeniowej zostaje ograniczony do postępowań medycznych odrębnie wskazanych w Wykazie stanowiącym załącznik do niniejszych ogólnych warunków.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie ubezpieczeniowe nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe powstanie:
1) w związku z leczeniem przez uczestnika skutków spożycia alkoholu, narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu;
2) w związku z chirurgią plastyczną lub kosmetyczną, z wyłączeniem likwi- dacji skutków nieszczęśliwych wypadków, które były przyczyną zdarzeń ubezpieczeniowych objętych ochroną ubezpieczeniową na podstawie umowy dodatkowej;
3) w związku z chorobą uczestnika, która nabrała charakteru choroby przewlekłej, wymagającej okresowego leczenia, zaburzeniami psychicz- nymi lub upośledzeniem umysłowym, wadą wrodzoną uczestnika lub chorobą wywołaną u uczestnika bezpośrednio lub pośrednio przez HIV;
4) w wyniku celowego samookaleczenia ciała przez uczestnika lub usiło- wania popełnienia przez niego samobójstwa, przy czym również w stanie zniesionej lub ograniczonej poczytalności;
5) w związku z pozostawaniem uczestnika pod wpływem alkoholu, narko- tyków lub innych środków o podobnym działaniu, z wyjątkiem przyj- mowanych zgodnie z zaleceniami lekarza;
6) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa;
7) w wyniku nieuzasadnionego nieskorzystania przez uczestnika z porady lekarskiej lub nieprzestrzegania zaleceń lekarskich;
8) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy przebywał on na pokła- dzie samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
9) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
10) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 9) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
11) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;
12) w związku z klęską żywiołową lub epidemią ogłoszonymi przez odpo- wiednie organa administracji państwowej;
13) w związku z takim pobytem w szpitalu, który miał wyłączenie charakter diagnostyczny lub obserwacyjny, jak również w związku z konieczno- ścią odbycia lub odbywaniem leczenia rehabilitacyjno-usprawniającego uczestnika.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe nie zostanie wypłacone przez Towarzy- stwo, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe było spowodowane lub związane z nieprawidłowościami zdrowotnymi występującymi u uczestnika przed przystąpieniem do niniejszej umowy dodatkowej. Powyższego ograni- czenia odpowiedzialności Towarzystwa nie stosuje się, jeżeli w ciągu 24 (dwudziestu czterech) miesięcy nieprzerwanej ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie niniejszej umowy dodatkowej uczestnik w związku z daną chorobą lub urazem nie wymagał korzystania z porad lekarskich, wykonania badań lub przyjmowania leków, jak również nie oczekiwał na jakiekolwiek postępowanie medyczne związane z tą chorobą lub urazem.
§ 5.
ZMIANY W ROCZNICĘ ZAWARCIA UMOWY DODATKOWEJ
1. Niezależnie od zmian wynikających z postanowień głównej umowy ubezpie- czenia, Towarzystwo może również, ze skutkiem na najbliższą rocznicę ubezpieczenia, zmienić zakres i wysokość ochrony ubezpieczeniowej przy- sługującej uczestnikom w ramach niniejszej umowy dodatkowej poprzez zwiększenie lub zmniejszenie liczby zdarzeń ubezpieczeniowych (pozycji w załączniku), modyfikację opisu danego zdarzenia ubezpieczeniowego oraz zmianę wysokości świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu zajścia danego zdarzenia ubezpieczeniowego.
2. Zmiany, o których mowa w ust. 1 wynikać mogą z poszerzania się zakresu usług medycznych (rozwój nauk medycznych i technologii stosowanych w medycynie) oraz zmian kosztu usług medycznych.
3. Towarzystwo zobowiązane jest poinformować ubezpieczającego o zmianie załącznika, o której mowa w ust. 1 wraz ze wskazaniem wpływu tych zmian na wysokość świadczeń należnych z tytułu umowy dodatkowej nie później niż na trzydzieści dni przed rocznicą ubezpieczenia, w którą ma nastąpić zmiana. Jednocześnie Towarzystwo zobowiązane jest wyznaczyć ubezpieczającemu
termin, nie krótszy niż czternaście dni, w którym może on wypowiedzieć umowę dodatkową. O ile ubezpieczający nie skorzysta z uprawnienia do wypowiedzenia umowy dodatkowej, zmiana jest skuteczna począwszy od rocznicy ubezpieczenia następującej po otrzymaniu przez ubezpieczającego odpowiedniego oświadczenia Towarzystwa. W przypadku wypowiedzenia umowy dodatkowej przez ubezpieczającego umowa ta rozwiązuje się w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, o której mowa powyżej.
§ 6.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Jeżeli postępowanie medyczne zostało zaplanowane i po ustaleniu terminu jego przeprowadzenia Ubezpieczający zmienił za zgodą Towarzystwa wyso- kość sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy na wyższą, a następnie to postępowanie zostało przeprowadzone na rzecz Uczestnika, wówczas z tytułu tego postępowania wypłacone zostanie świadczenie w wysokości obowiązującej przed zmianą.
3. Jeżeli Ubezpieczający zmienił za zgodą Towarzystwa wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy na wyższą i postępowanie medyczne zostało przeprowadzone w okresie 90 (dziewięćdziesięciu) dni od tej zmiany, wówczas z tytułu tego postępowania wypłacone zostanie świadczenie w wysokości obowiązującej przed zmianą. Powyższe nie ma zastosowania, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe jest następstwem nieszczę- śliwego wypadku.
4. Dokumentację potwierdzającą zdarzenia ubezpieczeniowe oraz dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe stanowią łącznie:
a) skierowanie do szpitala, chyba że okoliczności uzasadniały hospitalizację bez skierowania;
b) karta informacyjna leczenia szpitalnego;
c) historia choroby, wyniki badań, dokumentacja medyczna związana z wcześniejszymi pobytami ubezpieczonego w szpitalu;
d) inne dokumenty, których Towarzystwo będzie wymagać w związku z ustaleniem wysokości i wypłatą świadczeń ubezpieczeniowych.
5. Świadczenie z tytułu niniejszej umowy dodatkowej wypłacane jest uczest- nikowi nie wcześniej niż po zakończeniu hospitalizacji. W razie śmierci uczestnika w trakcie hospitalizacji, świadczenie wypłacane jest osobie lub osobom, które w ramach głównej umowy ubezpieczenia uprawnione są do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci uczestnika.
6. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektywnego stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłącze- niem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzy- stwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
7. W przypadku, gdy w trakcie jednej hospitalizacji miało miejsce więcej niż jedno zdarzenie ubezpieczeniowe objęte ochroną ubezpieczeniową w ramach niniejszej umowy dodatkowej, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego równego najwyższemu ze świadczeń, przewidzianych na wypadek zdarzeń, których roszczenie dotyczy.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązaniem umowy dodatkowej, przy- stępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki,
zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WYKAZ NR 1/2016
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO „ZDROWE ŻYCIE” PGOF/HCB/2016/1 oraz PGOF/HBM/2016/1
Część 1 | ||||||
CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
1 | 5 lat | Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych leczone zachowawczo | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
2 | 5 lat | Choroba infekcyjna układu nerwowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) | 18% | – | 🗸 | 🗸 |
3 | 5 lat | Śpiączka pochodzenia nieurazowego leczona zachowawczo | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
4 | 5 lat | Choroba nerwu rdzeniowego leczona zachowawczo | 4% | – | 🗸 | – |
5 | 5 lat/18 mies. | Choroba nerwu rdzeniowego leczona operacyjnie | 7% | 🗸 | 🗸 | – |
6 | 5 lat/5 lat | Zespół cieśni kanału nadgarstka leczony operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | – |
7 | 5 lat | Zespół uciskowo-nerwowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem zespołu cieśni kanału nadgarstka) | 4% | 🗸 | 🗸 | – |
8 | 5 lat | Choroba nerwu czaszkowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
9 | 5 lat/18 mies. | Choroba nerwu czaszkowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem nerwu wzrokowego) | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
10 | 5 lat | Przemijający napad niedokrwienny mózgu (TIA) leczony zachowawczo (z wyłączeniem udaru niedokrwiennego) | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
11 | 5 lat | Udar niedokrwienny mózgowia leczony zachowawczo | 10% | – | 🗸 | – |
12 | 5 lat | Krwotok śródczaszkowy leczony zachowawczo | 8% | – | 🗸 | – |
13 | 5 lat | Krwotok śródczaszkowy leczony operacyjnie | 13% | 🗸 | 🗸 | – |
14 | 5 lat/18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 16% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
15 | 5 lat/18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
16 | 5 lat/18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
17 | 5 lat/18 mies. | Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z powikłanym przebiegiem leczenia | 30% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
18 | 5 lat | Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) | 14% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
19 | 5 lat | Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
20 | 5 lat | Tętniak tętnicy mózgowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem tętnicy podstawnej, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej) | 19% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
21 | 5 lat | Tętniak tętnicy podstawnej mózgu, śródczaszkowej mózgu lub kręgowej mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej | 50% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
22 | 5 lat | Naczyniak mózgu leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 14% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
23 | 5 lat | Naczyniak mózgu leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
24 | 5 lat | Naczyniak mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej | 50% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
25 | 5 lat | Naczyniak rdzenia leczony embolizacją | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
26 | 5 lat | Naczyniak rdzenia leczony operacyjnie | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
27 | 5 lat | Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone zachowawczo | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
28 | 5 lat | Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone operacyjnie | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
29 | 5 lat | Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony zachowawczo | 10% | – | 🗸 | 🗸 |
30 | 5 lat | Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów łagodnych przysadki) | 19% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
31 | 5 lat | Nowotwór złośliwy ośrodkowego układu nerwowego leczony zachowawczo | 15% | – | 🗸 | 🗸 |
32 | 5 lat | Nowotwór złośliwy śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów złośliwych przysadki) | 50% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
33 | 5 lat | Guz kanału kręgowego leczony operacyjnie | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
34 | 5 lat | Jamistość rdzenia kręgowego leczona operacyjnie | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
35 | 5 lat/18 mies. | Przepuklina jądra miażdżystego leczona operacyjnie | 7% | 🗸 | 🗸 | – |
36 | 5 lat | Wodogłowie nabyte leczone operacyjnie | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
37 | 5 lat | Choroba Alzheimera lub choroba naczyniowa mózgu objawiająca się otępieniem, stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego | 11% | – | 🗸 | – |
38 | 5 lat | Choroba Parkinsona lub zespół parkinsonowski stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego | 13% | – | 🗸 | – |
39 | 5 lat | Stwardnienie rozsiane leczone zachowawczo | 7% | – | 🗸 | – |
40 | 5 lat | Stwardnienie zanikowe boczne powodujące niedowład czterokończynowy lub niedowład kończyn dolnych leczone zachowawczo | 14% | – | 🗸 | – |
41 | 5 lat | Poprzeczne zapalenie rdzenia, krwiak śródrdzeniowy lub zawał rdzenia powodujące porażenie czterokończynowe lub porażenie kończyn dolnych leczone zachowawczo | 17% | – | 🗸 | – |
CHOROBY NARZĄDU WZROKU | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
42 | 5 lat | Zapalenie tkanek oczodołu leczone zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
43 | nie dotyczy | Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
44 | nie dotyczy | Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
45 | 5 lat | Krwawienie do przedniej komory oka leczone zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
46 | 5 lat | Zaburzenia nerwu wzrokowego lub uszkodzenie drogi wzrokowej leczone zachowawczo | 5% | – | 🗸 | 🗸 |
47 | 5 lat/5 lat | Choroba ciała szklistego leczona operacyjnie z wykonaniem witrektomii | 14% | 🗸 | 🗸 | – |
48 | 5 lat/5 lat | Zaćma leczona operacyjnie wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki | 6% | 🗸 | 🗸 | – |
49 | 5 lat | Półpasiec oczny, wrzód rogówki leczone zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
50 | 5 lat | Zapalenie rogówki, twardówki leczone zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
51 | 5 lat | Zapalenie błony naczyniowej oka leczone zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
52 | 5 lat | Choroba rogówki lub twardówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem laserowej korekcji wady wzroku) | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
53 | 5 lat | Choroba siatkówki leczona zachowawczo (z wyłączeniem zamknięcia światła tętnicy środkowej siatkówki lub światła żyły środkowej siatkówki) | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
54 | 5 lat | Zamknięcie światła żyły środkowej siatkówki leczone zachowawczo | 5% | – | 🗸 | 🗸 |
55 | 5 lat | Zamknięcie światła tętnicy środkowej siatkówki leczone zachowawczo | 5% | – | 🗸 | 🗸 |
56 | 5 lat | Choroba siatkówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem odwarstwienia siatkówki) | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
57 | 5 lat | Odwarstwienie siatkówki leczone operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
58 | 5 lat | Jaskra leczona zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
59 | 5 lat | Jaskra leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
60 | 5 lat | Jaskra leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
61 | 5 lat | Choroba dróg odprowadzających łzy leczona operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
62 | 5 lat | Choroba powieki leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu skóry, powieki oraz zmian zwyrodnieniowych spojówki) | 1% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
63 | 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa spojówki leczona operacyjnie | 2% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
64 | 5 lat/5 lat | Nowotwór łagodny powieki leczony operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
65 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy powieki leczony operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
66 | 5 lat | Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
67 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony operacyjnie (z wyłączeniem jednoczesnego usunięcia gałki ocznej) | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
68 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy gałki ocznej i oczodołu leczony operacyjnie z usunięciem gałki ocznej i tkanek oczodołu | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY OTOLARYNGOLOGICZNE | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
69 | nie dotyczy | Uraz nosa leczony zachowawczo | 1% | – | 🗸 | 🗸 |
70 | 5 lat | Krwawienie z nosa leczone metodą zabiegową (z wyłączeniem polipa i urazu nosa) | 2% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
71 | nie dotyczy | Uraz nosa leczony operacyjnie | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
72 | 5 lat | Przerost migdałków podniebiennych i/lub migdałka gardłowego leczony operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
73 | 5 lat | Zaburzenia równowagi pochodzenia błędnikowego leczone zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
74 | 5 lat | Zapalenie ucha środkowego leczone zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
75 | 5 lat | Zapalenie ucha środkowego leczone drenażem jamy bębenkowej | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
76 | 5 lat/5 lat | Zapalenie ucha środkowego leczone operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
77 | 5 lat/5 lat | Zapalenie ucha środkowego z uszkodzeniem kosteczek słuchowych leczone operacyjnie | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
78 | 5 lat/5 lat | Otoskleroza, perlak ucha środkowego leczone operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
79 | 5 lat | Choroba dziąsła, przyzębia leczone zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
80 | 5 lat | Choroba jamy ustnej leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej i liszaja płaskiego) | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
81 | 5 lat | Choroba jamy ustnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
82 | 5 lat/5 lat | Choroba ślinianki leczona operacyjnie (z wyłączeniem całkowitego usunięcia ślinianki) | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
83 | 5 lat/5 lat | Choroba ślinianki leczona operacyjnie wraz z jej całkowitym usunięciem | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
84 | 5 lat | Choroba gardła lub krtani leczona zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
85 | 5 lat | Zapalenie nagłośni leczone zachowawczo | 9% | – | 🗸 | 🗸 |
86 | 5 lat | Choroba gardła leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego gardła) | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
87 | 5 lat | Choroba krtani leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego krtani) | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
88 | 5 lat | Polip nosa, zapalenie lub nowotwór łagodny zatok obocznych nosa leczone operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
89 | 5 lat | Nowotwór złośliwy zatok obocznych nosa leczony operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
90 | 5 lat | Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
91 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
92 | 5 lat | Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
93 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki) | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
94 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jamy nosowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem zatok) | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
95 | 5 lat | Nowotwór lub choroba zapalna wyrostka sutkowatego kości skroniowej leczone operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
96 | 5 lat | Nowotwór złośliwy gardła leczony operacyjnie | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
97 | 5 lat | Nowotwór złośliwy krtani leczony operacyjnie | 28% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
98 | 5 lat | Zapalenie oskrzeli leczone zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
99 | 5 lat | Zapalenie płuc leczone zachowawczo | 7% | – | 🗸 | 🗸 |
100 | 5 lat | Choroba dróg oddechowych w trakcie diagnostyki wymagającej wykonania bronchoskopii | 2% | – | 🗸 | 🗸 |
101 | 5 lat | Astma oskrzelowa leczona zachowawczo | 5% | – | 🗸 | 🗸 |
102 | 5 lat | Przewlekła obturacyjna choroba płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem rozedmy płuc) | 5% | – | 🗸 | – |
103 | 5 lat | Rozedma płuc leczona zachowawczo | 5% | – | 🗸 | – |
104 | 5 lat | Rozedma płuc leczona operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | – |
105 | 5 lat | Rozstrzenie oskrzeli leczone zachowawczo | 8% | – | 🗸 | – |
106 | 5 lat | Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 12% | 🗸 | 🗸 | – |
107 | 5 lat | Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | – |
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
108 | nie dotyczy | Uraz klatki piersiowej ze stłuczeniem płuca lub złamaniem jednego lub więcej żeber leczony zachowawczo (z wyłączeniem wielomiejscowych obrażeń ciała) | 10% | – | 🗸 | 🗸 |
109 | 5 lat | Suche zapalenie opłucnej leczone zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
110 | 5 lat | Odma samoistna opłucnej leczona zachowawczo | 5% | – | 🗸 | 🗸 |
111 | 5 lat | Odma samoistna opłucnej leczona drenażem ssącym opłucnowym lub płyn w jamie opłucnej leczony drenażem chirurgicznym jamy opłucnej (z wyłączeniem ropniaka opłucnej) | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
112 | 5 lat | Ropniak jamy opłucnej leczony drenażem | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
113 | 5 lat | Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
114 | 5 lat | Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z powikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
115 | 5 lat | Ropień płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
116 | 5 lat | Ropień płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
117 | 5 lat | Wysięk do jamy opłucnej leczony zachowawczo | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
118 | 5 lat | Choroba śródmiąższowa płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem włóknienia płuc i sarkoidozy) | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
119 | 5 lat | Włóknienie płuc leczone zachowawczo | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
120 | 5 lat | Sarkoidoza płuc leczona zachowawczo | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
121 | 5 lat | Nowotwór łagodny płuca leczony zachowawczo | 5% | – | 🗸 | 🗸 |
122 | 5 lat/5 lat | Nowotwór łagodny płuca leczony operacyjnie | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
123 | 5 lat | Nowotwór złośliwy płuca leczony zachowawczo | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
124 | 5 lat | Nowotwór złośliwy płuca naciekający klatkę piersiową, przeponę lub śródpiersie – leczony zachowawczo | 11% | – | 🗸 | 🗸 |
125 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
126 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
127 | 5 lat | Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
128 | 5 lat | Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
129 | 5 lat | Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
130 | 5 lat | Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
131 | 5 lat | Choroba zakrzepowo-zatorowa płuca leczona zachowawczo (z wyłączeniem zatoru tętnicy płucnej spowodowanego zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej) | 7% | – | 🗸 | 🗸 |
132 | 5 lat | Niewydolność oddechowa (w tym obrzęk płuc) leczona z zastosowaniem wentylacji zastępczej | 10% | – | 🗸 | 🗸 |
133 | 5 lat | Niewydolność oddechowa leczona operacyjnie przeszczepem płuca | 100% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
134 | 5 lat | Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej w trakcie diagnostyki | 2% | – | 🗸 | 🗸 |
135 | 5 lat/5 lat | Żylaki kończyny dolnej leczone operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
136 | 5 lat | Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyny dolnej, miednicy małej leczone zachowawczo | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
137 | 5 lat | Zator tętnicy płucnej spowodowany zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej leczony zachowawczo | 14% | – | 🗸 | 🗸 |
138 | 5 lat | Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyn dolnych i miednicy małej, leczone operacyjnie | 14% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
139 | 5 lat | Nadciśnienie tętnicze leczone zachowawczo | 2% | – | 🗸 | 🗸 |
140 | 5 lat | Ciężkie nadciśnienie tętnicze ze zmianami w obrębie nerek i serca leczone zachowawczo | 7% | – | 🗸 | 🗸 |
141 | 5 lat | Zapalenie osierdzia leczone zachowawczo | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
142 | 5 lat | Zapalenie mięśnia serca i wsierdzia leczone zachowawczo | 19% | – | 🗸 | 🗸 |
143 | 5 lat | Choroba niedokrwienna serca leczona zachowawczo | 5% | – | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
144 | 5 lat | Ostry zespół wieńcowy leczony zachowawczo | 10% | – | 🗸 | – |
145 | 5 lat/18 mies. | Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową bez zastosowania stentu | 10% | 🗸 | 🗸 | – |
146 | 5 lat/18 mies. | Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną wewnątrznaczyniową plastyką z zastosowaniem stentu (z wyjątkiem stentu uwalniającego lek) | 14% | 🗸 | 🗸 | – |
147 | 5 lat/18 mies. | Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z użyciem stentu uwalniającego lek | 24% | 🗸 | 🗸 | – |
148 | 5 lat/18 mies. | Niedrożność tętnicy wieńcowej leczona pomostowaniem tętnicy wieńcowej | 38% | 🗸 | 🗸 | – |
149 | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca (za wyjątkiem migotania i trzepotania przedsionków) leczone zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
150 | 5 lat | Migotanie i trzepotanie przedsionków leczone zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
151 | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca leczone zabiegiem ablacji przezskórnej lub metodą CARTO | 18% | 🗸 | 🗸 | – |
152 | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca leczone operacją wszczepienia stymulatora serca | 26% | 🗸 | 🗸 | – |
153 | 5 lat | Zaburzenia rytmu serca leczone operacją implantacji automatycznego wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora | 30% | 🗸 | 🗸 | – |
154 | 5 lat | Operacja wymiany stymulatora serca | 26% | 🗸 | 🗸 | – |
155 | 5 lat | Niedrożność naczyń obwodowych spowodowana zmianami miażdżycowymi leczona zachowawczo (z wyłączeniem tętnicy mózgowej) | 6% | – | 🗸 | – |
156 | 5 lat/18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 14% | 🗸 | 🗸 | – |
157 | 5 lat/18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 18% | 🗸 | 🗸 | – |
158 | 5 lat/18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 14% | 🗸 | 🗸 | – |
159 | 5 lat/18 mies. | Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej) | 18% | 🗸 | 🗸 | – |
160 | 5 lat | Tętniak aorty leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu | 31% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
161 | 5 lat | Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone przy użyciu protezy naczyniowej | 30% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
162 | 5 lat | Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone operacyjnie (z wyłączeniem leczenia przy użyciu protezy naczyniowej lub przezskórnej plastyki wewnątrznaczyniowej z zastosowaniem stentu) | 40% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
163 | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
164 | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
165 | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
166 | 5 lat | Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej) | 25% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
167 | 5 lat | Wada nabyta zastawki trójdzielnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) | 33% | 🗸 | 🗸 | – |
168 | 5 lat | Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki) | 33% | 🗸 | 🗸 | – |
169 | 5 lat | Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 48% | 🗸 | 🗸 | – |
170 | 5 lat | Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym przebiegiem leczenia | 60% | 🗸 | 🗸 | – |
171 | 5 lat | Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 40% | 🗸 | 🗸 | – |
172 | 5 lat | Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym przebiegiem leczenia | 50% | 🗸 | 🗸 | – |
173 | 5 lat | Niewydolność serca leczona przeszczepem serca | 100% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
174 | 5 lat | Dolegliwości związane ze schorzeniami przewodu pokarmowego w trakcie diagnostyki | 2% | – | 🗸 | 🗸 |
175 | 5 lat | Zapalenie przełyku, błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
176 | 5 lat | Polipy przełyku lub żołądka leczone endoskopowo | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
177 | 5 lat | Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo z wykonaniem endoskopii | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
178 | 5 lat | Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczona operacyjnie | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
179 | 5 lat | Zwężenie odźwiernika leczone metodą endoskopową lub pyloroplastyką | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
180 | 5 lat | Krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka leczone metodą endoskopową | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
181 | 5 lat | Żylaki przełyku lub żołądka leczone operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
182 | 5 lat | Zapalenie wyrostka robaczkowego leczone operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
183 | 5 lat | Zapalenie wyrostka robaczkowego powikłane rozlanym zapaleniem otrzewnej leczone operacyjnie | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
184 | 5 lat/5 lat | Przepuklina pachwinowa lub mosznowa leczona operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
185 | 5 lat/5 lat | Przepuklina udowa leczona operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
186 | 5 lat | Przepuklina nabyta rozworu przełykowego przepony leczona operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
187 | 5 lat | Przepuklina brzuszna leczona operacyjnie (z wyłączeniem przepuklin: rozworu przełykowego przepony, pachwinowej, mosznowej i udowej) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
188 | 5 lat | Żylaki odbytu leczone operacyjnie lub zabiegowo | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
189 | 5 lat | Szczelina odbytu, przetoka odbytu lub odbytnicy, ropień odbytu lub odbytnicy leczone operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
190 | 5 lat | Polipy jelita grubego leczone metodą endoskopową | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
191 | 5 lat | Choroba jelita grubego leczona operacyjne (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
192 | 5 lat | Choroba zapalna jelita leczona zachowawczo (z wyłączeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
193 | 5 lat | Zapalenie żołądkowo-jelitowe leczone zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
194 | 5 lat | Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
195 | 5 lat | Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
196 | 5 lat | Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
197 | 5 lat | Niedrożność jelit leczona zachowawczo | 7% | – | 🗸 | 🗸 |
198 | 5 lat | Zrosty jelitowe leczone operacyjnie | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
199 | 5 lat | Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
200 | 5 lat | Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z powikłanym przebiegiem leczenia | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
201 | 5 lat | Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 13% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
202 | 5 lat | Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
203 | 5 lat | Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
204 | 5 lat | Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
205 | 5 lat | Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
206 | 5 lat | Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań) | 30% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
207 | 5 lat | Nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego leczony zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jamy ustnej i gardła) | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
208 | 5 lat | Zwężenie przełyku spowodowane chorobą nowotworową leczone metodą endoskopową | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
209 | 5 lat | Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 16% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
210 | 5 lat | Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
211 | 5 lat | Nowotwór złośliwy żołądka leczony zachowawczo z wykonaniem endoskopii | 5% | – | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
212 | 5 lat | Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
213 | 5 lat | Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
214 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo- odbytowego) | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
215 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo- odbytowego) | 25% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
216 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
217 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego) | 27% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
218 | 5 lat | Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
219 | 5 lat | Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
220 | 5 lat | Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych leczone zachowawczo (z wyłączeniem kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych) | 5% | – | 🗸 | 🗸 |
221 | 5 lat | Kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie kamicze pęcherzyka żółciowego lub zapalenie kamicze dróg żółciowych leczone zachowawczo | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
222 | 5 lat | Choroba trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczone endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną ECPW (z wyłączeniem nowotworu) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
223 | 5 lat | Kamica pęcherzyka żółciowego, kamica przewodowa, polip, wodniak lub zapalenie pęcherzyka żółciowego leczone operacyjnie | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
224 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie bez wytworzenia zespolenia | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
225 | 5 lat | Ostre zapalenie trzustki leczone zachowawczo | 9% | – | 🗸 | 🗸 |
226 | 5 lat | Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
227 | 5 lat | Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 33% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
228 | 5 lat | Choroba wątroby leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego wątroby, stłuszczenia wątroby, toksycznego i wirusowego zapalenia wątroby oraz marskości wątroby) | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
229 | 5 lat | Marskość wątroby leczona zachowawczo z wyłączeniem marskości pozapalnej (WZW) i toksycznej | 11% | – | 🗸 | – |
230 | 5 lat | Krwiak wątroby leczony drenażem dróg żółciowych (z wyłączeniem urazu wielomiejscowego narządów wewnętrznych) | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
231 | 5 lat | Ropień wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
232 | 5 lat | Ropień wątroby leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
233 | 5 lat | Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
234 | 5 lat | Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
235 | 5 lat | Nowotwór złośliwy wątroby leczony zachowawczo | 12% | – | 🗸 | 🗸 |
236 | 5 lat | Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
237 | 5 lat | Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 28% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
238 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzustki leczony zachowawczo | 14% | – | 🗸 | 🗸 |
239 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczony endoskopową cholangiopankreatografią wsteczną (ECPW) | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
240 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 26% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
241 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 32% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
242 | 5 lat | Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony zachowawczo | 10% | – | 🗸 | 🗸 |
243 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
244 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem zespolenia z powikłanym przebiegiem leczenia | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
245 | 5 lat | Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
246 | 5 lat | Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 27% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
247 | 5 lat | Niewydolność wątroby leczona przeszczepem wątroby | 100% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY NARZĄDU RUCHU | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
248 | nie dotyczy | Złamanie kości ręki leczone zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
249 | nie dotyczy | Złamanie kości przedramienia leczone zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
250 | nie dotyczy | Złamanie kości ramiennej leczone zachowawczo | 2% | – | 🗸 | 🗸 |
251 | nie dotyczy | Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
252 | nie dotyczy | Złamanie kości stopy leczone zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
253 | nie dotyczy | Złamanie kości podudzia lub kostek goleni leczone zachowawczo | 2% | – | 🗸 | 🗸 |
254 | nie dotyczy | Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone zachowawczo | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
255 | nie dotyczy | Złamanie kości biodrowej leczone zachowawczo | 5% | – | 🗸 | 🗸 |
256 | nie dotyczy | Złamanie kości miednicy leczone zachowawczo | 5% | – | 🗸 | 🗸 |
257 | nie dotyczy | Złamanie kości kręgosłupa leczone zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa w przebiegu choroby nowotworowej) | 9% | – | 🗸 | 🗸 |
258 | nie dotyczy | Złamanie kości ręki leczone operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
259 | nie dotyczy | Złamanie kości przedramienia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
260 | nie dotyczy | Złamanie kości przedramienia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
261 | nie dotyczy | Złamanie kości ramiennej leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
262 | nie dotyczy | Złamanie kości ramiennej leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
263 | nie dotyczy | Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
264 | nie dotyczy | Złamanie kości stopy leczone operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
265 | nie dotyczy | Złamanie kości kończyny dolnej w obrębie kostek goleni leczone operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
266 | nie dotyczy | Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
267 | nie dotyczy | Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
268 | nie dotyczy | Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone operacyjnie | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
269 | nie dotyczy | Złamanie panewki stawu biodrowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki) | 19% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
270 | nie dotyczy | Złamanie kości obręczy kończyny dolnej leczone operacyjnie | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
271 | nie dotyczy | Złamanie wielomiejscowe kości kończyny górnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone operacyjnie | 13% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
272 | nie dotyczy | Złamanie wielomiejscowe kości kończyny dolnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone operacyjnie | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
273 | nie dotyczy | Złamanie z przemieszczeniem kości obu kończyn dolnych leczone operacyjnie | 44% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
274 | nie dotyczy | Złamanie kości twarzoczaszki leczone zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
275 | nie dotyczy | Złamanie kości żuchwy leczone operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
276 | nie dotyczy | Złamanie kości szczęki leczone operacyjnie | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
277 | nie dotyczy | Złamanie kości twarzoczaszki bez urazu oczodołu leczone operacyjnie (z wyłączeniem złamania kości żuchwy) | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
278 | nie dotyczy | Złamanie kości twarzoczaszki z urazem oczodołu leczone operacyjnie | 16% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
279 | nie dotyczy | Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
280 | nie dotyczy | Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
281 | 5 lat | Osteoporoza bez złamań osteoporotycznych leczona zachowawczo | 4% | – | 🗸 | – |
282 | 5 lat | Osteoporoza ze złamaniami osteoporotycznymi leczona operacyjnie (z wyłączeniem złamania osteoporotycznego trzonów kręgów) | 10% | 🗸 | 🗸 | – |
CHOROBY NARZĄDU RUCHU | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
283 | 5 lat/18 mies. | Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | – |
284 | 5 lat/18 mies. | Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 21% | 🗸 | 🗸 | – |
285 | nie dotyczy | Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego leczone zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
286 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie mięśnia obręczy kończyny dolnej leczone zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
287 | nie dotyczy | Uraz odcinka szyjnego kręgosłupa leczony zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa) | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
288 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką częściową | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
289 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą | 26% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
290 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu kolanowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą | 30% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
291 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu ramiennego leczone endoprotezoplastyką całkowitą | 32% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
292 | nie dotyczy | Złamanie struktur kostnych stawu łokciowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą | 28% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
293 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu łokciowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
294 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
295 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu ręki leczone operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
296 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu promieniowo-nadgarstkowego leczone operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
297 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu stopy leczone operacyjnie | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
298 | nie dotyczy | Urazowe uszkodzenie struktur stawu skroniowo-żuchwowego leczone operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
299 | 5 lat/5 lat | Nabyte zniekształcenie koślawego palucha leczone operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
300 | 5 lat/5 lat | Nabyte zniekształcenie palców stopy oraz kości śródstopia leczone operacyjnie (z wyłączeniem zniekształcenia koślawego palucha) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
301 | 5 lat | Pourazowa różnica w długości kości leczona operacyjnie metodą Ilizarowa | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
302 | 5 lat | Boczne skrzywienie kręgosłupa leczone operacyjnie z zastosowaniem implantów | 46% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
303 | 5 lat | Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone zachowawczo | 11% | – | 🗸 | 🗸 |
304 | 5 lat | Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone operacyjnie | 19% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
305 | 5 lat | Zakażenie stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu leczone zachowawczo (za wyjątkiem boreliozy) | 9% | – | 🗸 | 🗸 |
306 | 5 lat | Jałowa martwica kości leczona zachowawczo | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
307 | 5 lat | Jałowa martwica kości leczona operacyjnie | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
308 | 5 lat | Zapalenie stawów w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej leczone zachowawczo (z wyłączeniem reumatoidalnego zapalenia stawów i seronegatywnych spondyloartropatii) | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
309 | 5 lat | Choroba reumatyczna leczona zachowawczo (z wyłączeniem choroby reumatycznej serca) | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
310 | 5 lat | Reumatoidalne zapalenie stawów leczone zachowawczo | 9% | – | 🗸 | 🗸 |
311 | 5 lat/5 lat | Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu kolanowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 7% | 🗸 | 🗸 | – |
312 | 5 lat/5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu obręczy kończyny górnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 8% | 🗸 | 🗸 | – |
313 | 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone zachowawczo (z wyłączeniem stawu biodrowego) | 3% | – | 🗸 | – |
314 | 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej (z wyłączeniem artroskopii diagnostycznej oraz artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących) | 4% | 🗸 | 🗸 | – |
315 | 5 lat | Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących | 8% | 🗸 | 🗸 | – |
316 | 5 lat/5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej) | 8% | 🗸 | 🗸 | – |
317 | 5 lat | Usunięcie materiału zespalającego z miednicy lub kości udowej | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
318 | 5 lat | Usunięcie materiału zespalającego (z wyłączeniem miednicy i kości udowej) | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
319 | 5 lat | Choroba układu mięśniowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem mięśnia obręczy kończyny dolnej) | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
320 | 5 lat | Choroba układu mięśniowego lub urazowe uszkodzenie mięśnia leczone operacyjnie | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY NARZĄDU RUCHU | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
321 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości ramienia leczona operacyjnie | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
322 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości nadgarstka leczona operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
323 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny górnej w obrębie palców ręki leczona operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
324 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości łokcia leczona operacyjnie | 13% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
325 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości biodra i uda leczona operacyjnie | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
326 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości kolana leczona operacyjnie oraz zabiegowo | 13% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
327 | nie dotyczy | Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości stopy leczona operacyjnie | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
328 | 5 lat/5 lat | Amputacja kończyny dolnej z powodu stopy cukrzycowej | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
329 | 5 lat/5 lat | Zakażenie w obrębie kikuta kończyny leczone operacyjnie | 13% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
330 | 5 lat | Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony zachowawczo (z wyłączeniem kości kręgosłupa) | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
331 | 5 lat | Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony zachowawczo | 9% | – | 🗸 | 🗸 |
332 | 5 lat | Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony operacyjnie | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
333 | 5 lat | Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem kości kręgosłupa) | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY SKÓRY | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
334 | 5 lat | Nowotwór łagodny skóry, zniekształcenia bliznowate leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu sutka, nowotworu powieki, torbieli włosowej oraz znamion barwnikowych) | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
335 | 5 lat | Choroba alergiczna skóry leczona zachowawczo | 2% | – | 🗸 | 🗸 |
336 | 5 lat | Choroba ropna skóry, choroba wirusowa skóry, choroba pęcherzowa skóry leczone zachowawczo oraz zabiegowo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
337 | 5 lat | Rana otwarta skóry zaopatrzona chirurgicznie | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
338 | 5 lat/5 lat | Owrzodzenie podudzi leczone operacyjnie (z wyłączeniem owrzodzeń w przebiegu cukrzycy) | 18% | 🗸 | 🗸 | – |
339 | 5 lat/5 lat | Owrzodzenie podudzi w przebiegu cukrzycy leczone operacyjnie | 24% | 🗸 | 🗸 | – |
340 | 5 lat | Skórna odmiana liszaja rumieniowatego, twardzina skóry (skleroderma) leczone zachowawczo | 10% | – | 🗸 | 🗸 |
341 | 5 lat | Rumień guzowaty, martwicze zapalenie skóry leczone zachowawczo | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
342 | 5 lat | Choroba wynikająca z nadmiernego i nieprawidłowego rogowacenia oraz łuszczyca leczone zachowawczo | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
343 | 5 lat | Liszaj płaski leczony zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
344 | 5 lat | Torbiel włosowa leczona operacyjnie | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
345 | 5 lat | Nowotwór złośliwy sutka leczony zachowawczo | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
346 | 5 lat/5 lat | Nowotwór łagodny sutka leczony operacyjnie | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
347 | 5 lat/5 lat | Choroba sutka leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego i łagodnego) | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
348 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych lub z wycięciem węzła chłonnego wartowniczego | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
349 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
350 | 5 lat | Nowotwór złośliwy skóry tułowia, głowy lub twarzy leczony operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
351 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy skóry kończyny górnej leczony operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
352 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy skóry kończyny dolnej leczony operacyjnie | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY ENDOKRYNOLOGICZNE | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
353 | 5 lat | Cukrzyca leczona zachowawczo (z wyłączeniem cukrzycy ciężarnych) | 7% | – | 🗸 | 🗸 |
354 | 5 lat | Śpiączka cukrzycowa leczona zachowawczo | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
355 | 5 lat | Zaburzenia w układzie wydzielania wewnętrznego leczone zachowawczo | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
356 | 5 lat | Choroba tarczycy leczona operacyjnie | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
357 | 5 lat | Choroba przytarczyc leczona operacyjnie | 13% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
358 | 5 lat | Choroba przysadki leczona operacyjnie | 23% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
359 | 5 lat | Nadczynność kory nadnercza w przebiegu zespołu Cushinga lub zespołu Conna leczona operacyjnie | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
360 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy nadnercza leczony operacyjnie | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
361 | 5 lat | Dolegliwości związane ze schorzeniami układu moczowego w trakcie diagnostyki | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
362 | 5 lat | Zakażenie układu moczowego leczone zachowawczo (z wyłączeniem gruźlicy układu moczowego) | 2% | – | 🗸 | 🗸 |
363 | 5 lat | Kamica układu moczowego leczona zachowawczo bez ESWL (niezależnie od umiejscowienia kamienia) | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
364 | 5 lat | Kamica układu moczowego leczona falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL) (niezależnie od umiejscowienia kamienia) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
365 | 5 lat | Kamica układu moczowego leczona metodami endoskopowymi (URSL lub PCNL) (niezależnie od umiejscowienia kamienia) | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
366 | 5 lat | Choroba pęcherza moczowego leczona z zastosowaniem cystostomii (z wyłączeniem nowotworu złośliwego) | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
367 | 5 lat | Przewlekła niewydolność nerek leczona zachowawczo | 8% | – | 🗸 | – |
368 | 5 lat | Ostra niewydolność nerek leczona dializą | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
369 | 5 lat | Choroba nerek, moczowodu lub pęcherza moczowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego, kamicy układu moczowego leczonej metodami endoskopowymi, przetok i gruźlicy układu moczowego) | 14% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
370 | 5 lat | Choroba cewki moczowej leczona operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
371 | 5 lat | Nietrzymanie moczu leczone operacyjnie z wyłączeniem wypadania narządu rodnego | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
372 | 5 lat | Przetoka pęcherzowo-jelitowa, pęcherzowo-pochwowa, pęcherzowo-maciczna leczone operacyjnie | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
373 | 5 lat | Choroba nowotworowa układu moczowego leczona zachowawczo | 7% | – | 🗸 | 🗸 |
374 | 5 lat | Nowotwór łagodny pęcherza moczowego leczony metodą endoskopową | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
375 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
376 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 22% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
377 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
378 | 5 lat | Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z powikłanym przebiegiem leczenia | 27% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
379 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 21% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
380 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 27% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
381 | 5 lat | Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 40% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
382 | 5 lat | Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z powikłanym przebiegiem leczenia | 48% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY MĘSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
383 | 5 lat | Choroba moszny, jądra, najądrza lub prącia leczone zachowawczo (z wyłączeniem przepukliny mosznowej lub chorób przenoszonych drogą płciową) | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
384 | 5 lat | Zapalenie gruczołu krokowego leczone zachowawczo | 5% | – | 🗸 | 🗸 |
385 | 5 lat | Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
386 | 5 lat | Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
387 | 5 lat | Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
388 | 5 lat | Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
389 | 5 lat | Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
390 | 5 lat | Choroba moszny, jądra, najądrza, nasieniowodu lub prącia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka nasiennego) | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
391 | 5 lat | Choroba moszny, jądra, najądrza, nasieniowodu lub prącia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka nasiennego) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
392 | 5 lat | Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
393 | 5 lat | Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych | 6% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
394 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
395 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych | 7% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
396 | 5 lat | Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony zachowawczo | 2% | – | 🗸 | 🗸 |
397 | 5 lat | Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii częściowej | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
398 | 5 lat | Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii radykalnej | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY ŻEŃSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
399 | 5 lat | Choroba żeńskich narządów płciowych leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jajnika, jajowodu lub macicy oraz niepłodności) | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
400 | 5 lat | Choroba szyjki macicy leczona przy użyciu elektrokoagulacji, elektrokauteryzacji, elektrokonizacji, krioterapii, laseroterapii | 4% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
401 | 5 lat | Choroba żeńskich narządów płciowych leczona z zastosowaniem wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy (z wyłączeniem usunięcia ciąży obumarłej) | 2% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
402 | 5 lat | Choroba gruczołu Xxxxxxxxxx leczona zabiegowo | 3% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
403 | 5 lat | Choroba żeńskich narządów płciowych leczona operacyjnie (z wyłączeniem chorób nowotworowych, obniżenia i wypadania żeńskich narządów płciowych oraz niepłodności) | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
404 | 5 lat | Obniżenie i wypadanie żeńskich narządów płciowych leczone operacyjnie | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
405 | 5 lat | Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
406 | 5 lat | Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
407 | 5 lat/5 lat | Torbiel/nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
408 | 5 lat/5 lat | Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
409 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
410 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
411 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
412 | 5 lat/5 lat | Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia | 14% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
413 | 5 lat | Nowotwór złośliwy macicy, sromu lub pochwy leczony zachowawczo | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY ŻEŃSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
414 | 5 lat | Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 8% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
415 | 5 lat | Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
416 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów chłonnych | 9% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
417 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
418 | 5 lat | Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia | 12% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
419 | 5 lat | Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych | 14% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
420 | 5 lat | Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie z wycięciem węzłów chłonnych | 17% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
CHOROBY HEMATOLOGICZNE | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
421 | 5 lat | Zaburzenie hemostazy, skaza krwotoczna leczone zachowawczo (z wyłączeniem dziedzicznych zaburzeń krzepnięcia krwi, zakrzepicy i wtórnej małopłytkowości spowodowanej chorobą rozrostową układu krwiotwórczego lub będącej wynikiem leczenia chemio- i/lub radioterapii) | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
422 | 5 lat | Choroba hematologiczna wymagająca operacyjnego usunięcia śledziony | 10% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
423 | 5 lat | Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone zachowawczo (z wyłączeniem przewlekłej białaczki) | 13% | – | 🗸 | 🗸 |
424 | 5 lat | Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 70% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
425 | 5 lat | Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym przebiegiem leczenia | 80% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
426 | 5 lat | Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym przebiegiem leczenia | 70% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
427 | 5 lat | Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym przebiegiem leczenia | 80% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
TRAUMATOLOGIA | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
428 | nie dotyczy | Oparzenia powierzchowne I/II stopnia leczone zachowawczo | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
429 | nie dotyczy | Oparzenia głębokie II/III stopnia leczone zachowawczo | 11% | – | 🗸 | 🗸 |
430 | nie dotyczy | Oparzenia głębokie II/III stopnia leczone operacyjnie bez wykonania przeszczepu skóry | 16% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
431 | nie dotyczy | Oparzenia głębokie II/III stopnia leczone operacyjnie z wykonaniem przeszczepu skóry | 44% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
432 | nie dotyczy | Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny górnej wywołana urazem leczona operacyjnie | 5% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
433 | nie dotyczy | Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny dolnej wywołana urazem leczona operacyjnie | 11% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
434 | nie dotyczy | Rozległa utrata lub martwica skóry tułowia lub szyi wywołana urazem leczona operacyjnie | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
435 | nie dotyczy | Uraz głowy ze wstrząśnieniem/wstrząsem mózgu leczony zachowawczo | 4% | – | 🗸 | 🗸 |
436 | nie dotyczy | Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy bez obecności stłuczeń mózgu i zmian pourazowych kości czaszki leczony operacyjnie | 15% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
437 | nie dotyczy | Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu bez złamań kości czaszki leczony operacyjnie | 20% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
438 | nie dotyczy | Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu i złamań kości czaszki leczony operacyjnie | 24% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
439 | nie dotyczy | Uraz wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) nie wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
TRAUMATOLOGIA | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
440 | nie dotyczy | Uraz wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii | 16% | – | 🗸 | 🗸 |
441 | nie dotyczy | Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony zachowawczo nie wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii | 8% | – | 🗸 | 🗸 |
442 | nie dotyczy | Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony zachowawczo wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii | 17% | – | 🗸 | 🗸 |
443 | nie dotyczy | Uraz wielonarządowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) | 30% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
444 | nie dotyczy | Uraz wielonarządowy z zespołem ostrej niewydolności oddechowej leczony na oddziale intensywnej terapii | 57% | – | 🗸 | 🗸 |
Część 2 | ||||||
Nr poz. | Okres ograniczenia odpowie- dzialności | Zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
445 | 5 lat/5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego leczona endoprotezoplastyką całkowitą | 32% | 🗸 | 🗸 | – |
446 | 5 lat/5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą | 28% | 🗸 | 🗸 | – |
447 | 5 lat/5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą | 26% | 🗸 | 🗸 | – |
448 | 5 lat/5 lat | Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą | 30% | 🗸 | 🗸 | – |
5 lat – pięć lat ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa - po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego - na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne
5 lat/18 mies. – pięć lat ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa - po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego - na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne dotyczące tej samej struktury wielokrotnie występującej i 18 miesięcy ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa na wypłatę świadczenia związanego z taką samą strukturą, anatomicznie inaczej położoną
5 lat/5 lat – pięć lat ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa - po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego - na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne, dotyczące narządów położonych symetrycznie (liczonych odrębnie dla lewego i prawego narządu).
Część 3 | ||||||
Nr poz. | Typ dodatkowego zdarzenia | Dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe | Stawka procentowa | Zakres świadczeń | pozycje dla wieku 62+1 | |
Wariant I | Wariant II | |||||
449 | typ 1 | Medyczne zalecenie poddania się chemio-, radio- lub dializoterapii w związku z przeprowadzonym postępowaniem medycznym zastosowanym w leczeniu choroby nowotworowej lub choroby nerek | 18% | 🗸 | 🗸 | 🗸 |
450 | typ 1 | Stacjonarne leczenie rehabilitacyjne w związku z zespołem ostrego niedokrwienia serca/ zawałem serca/ operacją serca/ udarem mózgu, odbyte w sanatorium/ szpitalu uzdrowiskowym/ stacjonarnym zakładzie rehabilitacji, w okresie 12 miesięcy od ostatniego dnia hospitalizacji, podczas której przeprowadzono postępowanie medyczne w związku z powyższymi schorzeniami | 30% | 🗸 | 🗸 | – |
451 | typ 2 | Postępowanie medyczne zastosowane w leczeniu zachowawczym, za wyjątkiem zachowawczego leczenia nowotworu złośliwego | 6% | – | 🗸 | 🗸 |
452 | typ 2 | Postępowanie medyczne zastosowane w leczeniu operacyjnym/ zabiegowym, za wyjątkiem operacyjnego leczenia nowotworu złośliwego | 3% | – | 🗸 | 🗸 |
453 | typ 2 | Postępowanie medyczne zastosowane w leczeniu nowotworu złośliwego | 20% | – | 🗸 | 🗸 |
Zakwalifikowanie ubezpieczonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia do onko- logicznego programu zdrowotnego albo programu chemioterapii niestandardowej2 | 100% | – | 🗸 | 🗸 | ||
1 dotyczy osób, o których mowa w § 2 ust. 2a i § 3 ust. 4a ogólnych warunków ubezpieczenia świadczenia szpitalnego „Zdrowe Życie” PGOF/HCB/2016/1, jak również ubezpieczonych współmałżonków takich uczestników, o których mowa w § 2. ust. 3a i 3b oraz § 3 ust. 4a ogólnych warunków ubezpieczenia świadczenia szpitalnego „Zdrowe Życie” PGOF/HBM/2016/1
2 świadczenie to nie jest należne jeżeli Towarzystwo wypłaciło ubezpieczonemu takie świadczenie w ramach którejkolwiek umowy ubezpieczenia świadczenia szpitalnego
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA POWAŻNEGO ZACHOROWANIA I NIEZDOLNOŚCI DO PRACY NR PGOF/NPZ/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) angioplastyka naczyń wieńcowych – pierwszorazowe leczenie zwężenia lub niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych przy użyciu angioplastyki balonowej, przezskórnej angioplastyki wieńcowej lub innych podobnych metod, zalecone przez specjalistę kardiologa na podstawie wyniku angiografii potwierdzającej istotne zwężenie tętnicy wieńcowej;
2) działalność zarobkowa – oznacza wszelką działalność uczestnika nakierowaną na osiągnięcie przychodu, wykonywaną w szczególności na podstawie umowy o pracę, jakiejkolwiek innej umowy lub w ramach wolnego zawodu;
3) gruźlica – zakażenie prątkiem gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis) z zajęciem płuc lub którejkolwiek z wymienionych struktur pozapłuc- nych: opłucnej, węzłów chłonnych, układu moczowo-płciowego, kości, stawów, opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu, rozpoznane na podstawie dodatniego badania bakteriologicznego, badania histopa- tologicznego lub badania radiologicznego, wymagające leczenia prze- ciwprątkowego w warunkach szpitalnych;
4) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
5) łagodny nowotwór mózgu – guz wewnątrzczaszkowy zagrażający życiu, niezłośliwy nowotwór mózgu, powodujący uszkodzenie mózgu, potwierdzony przez specjalistę neurologa lub neurochirurga, wyma- gający usunięcia neurochirurgicznego lub w przypadku zaniechania operacji, powodujący trwały ubytek neurologiczny;
6) niedokrwistość aplastyczna (aplazja szpiku) – przewlekła choroba szpiku kostnego powodująca niedokrwistość, neutropenię trombocyto- penię, wymagająca leczenia przynajmniej jednym z niżej wymienionych sposobów:
a) przetaczanie preparatów krwiopochodnych,
b) podawanie preparatów stymulujących szpik,
c) podawanie preparatów immunosupresyjnych,
d) przeszczepienie szpiku kostnego, potwierdzona przez specjalistę hematologa;
7) nieszczęśliwy wypadek –zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
8) niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek, charak- teryzujące się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek stanowiące bezwzględne wskazanie do przewlekłej dializoterapii lub przeszczepu nerek;
9) niezdolność do pracy –
a) jeśli uczestnik jest w wieku od 16 do 66 lat:
– całkowita niezdolność uczestnika do wykonywania jakiejkol- wiek działalności zarobkowej trwająca nieprzerwanie przez okres dwunastu miesięcy i mająca po zakończeniu tego okresu charakter trwały i nieodwracalny
b) jeśli uczestnik jest w wieku od 67 do 70 lat:
– trwająca nieprzerwanie przez okres dwunastu miesięcy niezdol- ność uczestnika do samodzielnej egzystencji polegająca na niemożności samodzielnego wypełniania co najmniej trzech z następujących, podstawowych aktywności codziennego życia: mycie się, ubieranie się, przemieszczanie się, załatwianie potrzeb fizjologicznych, spożywanie posiłków
albo
– utrata obu kończyn dolnych albo obu kończyn górnych albo widzenia w obu oczach, oznaczająca amputację lub całkowitą
i trwałą niemożność posługiwania się odpowiednio obiema nogami, obiema rękoma, dwojgiem oczu; również utrata dowol- nych dwóch z wcześniej wskazanych części ciała / narządów,
przy czym wiek uczestnika, o którym mowa powyżej, określany jest w dacie będącej początkiem dwunastomiesięcznych okresów, o których mowa w p. a) i b), albo w dacie utraty wskazanych części ciała, o której mowa w p. b);
10) nowotwór złośliwy – nowotwór (guz) rozpoznany jako złośliwy bada- niem histopatologicznym przeprowadzonym przez specjalistę onkologa lub histopatologa, charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie prawidłowych tkanek, a także białaczka, chło- niak złośliwy, ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina), złośliwe nowotwory szpiku kostnego oraz nowotwory skóry powodujące powstawanie prze- rzutów; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych za nowotwory złośliwe nie uznaje się:
a) raka nieinwazyjnego (carcinoma in situ), dysplazji szyjki macicy w stopniu CIN 1, CIN 2 lub CIN 3,
b) wczesnego raka gruczołu krokowego (T1 wg klasyfikacji TNM, wliczając T1a i T1b oraz odpowiadający mu stopień zaawanso- wania wg innej klasyfikacji),
c) czerniaka złośliwego skóry w stopniu zaawansowania 1A (Stage 1A) (=<1mm, poziom II lub III, bez owrzodzenia) według klasyfikacji AJCC z 2002 r.,
d) nadmiernego rogowacenia (hyperkeratosis), raka podstawnoko- mórkowego skóry i raka kolczystokomórkowego skóry,
e) wszelkich nowotworów współistniejących z infekcją HIV;
11) operacja aorty – operacja chirurgiczna aorty piersiowej lub aorty brzusznej przeprowadzona z powodu zagrażającej życiu choroby naczy- niowej, w tym koarktacji aorty, tętniaków i rozwarstwienia aorty, za wyjątkiem zabiegów polegających na wprowadzeniu stentu do aorty oraz zabiegów dotyczących jedynie odgałęzień aorty;
12) operacja pomostowania naczyń wieńcowych – przeprowadzenie operacji chirurgicznej przy otwartej klatce piersiowej, mającej na celu zlikwidowanie zwężenia lub niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych przez wszczepienie pomostu omijającego, poprzedzona angiografią wykazującą istotne zwężenie tętnicy wieńcowej i przepro- wadzona wskutek zalecenia specjalisty kardiologa, za wyjątkiem angio- plastyki oraz jakichkolwiek innych zabiegów na tętnicach wieńcowych wykonywanych od strony światła tętnicy wieńcowej i wykorzystujących techniki cewnikowania naczyń wieńcowych lub techniki laserowe;
13) operacja zastawek serca – zalecona przez specjalistę kardiologa pierwszorazowa operacja wymiany jednej lub więcej zastawek serca, wykonana przy otwartym sercu lub bez otwierania serca, przeprowa- dzona na skutek uszkodzenia, które nie może zostać skorygowane jedynie przy użyciu technik śródnaczyniowych;
14) porażenie kończyn – całkowita i trwała utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn spowodowana urazem lub chorobą rdzenia kręgowego lub mózgu, rozpoznana przez specjalistę neurologa, jak również utrata funkcji kończyn określana jako paraplegia, diplegia, hemiplegia, tetra- plegia lub quadriplegia;
15) poważne zachorowanie – przewidziane w § 2 ust. 4 niniejszych warunków ogólnych schorzenie uczestnika;
16) przeszczep narządów – zabieg operacyjny będący skutkiem nieod- wracalnej, schyłkowej niewydolności narządu, polegający na przeszcze- pieniu serca, płuca, wątroby, nerki, trzustki, szpiku kostnego – przy zastosowaniu komórek macierzystych krwi po uprzedniej całkowitej ablacji (zniszczeniu) własnego szpiku biorcy, za wyjątkiem zabiegów wykorzystujących komórki macierzyste inne niż wyżej wymienione, jak również fakt zakwalifikowania na listę biorców oczekujących na przeszczep któregokolwiek z wymienionych narządów;
17) rozległe oparzenie – stan, w którym co najmniej dwadzieścia procent całkowitej powierzchni ciała uległo uszkodzeniu wskutek poparzenia trzeciego stopnia;
18) schyłkowa niewydolność wątroby – schyłkowa postać choroby (marskości) wątroby powodująca co najmniej jeden z poniższych objawów:
a) wodobrzusze niepoddające się leczeniu,
b) trwała żółtaczka,
c) żylaki przełyku,
d) encefalopatia wrotna;
19) stwardnienie rozsiane – zespół mnogich ubytków neurologicznych wywołanych demielinizacją mózgu lub rdzenia kręgowego, utrzymują- cych się przez co najmniej 6 miesięcy, potwierdzone ostatecznym rozpo- znaniem postawionym przez specjalistę neurologa oraz poprzedzone więcej niż jednym epizodem zaburzeń neurologicznych, stanowiących dowolną kombinację uszkodzenia nerwu wzrokowego, pnia mózgu, rdzenia kręgowego, zaburzeń koordynacji lub zaburzeń czucia;
20) śpiączka – stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w sposób ciągły i wyma- gający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin, charakteryzujący się dodatkowo zaistnieniem trwałego ubytku neurologicznego potwierdzonego przez specjalistę neurologa;
21) udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu powstałe w następstwie zmian naczyniowych, powodujące powstanie trwałych ubytków neurologicznych, charakteryzujące się świeżymi zmianami w obrazie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, za wyjątkiem zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowo- dowanego zewnętrznym urazem oraz epizodów przemijającego niedo- krwienia mózgu (TIA);
22) utrata kończyn – całkowita i nieodwracalna utrata dwóch lub więcej kończyn spowodowana zewnętrznym urazem polegająca na jedno- czesnej utracie obu rąk (dłoni) lub obu stóp albo jednoczesnej utracie jednej ręki (dłoni) i jednej stopy;
23) utrata mowy – całkowita i nieodwracalna utrata możliwości mówienia trwająca nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, potwier- dzona przez specjalistę laryngologa w oparciu o stwierdzenie choroby lub urazu fałdów głosowych, niemożliwa do skorygowania żadną metodą leczenia;
24) utrata słuchu – całkowita i nieodwracalna obustronna utrata słuchu, niemożliwa do skorygowania żadną metodą leczenia, spowodowana nagłym zachorowaniem lub urazem, potwierdzona przez specjalistę laryngologa na podstawie badań audiometrycznych;
25) utrata wzroku – całkowita i nieodwracalna obuoczna utrata wzroku spowodowana nagłym zachorowaniem lub urazem, potwierdzona przez specjalistę okulistę, niemożliwa do skorygowania żadną metodą leczenia;
26) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
27) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
28) zawał serca – pierwszy epizod zawału serca w rozumieniu martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego, potwierdzony rozpo- znaniem opartym na wystąpieniu typowego dla zawału serca bólu w klatce piersiowej, świeżych zmian w zapisie EKG potwierdzających wystąpienie świeżego zawału serca i znaczącego podwyższenia stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi, za wyjątkiem epizodów dławicowego bólu w klatce piersiowej bez zawału serca (angina pectoris);
29) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
Poważne zachorowanie – wersja 1 | Poważne zachorowanie – wersja 2 |
Grupa I | |
a) niewydolność nerek; b) przeszczep narządów; c) śpiączka; | a) niewydolność nerek; b) przeszczep narządów; c) śpiączka; d) stwardnienie rozsiane; e) schyłkowa niewydolność wątroby; |
Grupa II | |
a) zawał serca; b) operacja pomostowania naczyń wieńcowych; c) operacja aorty; d) udar mózgu; | a) zawał serca; b) operacja pomostowania naczyń wieńcowych; c) operacja aorty; d) udar mózgu; e) angioplastyka naczyń wieńcowych; f) operacja zastawek serca; |
Grupa III | |
a) nowotwór złośliwy; | a) nowotwór złośliwy; b) niedokrwistość aplastyczna; c) łagodny nowotwór mózgu; |
Grupa IV | |
a) rozległe oparzenie; b) utrata wzroku; c) utrata mowy; | a) rozległe oparzenie; b) utrata wzroku; c) utrata mowy; d) utrata słuchu; e) utrata kończyn; f) porażenie kończyn; g) gruźlica |
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest w zależności od wybranego przez ubezpieczającego wariantu umowy:
1) wariant 1 – niezdolność uczestnika do pracy;
2) wariant 2 – wystąpienie u uczestnika poważnego zachorowania w wersji 1;
3) wariant 3 – wystąpienie u uczestnika poważnego zachorowania w wersji 2;
4) wariant 4 – niezdolność uczestnika do pracy oraz wystąpienie u uczest- nika poważnego zachorowania w wersji 1;
5) wariant 5 – niezdolność uczestnika do pracy oraz wystąpienie u uczest- nika poważnego zachorowania w wersji 2;
Umowa ubezpieczenia może przewidywać ustalenie odrębnych wysokości sum ubezpieczenia dla niezdolności uczestnika do pracy oraz poważnego zachorowania. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niezdolności do pracy w odniesieniu do współuczestników jest ograniczona wyłącznie do zdarzeń będących następstwem nieszczęśliwego wypadku.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niezdol- ności do pracy polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przy- padku powstania w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej niezdolności do pracy uczestnika świadczenia ubezpieczeniowego będącego sumą wartości rachunku uczestnika oraz odpowiedniej sumy ubezpieczenia, wskazanej w umowie dodatkowej.
3. Do dokonania wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu niezdol- ności do pracy zobowiązuje Towarzystwo taka niezdolność do pracy uczest- nika, która w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej trwa nieprzerwanie przez okres dwunastu miesięcy, a po zakończeniu tego okresu ma charakter trwały i nieodwracalny. Jeżeli jednak okres dwunastomiesięcznej niezdol- ności do pracy uczestnika rozpoczął się w trakcie trwania ochrony ubezpie- czeniowej, a zakończył się po jej wygaśnięciu z przyczyn wskazanych w § 3 ust. 6 pkt 2 – 8, Towarzystwo zobowiązane jest do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu niezdolności do pracy, jeżeli po zakończeniu tego okresu niezdolność do pracy ubezpieczonego ma charakter trwały i nieodwracalny.
4. W ramach poważnego zachorowania zdarzeniem ubezpieczeniowym jest wystąpienie u uczestnika wymienionych poniżej schorzeń sklasyfikowanych w ramach czterech grup:
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka niezdolności do pracy i poważnego zachorowania, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie –
5. Dniem wystąpienia poważnego zachorowania uczestnika jest:
1) dzień zabiegu lub zabiegu operacyjnego – w przypadkach wskazanych w § 1 ust. 1 pkt 1 oraz pkt 11 – 13;
2) dzień zakwalifikowania uczestnika na listę biorców oczekujących na przeszczep albo dzień wykonania przeszczepu narządu jeśli uczestnik nie był na liście biorców – w przypadkach wskazanych w § 1 ust. 1 pkt 16;
3) ostatni dzień 12 (dwunasto) miesięcznego okresu trwania schorzenia – w przypadku wskazanym w § 1 ust.1 pkt 23;
4) dzień rozpoznania jednostki chorobowej wskazany w dokumencie zawierającym wynik badania histopatologicznego przeprowadzonego przez lekarza specjalistę - w przypadkach wskazanych w § 1 ust. 1 pkt 10;
5) dzień postawienia diagnozy potwierdzającej zgodność jednostki choro- bowej z definicją przez lekarza o specjalizacji wskazanej w tej definicji – w przypadkach wskazanych w § 1 ust. 1 pkt 5, 6, 14, 19, 20, 24 i 25;
6) dzień wykonania badania diagnostycznego, na podstawie którego postawiono rozpoznanie gruźlicy, o ile w następstwie postawionego rozpoznania zostało przeprowadzone leczenie przeciwprątkowe w warunkach szpitalnych – w przypadku wskazanym w § 1 ust. 1 pkt 3;
7) dzień postawienia przez lekarza diagnozy potwierdzającej zgodność jednostki chorobowej z definicją – w pozostałych przypadkach wymie- nionych w § 1 ust. 1.
6. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu oraz § 3 ust. 3, ochrona ubezpieczeniowa z tytułu poważnego zachorowania polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty:
1) w przypadku wystąpienia, w trakcie trwania ochrony ubezpiecze- niowej, pierwszego poważnego zachorowania uczestnika – świad- czenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania, wskazanej w umowie dodatkowej;
2) w przypadku wystąpienia, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, udzielanej tytułem którejkolwiek umowy dodatkowej ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż po upływie 365 dni od dnia wystąpienia pierw- szego poważnego zachorowania skutkującego wypłatą świadczenia, drugiego poważanego zachorowania, innego niż schorzenia wska- zane w grupie I oraz sklasyfikowanego w innej grupie niż pierwsze poważne zachorowanie – świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania, wskazanej w umowie dodatkowej;
3) w przypadku wystąpienia, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, udzielanej tytułem którejkolwiek umowy dodatkowej ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż po upływie 365 dni od dnia wystąpienia drugiego poważnego zachorowania skutkującego wypłatą świadczenia, trzeciego poważnego zachorowania, innego niż schorzenia wskazane w grupie I oraz sklasyfikowanego w innej grupie niż pierwsze i drugie poważne zachorowanie – świadczenia ubezpieczeniowego równego dziesięciu procentom sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zacho- rowania, wskazanej w umowie dodatkowej.
7. W ramach poważnego zachorowania - wersja 2 wysokość sumy ubezpie- czenia z tytułu angioplastyki naczyń wieńcowych oraz gruźlicy jest równa sumie ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania ale nie więcej niż 15 000 (piętnaście tysięcy) zł. jednocześnie wypłata świadczenia z tytułu angioplastyki naczyń wieńcowych oraz gruźlicy nie wpływa na uprawnienia do świadczeń z tytułu innych poważnych zachorowań sklasyfikowanych odpowiednio do grupy II i IV.
8. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu niezdolności do pracy lub automatycznego limitu akceptacji z tytułu poważnego zachorowania ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.
9. W razie, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu niezdolności do pracy lub poważnego zachorowania, która zgodnie z zawartą umową dodat- kową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu niezdolności do pracy lub automatyczny limit akcep- tacji z tytułu poważnego zachorowania, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
10. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu niezdolności do pracy lub poważnego zachorowania jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta nieza- leżnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpo- wiednio do właściwego automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 8.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 4, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpie- czenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej;
2. Z zastrzeżeniem ust. 4, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, to przysługująca uczestni- kowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Wysokość świadczenia z tytułu poważnego zachorowania w okresie pierw- szych dziewięćdziesięciu dni obejmowania danego uczestnika ochroną ubezpieczeniową rośnie wraz ze stażem uczestnika w ubezpieczeniu i wynosi: 10% sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania od pierwszego do trzydziestego dnia, 40% sumy ubezpieczenia z tytułu poważ- nego zachorowania od trzydziestego pierwszego do sześćdziesiątego dnia oraz 70% sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania od sześć- dziesiątego pierwszego do dziewięćdziesiątego dnia – jednak nie więcej niż wysokość wyższej z kwot którymi są automatyczny limit akceptacji oraz kwota 100 000 (sto tysięcy) zł, po tym okresie świadczenie jest równe 100% sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania, również w przy- padku przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warun- kach ogólnych głównej umowy ubezpieczenia. Postanowienie powyższe ma również zastosowanie w przypadku zmiany wariantu umowy, o którym mowa w § 2 ust. 1 w odniesieniu do poważnych zachorowań wcześniej nie objętych ochroną ubezpieczeniową. Postanowień zdania pierwszego nie stosuje się do przypadków przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych umowy głównej.
4. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku zajścia co najmniej jednego z następujących zdarzeń:
1) uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia;
2) w okresie ostatnich dwunastu miesięcy poprzedzających dzień przy- stąpienia do ubezpieczenia uczestnik co najmniej dwadzieścia jeden kolejnych dni był nieobecny w pracy z powodu choroby lub uszkodzenia ciała;
przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpie- czeniowa w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia ograniczona jest do zobowiązania Towarzy- stwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego, wyłącznie w przypadku następstw nieszczęśliwego wypadku.
4a. Jeżeli uczestnik, o którym mowa w ust. 4 pkt 1) niniejszego paragrafu ma w dacie przystąpienia ukończone 62 lata, zakres ochrony ubezpieczeniowej zostaje ograniczony do wystąpienia następujących poważnych zachorowań:
dla wersji 1. – schorzenie, które wymagało przeszczepu narządów, śpiączka, operacja aorty, nowotwór złośliwy, rozległe oparzenie, utrata wzroku, utrata mowy;
dla wersji 2. – schorzenie, które wymagało przeszczepu narządów, śpiączka, operacja aorty, nowotwór złośliwy, niedokrwistość plastyczna, łagodny nowotwór mózgu, rozległe oparzenie, utrata wzroku, utrata mowy, utrata słuchu, utrata kończyn.
5. Postanowień ust. 4 pkt 2 nie stosuje się jeżeli w dniu przystąpienia danego uczestnika do ubezpieczenia w ramach głównej umowy ubezpieczenia ubezpieczonych jest więcej niż sto osób, z tym zastrzeżeniem, iż przy usta- laniu liczby osób ubezpieczonych nie są brani pod uwagę współuczestnicy i uczestnicy ubezpieczeni w ramach ubezpieczenia bezskładkowego.
6. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) uznania przez Towarzystwo roszczenia z tytułu niezdolności do pracy;
2) wystąpienia pierwszego z poważnych zachorowań wymienionych w grupie I, objętego odpowiedzialnością Towarzystwa – w odniesieniu do ochrony ubezpieczeniowej z tytułu poważnego zachorowania;
3) wystąpieniem trzeciego z poważnych zachorowań objętych odpowie- dzialnością Towarzystwa – w odniesieniu do ochrony ubezpieczeniowej z tytułu poważnego zachorowania;
4) rozwiązania umowy dodatkowej;
5) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
6) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
7) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
8) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
7. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 6 pkt 5, ochronę ubezpie- czeniową z tytułu umowy dodatkowej w dniu ponownego przyznania temu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia przy czym w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od tego dnia jest ona ograniczona do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego, wyłącznie w przypadku następstw nieszczęśliwego wypadku. W takim przypadku postanowienie § 2 ust. 8 – 10 stosuje się odpowiednio.
7a. Jeżeli uczestnik, o którym mowa w ust. 7. niniejszego paragrafu, w dacie wznowienia udzielania przez Towarzystwo ochrony ubezpieczeniowej, ma ukończone 62 lata, zakres ochrony ubezpieczeniowej zostaje ograniczony do wystąpienia poważnych zachorowań wymienionych w ust. 4a niniej- szego paragrafu.
8. W przypadku wygaśnięcia przysługującej danemu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej na skutek zajścia zdarzenia, o którym mowa w ust. 6 pkt 1, wygasa również ochrona ubezpieczeniowa przysługująca temu uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu niezdolności do pracy i poważnego zachorowania nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli poważne zachorowanie uczestnika lub niezdolność do pracy uczestnika wystąpi:
1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) na skutek nadużywania przez uczestnika alkoholu, leków i innych środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
3) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;
4) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
5) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
6) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
7) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 6) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
8) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;
9) na skutek zakażenia uczestnika wirusem HIV;
10) w związku z chorobą psychiczną uczestnika lub występującymi u niego zaburzeniami psychicznymi;
11) jako bezpośredni lub pośredni skutek schorzeń wymienionych w § 2 ust. 4 lub innych stanów chorobowych, rozpoznanych lub leczonych u uczestnika w okresie poprzedzającym dzień rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.
2. Ponadto świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo w przypadku wystąpienia u uczest- nika:
1) udaru mózgu – jeżeli przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpiecze- niowej rozpoznano u uczestnika nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę;
2) zawału serca – jeżeli przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpiecze- niowej rozpoznano u uczestnika, chorobę niedokrwienną serca, nadci- śnienie tętnicze lub cukrzycę;
3) operacji pomostowania lub angioplastyki naczyń wieńcowych – jeżeli przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano u uczestnika chorobę niedokrwienną serca.
3. Świadczenie z tytułu poważnego zachorowania nie jest należne jeżeli w terminie trzydziestu dni od dnia wystąpienia poważnego zachorowania uczestnika nastąpi śmierć uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzial- ności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
1. O powstaniu niezdolności do pracy Towarzystwo powinno zostać zawia- domione w terminie sześciu miesięcy od dnia jej powstania.
2. Uczestnik ma obowiązek starać się złagodzić skutki poważnego xxxxx- xxxxxxx niezwłocznie poddając się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
3. O wystąpieniu poważnego zachorowania uczestnika Towarzystwo powinno zostać powiadomione w terminie trzech miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu niezdolności do pracy uwzględnia się:
1) wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu niezdolności do pracy obowią- zującej w dniu rozpoczęcia dwunastomiesięcznego okresu niezdolności uczestnika do wykonywania jakiejkolwiek działalności zarobkowej;
2) wartość rachunku uczestnika z dnia uznania przez Towarzystwo rosz- czenia z tytułu niezdolności uczestnika do wykonywania jakiejkolwiek działalności zarobkowej.
2. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu poważnego zachorowania uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zacho- rowania obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego obję- tego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej oraz liczbę świadczeń jakie zostały wypłacone z tytułu poważnego zachorowania.
3. Łączna wysokość świadczenia z tytułu niezdolności do pracy i poważnego zachorowania spowodowanych tą samą przyczyną jest ograniczona do wysokości wyższego ze świadczeń przewidzianych niniejszą umową dodat- kową.
4. Świadczenie z tytułu niezdolności do pracy lub poważnego zachorowania wypłacane jest uczestnikowi.
5. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektywnego stanu zdrowia uczestnika, Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagno- stycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Uczestnik nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego i innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA OSIEROCENIA DZIECKA UCZESTNIKA NR PGOF/ZOD/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) dziecko uczestnika – dziecko własne uczestnika, które urodziło się żywe lub dziecko przysposobione uczestnika, pozostające pod jego władzą rodzicielską (w przypadku dzieci niepełnoletnich) oraz dziecko własne lub przysposobione uczestnika, które do uzyskania pełnoletniości pozo- stawało pod jego władzą rodzicielską (w przypadku dzieci pełnoletnich);
2) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
4) śmierć uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – śmierć uczestnika będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli śmierć ta nastąpiła w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty nieszczęśliwego wypadku,
5) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
6) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
7) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka osierocenia dziecka uczestnika używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest osierocenie dziecka uczestnika, przez co rozumie się śmierć uczestnika mającą miejsce w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej, ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku osierocenia dziecka uczestnika w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu osierocenia dziecka uczestnika, wskazanej w umowie dodatkowej.
3. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu osierocenia dziecka uczestnika ulega również wyso- kość sumy ubezpieczenia przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej , która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu uczestnikowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu osierocenia dziecka uczestnika, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej uczestnikowi sumy ubezpieczenia z tytułu osierocenia dziecka uczestnika jest uzależniona od wysokości wynagro- dzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do auto- matycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 3, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Z zastrzeżeniem ust. 3, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przy- stąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku zajścia co najmniej jednego z następujących zdarzeń:
1) uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu, w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia;
2) w okresie ostatnich dwunastu miesięcy poprzedzających dzień przystą- pienia do ubezpieczenia uczestnik co najmniej dwadzieścia jeden kolej- nych dni był nieobecny w pracy z powodu choroby lub uszkodzenia ciała;
przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpie- czeniowa w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia ograniczona jest do zobowiązania Towarzy- stwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 2 ust. 2, wyłącznie w przypadku śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.
4. Postanowień ust. 3 pkt 2 nie stosuje się jeżeli w dniu przystąpienia danego uczestnika do ubezpieczenia w ramach głównej umowy ubezpieczenia ubezpieczonych jest więcej niż sto osób, z tym zastrzeżeniem, iż przy usta- laniu liczby osób ubezpieczonych nie są brani pod uwagę współuczestnicy i uczestnicy ubezpieczeni w ramach ubezpieczenia bezskładkowego.
5. Przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpie- czeniowa wygasa w dniu:
1) śmierci uczestnika;
2) ukończenia przez dziecko uczestnika wieku dwudziestu jeden lat – w odniesieniu do tego dziecka uczestnika, które ukończyło dwadzieścia jeden lat;
3) rozwiązania umowy dodatkowej;
4) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
5) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
6) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
7) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
6. Z zastrzeżeniem ust. 7, Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 5 pkt 3, ochronę ubezpieczeniową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
7. W okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni następujących po dniu ponow- nego przyznania uczestnikowi ochrony z tytułu głównej umowy ubezpie- czenia przysługująca uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa z tytułu umowy dodatkowej ryzyka osierocenia dziecka uczestnika ograniczona jest do zobowiązania do wypłaty świadczenia z tytułu śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
Świadczenie z tytułu osierocenia dziecka uczestnika nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli śmierć uczestnika nastąpi:
1) w związku ze spożyciem przez uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez uczest- nika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał uczestnik, z wyjątkiem przypadku, gdy uczestnik był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek,
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu przez uczestnika;
8) na skutek zakażenia uczestnika wirusem HIV;
9) w związku z chorobą psychiczną uczestnika lub występującymi u niego zaburzeniami psychicznymi.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzial- ności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O śmierci uczestnika powodującej osierocenie dziecka uczestnika Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu osierocenia dziecka uczestnika obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową
w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu osierocenia dziecka uczestnika wypłacane jest dziecku uczestnika. W przypadku, gdy uprawnienie do świadczenia przysługuje więcej niż jednemu dziecku, świadczenie zostanie wypłacone każdemu z uprawnionych.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI MAŁŻONKA UCZESTNIKA NR PGOF/ZMK/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli małżonka uczestnika;
4) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
5) śmierć małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – śmierć małżonka uczestnika będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli śmierć ta nastąpiła w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty nieszczęśliwego wypadku;
6) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
7) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar-
stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
8) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka śmierci małżonka używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej jest śmierć małżonka uczestnika. Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpieczeniowa może obejmować partnera uczest- nika, w takim przypadku postanowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał part- nera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpiecze- niowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych paragrafu niniejszego, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobo- wiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku śmierci małżonka uczestnika w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpiecze- niowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczest- nika, wskazanej w umowie dodatkowej.
3. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia przystąpienia uczest- nika do ubezpieczenia ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wskazanego w ust. 2, wyłącznie w przypadku śmierci małżonka uczestnika będącej następstwem nieszczę- śliwego wypadku.
4. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycz- nego limitu akceptacji z tytułu śmierci małżonka uczestnika ulega również wysokość ochrony ubezpieczeniowej udzielanej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
5. W razie gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby małżonkowi uczestnika, przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu śmierci małżonka uczestnika, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
6. Jeżeli wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczest- nika uzależniona jest od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 5.
7. W przypadku gdy zakres ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi, został w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych,
czasowo ograniczony do świadczenia z tytułu śmierci uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, ochrona z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, na ten sam okres czasu, ulega ograniczeniu do świadczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpiecze- niowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kate- gorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpie- czenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
3. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodat- kowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia w ubezpieczenie bezskład- kowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik lub jego małżonek kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku ochrona ubezpieczeniowa przysługująca małżonkowi uczest- nika w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia jej ponownego przyznania ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 2 ust. 2, wyłącznie w przypadku śmierci małżonka uczestnika będącej następstwem nieszczę- śliwego wypadku, a postanowienia § 2 ust. 3 – 7 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. W trakcie trwania okresu ograniczonej odpowiedzialności Towarzystwa świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci małżonka uczestnika nie zostanie wypłacone, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub śmierć małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku nastąpi:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zale- conym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem przez małżonka uczestnika przestępstwa lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa albo dokonaniem przez niego umyślnego samouszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczest- nika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wyko- nywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawo- dowego uprawiania sportu przez małżonka uczestnika.
2. Po upływie okresu ograniczonej odpowiedzialności Towarzystwa świad- czenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci małżonka uczestnika nie zostanie wypłacone, jeżeli śmierć małżonka uczestnika nastąpi:
1) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
2) jako bezpośredni lub pośredni rezultat świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 1 ) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej.
§ 5 .
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest uposażonym w częściach określonych przez małżonka uczestnika. Jeżeli wskazał on kilku uposażo- nych, a nie określił ich udziału w świadczeniu, albo suma tych udziałów nie jest równa 100%, uważa się, że udziały te są równe. Wskazanie uposażo- nego staje się bezskuteczne, jeżeli uposażony zmarł przed śmiercią małżonka uczestnika albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci. Jeżeli w chwili śmierci małżonka uczestnika nie ma żadnego z uposażonych, świadczenie przypada uczestnikowi. Jeżeli uczestnik umyślnie przyczynił się do śmierci małżonka uczestnika, świadczenie przypada osobom, które tworzą krąg ustawowych spadkobierców małżonka uczestnika, bez względu na to, czy w konkretnym przypadku zachodzą przesłanki do dziedziczenia ustawo- wego.
§ 7.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodat- kowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpiecze- niowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI MAŁŻONKA UCZESTNIKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
NR PGOF/ZMW/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli małżonka uczestnika;
4) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
5) śmierć małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – śmierć małżonka uczestnika będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli śmierć ta nastąpiła w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty nieszczęśliwego wypadku;
6) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
7) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
8) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest śmierć małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku. Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpieczeniowa może obejmować part- nera uczestnika, w takim przypadku postanowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej, ochrona ubezpieczeniowa polega na zobo- wiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku w trakcie trwania ochrony ubezpiecze- niowej, świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, wskazanej w umowie dodatkowej.
3. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśli- wego wypadku ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby małżonkowi uczestnika przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku uzależniona jest od wysokości wyna- grodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automa- tycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpiecze- niowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kate- gorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przy- stąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
3. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodat- kowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik lub jego małżonek kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przy- padku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
Świadczenie z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub śmierć małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku nastąpi:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zale- conym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczest- nika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wyko- nywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawo- dowego uprawiania sportu przez małżonka uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśli- wego wypadku obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest uposażonym w częściach określonych przez małżonka uczestnika. Jeżeli wskazał on kilku uposażo- nych, a nie określił ich udziału w świadczeniu, albo suma tych udziałów nie jest równa 100%, uważa się, że udziały te są równe. Wskazanie uposażo- nego staje się bezskuteczne, jeżeli uposażony zmarł przed śmiercią małżonka uczestnika albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci. Jeżeli w chwili
śmierci małżonka uczestnika nie ma żadnego z uposażonych, świadczenie przypada uczestnikowi. Jeżeli uczestnik umyślnie przyczynił się do śmierci małżonka uczestnika, świadczenie przypada osobom, które tworzą krąg ustawowych spadkobierców małżonka uczestnika, bez względu na to, czy w konkretnym przypadku zachodzą przesłanki do dziedziczenia ustawo- wego.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI
7) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
8) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
MAŁŻONKA UCZESTNIKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU PRZY PRACY NR PGOF/ZPM/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
3) nieszczęśliwy wypadek przy pracy – zdarzenie wywołane bezpo- średnio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpo- średniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, nieza- leżnie od woli małżonka uczestnika i nastąpiła w związku ze świad- czeniem przez małżonka uczestnika pracy w ramach istniejącego w chwili zadziałania tej przyczyny zatrudnienia małżonka uczestnika na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, lub kontraktu menedżerskiego; nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy nie jest nieszczęśliwy wypadek mający miejsce w drodze z domu do pracy i z pracy do domu;
4) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
5) śmierć małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy – śmierć małżonka uczestnika będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku przy pracy, jeżeli nastąpiła w ciągu stu osiem- dziesięciu dni od daty nieszczęśliwego wypadku przy pracy;
6) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest śmierć małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy. Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpieczeniowa może obej- mować partnera uczestnika, w takim przypadku postanowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej, ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczę- śliwego wypadku przy pracy, wskazanej w umowie dodatkowej.
3. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczę- śliwego wypadku przy pracy ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej , która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu małżonkowi uczestnika przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określo- nymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej małżonkowi uczestnika sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagro- dzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akcep- tacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpiecze- niowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kate- gorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpie- czenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
3. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodat- kowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik lub jego małżonek kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przy- padku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
Świadczenie z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczę- śliwy wypadek lub śmierć małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy nastąpi:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie przebywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służ- bowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodo- wego uprawiania sportu przez małżonka uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik i jego małżonek, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawi- ciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek nieszczę- śliwego wypadku przy pracy obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest uposażonym w częściach okre- ślonych przez małżonka uczestnika. Jeżeli wskazał on kilku uposażonych, a nie określił ich udziału w świadczeniu, albo suma tych udziałów nie jest równa 100%, uważa się, że udziały te są równe. Wskazanie uposażonego staje się bezskuteczne, jeżeli uposażony zmarł przed śmiercią małżonka uczestnika albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci. Jeżeli w chwili śmierci małżonka uczestnika nie ma żadnego z uposażonych, świadczenie przypada uczestnikowi. Jeżeli uczestnik umyślnie przyczynił się do śmierci małżonka uczestnika, świadczenie przypada osobom, które tworzą krąg ustawowych spadkobierców małżonka uczestnika, bez względu na to, czy w konkretnym przypadku zachodzą przesłanki do dziedziczenia ustawowego.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI MAŁŻONKA UCZESTNIKA WSKUTEK ZAWAŁU SERCA LUB UDARU MÓZGU NR PGOF/ZZM/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
3) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
4) śmierć małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu – śmierć małżonka uczestnika będąca następstwem zawału serca lub udaru mózgu, jeżeli nastąpiła w ciągu trzydziestu dni od
daty odpowiednio zawału serca lub udaru mózgu oraz w karcie zgonu lub innym dokumencie wystawionym przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu zawał serca lub udar mózgu został nazwany pierwotną (wyjściową) albo bezpośrednią przyczyną zgonu;
5) udar mózgu – zaistniałe w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu powstałe w następstwie zmian naczyniowych, powodujące powstanie trwałych ubytków neurolo- gicznych, charakteryzujące się świeżymi zmianami w obrazie tomo- grafii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, za wyjątkiem zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem oraz epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
6) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
7) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
8) zawał serca – zaistniały w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej pierwszy epizod zawału serca w rozumieniu martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do okre- ślonego obszaru mięśnia sercowego, potwierdzony rozpoznaniem opartym na wystąpieniu typowego dla zawału serca bólu w klatce piersiowej, świeżych zmian w zapisie EKG potwierdzających wystą- pienie świeżego zawału serca i znaczącego podwyższenia stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi, za wyjątkiem epizodów dławicowego bólu w klatce piersiowej bez zawału serca (angina pectoris);
9) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka śmierci małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest śmierć małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu. Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpieczeniowa może obejmować partnera uczestnika, w takim przypadku postanowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej, ochrona ubezpieczeniowa polega na zobo- wiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku śmierci małżonka uczest- nika wskutek zawału serca lub udaru mózgu w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu, wskazanej w umowie dodatkowej.
3. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługu- jącej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu małżonkowi uczestnika prze- kracza automatyczny limit akceptacji z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej małżonkowi uczestnika sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
6. W przypadku gdy zakres ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową ubezpieczenia ryzyka śmierci wskutek zawału serca lub udaru mózgu, przysługiwałaby danemu uczestnikowi, został w sposób przewidziany na taką okoliczność w odpowiednich warun- kach ogólnych, czasowo ograniczony, ochrona z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, przysługująca małżonkowi uczestnika ulega takiemu samemu ograniczeniu i na ten sam okres.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpiecze- niowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kate- gorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpie- czenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
3. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu, w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się po upływie stu osiemdziesięciu dni następujących po dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia.
4. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodat- kowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach umowy głównej ochrony ubezpie- czeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik, lub jego małżonek, kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
5. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 4 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu z upływem stu osiemdziesięciu dni bezpośrednio następujących po dniu ponownego przyznania temu uczestnikowi ochrony
ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przy- padku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli zawał serca, udar mózgu lub śmierć wskutek zawału serca lub udaru mózgu nastąpi:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zale- conym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczest- nika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wyko- nywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub xxxx- xxxxxx uprawiania sportu przez małżonka uczestnika;
9) jako wynik zakażenia małżonka uczestnika wirusem HIV;
10) w związku z chorobą psychiczną małżonka uczestnika lub występują- cymi u niego zaburzeniami psychicznymi;
11) jako bezpośredni lub pośredni skutek stanów chorobowych rozpozna- nych lub leczonych u małżonka uczestnika przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej przysługującej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
2. Ponadto świadczenie z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, w przy- padku wystąpienia u małżonka uczestnika:
1) udaru mózgu – jeżeli przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano bądź leczono u małżonka uczestnika nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę;
2) zawału serca – jeżeli przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano bądź leczono u małżonka uczestnika chorobę niedo- krwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę.
3. Świadczenie z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone jeżeli brak będzie jednoznacz- nego orzeczenia lekarskiego, że przyczyną śmierci był zawał serca lub udar mózgu.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik i jego małżonek, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem małżonka uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpiecza- jący zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O śmierci małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu Towa- rzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie trzech miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpiecze- niowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodat- kowej.
2. Rozpoznanie zawału serca jako pierwotnej (wyjściowej) lub bezpośred- niej przyczyny zgonu musi być potwierdzone w karcie zgonu lub innym dokumencie wystawionym przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu i dodatkowo potwierdzone dokumentacją medyczną wystawioną przez placówkę służby zdrowia.
3. Rozpoznanie udaru mózgu jako pierwotnej (wyjściowej) lub bezpośred- niej przyczyny zgonu musi być potwierdzone w karcie zgonu lub innym dokumencie wystawionym przez instytucję uprawnioną do stwierdzenia przyczyny zgonu i dodatkowo potwierdzone dokumentacją medyczną wystawioną przez placówkę służby zdrowia.
4. Świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest uposażonym w częściach okre- ślonych przez małżonka uczestnika. Jeżeli wskazał on kilku uposażonych, a nie określił ich udziału w świadczeniu, albo suma tych udziałów nie jest równa 100%, uważa się, że udziały te są równe. Wskazanie uposażonego staje się bezskuteczne, jeżeli uposażony zmarł przed śmiercią małżonka uczestnika albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci. Jeżeli w chwili śmierci małżonka uczestnika nie ma żadnego z uposażonych, świadczenie przypada uczestnikowi. Jeżeli uczestnik umyślnie przyczynił się do śmierci małżonka uczestnika, świadczenie przypada osobom, które tworzą krąg ustawowych spadkobierców małżonka uczestnika, bez względu na to, czy w konkretnym przypadku zachodzą przesłanki do dziedziczenia ustawowego.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI MAŁŻONKA UCZESTNIKA WSKUTEK WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO NR PGOF/ZKM/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
3) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
4) śmierć małżonka uczestnika wskutek wypadku komunikacyjnego
– śmierć małżonka uczestnika będąca następstwem wypadku komu- nikacyjnego, jeżeli nastąpiła w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty wypadku komunikacyjnego;
5) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
6) wypadek komunikacyjny – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę mającą związek z ruchem pojazdu drogowego lub szynowego lub statku wodnego lub powietrz- nego i niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkol- wiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli małżonka uczestnika;
7) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
8) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka śmierci małżonka uczestnika wskutek wypadku komunika- cyjnego używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest śmierć małżonka uczestnika wskutek wypadku komunikacyjnego. Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpieczeniowa może obejmować part- nera uczestnika, w takim przypadku postanowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku, gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej, ochrona ubezpieczeniowa polega na zobo- wiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku śmierci małżonka uczestnika wskutek wypadku komunikacyjnego w trakcie trwania ochrony ubezpie- czeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek wypadku komunikacyjnego, wskazanej w umowie dodatkowej.
3. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek wypadku
komunikacyjnego ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługu- jącej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek wypadku komunikacyjnego, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu małżonkowi uczestnika, prze- kracza automatyczny limit akceptacji z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek wypadku komunikacyjnego, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej małżonkowi uczestnika sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek wypadku komunikacyjnego jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpiecze- niowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kate- gorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpie- czenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
3. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodat- kowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik, lub jego małżonek, kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 4 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przy- padku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
Świadczenie z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek wypadku komuni- kacyjnego nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli wypadek komu- nikacyjny lub śmierć małżonka uczestnika wskutek wypadku komunikacyjnego nastąpi:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie przebywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służ- bowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodo- wego uprawiania sportu przez małżonka uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik i jego małżonek, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem małżonka uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpiecza- jący zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O śmierci małżonka uczestnika wskutek wypadku komunikacyjnego Towa- rzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpie- czenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika wskutek wypadku komunikacyj- nego obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest uposażonym w częściach okre- ślonych przez małżonka uczestnika. Jeżeli wskazał on kilku uposażonych, a nie określił ich udziału w świadczeniu, albo suma tych udziałów nie jest równa 100%, uważa się, że udziały te są równe. Wskazanie uposażonego staje się bezskuteczne, jeżeli uposażony zmarł przed śmiercią małżonka uczest- nika albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci. Jeżeli w chwili śmierci małżonka uczestnika nie ma żadnego z uposażonych, świadczenie przypada uczestnikowi. Jeżeli uczestnik umyślnie przyczynił się do śmierci małżonka uczestnika, świadczenie przypada osobom, które tworzą krąg ustawowych spadkobierców małżonka uczestnika, bez względu na to, czy w konkretnym przypadku zachodzą przesłanki do dziedziczenia ustawowego.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA KALECTWA MAŁŻONKA UCZESTNIKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
NR PGOF/TIM/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) kalectwo małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – przewidziane w tabeli zamieszczonej w § 3 niniejszych warunków ogól- nych uszkodzenie ciała małżonka uczestnika, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli uszkodzenie to nastąpiło w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty nieszczęśliwego wypadku;
3) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
4) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli małżonka uczestnika;
5) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
6) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
7) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
8) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych ubezpieczenia kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stosowane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znacze- niem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest powstanie kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśli- wego wypadku. Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpieczeniowa może obejmować partnera uczestnika, w takim przypadku postanowienia doty- czące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeń- skim ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowią- zaniu Towarzystwa do zapłaty w przypadku kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku powstałego w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej – świadczenia ubezpieczeniowego równego procentowi wskazanej w umowie dodatkowej sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, określonemu zgodnie z poniższą tabelą:
Utrata wzroku w obojgu oczach | 100% |
Całkowita utrata słuchu | 100% |
Encefalopatia pourazowa | 100% |
Utrata kończyny dolnej | 75% |
Utrata kończyny górnej | 75% |
Utrata jednego podudzia | 70% |
Utrata jednego przedramienia | 70% |
Utrata dłoni | 60% |
Utrata jednego oka | 50% |
Amputacja wszystkich palców u ręki | 50% |
Utrata stopy | 50% |
Unieruchomienie stawu biodrowego | 40% |
Unieruchomienie stawu barkowego | 40% |
Utrata słuchu w jednym uchu | 30% |
Amputacja wszystkich palców u stopy | 30% |
Skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 3 cm z zaburzeniami chodu | 30% |
Utrata co najmniej 3 palców u jednej dłoni (bez kciuka) | 25% |
Unieruchomienie stawu kolanowego | 20% |
Amputacja kciuka | 10% |
Poszczególne terminy użyte w niniejszej tabeli oznaczają:
1) amputacja – całkowite fizyczne pozbawienie organu,
2) utrata – amputacja lub całkowite i trwałe pozbawienie funkcji tego organu,
3) encefalopatia pourazowa – narastający zespół psychoorganiczny występujący po przebytym, udokumentowanym urazie głowy oraz zmiany w układzie nerwowym potwierdzone badaniami neurologa lub odchyleniami w jednym z następujących badań: tomografii komputerowej mózgu, rezonansie magnetycznym mózgu, ence- falogramie, testach psychologicznych,
4) unieruchomienie stawu – utrata funkcji stawu biodrowego, barkowego i kolanowego w stopniu większym niż 50%,
5) skrócenie kończyny dolnej o co najmniej 3 cm z zaburzeniami chodu – obejmuje przypadki spowodowane zarówno uszkodzeniem w obrębie samej kończyny dolnej w zakresie części kostnych, mięśni i wiązadeł, jak i uszkodzeniem innych części anato- micznych układu kostno-mięśniowo- wiązadłowego pasa obręczy biodrowej i kręgo- słupa. Skrócenie kończyny nie dotyczy przypadku, w którym będzie spowodowane
utratą stopy lub utratą podudzia.
3. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśli- wego wypadku ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
4. W razie gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu małżonkowi uczestnika prze- kracza automatyczny limit akceptacji z tytułu kalectwa małżonka uczest- nika wskutek nieszczęśliwego wypadku, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej małżonkowi uczestnika sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
6. Za wszystkie uszkodzenia ciała powstałe wskutek jednego nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo zobowiązuje się wypłacić świadczenie ubezpiecze- niowe równe sumie kwot wynikającej z zastosowania tabeli zamieszczonej powyżej, nie wyższe jednak niż sto procent sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.
7. W przypadku spełnienia się przesłanek do dokonania przez Towarzystwo wypłaty świadczenia z tytułu kalectwa małżonka uczestnika powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku w wysokości niższej niż wskazana w umowie dodatkowej suma ubezpieczenia z tytułu kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, przez pozostały czas trwania ochrony ubezpieczeniowej sumę ubezpieczenia z tytułu kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku danego małżonka uczestnika stanowiła będzie procentowo określona część sumy wskazanej w umowie dodatkowej pozo- stała po dokonaniu wypłaty zgodnie z tabelą zamieszczoną powyżej – aż do jej całkowitego wykorzystania.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpiecze- niowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kate- gorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpie- czenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
3. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodat- kowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) zajścia ostatniego ze zdarzeń ubezpieczeniowych skutkujących wypłatą całości wskazanej w umowie dodatkowej sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku;
2) rozwiązania umowy dodatkowej;
3) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
4) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
5) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik, lub jego małżonek, kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
6) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 3, ochronę ubezpieczeniową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przy- padku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
Świadczenie z tytułu kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub kalectwo małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku powstanie:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie przebywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służ- bowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodo- wego uprawiania sportu przez małżonka uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik i jego małżonek, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem małżonka uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpiecza- jący zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzial- ności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O powstaniu kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśli- wego wypadku obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu kalectwa małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest małżonkowi uczestnika.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące małżonka uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu kalectwa wskutek nieszczęśliwego wypadku nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu obiektywnego ustalenia stanu zdrowia małżonka uczestnika Towarzystwo może zażądać od małżonka uczestnika poddania się badaniom diagnostycznym i lekarskim z minimalnym ryzykiem z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Małżonek uczest- nika nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU MAŁŻONKA UCZESTNIKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU
NR PGOF/TUM/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim, w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli małżonka uczestnika;
4) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
5) trwały uszczerbek na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – wszelkiego rodzaju utrwalone objawy, zmniejszenie sprawności poszczególnych narządów lub organów, brak części organizmu oraz wszelkie zaburzenia czynności całego organizmu w wyniku ubytków morfologicznych lub zaburzeń jego budowy, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli wymienione dolegliwości wystąpiły w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty zadziałania opisanej przyczyny; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych za trwały uszczerbek na zdrowiu nie uważa się utraty możliwości wykonywania wyuczonych przez małżonka uczestnika umiejętności, czynności lub zawodu;
6) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
7) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
8) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo-
nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku używa się pojęcia umowa dodat- kowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie
– umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stosowane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znacze- niem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest trwały uszczerbek na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku. Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpiecze- niowa może obejmować partnera uczestnika, w takim przypadku posta- nowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości równej procen- towi sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku wskazanej w umowie dodat- kowej, odpowiadającemu określonej procentowo wysokości doznanego przez małżonka uczestnika trwałego uszczerbku na zdrowiu.
3. W przypadku, gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby uczestnikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób prze- widziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczest- nika wskutek nieszczęśliwego wypadku, ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby małżonkowi uczestnika przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczę- śliwego wypadku, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku uzależ- niona jest od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpiecze- niowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kate- gorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przy- stąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej nie wcześniej
jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
3. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika ochrona ubezpieczeniowa z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik, lub jego małżonek, kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przy- padku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. W przypadku uszkodzenia kończyny, mającego charakter wielomiejscowy, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości nie wyższej niż wysokość świadczenia ubezpieczeniowego, które należne byłoby małżonkowi uczestnika z tytułu powstania trwałego uszczerbku polegającego na utracie części lub całości kończyny odpowiednio.
2. Za wszystkie uszkodzenia ciała powstałe wskutek jednego zdarzenia Towa- rzystwo zobowiązuje się wypłacić świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości nie wyższej niż sto procent sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.
3. Jeżeli małżonek uczestnika zmarł przed ustaleniem wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zobowiązania do zapłaty wyłącznie jednego świadczenia ubezpiecze- niowego równego większej z wartości, którymi są: suma ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika oraz świadczenie z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku. Wysokość świadczenia z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu ustalona zostanie przez lekarza wyznaczonego przez Towarzy- stwo, w oparciu o posiadaną dokumentację dotyczącą przebiegu leczenia.
4. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towa- rzystwo, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub trwały uszczerbek na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku powstanie:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zale- conym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczest- nika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wyko- nywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawo- dowego uprawiania sportu przez małżonka uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez
przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzial- ności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O powstaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy następujących po zajściu tego zdarzenia.
§ 7.
USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest małżonkowi uczestnika.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące małżonka uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu uszczerbku na zdrowiu nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu obiektywnego ustalenia stanu zdrowia małżonka uczestnika Towa- rzystwo może zażądać od małżonka uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Małżonek uczestnika nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
4. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu, doznanego przez małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, ustalana jest przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo po całkowitym zakończeniu leczenia i rehabilitacji małżonka uczestnika.
5. W przypadku, gdy zgodnie z opinią tego lekarza, okres leczenia małżonka uczestnika będzie dłuższy niż dwanaście miesięcy, małżonek uczestnika po upływie sześciu miesięcy leczenia może złożyć Towarzystwu wniosek o dokonanie wcześniejszej wypłaty połowy minimalnego świadczenia, które zgodnie z przewidywaniami Towarzystwa należne będzie małżonkowi uczestnika po całkowitym zakończeniu leczenia. Przewidywaną minimalną wysokość świadczenia Towarzystwo określa na podstawie dokumentów przedstawionych przez małżonka uczestnika oraz ustalenia lekarza przez nie wyznaczonego.
6. W przypadku, gdy na skutek zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpi utrata lub uszkodzenie narządu albo układu, którego funkcja była już wcześniej dotknięta trwałym uszczerbkiem, w szczególności powstałym na skutek innego zdarzenia, choroby lub wady wrodzonej, wysokość trwa- łego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę pomiędzy stwierdzanym obecnie stanem trwałego uszczerbku na zdrowiu, a wysokością trwałego uszczerbku istniejącą bezpośrednio przed zajściem tego zdarzenia. Jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu dotyczy narządu albo układu, którego funkcje były już dotknięte trwałym uszczerbkiem, w związku z którym Towarzy- stwo dokonało wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego, przyjmuje się, że stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowi różnicę pomiędzy wysokością trwałego uszczerbku będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, a wysokością trwałego uszczerbku, za który uprzednio wypła- cone zostało świadczenie. Jeżeli jednak określenie w jakim stopniu funkcja organu, narządu lub układu była naruszona nie jest możliwe, przyjmuje się, że przed zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego trwałego uszczerbku na zdrowiu nie było.
7. Jeżeli po ustaleniu przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo wysokości powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika i wypłaceniu odpowied- niego świadczenia, nie później jednak niż w trakcie dwudziestu czterech miesięcy następujących po dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, nastąpi pogorszenie stanu zdrowia małżonka uczestnika, Towarzystwo na wniosek małżonka uczestnika, poparty odpowiednimi zaświadczeniami lekarskimi ponownie ustali wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku i dokona wypłaty dodatkowej części świadczenia. Późniejsza zmiana stopnia uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia ubezpieczeniowego.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpiecze- niowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU MAŁŻONKA UCZESTNIKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU W SYSTEMIE ŚWIADCZEŃ PROGRESYWNYCH NR PGOF/T1M/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli małżonka uczestnika;
4) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
5) trwały uszczerbek na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – trwałe zmniejszenie sprawności poszcze- gólnych narządów, brak części organizmu oraz wszelkie zaburzenia czynności całego organizmu w wyniku ubytków morfologicznych lub zaburzeń jego budowy, powstałe niezależnie od jakiegokolwiek scho- rzenia somatycznego lub psychicznego małżonka uczestnika, będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli wymienione objawy wystąpiły w ciągu stu osiemdziesięciu dni od nieszczęśliwego wypadku; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych za trwały uszczerbek na zdrowiu nie uważa się utraty możliwości wykonywania wyuczonych przez małżonka uczestnika umiejętności, czynności lub zawodu;
6) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
7) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna-
czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie z użyciem specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglarstwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniarstwo, lotniar- stwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
8) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśli- wego wypadku używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stosowane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znacze- niem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest trwały uszczerbek na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku. Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpiecze- niowa może obejmować partnera uczestnika, w takim przypadku posta- nowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – świadczenia ubezpieczeniowego w kwocie stanowiącej iloczyn sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskazanej w umowie ubezpieczenia, wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez małżonka uczestnika oraz wskaźnika progresji. Wysokość wskaźnika progresji zależy od wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu i wynosi odpowiednio:
a) 1 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczęśli- wego wypadku nie większego niż 25%;
b) 1,5 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczę- śliwego wypadku powyżej 25% do 45%;
c) 2 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczęśli- wego wypadku powyżej 45% do 65%;
d) 3 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczęśli- wego wypadku powyżej 65% do 85%;
e) 4 – dla łącznego uszczerbku na zdrowiu wskutek jednego nieszczęśli- wego wypadku powyżej 85% do 100%.
3. W przypadku, gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku ulega również wysokość sumy ubezpie- czenia przysługującej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby
danemu małżonkowi uczestnika przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej małżonkowi uczestnika sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 4.
6. W przypadku gdy suma trwałych uszczerbków na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku z tytułu jednego lub kilku nieszczęśliwych wypadków, z których należne było lub jest świadczenie z niniejszej umowy dodatkowej przekracza sto procent to świadczenie z tytułu kolejnych uszczerbków na zdrowiu wynosić będzie każdorazowo dziesięć procent kwoty obliczonej w sposób wskazany w ust. 2.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpiecze- niowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kate- gorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpie- czenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
3. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika ochrona ubezpieczeniowa z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik, lub jego małżonek, kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przy- padku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. W przypadku uszkodzenia kończyny, mającego charakter wielomiejscowy, obejmujący część lub całość kończyny, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości nie wyższej niż wysokość świadczenia ubezpieczeniowego, które należne byłoby uczestnikowi z tytułu powstania trwałego uszczerbku polegającego na utracie części lub całości kończyny odpowiednio.
2. Za wszystkie trwałe uszczerbki na zdrowiu małżonka uczestnika powstałe wskutek jednego nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo zobowiązuje się wypłacić świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości nie wyższej niż czte- rysta procent sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku.
3. Jeżeli małżonek uczestnika zmarł przed ustaleniem wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zobowiązania do zapłaty wyłącznie jednego świadczenia ubezpieczeniowego równego większej z wartości, którymi są: suma ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika oraz świadczenie z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku. Wysokość świadczenia z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika ustalona zostanie przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo, w oparciu o posiadaną dokumentację dotyczącą przebiegu leczenia.
4. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towa- rzystwo, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub trwały uszczerbek na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku powstanie:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zale- conym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczest- nika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wyko- nywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawo- dowego uprawiania sportu przez małżonka uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik i jego małżonek, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem małżonka uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpiecza- jący zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O powstaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy następujących po zajściu tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej przy uwzględnieniu postanowień § 2 ust. 6.
2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest małżonkowi uczestnika.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące małżonka uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu obiektywnego ustalenia stanu zdrowia małżonka uczestnika Towarzystwo może zażądać od małżonka uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z mini- malnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Małżonek uczestnika nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
4. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu, doznanego przez małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, ustalana jest przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo po całkowitym zakończeniu leczenia i rehabilitacji małżonka uczestnika.
5. W przypadku, gdy zgodnie z opinią tego lekarza, okres leczenia małżonka uczestnika będzie dłuższy niż dwanaście miesięcy, małżonek uczestnika po upływie sześciu miesięcy leczenia może złożyć Towarzystwu wniosek o dokonanie wcześniejszej wypłaty połowy minimalnego świadczenia, które zgodnie z przewidywaniami Towarzystwa należne będzie małżonkowi
uczestnika po całkowitym zakończeniu leczenia. Przewidywaną minimalną wysokość świadczenia Towarzystwo określa na podstawie dokumentów przedstawionych przez małżonka uczestnika oraz ustalenia lekarza przez nie wyznaczonego.
6. W przypadku, gdy na skutek zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpi utrata lub uszkodzenie narządu albo układu, którego funkcja była już wcześniej dotknięta trwałym uszczerbkiem, w szczególności powstałym na skutek innego zdarzenia, choroby lub wady wrodzonej, wysokość trwa- łego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę pomiędzy stwierdzanym obecnie stanem trwałego uszczerbku na zdrowiu, a wysokością trwałego uszczerbku istniejącą bezpośrednio przed zajściem tego zdarzenia. Jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu dotyczy narządu albo układu, którego funkcje były już dotknięte trwałym uszczerbkiem, w związku z którym Towarzy- stwo dokonało wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego, przyjmuje się, że stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowi różnicę pomiędzy wysokością trwałego uszczerbku będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, a wysokością trwałego uszczerbku, za który uprzednio wypła- cone zostało świadczenie. Jeżeli jednak określenie w jakim stopniu funkcja organu, narządu lub układu była naruszona nie jest możliwe, przyjmuje się, że przed zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego trwałego uszczerbku na zdrowiu nie było.
7. Jeżeli po ustaleniu przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo wysokości powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika i wypłaceniu odpowied- niego świadczenia, nie później jednak niż w trakcie dwudziestu czterech miesięcy następujących po dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, nastąpi pogorszenie stanu zdrowia małżonka uczestnika, Towarzystwo na wniosek małżonka uczestnika, poparty odpowiednimi zaświadczeniami lekarskimi ponownie ustali wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku i dokona wypłaty dodat- kowej części świadczenia. Późniejsza zmiana stopnia uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia ubezpieczeniowego.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU MAŁŻONKA UCZESTNIKA WSKUTEK ZAWAŁU SERCA LUB UDARU MÓZGU NR PGOF/T2M/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
3) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospo- darstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczest- nika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
4) trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu – trwałe zmniejszenie sprawności poszczególnych narządów oraz wszelkie zaburzenia czynności całego organizmu, będące następ- stwem zawału serca lub udaru mózgu, jeżeli wymienione objawy wystą- piły w ciągu stu osiemdziesięciu dni od odpowiednio zawału serca lub udaru mózgu; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych za trwały uszczerbek na zdrowiu nie uważa się utraty możliwości wykonywania wyuczonych przez małżonka uczestnika umiejętności, czynności lub zawodu;
5) udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu powstałe w następstwie zmian naczyniowych, powodujące powstanie trwałych ubytków neurologicznych, charakteryzujące się świeżymi zmianami w obrazie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, za wyjątkiem zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowo- dowanego zewnętrznym urazem oraz epizodów przemijającego niedo- krwienia mózgu (TIA);
6) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
7) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
8) zawał serca – zaistniały w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej pierwszy epizod zawału serca w rozumieniu martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do okre- ślonego obszaru mięśnia sercowego, potwierdzony rozpoznaniem opartym na wystąpieniu typowego dla zawału serca bólu w klatce piersiowej, świeżych zmian w zapisie EKG potwierdzających wystą- pienie świeżego zawału serca i znaczącego podwyższenia stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi, za wyjątkiem epizodów dławicowego bólu w klatce piersiowej bez zawału serca (angina pectoris);
9) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozu- mieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest trwały uszczerbek na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu. Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpie- czeniowa może obejmować partnera uczestnika, w takim przypadku posta- nowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wynikającego z przebytego przez małżonka uczestnika zawału serca lub udaru mózgu, o ile zawał serca lub udar mózgu zaistniały w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej – świadczenia ubezpieczeniowego w wysokości równej procentowi sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczest- nika wskutek zawału serca lub udaru mózgu wskazanej w umowie dodat- kowej, odpowiadającemu określonej procentowej wysokości doznanego przez małżonka uczestnika trwałego uszczerbku na zdrowiu.
3. W przypadku, gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu małżon- kowi uczestnika ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymie- nionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do auto- matycznego limitu akceptacji z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
4. W przypadku, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu małżonkowi uczestnika przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość przysługującej małżonkowi uczestnika sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez małżonka uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewi- dziany w ust. 4.
6. W przypadku, gdy suma trwałych uszczerbków na zdrowiu z tytułu zawału serca lub udaru mózgu z których należne było lub jest świadczenie z niniej- szej umowy dodatkowej przekracza sto procent, to świadczenie z tytułu kolejnych uszczerbków na zdrowiu wynosić będzie każdorazowo dziesięć procent kwoty obliczonej w sposób wskazany w ust. 2.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystą- pienia małżonka uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania małżonka uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przy- stąpienia małżonka uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania małżonka uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika ochrona ubezpieczeniowa z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik, lub jego małżonek, kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przy- padku, postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Za wszystkie trwałe uszczerbki na zdrowiu małżonka uczestnika powstałe wskutek jednego zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo zobowią- zuje się wypłacić świadczenie ubezpieczeniowe w wysokości nie wyższej niż sto procent sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu ale nie więcej niż kwotę należną z tytułu doznania przez małżonka uczestnika stu procent trwałego uszczerbku na zdrowiu.
2. Jeżeli małżonek uczestnika zmarł przed ustaleniem wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zobowiązania do zapłaty wyłącznie jednego świadczenia ubezpiecze- niowego równego większej z wartości, którymi są: suma ubezpieczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika oraz świadczenie z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu. Wysokość świadczenia z tytułu powstania uszczerbku na zdrowiu ustalona zostanie przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo, w oparciu o posiadaną dokumentację dotyczącą przebiegu leczenia.
3. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli zawał serca, udar mózgu lub trwały uszczerbek na zdrowiu małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu powstanie:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zale- conym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) na skutek nadużywania alkoholu, leków i innych środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
3) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
4) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczest- nika wskazań i zaleceń lekarskich;
5) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
6) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
7) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 6) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wyko- nywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
8) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawo- dowego uprawiania sportu przez małżonka uczestnika;
9) jako wynik zakażenia małżonka uczestnika wirusem HIV;
10) w związku z chorobą psychiczną małżonka uczestnika lub występują- cymi u niego zaburzeniami psychicznymi;
11) jako bezpośredni lub pośredni skutek stanów chorobowych rozpozna- nych lub leczonych u małżonka uczestnika przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej przysługującej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
4. Ponadto świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, w przypadku wystąpienia u małżonka uczestnika:
1) udaru mózgu – jeżeli przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano bądź leczono u małżonka uczestnika nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę;
2) zawału serca – jeżeli przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano bądź leczono u małżonka uczestnika chorobę niedo- krwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę.
5. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu nie zostanie wypłacone jeżeli brak będzie jednoznacznego orzeczenia lekarskiego wskazującego, że przyczyną trwałego uszczerbku był zawał serca lub udar mózgu.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik i jego małżonek, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem małżonka uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpiecza- jący zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
1. Małżonek uczestnika ma obowiązek starać się złagodzić skutki poważnego zachorowania niezwłocznie poddając się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
2. O powstaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie sześciu miesięcy następujących po zajściu tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu obowiązującej w dniu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu w ramach umowy dodatkowej przy uwzględnieniu postano- wień § 2 ust. 6.
2. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczest- nika wskutek zawału serca lub udaru mózgu wypłacane jest małżonkowi uczestnikowi.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące małżonka uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu obiektywnego ustalenia stanu zdrowia małżonka uczest- nika Towarzystwo może zażądać od małżonka uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłącze- niem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzy- stwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Małżonek uczestnika nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
4. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu, doznanego przez małżonka uczestnika wskutek zawału serca lub udaru mózgu, ustalana jest przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo po całkowitym zakończeniu leczenia i rehabilitacji małżonka uczestnika.
5. W przypadku, gdy zgodnie z opinią tego lekarza, okres leczenia małżonka uczestnika będzie dłuższy niż dwanaście miesięcy, małżonek uczestnika po upływie sześciu miesięcy leczenia może złożyć Towarzystwu wniosek o dokonanie wcześniejszej wypłaty połowy minimalnego świadczenia, które zgodnie z przewidywaniami Towarzystwa należne będzie małżon- kowi uczestnikowi po całkowitym zakończeniu leczenia. Przewidywaną minimalną wysokość świadczenia Towarzystwo określa na podstawie doku- mentów przedstawionych przez małżonka uczestnika oraz ustalenia lekarza przez nie wyznaczonego.
6. W przypadku, gdy na skutek zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego nastąpi utrata lub uszkodzenie narządu albo układu, którego funkcja była już wcześniej dotknięta trwałym uszczerbkiem, w szczególności powstałym na skutek innego zdarzenia, choroby lub wady wrodzonej, wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę pomiędzy stwierdzanym obecnie stanem trwałego uszczerbku na zdrowiu, a wysokością trwałego uszczerbku istniejącą bezpośrednio przed zajściem tego zdarzenia. Jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu dotyczy narządu albo układu, którego funkcje były już dotknięte trwałym uszczerbkiem, w związku z którym Towarzystwo dokonało wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego, przyjmuje się, że stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowi różnicę pomiędzy wysokością trwa- łego uszczerbku będącego następstwem zawału serca lub udaru mózgu, a wysokością trwałego uszczerbku, za który uprzednio wypłacone zostało świadczenie. Jeżeli jednak określenie w jakim stopniu funkcja organu, narządu lub układu była naruszona nie jest możliwe, przyjmuje się, że przed zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego trwałego uszczerbku na zdrowiu nie było.
7. Jeżeli po ustaleniu przez lekarza wyznaczonego przez Towarzystwo wysokości powstałego wskutek zawału serca lub udaru mózgu trwałego uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika i wypłaceniu odpowied- niego świadczenia, nie później jednak niż w trakcie dwudziestu czterech miesięcy następujących po dniu zajścia zawału serca lub udaru mózgu,
nastąpi pogorszenie stanu zdrowia małżonka uczestnika, Towarzystwo na wniosek małżonka uczestnika, poparty odpowiednimi zaświadczeniami lekarskimi ponownie ustali wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku i dokona wypłaty dodatkowej części świadczenia. Późniejsza zmiana stopnia uszczerbku na zdrowiu małżonka uczestnika nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia ubezpie- czeniowego.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpie- czeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, prze- pisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA LECZENIA SZPITALNEGO MAŁŻONKA UCZESTNIKA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU NR PGOF/LM2/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie;
2) leczenie szpitalne – trwający nieprzerwanie nie mniej niż pięć dni pobyt uczestnika w szpitalu znajdującym się na terytorium kraju nale- żącego do Unii Europejskiej lub na terytorium: Australii, Islandii, Japonii, Kanady, Monako, Norwegii, Nowej Zelandii, Stanów Zjednoczonych Ameryki, Szwajcarii, Watykanu, z wyłączeniem pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz oddziale rehabilitacyjnym, podczas którego został on poddany leczeniu uzasadnionemu jego stanem zdrowia i nie związanemu z ciążą, porodem lub połogiem, chyba że przedmiotem hospitalizacji było zagrażające lub zaistniałe poronienie albo ciąża poza- maciczna; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych dzień pobytu w szpitalu oznacza dzień kalendarzowy, przy czym za pierwszy przyj- muje się dzień rejestracji a ostatni dzień wypisu ze szpitala;
3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli małżonka uczestnika;
4) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim, w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, w dniu rozpoczęcia leczenia szpitalnego małżonka uczestnika przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
5) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
6) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzystaniu wykwalifi- kowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, albo podmiot leczniczy wykonujący zabiegi chirurgii jednego dnia, co najmniej w zakresie doty- czącym postępowania medycznego wykonanego na rzecz Ubezpie- czonego; szpitalem w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia nie jest jednak ośrodek opieki dla przewlekle chorych, hospicjum (także onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy, ani zakład lecz- nictwa uzdrowiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;
7) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
8) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
9) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka leczenia szpitalnego małżonka uczestnika wskutek nieszczę- śliwego wypadku, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest leczenie szpitalne małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku. Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpieczeniowa może obej- mować partnera uczestnika, w takim przypadku postanowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku leczenia szpitalnego małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, które rozpoczęło się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpiecze- niowego obliczonego zgodnie z zasadami wskazanymi w ust. 4 – 5, za czas tego leczenia nie przekraczający stu osiemdziesięciu dni przypadających na okres ubezpieczenia.
3. W przypadku, gdy w danym roku ubezpieczenia rozpoczęło się więcej niż jedno leczenie szpitalne małżonka uczestnika, odpowiedzialnością Towarzy- stwa objęte jest łącznie z tytułu tych leczeń szpitalnych również nie więcej niż sto osiemdziesiąt dni leczenia przypadających na okres ubezpieczenia.
4. Wysokość świadczenia z tytułu danego leczenia szpitalnego małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku jest zróżnicowana w zależ- ności od czasu trwania leczenia szpitalnego małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku i wynosi:
1) iloczyn 1,0% (jeden procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku oraz liczby dni tego leczenia przypadających na okres ubezpieczenia – za pierwsze czternaście dni leczenia spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem;
2) iloczyn 0,5% (pół procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpi- talnego małżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku oraz liczby dni tego leczenia przypadających na okres ubezpieczenia – za każdy kolejny dzień leczenia szpitalnego spowodowanego nieszczęśliwym wypad- kiem począwszy od piętnastego dnia tego leczenia do sto osiemdzie- siątego dnia.
5. W przypadku, gdy na skutek tego samego nieszczęśliwego wypadku w okresie ubezpieczenia miało miejsce więcej niż jedno leczenie szpitalne małżonka uczestnika, w celu obliczenia wysokości świadczenia ubezpiecze- niowego z tytułu drugiego i kolejnych leczeń szpitalnych spowodowanych tym nieszczęśliwym wypadkiem, dni poszczególnych leczeń szpitalnych ulegają sumowaniu, a dzień rozpoczynający drugie lub każde kolejne leczenie szpitalne małżonka uczestnika traktowany jest jako kolejny dzień pobytu rozpoczętego pierwszym leczeniem szpitalnym spowodowanym danym nieszczęśliwym wypadkiem.
6. W przypadku, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpi- talnego małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby małżonkowi danego uczestnika przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu leczenia szpi- talnego, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
7. Jeżeli wysokość przysługującej małżonkowi uczestnika sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagro- dzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akcep- tacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 6.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpiecze- niowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kate- gorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przy- stąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
3. Przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik, lub jego małżonek, kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przy- padku postanowienia § 2 ust. 6 - 7 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli
nieszczęśliwy wypadek lub leczenie szpitalne małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku wystąpi:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zale- conym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczest- nika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wyko- nywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub xxxx- xxxxxx uprawiania sportu przez małżonka uczestnika;
9) jako wynik choroby małżonka uczestnika nie będącej skutkiem nieszczę- śliwego wypadku;
10) w związku z takim pobytem w szpitalu, który miał wyłączenie charakter diagnostyczny lub obserwacyjny, jak również w związku z koniecznością odbycia lub odbywaniem przez małżonka uczestnika leczenia rehabili- tacyjno-usprawniającego.
2. Świadczenie z tytułu danego leczenia szpitalnego nie jest należne, jeżeli w trakcie tego leczenia szpitalnego nastąpi śmierć małżonka uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O przebytym leczeniu szpitalnym małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie trzydziestu dni od dnia zakończenia leczenia szpitalnego.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 2, przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku obowiązującej w dniu rozpo- częcia leczenia szpitalnego małżonka uczestnika, przy zastosowaniu wska- zanych w § 2 ust. 4 wskaźników procentowych.
2. W przypadku, o którym mowa w § 2 ust. 5 przy ustalaniu wysokości świad- czeń uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego wskutek nieszczęśliwego wypadku małżonka uczestnika obowiązującej w dniu rozpoczęcia pierwszego leczenia szpitalnego małżonka uczestnika spowodowanego tym samym nieszczęśliwym wypadkiem.
3. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku wypłacane jest małżonkowi uczestnika nie wcze- śniej niż po zakończeniu pobytu małżonka uczestnika w szpitalu.
4. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące małżonka uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiek- tywnego stanu zdrowia małżonka uczestnika, Towarzystwo może zażądać od małżonka uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym
z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wyko- nane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Małżonek uczestnika nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpiecze- niowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA LECZENIA SZPITALNEGO MAŁŻONKA UCZESTNIKA
NR PGOF/L2M/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie;
2) leczenie szpitalne – trwający nieprzerwanie nie mniej niż pięć dni pobyt uczestnika w szpitalu znajdującym się na terytorium kraju należącego do Unii Europejskiej lub na terytorium: Australii, Islandii, Japonii, Kanady, Monako, Norwegii, Nowej Zelandii, Stanów Zjednoczonych Ameryki, Szwajcarii, Watykanu, z wyłączeniem pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz oddziale rehabilitacyjnym, podczas którego został on poddany leczeniu uzasadnionemu jego stanem zdrowia i nie związanemu z ciążą, porodem lub połogiem, chyba że przedmiotem hospitalizacji było zagrażające lub zaistniałe poronienie albo ciąża pozamaciczna; w rozu- mieniu niniejszych warunków ogólnych dzień pobytu w szpitalu oznacza dzień kalendarzowy, przy czym za pierwszy przyjmuje się dzień rejestracji a ostatni dzień wypisu ze szpitala;
3) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
4) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli małżonka uczestnika;
5) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
6) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzystaniu wykwalifi- kowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, albo podmiot leczniczy wykonujący zabiegi chirurgii jednego dnia, co najmniej w zakresie doty- czącym postępowania medycznego wykonanego na rzecz Ubezpie- czonego; szpitalem w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków
ubezpieczenia nie jest jednak ośrodek opieki dla przewlekle chorych, hospicjum (także onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy, ani zakład lecz- nictwa uzdrowiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;
7) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
8) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
9) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka leczenia szpitalnego małżonka uczestnika, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest leczenie szpitalne małżonka uczestnika. Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpieczeniowa może obejmować partnera uczestnika, w takim przypadku postanowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku leczenia szpitalnego małżonka uczestnika, które rozpoczęło się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego obliczonego zgodnie z zasadami wskazanymi w ust. 6 – 7, za czas tego leczenia nie przekracza- jący stu osiemdziesięciu dni przypadających na okres ubezpieczenia.
3. W przypadku, gdy w danym roku ubezpieczenia rozpoczęło się więcej niż jedno leczenie szpitalne małżonka uczestnika, odpowiedzialnością Towarzy- stwa objęte jest łącznie z tytułu tych leczeń szpitalnych również nie więcej niż sto osiemdziesiąt dni leczenia przypadających na okres ubezpieczenia.
4. Z zastrzeżeniem ust. 5 i 10, jeżeli leczenie szpitalne małżonka uczestnika rozpoczęło się w okresie pierwszych trzydziestu dni następujących po dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej przysługującej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej, ochrona ubezpieczeniowa ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wyłącznie w przypadku jeżeli leczenie to jest następ-
stwem nieszczęśliwego wypadku. Postanowień zdania poprzedzającego nie stosuje się do przypadków przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych umowy głównej.
5. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu, w którym spełnił wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa, w okresie pierw- szych stu osiemdziesięciu dni od dnia jej rozpoczęcia, ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego, wyłącznie w przypadku leczenia szpitalnego małżonka uczestnika będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, o ile leczenie to rozpoczęło się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej. Postanowień zdania poprze- dzającego nie stosuje się do przypadków przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych umowy głównej.
6. Wysokość świadczenia z tytułu danego leczenia szpitalnego małżonka uczestnika jest zróżnicowana w zależności od czasu trwania leczenia szpi- talnego i wynosi:
1) iloczyn 0,6% (sześć dziesiątych procenta) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika oraz liczby dni tego leczenia przypadających na okres ubezpieczenia – za pierwsze czternaście dni leczenia nie spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem;
2) iloczyn 1,0% (jeden procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika oraz liczby dni tego leczenia przypa- dających na okres ubezpieczenia – za pierwsze czternaście dni leczenia spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem;
3) iloczyn 0,5% (pięć dziesiątych procenta) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika oraz liczby dni tego leczenia przypadających na okres ubezpieczenia – za każdy kolejny dzień leczenia szpitalnego począwszy od piętnastego do sto osiemdziesią- tego dnia tego leczenia.
7. W przypadku, gdy na skutek tego samego nieszczęśliwego wypadku w okresie ubezpieczenia miało miejsce więcej niż jedno leczenie szpitalne małżonka uczestnika, w celu obliczenia wysokości świadczenia ubezpiecze- niowego z tytułu drugiego i kolejnych leczeń szpitalnych spowodowanych tym nieszczęśliwym wypadkiem, dni poszczególnych leczeń szpitalnych ulegają sumowaniu, a dzień rozpoczynający drugie lub każde kolejne leczenie szpitalne małżonka uczestnika traktowany jest jako kolejny dzień pobytu rozpoczętego pierwszym leczeniem szpitalnym spowodowanym danym nieszczęśliwym wypadkiem.
8. W przypadku, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu małżonkowi uczestnika przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
9. Jeżeli wysokość przysługującej małżonkowi uczestnika sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 8.
10. W przypadku gdy zakres ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego, przysługiwałaby danemu uczestnikowi, został w sposób przewidziany na taką okoliczność w odpowiednich warunkach ogólnych, czasowo ogra- niczony, ochrona z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, przysługująca małżonkowi uczestnika ulega takiemu samemu ograniczeniu i na ten sam okres czasu.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpiecze- niowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kate- gorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpie- czenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
3. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodat- kowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik, lub jego małżonek, kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w chwili ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku ochrona ubezpiecze- niowa przysługująca małżonkowi uczestnika w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia jej ponownego przyznania ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wskazanego wyłącznie w przypadku leczenia szpitalnego małżonka uczest- nika będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, a postanowienia
§ 2 ust. 8 - 10 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli leczenie szpitalne małżonka uczestnika wystąpi:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zale- conym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczest- nika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wyko- nywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub xxxx- xxxxxx uprawiania sportu przez małżonka uczestnika;
8) w związku z chorobą psychiczną lub zaburzeniami psychicznymi wystę- pującymi u małżonka uczestnika;
9) na skutek zakażenia małżonka uczestnika wirusem HIV;
10) w związku z operacją plastyczną lub kosmetyczną małżonka uczestnika, chyba że była ona niezbędna w celu usunięcia skutków nieszczęśliwego wypadku jakiemu w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej uległ małżonek uczestnika;
11) w związku z takim pobytem w szpitalu, który miał wyłączenie charakter diagnostyczny lub obserwacyjny, jak również w związku z koniecznością odbycia lub odbywaniem przez małżonka uczestnika leczenia rehabili- tacyjno-usprawniającego .
2. Świadczenie z tytułu danego leczenia szpitalnego nie jest należne, jeżeli w trakcie tego leczenia szpitalnego nastąpi śmierć małżonka uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik i jego małżonek, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawi- ciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1
zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O przebytym leczeniu szpitalnym małżonka uczestnika Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie trzydziestu dni od dnia zakończenia leczenia szpitalnego.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 2, przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika obowiązującej w dniu rozpoczęcia leczenia szpitalnego małżonka uczestnika, przy zastosowaniu wskazanych w § 2 ust. 6 wskaźników procen- towych.
2. W przypadku, o którym mowa w § 2 ust. 7 przy ustalaniu wysokości świad- czeń uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego obowiązującej w dniu rozpoczęcia pierwszego leczenia szpitalnego małżonka uczestnika spowodowanego tym samym nieszczęśliwym wypad- kiem.
3. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika wypłacane jest małżonkowi uczestnika, nie wcześniej niż po zakończeniu pobytu w szpitalu.
4. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące małżonka uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektywnego stanu zdrowia małżonka uczestnika, Towarzystwo może zażądać od małżonka uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Małżonek uczest- nika nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpiecze- niowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA LECZENIA SZPITALNEGO MAŁŻONKA UCZESTNIKA
W SYSTEMIE ŚWIADCZEŃ PROGRESYWNYCH NR PGOF/L3M/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie;
2) leczenie szpitalne – trwający nieprzerwanie nie mniej niż pięć dni pobyt małżonka uczestnika w szpitalu znajdującym się na terytorium kraju należącego do Unii Europejskiej lub na terytorium: Australii, Islandii, Japonii, Kanady, Monako, Norwegii, Nowej Zelandii, Stanów
Zjednoczonych Ameryki, Szwajcarii, Watykanu, z wyłączeniem pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz oddziale rehabilitacyjnym, podczas którego został on poddany leczeniu uzasadnionemu jego stanem zdrowia i nie związanemu z ciążą, porodem lub połogiem, chyba że przedmiotem hospitalizacji było zagrażające lub zaist- niałe poronienie albo ciąża pozamaciczna; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych dzień pobytu w szpitalu oznacza dzień kalenda- rzowy, przy czym za pierwszy przyjmuje się dzień rejestracji, a ostatni dzień wypisu ze szpitala;
3) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
4) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli małżonka uczestnika;
5) nieszczęśliwy wypadek przy pracy – zdarzenie wywołane bezpo- średnio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpo- średniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, nieza- leżnie od woli małżonka uczestnika i nastąpiła w związku ze świad- czeniem przez małżonka uczestnika pracy w ramach istniejącego w chwili zadziałania tej przyczyny zatrudnienia małżonka uczestnika na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, lub kontraktu menedżerskiego;
6) Oddział Intensywnej Terapii (OIT) – wyodrębniony organizacyjnie w ramach struktur wewnętrznych szpitala oddział, na wyposażeniu którego znajduje się specjalistyczna aparatura umożliwiająca stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych pacjentów oraz podjęcie niezbędnych czynności zastępczych w przypadku zaistnienia niewydolności narządów lub układów ustroju;
7) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
8) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzystaniu wykwalifi- kowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, albo podmiot leczniczy wykonujący zabiegi chirurgii jednego dnia, co najmniej w zakresie doty- czącym postępowania medycznego wykonanego na rzecz Ubezpie- czonego; szpitalem w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia nie jest jednak ośrodek opieki dla przewlekle chorych, hospicjum (także onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy, ani zakład lecz- nictwa uzdrowiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;
9) udar mózgu – zaistniałe w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu powstałe w następstwie zmian naczyniowych, powodujące powstanie trwałych ubytków neurologicznych, charakteryzujące się świeżymi zmianami w obrazie tomografii kompute- rowej lub rezonansu magnetycznego, za wyjątkiem zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem oraz epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
10) wypadek komunikacyjny – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę mającą związek z ruchem pojazdu drogowego lub szynowego lub statku wodnego lub powietrz- nego i niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkol- wiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli małżonka uczestnika;
11) wypadek komunikacyjny przy pracy – zdarzenie wywołane bezpo- średnio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę mającą związek z ruchem pojazdu drogowego lub szynowego lub statku wodnego lub powietrznego i niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpie- czeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli małżonka uczestnika i nastąpiła w związku ze świadczeniem przez małżonka uczestnika pracy w ramach istniejącego w chwili zadziałania tej przyczyny zatrud- nienia małżonka uczestnika na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, lub kontraktu menedżerskiego;
12) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
13) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
14) zawał serca – zaistniały w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej pierwszy epizod zawału serca w rozumieniu martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do okre- ślonego obszaru mięśnia sercowego, potwierdzony rozpoznaniem opartym na wystąpieniu typowego dla zawału serca bólu w klatce piersiowej, świeżych zmian w zapisie EKG potwierdzających wystą- pienie świeżego zawału serca i znaczącego podwyższenia stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi, za wyjątkiem epizodów dławicowego bólu w klatce piersiowej bez zawału serca (angina pectoris);
15) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w systemie świad- czeń progresywnych, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest leczenie szpitalne małżonka uczestnika. Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpieczeniowa może obejmować partnera uczestnika, w takim przypadku postanowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku leczenia szpitalnego małżonka uczestnika, które rozpoczęło się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego obliczonego zgodnie z zasadami wskazanymi w ust. 6 – 9, za czas tego leczenia nie przekracza- jący stu osiemdziesięciu dni.
3. W przypadku, gdy w danym roku ubezpieczenia rozpoczęło się więcej niż jedno leczenie szpitalne małżonka uczestnika, odpowiedzialnością Towarzy- stwa objęte jest łącznie z tytułu tych leczeń szpitalnych również nie więcej niż sto osiemdziesiąt dni leczenia.
4. Z zastrzeżeniem ust. 5, jeżeli leczenie szpitalne małżonka uczestnika rozpo- częło się w okresie pierwszych trzydziestu dni następujących po dniu rozpo-
częcia ochrony ubezpieczeniowej przysługującej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej, ochrona ubezpieczeniowa ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wyłącznie w przypadku jeżeli leczenie to jest następstwem nieszczęśliwego wypadku. Postanowień zdania poprzedzającego nie stosuje się do przy- padków przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warun- kach ogólnych umowy głównej.
5. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu w którym spełnił wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa, w okresie pierw- szych stu osiemdziesięciu dni od dnia jej rozpoczęcia, ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego, wyłącznie w przypadku leczenia szpitalnego małżonka uczestnika będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku, o ile leczenie to rozpoczęło się w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej. Postanowień zdania poprze- dzającego nie stosuje się do przypadków przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych umowy głównej.
6. Wysokość świadczenia z tytułu danego leczenia szpitalnego małżonka uczestnika jest zróżnicowana w zależności od przyczyny oraz czasu trwania leczenia szpitalnego małżonka uczestnika i wynosi:
1) 2% (dwa procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia – w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, albo
2) 2,5% (dwa i pół procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego małżonka uczestnika za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia – w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy, albo
3) 2,5% (dwa i pół procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego małżonka uczestnika za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia – w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodowanego wypadkiem komunikacyjnym, albo
4) 3% (trzy procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia – w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodowanego wypadkiem komunikacyjnym przy pracy, albo
5) 1,5% (jeden i pół procent) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpital- nego małżonka uczestnika za każdy dzień tego leczenia przypadający na okres ubezpieczenia – w okresie pierwszych czternastu dni leczenia szpitalnego spowodowanego zaistniałym w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej zawałem serca lub udarem mózgu, albo
6) 0,6% (sześć dziesiątych procenta) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika za każdy dzień tego leczenia przy- padający na okres ubezpieczenia – w okresie pierwszych czternastu dni leczenia spowodowanego inną przyczyną niż wskazane powyżej w pkt 1–5,
7) 0,5% (pięć dziesiątych procenta) sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika za każdy dzień tego leczenia przy- padający na okres ubezpieczenia – za każdy kolejny dzień leczenia szpitalnego począwszy od piętnastego do sto osiemdziesiątego dnia tego leczenia.
7. W przypadku gdy jedno leczenie szpitalne danego małżonka uczestnika jest konsekwencją kilku przyczyn, wysokość świadczenia za pierwsze czternaście dni leczenia ustalane jest na podstawie najwyższego ze współczynników wskazanego w ust. 6 odpowiadającego jednej z przyczyn leczenia.
8. Dodatkowo, w przypadku gdy w trakcie pobytu w szpitalu małżonek uczest- nika przebywał na OIT przez okres co najmniej dwudziestu czterech godzin, Towarzystwo niezależnie od świadczenia wskazanego w ust. 6 wypłaci dodatkowe świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego. Świadczenie, o którym mowa w zdaniu poprzedza- jącym jest należne wyłącznie za jeden pobyt danego małżonka uczestnika na OIT, w danym roku ubezpieczenia.
9. W przypadku, gdy na skutek tego samego nieszczęśliwego wypadku, nieszczęśliwego wypadku przy pracy, wypadku komunikacyjnego, wypadku komunikacyjnego przy pracy, zawału serca lub udaru mózgu w okresie ubezpieczenia miało miejsce więcej niż jedno leczenie szpitalne małżonka uczestnika, w celu obliczenia wysokości świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu drugiego i kolejnych leczeń szpitalnych spowodowanych tą samą przyczyną, dni poszczególnych leczeń szpitalnych ulegają sumowaniu, a dzień rozpoczynający drugie lub każde kolejne leczenie szpitalne małżonka uczestnika traktowany jest jako kolejny dzień pobytu rozpoczętego pierw- szym leczeniem szpitalnym spowodowanym daną przyczyną.
10. W przypadku, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodat- kowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu małżonkowi przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w systemie świadczeń progresyw- nych, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
11. Jeżeli wysokość przysługującej małżonkowi uczestnika sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w systemie świadczeń progresywnych jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymy- wanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewi- dziany w ust. 10.
12. W przypadku gdy zakres ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego, przysługiwałaby danemu uczestnikowi, został w sposób przewidziany na taką okoliczność w odpowiednich warunkach ogólnych, czasowo ogra- niczony, ochrona z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, przysługująca małżonkowi uczestnika ulega takiemu samemu ograniczeniu i na ten sam okres czasu.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpiecze- niowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kate- gorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpie- czenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, nie wcześniej jednak niż z chwilą zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy uczestnikiem i małżonkiem uczestnika.
3. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodat- kowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik, lub jego małżonek, kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczest- nika w systemie świadczeń progresywnych w chwili ponownego przy- znania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku ochrona ubezpieczeniowa przysługująca małżonkowi uczestnika w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia jej ponownego przyznania ograniczona jest do zobowiązania Towa- rzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wskazanego wyłącznie w przypadku leczenia szpitalnego małżonka uczestnika będącego następ- stwem nieszczęśliwego wypadku, a postanowienia § 2 ust. 10 – 12 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w systemie świadczeń progresywnych nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli leczenie szpitalne małżonka uczestnika wystąpi:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zale- conym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczest- nika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wyko- nywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub xxxx- xxxxxx uprawiania sportu przez małżonka uczestnika;
8) w związku z chorobą psychiczną lub zaburzeniami psychicznymi wystę- pującymi u małżonka uczestnika;
9) na skutek zakażenia małżonka uczestnika wirusem HIV;
10) w związku z operacją plastyczną lub kosmetyczną małżonka uczestnika, chyba że była ona niezbędna w celu usunięcia skutków nieszczęśliwego wypadku jakiemu w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej uległ małżonek uczestnika;
11) w związku z takim pobytem w szpitalu, który miał wyłączenie charakter diagnostyczny lub obserwacyjny, jak również w związku z koniecznością odbycia lub odbywaniem przez małżonka uczestnika leczenia rehabili- tacyjno-usprawniającego.
2. Świadczenie z tytułu danego leczenia szpitalnego małżonka uczestnika nie jest należne, jeżeli w trakcie tego leczenia szpitalnego nastąpi śmierć małżonka uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik i jego małżonek, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem małżonka uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpiecza- jący zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
O przebytym leczeniu szpitalnym małżonka uczestnika Towarzystwo powinno zostać zawiadomione w terminie trzydziestu dni od dnia zakończenia leczenia szpitalnego.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 2, przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w systemie świadczeń progresywnych obowiązującej w dniu rozpoczęcia leczenia szpitalnego, przy zastosowaniu wskazanych w § 2 ust. 6 współczynników procentowych.
2. W przypadku, o którym mowa w § 2 ust. 9 przy ustalaniu wysokości świadczeń uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w systemie świadczeń progresywnych obowiązującej w dniu rozpoczęcia pierwszego leczenia szpitalnego spowo- dowanego tą samą przyczyną.
3. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w systemie świadczeń progresywnych wypłacane jest małżonkowi uczestnika, nie wcze- śniej niż po zakończeniu pobytu w szpitalu.
4. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące małżonka uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w systemie świadczeń progresywnych nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektywnego stanu zdrowia małżonka uczestnika, Towarzystwo może zażądać od małżonka uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagno- stycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Małżonek uczestnika nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpiecze- niowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA REKONWALESCENCJI MAŁŻONKA UCZESTNIKA NR PGOF/REM/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1. Niniejsza umowa dodatkowa może być zawarta wyłącznie w uzupełnieniu umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego małżonka uczestnika albo umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w systemie świadczeń progresywnych.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach składa- nych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie;
2) leczenie szpitalne – trwający nieprzerwanie nie mniej niż pięć dni pobyt małżonka uczestnika w szpitalu znajdującym się na terytorium kraju należącego do Unii Europejskiej lub na terytorium: Australii, Islandii, Japonii, Kanady, Monako, Norwegii, Nowej Zelandii, Stanów Zjednoczonych Ameryki, Szwajcarii, Watykanu, z wyłączeniem pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz oddziale rehabilitacyjnym, podczas którego został on poddany leczeniu uzasadnionemu jego stanem zdrowia i nie związanemu z ciążą, porodem lub połogiem, chyba że przedmiotem hospitalizacji było zagrażające lub zaist- niałe poronienie albo ciąża pozamaciczna; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych dzień pobytu w szpitalu oznacza dzień kalenda- rzowy, przy czym za pierwszy przyjmuje się dzień rejestracji a ostatni dzień wypisu ze szpitala;
3) rekonwalescencja – trwający nieprzerwanie co najmniej 14 (czterna- ście) dni pobyt małżonka uczestnika na zwolnieniu lekarskim wydanym po zakończeniu leczenia szpitalnego małżonka uczestnika przez szpital, w którym odbywało się to leczenie.
4) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzystaniu wykwalifi- kowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, albo podmiot leczniczy wykonujący zabiegi chirurgii jednego dnia, co najmniej w zakresie doty- czącym postępowania medycznego wykonanego na rzecz małżonka uczestnika; szpitalem w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia nie jest jednak ośrodek opieki dla przewlekle chorych, hospicjum (także onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy, ani zakład lecz- nictwa uzdrowiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka leczenia szpitalnego, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest rekonwalescencja małżonka uczestnika, która następuje po co najmniej czternastodniowym leczeniu szpitalnym małżonka uczestnika będącym przedmiotem odpowiedzialności Towarzystwa w umowie dodat- kowej ryzyka leczenia szpitalnego małżonka uczestnika albo w umowie dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w systemie świadczeń progresywnych.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobo- wiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku rekonwalescencji małżonka uczestnika, która rozpoczęła się w trakcie trwania ochrony ubezpiecze- niowej, świadczenia ubezpieczeniowego obliczonego zgodnie z zasadami wskazanymi w ust. 4, za czas trwania rekonwalescencji nie przekraczający dziewięćdziesięciu dni przypadających na okres ubezpieczenia.
3. W przypadku, gdy w danym roku ubezpieczenia rozpoczęła się więcej niż jedna rekonwalescencja, odpowiedzialność Towarzystwa jest ograniczona do wypłaty z tytułu maksymalnie trzech rekonwalescencji przypadających na okres ubezpieczenia.
4. Wysokość świadczenia z tytułu rekonwalescencji jest równe iloczynowi 1% (jednego procentu) sumy ubezpieczenia z tytułu rekonwalescencji oraz liczby dni rekonwalescencji przypadających na okres ubezpieczenia.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przy- stąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodat- kowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesią- tego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik lub małżonek uczestnika kończy siedemdziesiąt lat
– jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z tytułu rekonwalescencji w chwili ponownego przy- znania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia oraz jednej z następujących umów dodatkowych: umowy dodatkowej ryzyka leczenia szpitalnego małżonka uczestnika albo umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w systemie świadczeń progresywnych.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu rekonwalescencji nie zostanie wypłacone przez Towa- rzystwo, jeżeli nie zostało uznane za należne świadczenie dotyczące leczenia szpitalnego małżonka uczestnika bezpośrednio poprzedzającego rekonwa- lescencję.
2. Świadczenie z tytułu rekonwalescencji nie zostanie wypłacone przez Towa- rzystwo, jeżeli rekonwalescencja miała miejsce w okresie urlopu dla pora- towania zdrowia albo urlopu zdrowotnego.
3. W przypadku gdy w trakcie rekonwalescencji nastąpi ponowne leczenie szpitalne małżonka uczestnika, odpowiedzialność Towarzystwa jest ograni- czona do wypłaty świadczenia z tytułu umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego małżonka uczestnika albo umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka leczenia szpitalnego małżonka uczestnika w systemie świadczeń progresywnych.
§ 5.
OBOWIĄZKI
O rekonwalescencji małżonka uczestnika Towarzystwo powinno zostać zawia- domione w terminie trzydziestu dni od dnia zakończenia leczenia szpitalnego.
§ 6.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 2, przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu rekonwalescencji obowiązującej w dniu rozpoczęcia rekonwalescencji małżonka uczestnika, przy zastoso- waniu wskazanego w § 2 ust. 4 wskaźnika procentowego.
2. Świadczenie z tytułu rekonwalescencji wypłacane jest małżonkowi uczest- nika, nie wcześniej niż po jej zakończeniu.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące małżonka uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu rekonwalescencji nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektywnego stanu zdrowia małżonka uczestnika, Towarzystwo może zażądać od małżonka uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycz- nych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Małżonek uczestnika nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 7.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem małżonków uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnie- niem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świad- czenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO MAŁŻONKA UCZESTNIKA „ZDROWE ŻYCIE” NR PGOF/HBM/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) dodatkowe zdarzenie ubezpieczeniowe (dodatkowe zdarzenie) – dodatkowe zdarzenie związane z postępowaniem medycznym prze- prowadzonym na rzecz małżonka uczestnika, wskazane w części 3. Wykazu stanowiącego załącznik nr 1 do warunków ogólnych umowy dodatkowej; wyróżnia się dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe (dodatkowe zdarzenia) typu 1 i typu 2;
2) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
3) hospitalizacja – nieprzerwany pobyt małżonka uczestnika w szpitalu, z wyłączeniem pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz oddziale rehabilitacyjnym, odnotowany w księdze głównej przyjęć i wypisów, sporządzonej i prowadzonej przez szpital zgodnie z obowiązującymi przepisami w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania; za dzień hospitalizacji uznaje się każdy dzień kalendarzowy, w którym ubezpie- czony przebywał w szpitalu, niezależnie od tego, jaką część dnia trwał ten pobyt, przy czym pierwszym dniem hospitalizacji jest dzień rejestracji, a ostatnim dzień wypisu ze szpitala; nieprzerwany pobyt w więcej niż jednym szpitalu traktowany jest jako jedna hospitalizacja;
4) limit wypłat – maksymalna kwota świadczeń, jakie mogą być łącznie wypłacone z tytułu dodatkowej umowy ubezpieczenia; limit wypłat określony jest w wykazie stanowiącym załącznik do niniejszych warunków ogólnych;
5) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
6) nieprawidłowości zdrowotne występujące przed zawarciem dodatkowej umowy ubezpieczenia – każda choroba lub uraz małżonka uczestnika, które zostały zdiagnozowane lub wymagały stosowania leków, wykonywania badań, korzystania z porad lekarskich przed przystąpieniem do niniejszej dodatkowej umowy ubezpieczenia;
7) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu małżonka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli małżonka uczestnika;
8) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospo- darstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczest- nika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
9) szpital – podmiot leczniczy świadczący przy wykorzystaniu wykwalifi- kowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, albo podmiot leczniczy wykonujący zabiegi chirurgii jednego dnia, co najmniej w zakresie doty- czącym postępowania medycznego wykonanego na rzecz Ubezpie- czonego; szpitalem w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia nie jest jednak ośrodek opieki dla przewlekle chorych, hospicjum (także onkologiczne), ośrodek leczenia uzależnień, ośrodek rehabilitacji, ośrodek sanatoryjny lub wypoczynkowy, ani zakład lecz- nictwa uzdrowiskowego, w tym w szczególności szpital uzdrowiskowy lub szpital uzdrowiskowo-rehabilitacyjny;
10) świadczenie ryczałtowe – świadczenie z tytułu dodatkowego zdarzenia typu 1;
11) świadczenie lekowe – świadczenie z tytułu dodatkowego zdarzenia typu 2;
12) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
13) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
14) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w warunkach ogólnych niniejszej umowy dodatkowej, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniej- szych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest:
1) w wariancie I – operacyjne lub zabiegowe postępowanie medyczne przeprowadzone w trakcie hospitalizacji rozpoczętej w czasie ochrony ubezpieczeniowej, zastosowane do określonej choroby lub urazu małżonka uczestnika lub mające na celu postawienie diagnozy doty- czącej jego stanu zdrowia, przy czym szczegółowy spis zdarzeń ubezpie- czeniowych przewidzianych w ramach wskazanych wyżej wariantów ubezpieczenia oraz odpowiadająca tym zdarzeniom wysokość świad- czeń ubezpieczeniowych, zawarte są w wykazie stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszych warunków ogólnych. Dodatkowo, ochroną ubez- pieczeniową objęte są również dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe typu 1;
2) w wariancie II – operacyjne, zabiegowe lub związane z leczeniem zacho- wawczym postępowanie medyczne przeprowadzone w trakcie hospita- lizacji rozpoczętej w czasie ochrony ubezpieczeniowej, zastosowane do określonej choroby lub urazu małżonka uczestnika lub mające na celu postawienie diagnozy dotyczącej jego stanu zdrowia, przy czym szcze- gółowy spis zdarzeń ubezpieczeniowych przewidzianych w ramach wskazanych wyżej wariantów ubezpieczenia oraz odpowiadająca tym zdarzeniom wysokość świadczeń ubezpieczeniowych, zawarte są w wykazie stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszych warunków ogólnych. Dodatkowo, ochroną ubezpieczeniową objęte są również dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe typu 1;
3) dodatkowe zdarzenie ubezpieczeniowe typu 2, o które może zostać rozszerzony wariant II.
2. Za zgodą Towarzystwa, w przypadku gdy uczestnik nie pozostaje w związku małżeńskim, ochrona ubezpieczeniowa może również obejmować partnera uczestnika; w takim przypadku postanowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpie- czeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
3. Z zastrzeżeniem postanowień ustępów poniższych niniejszego paragrafu, ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w razie zajścia, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, określonego w ust. 1 zdarzenia ubezpieczeniowego – świadczenia ubezpieczeniowego równego iloczynowi wskazanej, w wykazie stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszych warunków ogólnych, stawki procentowej i sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej. Suma ubezpieczenia z tytułu dodat- kowych zdarzeń ubezpieczeniowych typu 1 i 2 jest równa sumie ubezpie- czenia z tytułu umowy dodatkowej ale nie więcej niż 10 000 (dziesięć tysięcy) zł.
3a. Jeżeli uczestnik ma w dacie przystąpienia do ubezpieczenia ukończone 62 lata oraz przystępuje w terminie późniejszym niż najbliższy dzień wyma- galności składki regularnej następujący po upływie trzech miesięcy od dnia, w którym uczestnik spełnił wskazane w umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia, ochrona ubezpieczeniowa przysługu- jąca małżonkowi takiego uczestnika zostaje ograniczona do postępowań medycznych odrębnie wskazanych w Wykazie stanowiącym załącznik do niniejszych ogólnych warunków.
3b. Jeżeli uczestnik przystępuje w terminie późniejszym niż najbliższy dzień wymagalności składki regularnej następujący po upływie trzech miesięcy od dnia, w którym uczestnik spełnił wskazane w umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia, to w przypadku kiedy małżonek uczestnika ma w dacie przystąpienia do ubezpieczenia ukończone 62 lata, ochrona ubezpieczeniowa przysługująca małżonkowi takiego uczestnika zostaje ograniczona do postępowań medycznych odrębnie wskazanych w Wykazie stanowiącym załącznik do niniejszych ogólnych warunków.
4. W przypadku wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu postępo- wania medycznego Towarzystwo wypłaci również świadczenie ryczałtowe lub świadczenie lekowe, jeżeli w czasie nieprzerwanej ochrony ubezpie- czeniowej liczonej od przeprowadzenia tego postępowania medycznego wystąpiło określone dodatkowe zdarzenie ubezpieczeniowe, przy czym wypłata świadczenia lekowego nastąpi, o ile zakres ubezpieczenia obejmuje takie zdarzenia.
5. W przypadku wypłaty świadczenia z tytułu postępowania medycznego ubezpieczony może otrzymać co najwyżej po jednym świadczeniu ryczał- towym z tytułu każdego dodatkowego zdarzenia oraz jedno świadczenie lekowe.
6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za postępowania medyczne przeprowadzone na rzecz ubezpieczonego w ramach jego hospitalizacji, która rozpoczęła się w okresie pierwszych 90 (dziewięćdziesięciu) dni ochrony ubezpieczeniowej udzielanej tytułem pierwszej dodatkowej umowy ubezpieczenia ubezpieczonego, przy czym ograniczenie to nie dotyczy postępowań medycznych przeprowadzonych w związku z nieszczęśliwym wypadkiem oraz świadczeń ryczałtowych i lekowych, związanych z takimi zdarzeniami ubezpieczeniowymi, z zastrzeżeniem postanowienia ust. 7 niniejszego paragrafu. Postanowienie powyższe dotyczy również przypadku zmiany wariantów umowy, o których mowa w ust. 1. Postanowień zdania pierwszego nie stosuje się do przypadków przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych umowy głównej.
7. Jeżeli postępowanie medyczne zostało przeprowadzone w ramach hospita- lizacji uczestnika rozpoczętej przed upływem okresu 90 (dziewięćdziesięciu) dni od dnia rozszerzenia – za zgodą Towarzystwa, na uprzedni wniosek ubezpieczającego - zakresu ubezpieczenia o dodatkowe zdarzenia ubezpie- czeniowe typu 2, świadczenie lekowe nie zostanie wypłacone, za wyjątkiem takich postępowań medycznych, które w tym okresie przeprowadzono w związku z nieszczęśliwym wypadkiem.
8. Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu przeprowadzenia na rzecz małżonka uczestnika postępowania medycznego, które opisano w części 2 wykazu stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszych warunków ogólnych, jest należne, o ile hospitalizacja z nim związana rozpoczęła się po pierwszych 24 (dwudziestu czterech) miesiącach nieprzerwanej ochrony ubezpiecze- niowej.
9. Z zastrzeżeniem ust. 10, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za postępowanie medyczne, jeżeli w okresie 5 (pięciu) lat poprzedzających rozpoczęcie hospitalizacji związanej z tym postępowaniem, miała miejsce hospitalizacja małżonka uczestnika związana z takim samym postępowa- niem medycznym, przy czym takim samym postępowaniem medycznym jest zarówno postępowanie medyczne, z tytułu którego wypłacono świad- czenie, jak i każde inne postępowanie medyczne, które występuje razem z tym postępowaniem w jednej pozycji wykazu.
10. W przypadku niektórych postępowań medycznych okres ograniczenia odpo- wiedzialności Towarzystwa, o którym mowa w ust. 9 wynosi mniej niż 5 lat lub ze względu na specyfikę danych narządów położonych symetrycznie okres ten jest liczony odrębnie dla każdej strony ciała..
11. Okresy ograniczeń odpowiedzialności Towarzystwa, o których mowa w ust. 9, oraz wyjątki, o których mowa w ust. 10, zostały określone w wykazie, odrębnie dla każdej z pozycji.
12. Ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa, o których mowa w ust. 9 i 10, nie dotyczą tych postępowań medycznych przeprowadzonych na rzecz ubezpieczonego, które przeprowadzono w związku z nieszczęśliwym wypadkiem
13. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu małżon- kowi uczestnika ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymie- nionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do auto- matycznego limitu akceptacji z tytułu niniejszej umowy dodatkowej ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej małżonkowi uczest- nika w ramach niniejszej umowy dodatkowej.
14. W razie, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu małżonkowi uczestnika przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
15. Jeżeli wysokość przysługującej małżonkowi uczestnika sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej jest uzależniona od wysokości wyna- grodzenia otrzymywanego przez Uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest do wysokości automa- tycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 14.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przy- stąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodat- kowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik, lub jego małżonek, kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z tytułu niniejszej umowy dodatkowej z dniem ponow- nego przyznania temu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia z tym zastrzeżeniem, iż przez okres pierw- szych dziewięćdziesięciu dni ochrona ta ograniczona jest do zobowią- zania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wyłącznie w wyniku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku. W razie ponownego przyznania małżonkowi uczestnika ochrony ubezpieczeniowej postanowienia § 2 ust. 13 - 15 stosuje się odpowiednio.
4a. Jeżeli małżonek uczestnika, o którym mowa w ust. 4. niniejszego paragrafu, w dacie wznowienia udzielania przez Towarzystwo ochrony ubezpiecze- niowej, ma ukończone 62 lata, zakres ochrony ubezpieczeniowej zostaje ograniczony do postępowań medycznych odrębnie wskazanych w Wykazie stanowiącym załącznik do niniejszych ogólnych warunków.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie ubezpieczeniowe nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe powstanie:
1) w związku z leczeniem przez małżonka uczestnika skutków spożycia alkoholu, narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu;
2) w związku z chirurgią plastyczną lub kosmetyczną, z wyłączeniem likwi- dacji skutków nieszczęśliwych wypadków, które były przyczyną zdarzeń ubezpieczeniowych objętych ochroną ubezpieczeniową na podstawie umowy dodatkowej;
3) w związku z chorobą małżonka uczestnika, która nabrała charakteru choroby przewlekłej, wymagającej okresowego leczenia, zaburze- niami psychicznymi lub upośledzeniem umysłowym, wadą wrodzoną małżonka uczestnika lub chorobą wywołaną u małżonka uczestnika bezpośrednio lub pośrednio przez HIV;
4) w wyniku celowego samookaleczenia ciała przez małżonka uczest- nika lub usiłowania popełnienia przez niego samobójstwa, przy czym również w stanie zniesionej lub ograniczonej poczytalności;
5) w związku z pozostawaniem małżonka uczestnika pod wpływem alko- holu, narkotyków lub innych środków o podobnym działaniu, z wyjąt- kiem przyjmowanych zgodnie z zaleceniami lekarza;
6) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa;
7) w wyniku nieuzasadnionego nieskorzystania przez małżonka uczestnika z porady lekarskiej lub nieprzestrzegania zaleceń lekarskich;
8) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy przebywał on na pokładzie samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
9) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
10) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 9) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
11) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawo- dowego uprawiania sportu przez małżonka uczestnika;
12) w związku z klęską żywiołową lub epidemią ogłoszonymi przez odpo- wiednie organa administracji państwowej;
13) w związku z takim pobytem w szpitalu, który miał wyłączenie charakter diagnostyczny lub obserwacyjny, jak również w związku z koniecznością odbycia lub odbywaniem przez małżonka uczestnika leczenia rehabili- tacyjno-usprawniającego.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe nie zostanie wypłacone przez Towarzy- stwo, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe było spowodowane lub związane
z nieprawidłowościami zdrowotnymi występującymi u małżonka uczestnika przed przystąpieniem do niniejszej umowy dodatkowej. Powyższego ogra- niczenia odpowiedzialności Towarzystwa nie stosuje się, jeżeli w ciągu 24 (dwudziestu czterech) miesięcy nieprzerwanej ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie niniejszej umowy dodatkowej małżonek uczestnika w związku z daną chorobą lub urazem nie wymagał korzystania z porad lekarskich, wykonania badań lub przyjmowania leków, jak również nie oczekiwał na jakiekolwiek postępowanie medyczne związane z tą chorobą lub urazem.
§ 5.
ZMIANY W ROCZNICĘ ZAWARCIA UMOWY DODATKOWEJ
1. Niezależnie od zmian wynikających z postanowień głównej umowy ubezpie- czenia, Towarzystwo może również, ze skutkiem na najbliższą rocznicę ubezpieczenia, zmienić zakres i wysokość ochrony ubezpieczeniowej przy- sługującej małżonkowi Uczestnika w ramach niniejszej umowy dodatkowej poprzez zwiększenie lub zmniejszenie liczby zdarzeń ubezpieczeniowych (pozycji w załączniku), modyfikację opisu danego zdarzenia ubezpiecze- niowego oraz zmianę wysokości świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu zajścia danego zdarzenia ubezpieczeniowego.
2. Zmiany, o których mowa w ust. 1 wynikać mogą z poszerzania się zakresu usług medycznych (rozwój nauk medycznych i technologii stosowanych w medycynie) oraz zmian kosztu usług medycznych.
3. Towarzystwo zobowiązane jest poinformować ubezpieczającego o zmianie załącznika, o której mowa w ust. 1 wraz ze wskazaniem wpływu tych zmian na wysokość świadczeń należnych z tytułu umowy dodatkowej nie później niż na trzydzieści dni przed rocznicą ubezpieczenia, w którą ma nastąpić zmiana. Jednocześnie Towarzystwo zobowiązane jest wyznaczyć ubezpieczającemu termin, nie krótszy niż czternaście dni, w którym może on wypowiedzieć umowę dodatkową. O ile ubezpieczający nie skorzysta z uprawnienia do wypowiedzenia umowy dodatkowej, zmiana jest skuteczna począwszy od rocznicy ubezpieczenia następującej po otrzymaniu przez ubezpieczającego odpowiedniego oświadczenia Towarzystwa. W przypadku wypowiedzenia umowy dodatkowej przez ubezpieczającego umowa ta rozwiązuje się w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, o której mowa powyżej.
§ 6.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także małżonek uczestnika, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem małżonka uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpiecza- jący zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Jeżeli postępowanie medyczne zostało zaplanowane i po ustaleniu terminu jego przeprowadzenia Ubezpieczający zmienił za zgodą Towarzystwa wyso- kość sumy ubezpieczenia z tytułu niniejszej umowy na wyższą, a następnie to postępowanie zostało przeprowadzone na rzecz małżonka uczestnika, wówczas z tytułu tego postępowania wypłacone zostanie świadczenie w wysokości obowiązującej przed zmianą.
3. Jeżeli Ubezpieczający zmienił za zgodą Towarzystwa wysokość sumy ubezpie- czenia z tytułu niniejszej umowy na wyższą i postępowanie medyczne zostało przeprowadzone w okresie 90 (dziewięćdziesięciu) dni od tej zmiany, wówczas z tytułu tego postępowania wypłacone zostanie świadczenie w wysokości obowiązującej przed zmianą. Powyższe nie ma zastosowania, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe jest następstwem nieszczęśliwego wypadku.
4. Dokumentację potwierdzającą zdarzenia ubezpieczeniowe oraz dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe stanowią łącznie:
a) skierowanie do szpitala, chyba że okoliczności uzasadniały hospitalizację bez skierowania,
b) karta informacyjna leczenia szpitalnego,
c) historia choroby, wyniki badań, dokumentacja medyczna związana z wcześniejszymi pobytami ubezpieczonego w szpitalu,
d) inne dokumenty, których Towarzystwo będzie wymagać w związku z ustaleniem wysokości i wypłatą świadczeń ubezpieczeniowych.
5. Świadczenie z tytułu niniejszej umowy dodatkowej wypłacane jest małżonkowi Uczestnika nie wcześniej niż po zakończeniu hospitalizacji. W razie śmierci małżonka uczestnika w trakcie hospitalizacji, świadczenie wypłacane jest osobie lub osobom, które w ramach głównej umowy ubezpieczenia uprawnione są do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci małżonka uczestnika.
6. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące małżonka uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektyw- nego stanu zdrowia małżonka uczestnika, Towarzystwo może zażądać od małżonka uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wyko- nane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Małżonek uczestnika nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
7. W przypadku, gdy w trakcie jednej hospitalizacji miało miejsce więcej niż jedno zdarzenie ubezpieczeniowe objęte ochroną ubezpieczeniową w ramach niniejszej umowy dodatkowej, odpowiedzialność Towarzystwa ograniczona jest do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego równego najwyższemu ze świadczeń, przewidzianych na wypadek zdarzeń, których roszczenie dotyczy.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem małżonków uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnie- niem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świad- czenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA POWAŻNEGO ZACHOROWANIA MAŁŻONKA UCZESTNIKA NR PGOF/PZM/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) angioplastyka naczyń wieńcowych – pierwszorazowe leczenie zwężenia lub niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych przy użyciu angioplastyki balonowej, przezskórnej angioplastyki wieńcowej lub innych podobnych metod, zalecone przez specjalistę kardiologa na podstawie wyniku angiografii potwierdzającej istotne zwężenie tętnicy wieńcowej;
2) gruźlica – zakażenie prątkiem gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis) z zajęciem płuc lub którejkolwiek z wymienionych struktur pozapłuc- nych: opłucnej, węzłów chłonnych, układu moczowo-płciowego, kości, stawów, opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu, rozpoznane na podstawie dodatniego badania bakteriologicznego, badania histopa- tologicznego lub badania radiologicznego, wymagające leczenia prze- ciwprątkowego w warunkach szpitalnych;
3) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
4) łagodny nowotwór mózgu – guz wewnątrzczaszkowy zagrażający życiu, niezłośliwy nowotwór mózgu, powodujący uszkodzenie mózgu, potwierdzony przez specjalistę neurologa lub neurochirurga, wyma- gający usunięcia neurochirurgicznego lub w przypadku zaniechania operacji, powodujący trwały ubytek neurologiczny;
5) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
6) niedokrwistość aplastyczna (aplazja szpiku) – przewlekła choroba szpiku kostnego powodująca niedokrwistość, neutropenię trombocyto- penię, wymagająca leczenia przynajmniej jednym z niżej wymienionych sposobów:
a) przetaczanie preparatów krwiopochodnych,
b) podawanie preparatów stymulujących szpik,
c) podawanie preparatów immunosupresyjnych,
d) przeszczepienie szpiku kostnego, potwierdzone przez specjalistę hematologa;
7) niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek, charak- teryzujące się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek stanowiące bezwzględne wskazanie do przewlekłej dializoterapii lub przeszczepu nerek;
8) nowotwór złośliwy – nowotwór (guz) rozpoznany jako złośliwy bada- niem histopatologicznym przeprowadzonym przez specjalistę onkologa lub histopatologa, charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujący nacie- kanie i niszczenie prawidłowych tkanek, a także białaczka, chłoniak złośliwy, ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina), złośliwe nowotwory szpiku kostnego oraz nowotwory skóry powodujące powstawanie prze- rzutów; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych za nowotwory złośliwe nie uznaje się:
a) raka nieinwazyjnego (carcinoma in situ), dysplazji szyjki macicy w stopniu CIN 1, CIN 2 lub CIN 3,
b) wczesnego raka gruczołu krokowego (T1 wg klasyfikacji TNM, wliczając T1a i T1b oraz odpowiadający mu stopień zaawanso- wania wg innej klasyfikacji),
c) czerniaka złośliwego skóry w stopniu zaawansowania 1A (Stage 1A) (=<1mm, poziom II lub III, bez owrzodzenia) według klasyfikacji AJCC z 2002 r.,
d) nadmiernego rogowacenia (hyperkeratosis), raka podstawnoko- mórkowego skóry i raka kolczystokomórkowego skóry,
e) wszelkich nowotworów współistniejących z infekcją HIV;
9) operacja aorty – operacja chirurgiczna aorty piersiowej lub aorty brzusznej przeprowadzona z powodu zagrażającej życiu choroby naczy- niowej, w tym koarktacji aorty, tętniaków i rozwarstwienia aorty, za wyjątkiem zabiegów polegających na wprowadzeniu stentu do aorty oraz zabiegów dotyczących jedynie odgałęzień aorty;
10) operacja pomostowania naczyń wieńcowych – przeprowadzenie operacji chirurgicznej przy otwartej klatce piersiowej, mającej na celu zlikwidowanie zwężenia lub niedrożności jednej lub więcej tętnic wieńcowych przez wszczepienie pomostu omijającego, poprzedzona angiografią wykazującą istotne zwężenie tętnicy wieńcowej i przepro- wadzona wskutek zalecenia specjalisty kardiologa, za wyjątkiem angio- plastyki oraz jakichkolwiek innych zabiegów na tętnicach wieńcowych wykonywanych od strony światła tętnicy wieńcowej i wykorzystujących techniki cewnikowania naczyń wieńcowych lub techniki laserowe;
11) operacja zastawek serca – zalecona przez specjalistę kardiologa pierwszorazowa operacja wymiany jednej lub więcej zastawek serca, wykonana przy otwartym sercu lub bez otwierania serca, przeprowa- dzona na skutek uszkodzenia, które nie może zostać skorygowane jedynie przy użyciu technik śródnaczyniowych;
12) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
13) porażenie kończyn – całkowita i trwała utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn spowodowana urazem lub chorobą rdzenia kręgowego lub mózgu, rozpoznana przez specjalistę neurologa, jak również utrata funkcji kończyn określana jako paraplegia, diplegia, hemiplegia, tetra- plegia lub quadriplegia;
14) poważne zachorowanie – przewidziane w § 2 ust. 2 niniejszych warunków ogólnych schorzenie małżonka uczestnika;
15) przeszczep narządów – zabieg operacyjny będący skutkiem nieod- wracalnej, schyłkowej niewydolności narządu, polegający na przeszcze- pieniu serca, płuca, wątroby, nerki, trzustki, szpiku kostnego – przy zastosowaniu komórek macierzystych krwi po uprzedniej całkowitej ablacji (zniszczeniu) własnego szpiku biorcy, za wyjątkiem zabiegów
wykorzystujących komórki macierzyste inne niż wyżej wymienione, jak również fakt zakwalifikowania na listę biorców oczekujących na przeszczep któregokolwiek z wymienionych narządów;
16) rozległe oparzenie – stan, w którym co najmniej dwadzieścia procent całkowitej powierzchni ciała uległo uszkodzeniu wskutek poparzenia trzeciego stopnia;
17) schyłkowa niewydolność wątroby – schyłkowa postać choroby (marskości) wątroby powodująca co najmniej jeden z poniższych objawów:
a) wodobrzusze niepoddające się leczeniu,
b) trwała żółtaczka,
c) żylaki przełyku,
d) encefalopatia wrotna;
18) stwardnienie rozsiane – zespół mnogich ubytków neurologicznych wywołanych demielinizacją mózgu lub rdzenia kręgowego, utrzymują- cych się przez co najmniej 6 miesięcy, potwierdzone ostatecznym rozpo- znaniem postawionym przez specjalistę neurologa oraz poprzedzone więcej niż jednym epizodem zaburzeń neurologicznych, stanowiących dowolną kombinację uszkodzenia nerwu wzrokowego, pnia mózgu, rdzenia kręgowego, zaburzeń koordynacji lub zaburzeń czucia;
19) śpiączka – stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w sposób ciągły i wyma- gający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin, charakteryzujący się dodatkowo zaistnieniem trwałego ubytku neurologicznego potwierdzonego przez specjalistę neurologa;
20) udar mózgu – nagłe ogniskowe uszkodzenie mózgu powstałe w następstwie zmian naczyniowych, powodujące powstanie trwałych ubytków neurologicznych, charakteryzujące się świeżymi zmianami w obrazie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, za wyjątkiem zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowo- dowanego zewnętrznym urazem oraz epizodów przemijającego niedo- krwienia mózgu (TIA);
21) utrata kończyn – całkowita i nieodwracalna utrata dwóch lub więcej kończyn spowodowana zewnętrznym urazem polegająca na jedno- czesnej utracie obu rąk (dłoni) lub obu stóp albo jednoczesnej utracie jednej ręki (dłoni) i jednej stopy;
22) utrata mowy – całkowita i nieodwracalna utrata możliwości mówienia trwająca nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, potwier- dzona przez specjalistę laryngologa w oparciu o stwierdzenie choroby lub urazu fałdów głosowych, niemożliwa do skorygowania żadną metodą leczenia;
23) utrata słuchu – całkowita i nieodwracalna obustronna utrata słuchu, niemożliwa do skorygowania żadną metodą leczenia, spowodowana nagłym zachorowaniem lub urazem, potwierdzona przez specjalistę laryngologa na podstawie badań audiometrycznych;
24) utrata wzroku – całkowita i nieodwracalna obuoczna utrata wzroku spowodowana nagłym zachorowaniem lub urazem, potwierdzona przez specjalistę okulistę, niemożliwa do skorygowania żadną metodą leczenia;
25) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
26) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
27) zawał serca – pierwszy epizod zawału serca w rozumieniu martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego, potwierdzony rozpo- znaniem opartym na wystąpieniu typowego dla zawału serca bólu w klatce piersiowej, świeżych zmian w zapisie EKG potwierdzających wystąpienie świeżego zawału serca i znaczącego podwyższenia stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi, za
wyjątkiem epizodów dławicowego bólu w klatce piersiowej bez zawału serca (angina pectoris);
28) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka poważnego zachorowania, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest w zależności od wybranego przez ubezpieczającego wariantu umowy:
1) wariant 1 – wystąpienie u małżonka uczestnika poważnego zachoro- wania w wersji 1;
2) wariant 2 – wystąpienie u małżonka uczestnika poważnego zachoro- wania w wersji 2;
Za zgodą Towarzystwa ochrona ubezpieczeniowa może obejmować part- nera uczestnika, w takim przypadku postanowienia dotyczące małżonka stosuje się odpowiednio do osoby partnera. W przypadku gdy uczestnik wskazał partnera pozostając jednocześnie w związku małżeńskim ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wyłącznie osobę partnera.
2. W ramach poważnego zachorowania zdarzeniem ubezpieczeniowym jest wystąpienie u małżonka uczestnika wymienionych poniżej schorzeń skla- syfikowanych w ramach czterech grup:
Poważne zachorowanie – wersja 1 | Poważne zachorowanie – wersja 2 |
Grupa I | |
a) niewydolność nerek; b) przeszczep narządów; c) śpiączka; | a) niewydolność nerek; b) przeszczep narządów; c) śpiączka; d) stwardnienie rozsiane; e) schyłkowa niewydolność wątroby; |
Grupa II | |
a) zawał serca; b) operacja pomostowania naczyń wieńcowych; c) operacja aorty; d) udar mózgu; | a) zawał serca; b) operacja pomostowania naczyń wieńcowych; c) operacja aorty; d) udar mózgu; e) angioplastyka naczyń wieńcowych; f) operacja zastawek serca; |
Grupa III | |
a) nowotwór złośliwy; | a) nowotwór złośliwy; b) niedokrwistość aplastyczna; c) łagodny nowotwór mózgu; |
Grupa IV | |
a) rozległe oparzenie; b) utrata wzroku; c) utrata mowy; | a) rozległe oparzenie; b) utrata wzroku; c) utrata mowy; d) utrata słuchu; e) utrata kończyn; f) porażenie kończyn; g) gruźlica |
3. Dniem wystąpienia poważnego zachorowania małżonka uczestnika jest:
1) dzień zabiegu lub zabiegu operacyjnego – w przypadkach wskazanych w § 1 ust. 1 pkt 1 oraz pkt 9 - 11,
2) dzień zakwalifikowania małżonka uczestnika na listę biorców ocze- kujących na przeszczep albo dzień wykonania przeszczepu narządu jeśli małżonek uczestnika nie był na liście biorców – w przypadkach wskazanych w § 1 ust. 1 pkt 15; ostatni dzień 12 (dwunasto) miesięcz- nego okresu trwania schorzenia – w przypadku wskazanym w § 1 ust. 1 pkt 22,
3) dzień rozpoznania jednostki chorobowej wskazany w dokumencie zawierającym wynik badania histopatologicznego przeprowadzonego przez lekarza specjalistę - w przypadkach wskazanych w § 1 ust. 1 pkt 8; dzień postawienia diagnozy potwierdzającej zgodność jednostki chorobowej z definicją przez lekarza o specjalizacji wskazanej w tej definicji – w przypadkach wskazanych w § 1 ust. 1 pkt 4, 6, 13, 18, 19, 23 i 24,
4) dzień wykonania badania diagnostycznego, na podstawie którego postawiono rozpoznanie gruźlicy, o ile w następstwie postawionego rozpoznania zostało przeprowadzone leczenie przeciwprątkowe w warunkach szpitalnych – w przypadku wskazanym w § 1 ust. 1 pkt 2,
5) dzień postawienia przez lekarza diagnozy potwierdzającej zgodność jednostki chorobowej z definicją – w pozostałych przypadkach.
4. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu oraz § 3 ust. 3, ochrona ubezpieczeniowa z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty:
1) w przypadku wystąpienia, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, pierwszego poważnego zachorowania małżonka uczestnika – świad- czenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania, wskazanej w umowie dodatkowej;
2) w przypadku wystąpienia, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, udzielanej tytułem którejkolwiek umowy dodatkowej ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż po upływie 365 dni od dnia wystąpienia pierw- szego poważnego zachorowania skutkującego wypłatą świadczenia, drugiego poważanego zachorowania, innego niż schorzenia wska- zane w grupie I oraz sklasyfikowanego w innej grupie niż pierwsze poważne zachorowanie – świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania, wskazanej w umowie dodatkowej;
3) w przypadku wystąpienia, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, udzielanej tytułem którejkolwiek umowy dodatkowej ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż po upływie 365 dni od dnia wystąpienia drugiego poważnego zachorowania skutkującego wypłatą świadczenia, trzeciego poważnego zachorowania, innego niż schorzenia wskazane w grupie I oraz sklasyfikowanego w innej grupie niż pierwsze i drugie poważne zachorowanie – świadczenia ubezpieczeniowego równego dziesięciu procentom sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zacho- rowania, wskazanej w umowie dodatkowej.
5. W ramach poważnego zachorowania – wersja 2 wysokość sumy ubezpie- czenia z tytułu angioplastyki naczyń wieńcowych oraz gruźlicy jest równa sumie ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania ale nie więcej niż 15 000 (piętnaście tysięcy) zł. jednocześnie wypłata świadczenia z tytułu angioplastyki naczyń wieńcowych oraz gruźlicy nie wpływa na uprawnienia do świadczeń z tytułu innych poważnych zachorowań sklasyfikowanych odpowiednio do grupy II i IV.
6. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycznego limitu akceptacji z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
7. W razie, gdy wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu umowy dodatkowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową przysługiwałaby danemu małżonkowi uczestnika przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika, suma ta może zostać ogra- niczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
8. Jeżeli wysokość przysługującej małżonkowi uczestnika sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymywanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpo- wiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewidziany w ust. 7.
9. W przypadku gdy zakres ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą umową dodatkową ubezpieczenia ryzyka poważnego zacho- rowania, przysługiwałaby danemu uczestnikowi, został w sposób przewi- dziany na taką okoliczność w odpowiednich warunkach ogólnych, czasowo
ograniczony, ochrona z tytułu niniejszej umowy dodatkowej, przysługująca małżonkowi uczestnika ulega takiemu samemu ograniczeniu i na ten sam okres czasu.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 4, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca małżonkowi uczest- nika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidu- jącej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Z zastrzeżeniem ust. 4, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, to przysługująca małżon- kowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Wysokość świadczenia z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczest- nika w okresie pierwszych dziewięćdziesięciu dni obejmowania ochroną ubezpieczeniową rośnie wraz ze stażem uczestnika w ubezpieczeniu i wynosi: 10% sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika od pierwszego do trzydziestego dnia, 40% sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika od trzydziestego pierwszego do sześćdziesiątego dnia oraz 70% sumy ubezpie- czenia z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika od sześć- dziesiątego pierwszego do dziewięćdziesiątego dnia – jednak nie więcej niż wysokość wyższej z kwot którymi są automatyczny limit akceptacji oraz kwota 100 000 (sto tysięcy) zł, po tym okresie świadczenie jest równe 100% sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczest- nika również w przypadku przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych głównej umowy ubezpieczenia. Posta- nowienie powyższe dotyczy również przypadku zmiany wariantu umowy, o którym mowa w § 2 ust. 1 w odniesieniu do chorób wcześniej nie obję- tych ochroną ubezpieczeniową. Postanowień zdania poprzedzającego nie stosuje się do przypadków przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych umowy głównej.
4. W przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpie- czenia warunki przystępowania do ubezpieczenia przysługująca małżon- kowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się po upływie stu osiemdziesięciu dni następujących po dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia. Postanowień zdania poprzedza- jącego nie stosuje się do przypadków przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych umowy głównej.
4a. Jeżeli uczestnik, o którym mowa w ust. 4 niniejszego paragrafu ma w dniu przystąpienia ukończone 62 lata, zakres oferowanej małżonkowi uczestnika ochrony ubezpieczeniowej zostaje ograniczony do następujących poważ- nych zachorowań:
– dla wersji 1. – schorzenie, które wymagało przeszczepu narządów, śpiączka, operacja aorty, nowotwór złośliwy, rozległe oparzenie, utrata wzroku, utrata mowy;
– dla wersji 2. – schorzenie, które wymagało przeszczepu narządów, śpiączka, operacja aorty, nowotwór złośliwy, niedokrwistość plastyczna, łagodny nowotwór mózgu, rozległe oparzenie, utrata wzroku, utrata mowy, utrata słuchu, utrata kończyn.
4b. Jeżeli małżonek uczestnika, o którym mowa w ust. 4 niniejszego paragrafu, w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia ma skończone 62 lata, zakres oferowanej mu ochrony ubezpieczeniowej zostaje ograniczony do następujących poważnych zachorowań:
– dla wersji 1. – schorzenie, które wymagało przeszczepu narządów, śpiączka, operacja aorty, nowotwór złośliwy, rozległe oparzenie, utrata wzroku, utrata mowy;
– dla wersji 2. – schorzenie, które wymagało przeszczepu narządów, śpiączka, operacja aorty, nowotwór złośliwy, niedokrwistość plastyczna, łagodny nowotwór mózgu, rozległe oparzenie, utrata wzroku, utrata mowy, utrata słuchu, utrata kończyn.
5. Przysługująca danemu małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodat- kowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) wystąpienia pierwszego z poważnych zachorowań wymienionych w grupie I, objętego odpowiedzialnością Towarzystwa;
2) wystąpienia trzeciego z poważnych zachorowań objętych odpowie- dzialnością Towarzystwa;
3) rozwiązania umowy dodatkowej;
4) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
5) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
6) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika lub jego małżonka siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik, lub jego małżonek, kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika lub jego małżonka;
7) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
6. Towarzystwo ponownie przyznaje małżonkowi uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 5 pkt 4, ochronę ubezpieczeniową z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika z upływem stu osiemdziesięciu dni bezpośrednio następujących po dniu ponownego przyznania temu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku postano- wienia § 2 ust. 7-9 stosuje się odpowiednio.
6a. Jeżeli małżonek uczestnika, o którym mowa w ust. 6. niniejszego paragrafu, w dniu wznowienia udzielania przez Towarzystwo ochrony ubezpiecze- niowej ma ukończone 62 lata, zakres ochrony ubezpieczeniowej zostaje ograniczony do wystąpienia poważnych zachorowań wymienionych w ust. 4b niniejszego paragrafu.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli poważne zachorowanie małżonka uczestnika wystąpi:
1) w związku ze spożyciem przez małżonka uczestnika alkoholu, nie zale- conym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) na skutek nadużywania przez małżonka uczestnika alkoholu, leków i innych środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
3) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez małżonka uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
4) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez małżonka uczest- nika wskazań i zaleceń lekarskich;
5) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał małżonek uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy małżonek uczestnika był pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
6) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
7) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa małżonka uczestnika w innych niż wskazane w pkt 6) aktach przemocy, chyba że udział małżonka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wyko- nywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
8) w związku z udziałem małżonka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawo- dowego uprawiania sportu przez małżonka uczestnika;
9) na skutek zakażenia małżonka uczestnika wirusem HIV;
10) w związku z chorobą psychiczną małżonka uczestnika lub występują- cymi u niego zaburzeniami psychicznymi;
11) jako bezpośredni lub pośredni skutek schorzeń wymienionych w § 2 ust. 1 lub innych stanów chorobowych, rozpoznanych przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej przysługującej małżonkowi uczestnika w ramach umowy dodatkowej..
2. Ponadto świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania małżonka uczestnika nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo w przy- padku wystąpienia u małżonka uczestnika:
1) udaru mózgu – jeżeli przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpiecze- niowej rozpoznano u małżonka uczestnika nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę;
2) zawału serca – jeżeli przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpiecze- niowej rozpoznano u małżonka uczestnika, chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę;
3) operacji pomostowania lub angioplastyki naczyń wieńcowych – jeżeli przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej rozpoznano u małżonka uczestnika chorobę niedokrwienną serca.
3. Świadczenie z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika nie jest należne jeżeli w terminie trzydziestu dni od dnia wystąpienia poważnego zachorowania małżonka uczestnika nastąpi jego śmierć.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik i małżonek uczestnika, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem małżonka uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpie- czający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
1. Małżonek uczestnika ma obowiązek starać się złagodzić skutki poważnego zachorowania niezwłocznie poddając się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
2. O wystąpieniu poważnego zachorowania małżonka uczestnika Towarzystwo powinno zostać powiadomione w terminie trzech miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej oraz liczbę świad- czeń jakie zostały wypłacone z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika.
2. Świadczenie z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika wypła- cane jest małżonkowi uczestnika.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań doty- czące małżonka uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania małżonka uczestnika nie mają charak- teru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektywnego stanu zdrowia małżonka uczestnika, Towarzystwo może zażądać od małżonka uczestnika poddania się badaniom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Małżonek uczest- nika nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płat- ności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego i innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI DZIECKA – WARIANT ROZSZERZONY NR PGOF/ZDR/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa
się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) dziecko uczestnika – dziecko własne uczestnika, które urodziło się żywe lub dziecko przysposobione uczestnika, pozostające pod jego władzą rodzicielską (w przypadku dzieci niepełnoletnich) oraz dziecko własne lub przysposobione uczestnika, które do uzyskania pełnolet- niości pozostawało pod jego władzą rodzicielską (w przypadku dzieci pełnoletnich);
2) główna umowa ubezpieczenia – umowa zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu dziecka uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli dziecka uczestnika;
4) śmierć dziecka uczestnika wskutek nieszczęśliwego wypadku – śmierć dziecka uczestnika będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli śmierć ta nastąpiła w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty nieszczęśliwego wypadku;
5) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
6) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
7) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka śmierci dziecka używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpie- czenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest śmierć dziecka uczestnika.
2. Udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku śmierci dziecka uczestnika w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci dziecka, wskazanej w dodatkowej umowie ubezpieczenia.
3. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy
po dniu w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia przysługująca dziecku uczest- nika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wskazanego w ust. 2, wyłącznie w przy- padku śmierci dziecka uczestnika będącej następstwem nieszczęśliwego wypadku.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca dziecku uczestnika ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidu- jącej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca dziecku uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniej- szego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Udzielana dziecku uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) ukończenia przez dziecko uczestnika dwudziestu jeden lat;
2) rozwiązania umowy dodatkowej;
3) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
4) przekształcenia udzielnej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
5) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
6) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje dziecku uczestnika, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 2, ochronę ubezpie- czeniową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpie- czeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku ochrona ubezpieczeniowa przysługująca dziecku uczestnika w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia jej ponownego przyznania ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 2 ust. 2, wyłącznie w przypadku śmierci dziecka uczestnika będącej następstwem nieszczęśliwego wypadku.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. W trakcie trwania okresu ograniczonej odpowiedzialności Towarzystwa świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci dziecka uczestnika nie zostanie wypłacone, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub śmierć dziecka uczest- nika wskutek nieszczęśliwego wypadku nastąpi:
1) w związku ze spożyciem przez dziecko uczestnika alkoholu, nie zale- conym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem przez dziecko uczestnika przestępstwa lub usiłowaniem popełnienia przez dziecko uczestnika przestępstwa albo dokonaniem przez niego umyślnego samouszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez dziecko uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie przeby- wało dziecko uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy dziecko uczest- nika było pasażerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa dziecka uczest- nika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział dziecka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykony- wania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem dziecka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub xxxx- xxxxxx uprawiania sportu przez dziecko uczestnika.
2. Po upływie okresu ograniczonej odpowiedzialności Towarzystwa świad- czenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci dziecka uczestnika nie zostanie wypłacone, jeżeli śmierć dziecka uczestnika nastąpi:
1) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
2) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa dziecka uczest- nika w innych niż wskazane w pkt 1) aktach przemocy, chyba że udział dziecka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykony- wania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzial- ności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci dziecka uczestnika obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest uposażonym w częściach określonych przez dziecko uczestnika. Jeżeli wskazało ono kilku uposażo- nych, a nie określiło ich udziału w świadczeniu, albo suma tych udziałów nie jest równa 100%, uważa się, że udziały te są równe. Wskazanie uposażo- nego staje się bezskuteczne, jeżeli uposażony zmarł przed śmiercią dziecka uczestnika albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci. Jeżeli w chwili śmierci dziecka uczestnika nie ma żadnego z uposażonych, świadczenie przypada uczestnikowi. Jeżeli uczestnik umyślnie przyczynił się do śmierci dziecka, świadczenie przypada osobom, które tworzą krąg ustawowych spadkobierców dziecka, bez względu na to, czy w konkretnym przypadku zachodzą przesłanki do dziedziczenia ustawowego.
§ 7.
REPREZENTACJA DZIECKA
1. Wszelkie oświadczenia woli, wymagane zgodnie z postanowieniami niniej- szych warunków ogólnych, składane są w imieniu dziecka uczestnika przez uczestnika, działającego jako jego przedstawiciel ustawowy.
2. Postanowienia ustępu poprzedzającego nie stosuje się po uzyskaniu przez dziecko pełnej zdolności do czynności prawnych.
§ 8.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpiecze- niowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA POWAŻNEGO ZACHOROWANIA DZIECKA UCZESTNIKA
NR PGOF/PDK/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) cukrzyca typu 1 (insulinozależna) – cukrzyca, wymagająca leczenia insuliną z uwagi na zagrożenie życia, w której leczenie insuliną pod nadzorem lekarza jest stosowane przez okres co najmniej sześciu miesięcy, a rozpoznanie choroby i jej postaci zostało potwierdzone przez specjalistę endokrynologa;
2) dziecko uczestnika – dziecko własne uczestnika lub dziecko przyspo- sobione uczestnika, pozostające pod jego władzą rodzicielską (w przy- padku dzieci niepełnoletnich) oraz dziecko własne lub przysposobione uczestnika, które do uzyskania pełnoletniości pozostawało pod jego władzą rodzicielską (w przypadku dzieci pełnoletnich), które nie ukoń- czyło 19 roku życia;
3) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
4) łagodny nowotwór mózgu – niezłośliwy wewnątrzczaszkowy nowo- twór mózgu, zagrażający życiu, powodujący uszkodzenie mózgu potwierdzony przez specjalistę neurologa lub neurochirurga i wyma- gający usunięcia neurochirurgicznego lub w przypadku zaniechania operacji, skutkujący trwałym ubytkiem neurologicznym;
5) nowotwór złośliwy – nowotwór (guz) rozpoznany jako złośliwy bada- niem histopatologicznym przeprowadzonym przez specjalistę onkologa lub histopatologa, charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujący nacie- kanie i niszczenie prawidłowych tkanek, a także białaczka, chłoniak złośliwy, ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina), złośliwe nowotwory szpiku kostnego oraz nowotwory skóry powodujące powstawanie prze- rzutów; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych za nowotwory złośliwe nie uznaje się:
a) raka nieinwazyjnego (carcinoma in situ), dysplazji szyjki macicy w stopniu CIN 1, CIN 2 lub CIN 3;
b) wczesnego raka gruczołu krokowego (T1 wg klasyfikacji TNM, wliczając T1a i T1b oraz odpowiadający mu stopień zaawanso- wania wg innej klasyfikacji);
c) czerniaka złośliwego skóry w stopniu zaawansowania 1A (Stage 1A) (=<1mm, poziom II lub III, bez owrzodzenia) według klasyfikacji AJCC z 2002 r.;
d) nadmiernego rogowacenia (hyperkeratosis), raka podstawnoko- mórkowego skóry i raka kolczystokomórkowego skóry;
e) wszelkich nowotworów współistniejących z infekcją HIV;
6) niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek, charak- teryzujące się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek stanowiące bezwzględne wskazanie do przewlekłej dializoterapii lub przeszczepu nerek;
7) poważne zachorowanie – przewidziane w § 2 ust. 1 niniejszych warunków ogólnych schorzenie dziecka uczestnika;
8) przeszczep narządu – zabieg operacyjny będący skutkiem nieodwra- calnej, schyłkowej niewydolności narządu, polegający na przeszcze- pieniu serca, płuca, wątroby, nerki, trzustki, szpiku kostnego – przy zastosowaniu komórek macierzystych krwi po uprzedniej całkowitej ablacji (zniszczeniu) własnego szpiku biorcy, za wyjątkiem zabiegów wykorzystujących komórki macierzyste inne niż wyżej wymienione, jak również fakt zakwalifikowania uczestnika na listę biorców oczekujących na przeszczep któregokolwiek z wymienionych narządów;
9) schyłkowa niewydolność wątroby – schyłkowa postać choroby (marskości) wątroby powodująca co najmniej jeden z poniższych objawów:
a) wodobrzusze niepoddające się leczeniu,
b) trwała żółtaczka,
c) żylaki przełyku,
d) encefalopatia wrotna.
10) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
11) zapalenie mózgu powodujące trwałe ubytki neurologiczne – zapalenie mózgu (półkul mózgowych, pnia mózgu, móżdżku) o ciężkim przebiegu, potwierdzone przez specjalistę neurologa i powodujące trwały ubytek neurologiczny trwający przez co najmniej 6 (sześć) kolej- nych miesięcy;
12) zapalenie opon mózgowych powodujące trwałe ubytki neuro- logiczne – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o ciężkim prze- biegu, potwierdzone przez specjalistę neurologa, w tym badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego, i skutkujące trwałym ubytkiem neuro- logicznym trwającym przez co najmniej 6 (sześć) kolejnych miesięcy;
13) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
14) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka poważnego zachorowania, używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest wystąpienie u dziecka uczestnika następujących schorzeń:
1) zapalenie opon mózgowych powodujące trwałe ubytki neurologiczne;
2) zapalenie mózgu powodujące trwałe ubytki neurologiczne;
3) nowotwór złośliwy;
4) łagodny nowotwór mózgu;
5) niewydolność nerek;
6) przeszczep narządu;
7) cukrzyca typu 1 (insulinozależna);
8) schyłkowa niewydolność wątroby.
2. Z zastrzeżeniem ustępów poniższych niniejszego paragrafu oraz § 3 ust. 3, ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku wystąpienia poważnego zachorowania dziecka uczestnika w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej świadczenia ubezpiecze- niowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania dziecka uczestnika, wskazanej w umowie dodatkowej.
3. W przypadku gdy wysokość ochrony ubezpieczeniowej, która zgodnie z zawartą główną umową ubezpieczenia, przysługiwałaby danemu uczest- nikowi ponad automatyczny limit akceptacji, została ograniczona w sposób przewidziany na taką okoliczność w warunkach ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych, ograniczeniu do automatycz- nego limitu akceptacji z tytułu poważnego zachorowania dziecka uczest- nika ulega również wysokość sumy ubezpieczenia przysługującej dziecku uczestnika w ramach umowy dodatkowej.
4. W razie, gdy wysokość sumy ubezpieczenia uczestnika z tytułu poważnego zachorowania dziecka uczestnika, która zgodnie z zawartą umową dodat- kową przysługiwałaby dziecku danego uczestnika przekracza automatyczny limit akceptacji z tytułu poważnego zachorowania dziecka uczestnika, suma ta może zostać ograniczona zgodnie z zasadami określonymi w głównej umowie ubezpieczenia.
5. Jeżeli wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania dziecka uczestnika jest uzależniona od wysokości wynagrodzenia otrzymy- wanego przez uczestnika, suma ta niezależnie od zmian wysokości tego wynagrodzenia ograniczona jest odpowiednio do automatycznego limitu akceptacji bądź wysokości ustalonej przez Towarzystwo w sposób przewi- dziany w ust. 4.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 4, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca dziecku uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpie- czenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej;
2. Z zastrzeżeniem ust. 4, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, to przysługująca dziecku uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpo- czyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa przed upływem trzech miesięcy po dniu w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia, wysokość świadczenia z tytułu poważnego zachorowania dziecka w okresie pierwszych stu osiemdzie- sięciu dni obejmowania ochroną ubezpieczeniową rośnie wraz ze stażem uczestnika w ubezpieczeniu i wynosi: 10% sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania dziecka od pierwszego do sześćdziesiątego dnia, 40% sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania dziecka od sześćdziesiątego pierwszego do stu dwudziestego dnia oraz 70% sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania dziecka od stu dwudzie- stego pierwszego do sto osiemdziesiątego dnia – jednak nie więcej niż wysokość wyższej z kwot którymi są automatyczny limit akceptacji oraz kwota 50 000 (pięćdziesiąt tysięcy) zł, po tym okresie świadczenie jest równe 100% sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania dziecka. Postanowień zdania poprzedzającego nie stosuje się do przypadków prze- dłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogól- nych umowy głównej.
4. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia przysługująca dziecku uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się z upływem stu osiemdziesięciu dni następujących po dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia.
5. Przysługująca danemu dziecku uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) wystąpienia jednego z poważnych zachorowań objętych odpowiedzial- nością Towarzystwa;
2) ukończenia przez dane dziecko uczestnika dziewiętnastego roku życia;
3) rozwiązania umowy dodatkowej;
4) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
5) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
6) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
7) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
6. Towarzystwo ponownie przyznaje, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 5 pkt 4, ochronę ubezpieczeniową z tytułu poważnego zachorowania dziecka uczestnika z upływem stu osiemdzie- sięciu dni bezpośrednio następujących po dniu ponownego przyznania temu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku postanowienia § 2 ust. 3 – 5 stosuje się odpowiednio.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Świadczenie z tytułu poważnego zachorowania nie zostanie wypłacone przez Towarzystwo, jeżeli poważne zachorowanie dziecka uczestnika wystąpi:
1) w związku ze spożyciem przez dziecko uczestnika alkoholu, nie zale- conym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) na skutek nadużywania przez dziecko uczestnika alkoholu, leków i innych środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
3) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez dziecko uczestnika przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samo- uszkodzenia ciała;
4) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez uczestnika, jego dziecko lub osoby pod opieką których pozostawało dziecko uczestnika wskazań i zaleceń lekarskich dotyczących dziecka uczestnika;
5) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywało dziecko uczestnika, z wyjątkiem przypadku, gdy było ono pasa- żerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
6) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
7) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa dziecka uczest- nika w innych niż wskazane w pkt 6) aktach przemocy, chyba że udział dziecka uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykony- wania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
8) w związku z udziałem dziecka uczestnika w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zaxx- xxxxxx xprawiania sportu przez dziecko uczestnika;
9) na skutek zakażenia dziecka uczestnika wirusem HIV;
10) w związku z chorobą psychiczną dziecka uczestnika lub występującymi u niego zaburzeniami psychicznymi;
11) jako bezpośredni lub pośredni skutek schorzeń objętych niniejszą umową dodatkową lub innych stanów chorobowych, rozpoznanych przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej przysługującej dziecku uczestnika w ramach umowy dodatkowej;
12) jako bezpośredni lub pośredni skutek wad wrodzonych dziecka uczest- nika;
13) jako bezpośredni lub pośredni skutek wszelkich rozmyślnych działań osób pod opieką których pozostawało dziecko uczestnika.
2. Świadczenie z tytułu poważnego zachorowania nie jest należne jeżeli w terminie trzydziestu dni od dnia wystąpienia poważnego zachorowania nastąpi śmierć dziecka uczestnika.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem uczest- nika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obejmuje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
OBOWIĄZKI
1. Uczestnik oraz dziecko uczestnika mają obowiązek starać się złagodzić skutki poważnego zachorowania dziecka uczestnika niezwłocznie poddając je opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
2. O wystąpieniu poważnego zachorowania dziecka uczestnika Towarzystwo powinno zostać powiadomione w terminie trzech miesięcy od dnia zajścia tego zdarzenia.
§ 7.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu poważnego zachorowania dziecka uczestnika obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie z tytułu poważnego zachorowania wypłacane jest dziecku uczestnika, a w przypadku dzieci niepełnoletnich uczestnikowi.
3. Przedłożone Towarzystwu orzeczenia, zaświadczenia i wyniki badań dotyczące dziecka uczestnika i związane z roszczeniem o wypłatę świadczenia z tytułu poważnego zachorowania dziecka uczestnika nie mają charakteru wyłącznie wiążącego. W celu ustalenia obiektywnego stanu zdrowia dziecka uczestnika, Towarzystwo może zażądać od uczestnika poddania dziecka uczestnika bada- niom lekarskim i diagnostycznym z minimalnym ryzykiem, z wyłączeniem badań genetycznych. Badania wykonane zostaną na koszt Towarzystwa, przez lekarza przez nie wyznaczonego. Dzxxxxx xczestnika nie może odmówić wykonania czynności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
§ 8.
REPREZENTACJA DZIECKA
1. Wszelkie oświadczenia woli, wymagane zgodnie z postanowieniami niniej- szych warunków ogólnych, składane są w imieniu dziecka uczestnika przez uczestnika, działającego jako jego przedstawiciel ustawowy.
2. Postanowienia ustępu poprzedzającego nie stosuje się po uzyskaniu przez dziecko pełnej zdolności do czynności prawnych.
§ 9.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA URODZENIA SIĘ DZIECKA NR PGOF/UDK/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach składa- nych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się pojęcia główna umowa ubezpieczenia, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie, umowę zawartą na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka urodzenia się dziecka używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest urodzenie się dziecka uczestnika lub przysposobienie przez uczestnika dziecka w wieku poniżej dziesięciu lat. W przypadku przyspo- sobienia, datą zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego jest data uprawomoc- nienia się orzeczenia sądu opiekuńczego o przysposobieniu dziecka przez uczestnika.
2. Z zastrzeżeniem §3 ust. 3, udzielana w ramach umowy dodatkowej, ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przy- padku urodzenia się dziecka uczestnika lub w przypadku przysposobienia przez uczestnika dziecka w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego równego iloczynowi sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia się dziecka, wskazanej w umowie dodatkowej oraz liczby dzieci, które w czasie jednego porodu urodzą się żywe.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 4, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Z zastrzeżeniem ust. 4, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpie- czenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa przed upływem trzech miesięcy po dniu w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia,
a) wysokość świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka uczestnika w okresie pierwszych dwustu siedemdziesięciu dni obejmowania ochroną ubezpieczeniową rośnie wraz ze stażem uczestnika w ubezpie- czeniu i wynosi: 10% sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia się dziecka od pierwszego do dziewięćdziesiątego dnia, 40% sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia się dziecka od dziewięćdziesiątego pierwszego do sto osiemdziesiątego dnia oraz 70% sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia się dziecka od sto osiemdziesiątego pierwszego do dwieście siedem- dziesiątego dnia, po tym okresie świadczenie jest równe 100% sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia się dziecka również w przypadku przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych głównej umowy ubezpieczenia;
b) w okresie pierwszych dwustu siedemdziesięciu dni udzielania ochrony ubezpieczeniowej, odpowiedzialność Towarzystwa za zdarzenie przy- sposobienia dziecka przez uczestnika nie istnieje; po upływie okresu wyłączenia odpowiedzialności towarzystwa za to zdarzenie ubezpie- czeniowe wysokość świadczenia z tytułu przysposobienia dziecka jest równa 100% sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia się dziecka również w przypadku przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych głównej umowy ubezpieczenia.
4. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu, w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się z upływem dwustu siedemdziesięciu dni następujących po dniu przystą- pienia uczestnika do ubezpieczenia.
5. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia w ubezpieczenie bezskład- kowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
6. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 5 pkt 2, ochronę ubezpie- czeniową z upływem dwustu siedemdziesięciu dni następujących po dniu ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia.
§ 4.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia się dziecka obowiązującej w dniu
zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka wypłacane jest uczestnikowi.
§ 5.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości i zakresu ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA URODZENIA DZIECKA MARTWEGO LUB PORONIENIA
NR PGOF/ZNK/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach składa- nych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się pojęcia główna umowa ubezpieczenia, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie, umowę zawartą na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych.
2. Ilekroć w warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka urodzenia się martwego dziecka używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodatkowej jest zaistniałe w życiu uczestnika zdarzenie przedwczesnego zakończenia ciąży trwającej krócej, niż 22 tygodnie (dalej: poronienie) albo zgonu płodu w ustroju matki po upływie 22 tygodnia ciąży (dalej: urodzenie dziecka martwego).
2. Z zastrzeżeniem §3 ust. 3, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobowiązaniu Towarzystwa do zapłaty w przy- padku urodzenia dziecka martwego, mającego miejsce w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego równego iloczynowi wskazanej w umowie dodatkowej sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia dziecka martwego oraz liczby dzieci martwo urodzonych w czasie jednego porodu, albo do zapłaty, w przypadku poronienia, świadczenia równego 10 (dziesięciu) % wskazanej w umowie dodatkowej sumy ubezpieczenia.
3. Bez względu na czas zakończenia ciąży, świadczenie, o którym mowa w ust. 2 zostanie wypłacone jeżeli urodzenie dziecka martwego albo poro- nienie zostało zarejestrowane we właściwym Urzędzie Stanu Cywilnego, a uczestnikowi został wydany akt urodzenia z odpowiednią adnotacją.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Z zastrzeżeniem ust. 4, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się późniejszego z dni, którymi są: dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Z zastrzeżeniem ust. 4, jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpie-
czenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa przed upływem trzech miesięcy po dniu w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia, wysokość świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka martwego w okresie pierwszych dwustu siedemdzie- sięciu dni obejmowania ochroną ubezpieczeniową rośnie wraz ze stażem uczestnika w ubezpieczeniu i wynosi: 10% sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia dziecka martwego od pierwszego do dziewięćdziesiątego dnia, 40% sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia dziecka martwego od dzie- więćdziesiątego pierwszego do sto osiemdziesiątego dnia oraz 70% sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia dziecka martwego od sto osiemdziesiątego pierwszego do dwieście siedemdziesiątego dnia, po tym okresie świadczenie jest równe 100% sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia dziecka martwego. Wysokość świadczenia z tytułu poronienia jest równa 10 (dziesięciu) % sumy ubezpieczenia określonej w niniejszej umowie dodatkowej od dwie- ście siedemdziesiątego pierwszego dnia stażu uczestnika w ubezpieczeniu. Postanowień zdań poprzedzających nie stosuje się do przypadków przedłu- żenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych umowy głównej.
4. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu, w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się z upływem dwustu siedemdziesięciu dni następujących po dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia.
5. Przysługująca danemu uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielnej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia ochrony ubezpieczeniowej udzielnej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia w ubezpieczenie bezskład- kowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
6. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 5 pkt 2, ochronę ubezpie- czeniową z upływem dwustu siedemdziesięciu dni następujących po dniu ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia.
§ 4.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu urodzenia się martwego dziecka obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpie- czeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie z tytułu urodzenia się martwego dziecka wypłacane jest uczest- nikowi.
3. Świadczenie nie zostanie wypłacone, jeśli matka dziecka umyślnie przyczy- niła się do jego martwego urodzenia lub poronienia.
§ 5.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości i zakresu ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia, wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA RYZYKA ŚMIERCI RODZICA NR PGOF/ZRK/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) główna umowa ubezpieczenia – umowa zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
2) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim, w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogól- nych, jak również osoba, która pozostawała z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego i zmarła przed dniem zajścia tego zdarzenia ubezpieczeniowego;
3) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu rodzica, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli rodzica;
4) rodzic – rodzic naturalny uczestnika lub małżonka uczestnika, o ile do dnia przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia nie został pozba- wiony władzy rodzicielskiej, osoba która przysposobiła uczestnika lub jego małżonka, jak również osoba, która od dnia rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej przysługującej jej w ramach umowy dodatkowej zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych do dnia jej wygaśnięcia pozostawała w związku małżeńskim z rodzicem natu- ralnym uczestnika lub jego małżonka albo osobą, która przysposo- biła uczestnika lub jego małżonka; jeżeli jednak w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej nastąpił zgon rodzica naturalnego uczest- nika lub rodzica naturalnego małżonka uczestnika albo osoby, która przysposobiła uczestnika lub jego małżonka, wymóg pozostawania w związku małżeńskim dotyczy okresu do daty zgonu; dodatkowo, rodzic to osoba, której status cywilny (wdowa/wdowiec) uzyskany po tej dacie nie zmienił się w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, o której mowa wyżej;
5) śmierć rodzica wskutek nieszczęśliwego wypadku – śmierć rodzica będąca następstwem nieszczęśliwego wypadku, jeżeli śmierć ta nastą- piła w ciągu stu osiemdziesięciu dni od daty nieszczęśliwego wypadku;
6) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
7) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
8) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka śmierci rodzica używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpie- czenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym ochroną w ramach umowy dodat- kowej jest śmierć rodzica.
2. Z zastrzeżeniem ust. 3 niniejszego paragrafu oraz § 3 ust. 3, udzielana w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa polega na zobo- wiązaniu Towarzystwa do zapłaty, w przypadku śmierci rodzica w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, świadczenia ubezpieczeniowego równego sumie ubezpieczenia z tytułu śmierci rodzica, wskazanej w umowie dodatkowej.
3. Jeżeli uczestnik od dnia przystąpienia do ubezpieczenia jest przypisany do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, w przypadku gdy uczestnik złożył deklarację uczestnictwa po upływie trzech miesięcy po dniu w którym spełnił on wskazane w głównej umowie ubezpieczenia warunki przystępowania do ubezpieczenia przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa w okresie pierw- szych stu osiemdziesięciu dni od dnia przystąpienia uczestnika do ubezpie- czenia ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wskazanego w ust. 2, wyłącznie w przypadku śmierci rodzica uczestnika będącej następstwem nieszczęśliwego wypadku.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca rodzicowi ochrona ubezpieczeniowa rozpo- czyna się w dniu przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca rodzicowi ochrona ubezpie- czeniowa rozpoczyna się najpóźniejszego z dni, którymi są: dzień zawarcia tej umowy, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej.
3. Wysokość świadczenia z tytułu śmierci rodzica w okresie pierwszych dwustu siedemdziesięciu dni obejmowania ochroną ubezpieczeniową rośnie wraz ze stażem uczestnika w ubezpieczeniu i wynosi: 10% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci rodzica od pierwszego do dziewięćdziesiątego dnia, 40% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci rodzica od dziewięćdziesiątego pierw- szego do sto osiemdziesiątego dnia oraz 70% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci rodzica od sto osiemdziesiątego pierwszego do dwieście siedemdzie- siątego dnia, po tym okresie świadczenie jest równe 100% sumy ubezpie- czenia z tytułu śmierci rodzica również w przypadku przedłużenia umowy dodatkowej na zasadach opisanych w warunkach ogólnych głównej umowy ubezpieczenia.
4. Udzielana rodzicowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpiecze- niowa wygasa w dniu:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
5) poprzedzającym dzień przypisania uczestnika do kategorii nieprzewi- dującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
5. Towarzystwo ponownie przyznaje rodzicowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 4 pkt 2, ochronę ubezpieczeniową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia. W takim przypadku ochrona ubezpieczeniowa przysługująca rodzicowi uczestnika w okresie pierwszych stu osiemdziesięciu dni od dnia jej ponownego przyznania ograniczona jest do zobowiązania Towarzystwa do zapłaty świadczenia ubezpieczeniowego wskazanego w § 2 ust. 2, wyłącznie w przypadku śmierci rodzica uczestnika będącej następstwem nieszczęśliwego wypadku.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. W trakcie trwania okresu ograniczonej odpowiedzialności Towarzystwa, świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci rodzica nie zostanie wypła- cone, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub śmierć rodzica wskutek nieszczęśli- wego wypadku nastąpi:
1) w związku ze spożyciem przez rodzica alkoholu, nie zaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem przez rodzica przestępstwa lub usiłowaniem popełnienia przez rodzica przestępstwa albo dokonaniem przez niego umyślnego samouszkodzenia ciała;
3) w wyniku nieuzasadnionego nieprzestrzegania przez rodzica wskazań i zaleceń lekarskich;
4) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie prze- bywał rodzic, z wyjątkiem przypadku, gdy rodzic uczestnika był pasa- żerem samolotu pasażerskiego licencjonowanych linii lotniczych;
5) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
6) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa rodzica uczest- nika w innych niż wskazane w pkt 5) aktach przemocy, chyba że udział rodzica uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykony- wania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
7) w związku z udziałem rodzica w zajęciach zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia lub w wyniku wyczynowego lub zawodowego upra- wiania sportu przez rodzica.
2. Po upływie okresu ograniczonej odpowiedzialności Towarzystwa świad- czenie ubezpieczeniowe z tytułu śmierci rodzica uczestnika nie zostanie wypłacone, jeżeli śmierć rodzica uczestnika nastąpi:
1) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbroj- nych lub zamieszek;
2) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa rodzica uczest- nika w innych niż wskazane w pkt 1) aktach przemocy, chyba że udział rodzica uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykony- wania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej.
§ 5.
SKUTKI PODANIA NIEPRAWDZIWYCH INFORMACJI
1. Ubezpieczający, a także uczestnik, zobowiązani są podać do wiadomości Towarzystwa wszystkie znane sobie okoliczności, o które Towarzystwo pytało na piśmie przed zawarciem umowy dodatkowej lub objęciem rodzica uczestnika ochroną ubezpieczeniową. Jeżeli ubezpieczający zawarł umowę przez przedstawiciela obowiązek ten dotyczy również przedstawiciela i obej- muje ponadto okoliczności również jemu znane.
2. Jeżeli niezgodnie z prawdą podano do wiadomości Towarzystwa okolicz- ności, o których mowa w ust. 1, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki tych okoliczności. Jeżeli obowiązki, o których mowa w ust. 1 zostały naruszone z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.
3. Postanowienie ustępu poprzedzającego stosuje się także po upływie trzech lat od dnia zawarcia umowy dodatkowej.
§ 6.
USTALANIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA, WYPŁATA ŚWIADCZENIA
1. Przy ustalaniu wysokości świadczenia uwzględnia się wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci rodzica obowiązującej w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy dodatkowej.
2. Świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest uposażonym w częściach określonych przez rodzica. Jeżeli wskazał on kilku uposażonych, a nie okre- ślił ich udziału w świadczeniu, albo suma tych udziałów nie jest równa 100%, uważa się, że udziały te są równe. Wskazanie uposażonego staje się bezskuteczne, jeżeli uposażony zmarł przed śmiercią rodzica albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci. Jeżeli w chwili śmierci rodzica nie ma żadnego z uposażonych, świadczenie przypada uczestnikowi. Jeżeli uczestnik
umyślnie przyczynił się do śmierci rodzica, świadczenie przypada osobom, które tworzą krąg ustawowych spadkobierców rodzica, bez względu na to, czy w konkretnym przypadku zachodzą przesłanki do dziedziczenia ustawowego.
§ 7.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z zawarciem i rozwiązywaniem umowy dodatkowej, przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, ustalaniem wysokości ochrony ubezpieczeniowej, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocznicę ubezpieczenia wypłatą świadczenia ubezpieczeniowego i innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się posta- nowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o dzia- łalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA ASSISTANCE – WARIANT I NR PGOF/AS1/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) Centrum Operacyjne – Mondial Assistance – AGA International SA Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ulicy Domaniewskiej 50B, działający na zlecenie Towarzystwa i udzielający uczestnikowi świad- czeń opiekuńczych, dostępny pod czynnym całą dobę numerem telefonu
x00 00 000 00 00;
2) choroba przewlekła – zdiagnozowany przed zawarciem niniejszej dodatkowej umowy ubezpieczenia stan chorobowy charakteryzujący się powolnym rozwojem oraz długookresowym przebiegiem, choroba stale lub okresowo leczona ambulatoryjnie lub będąca przyczyną hospitali- zacji w okresie 12 miesięcy przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpie- czeniowej przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej;
3) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
4) lekarz centrum operacyjnego – lekarz konsultant centrum opera- cyjnego;
5) nagłe zachorowanie – stan chorobowy powstały w sposób nagły, zagrażający życiu lub zdrowiu uczestnika, wymagający pomocy lekar- skiej, zaistniały w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej;
6) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
7) sprzęt rehabilitacyjny – drobny sprzęt niezbędny do rehabilitacji, umożliwiający uczestnikowi samodzielne lub ułatwione funkcjono- wanie;
8) transport medyczny – transport zapewniony uczestnikowi przez centrum operacyjne w sposób wskazany przez lekarza centrum operacyjnego, dostosowany do stanu zdrowia i świadczony jeżeli stan zdrowia uczestnika nie zagraża życiu i nie wymaga świadczeń pogo- towia ratunkowego;
9) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
10) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna-
czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
11) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych;
12) zdarzenie ubezpieczeniowe – zdarzenie objęte odpowiedzialnością Towarzystwa na podstawie dodatkowej umowy ubezpieczenia, pole- gające na:
a) wystąpieniu u uczestnika nagłego zachorowania;
b) wystąpieniu u uczestnika nieszczęśliwego wypadku powodującego fizyczne uszkodzenie ciała uczestnika.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniej- szych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej udzielanej w ramach niniejszej umowy dodatkowej jest zdrowie i życie uczestnika.
2. W ramach niniejszej umowy dodatkowej Towarzystwo zobowiązuje się do pokrycia kosztów udzielania za pośrednictwem centrum operacyjnego następujących świadczeń opiekuńczych:
1) świadczenia dotyczące udzielenia pomocy uczestnikowi w razie wystą- pienia nagłego zachorowania;
2) świadczenia dotyczące udzielenia pomocy uczestnikowi w razie wystą- pienia nieszczęśliwego wypadku;
3) świadczenia polegające na udzielaniu uczestnikowi zdrowotnych usług informacyjnych;
4) świadczenia polegające na udzielaniu uczestnikowi informacji dostęp- nych w ramach infolinii „Baby Assistance”.
3. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 1 i 2 Towarzystwo zapewnia uczestnikowi organizację wymienionych poniżej usług i pokrycie ich kosztów do wysokości określonych limitów z tytułu zajścia jednego zdarzenia ubezpieczeniowego:
1) wizyta lekarza – w sytuacji gdy na skutek zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1, ust. 1, pkt 12 ppkt a lub b uczestnik wymaga wizyty lekarskiej Towarzystwo zorganizuje i pokryje koszty wizyty lekar- skiej w placówce medycznej lub zorganizuje i pokryje koszty dojazdów i honorariów lekarza do miejsca pobytu uczestnika. W odniesieniu do nagłego zachorowania wizyta lekarza świadczona jest maksymalnie 3 razy w ciągu jednego roku ubezpieczenia;
2) transport medyczny z miejsca zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego do odpowiedniej placówki medycznej wskazanej przez lekarza prowadzą- cego, w przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefi- niowanego w § 1, ust. 1, pkt 12 ppkt a lub b wymagającego pobytu uczestnika w placówce medycznej. Transport jest organizowany o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia ratunkowego i o ile stan zdrowia pacjenta według lekarza centrum operacyjnego uniemożliwia skorzy- stanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu;
3) transport medyczny z placówki medycznej do miejsca zamieszkania w przypadku gdy w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego zdefi- niowanego w § 1, ust. 1, pkt 12 ppkt a lub b uczestnik przebywał w placówce medycznej. Transport jest organizowany o ile stan zdrowia pacjenta według lekarza centrum operacyjnego uniemożliwia skorzy- stanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu;
4) transport medyczny między placówkami medycznymi w przypadku gdy placówka, w której przebywa uczestnik w związku z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1, ust. 1, pkt 12 ppkt a lub b, nie odpowiada wymogom leczenia odpowiednim dla jego stanu zdrowia; lub gdy uczestnik, skierowany jest na badania specja- listyczne lub zabieg chirurgiczny w innej placówce zdrowia. Transport jest organizowany, o ile stan zdrowia pacjenta według lekarza centrum operacyjnego uniemożliwia skorzystanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu;
5) dostarczenie do miejsca pobytu uczestnika leków zaordynowanych przez lekarza w sytuacji gdy uczestnik w następstwie zdarzenia ubezpie- czeniowego zdefiniowanego w § 1, ust. 1, pkt 12 ppkt b zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego, wymaga leżenia. Towarzystwo pokrywa koszty dostarczenia leków do łącznej kwoty 800 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
6) organizacja wypożyczenia albo zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1, ust. 1, pkt 12 ppkt b uczestnik, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzącego, powinien używać sprzętu rehabilitacyjnego w domu, Towarzystwo zapewnia pokrycie kosztów zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego. Towarzystwo pokrywa koszty zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego do łącznej kwoty 800 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
7) organizacja dostarczenia sprzętu rehabilitacyjnego, jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1, ust. 1, pkt 12 ppkt b uczestnik, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzącego, powi- nien używać sprzętu rehabilitacyjnego w domu, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie oraz pokrycie kosztów dostarczenia sprzętu rehabili- tacyjnego do miejsca pobytu uczestnika do łącznej kwoty 800 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego.
4. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 3, Towarzystwo gwaran- tuje uczestnikowi:
1) informowanie o państwowych i prywatnych placówkach służby zdrowia w razie choroby lub urazu, do których doszło poza miejscem zamiesz- kania;
2) informowanie o działaniu leków, skutkach ubocznych, interakcjach z innymi lekami, możliwości przyjmowania w czasie ciąży itp.;
3) informowanie o placówkach prowadzących zabiegi rehabilitacyjne;
4) informowanie o placówkach handlowych oferujących sprzęt rehabili- tacyjny;
5) informacje medyczne, w tym informacje o tym, jak należy się przygo- towywać do zabiegów lub badań medycznych;
6) informacje o dietach, zdrowym żywieniu;
7) dostęp do infolinii medycznej, polegający na telefonicznej rozmowie z lekarzem dyżurnym centrum operacyjnego, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości, udzieli uczestni- kowi ustnej informacji co do dalszego postępowania;
8) informowanie o domach pomocy społecznej, hospicjach;
9) informowanie o przebiegu załatwiania formalności związanych ze zgonem bliskiej osoby;
10) informowanie o schorzeniach, stosowanych metodach leczenia i nowo- czesnych metodach leczenia (w ramach obowiązujących przepisów prawa);
11) informowanie o niezbędnych badaniach kontrolnych dla grup wieko- wych o podwyższonym ryzyku;
12) informowanie na temat grup wsparcia dla osób dotkniętych alkoho- lizmem, w trudnej sytuacji rodzinnej, cierpiących na określone scho- rzenia, kobiet po mastektomii, dla rodziców ciężko chorych dzieci;
13) informowanie o aptekach czynnych przez całą dobę;
14) informacje dla podróżnych: szczepienia, zagrożenia epidemiologiczne.
5. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 4, Towarzystwo gwaran- tuje uczestnikowi dostęp za pośrednictwem infolinii „Baby Assistance” do informacji o:
1) objawach ciąży;
2) badaniach prenatalnych;
3) wskazówkach w zakresie przygotowania się do porodu;
4) szkołach rodzenia;
5) pielęgnacji w czasie ciąży i po porodzie;
6) karmieniu noworodka;
7) obowiązkowych szczepieniach dzieci;
8) pielęgnacji noworodka.
6. Informacje, o których mowa w ust. 4 i 5 nie mają charakteru diagnostycz- nego i leczniczego, i nie mogą być traktowane jako podstawa do jakich- kolwiek roszczeń wobec lekarza centrum operacyjnego lub Towarzystwa.
7. Wszystkie świadczenia opiekuńcze wykonywane są na terytorium Rzeczy- pospolitej Polskiej.
8. Limit na świadczenia, o których mowa w ust. 3 wynosi łącznie 3000 zł z tytułu zajścia jednego zdarzenia.
9. O celowości organizacji i pokrycia kosztów świadczeń opiekuńczych wymie- nionych w niniejszym paragrafie decyduje lekarz centrum operacyjnego.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się:
1) pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po później- szym z dni, którymi są: dzień zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodat- kowej jeżeli dni te zawierają się w przedziale od 1 do 10 dnia miesiąca kalendarzowego;
2) pierwszego dnia drugiego miesiąca kalendarzowego następującego po późniejszym z dni, którymi są dzień zawarcia głównej umowy ubezpie- czenia, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej jeżeli dni te zawierają się w przedziale od 11 do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się:
1) pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po później- szym z dni, którymi są: dzień zawarcia umowy dodatkowej, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodat- kowej jeżeli dni te zawierają się w przedziale od 1 do 10 dnia miesiąca kalendarzowego;
2) pierwszego dnia drugiego miesiąca kalendarzowego następującego po późniejszym z dni, którymi są dzień zawarcia umowy dodatkowej, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodat- kowej jeżeli dni te zawierają się w przedziale od 11 do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego.
3. Przysługująca danemu uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niniej- szej umowy dodatkowej wygasa w przypadku zajścia następujących zdarzeń:
1) rozwiązanie umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenie udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) przypisanie uczestnika do kategorii nieprzewidującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
W przypadkach wskazanych w pkt 1-4 ochrona wygasa odpowiednio:
a) jeżeli zdarzenie, o którym mowa w pkt 1-4 miało miejsce między 1 a 10 dniem miesiąca kalendarzowego – z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym wystąpiło to zdarzenie;
b) jeżeli zdarzenie, o którym mowa w pkt 1-4 miało miejsce między 11 a ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego – z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym nastąpiło to zdarzenie.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 3, ochronę ubezpiecze- niową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpiecze- niowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia, na zasadach opisanych w ust. 1.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Odpowiedzialność Towarzystwa nie obejmuje:
1) świadczeń i usług poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
2) kosztów poniesionych przez uczestnika bez uprzedniego powia- domienia centrum operacyjnego, nawet gdy koszty te mieszczą się w granicach limitów odpowiedzialności;
3) kosztów zakupu leków (Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie leków w aptekach);
4) kosztów zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego, jeżeli są one pokrywane w ramach ubezpieczenia społecznego (Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie);
5) kosztów powstałych z tytułu i w następstwie:
a) leczenia sanatoryjnego, fizykoterapii, zabiegów ze wskazań este- tycznych, helioterapii;
b) epidemii, skażeń i katastrof naturalnych, wojny, działań wojen- nych, konfliktów zbrojnych, zamieszek, rozruchów, zamachu stanu, aktów terroru;
c) pozostawania uczestnika pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych substancji toksycznych o podobnym działaniu, leków nieprzypisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniami lekarskimi bądź ze wskazaniem ich użycia;
d) chorób psychicznych;
e) zdarzeń powstałych w wyniku popełnienia lub usiłowania popeł- nienia przez uczestnika czynu wypełniającego ustawowo znamiona umyślnego przestępstwa;
f) uprawiania zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia;
g) wyczynowego uprawiania sportu;
h) zawodowego uprawiania sportu;
i) działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego w zakresie szkodliwym dla człowieka, z wyłączeniem stosowania wyżej wymienionych w terapii zgodnie z zaleceniami lekarskimi;
j) poddania się przez uczestnika leczeniu o charakterze zachowaw- czym lub zabiegowym, chyba że przeprowadzenie go było zalecone przez lekarza;
k) próby samobójstwa, samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę, niezależnie od stanu poczytalności;
l) Zespołu Nabytego Niedoboru Odporności (AIDS);
m) chorób przewlekłych.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za opóźnienia lub niemożli- wość wykonania świadczeń, jeśli opóźnienie lub niemożliwość wykonania świadczeń spowodowane są czynnikami niezależnymi od Towarzystwa: strajkami, niepokojami społecznymi, zamieszkami, aktami terroryzmu, sabo- tażu, wojną (również domową), skutkami promieniowania radioaktywnego, siłą wyższą, szczególnymi okolicznościami, a także ograniczeniami w poru- szaniu się wprowadzonymi decyzjami władz administracyjnych.
§ 5.
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO
1. W przypadku zaistnienia zdarzenia uprawniającego do świadczeń opiekuń- czych, uczestnik jest zobowiązany, przed podjęciem działań we własnym zakresie, do skontaktowania się z centrum operacyjnym. Centrum opera- cyjne czynne jest całą dobę, 365 dni w roku.
2. Osoba kontaktująca się z centrum operacyjnym powinna podać następujące informacje:
a) imię i nazwisko;
b) numer PESEL;
c) adres zamieszkania;
d) numer polisy;
e) okres ubezpieczenia;
f) krótki opis zdarzenia i rodzaju koniecznej pomocy;
g) numer telefonu do kontaktu zwrotnego;
h) inne informacje konieczne pracownikowi centrum operacyjnego do zorganizowania pomocy w ramach świadczonych usług.
3. Uczestnik zobowiązany jest na wniosek centrum operacyjnego dostarczyć wskazane dokumenty, do których należą w szczególności zaświadczenia i skierowania lekarskie, recepty, oryginały faktur.
4. Centrum operacyjne przystąpi do organizacji świadczenia niezwłocznie po pozytywnej weryfikacji ochrony ubezpieczeniowej uczestnika oraz po wypeł- nieniu przez uczestnika obowiązków określonych w ustępach powyższych.
5. O wszelkich zmianach w sposobie i terminie realizacji świadczeń centrum operacyjne będzie niezwłocznie informować uczestnika.
6. W przypadku gdy uczestnik nie wypełnia obowiązków określonych w ustę- pach 1, 2 i 3 niniejszego paragrafu, Towarzystwo ma prawo odmówić spełnienia świadczenia.
7. W wyjątkowych sytuacjach, gdy na skutek zdarzenia losowego lub siły wyższej uczestnik nie mógł skontaktować się z centrum operacyjnym i w związku z tym sam pokrył koszty świadczeń opiekuńczych, o których mowa w § 2. ust. 3, Towarzystwo może zwrócić uczestnikowi w całości bądź częściowo poniesione przez niego koszty, pod warunkiem zgłoszenia się do centrum operacyjnego najpóźniej w ciągu dwudziestu dni kalen-
darzowych od daty zaistnienia zdarzenia uprawniającego do świadczeń opiekuńczych i przedstawienia wskazanych przez centrum operacyjne dokumentów. Zwrot kosztów będzie następował po ich zaakceptowaniu przez centrum operacyjne. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zwrotu kosztów w takiej wysokości, jaką poniosłoby w przypadku organizowania świadczeń opiekuńczych we własnym zakresie.
8. Przez datę zaistnienia zdarzenia, o której mowa w ust. 7, rozumie się:
1) w przypadku świadczenia, o którym mowa w § 2 ust. 3 pkt 2 i 4 – datę wystawienia skierowania lekarskiego;
2) w przypadku świadczenia, o którym mowa w § 2 ust. 3 pkt 3 – datę wypisu ze szpitala;
3) w przypadku świadczenia, o którym mowa w § 2 ust. 3 pkt 6 i 7– datę zalecenia rehabilitacji przez lekarza prowadzącego.
§ 6.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocz- nicę ubezpieczenia oraz innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA ASSISTANCE – WARIANT II NR PGOF/AS2/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) Centrum Operacyjne – Mondial Assistance – AGA International SA Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ulicy Domaniewskiej 50B, działający na zlecenie Towarzystwa i udzielający uczestnikowi świad- czeń opiekuńczych, dostępny pod czynnym całą dobę numerem telefonu
x00 00 000 00 00;
2) choroba przewlekła – zdiagnozowany przed zawarciem niniejszej dodatkowej umowy ubezpieczenia stan chorobowy charakteryzujący się powolnym rozwojem oraz długookresowym przebiegiem, choroba stale lub okresowo leczona ambulatoryjnie lub będąca przyczyną hospitali- zacji w okresie 12 miesięcy przed dniem rozpoczęcia ochrony ubezpie- czeniowej przysługującej uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej;
3) data wypowiedzenia umowy o pracę – data wskazana jako dzień złożenia oświadczenia o wypowiedzeniu umowy o pracę w dokumencie zawierającym przedmiotowe oświadczenie; w przypadku braku wska- zania daty w dokumencie zawierającym oświadczenie o wypowie- dzeniu umowy o pracę, za datę wypowiedzenia tej umowy uznaje się dzień, w którym oświadczenie to zgodnie z zapewnieniem uczestnika, zostało złożone;
4) dziecko uczestnika – dziecko własne lub przysposobione uczestnika;
5) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
6) lekarz centrum operacyjnego – lekarz konsultant centrum opera- cyjnego;
7) małżonek uczestnika – osoba, która w dniu zajścia zdarzenia pozo- stawała z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego;
8) nagłe zachorowanie – stan chorobowy powstały w sposób nagły, zagrażający życiu lub zdrowiu uczestnika, wymagający pomocy lekar- skiej, zaistniały w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej;
9) nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie wywołane bezpośrednio i wyłącznie przez zewnętrzną przyczynę niemającą bezpośredniego
lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu uczestnika, która to przyczyna zadziałała w czasie ochrony ubezpieczeniowej, w sposób nagły, niezależnie od woli uczestnika;
10) osoba niesamodzielna – osoba zamieszkująca z uczestnikiem, która ze względu na podeszły wiek, zły stan zdrowia lub wady wrodzone nie jest w stanie samodzielnie zaspokajać swoich potrzeb i wymaga stałej opieki;
11) poronienie – przedwczesne zakończenie ciąży trwającej krócej niż 20 tygodni;
12) rodzic uczestnika – naturalny ojciec lub naturalna matka uczestnika lub osoba, która dokonała pełnego lub częściowego przysposobienia uczestnika. Za rodzica uczestnika uważa się również ojczyma lub macochę uczestnika, jeżeli w dniu zdarzenia nie żyje ojciec lub matka uczestnika;
13) sprzęt rehabilitacyjny – drobny sprzęt niezbędny do rehabilitacji, umożliwiający uczestnikowi samodzielne lub ułatwione funkcjono- wanie;
14) transport medyczny – transport zapewniony uczestnikowi przez centrum operacyjne w sposób wskazany przez lekarza centrum operacyjnego, dostosowany do stanu zdrowia i świadczony jeżeli stan zdrowia uczestnika nie zagraża życiu i nie wymaga świadczeń pogo- towia ratunkowego;
15) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
16) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
17) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych;
18) zdarzenie ubezpieczeniowe – zdarzenie objęte odpowiedzialnością Towarzystwa na podstawie dodatkowej umowy ubezpieczenia, pole- gające na:
a) wystąpieniu u uczestnika nagłego zachorowania;
b) wystąpieniu u uczestnika nieszczęśliwego wypadku powodującego fizyczne uszkodzenie ciała uczestnika;
c) pogorszeniu się stanu zdrowia w wyniku zajścia trudnych sytuacji losowych, wymienionych w § 2 ust. 2 pkt 5;
d) pogorszeniu się stanu zdrowia uczestnika w następstwie utraty pracy przez uczestnika w związku z otrzymaniem oświadczenia o wypowiedzeniu umowy o pracę od Ubezpieczającego będą- cego jednocześnie Pracodawcą, gdy wypowiedzenie następuje z przyczyn dotyczących Ubezpieczającego (przez które rozumie się w szczególności przyczyny ekonomiczne, produkcyjne, zmiany organizacyjne albo technologiczne, upadłość albo likwidację zakładu pracy, zwolnienia grupowe).
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych umowy dodatkowej używa się pojęcia umowa dodatkowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniej- szych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
OCHRONA UBEZPIECZENIOWA
1. Przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej udzielanej w ramach niniejszej umowy dodatkowej jest zdrowie i życie uczestnika.
2. W ramach niniejszej umowy dodatkowej Towarzystwo zobowiązuje się do pokrycia kosztów udzielania za pośrednictwem centrum operacyjnego następujących świadczeń opiekuńczych:
1) świadczenia dotyczące udzielenia pomocy uczestnikowi w razie wystą- pienia nagłego zachorowania;
2) świadczenia dotyczące udzielenia pomocy uczestnikowi w razie wystą- pienia nieszczęśliwego wypadku;
3) świadczenia polegające na udzieleniu pomocy uczestnikowi w przy- padku urodzenia się uczestnikowi dziecka;
4) świadczenia polegające na udzieleniu pomocy uczestnikowi w wyniku nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku dziecka uczest- nika;
5) świadczenia gwarantowane w trudnych sytuacjach losowych uczestnika takich jak:
a) zgon dziecka uczestnika;
b) zgon małżonka uczestnika;
c) zgon rodzica uczestnika;
d) choroba przewlekła uczestnika;
6) świadczenia polegające na udzielaniu uczestnikowi zdrowotnych usług informacyjnych;
7) świadczenia polegające na udzielaniu uczestnikowi informacji dostęp- nych w ramach infolinii „Baby Assistance”;
8) świadczenia polegające na udzieleniu pomocy medycznej rodzicowi uczestnika;
9) świadczenia na wypadek pogorszenia się stanu zdrowia uczestnika w związku z otrzymaniem oświadczenia o wypowiedzeniu umowy o pracę od Ubezpieczającego będącego jednocześnie Pracodawcą, gdy wypowiedzenie następuje z przyczyn dotyczących Ubezpieczającego.
3. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 1 i 2 Towarzystwo zapewnia uczestnikowi organizację wymienionych poniżej usług i pokrycie ich kosztów do wysokości określonych limitów z tytułu zajścia jednego zdarzenia ubezpieczeniowego:
1) wizyta lekarza – w sytuacji gdy na skutek zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b uczestnik wymaga wizyty lekarskiej Towarzystwo zorganizuje i pokryje koszty wizyty lekar- skiej w placówce medycznej lub zorganizuje i pokryje koszty dojazdów i honorariów lekarza do miejsca pobytu uczestnika. W odniesieniu do nagłego zachorowania wizyta lekarza świadczona jest maksymalnie 3 razy w ciągu jednego roku ubezpieczenia;
2) transport medyczny z miejsca zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego do odpowiedniej placówki medycznej wskazanej przez lekarza prowadzą- cego, w przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefi- niowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b wymagającego pobytu uczestnika w placówce medycznej. Transport jest organizowany o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia ratunkowego i o ile stan zdrowia pacjenta według lekarza centrum operacyjnego uniemożliwia skorzystanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka trans- portu;
3) transport medyczny z placówki medycznej do miejsca zamieszkania w przypadku gdy w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego zdefi- niowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b uczestnik przebywał w placówce medycznej. Transport jest organizowany o ile stan zdrowia pacjenta według lekarza centrum operacyjnego uniemożliwia skorzy- stanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu;
4) transport medyczny między placówkami medycznymi w przypadku gdy placówka, w której przebywa uczestnik w związku z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b, nie odpowiada wymogom leczenia odpowiednim dla jego stanu zdrowia; lub gdy uczestnik, skierowany jest na badania specja- listyczne lub zabieg chirurgiczny w innej placówce zdrowia. Transport jest organizowany, o ile stan zdrowia pacjenta według lekarza centrum operacyjnego uniemożliwia skorzystanie z dostępnego publicznego lub prywatnego środka transportu;
5) opieka nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi – w sytuacji gdy uczestnik w związku z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego zdefi- niowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b przebywa w szpitalu przez okres dłuższy niż trzy dni, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów:
a) przewozu dzieci lub osób niesamodzielnych pod opieką osoby uprawnionej przez Towarzystwo do miejsca zamieszkania osoby wyznaczonej do opieki nad dziećmi i ich powrotu (bilety kolejowe lub autobusowe pierwszej klasy);
b) przejazdu osoby wyznaczonej do opieki nad dziećmi lub osobami niesamodzielnymi z jej miejsca zamieszkania do miejsca zamiesz- kania uczestnika i jej powrotu (bilety kolejowe lub autobusowe pierwszej klasy);
Centrum operacyjne świadczy powyższe usługi wymienione w pkt 5 ppkt a i b po uzyskaniu przez lekarza centrum operacyjnego informacji ze szpitala o przewidywanym czasie hospitalizacji oraz gdy istnieje możliwość skontaktowania się z osobą wyznaczoną do opieki. W przy- padku gdy centrum operacyjnemu nie udało się skontaktować z osobą wyznaczoną do opieki w ciągu 24 godzin od momentu zgłoszenia roszczenia przez uczestnika pod wskazanym przez uczestnika adresem lub osoba ta nie zgadza się na sprawowanie tej opieki i w związku z tym nie ma możliwości wykonania świadczeń wymienionych w pkt 5 ppkt a lub b, Towarzystwo:
c) zorganizuje i pokryje koszty opieki nad dziećmi lub osobami niesa- modzielnymi w miejscu zamieszkania uczestnika maksymalnie przez okres pięciu dni. Jeżeli po upływie tego okresu będzie istniała koniecz- ność przedłużenia opieki, centrum operacyjne dołoży starań w celu zorganizowania opieki przez dalszą rodzinę lub opiekę społeczną.
Świadczenia usług, o których mowa w niniejszym punkcie są realizo- wane na wniosek uczestnika i za jego pisemną zgodą oraz w sytuacji gdy w miejscu zamieszkania uczestnika nie ma żadnej osoby, która mogłaby taką opiekę zapewnić;
6) opieka nad zwierzętami – w sytuacji, gdy w związku z zajściem zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b uczestnik przebywa w szpitalu przez co najmniej trzy dni, Towarzystwo zapewnia:
a) zorganizowanie i pokrycie kosztów opieki nad zwierzętami domo- wymi w miejscu zamieszkania uczestnika przez okres maksymalnie 5 dni. Jeżeli po upływie tego okresu będzie istniała konieczność przedłużenia opieki, Towarzystwo dołoży starań w celu zorgani- zowania opieki przez dalszą rodzinę lub schronisko dla zwierząt;
b) transport osoby wyznaczonej do opieki nad zwierzętami – zorga- nizowanie i pokrycie kosztów transportu osoby wyznaczonej do opieki nad zwierzętami domowymi do miejsca zamieszkania uczest- nika.
Świadczenie realizowane jest maksymalnie do kwoty 800 zł w odnie- sieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego i realizowane jest w sytuacji, gdy w miejscu zamieszkania uczestnika nie ma żadnej osoby mogącej zapewnić opiekę nad zwierzętami domowymi oraz pod warunkiem przedstawienia aktualnego zaświadczenia o szczepieniach profilaktycznych;
7) dostarczenie do miejsca pobytu uczestnika leków zaordynowanych przez lekarza w sytuacji gdy uczestnik w następstwie zdarzenia ubezpie- czeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt b zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego, wymaga leżenia. Towarzy- stwo pokrywa koszty dostarczenia leków do łącznej kwoty 800 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
8) organizacja wypożyczenia albo zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt b uczestnik, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzącego, powinien używać sprzętu rehabilitacyjnego w domu, Towarzystwo zapewnia pokrycie kosztów zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego. Towarzystwo pokrywa koszty zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego do łącznej kwoty 800 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
9) organizacja dostarczenia sprzętu rehabilitacyjnego, jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt b uczestnik, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzącego, powi- nien używać sprzętu rehabilitacyjnego w domu, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie oraz pokrycie kosztów dostarczenia sprzętu rehabili- tacyjnego do miejsca pobytu uczestnika do łącznej kwoty 800 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
10) organizacja procesu rehabilitacyjnego, jeżeli w następstwie zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt b uczestnik, zgodnie ze wskazaniem lekarza prowadzącego, wymaga rehabilitacji w domu lub w poradni rehabilitacyjnej Towarzystwo zapewnia:
a) zorganizowanie oraz pokrycie kosztów wizyt fizykoterapeuty w domu uczestnika do łącznej kwoty 1500 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego, albo
b) zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu uczestnika do poradni rehabilitacyjnej oraz wizyt w poradni rehabilitacyjnej do łącznej kwoty 1500 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego;
11) wizyta pielęgniarki – w sytuacji gdy uczestnik na skutek wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt b wymaga pomocy pielęgniarskiej w miejscu zamieszkania Towarzystwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów dojazdu i honorarium pielęgniarki;
12) opieka domowa – w sytuacji gdy uczestnik na skutek wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt b był hospitalizowany przez okres minimum trzech dni oraz gdy istnieje konieczność przebywania na zwolnieniu lekarskim, Towarzy- stwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów opieki domowej w miejscu pobytu uczestnika, po zakończeniu hospitalizacji, przez okres maksymalnie 5 dni. Opieka domowa obejmuje takie świadczenia jak: podawanie posiłków, wykonywanie zabiegów pielęgniarskich, pomoc w robieniu zakupów, pomoc w robieniu porządków oraz pomoc w zakresie higieny osobistej;
13) opieka pielęgniarki w szpitalu – w sytuacji gdy uczestnik na skutek wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b przebywa w placówce medycznej i wymaga całodobowego nadzoru pielęgniarki, Towarzystwo gwarantuje zorgani- zowanie i pokrycie kosztów wizyty pielęgniarki w placówce medycznej do łącznej kwoty 300 złotych w odniesieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego. Usługa jest realizowana jeśli placówka medyczna, w której przebywa uczestnik wyrazi zgodę na opiekę pielęgniarki;
14) pomoc medyczna za granicą – w razie zajścia zdarzenia ubezpie- czeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt a lub b poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej oraz kraju stałego lub czasowego zameldowania uczestnika, Towarzystwo gwarantuje zorganizowanie i pokrycie kosztów wizyty lekarskiej w placówce medycznej lub zorga- nizowanie i pokrycie kosztów dojazdu lekarza do miejsca pobytu uczestnika oraz pokrycie kosztów honorariów, o ile nie jest konieczna interwencja pogotowia ratunkowego. Towarzystwo pokrywa koszty jednej wizyty lekarskiej do równowartości 200 Euro. Uczestnik ma prawo skorzystać ze świadczenia jeden raz w ciągu jednego roku ubezpieczenia. Centrum operacyjne czynne jest 24 godziny na dobę przez 365 dni w roku.
4. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 3 Towarzystwo gwaran- tuje uczestnikowi organizację poniższych usług i pokrycie ich kosztów w wysokości nie przekraczającej podanych poniżej limitów w odniesieniu do jednego zdarzenia, jakim jest urodzenie się dziecka:
1) pomoc położnej lub pielęgniarki w opiece nad nowonarodzonym dziec- kiem;
2) zorganizowanie i pokrycie kosztów dojazdów i honorariów położnej lub pielęgniarki do miejsca zamieszania uczestnika w okresie 1 miesiąca po wyjściu matki ze szpitala. Towarzystwo pokrywa koszty jednej wizyty do łącznej kwoty 200 zł. Opieka nad dzieckiem nowonarodzonym obejmuje:
a) instruktaż oraz porady w zakresie pielęgnacji i prawidłowego żywienia noworodka i niemowlęcia;
b) instruktaż oraz porady w zakresie prawidłowego noszenia, prze- wijania, ubierania noworodka;
c) porady w razie problemów z laktacją;
d) porady w zakresie prawidłowego odżywiania się przez matkę w okresie połogu;
e) informacja o zakresie szczepień ochronnych.
5. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 4 Towarzystwo gwaran- tuje uczestnikowi organizację poniższych usług i pokrycie ich kosztów w wysokości nie przekraczającej podanych poniżej limitów w odniesieniu do jednego zdarzenia jakim jest nagłe zachorowanie lub nieszczęśliwy wypadek dziecka uczestnika:
1) opieka nad dziećmi uczestnika w razie ich nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku – w przypadku potwierdzonej przez lekarza choroby dziecka lub udokumentowanego nieszczęśliwego wypadku dziecka uczestnika, Towarzystwo organizuje i pokrywa koszty opieki nad dzieckiem uczestnika przez okres maksymalnie dwóch dni. Świad- czenie jest realizowane maksymalnie 2 razy w ciągu jednego roku ubezpieczenia na wniosek uczestnika i za jego pisemną zgodą jedynie w sytuacji gdy uczestnik nie może skorzystać ze zwolnienia lekarskiego a w miejscu zamieszkania nie ma żadnej innej osoby, która mogłaby sprawować opiekę;
2) organizacja pobytu uczestnika bądź jego współmałżonka w szpitalu w razie hospitalizacji dziecka – w sytuacji gdy dziecko uczestnika jest hospitalizowane na skutek nagłego zachorowania bądź nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo zapewnia zorganizowanie i pokrycie kosztów pobytu jednego z opiekunów dziecka w szpitalu, o ile usługa taka jest możliwa do zorganizowania w warunkach szpitalnych, w którym prze- bywa dziecko lub hotelu przyszpitalnym do wysokości 500 zł w odnie- sieniu do jednego zdarzenia ubezpieczeniowego.
6. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 5, Towarzystwo zapewnia uczestnikowi organizację i pokrycie kosztów wizyt u psychologa. Na prośbę uczestnika Towarzystwo zapewnia również usługi informacyjne dotyczące
możliwości korzystania z poradni zdrowia psychicznego w ramach ubezpie- czenia społecznego.
7. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 6, Towarzystwo gwaran- tuje uczestnikowi:
1) informowanie o państwowych i prywatnych placówkach służby zdrowia w razie choroby lub urazu, do których doszło poza miejscem zamieszkania;
2) informowanie o działaniu leków, skutkach ubocznych, interakcjach z innymi lekami, możliwości przyjmowania w czasie ciąży itp.;
3) informowanie o placówkach prowadzących zabiegi rehabilitacyjne;
4) informowanie o placówkach handlowych oferujących sprzęt rehabili- tacyjny;
5) informacje medyczne, w tym informacje o tym, jak należy się przygo- towywać do zabiegów lub badań medycznych;
6) informacje o dietach, zdrowym żywieniu;
7) dostęp do infolinii medycznej, polegający na telefonicznej rozmowie z lekarzem dyżurnym centrum operacyjnego, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości, udzieli uczestni- kowi ustnej informacji co do dalszego postępowania;
8) informowanie o domach pomocy społecznej, hospicjach;
9) informowanie o przebiegu załatwiania formalności związanych ze zgonem bliskiej osoby;
10) informowanie o schorzeniach, stosowanych metodach leczenia i nowo- czesnych metodach leczenia (w ramach obowiązujących przepisów prawa);
11) informowanie o niezbędnych badaniach kontrolnych dla grup wieko- wych o podwyższonym ryzyku;
12) informowanie na temat grup wsparcia dla osób dotkniętych alkoho- lizmem, w trudnej sytuacji rodzinnej, cierpiących na określone scho- rzenia, kobiet po mastektomii, dla rodziców ciężko chorych dzieci;
13) informowanie o aptekach czynnych przez całą dobę;
14) informacje dla podróżnych: szczepienia, zagrożenia epidemiologiczne.
8. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 7, Towarzystwo gwaran- tuje uczestnikowi dostęp za pośrednictwem infolinii „Baby Assistance” do informacji o:
1) objawach ciąży;
2) badaniach prenatalnych;
3) wskazówkach w zakresie przygotowania się do porodu;
4) szkołach rodzenia;
5) pielęgnacji w czasie ciąży i po porodzie;
6) karmieniu noworodka;
7) obowiązkowych szczepieniach dzieci;
8) pielęgnacji noworodka.
9. Informacje, o których mowa w ust. 7 i 8 nie mają charakteru diagnostycz- nego i leczniczego, i nie mogą być traktowane jako podstawa do jakich- kolwiek roszczeń wobec lekarza centrum operacyjnego lub Towarzystwa.
10. W ramach świadczeń, wymienionych w ust 2 pkt 8, Towarzystwo gwaran- tuje rodzicowi uczestnika organizację poniższych usług i pokrycie ich kosztów w wysokości nie przekraczającej podanych poniżej limitów:
1) transport na wizytę kontrolną – zorganizowanie i pokrycie kosztów transportu na jedną wizytę kontrolną w roku po hospitalizacji trwa- jącej powyżej pięciu dni (zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego). Usługa ta świadczona jest maksymalnie 1 raz w ciągu danego roku ubezpieczeniowego;
2) osobisty asystent – zorganizowanie i pokrycie honorarium osoby, która będzie towarzyszyć rodzicowi uczestnika podczas transportu medycz- nego do i z placówki medycznej oraz będzie mu służyć pomocą przy załatwianiu formalności w placówce medycznej (pomoc przy rejestracji oraz wypisie ze szpitala). Usługa ta świadczona jest maksymalnie 1 raz w ciągu danego roku ubezpieczeniowego.
11. W ramach świadczeń, wymienionych w ust. 2 pkt 9 Towarzystwo gwaran- tuje uczestnikowi organizację poniższych usług i pokrycie ich kosztów w wysokości nie przekraczającej podanych poniżej limitów:
1) pomoc psychologa – w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt d, przy zachowaniu posta- nowień ust. 13 i 14, centrum operacyjne zapewnia uczestnikowi orga- nizację i pokrycie kosztów konsultacji z psychologiem do wysokości 500 zł na jedno zdarzenie ubezpieczeniowe. Termin i miejsce wizyty uzgadniane jest z uczestnikiem;
2) pakiet informacyjny – w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt d centrum operacyjne w terminie do 14 dni od chwili dostarczenia przez uczestnika kopii oświad- czenia o wypowiedzeniu, przy zachowaniu postanowień ust. 13 i 14 wysyła do uczestnika zestaw materiałów informacyjnych zawierający:
a) instrukcje dotyczące pisania życiorysu wraz ze wzorem;
b) instrukcje dotyczące pisania listu motywacyjnego, (dane nt. zakresu, treści oraz sposobu przygotowania) oraz wzór listu motywacyjnego;
c) instrukcje dotyczące pisania biznesplanu tworzonego przy zakła- daniu działalności gospodarczej oraz wzór biznesplanu;
3) infolinia pracownicza – w przypadku zajścia zdarzenia ubezpiecze- niowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt d uczestnik, przy zachowaniu postanowień ust. 13 i 14 ma możliwość skorzystania z całodobowego, telefonicznego dostępu do następujących informacji:
a) kiedy i w jakiej wysokości przysługują odprawy pieniężne pracow- nikom zwalnianym z przyczyn leżących po stronie Pracodawcy;
b) komu, kiedy i w jakiej wysokości przysługują świadczenia przed- emerytalne;
c) prawa i obowiązki bezrobotnych;
d) rejestracja w urzędzie pracy;
e) komu i kiedy przysługuje prawo do zasiłku dla bezrobotnych;
f) sposób ustalania wysokości zasiłku dla bezrobotnych;
g) inne formy pomocy udzielanej osobom bezrobotnym;
h) dane teleadresowe biur pośrednictwa pracy na terenie Rzeczypo- spolitej Polskiej;
i) dane teleadresowe biur pośrednictwa pracy oferujących pracę poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;
j) dokumenty i procedury konieczne do rozpoczęcia i rejestracji dzia- łalności gospodarczej;
4) pomoc w poszukiwaniu pracy – w przypadku zajścia zdarzenia ubezpie- czeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt d centrum operacyjne w terminie do 14 dni od chwili otrzymania od uczestnika listu motywacyjnego oraz CV przekazuje niniejsze dokumenty do trzech renomowanych biur pośrednictwa pracy, specjalizujących się w aktywnym poszukiwaniu pracy na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, które po otrzymaniu ww. dokumentów rozpoczynają proces wyszu- kiwania ofert pracy odpowiednich dla uczestnika, bazując na ocenie przesłanego CV oraz listu motywacyjnego. Z chwilą znalezienia oferty pracy biura pośrednictwa (lub centrum operacyjne) niezwłocznie prze- syłają ofertę uczestnikowi.
Towarzystwo zobowiązuje się do przekazywania informacji między biurem pośrednictwa a uczestnikiem w zakresie opisanym w ust. 11, przez okres sześciu miesięcy, licząc od dnia zajścia zdarzenia ubezpie- czeniowego, z zastrzeżeniem postanowień ust. 13 i 14.
12. Warunkiem uzyskania świadczeń opiekuńczych, wymienionych w ust. 11 pkt 1-4, jest zajście zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt d potwierdzonego oświadczeniem dokumentującym wypowiedzenie umowy o pracę z innych przyczyn niż wina pracownika lub wypowiedzenie przez pracownika umowy o pracę.
13. W przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego zdefiniowanego w § 1 ust. 1 pkt 18 ppkt d uczestnik zobowiązany jest w ciągu 30 dni od daty wypowiedzenia umowy o pracę umieszczonej w oświadczeniu o wypo- wiedzeniu przesłać do centrum operacyjnego kopię tego oświadczenia oraz skontaktować się telefonicznie z centrum operacyjnym czynnym przez całą dobę.
14. W przypadku gdy uczestnik nie wypełnia obowiązków określonych w ust. 13 Towarzystwo ma prawo odmówić spełnienia świadczenia.
15. Z wyłączeniem świadczenia wskazanego w ust. 3 pkt 14, wszystkie pozo- stałe świadczenia opiekuńcze wykonywane są na terytorium Rzeczypospo- litej Polskiej.
16. Limit na świadczenia, o których mowa w ust. 3, 4, 5, 6, 10, 11, wynosi łącznie 3000 zł z tytułu zajścia jednego zdarzenia.
17. O celowości organizacji i pokrycia kosztów świadczeń opiekuńczych wymie- nionych w niniejszym paragrafie decyduje lekarz centrum operacyjnego.
§ 3.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się:
a) pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po później- szym z dni, którymi są: dzień zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodat- kowej jeżeli dni te zawierają się w przedziale od 1 do 10 dnia miesiąca kalendarzowego,
b) pierwszego dnia drugiego miesiąca kalendarzowego następującego po późniejszym z dni, którymi są dzień zawarcia głównej umowy ubezpie- czenia, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej jeżeli dni te zawierają się w przedziale od 11 do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się:
a) pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po później- szym z dni, którymi są: dzień zawarcia umowy dodatkowej, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodat- kowej jeżeli dni te zawierają się w przedziale od 1 do 10 dnia miesiąca kalendarzowego,
b) pierwszego dnia drugiego miesiąca kalendarzowego następującego po późniejszym z dni, którymi są dzień zawarcia umowy dodatkowej, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia, oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodat- kowej jeżeli dni te zawierają się w przedziale od 11 do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego.
3. Przysługująca danemu uczestnikowi ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niniejszej umowy dodatkowej wygasa w przypadku zajścia następujących zdarzeń:
1) rozwiązanie umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcie ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenie udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) przypisanie uczestnika do kategorii nieprzewidującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej.
W przypadkach wskazanych w pkt 1-4 ochrona wygasa odpowiednio:
a) jeżeli zdarzenie, o którym mowa w pkt 1-4 miało miejsce między 1 a 10 dniem miesiąca kalendarzowego – z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym wystąpiło to zdarzenie;
b) jeżeli zdarzenie, o którym mowa w pkt 1-4 miało miejsce między 11 a ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego – z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym nastąpiło to zdarzenie.
Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu zdarzenia, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 18 d wygasa z upływem sześciu miesięcy od dnia, w którym uczestnik otrzymał wypowiedzenie umowy o pracę, pod warunkiem zachowania terminów, o których mowa w § 2 ust. 13.
4. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 3 pkt 3, ochronę ubezpiecze- niową z chwilą ponownego przyznania uczestnikowi ochrony ubezpiecze- niowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia, na zasadach opisanych w ust. 1.
§ 4.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Odpowiedzialność Towarzystwa nie obejmuje:
1) świadczeń i usług poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłą- czeniem świadczenia wskazanego w § 2 ust. 3 pkt 14;
2) kosztów poniesionych przez uczestnika bez uprzedniego powia- domienia centrum operacyjnego, nawet gdy koszty te mieszczą się w granicach limitów odpowiedzialności;
3) kosztów zakupu leków (Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie leków w aptekach);
4) kosztów zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyjnego, jeżeli są one pokrywane w ramach ubezpieczenia społecznego (Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za braki w asortymencie);
5) kosztów powstałych z tytułu i w następstwie:
a) leczenia sanatoryjnego, fizykoterapii, zabiegów ze wskazań este- tycznych, helioterapii;
b) epidemii, skażeń i katastrof naturalnych, wojny, działań wojen- nych, konfliktów zbrojnych, zamieszek, rozruchów, zamachu stanu, aktów terroru;
c) pozostawania uczestnika pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych substancji toksycznych o podobnym działaniu, leków nieprzypisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniami lekarskimi bądź ze wskazaniem ich użycia;
d) chorób psychicznych;
e) zdarzeń powstałych w wyniku popełnienia lub usiłowania popeł- nienia przez uczestnika czynu wypełniającego ustawowo znamiona umyślnego przestępstwa;
f) uprawiania zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia;
g) wyczynowego uprawiania sportu;
h) zawodowego uprawiania sportu;
i) działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego w zakresie szkodliwym dla człowieka, z wyłączeniem stosowania wyżej wymienionych w terapii zgodnie z zaleceniami lekarskimi;
j) poddania się przez uczestnika leczeniu o charakterze zachowaw- czym lub zabiegowym, chyba że przeprowadzenie go było zalecone przez lekarza;
k) próby samobójstwa, samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę, niezależnie od stanu poczytalności;
l) Zespołu Nabytego Niedoboru Odporności (AIDS);
m) chorób przewlekłych.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za opóźnienia lub niemożli- wość wykonania świadczeń, jeśli opóźnienie lub niemożliwość wykonania świadczeń spowodowane są czynnikami niezależnymi od Towarzystwa: strajkami, niepokojami społecznymi, zamieszkami, aktami terroryzmu, sabo- tażu, wojną (również domową), skutkami promieniowania radioaktywnego, siłą wyższą, szczególnymi okolicznościami, a także ograniczeniami w poru- szaniu się wprowadzonymi decyzjami władz administracyjnych.
§ 5.
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO
1. W przypadku zaistnienia zdarzenia uprawniającego do świadczeń opiekuń- czych, uczestnik jest zobowiązany, przed podjęciem działań we własnym zakresie, do skontaktowania się z centrum operacyjnym. Centrum opera- cyjne czynne jest całą dobę, 365 dni w roku.
2. Osoba kontaktująca się z centrum operacyjnym powinna podać następujące informacje:
a) imię i nazwisko;
b) numer PESEL;
c) adres zamieszkania;
d) numer polisy;
e) okres ubezpieczenia;
f) krótki opis zdarzenia i rodzaju koniecznej pomocy;
g) numer telefonu do kontaktu zwrotnego;
h) inne informacje konieczne pracownikowi centrum operacyjnego do zorganizowania pomocy w ramach świadczonych usług.
3. Uczestnik zobowiązany jest na wniosek centrum operacyjnego dostarczyć wskazane dokumenty, do których należą w szczególności zaświadczenia i skierowania lekarskie, recepty, oryginały faktur.
4. Centrum operacyjne przystąpi do organizacji świadczenia niezwłocznie po pozytywnej weryfikacji ochrony ubezpieczeniowej uczestnika oraz po wypeł- nieniu przez uczestnika obowiązków określonych w ustępach powyższych.
5. O wszelkich zmianach w sposobie i terminie realizacji świadczeń centrum operacyjne będzie niezwłocznie informować uczestnika.
6. W przypadku gdy uczestnik nie wypełnia obowiązków określonych w ustę- pach 1, 2 i 3, Towarzystwo ma prawo odmówić spełnienia świadczenia.
7. W wyjątkowych sytuacjach, gdy na skutek zdarzenia losowego lub siły wyższej uczestnik nie mógł skontaktować się z centrum operacyjnym i w związku z tym sam pokrył koszty świadczeń opiekuńczych, o których mowa w § 2 ust. 3, 4, 5, 6, 10, 11 Towarzystwo może zwrócić uczestnikowi w całości bądź częściowo poniesione przez niego koszty, pod warunkiem zgłoszenia się do centrum operacyjnego najpóźniej w ciągu dwudziestu dni kalendarzowych od daty zaistnienia zdarzenia uprawniającego do świad- czeń opiekuńczych i przedstawienia wskazanych przez centrum operacyjne dokumentów. Zwrot kosztów będzie następował po ich zaakceptowaniu przez centrum operacyjne. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do zwrotu kosztów w takiej wysokości, jaką poniosłoby w przypadku organizowania świadczeń opiekuńczych we własnym zakresie.
8. Przez datę zaistnienia zdarzenia, o której mowa w ust. 7, rozumie się:
1) w przypadku świadczenia, o którym mowa w § 2 ust. 3 pkt 2 i 4 – datę wystawienia skierowania lekarskiego;
2) w przypadku świadczenia, o którym mowa w § 2 ust. 3 pkt 3 – datę wypisu ze szpitala;
3) w przypadku świadczenia, o którym mowa w § 2 ust. 3 pkt 8, 9, i 10 – datę zalecenia rehabilitacji przez lekarza prowadzącego.
§ 6.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
W sprawach związanych z przystępowaniem uczestników do ubezpieczenia, zapłatą i podziałem składki, opóźnieniem w płatności składki, zmianami w rocz- nicę ubezpieczenia oraz innych nieuregulowanych w niniejszych warunkach ogólnych stosuje się postanowienia warunków ogólnych wymienionych na wstępie, przepisy ustawy o działalności ubezpieczeniowej, Kodeksu cywilnego oraz innych aktów prawnych.
Niniejsze warunki ogólne ubezpieczenia zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z dnia 4 listopada 2015 roku, z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2016 roku.
WARUNKI OGÓLNE UMOWY DODATKOWEJ UBEZPIECZENIA PAKIET MEDYCZNY
„BĄDŹ ZDRÓW” NR PGOF/AMB/2016/1
Niniejsze warunki ogólne stosuje się wyłącznie do umów ubezpieczenia zawar- tych jako uzupełnienie umów grupowego ubezpieczenia na życie zawieranych ze spółką Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA na podstawie Warunków Ogólnych Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym Opiekun nr PGOF/2016/1.
§ 1.
DEFINICJE
1. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych, zawartej na ich podstawie umowie ubezpieczenia oraz w innych pisemnych oświadczeniach skła- danych w związku z zawarciem tej umowy lub w jej wykonaniu, używa się wymienionych poniżej terminów, należy przez nie rozumieć w odpo- wiednim przypadku i liczbie:
1) dziecko uczestnika – dziecko własne uczestnika, które urodziło się żywe lub dziecko przysposobione uczestnika, pozostające pod jego władzą rodzicielską (w przypadku dzieci niepełnoletnich) oraz dziecko własne lub przysposobione uczestnika, które do uzyskania pełnolet- niości pozostawało pod jego władzą rodzicielską (w przypadku dzieci pełnoletnich);
2) główna umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawarta na podstawie warunków ogólnych wymienionych na wstępie niniejszych warunków ogólnych;
3) identyfikator – imienna karta identyfikacyjna opatrzona unikalnym numerem wydawana przez Towarzystwo w związku z zawarciem umowy ubezpieczenia;
4) małżonek uczestnika – osoba pozostająca z uczestnikiem w związku małżeńskim w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego przewidzianego w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych warunków ogólnych;
5) partner uczestnika – osoba niespokrewniona z uczestnikiem i wska- zana przez uczestnika w załączniku do deklaracji uczestnictwa, z którą uczestnik pozostaje w związku nieformalnym prowadząc wspólne gospodarstwo domowe. W jednym czasie ochroną może być objęty tylko jeden partner uczestnika. Odwołanie przez uczestnika wskazania danej osoby jako partnera jest możliwe w każdym czasie, zaś wskazanie przez uczestnika nowego partnera jest możliwe od najbliższej rocznicy ubezpieczenia;
6) placówki medyczne – wskazane przez Towarzystwo zakłady opieki zdrowotnej świadczeniodawcy oraz inne działające na zlecenie świad- czeniodawcy zakłady opieki zdrowotnej lub lekarze wykonujący usługi zdrowotne w formie indywidualnej lub grupowej praktyki lekarskiej, świadczące usługi zdrowotne na rzecz ubezpieczonych;
7) świadczeniodawca – podmiot współpracujący z Towarzystwem w zakresie udzielania na rzecz ubezpieczonego usług zdrowotnych wymienionych w Wykazie Usług Medycznych;
8) ubezpieczony – uczestnik, małżonek lub partner uczestnika, dziecko uczestnika;
9) usługi zdrowotne – działania mające na celu przywrócenie zdrowia ubezpieczonego oraz zapobieganie chorobom poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie, obejmujące porady specjalistyczne, badania diagno- styczne oraz zabiegi ambulatoryjne;
10) wariant ubezpieczenia – zakres usług zdrowotnych udostępnionych ubezpieczonemu w ramach dodatkowej umowy ubezpieczenia;
11) wersja ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia zawierana jako umowa tylko na rachunek uczestnika lub jako umowa na rachunek uczestnika, małżonka lub partnera uczestnika, dziecka uczestnika;
12) Wykaz Usług Medycznych – załącznik do niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia, stanowiący ich integralną część, zawiera- jący spis usług zdrowotnych udostępnianych w ramach poszczególnych wariantów ubezpieczenia wraz z maksymalnym czasem oczekiwania na wykonanie wybranych usług;
13) wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, polega- jąca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby będące członkami wszelkiego rodzaju związków, klubów, organizacji, stowarzyszeń, kół, ognisk i zespołów sportowych, w tym również biorące udział w między- narodowych lub ogólnokrajowych rozgrywkach sportowych o charak- terze nieprofesjonalnym;
14) zajęcia zwiększonego ryzyka utraty życia lub zdrowia – narciar- stwo zjazdowe lub snowboarding, lub saneczkarstwo poza wyzna- czonymi trasami zjazdowymi, bobsleje, kolarstwo ekstremalne, walki wręcz, wspinaczka górska lub skałkowa wymagająca użycia specjali- stycznego sprzętu, speleologia, bieganie z pokonywaniem przeszkód, skoki bungee, zorbing, wyścigi lub rajdy, lub akrobacje motorowe lub
motorowodne, wyścigi konne, górskie spływy wodne, nurkowanie wymagające użycia specjalistycznego sprzętu, skoki do wody, żeglar- stwo morskie lub oceaniczne, paralotniarstwo, szybownictwo, baloniar- stwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, spadochroniarstwo oraz wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycz- nymi lub przyrodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (powyżej 3200 m n.p.m.), busz, dżungla, bieguny i tereny lodowcowe lub śnieżne wymagające użycia sprzętu asekuracyjnego;
15) zawodowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, pole- gająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby:
a) w odniesieniu do gier zespołowych – będące członkami kadry klubów biorących udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
b) w odniesieniu do osób uprawiających sporty indywidualne – biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjonalnym, ogólnokra- jowym lub międzynarodowym, organizowanych przez właściwy dla danej dyscypliny związek sportowy
lub
c) uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilno- prawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wyna- grodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków itp., niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych.
2. Ilekroć w niniejszych warunkach ogólnych używa się pojęcia umowa dodat- kowa, należy przez nie rozumieć w odpowiednim przypadku i liczbie – umowę ubezpieczenia zawieraną na podstawie niniejszych warunków ogólnych.
3. Wszelkie pojęcia, inne niż wskazane w ustępach poprzedzających, stoso- wane są w niniejszych warunkach ogólnych zgodnie ze znaczeniem nadanym im przez warunki ogólne wymienione na wstępie.
§ 2.
ZAWARCIE UMOWY DODATKOWEJ
1. Umowa dodatkowa może zostać zawarta w wersji indywidualnej na rachunek uczestnika ubezpieczonego w głównej umowie ubezpieczenia lub rodzinnej na rachunek uczestnika, małżonka uczestnika, partnera uczest- nika lub dzieci uczestnika. W umowie dodatkowej poszczególni uczestnicy mogą być obejmowani ochroną ubezpieczeniową w ramach różnych wersji ubezpieczenia, zgodnie z zakresem ochrony kategorii danego uczestnika.
2. Umowa dodatkowa w wersji rodzinnej może zostać zawarta na rachunek małżonka uczestnika, partnera uczestnika lub dzieci uczestnika pod warun- kiem, że każda z tych osób jest ubezpieczona w dodatkowej umowie ubezpieczenia zawartej lub zawieranej na podstawie odpowiednio warunków ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci małżonka uczestnika lub warunków ogólnych umowy dodatkowej ubezpie- czenia ryzyka śmierci dziecka.
3. Umowa dodatkowa może przewidywać różne zakresy ochrony ubezpie- czeniowej przysługującej poszczególnym uczestnikom oraz małżonkowi uczestnika i dziecku uczestnika, zgodnie ze wskazaniem ubezpieczającego w ramach kategorii ubezpieczenia.
4. W przypadku wersji rodzinnej uczestnik, małżonek lub partner uczestnika i dziecko uczestnika objęci są tym samym wariantem ubezpieczenia.
§ 3.
PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie ubezpieczonego.
2. Zakres ubezpieczenia obejmuje wizytę ubezpieczonego w placówce medycznej mającą na celu skorzystanie z usługi zdrowotnej.
3. W razie wizyty ubezpieczonego w placówce medycznej mającej na celu skorzystanie z usługi zdrowotnej udzielana ubezpieczonemu ochrona ubezpieczeniowa polega na umożliwieniu korzystania przez niego z porad specjalistycznych oraz uzasadnionych z medycznego punktu widzenia badań diagnostycznych i zabiegów ambulatoryjnych wskazanych w Wykazie Usług Medycznych stosownie do wariantu ubezpieczenia. Ubezpieczony może korzystać z usług zdrowotnych tylko w placówkach medycznych i w czasie ochrony ubezpieczeniowej.
4. Towarzystwo wraz z polisą przekazuje listę placówek medycznych udostęp- nianych w ramach poszczególnych wariantów ubezpieczenia. Towarzy- stwo zastrzega sobie prawo zmiany placówek medycznych z ważnych przyczyn. Za ważną przyczynę uznaje się zarówno zaprzestanie przez placówkę medyczną prowadzenia działalności na zlecenie świadczenio- dawcy w zakresie udostępniania usług zdrowotnych na rzecz ubezpie- czonych, jak i jej rozpoczęcie przez nową placówkę medyczną. Zmiana placówek medycznych nie stanowi zmiany umowy ubezpieczenia. Infor- macja o aktualnej liście placówek medycznych znajduje się na stronie inter- netowej Towarzystwa. Można ją także uzyskać pod numerem infolinii.
§ 4.
OKRES UBEZPIECZENIA
1. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w chwili zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, przysługująca ubezpieczonemu w ramach umowy dodat- kowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się:
a) pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po później- szym z dni, którymi są: dzień zawarcia głównej umowy ubezpieczenia, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodat- kowej, jeżeli dni te zawierają się w przedziale od 1 do 15 dnia miesiąca kalendarzowego,
b) pierwszego dnia drugiego miesiąca kalendarzowego następującego po późniejszym z dni, którymi są: dzień zawarcia głównej umowy ubezpie- czenia, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, jeżeli dni te zawierają się w przedziale od 16 do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego.
2. Jeżeli umowa dodatkowa została zawarta w terminie późniejszym niż główna umowa ubezpieczenia, przysługująca ubezpieczonemu w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się:
a) pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego następującego po późniejszym z dni, którymi są: dzień zawarcia umowy dodatkowej, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodatkowej, jeżeli dni te zawierają się w przedziale od 1 do 15 dnia miesiąca kalendarzowego,
b) pierwszego dnia drugiego miesiąca kalendarzowego następującego po późniejszym z dni, którymi są: dzień zawarcia umowy dodatkowej, dzień przystąpienia uczestnika do ubezpieczenia oraz dzień przypisania uczestnika do kategorii przewidującej ochronę z tytułu umowy dodat- kowej, jeżeli dni te zawierają się w przedziale od 16 do ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego.
3. Przysługująca małżonkowi lub partnerowi uczestnika i dziecku uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się po złożeniu Towarzystwu przez uczestnika stosownego formularza zgło- szenia z zastrzeżeniem terminów rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej wskazanych w ust. 1 i 2.
4. Przysługująca uczestnikowi w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpie- czeniowa wygasa w przypadku zajścia następujących zdarzeń:
1) rozwiązania umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia;
3) przekształcenia udzielanej w ramach głównej umowy ubezpieczenia ochrony ubezpieczeniowej uczestnika w ubezpieczenie bezskładkowe;
4) poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia następującą bezpośrednio po ukończeniu przez uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub w dniu poprzedzającym rocznicę ubezpieczenia, w którą uczestnik kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin uczestnika;
5) przypisania uczestnika do kategorii nieprzewidującej ochrony z tytułu umowy dodatkowej;
6) upływu czasu trwania umowy dodatkowej w przypadku jej nieprze- dłużenia.
5. Przysługująca małżonkowi lub partnerowi uczestnika lub dziecku uczestnika w ramach umowy dodatkowej ochrona ubezpieczeniowa wygasa w przy- padku zajścia następujących zdarzeń:
1) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej uczestnikowi w ramach głównej umowy ubezpieczenia lub umowy dodatkowej;
2) wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej udzielanej małżonkowi lub part- nerowi uczestnika lub dziecku uczestnika na podstawie odpowiednio warunków ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci małżonka uczestnika lub warunków ogólnych umowy dodatkowej ubezpieczenia ryzyka śmierci dziecka;
3) rocznicy ubezpieczenia następującej bezpośrednio po ukończeniu przez małżonka lub partnera uczestnika siedemdziesiątego roku życia lub rocznicy ubezpieczenia, w którą małżonek lub partner uczestnika kończy siedemdziesiąt lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin małżonka lub partnera uczestnika;
4) rocznicy ubezpieczenia następującej bezpośrednio po ukończeniu przez dziecko uczestnika dwudziestego pierwszego roku życia lub rocznicy ubezpieczenia, w którą dziecko uczestnika kończy dwadzieścia jeden lat – jeśli w dniu tej rocznicy przypada dzień urodzin dziecka uczestnika.
6. W przypadkach wskazanych w ust. 4 i 5 ochrona wygasa odpowiednio:
a) jeżeli zdarzenie, o którym mowa w ust. 4 i 5, miało miejsce między 1 a 15 dniem miesiąca kalendarzowego – z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym wystąpiło to zdarzenie;
b) jeżeli zdarzenie, o którym mowa w ust. 4 i 5, miało miejsce między 16 a ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego – z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym nastą- piło to zdarzenie.
7. Towarzystwo ponownie przyznaje uczestnikowi, wygasłą uprzednio na skutek zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 4 pkt 2, ochronę ubezpiecze- niową z tytułu niniejszej umowy dodatkowej z dniem ponownego przy- znania temu uczestnikowi ochrony ubezpieczeniowej w ramach głównej umowy ubezpieczenia z tym zastrzeżeniem, iż ochrona ubezpieczeniowa w ramach głównej umowy ubezpieczenia rozpocznie się nie wcześniej niż po sześciu miesiącach od zajścia zdarzenia wskazanego w ust. 4 pkt 2.
§ 5.
OGRANICZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenie, którym jest wizyta ubezpieczonego w placówce medycznej, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe miało miejsce:
1) w związku ze spożyciem przez ubezpieczonego alkoholu, niezaleconym przez lekarza zażyciem narkotyków lub środków działających na centralny ośrodek nerwowy;
2) w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez ubezpie- czonego przestępstwa lub dokonaniem przez niego umyślnego samousz- kodzenia ciała;
3) w wyniku wypadku statku powietrznego, na którego pokładzie przebywał ubezpieczony, z wyjątkiem przypadku, gdy przebywał on na pokładzie samolotu pasażerskiego koncesjonowanych linii lotniczych;
4) jako skutek działań terrorystycznych, działań wojennych, działań zbrojnych lub zamieszek;
5) jako skutek świadomego i dobrowolnego uczestnictwa uczestnika w innych niż wskazane w pkt 4) aktach przemocy, chyba że udział uczestnika w tych aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej;
6) uprawiania zajęć zwiększonego ryzyka utraty życia;
7) wyczynowego uprawiania sportu;
8) zawodowego uprawiania sportu;
9) w związku z chorobami psychicznymi ubezpieczonego, zaburzeniami lub innymi zakłóceniami czynności psychicznych ubezpieczonego;
10) w związku z zażyciem przez ubezpieczonego niezaordynowanych przez lekarza leków lub ich zażyciem niezgodnie z zaleceniem lekarskim lub wska- zaniem ich użycia, również w związku z uczestnictwem ubezpieczonego w eksperymentach medycznych, stosowaniem metod leczenia nieznanych naukowo, metod medycyny niekonwencjonalnej, ludowej i orientalnej;
11) w związku z AIDS lub schorzeniami związanymi z tą chorobą, chorobą Alzheimera, zabiegiem aborcji, ciążą wysokiego ryzyka, lub ciążą, o ile wcze- śniej wystąpiły: ciąża wysokiego ryzyka, poród o przebiegu patologicznym, komplikacje połogu;
12) w związku z diagnozowaniem i leczeniem niepłodności ubezpieczonego oraz zabiegiem zmiany płci ubezpieczonego;
13) w związku z leczeniem protetycznym ubezpieczonego, ortodontycznym lub z zakresu chirurgii szczękowej, a także w związku z leczeniem, zabiegami i operacjami ubezpieczonego z zakresu chirurgii plastycznej, medycyny estetycznej oraz kosmetyki;
14) w związku z leczeniem kuracyjnym, sanatoryjnym i uzdrowiskowym oraz rehabilitacją ubezpieczonego, o ile dotyczy chorób przewlekłych, wad wrodzonych, zaburzeń neurorozwojowych oraz rehabilitacji po zabiegach operacyjnych;
15) w związku z leczeniem odwykowym, zabiegami i kuracjami odwykowymi ubezpieczonego;
16) w związku z pełnieniem służby wojskowej przez ubezpieczonego.
§ 6.
REALIZACJA USŁUG ZDROWOTNYCH
1. Prawo do korzystania z usług zdrowotnych przysługuje ubezpieczonemu.
2. Każdy ubezpieczony otrzymuje identyfikator, który wraz z ważnym doku- mentem tożsamości, obowiązany jest okazywać przy korzystaniu z usług zdrowotnych.
3. W celu skorzystania z usługi zdrowotnej ubezpieczony, przed przybyciem do placówki medycznej, obowiązany jest:
1) uzgodnić telefonicznie lub osobiście z wybraną placówką medyczną termin wykonania usługi zdrowotnej;
2) zastosować się do poleceń i wskazówek otrzymanych od placówki medycznej;
3) przestrzegać terminów wykonania usługi zdrowotnej.