WZÓR
Załącznik do Uchwały nr 2188/17 Zarządu Województwa Małopolskiego z dn. 29 grudnia 2017 r.
WZÓR
Porozumienie nr ……………..
zawarte w dniu r. w Krakowie, pomiędzy:
Województwem Małopolskim, z siedzibą w Krakowie (31-156) przy ul. Xxxxxxxxx 00, adres do korespondencji: ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, NIP: 000-00-00-000, REGON: 000-000-000, reprezentowanym przez Zarząd Województwa Małopolskiego, w imieniu którego działają:
Xxx Xxxxx Xxxxx, Marszałek Województwa Małopolskiego,
Xxx Xxxxxx Xxxxxx, Członek Zarządu Województwa Małopolskiego, zwanym w treści niniejszego Porozumienia „Województwem”
a
Gminą Liszki, z siedzibą w Xxxxxx 000, 00-000 Xxxxxx
NIP: 000-000-00-00, REGON: 351555743 reprezentowaną przez ,
Wójta Gminy Liszki
zwana w treści niniejszego Porozumienia „Gminą”,
zwanych łącznie „Stronami”
Na podstawie Uchwały Nr 1134/16 z dnia 25 lipca 2016 r. Zarząd Województwa Małopolskiego zatwierdził listę projektów przyjętych do realizacji w ramach I edycji Budżetu Obywatelskiego Województwa Małopolskiego. Jednym z projektów, który otrzymał poparcie mieszkańców Małopolski i został zatwierdzony do realizacji przez Zarząd Województwa Małopolskiego było zadanie pn.
„Przeprawa pieszo – rowerowa Piekary – Tyniec”. Na mocy Uchwały Nr XXXIII/496/17 z dnia 27 lutego 2017 r. Sejmik Województwa Małopolskiego powierzył realizację zadania własnego polegającego na odtworzeniu przeprawy promowej na Wiśle pomiędzy Piekarami a Tyńcem poprzez zakup jednostki pływającej i zapewnienie połączenia międzybrzegowego. Dotacja na ten cel została przekazana Xxxxxx Xxxxxx na podstawie Porozumienia V/70/TS/1042/17 z dnia 8 maja 2017 r. W wyniku realizacji zadania zakupiono jednostkę pływającą oraz odtworzono połączenie międzybrzegowe pomiędzy wskazanymi powyżej lokalizacjami.
Założeniem Województwa Małopolskiego jest kontynuacja działania mającego na celu utrzymanie w należytym stanie jednostki pływającej, dzięki której możliwe jest zapewnienie połączenia międzybrzegowego pomiędzy Piekarami a Tyńcem.
Sejmik Województwa Małopolskiego uchwałą XLIV/680/17 z dnia 28 grudnia 2017 r. powierzył Gminie Liszki do realizacji zadanie własne Województwa Małopolskiego dotyczące działań z zakresu rozwoju potencjału turystycznego Województwa poprzez utrzymanie jednostki pływającej oraz zapewnienie przeprawy na Wiśle pomiędzy Piekarami a Tyńcem w 2018 roku oraz
uchwały Nr……….... Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 29 grudnia 2017 r. w sprawie zawarcia Porozumienia pomiędzy Województwem Małopolskim a Gminą Liszki o powierzeniu realizacji zadania własnego Województwa Małopolskiego dotyczącego działań z zakresu rozwoju potencjału turystycznego Województwa poprzez utrzymanie jednostki pływającej oraz zapewnienie przeprawy na Wiśle pomiędzy Piekarami a Tyńcem w 2018 roku i przekazania dotacji celowej na realizację tego zadania, a także uchwały Nr XXXIX/454/2017 Rady Gminy Liszki z dnia 21.12.2017 r. w sprawie przyjęcia przez Xxxxx Xxxxxx do realizacji zadania Województwa Małopolskiego.
§ 1.
1. Województwo powierza Gminie realizację zadania własnego dotyczącego działań z zakresu rozwoju potencjału turystycznego Województwa poprzez utrzymanie jednostki pływającej oraz zapewnienie przeprawy na Wiśle pomiędzy Piekarami a Tyńcem w 2018 roku i przekazuje na realizację tego zadania środki finansowe w formie dotacji celowej w kwocie do 58 000,00 zł (słownie: pięćdziesiąt osiem tysięcy złotych 00/100).
2. W imieniu Gminy zadanie realizuje:
………………………………………………
3. Termin realizacji zadania, o którym mowa w ust. 1 ustala się od dnia 1 stycznia 2018 r. do dnia 31 grudnia 2018 r.
4. Za jakość i prawidłowość realizacji zadania, o którym mowa w ust. 1 odpowiedzialna jest Gmina.
§ 2.
1. W ramach realizacji zadania, o którym mowa w § 1 ust. 1 Gmina zobowiązuje się do utrzymania jednostki pływającej poprzez:
a) zabezpieczenie jednostki podczas eksploatacji jak i podczas postoju poza godzinami kursowania, zgodnie z przepisami o żegludze śródlądowej
b) garażowanie jednostki poza sezonem żeglugowym; miejsce postoju zostanie uzgodnione w toku bieżących konsultacji pomiędzy Województwem a Gminą,
c) utrzymania w należytym stanie technicznym jednostki pływającej poprzez wykonywanie niezbędnych napraw, robót konserwacyjnych oraz przeglądów technicznych
d) ubezpieczenie jednostki pływającej oraz ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków dla osób oraz mienia o których mowa w ust. 2.
e) zabezpieczenie jednostki pływającej przed zniszczeniem i kradzieżą,
f) utrzymywanie czystości na jednostce pływającej,
2. Gmina zobowiązuje się do zapewnienia utrzymania przewozu ludzi i mienia, w tym rowerów, między brzegami Wisły w lokalizacji Piekary (nabrzeże) – Tyniec (nabrzeże) w porze dziennej w sezonie żeglugowym, a w szczególności:
a) obsługa jednostki pływającej zostanie zapewniona przez minimum 2 osoby w ramach danej przeprawy,
b) osoby, o których mowa w lit. a) będą posiadały odpowiednie kwalifikacje do prowadzenia przewozu osób na wodzie oraz przeszkolenie w zakresie udzielania pierwszej pomocy,
c) co najmniej 1 z osób, o których mowa w lit. a) będzie posiadała specjalne uprawnienia dla osoby kierującej łodzią (patent żeglarski przewoźnika promowego),
d) pokrycie opłat z tytułu obsługi jednostki pływającej,
e) zgłaszanie Województwu wszelkich uwag odnośnie bezpieczeństwa przewozu.
f) pokrycia opłat związanych z tytułu dzierżawy linii brzegowej, wynajmu terenu przystani od Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej w Krakowie.
3. Szczegółowy harmonogram przewozów o którym mowa w ust. 2 określony zostanie w toku bieżących konsultacji pomiędzy Województwem a Gminą.
4. Gmina zobowiązana jest do utrzymania wszelkich, niezbędnych pozwoleń mających na celu zapewnienie przewozu, o którym mowa w ust. 2.
5. Gmina zobowiązana jest do zapewnienia bezpieczeństwa osób oraz mienia, w czasie przewozu międzybrzegowego o których mowa w ust. 2, jak również w czasie wejścia z lądu na jednostkę pływającą oraz zejścia z jednostki pływającej na ląd.
6. Działania określone w ust. 1 oraz w ust. 2 prowadzone będą zgodnie z wymaganiami i obowiązkami wynikającymi z przepisów ustawowych i administracyjnych oraz warunków ustalonych przez Urząd Żeglugi Śródlądowej.
7. Szczegółowy kosztorys realizacji zadania, stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Porozumienia.
§ 3.
1. W celu realizacji zapisów określonych w ust. 1 Województwo udziela Gminie pełnomocnictwa, stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszego Porozumienia, a Gmina oświadcza, że wszelkie umowy zawierane przez Gminę dotyczące realizacji zadania objętego niniejszym Porozumieniem, Gmina będzie zawierać w imieniu i na rzecz Województwa.
2. Przewóz, o którym mowa w § 2 ust. 2 realizowany będzie nieodpłatnie.
3. Gmina, przy realizacji zadania zobowiązana jest do dochowania wszelkich wymogów wynikających z przepisów prawa oraz bezpieczeństwa w związku z charakterem realizowanego zadania, w szczególności zaś w zakresie przepisów ustawy o żegludze śródlądowej.
4. Gmina ponosi pełną odpowiedzialność z tytułu wszelkich szkód, w tym majątkowych, powstałych w związku z realizacją zadania objętego niniejszym Porozumieniem, w tym z tytułu organizacji przewozu, o którym mowa w § 2. ust. 2.
5. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązków określonych w §2, Gmina zapłaci Województwu karę umowną w wysokości 10% kwoty określonej w § 1 ust. 1.
§ 4.
1. Gmina zobowiązuje się do:
1) każdorazowego informowania mediów, społeczności lokalnej, partnerów i innych osób o dofinansowaniu zadania, o którym mowa w § 1 ust. 1 ze środków z budżetu Województwa,
2) zamieszczania na wszystkich materiałach informacyjnych przygotowanych w związku z realizacją zadania, o którym mowa w § 1 ust. 1 logo Województwa oraz informacji o treści:
„Zadanie zrealizowano przy wsparciu finansowym Województwa Małopolskiego”.
2. Wizualizacja logo Województwa oraz zasady jego stosowania znajdują się na stronie Województwa xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxx-xxxxxxxxxx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxx- wojewodztwa-malopolskiego.
§ 5.
1. Dotacja zostanie przekazana na rachunek bankowy Gminy: 80 8591 0007 0210 0400 0068 0044
w terminie do 30 dni od dnia zawarcia niniejszego Porozumienia.
2. Za dzień przekazania środków finansowych uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Województwa.
3. Przekazane środki finansowe, określone w § 1 ust. 1 Gmina jest zobowiązana wykorzystać do dnia 31 grudnia 2018 r.
4. Niewykorzystane środki finansowe Gmina jest zobowiązana zwrócić w terminie do dnia 31 stycznia 2019 r. na rachunek bankowy Województwa: 52 1240 4575 1111 0010 5133 2171 na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (x.x. Xx. U. z 2017 r., poz. 2077 ze zm.).
5. W przypadku kwoty zwróconej po w/w terminie naliczone zostaną odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, począwszy od dnia następnego po upływie terminu zwrotu dotacji.
6. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Porozumieniu zastosowanie mają bezwzględnie obowiązujące przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (x.x. Xx. U. z 2017 r., poz. 2077 ze zm.) dotyczące zwrotu dotacji celowej wykorzystanej niezgodnie z przeznaczeniem, pobranej nienależnie lub w nadmiernej wysokości.
7. Gmina zobowiązuje się do wydatkowania przedmiotowych środków w sposób najbardziej racjonalny z uwzględnieniem obowiązujących w tym zakresie przepisów prawa.
8. Województwo nie pokrywa ewentualnych wydatków Gminy poniesionych przy realizacji zadania, o którym mowa w § 1 ust. 1 ponad koszty określone w § 1 ust. 1.
§ 6.
1. Gmina jest zobowiązana do przedłożenia Województwu w terminie do 31 stycznia 2019 sprawozdania merytorycznego i finansowego z wykonania zadania, sporządzonego na formularzu, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do niniejszego Porozumienia.
2. Do sprawozdania należy załączyć uwierzytelnione kserokopie dowodów księgowych i innych dokumentów, potwierdzających faktycznie poniesione koszty i wydatki, które zostały sfinansowane ze środków Województwa, o których mowa w § 1 ust. 1.
3. Województwo ma prawo żądać, aby Gmina w wyznaczonym terminie przedstawiła dodatkowe informacje i wyjaśnienia do rozliczeń.
4. Dowody księgowe, o których mowa w ust. 2, powinny być:
1) szczegółowo opisane merytorycznie, tj. zawierać informacje o tym jakie było przeznaczenie zakupionej usługi, towaru lub opłaconej należności,
2) opatrzone klauzulą: „płatne ze środków Województwa Małopolskiego na podstawie Porozumienia nr ……………. z dnia ……………………….. w wysokości zł”,
3) sprawdzone pod względem merytorycznym wraz z podpisami upoważnionych osób dokonujących sprawdzenia (data i podpis umożliwiający identyfikację osoby podpisującej),
4) sprawdzone pod względem formalnym i rachunkowym wraz z podpisami upoważnionych osób dokonujących sprawdzenia (data i podpis umożliwiający identyfikację osoby podpisującej),
5) zatwierdzone do zapłaty (data i podpis umożliwiający identyfikację osoby podpisującej),
6) opatrzone dekretem księgowym, tj. sposób ujęcia dowodu w księgach rachunkowych wraz z podpisem osoby dokonującej wpisu do ewidencji księgowej oraz numerem dowodu księgowego (data i podpis umożliwiający identyfikację osoby podpisującej).
5. Do sprawozdania należy załączyć potwierdzenia dokonania zapłaty należności (wyciąg z konta bankowego lub raport kasowy).
6. Do rozliczenia środków dotacji celowej nie będą przyjmowane faktury wystawione przed datą zawarcia niniejszego Porozumienia.
7. Jeżeli dany koszt, finansowany z dotacji i wykazany w sprawozdaniu z realizacji zadania, nie jest równy z kosztem określonym w odpowiedniej pozycji kosztorysu, stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszego Porozumienia, to uznaje się go za zgodny z kosztorysem wtedy, gdy nie nastąpiła jego zmiana o więcej niż 20% i pod warunkiem, że zostały wykonane wszystkie pozycje kosztorysu finansowane z dotacji w zakresie przewidzianym w niniejszym Porozumieniu na realizację zadania, o którym mowa w § 1 ust. 1.
8. Przekroczenie limitu w ramach danej pozycji kosztorysu ponad 20% wartości kosztów uważa się za pobranie dotacji w nadmiernej wysokości.
9. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w przedłożonym sprawozdaniu, Województwo powiadomi Gminę o stwierdzonych błędach i wyznaczy termin ich skorygowania.
10. Jeżeli Gmina nie złoży skorygowanego sprawozdania w terminie wskazanym przez Województwo lub w skorygowanym sprawozdaniu nadal stwierdzone zostaną błędy, skutkować to może rozwiązaniem niniejszego Porozumienia ze skutkiem natychmiastowym i wezwaniem Gminy do zwrotu części lub całości dotacji wraz z odsetkami liczonymi jak od zaległości podatkowych na zasadach określonych w § 6 niniejszego Porozumienia.
11. W przypadku nieprzedłożenia przez Gminę sprawozdania w terminie, o którym mowa w ust. 1, Województwo wzywa pisemnie Gminę do złożenia sprawozdania w wyznaczonym terminie.
12. Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 9 może stanowić podstawę do rozwiązania niniejszego Porozumienia ze skutkiem natychmiastowym i wezwaniem do zwrotu przekazanej dotacji wraz z odsetkami liczonymi jak od zaległości podatkowych na zasadach określonych w § 5 niniejszego Porozumienia.
13. Wykonanie niniejszego Porozumienia nastąpi z chwilą zaakceptowania przez Województwo sprawozdania, o którym mowa w ust. 1.
§ 7.
W przypadku stwierdzenia, iż udzielona dotacja została wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem, pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości, podlega ona zwrotowi na rachunek bankowy Województwa 52 1240 4575 1111 0010 5133 2171, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 2077 ze zm.).
§ 8.
Województwo zastrzega sobie prawo merytorycznej i finansowej kontroli realizacji niniejszego Porozumienia, a Gmina zobowiązuje się do bieżącej konsultacji merytorycznej poszczególnych etapów realizacji zadania, o którym mowa w § 1 ust. 1.
§ 9.
1. Niniejsze Porozumienie może być rozwiązane na mocy porozumienia Stron, w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie niniejszego Porozumienia.
2. W przypadku rozwiązania niniejszego Porozumienia skutki finansowe i ewentualny zwrot środków finansowych Strony określą w protokole.
§ 10.
1. Niniejsze Porozumienie może być rozwiązane przez Województwo ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:
1) wykorzystywania udzielonej dotacji niezgodnie z przeznaczeniem,
2) nieterminowego oraz nienależytego wykonywania niniejszego Porozumienia, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania,
3) przekazania przez Gminę części lub całości dotacji osobie trzeciej, mimo że nie przewiduje tego niniejsze Porozumienie,
4) nieprzedłożenia przez Gminę sprawozdania z wykonania zadania w terminie i na zasadach określonych w niniejszym Porozumieniu.
2. Województwo, rozwiązując niniejsze Porozumienie, określi kwotę dotacji podlegającą zwrotowi w wyniku stwierdzenia okoliczności, o których mowa w ust. 1, wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczanymi od dnia przekazania dotacji, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na który należy dokonać wpłaty.
3. W przypadku nieuiszczenia w terminie określonym w ust. 2 kwoty dotacji podlegającej zwrotowi wraz z odsetkami, od kwoty tej nalicza się odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, począwszy od dnia następującego po upływie terminu zwrotu dotacji, określonego w ust. 2.
§ 11.
1. Osobami odpowiedzialnymi za realizację przedmiotu umowy ze strony Województwa jest
………………. lub osoba upoważniona.
2. Osobami odpowiedzialnymi za realizację przedmiotu umowy ze strony Gminy jest ………………..
lub osoba upoważniona.
§ 12.
Gmina ponosi wszelką odpowiedzialność cywilną wobec Województwa oraz osób trzecich z tytułu ewentualnych roszczeń powstałych w związku z wykonywaniem lub nienależytym wykonaniem powierzonego zadania, o którym mowa w § 1 ust. 1.
§ 13.
Niniejsze Porozumienie podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego.
§ 14.
W przypadkach nieuregulowanych niniejszym Porozumieniem mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 2077 ze zm.) oraz Kodeksu cywilnego (x.x. Xx. U. z 2017 r. poz. 459, ze zm.).
§ 15.
Zmiany realizacji przedmiotu niniejszego Porozumienia mogą być wprowadzane za zgodą Stron, wyrażoną na piśmie.
§ 16.
Spory wynikłe z niniejszego Porozumienia podlegać będą orzecznictwu sądu właściwego dla siedziby Województwa.
§ 17.
Niniejsze Porozumienie sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach: 1 dla Województwa i 1 dla Gminy.
Województwo: Gmina:
……………………….. ………………………..
Załącznik nr 1 do Porozumienia nr …………….
z dnia r.
Kosztorys realizacji zadania
Lp. | Rodzaj kosztów | Liczba | Koszt jednostkowy | Rodzaj miary | Koszt całkowity | Z tego z dotacji Województwa Małopolskiego |
1. | Opłaty w tym ubezpieczenia | 1 | 5 000 zł | opłata | 5 000 zł | 5 000 zł |
2. | Obsługa jednostki pływającej przez 2 pracowników. | 2 | 20 000 zł | usługa | 40 000 zł | 40 000 zł |
Utrzymanie jednostki pływającej: | ||||||
3. | Garażowanie jednostki pływającej | 1 | 4000 zł | usługa | 4000 zł | 4000 zł |
4 | Przeglądy techniczne | 1 | 2000 zł | usługa | 2000 zł | 2000 zł |
5 | Konserwacja | 1 | 4000 zł | usługa | 4000 zł | 4000 zł |
6 | Paliwo | 1 | 3000 zł | zakup | 3000 zł | 3000 zł |
Razem | 58 000 zł | 58 000 zł | ||||
Załącznik nr 2 do Porozumienia nr ……………
z dnia r.
Pełnomocnictwo – wzór
Na podstawie Porozumienia nr ……………….. z dnia ……………….. 2017 r., Województwo Małopolskie, z siedzibą w Krakowie (31-156) przy ul. Xxxxxxxxx 00, adres do korespondencji: ul. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, NIP: 000-00-00-000, REGON: 000-000-000, reprezentowane przez Zarząd Województwa Małopolskiego, w imieniu którego działają: Xxx Xxxxx Xxxxx – Marszałek Województwa Małopolskiego oraz Xxx Xxxxxx Xxxxxx – Członek Zarządu Województwa Małopolskiego, upoważnia Gminę Liszki, z siedzibą w Liszkach, adres: Xxxxxx 000, 00-000 Xxxxxx NIP: 000-000-00-00, REGON: 351555743 reprezentowaną przez ………..……….– Wójta Gminy Liszki, do zawierania w imieniu Województwa Małopolskiego umów i dokonywania czynności związanych z realizacją zadania własnego Województwa Małopolskiego dotyczącego działań z zakresu rozwoju potencjału turystycznego Województwa poprzez utrzymanie jednostki pływającej oraz zapewnienie przeprawy promowej na Wiśle pomiędzy Piekarami a Tyńcem w 2018, a w szczególności do:
1) zapewnienia odpowiedniej obsługi jednostki pływającej,
2) ubezpieczenia jednostki pływającej oraz ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków dla osób i mienia, o których mowa w § 2 ust. 1 porozumienia nr …….. z dn. ….
3) dzierżawy linii brzegowej, wynajmu terenu przystani od Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej w Krakowie, zlecenia przeglądu technicznego jednostki pływającej oraz podejmowania innych działań koniecznych do spełnienia wszelkich wymogów formalnych, niezbędnych do użytkowania jednostki pływającej w celu wskazanym w § 2 porozumienia nr………. z dn ,
4) pokrycia opłat z tytułu czynności wskazanych w pkt. 1-3.
Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje możliwość udzielania dalszych pełnomocnictw do zawarcia umów i dokonywania czynności o których mowa w pkt. 1-4 podmiotowi wymienionemu w §1 ust. 2 Porozumienia nr ………... z dn. ……. - ……………………………………………………..
Wszelkie czynności prawne i faktyczne dokonywane w ramach niniejszego pełnomocnictwa mogą zostać wykonane na zasadach i w granicach środków finansowych określonych w Porozumieniu nr
……..….. z dn. ..….
.……………………………………………… ……………………………………….
(miejsce i data) (podpis)
Załącznik nr 3 do Porozumienia nr ………….
z dnia r.
Poświadczenie złożenia sprawozdania
Wzór
SPRAWOZDANIE
z wykonania zadania pn. ………………………………………………………………
w okresie od ...................... do ,
określonego w Porozumieniu nr ,
zawartym w dniu , pomiędzy:
Województwem Małopolskim a
Gminą Liszki
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Zakres rzeczowy zadania (zgodny z Porozumieniem):
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
2. Termin wykonania zadania:
……………………………………………………….......................................................
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztu (w zł):
X.x. | Xxxxxx wydatku | Plan kosztów | Wykonanie | ||
Koszt całkowity | Z tego z dotacji Województwa Małopolskiego | Koszt całkowity | Z tego z dotacji Województwa Małopolskiego | ||
1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
OGÓŁEM | |||||
2. Uwagi:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………..
3. Wykaz dokumentów księgowych:
X.x. | Xxxxx dokumentu księgowego (tj. faktury, xxxxxxxx) wraz z numerem pozycji księgowej | Data wystawienia dokumentu księgowego (tj. faktury, rachunku) | Nazwa wydatku | Kwota należności ogółem (zł) | Z tego z dotacji Województwa Małopolskiego (zł) | Data dokonania zapłaty |
1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
OGÓŁEM | ||||||
4. Uwagi:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….…………………………………
…………………………………………………………..
Załączniki:
1. ………………………………………………………………………………………………………………....
2. ………………………………………………………………………………………………………………....
3. …………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam(-my), że:
1) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym,
2) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu dokumentów księgowych (faktur, rachunków) zostały faktycznie poniesione,
3) zamówienia na dostawy, usługi za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 1579).
........................................................................................................................................
(pieczęć Gminy Liszki)
........................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Xxxxx Xxxxxx)
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)