WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY KOMPLEKSOWEJ DOSTARCZANIA PALIWA
PCC ENERGETYKA BLACHOWNIA Sp. z o.o.
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY KOMPLEKSOWEJ DOSTARCZANIA PALIWA
GAZOWEGO/UMOWY DYSTRYBUCYJNEJ (Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)
Nr ewidencyjny Wnioskodawcy………………………………………………………………………………
Dane Wnioskodawcy (osoba/podmiot, z którą zawarto Umowę dla punktu poboru, którego dotyczy wniosek):
Imię …………………………………………………….
Nazwisko …………………………………………………….
i/lub Nazwa/Firma …………………………………………………….
PESEL …………………………….………………………
NIP …………………………………………………….
REGON …………………………………………………….
KRS …………………………………………………….
Telefon kontaktowy4 …………………………………………………….
E-mail Adres
zamieszkania/siedziby lub adres korespondencyjny, na który ma zostać przesłane ostateczne rozliczenie
…………………………………………………………………………………………
Ulica, numer domu / lokalu / nr działki
…………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy, miejscowość
Dane punktu poboru paliwa gazowego:
…………………………………………………………………………………………
Ulica, numer domu / lokalu / nr działki
…………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy, miejscowość
……………………………………………………………………………………… Nr układu pomiarowego
1, Wniosek dotyczy
□ Umowy kompleksowej dostarczana paliwa gazowego nr……………………………………..
□ Umowy o świadczenie usług dystrybucji paliwa gazowego nr………………………………..
2, Data zawarcia umowy…………………………………………………………………………….
3. Tryb rozwiązania Umowy
□ wypowiadam Umowę z zachowanie okresu wypowiedzenia określonego w umowie
□ wnoszę o rozwiązanie Umowy za pisemnym porozumieniem z dniem 1
□ wypowiadam umowę ze skutkiem natychmiastowym w związku z rażącym naruszeniem postanowień Umowy, w tym Ogólnych warunków umowy lub istotnych postanowień IRiESD2
3. Proponowany termin demontażu gazomierza 3
4. Nadpłata (w przypadku jej stwierdzenia)
□ wnoszę o przekazanie na rachunek bankowy....................................................................................
□ zaliczyć na poczet należności na konto klienta o numerze ewidencyjnym:.. ……………………..
Jednocześnie oświadczam, iż niniejszy wniosek o rozwiązanie umowy nie uchyla mojego zobowiązania do uregulowania wszelkich należności wobec PCC ENERGETYKA BLACHOWNIA SP. z o.o. wynikających z rozwiązanej Umowy, której dotyczy wniosek, w tym za pobrane paliwo gazowe, na podstawie wskazań gazomierza w chwili wykonywania ostatecznego odczytu, powiększonych o należne odsetki.
5. Przyczyny rozwiązania umowy
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………… ………………………………………………………
Miejscowość, data Czytelny podpis klienta1
1. Co najmniej 14 dni od daty złożenia wniosku.
2. Wypowiedzenie umowy z tej przyczyny wymaga uprzedniego wezwania PCC ENERGETYKA BLACHOWNIA Sp. z o.o. do zaniechania naruszeń i usunięcia ich skutków w wyznaczonym, odpowiednim terminie.
3. Pole nie podlega wypełnieniu, gdy nie zachodzi konieczność demontażu gazomierza (np. zmiana sprzedawcy paliwa gazowego). W przypadku uniemożliwienia demontażu gazomierza po rozwiązaniu umowy, pobór paliwa gazowego będzie traktowany jako nielegalne pobieranie paliwa gazowego. .