DANE KLIENTA

Oświadczenie o statusie FATCA/CRS

dla osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej

Dotyczy Klientów Instytucjonalnych, w tym spółek cywilnych (tylko w zakresie CRS), na rzecz których prowadzone są rejestry w produktach oferowanych przez Superfund TFI S.A.

DANE KLIENTA

Nazwa

NIP

REGON

Miejscowość, Kod pocztowy

Kraj

Adres siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu

OŚWIADCZENIE O STATUSIE FATCA

Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykony- waniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzyna- rodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA (należy wskazać jedną z poniższych opcji).

🞏 1. Podatnik USA (będący Szczególną Osobą Amerykańską)

Numer TIN : ………………………………………………………………………………………………..

🞏 2. Podatnik USA (nie będący Szczególną Osobą Amerykańską)

🞏 3. Raportująca/Uczestnicząca Instytucja Finansowa (zgodnie z FATCA)

Numer GIIN: ………………………………………………………………………………………………..

🞏 4. Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA)

🞏 5. Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non profit)

🞏 6. Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa (zwolniona z FATCA)

🞏 7. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach

🞏 8. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach

(po zaznaczeniu przejdź do oświadczenia FATCA/CRS beneficjenta rzeczywistego)

OŚWIADCZENIE O STATUSIE CRS

Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujący status w rozumieniu Ustawy z dnia 9 marca 2017 roku o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami („CRS”) (należy wskazać jedną z poniższych opcji).

🞏 1. Instytucja Finansowa

🞏 2. Aktywny NFE — podmiot giełdowy lub powiązany z podmiotem giełdowym

🞏 3. Aktywny NFE — instytucje rządowe, banki centralne i organizacje międzynarodowe

🞏 4. Aktywny NFE — inne

🞏 5. Pasywny NFE

(po zaznaczeniu przejdź do oświadczenia FATCA/CRS beneficjenta rzeczywistego)

🞏 Tak 🞏 Nie

Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada polską rezydencję podatkową:

20190830A

Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA):

A) Kraj rezydencji podatkowej

Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number — TIN)

🞏 TIN nie został nadany

B) Kraj rezydencji podatkowej

Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number — TIN)

🞏 TIN nie został nadany

C) Kraj rezydencji podatkowej

🞏 TIN nie

Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (Tax Identification Number — TIN) został nadany

OŚWIADCZENIE O STATUSIE FATCA / CRS BENEFICJENTA RZECZYWISTEGO

(wypełnia się w przypadku zaznaczenia pkt 8 oświadczenia o statusie FATCA, pkt 5 oświadczenia o statusie CRS) Oświadczam, że niżej wskazani beneficjenci rzeczywiści posiadają następujące statusy FATCA / CRS:

Dane i oświadczenie o statusie beneficjenta rzeczywistego # 1

…………………………………………………………………………………………….……………………………… Imię/imiona nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………………. Seria i numer dokumentu tożsamości

………………………………………………………………………………………………………………………….. Typ dokumentu tożsamości

…………………………………………………………………………………………………………………………… PESEL lub data urodzenia w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL

…………………………………………………………………………………………………………………………… Miejsce urodzenia (Kraj)

…………………………………………………………………………………………………………………………… Adres zamieszkania (ulica, nr domu, lokalu, miejscowość, kod pocztowy, kraj)

1) Oświadczam że beneficjent rzeczywisty:

🞏 nie jest podatnikiem USA1 , 🞏 jest podatnikiem USA1 (należy wskazać nr TIN) …………………………………………………………………………………………………………………………..

Numer TIN beneficjenta rzeczywistego (dotyczy tylko podatników USA)

2) Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada polską rezydencję podatkową: 🞏 TAK 🞏 NIE

3) Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA):

A) Kraj rezydencji podatkowej: ..………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………

TIN nie został nadany: 🞏 Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (nr TIN)

B) Kraj rezydencji podatkowej: ..………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………

TIN nie został nadany: 🞏 Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (nr TIN)

C) Kraj rezydencji podatkowej: ..………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………

TIN nie został nadany: 🞏 Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (nr TIN)

Dane i oświadczenie o statusie beneficjenta rzeczywistego # 2

…………………………………………………………………………………………….……………………………… Imię/imiona nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………………. Seria i numer dokumentu tożsamości

………………………………………………………………………………………………………………………….. Typ dokumentu tożsamości

…………………………………………………………………………………………………………………………… Miejsce urodzenia (Kraj)

1) Oświadczam że beneficjent rzeczywisty:

Numer TIN beneficjenta rzeczywistego (dotyczy tylko podatników USA)

2) Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada polską rezydencję podatkową: 🞏 TAK 🞏 NIE

3) Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA):

TIN nie został nadany: 🞏 Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (nr TIN)

20190830A

TIN nie został nadany: 🞏 Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (nr TIN)

Dane i oświadczenie o statusie beneficjenta rzeczywistego # 3

…………………………………………………………………………………………….……………………………… Imię/imiona nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………………………. Seria i numer dokumentu tożsamości

………………………………………………………………………………………………………………………….. Typ dokumentu tożsamości

…………………………………………………………………………………………………………………………… Miejsce urodzenia (Kraj)

1) Oświadczam że beneficjent rzeczywisty:

Numer TIN beneficjenta rzeczywistego (dotyczy tylko podatników USA)

2) Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada polską rezydencję podatkową: 🞏 TAK 🞏 NIE

3) Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty posiada następujące rezydencje podatkowe (inne niż Polska i USA):

TIN nie został nadany: 🞏 Numer identyfikacji podatkowej w kraju rezydencji podatkowej (nr TIN)

Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu reprezentowanego przeze mnie podmiotu w rozumieniu Ustawy z dnia 9 paź- dziernika 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczpospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie popra- wy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA, w przypadku zmiany okoliczności powo- dujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz w razie konieczności do dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfika- cji wiarygodności tego oświadczenia.

Zobowiązuję się poinformować o zmianie okoliczności, która ma wpływ na rezydencję podatkową podmiotu lub beneficjenta rzeczywistego lub powoduje, że informacje zawarte w oświadczeniu stały się nieaktualne oraz złożyć odpowiednio zaktualizowane oświadczenie w terminie 30 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana okoliczności.

1. Superfund TFI S.A. oraz reprezentowane przez Superfund TFI S.A. fundusze inwestycyjne są zobowiązane na podstawie Ustawy z dnia 9 paź- dziernika 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie po- prawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA do przekazania do administracji po- datkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących: - podatników USA1, - osób, w przypadku których stwier- dzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, pomimo prośby nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA1.

2. Superfund TFI S.A. oraz reprezentowane przez Superfund TFI S.A. fundusze inwestycyjne są zobowiązane na podstawie Ustawy z dnia 9 marca 2017 roku o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami („CRS”) do przekazania Szefowi Krajowej Administracji Skarbowej, w celu przekazania właściwemu organowi państwa uczestniczącego2, danych dotyczących rachunków znajdujących się w posiadaniu osób będących rezydentami państwa uczestniczącego2 na podstawie prawa podatkowego tego państwa uczestniczącego2.

3. Administratorem danych osobowych jest Superfund TFI S.A. z siedzibą w Warszawie. Oświadczenie gromadzone jest na potrzeby realizacji obowiązków Superfund TFI S.A. oraz reprezentowanych przez Superfund TFI S.A. funduszy inwestycyjnych, dotyczących identyfikacji klientów będących podatnikami Stanów Zjednoczonych Ameryki wynikających z Ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu Umowy pomiędzy Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA oraz rezydentów państw uczestniczących na podstawie Ustawy z dnia 9 marca 2017 roku o wymianie informacji podatkowych z innymi państwami. Klient ma prawo dostępu do swoich danych, a także do ich poprawiania lub usunięcia.

1Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code) wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z wymienionych warunków: 1) posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa), 2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta), 3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepi- sach USA, 4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzed- nich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że: 1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu, 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu, 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu.

2Przez państwo uczestniczące rozumie się: a) inne, niż Rzeczypospolita Polska państwo członkowskie, b) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Rzeczypospolita Polska zawarła porozumienie stanowiące podstawę automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowych, c) inne niż Stany Zjednoczone Ameryki państwo lub terytorium, z którym Unia Europejska zawarła porozumienie stanowiące podstawę automatycznej wymiany informacji o rachunkach raportowanych wymienione w wykazie opublikowanym przez Komisję Europej- ską. Listę państw uczestniczących, o których mowa w lit. b-c, ogłasza Minister Finansów w drodze obwieszczenia do 15 października każdego roku kalendarzowego.

20190830A

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Imię i nazwisko pracownika przyjmującego oświadczenie

Data, podpis i pieczątka przyjmującego oświadczenie

!

Data, pieczątki i podpisy osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu

DEFINICJE STATUSÓW FATCA KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO
Definicja	Przykładowe podmioty
1. Podatnik USA (będący Szczególną Osobą Amerykańską) To podmiot, który posiada siedzibę w USA i jednocześnie nie należy do jednej z poniższych kategorii: 1) podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany z takim podmiotem, 2) bank, 3) organizacja zwolnioną z podatku na podstawie przepisów USA, 4) podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej USA 5) spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów USA, 6) dealer papierów wartościowych lub broker, 7) fundusz typu trust	Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty: Spółka posiadająca siedzibę w USA i xxxxxxx- wana na giełdzie papierów wartościowych w USA.
2. Podatnik USA (nie będący Szczególną Osobą Amerykańską) To podmiot, który posiada siedzibę w USA i jednocześnie należy do jednej z poniższych kategorii: 1) podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany z takim podmiotem, 2) bank, 3) organizacja zwolnioną z podatku na podstawie przepisów USA, 4) podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej USA 5) spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów USA, 6) dealer papierów wartościowych lub broker, 7) fundusz typu trust	Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty: Amerykański Bank, Amerykański Fundusz inwestycyjny, Amerykański dealer papierów wartościo- wych lub broker, Spółka notowana na giełdzie w USA, Amerykańska fundacja lub stowarzyszenie.
3. Raportująca / Uczestnicząca Instytucja Finansowa (zgodna z FATCA) Polska lub zagraniczna (ale inna niż amerykańska) instytucja finansowa (tj. x.xx. bank, zakład ubezpie- czeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów) zarejestrowane na portalu Internal Revenue Service (urząd podatkowy USA – w skrócie „IRS”)	Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty: Zarejestrowany na portalu IRS (posiadający numer GIIN): Bank z siedzibą poza USA, Fundusz inwesty- cyjny z siedzibą poza USA, Towarzystwo Funduszy Inwe- stycyjnych z siedzibą poza USA, Dom maklerski z siedzibą poza USA, Zakład ubezpieczeń z siedzibą poza USA.
4. Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA) Instytucja Finansowa (tj. x.xx. bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów), która nie została zwolniona z obowiązków wynikających z FATCA i niezarejestrowana na portalu Internal Reve- nue Service (instytucja niezgodna z FATCA)	Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty: Niezarejestrowany na portalu IRS (nieposiadający numeru GIIN): Bank z siedzibą poza USA, Fundusz, inwestycyjny z siedzibą poza USA, Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych z siedzibą poza USA, Dom maklerski z siedzibą poza USA, Zakład ubezpieczeń z siedzibą poza USA.
5. Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non profit) Do kategorii zaliczane są następujące podmioty wykonujące działalność o charakterze niekomercyjnym: 1) rządy państw oraz podległe im jednostki organizacyjne a także jednostki samorządu terytorialnego, oraz należące do rządów i samorządów w całości agencje i inne jednostki sektora finansów publicznych, 2) organizacje międzynarodowe oraz agencje i inne jednostki organizacyjne w całości należące do tych organizacji 3) banki centralne	Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty: Skarb Państwa, Gmina, powiat, wojewódz- two, Publiczne szkoły, szpitale i publiczne (będące w całości własnością Skarbu Państwa lub jednostki samo- rządu terytorialnego), OFE, IKE, IKZE.
6. Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa (zwolniona z FATCA) Grupa instytucji finansowych zwolnionych z obowiązków wynikających z FATCA i nie posiadających obo- wiązku rejestracji na portalu Internal Revenue Service, obejmująca w szczególności małe, lokalne instytu- cje finansowe (działające w formie banków spółdzielczych lub SKOK) oraz fundusze emerytalne	Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty: Bank spółdzielczy, SKOK, Emitent kart kredyto- wych (np. Visa lub MasterCard).
7. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach Podmioty posiadające siedzibę w Polsce lub innym kraju poza USA, niebędące instytucją finansową, które spełniają jedną z poniższych przesłanek: 1) ponad 50% dochodów brutto tych podmiotów w poprzednim roku kalendarzowym miało charakter aktywny (tj. inny niż dochody o charakterze inwestycyjnym takie jak odsetki, dywidendy, przychody ze sprzedaży papierów wartościowych, z instrumentów pochodnych, z funduszy inwestycyjnych etc.) oraz ponad 50% aktywów posiadanych przez te podmioty w poprzednim roku kalendarzowym stanowiły akty- wa, które generują przychód aktywny, 2) podmiot jest notowany na rynku giełdowym lub jest powiązany w rozumieniu FATCA z takim podmio- tem, 3) podmioty wykonujące działalność charytatywną, zwolnione w kraju swojej siedziby z opodatkowania.	Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty: Spółka notowana na giełdzie w Polsce lub w innym państwie, Spółka prowadząca działalność gospo- darczą w zakresie produkcji lub świadczenia usług.
8. Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach Podmioty posiadające siedzibę w Polsce lub innym kraju poza USA, niebędące instytucją finansową i niezaliczające się do żadnej z ww. kategorii (statusów) FATCA.	Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty: Spółka działająca na zasadach holdingu, która jest właścicielem instytucji finansowych, Spółka, która istnieje dłużej niż 24 miesiące i nie prowadzi działalności gospodarczej.

20160907A

DEFINICJE STATUSÓW CRS KLIENTA INSTYTUCJONALNEGO

Definicja

Przykładowe podmioty

1. Instytucja finansowa

Bank, SKOK, zakład ubezpieczeń na życie, dom maklerski, fundusz inwestycyjny, fundusz emerytalny lub inny podmiot prowadzący analogiczną działalność, tj. działalność w zakresie:

- przyjmowania depozytów,

- oferowania ubezpieczeń z elementem inwestycyjnym,

- przechowywania aktywów na rzecz innych osób,

- inwestowania, zarządzania lub administrowania środkami finansowymi innych osób.

Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty:

- Bank (w tym bank spółdzielczy),

- SKOK,

- Zakład ubezpieczeń na życie,

- Dom maklerski,

- Fundusz inwestycyjny,

- Fundusz emerytalny,

- Trust.

2. Aktywny podmiot niefinansowy – podmiot giełdowy lub powiązany z podmiotem giełdowym Podmiot niebędący instytucją finansową, który jest notowany na rynku giełdowym lub jest powiązany w rozumieniu CRS (50% udział bezpośredni lub pośredni w podmiocie składającym oświadczenie ma pod- miot notowany na giełdzie, podmiot składający oświadczenie posiada taki udział w podmiocie notowa- nym na giełdzie lub też jeden podmiot posiada taki udział w podmiocie składającym oświadczenie i pod- miocie notowanym na giełdzie).

Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty:

- Spółka notowana na giełdzie w Polsce lub w innym kraju,

- Podmiot należący do grupy kapitałowej, w której pod- miot dominujący jest notowany na giełdzie w Polsce lub innym kraju.

3. Aktywny Podmiot Niefinansowy – instytucje rządowe, bank centralny, organizacje międzynarodowe

Podmiot niebędący instytucją finansową, posiadający jeden z poniższych statusów:

- instytucji rządowej,

- banku centralnego,

- organizacji międzynarodowej.

Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty:

- Organy administracji rządowej, agencje rządowe, jed- nostki samorządu terytorialnego,

- Narodowy Bank Polski lub bank centralny innego kraju,

- ONZ, NATO.

4. Aktywny Podmiot Niefinansowy - inne

Podmiot niebędący instytucją finansową, u którego ponad 50% dochodów brutto w poprzednim roku kalendarzowym miało charakter aktywny (tj. inny niż dochody o charakterze inwestycyjnym takie jak odsetki, dywidendy, przychody ze sprzedaży papierów wartościowych, z instrumentów pochodnych, z funduszy inwestycyjnych etc.) oraz ponad 50% aktywów posiadanych przez ten podmiot w poprzednim roku kalendarzowym stanowiły aktywa, które generują dochód aktywny.

Do tej kategorii zaliczają się również podmioty wykonujące działalność charytatywną, zwolnione w kraju swojej siedziby z opodatkowania.

Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty:

- Spółka prowadząca działalność handlową, produkcyjną lub świadcząca usługi z siedzibą w Polsce lub w innym kraju.

- Organizacje charytatywne.

5. Pasywny Podmiot Niefinansowy

Podmiot niebędący instytucją finansową, posiadający siedzibę w Polsce lub innym kraju, nie zaliczający się do żadnej z kategorii Aktywnego Podmiotu Niefinansowego wskazanych powyżej.

Do tej kategorii zaliczają się również podmioty inwestycyjne (np. fundusze, trusty) z krajów, które nie przystąpiły do CRS (np. USA).

Wskazane obok warunki spełniają x.xx. następujące podmioty:

- Spółka (istniejąca dłużej niż 24 miesiące), nieprowadzą- ca rzeczywistej działalności gospodarczej, osiągająca jedynie dochody inwestycyjno-oszczędnościowe,

- Spółka działająca na zasadach holdingu, która jest wła- ścicielem instytucji finansowych,

- Fundusz inwestycyjny lub trust z USA.

20160907A

Document Metadata

Table of Contents

DANE KLIENTA

Document Metadata