FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY

OFERTA Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00 81 – 338 Gdynia W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na Utrzymanie czystości nabrzeży, falochronów i rzek Część ….. zamówienia Nr sprawy: ZP-IP-3800-16/17
DANE WYKONAWCY: Xxxxx upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:………………..……………. Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………..………………………………………….……….……… ………………………………………………………………………………………………………..…….……… Adres:………………………………………………………………………………………………………..……..……..……..…... …….………………………………wa na Wykonawcyania,ac rozwojowych (Dz. owych na inwestycje w zakresie dużej infrastrukt.………………………………………………………………………………………………… Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:.…………………………………………..…… Dane teleadresowe, na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem: faks ………………………………… e-mail ………………………………………………………………………ji o ……… Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby): ……………………………………………………….……………………….. ………………………………………………………………………………… Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem1? […] Tak [….] Nie
OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA: Oferuję utrzymanie czystości nabrzeży, falochronów i rzek w zakresie Części …. zamówienia. W kryterium „Termin płatności”, oświadczam, że termin płatności faktury wynosi …. dni (30 dni albo 21 dni albo 14 dni). W kryterium „Termin wykonania”, oświadczam, że oferuję termin wykonania prac porządkowych w …. dekadzie miesiąca (3 dekada miesiąca albo 2 dekada miesiąca albo 1 dekada miesiąca).
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA: Niniejszym oferuję realizację przedmiotu zamówienia za ŁĄCZNĄ CENĘ OFERTOWĄ***nia za ŁĄCZNĄ CENĘ OFERTOWĄ**riumma w rozdziale III SIWZmacją o podstawie do dysponowania tymi osobami, konania zamówienia, a: ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN * ŁĄCZNA CENA OFERTOWA stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z niniejszą SIWZ.
OŚWIADCZENIA: zamówienie zostanie zrealizowane w terminie określonym w SIWZ oraz we wzorze umowy, tj. w terminie 24 miesięcy od dnia podpisania umowy; gwarancja – nie dotyczy; w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia; zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte; uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem);
ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA: zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest ..................................................................................................................................... e-mail: ………...…………..……....….tel./fax: ...................................................…………..;
PODWYKONAWCY: Podwykonawcom zamierzam powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców) ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................
SPIS TREŚCI: Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: Oświadczenie o braku podstaw wykluczenia; Formularz cenowy ......................................................................................................................................................... Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.
………………………………………………………. pieczęć Wykonawcy	...................................................................................... Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik nr 2A do SIWZ

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Przystępując do postępowania na: Utrzymanie czystości nabrzeży, falochronów i rzek Część I zamówienia: Utrzymanie czystości falochronów i nabrzeży od strony wody Nr sprawy: ZP-IP-3800-16/17
działając w imieniu Wykonawcy: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy)
Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania i spełniam warunki udziału w postępowaniu.
W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy PZP wykluczy: wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w­ art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub­ art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2; wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437); wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
Wykonawca ubiegający się o przedmiotowe zamówienie musi spełniać również warunki udziału w postępowaniu dotyczące: zdolności technicznej lub zawodowej. Wykonawca spełni warunek jeżeli wykaże, że Wykonał w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie: wykonał 2 (dwie) usługi polegające na utrzymaniu czystości (sprzątaniu) obiektów hydrotechnicznych od strony wody (np. nabrzeży lub falochronów) o wartości nie mniejszej niż 100 000,00 zł brutto (słownie: sto tysięcy złotych) każda.
Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w rozdz. V SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)
Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia
Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……………………………………………… pieczęć Wykonawcy	..................................................................................... Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik nr 2B do SIWZ

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Przystępując do postępowania na: Utrzymanie czystości nabrzeży, falochronów i rzek Część II zamówienia: Utrzymanie czystości falochronów i nabrzeży od strony lądu Nr sprawy: ZP-IP-3800-16/17
działając w imieniu Wykonawcy: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy)
Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania i spełniam warunki udziału w postępowaniu.
W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy PZP wykluczy: wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w­ art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub­ art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2; wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437); wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
Wykonawca ubiegający się o przedmiotowe zamówienie musi spełniać również warunki udziału w postępowaniu dotyczące: zdolności technicznej lub zawodowej. Wykonawca spełni warunek jeżeli wykaże, że Wykonał w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie: wykonał 2 (dwie) usługi polegające na utrzymaniu czystości (sprzątaniu) obiektów hydrotechnicznych od strony lądu (np. nabrzeży lub falochronów) o wartości nie mniejszej niż 100 000,00 zł brutto (słownie: sto tysięcy złotych) każda.
Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w rozdz. V SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)
Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia
Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……………………………………………… pieczęć Wykonawcy	..................................................................................... Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik nr 2C do SIWZ

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Przystępując do postępowania na: Utrzymanie czystości nabrzeży, falochronów i rzek Część III zamówienia: Utrzymanie czystości powierzchni rzek Motławy i Martwej Wisły Nr sprawy: ZP-IP-3800-16/17
działając w imieniu Wykonawcy: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy)
Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania i spełniam warunki udziału w postępowaniu.
W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy PZP wykluczy: wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia; wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w­ art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub­ art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2; wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia; wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu; wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437); wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
Wykonawca ubiegający się o przedmiotowe zamówienie musi spełniać również warunki udziału w postępowaniu dotyczące: zdolności technicznej lub zawodowej. Wykonawca spełni warunek jeżeli wykaże, że: Wykonał w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie: wykonał 2 (dwie) usługi polegające na utrzymaniu czystości (sprzątaniu) zbiorników wodnych (np. rzek) o wartości nie mniejszej niż 100 000,00 zł brutto (słownie: sto tysięcy złotych) każda.
Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w rozdz. V SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)
Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia
Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
……………………………………………… pieczęć Wykonawcy	..................................................................................... Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik nr 5A do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Utrzymanie czystości nabrzeży, falochronów i rzek

Część I: Utrzymanie czystości falochronów i nabrzeży od strony wody

Nr sprawy: ZP-IP-3800-16/17

działając w imieniu Wykonawcy: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy)

FORMULARZ CENOWY

(dot. dwuletniego okresu trwania umowy)

Lp.	Rodzaj zanieczyszczeń	Cena jednostkowa [zł/m2] brutto	Ilość [m2]	Wartość [zł] brutto
1	Koszenie roślinności – dostęp od strony wody		1 860,00
2	Karczowanie i usuwanie roślinności samoistnie wysiewającej się – dostęp od strony wody		12 838,67
3	Sprzątanie i mycie nabrzeży i falochronów w tym usuwanie guana i utylizacja martwych ptaków – dostęp od strony wody		18 045,53
RAZEM

……….….……..……………………….............

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych)

do podpisania oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Załącznik nr 5B do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Utrzymanie czystości nabrzeży, falochronów i rzek

Część II: Utrzymanie czystości falochronów i nabrzeży od strony lądu

Nr sprawy: ZP-IP-3800-16/17

działając w imieniu Wykonawcy: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy)

FORMULARZ CENOWY

(dot. dwuletniego okresu trwania umowy)

Lp.	Rodzaj zanieczyszczeń	Cena jednostkowa [zł/m2] brutto	Ilość [m2]	Wartość [zł] brutto
1	Karczowanie i usuwanie roślinności samoistnie wysiewającej się – dostęp od strony lądu		25 537,33
2	Sprzątanie i mycie nabrzeży i falochronów w tym usuwanie guana i utylizacja martwych ptaków – dostęp od strony lądu		33 010,67
RAZEM

……….….……..……………………….............

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych)

do podpisania oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Załącznik nr 5C do SIWZ

FORMULARZ CENOWY

Utrzymanie czystości nabrzeży, falochronów i rzek

Część III: Utrzymanie czystości powierzchni xxxx Xxxxxxx i Martwej Wisły

Nr sprawy: ZP-IP-3800-16/17

działając w imieniu Wykonawcy: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy)

FORMULARZ CENOWY

(dot. dwuletniego okresu trwania umowy)

Lp.	Rodzaj zanieczyszczeń	Cena jednostkowa [zł/m2] brutto	Ilość [m2]	Wartość [zł] brutto
1	Usuwanie zanieczyszczeń pływających (śmieci i filmy olejowe)		71 400,00
2	Monitorowanie i gotowość do usuwania zanieczyszczeń pływających		22 466,67
RAZEM

……….….……..……………………….............

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych)

do podpisania oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

1Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.