POROZUMIENIE O WSPÓŁPRACY WOLONTARIACKIEJ
POROZUMIENIE O WSPÓŁPRACY WOLONTARIACKIEJ
zawarte w dniu ………………………………………………...............…………........... w pomiędzy:
1. Fundacją Xxxxxxx XxXxxxxxx, z siedzibą w Warszawie 02–091, przy xx. Xxxxxx x Xxxxxx 00X, reprezentowaną przez:
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx, dyrektora wykonawczego i Wiceprezesa, zwaną dalej „Fundacją”
a
2. Panią/Panem ………………………………………………………………………….........................................................................................................................………….……….
adres zamieszkania ………….………………………………………….....................................................…………...............................................................…………………………
zwanym/zwaną w dalszej części „Wolontariuszem”
przy czym Fundacja i Wolontariusz zwani są dalej łącznie „Stronami”
Zważywszy, że:
1. Fundacja jest podmiotem, na rzecz którego, zgodnie z art. 42 ust. 1 pkt 1 ustawy o działalno- ści pożytku publicznego i o wolontariacie z dnia 24 kwietnia 2003 r., mogą być wykonywane świadczenia przez Wolontariuszy.
2. Wolontariusz, mając na względzie ideę wolontariatu, u podstaw której stoi dobrowolne, bez- płatne wykonywanie czynności pro publico bono, a także biorąc pod uwagę charytatywny, pomocniczy i uzupełniający charakter działalności Fundacji, jest zainteresowany współpracą z Fundacją.
3. Wolontariusz jest osobą pełnoletnią lub osobą małoletnią, która ukończyła 15 rok życia i po- siada zgodę przedstawiciela ustawowego na wykonywanie świadczeń na rzecz Fundacji jako jej Wolontariusz oraz posiada kwalifikacje a jednocześnie nie posiada przeciwwskazań zdro- wotnych do wykonywania powierzonych mu niniejszym Porozumieniem czynności i spełnia wymagania odpowiednie do rodzaju i zakresu wykonywanych świadczeń.
na zasadzie art. 44 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jedn. Xx. X. x 0000 x. Xx 000, poz. 1536 z późn. zm.) (dalej „UoPPiW”) pomię- dzy Stronami zawarte zostało Porozumienie następującej treści:
§ 1 Przedmiot Porozumienia
1. Przedmiotem Porozumienia jest wykonywanie przez Wolontariusza na rzecz Fundacji świad- czeń opisanych w § 3 umowy, które odpowiadają wykonywaniu umowy zlecenia.
2. Wolontariusz będzie wykonywał świadczenia objęte Porozumieniem, w szczególności w:
• Domu Xxxxxxx XxXxxxxxx w Krakowie przy ulicy Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx 0;
• Szpitalu Pediatrycznym WUM w Warszawie;
• innym miejscu każdorazowo uzgodnionym przez Strony Porozumienia.
3. W ramach Porozumienia Wolontariusz będzie wykonywał świadczenia następującego rodzaju:
• pomoc dla Gości;
• prace porządkowe w przestrzeni kuchni i salonów;
• udział w zajęciach – zabawach z dziećmi, w tym udział w zajęciach plastycznych, muzycz- nych, w grach planszowych;
• drobne prace techniczne, prace w ogrodzie, pomoc kulinarna, prace biurowe;
• organizacja wydarzeń dla Gości, oprowadzanie nowych rodziców, przyjmowanie donatorów i prezentowanie misji Fundacji.
§ 2 Zobowiązania Fundacji
1. Fundacja zobowiązuje się pokryć koszty podróży służbowych i diet Wolontariusza jak również do zwrotu Wolontariuszowi wydatków niezbędnych, poczynionych w celu należytego wyko- nania świadczenia, na które Fundacja uprzednio wyraziła zgodę.
2. Fundacja zobowiązuje się zapewnić Wolontariuszowi bezpieczne i higieniczne warunki wyko- nywania świadczeń, w tym, w zależności od rodzaju świadczeń i zagrożeń związanych z ich wykonywaniem, odpowiednie środki ochrony indywidualnej.
3. Fundacja zobowiązuje się wydać na prośbę Wolontariusza pisemne zaświadczenie o wyko- nywaniu świadczeń przez Wolontariusza. Zaświadczenie to będzie zawierało informację o za- kresie wykonywanych świadczeń.
§ 3 Zobowiązania i oświadczenia Wolontariusza
1. Wolontariusz zobowiązuje się:
• wykonywać świadczenia określone w § 1 Porozumienia w sposób nieodpłatny, osobiście oraz zgodnie z „Regulaminem Wolontariatu Fundacji Xxxxxxx XxXxxxxxx”, stanowiącym Załącznik nr 1 do niniejszego Porozumienia;
• w przypadku zachorowania lub podejrzenia zachorowania do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Fundacji oraz zaprzestania wykonywania świadczeń wolontariackich w okresie choroby;
• do niezwłocznego powiadomienia Fundacji o każdym zdarzeniu utrudniającym lub uniemoż- liwiającym wykonanie niniejszego Porozumienia lub poszczególnych świadczeń określonych w Porozumieniu;
• do zachowania w tajemnicy wszelkich danych osobowych, do których uzyska dostęp w trak- cie wykonywanych świadczeń oraz do ich wykorzystywania wyłącznie w celach związanych bezpośrednio z działalnością Fundacji. Przez dane osobowe Wolontariusz rozumie wszelkie informacje dotyczące zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej.
• zachować w tajemnicy wszelkie okoliczności i informacje, o których dowiedział się w związku z wykonywaniem świadczeń na rzecz Fundacji. W szczególności Wolontariusz zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy informacji dotyczących stosowanej przez Fundację organizacji działań oraz sposobu prowadzenia działalności. Zobowiązanie do zachowania poufności obo- wiązuje także po rozwiązaniu lub wygaśnięciu Porozumienia przez okres 5 lat.
2. Wolontariusz oświadcza, że:
• nie był karany za przestępstwa popełnione umyślnie przeciwko życiu i zdrowiu, wolności, ro- dzinie i opiece;
• jest w pełni zdrowy psychicznie i fizycznie, jak również w okresie 3 tygodni poprzedzających
podpisanie niniejszego Porozumienia nie chorował na choroby zakaźne;
• wyraża zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie jego wizerunku w celach związanych z działalnością statutową Fundacji, bez ograniczenia w zakresie czasu, miejsca i formy. W szczególności, Wolontariusz wyraża zgodę na rozpowszechnianie jego wizerunku w ma- teriałach Fundacji, publikowanych na jej stronie internetowej, FunPage’ach na portalach spo- łecznościowych oraz materiałach drukowanych lub prezentacjach multimedialnych;
• wyraża zgodę na nieodpłatne korzystanie przez Fundację z materiałów wytworzonych przez Wolontariusza w celach związanych z działalnością statutową Fundacji, bez ograniczenia w zakresie czasu, miejsca i formy. W szczególności Wolontariusz wyraża zgodę na zwielo- krotnianie, obrabianie oraz rozpowszechnianie i publiczne udostępnianie wytworzonych przez niego materiałów przez Fundację;
• zapoznał się z zasadami realizacji zadań na rzecz Fundacji, w szczególności zasadami bezpie- czeństwa i higieny pracy obowiązującymi w miejscach wykonywania świadczenia i zobowią- zuje się do ich przestrzegania;
• został poinformowany o możliwym ryzyku dla zdrowia związanym z wykonywanymi świad- czeniami oraz o zasadach ochrony przed zagrożeniami;
• został poinformowany, iż w trakcie wykonywania wolontariatu obowiązuje całkowity zakaz spożywania alkoholu, palenia papierosów oraz przyjmowania jakichkolwiek środków odurza- jących i zobowiązuje się dostosować do tej zasady.
§ 4 Czas obowiązywania Porozumienia
1. Porozumienie zawarte zostaje z chwilą podpisania przez Xxxxxx, na czas nieokreślony.
2. Wolontariusz będzie świadczył usługi na rzecz Fundacji w dniach i godzinach na bieżąco usta- lanych pomiędzy Stronami.
3. Porozumienie może zostać rozwiązane przez każdą ze Stron z zachowaniem tygodniowego okresu wypowiedzenia. Oświadczenie Strony o wypowiedzeniu Porozumienia winno być zło- żone drugiej Stronie na piśmie pod rygorem nieważności.
4. Porozumienie może zostać rozwiązane przez Fundację, bez zachowania okresu wypowie- dzenia, w razie wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonywanie Porozumienia, w szczególności z powodu:
• utraty przez Wolontariusza możliwości realizacji przedmiotu Porozumienia, w szczególności ze względu na stan zdrowia;
• rażącego naruszenia przez Wolontariusza postanowień Porozumienia lub Regulaminu Wolon- tariatu Fundacji Xxxxxxx XxXxxxxxx, w szczególności wyrządzenia przez Wolontariusza szko- dy Fundacji bądź szkody lub krzywdy podopiecznemu Fundacji lub jego bliskim jak również niedochowania obowiązku zachowania poufności.
§ 5 Postanowienia końcowe
1. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Porozumieniem stosuje się przepisy UoPPiW oraz Kodeksu Cywilnego.
2. Porozumienie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
3. Wszelkie zmiany niniejszego Porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
4. Wszelkie spory wynikłe na tle realizacji niniejszego Porozumienia podlegają pod rozstrzygnię- cie sądu powszechnego właściwego dla siedziby Fundacji.
5. Załączniki stanowią integralną część Porozumienia:
• Regulamin Wolontariatu Fundacji Xxxxxxx XxXxxxxxx (załącznik nr 1).
• Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych (załącznik nr 2);
• Dane do ubezpieczenia oraz inne dane osobowe (załącznik nr 3);
• Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych (załącznik nr 4);
• Zgoda na przekazywanie informacji dotyczących działań Fundacji za pomocą środków komu- nikacji elektronicznej (załącznik nr 5);
• Zgoda na przekazywanie informacji dotyczących działań Fundacji za pomocą połączeń gło- sowych (załącznik nr 6);
• Zgoda na przekazywanie informacji dotyczących działań Fundacji za pomocą wiadomości SMS lub MMS (załącznik nr 7);
• Zgoda Rodzica/Opiekuna prawnego na wolontariat małoletniego (załącznik nr 8);
Fundacja Wolontariusz
Xxxxxxxxxxxxx, dziękujemy za pomoc!
Oświadczam, że otrzymałem egzemplarz niniejszego Porozumienia i po zapoznaniu się z jego treścią oraz treścią Regulaminu Wolontariatu przyjmuję zaproponowane mi warunki wolontariatu. Równocześnie przyj- muję do wiadomości treść obowiązujących w Fundacji zasad realizacji świadczeń i oświadczam, że zobo- wiązuję się do przestrzegania porządku i dyscypliny, zasad bhp, p.poż. Zobowiązuję się również do zacho- wania w tajemnicy wszelkich informacji i danych, w jakich posiadanie wejdę w związku z wykonywanym wolontariatem, w szczególności tych, których ujawnienie mogłoby narazić Fundację lub jej podopiecznych i ich bliskich na szkodę.
dnia 2019 roku
Wolontariusz
Załącznik nr 1 – REGULAMIN WOLONTARIATU
Fundacji Xxxxxxx XxXxxxxxx
§ 1 Postanowienia ogólne
1. Wolontariuszem Fundacji Xxxxxxx XxXxxxxxx (dalej „Fundacji”) może zostać pełnoletnia oso- ba fizyczna mająca pełną zdolność do czynności prawnych lub osoba niepełnoletnia, która ukończyła 14 lat posiadająca ograniczoną zdolność do czynności prawnych pod warunkiem, że jej przedstawiciel ustawowy (rodzic/opiekun prawny) wyrazi uprzednią pisemną zgodę na wykonywanie świadczeń wolontariackich przez osobę niepełnoletnią.
2. Xxxxxxxxxxxx realizuje zadania na rzecz Fundacji społecznie, za co nie pobiera wynagrodze- nia, jak również nie pobiera żadnych opłat od innych osób, z którymi styka się w swoich dzia- łaniach Wolontariusza.
3. Za planowanie, organizowanie działań Wolontariuszy oraz zapewnienie harmonizacji działań Wolontariuszy i pracowników Fundacji odpowiada wyznaczony przez Fundację Koordynator.
§ 2 Przyjęcie nowego Wolontariusza
1. Kandydat na Wolontariusza wypełnia kartę zgłoszeniową (Ankietę – Dane do ubezpieczenia oraz pozostałe dane osobowe) u Koordynatora.
2. Koordynator może przeprowadzić z kandydatem na Wolontariusza rozmowę kwalifikacyjną.
3. Koordynator w oparciu o zebrane informacje przygotowuje propozycję zakresu obowiązków wolontariusza oraz ustala z nim harmonogram pracy.
4. Podstawą realizacji świadczeń przez Wolontariusza jest Porozumienie określające zakres, sposób i czas wykonywania świadczeń, które zawiera z Wolontariuszem Dyrektor Fundacji (dalej „Porozumienie”).
5. Wolontariusz podejmuje realizację świadczeń na rzecz Fundacji po zawarciu Porozumienia, w którym składa pisemne oświadczenie, że zapoznał się z niniejszym Regulaminem oraz in- nymi niezbędnymi wewnętrznymi dokumentami Fundacji.
§ 3 Czas pracy Wolontariusza
1. Wolontariusz, z którym podpisano Porozumienie, wykonuje świadczenie w godzinach ustalo- nych indywidualnie, dopasowanych do swoich możliwości czasowych, które uzgadnia coty- godniowo wspólnie z Koordynatorem.
2. W przypadku nieobecności, Wolontariusz poinformuje o tym fakcie Koordynatora (sms, mail, telefon), w celu zapewnienia ewentualnego zastępstwa i niezakłóconej realizacji zadań Fun- dacji.
§ 4 Zadania wolontariusza
1. Zakres zadań i świadczeń wykonywanych przez Wolontariusza na rzecz Fundacji określony jest w Porozumieniu.
2. Wolontariusz może wykonywać poza zakresem obowiązków inne zadania każdorazowo usta- lone z Koordynatorem wynikające z posiadanych kwalifikacjii uprawnień.
§ 5 Prawa Wolontariusza
1. Wolontariusz ma prawo do uzyskania informacji o przysługujących mu prawach i ciążących na nim obowiązkach.
2. Wolontariusz ma prawo do bezpiecznych i higienicznych warunków wykonywania świadczeń.
3. Wolontariusz ma prawo do uzyskania informacji o ryzyku dla zdrowia i bezpieczeństwa zwią- zanych z wykonywanymi świadczeniami oraz o zasadach ochrony przed zagrożeniami.
4. Wolontariusz ma prawo do otrzymania pisemnego zaświadczenia o wykonywaniu świadczeń, z określeniem ich zakresu.
5. Wolontariuszowi, z którym podpisano porozumienie o współpracy przysługuje zaopatrzenie z tytułu wypadku przy wykonywaniu świadczeń na podstawie ustawy z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczegól- nych okolicznościach (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 737).
§ 6 Obowiązki Wolontariusza
1. W czasie obowiązywania porozumienia lub w okresie współpracy, Xxxxxxxxxxxx jest zobowią- zany:
• przestrzegać obowiązujących przepisów prawa, w tym Regulaminu Wolontariatu, wewnętrz- nych regulaminów obiektów, w których świadczy wolontariat, w których realizuje zadania Fundacja, zasad współżycia społecznego, wykonywać podjęte zadania sumiennie, z zacho- waniem należytej staranności, w poszanowaniu godności osób trzecich, w szczególności podopiecznych Fundacji i ich bliskich, we współpracy z pracownikami Fundacji i innymi Wo- lontariuszami,
• dbać o majątek Fundacji, oraz podmiotów, w których obiektach realizuje zadania Fundacja,
• przekazywać niezwłocznie istotne informacje dotyczące realizowanych przez Xxxxxxxxxxxxx zadań Koordynatorowi lub pod jego nieobecność innemu pracownikowi Fundacji.
2. Wolontariusz jest w szczególności zobowiązany do przestrzegania wszelkich powszechnie obowiązujących przepisów dotyczących ochrony danych osobowych, w związku z czym przez podpisanie Porozumienia zobowiązuje się nie ujawniać żadnych informacji ani danych osobo- wych uzyskanych w trakcie realizacji świadczeń na rzecz Fundacji, chyba, że zostanie do tego zobowiązany na podstawie przepisów prawa, orzeczenia sądu lub decyzji organu administracji publicznej.
3. W razie nieprzestrzegania niniejszego Regulaminu Wolontariusz może zostać czasowo od- sunięty od wykonywanych świadczeń na rzecz Fundacji, a w przypadkach rażącego naruszenia Regulaminu lub powtarzających się naruszeń Fundacja może rozwiązać Porozumienie w trybie natychmiastowym.
§ 7 Postanowienia końcowe
1. Niniejszy Regulamin wchodzi w życie od dnia 25 maja 2018 roku.
2. Naruszenie zakazów i nakazów oraz obowiązków określonych w niniejszym Regulaminie trak- towane będzie jako naruszenie Porozumienia.
3. W sprawach nieuregulowanych Regulaminem stosuje się odpowiednio właściwe przepisy prawa.
4. Wszelkie spory w zakresie interpretacji niniejszego Regulaminu będą wiążąco rozstrzygane przez Dyrektora Fundacji.
5. Wszelkie zmiany Regulaminu następują jednostronną decyzją Fundacji, która jest zobowią- zana poinformować o tym Wolontariuszy na 1 tydzień przed wejściem w życie planowanych zmian, z określeniem daty wejścia zmian Regulaminu w życie. W przypadku kiedy dany Wo- lontariusz w terminie 3 dni od daty otrzymania informacji o zmianie Regulaminu nie złoży, na piśmie pod rygorem nieważności, oświadczenia, że nie akceptuje wprowadzonych zmian Regulaminu, uważa się, że Regulamin w wersji zawierającej wprowadzone zmiany zastępu- je wobec milczącej akceptacji ze strony Wolontariusza dotychczas obowiązującą wersją Re- gulaminu z upływem dnia określonego w informacji o jego zmianie. Złożenie przez danego Wolontariusza oświadczenia o nie zaakceptowaniu wprowadzonych zmian Regulaminu jest równoznaczne ze złożeniem przez niego oświadczenia o rozwiązaniu Porozumienia w trybie natychmiastowym.
Dyrektor Fundacji Xxxxxxx XxXxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx
Wolontariusz
dnia 2019 roku
Załącznik nr 2 – Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych
Niniejsza Klauzula dotyczy przetwarzania danych osobowych Wolontariuszy oraz ich opiekunów prawnych (łącznie „Wolontariusze”).
Wolontariusz oświadcza, że został poinformowany, iż:
a) administratorem jego danych osobowych jest Fundacja Xxxxxxx XxXxxxxxx z siedzibą w Warszawie 02-091, przy xx. Xxxxxx x Xxxxxx 00X (dalej: „Administrator” lub „Fundacja”);
b) celem przetwarzania danych jest:
• realizacja celów statutowych Administratora1;
• wykonywanie Porozumienia z Wolontariuszem;
• komunikacja z Wolontariuszem, w tym informowanie Wolontariusza o bieżących działaniach Fundacji drogą mailową lub telefoniczną (w przypadku wyrażenia zgody przez Wolontariusza zgodnie ze wzorem zawartym w Załączniku nr 5 lub 6 do Porozumienia);
• przestrzeganie przepisów prawa, w szczególności ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie; a także
• dochodzenie przez Administratora potencjalnych roszczeń, lub obrona przed takimi roszcze- niami;
• w przypadku opiekunów prawnych Wolontariuszy – umożliwienie Wolontariuszowi zawarcia skutecznego Porozumienia z Fundacją;
c) Administrator przetwarza dane Wolontariusza wskazane w: Porozumieniu, Załączniku nr 4 do Porozumienia (Ankiecie), zgodzie opiekuna prawnego na zawarcie Porozumienia, odpowiednich formularzach zgody na przetwarzanie danych, wizerunek Wolontariusza utrwalonego na zdję- ciach oraz nagraniach, a także dane dotyczące podróży służbowych odbywanych przez Wolon- tariusza; dane te Administrator może pozyskiwać również od podmiotu kierującego Wolontariusza do współpracy z Fundacją;
d) podstawami prawnymi przetwarzania danych osobowych Wolontariusza są:
• art. 6 ust. 1 lit b) RODO – zawarcie oraz wykonywanie niniejszego Porozumienia,
• art. 6 ust. 1 lit a) RODO – zgoda na przetwarzanie danych osobowych,
• art. 6 ust. 1 lit c) RODO – przepisy prawa, w szczególności art. 46 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie,
• art. 6 ust. 1 lit f) RODO – uzasadnione interesy Administratora w postaci: wykonywania przez Fundację swoich celów statutowych, komunikacji
• z Wolontariuszem, promocji działalności Fundacji, zapewnienia bezpieczeństwa Gościom oraz dochodzenia lub obrony Administratora przed ewentualnymi roszczeniami;
• w zakresie informacji o stanie zdrowia Wolontariusza - art. 9 ust. 2 lit d) RODO - przetwarzania dokonuje się w ramach uprawnionej działalności prowadzonej
• z zachowaniem odpowiednich zabezpieczeń przez Fundację, a przetwarzanie dotyczy wy- łącznie osób utrzymujących stałe kontakty z Fundacją w związku z jej celami oraz dane oso- bowe nie są ujawniane poza Fundacją bez zgody Wolontariusza;
e) odbiorcami danych osobowych są:
• upoważnieni do tego pracownicy lub współpracownicy Administratora,
• Szpital Pediatryczny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie,
• dostawcy usług kurierskich lub pocztowych,
• towarzystwa ubezpieczeniowe lub brokerzy ubezpieczeniowi w przypadku ubezpieczania Wolontariusza przez lub za pośrednictwem Fundacji.
f) dane w postaci wizerunku Xxxxxxxxxxxxx utrwalonego na zdjęciach oraz nagraniach mogą zo- stać upublicznione na stronie internetowej Fundacji lub w mediach społecznościowych, takich jak portal Facebook, w celu promocji działań Fundacji;
g) wszystkie jego dane osobowe są przechowywane przez Administratora przez okres obowiązy- wania Porozumienia, a po jego rozwiązaniu lub wygaśnięciu do momentu przedawnienia ewentu- alnych roszczeń wynikających z Porozumienia, tj. co do zasady nie dłużej niż 6 lat;
h) jest uprawniony do żądania dostępu do swoich danych osobowych, a także do domagania się ich sprostowania, usunięcia, przeniesienia, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeci- wu wobec ich przetwarzania, a także wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed takim wycofaniem; zdaje sobie również sprawę, iż prawa te nie są bezwzględne, a przepisy przewidują wyjątki od ich stosowania;
i) w celu wykonywania powyższych praw może skontaktować się Fundacją pod adresem kore- spondencyjnym Fundacja Xxxxxxx XxXxxxxxx, xx. Xxxxxx x Xxxxxx 00X, Xxxxxxxx 00-000 lub za pomocą poczty elektronicznej pod adresem xxxxxxxx@xxx.xxx.xx;
j) może wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli doszłoby do niepra- widłowości w procesie przetwarzania jego danych osobowych;
k) nie jest ustawowo zobowiązany do podania swoich danych osobowych, jednak ich niepodanie będzie skutkować niemożliwością nawiązania współpracy z Fundacją.
Podpis Wolontariusza
Załącznik nr 3 – Dane do ubezpieczenia
Wolontariusz przekazuje Fundacji następujące dane osobowe:
Imię/Imiona:
Nazwisko:
Adres zamieszkania:
Adres e-mail:
Kwalifikacje / uprawnienia *:
Doświadczenie *:
Numer telefonu *:
Motywacje do podjęcia wolontariatu *:
Podanie danych oznaczonych :*” nie jest obowiązkowe.
Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie danych osobowych oznaczonych „*” przez Fundację Ronal- da McDonalda z siedzibą w Warszawie, 02–091, przy xx. Xxxxxx x Xxxxxx 00X („Fundacja”). Oświadczam, iż zostałem poinformowany o prawie do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed takim wycofaniem.
Podpis Wolontariusza
Załącznik nr 4 – Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych UPOWAŻNIENIE
Działając w imieniu Fundacji, w oparciu o przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, upoważniam:
Pana/Xxxxx (imię i nazwisko osoby upoważnionej)
Wolontariusza współpracującego z Fundacją
do przetwarzania danych osobowych osób zgłaszających się na badania organizowane przez Fundację oraz ich przedstawicieli ustawowych (łącznie: „osoby, których dane dotyczą”)
w ramach następujących czynności:
• sporządzania dokumentacji, w szczególności list osób, których dane dotyczą;
• komunikacji z osobami, których dane dotyczą;
• przekazywania danych innym uprawnionym odbiorcom;
Przetwarzanie danych osobowych na podstawie niniejszego upoważnienia jest dopuszczalne tyl- ko i wyłącznie w związku i w zakresie wykonywania obowiązków wynikających z Porozumienia.
Niniejsze upoważnienie zostaje udzielone na czas trwania Porozumienia / do odwołania / od dnia ………...................................................……… roku do dnia roku*
(podpis osoby reprezentującej Fundację)
Oświadczam, że:
a) znane mi są wymogi dotyczące ochrony danych osobowych, wynikające z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE;
b) jestem świadomy / świadoma obowiązku zachowania w tajemnicy danych osobowych, do któ- rych przetwarzania zostałem upoważniony / zostałam upoważniona oraz obowiązku przestrze- gania zasad ich bezpiecznego przetwarzania.
(podpis osoby upoważnionej)
*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 5 – Zgoda na przekazywanie informacji dotyczących działań Fundacji za pomocą środków komunikacji elektronicznej
Wyrażam dobrowolną zgodę na przesyłanie przez Fundację Ronalda McDonalda z siedzibą w Warszawie, 02–091, przy xx. Xxxxxx x Xxxxxx 00X („Fundacja”) informacji dotyczących działań Fundacji oraz akcji promujących działania organizowane przez Fundację, na podany przeze mnie adres e-mail za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
[_]
[_]
Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody
Oświadczam, iż zostałem poinformowany o prawie do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed takim wyco- faniem.
podpis Wolontariusza
W przypadku Wolontariuszy poniżej 16 roku życia:
Oświadczam, iż potwierdzam powyższą zgodę jako rodzic / opiekun prawny Wolontariusza:
podpis rodzica / opiekuna prawnego
Załącznik nr 6 – Zgoda na przekazywanie informacji dotyczących działań Fundacji za pomocą połączeń głosowych
Wyrażam dobrowolną zgodę na kontakt ze strony Fundacji Xxxxxxx XxXxxxxxx z siedzibą w War- szawie, 02–091, przy xx. Xxxxxx x Xxxxxx 00X („Fundacja”) na podany przeze mnie numer telefonu w celu przekazywania informacji dotyczących działań Fundacji oraz akcji promujących działania organizowane przez Fundację za pomocą połączeń głosowych.
[_]
[_]
Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody
Oświadczam, iż zostałem poinformowany o prawie do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed takim wyco- faniem.
podpis Wolontariusza
W przypadku Wolontariuszy poniżej 16 roku życia:
Oświadczam, iż potwierdzam powyższą zgodę jako rodzic / opiekun prawny Wolontariusza:
podpis rodzica / opiekuna prawnego
Załącznik nr 7 – Zgoda na przekazywanie informacji dotyczących działań Fundacji za pomocą wiadomości SMS lub MMS
Wyrażam dobrowolną zgodę na kontakt ze strony Fundacji Xxxxxxx XxXxxxxxx z siedzibą w War- szawie, 02 – 091, przy xx. Xxxxxx x Xxxxxx 00X („Fundacja”) na podany przeze mnie numer telefonu w celu przekazywania informacji dotyczących działań Fundacji oraz akcji promujących działania organizowane przez Fundację za pomocą wiadomości SMS lub MMS.
[_]
[_]
Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody
Oświadczam, iż zostałem poinformowany o prawie do wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed takim wyco- faniem.
podpis Wolontariusza
W przypadku Wolontariuszy poniżej 16 roku życia:
Oświadczam, iż potwierdzam powyższą zgodę jako rodzic / opiekun prawny Wolontariusza:
podpis rodzica / opiekuna prawnego
Załącznik nr 8 – ZGODA RODZICA (OPIEKUNA PRAWNEGO)*
na pracę wolontariacką osoby niepełnoletniej na rzecz Fundacji Xxxxxxx XxXxxxxxx (KRS 0000105450)
Ja niżej podpisany/na*
.......................................................................................................................................................................................................................................................
legitymujący/a* się dowodem osobistym (nr i seria dokumentu) wyrażam
zgodę na świadczenie przez ………………………………………………………………………......................................................................................…………………………
(imię i nazwisko dziecka)
urodzonego/urodzonej dnia …………...............................................……… w …………………………............................................................…………………….
pozostającej/ego pod moją opieką prawną, świadczeń wolontariackich na rzecz Fundacji Ronal- da McDonalda (KRS 0000105450), przez okres i na zasadach określonych w Porozumieniu zawar- tym przeze mnie w imieniu podopiecznego/dziecka z Fundacją.
(miejscowość i data)
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
* Wypełnić przez każdego z rodziców/opiekunów osobno w wypadku niepełnoletności Wolontariusza. W przypadku istnienia jednego tylko prawnego opiekuna należy dopisać: „Jedyny opiekun dziecka”
strona 16/