OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY DLA CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZENIOWYCH

Załącznik nr1 do umowy zlecenia

OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY DLA CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZENIOWYCH

DO UMOWY ZLECENIA NR

zawartej w dniu

AKTUALIZACJA OŚWIADCZENIA

DANE OSOBOWE ZLECENIOBIORCY

1. Nazwisko

3. Imię (imiona)

2. Nazwisko rodowe

4. Data i miejsce urodzenia:

5. PESEL:

6. Dla celów podatkowych posługuję się numerem NIP1:

1 W przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą,

zarejestrowanych podatników VAT i płatników podatków lub

składek ZUS - zgodnie z art. 3.1 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 869 ze zm.) - wpisać NIP

7. Imiona rodziców: 8. Obywatelstwo

ADRES ZAMIESZKANIA ZLECENIOBIORCY ( do celów podatkowych)

1. Gmina: 2. Ulica:

3. Nr domu: 4. Nr mieszkania:

5.Miejscowość: 5. Kod pocztowy:

ADRES KORESPONDENCYJNY ZLECENIOBIORCY

1 Gmina: 2 Ulica:

3 Nr domu: 4 Nr mieszkania:

5.Miejscowość: 6. Kod pocztowy:

POZOSTAŁE DANE DOTYCZĄCE ZLECENIOBIORCY

1 Oddział NFZ:

2 Urząd Skarbowy właściwy w sprawie podatku dochodowego: (zgodny z adresem zamieszkania)

3 Nr telefonu Zleceniobiorcy:

4 Adres e-mail Zleceniobiorcy:

I OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY

Niniejszym oświadczam, że:

1 Jestem pracownikiem UG zatrudnionym na podstawie umowy o pracę lub mianowania.

TAK NIE

2 Przebywam na urlopie pracy z UG.

bezpłatnym

związany z rodzicielstwem

wychowawczym

w ramach stosunku

3 Jestem zatrudniony poza UG:

w okresie od

(nazwa i adres pracodawcy)

do na podstawie: i osiągam z tego tytułu

wynagrodzenie miesięczne w kwocie brutto

niższej

równej

wyższej

od minimalnego wynagrodzenia za

pracę, podlegającego składkom na ubezpieczenia społeczne.

4 Jestem osobą bezrobotną

TAK

NIE

i zarejestrowaną w Urzędzie Pracy

TAK

NIE

z prawem

bez prawa

do zasiłku dla bezrobotnych.

5 Jestem uczniem

szkoły podstawowej

szkoły ponadpodstawowej

studentem

w wieku do 26 lat.

Do oświadczenia załączam zaświadczenie potwierdzające status

ucznia

studenta

6 Jestem uczestnikiem studiów doktoranckich

TAK

NIE

. Rok rozpoczęcia studiów

7 Jestem uczestnikiem szkoły doktorskiej

TAK

NIE . Rok rozpoczęcia szkoły

Otrzymuję stypendium w wysokości:

37%

wynagrodzenia profesora,

57% wynagrodzenia profesora.

8 Jestem

emerytem

rencistą

nr świadczenia

9 Prowadzę działalność gospodarczą

TAK

NIE

i opłacam z tego tytułu składki na ubezpieczenie społeczne na

warunkach

ogólnych

preferencyjnych

10 Oświadczam, że przedmiot umowy gospodarczej.

wchodzi

nie wchodzi w zakres prowadzonej przeze mnie działalności

11 Wnioskuję o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym (na koszt Zleceniobiorcy)

TAK NIE

12. Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności

TAK

NIE

w stopniu

lekkim

umiarkowanym

znacznym na okres od do

II RODZAJ OBOWIĄZKU PODATKOWEGO

W przypadku osób będących obcokrajowcami prosimy o podanie następujących danych:

1 Nr paszportu

2 Kraj wydania paszportu

3 Nr karty stałego/czasowego pobytu (dołączyć kserokopię)

Rezydent Polski

Zgodnie z postanowieniami art. 3 ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (UPDOF) pojęcie

„rezydent podatkowy” jest tożsame z pojęciem „osoba podlegająca nieograniczonemu obowiązkowi podatkowemu”. Aby właściwe ustalić miejsce rezydencji podatkowej należy ustalić miejsce zamieszkania, jest to najistotniejszy czynnik decydujący o określeniu rezydencji podatkowej.

Za osobę mającą miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (RP) uważa się osobę fizyczną, która:

- posiada na terytorium RP centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub

- przebywa na terytorium RP dłużej niż 183 dni w roku podatkowym.

Wystarczy spełnienie jednego z powyższych warunków aby w świetle UPDOF osoba fizyczna była traktowana jako polski rezydent podatkowy.

1 Oświadczam, że jestem rezydentem Polski i posiadam nieograniczony obowiązek podatkowy w Polsce.

TAK NIE

2 Oświadczam, że właściwym dla mnie identyfikatorem podatkowym jest :

PESEL / NIP

Nierezydent Polski

1 Oświadczam, że nie jestem rezydentem Polski i posiadam ograniczony obowiązek podatkowy w Polsce.

TAK NIE

2 Oświadczam, że jestem rezydentem

(wpisać jakiego kraju)

Mój numer identyfikacyjny podatnika ( TIN ), ubezpieczenia w tym kraju to:

(wpisać numer służący do identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych uzyskany w kraju rezydencji. W przypadku braku takiego numeru należy podać numer dokumentu stwierdzającego tożsamość podatnika, uzyskanego w tym państwie.)

Dołączam aktualny certyfikat rezydencji podatkowej przetłumaczony na język polski przez osoby do tego upoważnione.

TAK NIE

W przypadku Zleceniobiorcy, który nie jest Rezydentem Polski i w dniu zawarcia umowy nie dostarczył aktualnego certyfikatu rezydencji podatkowej przetłumaczonego na język polski przez osoby do tego upoważnione, będzie podlegał zryczałtowanemu podatkowi.

III RODZAJ OBOWIĄZKU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

1 Zleceniobiorca, który wykonuje pracę najemną jednocześnie w kilku krajach UE, Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Szwajcarii i w dniu zawarcia umowy przedstawił aktualny oryginał zaświadczenia A1 wskazujący kraj, w którym mają być odprowadzane składki na ubezpieczenia społeczne, przejmuje na siebie obowiązek płatnika poprzez podpisanie Porozumienia o opłacaniu składek ubezpieczeniowych (zał.4 do umowy zlecenia) wraz z Pełnomocnictwem (zał.5 do umowy zlecenia). W przypadku nieprzedstawienia zaświadczenia A1 – Zleceniobiorca podlegał będzie ustawodawstwu polskiemu.

Dołączam aktualne zaświadczenie - A1 o ustaleniu właściwego ustawodawstwa dotyczącego zabezpieczenia społecznego

TAK NIE

2 Zleceniobiorca, który wykonuje pracę w kraju Unii Europejskiej innym niż Polska, Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Szwajcarii przejmuje na siebie obowiązek płatnika poprzez podpisanie Porozumienia o opłacaniu składek ubezpieczeniowych (zał.4) wraz z Pełnomocnictwem (zał.5).

Potwierdzam, że treść niniejszego oświadczenia jest zgodna ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej z tytułu podania nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.

Zobowiązuję się poinformować Zleceniodawcę o wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia w terminie 3 dni od daty ich powstania, poprzez ponowne złożenie oświadczenia z dopiskiem aktualizacja i podkreśleniem zmienianych danych, pod rygorem ponoszenia odpowiedzialności prawnej i finansowej za niedopełnienie tego obowiązku. W przypadku niepoinformowania w stosownym czasie o zmianie danych, jeżeli brak tych informacji spowoduje konsekwencje finansowe dla Uniwersytetu Gdańskiego, zobowiązuję się do ich pokrycia w pełnej wysokości.

…….......................................................................................

data i czytelny podpis Zleceniobiorcy