SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA na

Znak sprawy: PCMG/P-38/2018 Grójec, dnia 2018.06.22

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

na

świadczenie usług transportu sanitarnego specjalistycznego potrzeb Powiatowego

Centrum Medycznego w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością.

Wartość szacunkowa zamówienia poniżej kwoty

221 000 Euro

Sporządził: Xxxxxx Xxxxxx

KARTA UZGODNIEŃ

do postępowania nr PCMG/P-38 /2018

na świadczenie usług transportu sanitarnego specjalistycznego dla potrzeb Powiatowego Centrum

Medycznego w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością.

Grójec, dnia 2018.06.22

Sporządzający SIWZ: Xxxxxx Xxxxxx

(podpis)

Uzgadniam pod względem wymaganego

zakresu zamówienia i warunków jego realizacji Xxxxx Xxxxxxxxx

(Dyrektor ds. Medycznych )

Uzgadniam i potwierdzam zabezpieczenie

środków finansowych Xxxxx Xxxxxxx

(Główny Księgowy)

Potwierdzam, że treść SIWZ jest zgodna

pod względem formalno-prawnym Xxxxxxxx Xxxxxxxx

(Radca Prawny)

Potwierdzam, że warunki postępowania zostały uzgodnione i zaakceptowane przez Komisję Przetargową

i są zgodne z ustawą Prawo zamówień publicznych Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx-Xxx

(Przewodniczący Komisji

Przetargowej)

Grójec, dnia 22.06.2018r.

Zatwierdzam przedłożone dokumenty i wyrażam zgodę na rozpoczęcia postępowania

Xxxxxxx Xxxxxxxx

(Prezes Powiatowego Centrum Medycznego w Grójcu)

ROZDZIAŁ I.

INSTRUKCJA DLA WYKONAWCÓW

ROZDZIAŁ II.

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

ROZDZIAŁ III.

FORMULARZ OFERTY I FORMULARZE ZAŁĄCZNIKÓW

Załącznik nr 1 do formularza oferty

Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych dotyczące spełniania warunków udziału w postepowaniu.

Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych dotyczące przesłanek wykluczenia z postepowania

Załącznik nr 2 do formularza oferty

FORMULARZ CENOWY

Załącznik nr 2 a do formularza oferty

Wykaz środków transportu

ROZDZIAŁ IV. UMOWA (wzór)

ROZDZIAŁ I.

INSTRUKCJA DLA WYKONAWCÓW

1. ZAMAWIAJĄCY

Zamawiającym jest: Powiatowe Centrum Medyczne w Grójcu

spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Adres: ul. Ks. Xxxxxx Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx

Tel: x00 00 000 00 00

Fax: x00 00 000 00 00

E-mail: xxxxxxxxxx@xxxx.xx

Adres strony internetowej: xxx.xxxx.xx

NIP: 000-000-00-00

Nazwa banku i nr konta: PKO Bank Polski S.A. 61 1020 1042 0000 8302 0363 3443

2. OPIS SPOSOBU POROZUMIEWANIA SIĘ ZAMAWIAJĄCEGO Z WYKONAWCAMI WRAZ ZE

WSKAZANIEM PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO OSÓB UPRAWNIONYCH DO KONTAKTÓW

2.1. Wszelkiego rodzaju oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje itp.

Zamawiający i Wykonawcy przekazują pisemnie, faksem lub pocztą elektroniczną. Oferty, oświadczenia, umowy oraz dokumenty wymienione w ust. 7 niniejszej instrukcji Wykonawcy przekazują wyłącznie w formie pisemnej.

2.2. Jeżeli Zamawiający i Wykonawca przekazują oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje przekazane za pomocą faksu lub drogą elektroniczną, każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdza fakt ich otrzymania.

2.3. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres:

Powiatowe Centrum Medyczne w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 05-600 Grójec, ul. Ks. Xxxxxx Xxxxxx 10

Budynek „DOMONT” I piętro Zarząd PCMG

Fax 00 000 00 00

xxxxxxxxxx@xxxx.xx

2.4. Osobami uprawnionymi do kontaktów z Wykonawcami są:

Xxxxxxx Xxxxxxxx – telefon 000 000 000

3. TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA:

3.1. Postępowanie o udzielenie zamówienia prowadzone jest w trybie przetargu

nieograniczonego poniżej 221.000 Euro.

3.2. Na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2015r. poz. 2164 ze zm.).

3.3. Ilekroć w niniejszej Instrukcji Dla Wykonawców użyte jest pojęcie „Ustawa Pzp”, należy przez to rozumieć ustawę Prawo zamówień publicznych, o której mowa w pkt. 3.2.

4. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

4.1. Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usług transportu sanitarnego specjalistycznego dla potrzeb Powiatowego Centrum Medycznego w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością.

4.2. Przedmiot zamówienia nazywany jest w dalszej treści niniejszej Instrukcji dla Wykonawców „przedmiotem zamówienia”.

4.3. Główny przedmiot zamówienia wg. Wspólnego Słownika Zamówień Publicznych:

4.1. Główny przedmiot zamówienia wg Wspólnego Słownika Zamówień Publicznych:

Nazwa i nr części	CPV główny, uzupełniający:
Transport sanitarny specjalistyczny	60130000-8 Usługi w zakresie specjalistycznego transportu drogowego osób.

4.4. Szczegółowo przedmiot zamówienia określony został w Opisie przedmiotu zamówienia w Rozdziale II SIWZ.

5. TERMIN REALIZACJI PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Termin realizacji przedmiotu zamówienia: sukcesywnie w okresie 24 miesięcy od daty

zawarcia umowy.

6. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

6.1. o udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy którzy:

6.1.1. Nie podlegają wykluczeniu;

6.1.2. Spełniają warunki udziału w postępowaniu w zakresie:

6.1.2.a. kompetencje lub uprawnienia do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów - Zamawiający uzna warunek za spełniony , jeżeli Wykonawca wykaże, że posiada zezwolenie Ministra Spraw Wewnętrznych na używanie pojazdów samochodowych jako uprzywilejowanych w ruchu drogowym w przypadku używania tych pojazdów w związku z ratowaniem życia lub zdrowia ludzkiego, o którym mowa w art. 53 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 20.06.1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz.U z

2002 r poz. 1137 z późn. zm.)

6.1.2.b. sytuacji ekonomicznej lub finansowej - Zamawiający nie określa szczegółowego

warunku w tym zakresie.

6.1.2.c. zdolności technicznej lub zawodowej – Zamawiający nie określa szczegółowego

warunku w tym zakresie.

6.1.3. Zamawiający może na każdym etapie postępowania, uznać, że Wykonawca nie posiada wymaganych zdolności, jeżeli zaangażowanie zasobów technicznych lub zawodowych Wykonawcy w inne przedsięwzięcia gospodarcze Wykonawcy, może mieć negatywny wpływ na realizację zamówienia.

6.1.4. Wykonawcy mogą wspólnie ubiegać się o udzielenie zamówienia:

6.1.4.a. Jeżeli wykonawcy ubiegają się wspólnie o udzielenie zamówienia, to ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego;

6.1.4.b. Przepisy dotyczące Wykonawcy stosuje się odpowiednio do Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia;

6.1.4.c. Jeżeli oferta Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, została wybrana Zamawiający może żądać przed zawarciem umowy w sprawie zamówienia publicznego umowy regulującej współpracę tych Wykonawców;

6.1.4.d. Przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, Zamawiający rozumie również Wykonawców będących wspólnikami spółki cywilnej.

6.1.5. Wykonawca może w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, w stosownych sytuacjach oraz w odniesieniu do konkretnego zamówienia, lub jego części, polegać na zdolnościach technicznych lub zawodowych, lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków prawnych.

6.1.5.a Wykonawca, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów, musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia.

6.1.5.b Zamawiający ocenia, czy udostępniane Wykonawcy przez inne podmioty zdolności techniczne lub zawodowe, lub ich sytuacja finansowa lub ekonomiczna, pozwalają na

wykazanie przez Wykonawcę spełniania warunków udziału w postępowaniu oraz bada, czy nie zachodzą wobec tego podmiotu podstawy wykluczenia, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 13–22 i ust. 5 ustawy Pzp.

6.1.5.c Wykonawca, który polega na sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, odpowiada solidarnie z podmiotem, który zobowiązał się do udostępnienia zasobów, za szkodę poniesioną przez Xxxxxxxxxxxxx powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponosi winy.

6.1.5.d Jeżeli zdolności techniczne lub zawodowe lub sytuacja ekonomiczna lub finansowa, podmiotu, o którym mowa w pkt.6.1.4, nie potwierdzają spełnienia przez Wykonawcę warunków udziału w postępowaniu lub zachodzą wobec tych podmiotów podstawy wykluczenia, Zamawiający żąda, aby Wykonawca w terminie określonym przez Xxxxxxxxxxxxx:

1) zastąpił ten podmiot innym podmiotem lub podmiotami lub

2) zobowiązał się do osobistego wykonania odpowiedniej części zamówienia, jeżeli wykaże zdolności techniczne lub zawodowe lub sytuację finansową lub ekonomiczną, o których mowa w pkt.6.1.2.c i 6.1.2.b

6.A PODSTAWY WYKLUCZENIA O KTÓRYCH MOWA W ART.24 UST.5 USTAWY PZP.

6.A.1. Z postępowania o udzielenie zamówienia Zamawiający wykluczy Wykonawcę:

1) w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. – Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2015 r. poz. 978, 1259, 1513, 1830 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 233, 978, 1166, 1259 i 1844 oraz z 2016 r. poz. 615);

2) który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość, w szczególności gdy Wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego

niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co Zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych;

3) jeżeli wykonawca lub osoby, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 14 ustawy Pzp, uprawnione do reprezentowania Wykonawcy pozostają w relacjach określonych w art. 17 ust. 1 pkt 2–4 ustawy Pzp z:

a) Zamawiającym,

b) osobami uprawnionymi do reprezentowania Zamawiającego,

c) członkami komisji przetargowej,

d) osobami, które złożyły oświadczenie, o którym mowa w art. 17 ust. 2a ustawy Pzp – chyba że jest możliwe zapewnienie bezstronności po stronie Zamawiającego w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu;

4) który, z przyczyn leżących po jego stronie, nie wykonał albo nienależycie wykonał w istotnym stopniu wcześniejszą umowę w sprawie zamówienia publicznego lub umowę koncesji, zawartą z Zamawiającym, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1–4 ustawy Pzp, co doprowadziło do rozwiązania umowy lub zasądzenia odszkodowania;

5) będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za wykroczenie przeciwko prawom pracownika lub wykroczenie przeciwko środowisku, jeżeli za jego popełnienie wymierzono karę aresztu, ograniczenia wolności lub karę grzywny nie niższą niż 3000 złotych;

6) jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za wykroczenie, o którym mowa w pkt 5;

7) wobec którego wydano ostateczną decyzję administracyjną o naruszeniu obowiązków wynikających z przepisów prawa pracy, prawa ochrony środowiska lub przepisów o zabezpieczeniu społecznym, jeżeli wymierzono tą decyzją karę pieniężną nie niższą niż 3000 złotych;

8) który naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 15 ustawy Pzp, chyba że Wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub

składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności.

6.A.2. Procedura odwrócona. Zamawiający nie będzie stosował procedury odwróconej.

7. WYKAZ OŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW, POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ BRAK PODSTAW WYKLUCZENIA:

7.1. W niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia Zamawiający żąda od Wykonawców wyłącznie oświadczeń lub dokumentów niezbędnych do przeprowadzenia postępowania, t.j. oświadczeń lub dokumentów potwierdzających:

1) spełnianie warunków udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji,

2) spełnianie przez oferowane dostawy, usługi lub roboty budowlane wymagań określonych przez Zamawiającego,

3) brak podstaw wykluczenia.

7.2 Do oferty każdy Wykonawca zobowiązany jest załączyć:

7.2.1) aktualne na dzień składania ofert oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust.1 ustawy Pzp – dotyczące spełnienia warunków udziału w postępowaniu – według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do FORMULARZA OFERTY /treść informacji zawartych w niniejszym oświadczeniu stanowić będzie potwierdzenie, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania oraz spełnia warunki udziału w niniejszym postępowaniu./

7.2.2) Na potwierdzenie, że oferowane usługi odpowiadają wymaganiom określonym przez Zamawiającego należy załączyć do oferty poprawnie wypełnioną specyfikację techniczną.

7.2.3) Pełnomocnictwo do reprezentowania Wykonawcy /dokument złożony w oryginale lub

notarialnie poświadczona jego kopia - jeżeli dotyczy/

7.3. W przypadku kiedy o zamówienie ubiegają się Wykonawcy wspólnie, oświadczenie składane na podstawie art.25a ust.1 ustawy Pzp – dotyczące spełnienia warunków udziału w postępowaniu – według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do Formularza oferty - składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie.

7.4. Wykonawca, który zamierza powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom, w celu wykazania braku istnienia wobec nich podstaw wykluczenia z udziału w postępowaniu: zamieszcza informacje o podwykonawcach w oświadczeniu, o którym mowa w ust. 7.2.1.).

7.5. Wykonawca, który powołuje się na zasoby innych podmiotów, w celu wykazania braku istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz spełniania, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby, warunków udziału w postępowaniu lub kryteriów selekcji: zamieszcza informacje o tych podmiotach w oświadczeniu, o którym mowa w ust. 7.2.1.).

7.6. Wykonawca wraz z oferta zobowiązany jest do złożenia aktualnych na dzień składania ofert oświadczeń lub dokumentów potwierdzających okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 ustawy Pzp tj.:

7.6.1) wykaz oświadczeń i dokumentów, składanych przez Wykonawców w niniejszym postępowaniu na wezwanie Zamawiającego w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust.1 pkt 3 ustawy Pzp: odpis z właściwego rejestru lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej - jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu potwierdzenia braku podstaw do wykluczenia na podstawie art.24 ust.5 pkt 1 ustawy Pzp.

7.6.2) wykaz oświadczeń i dokumentów, składanych przez Wykonawców w niniejszym postępowaniu w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art.25 ust.1 pkt 1 ustawy Pzp:

a/ W zakresie potwierdzenia, posiadania kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów ,należy przedłożyć:

zezwolenie Ministra Spraw Wewnętrznych na używanie pojazdów samochodowych jako uprzywilejowanych w ruchu drogowym w przypadku używania tych pojazdów w związku z ratowaniem życia lub zdrowia ludzkiego, o którym mowa w art. 53 ust. 1 pkt. 12 ustawy z dnia 20.06.1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2002 r. poz. 1137 z późn. zm).

7.6.3) wykaz oświadczeń i dokumentów, składanych przez Wykonawców w niniejszym postępowaniu w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp:

7.6.4. oświadczenie wymagane od wykonawcy w zakresie wypełniania obowiązków

informacyjnych przewidzianych w art.13 lub art.14 RODO- złącznik nr 1b

7.7. Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art.24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Wraz z tym oświadczeniem Wykonawca może złożyć dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego –

oświadczenie to musi zostać złożone w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust.5 ustawy Pzp.

7.8. Jeżeli Wykonawca nie złożył oświadczenia, o którym mowa w pkt.7.2.1, oświadczeń lub dokumentów potwierdzających okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 ustawy Pzp, lub innych dokumentów niezbędnych do przeprowadzenia postępowania, oświadczenia lub dokumenty są niekompletne, zawierają błędy lub budzą wskazane przez Zamawiającego wątpliwości, Zamawiający wzywa do ich złożenia, uzupełnienia lub poprawienia lub do udzielania wyjaśnień w terminie przez siebie wskazanym, chyba że mimo ich złożenia, uzupełnienia lub poprawienia lub udzielenia wyjaśnień oferta Wykonawcy podlega odrzuceniu albo konieczne byłoby unieważnienie postępowania.

7.9. Jeżeli Wykonawca nie złożył wymaganych pełnomocnictw albo złożył wadliwe pełnomocnictwa, Zamawiający wzywa do ich złożenia w terminie przez siebie wskazanym, chyba że mimo ich złożenia oferta Wykonawcy podlega odrzuceniu albo konieczne byłoby unieważnienie postępowania.

7.10. Zamawiający wzywa także, w wyznaczonym przez siebie terminie, do złożenia wyjaśnień dotyczących oświadczeń lub dokumentów, o których mowa w art. 25 ust.1 ustawy Pzp.

7.11. PODWYKONAWCY: zgodnie z art. 36a ust.1 ustawy Pzp Wykonawca może powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcy, Zamawiający żąda, aby Wykonawca wskazał w swojej ofercie części zamówienia, które zamierza powierzyć do wykonania przez podwykonawcę i podania przez Wykonawcę firm podwykonawców / wskazać w formularzu oferty w pkt.8/

7.12. w zakresie nieuregulowanym niniejszą instrukcją zastosowanie mają przepisy Rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich można żądać od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U. 2016 poz. 1126).

8. WADIUM

8.1. Warunkiem udziału w postępowaniu jest wniesienie Wadium.

8.2. Zamawiający określa wadium w wysokości:

16 000,00 zł /słownie: szesnaście tysięcy złotych/,

8.3. Wadium musi być wniesione do dnia 2018.07.02 do godz. 11:00.

8.4 Wadium można wnieść w następujących formach, w:

8.4.1 pieniądzu, przelewem na rachunek bankowy Zamawiającego:

PKO Bank Polski S.A. 61 1020 1042 0000 8302 0363 3443

8.4.2 poręczeniach bankowych,

8.4.3 gwarancjach bankowych,

8.4.4.gwarancjach ubezpieczeniowych,

8.4.5 poręczeniach udzielanych przez podmioty, o których mowa w art. 6 ust. 3 pkt. 4 lit. b ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o Utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. Nr 109 poz. 1158 z póź. zm).

Jeżeli wadium zostanie wniesione w pieniądzu, przelewem Wykonawca dołącza do oferty kserokopię wpłaty wadium z potwierdzeniem dokonanego przelewu. Na poleceniu przelewu należy wpisać „Wadium - przetarg nieograniczony poniżej 221.000 Euro na świadczenie usług transportu sanitarnego specjalistycznego dla potrzeb Powiatowego Centrum Medycznego w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością”.

8.5. W przypadku wniesienia wadium w formie pieniężnej o jego wniesieniu w termie

decydować będzie data wpływu środków na rachunek bankowy Zamawiającego.

8.6. W przypadku wniesienia wadium w formie o której mowa w pkt. 8.4.2- 8.4.5 wymagane jest dołączenie do oferty oryginału dokumentu wystawionego na rzecz Zamawiającego. Dokumenty te muszą być ważne przez cały okres związania Wykonawcy złożoną przez niego ofertą.

8.7. Okoliczności i zasady zwrotu wadium określone są w ustawie Prawo zamówień

publicznych art. 46 ustawy pzp.

9. OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWANIA OFERT:

9.1. Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę.

9.2. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych.

9.3. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert wariantowych.

9.4. Zamawiający nie przewiduje udzielenia zamówień na dodatkowe dostawy na podstawie art. 67 ust. 1 pkt. 7 ustawy Pzp.

9.5. Oferta musi być sporządzona z zachowaniem formy pisemnej pod rygorem nieważności.

9.6. Każdy dokument składający się na ofertę musi być czytelny.

9.7. Oferta musi być podpisana przez Wykonawcę. Zamawiający wymaga, aby ofertę podpisano zgodnie z zasadami reprezentacji wskazanymi we właściwym rejestrze lub

ewidencji działalności gospodarczej. Jeżeli osoba/osoby podpisująca ofertę działa na podstawie pełnomocnictwa, to pełnomocnictwo to musi w swej treści jednoznacznie wskazywać uprawnienie do podpisania oferty. Pełnomocnictwo to musi zostać dołączone do oferty i musi być złożone w oryginale lub kopii poświadczonej notarialnie.

9.8. Oferta musi być sporządzona w języku polskim. Każdy dokument składający się na ofertę sporządzony w innym języku niż język polski winien być złożony wraz z tłumaczeniem na język polski. W razie wątpliwości uznaje się, iż wersja polskojęzyczna jest wersją wiążącą.

9.9. Dokumenty składające się na ofertę mogą być złożone w oryginale lub kserokopii

potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę.

9.10. Zaleca się by każda zawierająca jakąkolwiek treść strona była podpisana lub parafowana przez Wykonawcę. Każda poprawka w treści oferty, a w szczególności każde przekreślenie, przerobienie, uzupełnienie, nadpisanie, przesłonięcie korektorem, etc. powinny być parafowane oraz datowane przez Wykonawcę.

9.11. Strony oferty winny być trwale ze sobą połączone i kolejno ponumerowane. W treści oferty winna być umieszczona informacja o ilości stron.

9.12. W przypadku gdy informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, co do, których Wykonawca zastrzega, że nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania, muszą być oznaczone klauzulą: ”Informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003r. nr 153 poz. 1503).” i dołączone do oferty, zaleca się aby były trwale, oddzielnie spięte.

Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Pzp, nie ujawnia się informacji stanowiących tajemnicę

przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, jeżeli Wykonawca, nie później niż w terminie składania ofert o dopuszczenie do udziału w postępowaniu zastrzegł, że nie mogą być one udostępnione oraz wykazał, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Wykonawca nie może zastrzec informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4 ustawy Pzp. parafowane własnoręcznie przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy.

9.13. Złożenie więcej niż jednej oferty lub złożenie oferty zawierającej propozycje alternatywne powoduje odrzucenie wszystkich ofert złożonych przez Wykonawcę.

9.14. Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty.

9.15. Oferta musi obejmować całość zamówienia w zakresie części.

9.16. Formularz oferty, inne oświadczenia oraz wykazy, o których mowa w specyfikacji muszą być podpisane przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy.

10. OPIS SPOSOBU UDZIELANIA WYJAŚNIEŃ TREŚCI SIWZ:

10.1. Wykonawca może zwrócić się do Zamawiającego z pisemną prośbą o wyjaśnienie treści SIWZ. Zamawiający odpowie na piśmie na zadane pytanie, przesyłając treść pytania i odpowiedzi wszystkim zidentyfikowanym uczestnikom postępowania oraz umieści taką informację na własnej stronie internetowej (xxx.xxxx.xx), pod warunkiem, że pytanie wpłynie do Zamawiającego, nie później niż do końca dnia, w którym upływa połowa wyznaczonego terminu do składania ofert.

10.2. Zamawiający udzieli wyjaśnień, niezwłocznie jednak nie później niż:

• na 2 dni przed upływem terminu składania ofert

10.3. Pytania należy kierować na adres:

Powiatowe Centrum Medyczne w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 05-600 Grójec

ul. Ks. Xxxxxx Xxxxxx 10 Fax: x00 00 000 00 00

Email: xxxxxxxxxx@xxxx.xx

10.4. W przypadku rozbieżności pomiędzy treścią niniejszej SIWZ a treścią udzielonych odpowiedzi, jako obowiązującą należy przyjąć treść pisma zawierającego późniejsze

oświadczenie Zamawiającego.

10.5. Zamawiający nie przewiduje zwołania zebrania wszystkich Wykonawców w celu wyjaśnienia treści SIWZ.

10.6. W uzasadnionych przypadkach Zamawiający może przed upływem terminu składania ofert zmienić treść SIWZ. Dokonaną zmianę SIWZ Zamawiający udostępnia na stronie internetowej.

10.7. Jeżeli zmiana SIWZ będzie prowadziła do zmiany treści ogłoszenia o zamówieniu, Zamawiający zamieści zmienione ogłoszenie w Biuletynie Zamówień Publicznych.

10.8. Zamawiający przedłuży termin składania ofert, jeżeli w wyniku zmiany treści SIWZ nie prowadzącej do zmiany treści ogłoszenia o zamówieniu, jest niezbędny dodatkowy czas na wprowadzanie zmian w ofertach i poinformuje o tym Wykonawców, którym przekazano SIWZ oraz na stronie internetowej: (xxx.xxxx.xx).

10.9. Przedłużenie terminu składania ofert nie wpływa na bieg terminu składania wniosku z zapytaniem, o którym mowa w pkt.10.1

11. OPIS SPOSOBU OBLICZENIA CENY OFERTY:

11.1. Cena oferty powinna zostać wyliczona przez Wykonawcę i przedstawiona w składanej ofercie. Cena oferty winna być podana w złotych polskich liczbowo i słownie. Zamawiający nie dopuszcza rozliczeń między stronami w walutach obcych.

11.2. Każdy z Wykonawców może zaproponować tylko jedną cenę i nie może jej zmienić.

11.3. Wykonawca uwzględniając wszystkie wymogi, o których mowa w niniejszej Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, powinien w cenie ofertowej ująć wszelkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia, niezbędne dla prawidłowego i pełnego wykonania przedmiotu zamówienia. W cenie oferty należy uwzględnić podatek od towarów i usług oraz podatek akcyzowy, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów sprzedaż towarów lub usług podlega obciążeniu podatkiem od towarów i usług lub podatkiem akcyzowym z uwzględnieniem postanowień pkt.11.4.

11.4. Jeżeli Zamawiającemu zostanie złożona oferta, której wybór prowadziłby do powstania obowiązku podatkowego Zamawiającego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług Zamawiający w celu oceny takiej oferty doliczy do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek wpłacić zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wykonawca składając ofertę informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania oraz wskazuje ich wartość bez kwoty podatku /należy wskazać w formularzu oferty pkt.10/

11.5. Stawkę podatku vat należy określić zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2011r. nr 11 poz.1054 ze zm.).

12. MIEJSCE I TERMIN SKŁADANIA OFERT

12.1. Ofertę należy złożyć w siedzibie Powiatowego Centrum Medycznego w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Grójcu przy ul. Ks. Xxxxxx Xxxxxx 00 w sekretariacie Budynek D, osobiście lub za pośrednictwem operatora pocztowego w terminie do 2018.07.02 do godziny 11.00

12.2. Ofertę należy umieścić w zamkniętym opakowaniu, uniemożliwiającym odczytanie zawartości bez uszkodzenia tego opakowania. Opakowanie powinno być oznaczone nazwą (firmą) i adresem Wykonawcy, zaadresowane na adres Powiatowe Centrum Medyczne w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością – SEKRETARIAT - 05-600 Grójec, ul. Ks. Xxxxxx Xxxxxx 00 oraz opisane „Oferta przetargowa na świadczenie usług transportu sanitarnego specjalistycznego dla potrzeb Powiatowego Centrum Medycznego w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. Nie otwierać przed dniem 2018.07.02 do godz.11.30”

12.3. W niniejszym postępowaniu Zamawiający zgodnie z art. 84 ust. 2 ustawy Pzp

niezwłocznie zwraca ofertę, która została złożona po terminie.

12.4. Wykonawca może wprowadzić zmiany, poprawki, modyfikacje i uzupełnienia, do złożonej oferty, pod warunkiem, że Zamawiający otrzyma pisemne zawiadomienie o wprowadzeniu zmian przed terminem składania ofert. Powiadomienie o wprowadzeniu zmian musi być złożone według takich samych zasad, jak składana oferta, tj. w kopercie odpowiednio oznakowanej napisem „ZMIANA” i z powołaniem się na numer, pod jakim została zarejestrowana oferta. Koperty oznaczone „ZMIANA” zostaną otwarte przy otwieraniu oferty Wykonawcy, który wprowadził zmiany i po stwierdzeniu poprawności procedury dokonywania zmian, zostaną dołączone do oferty.

12.5. Wykonawca ma prawo przed upływem terminu składania ofert zmienić lub wycofać ofertę poprzez złożenie pisemnego powiadomienia podpisanego przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy.

13. TERMIN ZWIĄZANIA OFERTĄ

13.1. Termin związania ofertą wynosi 30 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

13.2. Wykonawca samodzielnie lub na wniosek Zamawiającego może przedłużyć termin związania ofertą, z tym że Zamawiający może tylko raz, co najmniej na 3 dni przed upływem terminu związania ofert, zwrócić się do Wykonawców o wyrażenie zgody na przedłużenie tego terminu o oznaczony okres, nie dłuższy jednak niż 60 dni.

14. MIEJSCE I TERMIN OTWARCIA OFERT

14.1. Otwarcie ofert nastąpi w siedzibie Powiatowego Centrum Medycznego w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedziba w Grójcu przy ul. Ks. Xxxxxx Xxxxxx 00 , x xxx. xx 00 /Sala Konferencyjna/, w dniu 2018.07.02, godz. 11.30

14.2. Otwarcie ofert jest jawne.

14.3. Bezpośrednio przed otwarciem ofert Zamawiający poda kwotę, jaką zamierza

przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia.

14.4. Podczas otwarcia ofert zostaną podane: nazwy (firmy) oraz adresy Wykonawców, a także informacje dotyczące ceny, terminu wykonania zamówienia, okresu gwarancji i warunków płatności zawartych w ofertach.

14.5. Niezwłocznie po otwarciu ofert Zamawiający zamieści na stronie internetowej

xxx.xxxx.xx informacje dotyczące:

14.5.1. kwoty, jaka zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia,

14.5.2. firm oraz adresów Wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie,

14.5.3. ceny, terminu wykonania zamówienia, okresu gwarancji i warunków płatności

zawartych w ofertach.

15. OPIS KRYTERIÓW KTÓRYMI ZAMAWIAJĄCY BĘDZIE SIĘ KIEROWAŁ PRZY WYBORZE OFERTY, WRAZ Z PODANIEM WAG TYCH KRYTERIÓW

15.1. Przy wyborze oferty Zamawiający będzie się kierował następującymi kryteriami i ich

znaczeniem:

Cena – 95 % / maksymalna ilość punktów jaka może otrzymać oferta za dane kryterium - 95/ Termin płatności – 5 % / maksymalna ilość punktów jaka może otrzymać oferta za dane kryterium - 5/

15.2. Oferta spełniająca w najwyższym stopniu wymagania kryteriów otrzyma maksymalną ilość punktów. Pozostałym Wykonawcom przypisana zostanie proporcjonalnie odpowiednio mniejsza ilość punktów.

15. 3. SPOSÓB OCENY OFERT.

15.3..1. Ocena ofert w zakresie przedstawionych kryteriów zostanie dokonana według następującej zasady:

a/ Kryterium Cena:

Wartość punktowa= C min/ C of x R

R- Ranga ocenianego kryterium

C min- najniższa wartość brutto z wszystkich złożonych ofert

C of- wartość brutto oferty badanej

Do oceny ofert w kryterium „cena” będzie brana pod uwagę cena oferty brutto (w zł)

W zakresie kryterium „cena” oferta może uzyskać 95 punktów.

b/ Kryterium „ Termin płatności”

Wartość punktowa dla kryterium „ termin płatności ” będzie wyliczana według wzoru:

Wartość punktowa= T of / Tmax x R

T of – termin płatności oferowany ilość dni

T max – najwyższy termin płatności oferowany w postępowaniu

R- Ranga ocenianego kryterium

W zakresie kryterium „ termin płatności” oferta może uzyskać 5 punktów.

UWAGA: Do oceny ofert w kryterium „Termin płatności ” będzie brana pod uwagę wartość

podana w pkt. 3 formularza oferty, wyrażona liczbowo (ilość dni).

minimalny termin płatności wynosi 30 dni.

W przypadku gdy Wykonawca nie wypełni precyzyjnie oferowanego termin płatności , Zamawiający

do oceny ofert przyjmie najkrótszy termin płatności i przyzna 0 pkt.

15.4. Obliczenia będą dokonywane z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

15.5. Jeżeli nie można wybrać najkorzystniejszej oferty z uwagi na to, że dwie lub więcej ofert przedstawia taki sam bilans ceny lub kosztu i innych kryteriów oceny ofert, Zamawiający spośród tych ofert wybiera ofertę z najniższą ceną lub najniższym kosztem, a jeżeli zostały złożone oferty o takiej samej cenie lub koszcie, Zamawiający wzywa Wykonawców, którzy złożyli te oferty, do złożenia w terminie określonym przez Zamawiającego ofert dodatkowych.

15.6. Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami.

15.7. Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, która nie podlega odrzuceniu oraz uzyska największą ilość punktów w w/w kryteriach oceny ofert.

16. INFORMACJE O FORMALNOŚCIACH JAKIE POWINNY ZOSTAĆ DOPEŁNIONE PO

WYBORZE OFERTY W CELU ZAWARCIA UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO:

16.1. Zamawiający udzieli zamówienia Wykonawcy, którego oferta odpowiada wszystkim wymaganiom określonym w ustawie Pzp oraz niniejszej specyfikacji i została oceniona jako najkorzystniejsza w oparciu o podane w ogłoszeniu o zamówieniu i SIWZ kryteria wyboru.

16.2. W przypadku wyboru za najkorzystniejszą, oferty złożonej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia publicznego, Zamawiający żąda przed zawarciem umowy, złożenia treści umowy regulującej współpracę tych Wykonawców – jeżeli treść takiej umowy nie została załączona do oferty. Treść tej umowy powinna wyraźnie określać jej strony, cel działania, sposób współdziałania, zakres prac przewidzianych do wykonania każdej stronie umowy, solidarną odpowiedzialność za wykonanie zamówienia, oznaczenie czasu trwania tej umowy w tym obejmującego okres realizacji zamówienia, gwarancji i rękojmi, wykluczenie możliwości wypowiedzenia tej umowy przez którąkolwiek ze stron / członków konsorcjum/ do czasu wykonania zamówienia.

16.3. Umowa o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu zostanie

zawarta według wzoru Zamawiającego.

17. ISTOTNE WARUNKI UMOWY

17.1. Przedmiot umowy i jej warunki określone zostały w Rozdziale IV SIWZ – „Wzór umowy”.

17.2. Zamawiający zawiera umowę w sprawie zamówienia publicznego w terminie nie krótszym niż 5 dni od dnia przesłania zawiadomienia o wyborze najkorzystniejszej oferty, jeżeli zawiadomienie to zostało przesłane przy użyciu środków komunikacji elektronicznej, albo 10 dni – jeżeli zostało przesłane w inny sposób .

17.3. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy nie jest wymagane.

17.4. Wszelkie zmiany do umowy jakie Zamawiający dopuszcza zostały określone we wzorze umowy stanowiącym załącznik do SIWZ.

18. POUCZENIE O ŚRODKACH OCHRONY PRAWNEJ

Odwołanie

18.1. Wykonawcy a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych, przysługują środki ochrony prawnej przewidziane w Dziale VI tej ustawy.

18.2. Zgodnie z art. 180 ust. 1 i ust.2 ustawy Pzp odwołanie przysługuje wyłącznie wobec czynności:

1) określenia warunków udziału w postępowaniu;

2) wykluczenia odwołującego z postępowania o udzielenie zamówienia;

3) odrzucenia oferty odwołującego;

4) opisu przedmiotu zamówienia;

5) wyboru najkorzystniejszej oferty.

18.3. Odwołanie powinno wskazywać czynność lub zaniechanie czynności Zamawiającego, której zarzuca się niezgodność z przepisami ustawy, zawierać zwięzłe przedstawienie zarzutów, określać żądanie oraz wskazywać okoliczności faktyczne i prawne uzasadniające wniesienie odwołania.

18.4. Odwołanie wnosi się do Prezesa Krajowej Izby Odwoławczej w formie pisemnej lub w postaci elektronicznej podpisane bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub równoważnego środka, spełniającego wymagania dla tego rodzaju podpisu.

18.5. Odwołujący przesyła kopię odwołania Zamawiającemu przed upływem terminu do wniesienia odwołania w taki sposób, aby mógł on zapoznać się z jego treścią przed upływem tego terminu.

18.6. Wykonawca może w terminie przewidzianym do wniesienia odwołania poinformować Zamawiającego o niezgodnej z przepisami ustawy czynności podjętej przez niego lub zaniechaniu czynności, do której jest on zobowiązany na podstawie ustawy, na które nie przysługuje odwołanie na podstawie art. 180 ust.2 ustawy Pzp.

18.7. W przypadku uznania zasadności przekazanej informacji Zamawiający powtarza czynność albo dokonuje czynności zaniechanej, informując o tym Wykonawców w sposób przewidziany w ustawie dla tej czynności.

18.8. Na czynności, o których mowa w ust. 18.7 nie przysługuje odwołanie z zastrzeżeniem

art. 180 ust.2 ustawy Pzp.

18.9. Odwołanie wnosi się:

• w terminie 5 dni od dnia przesłania informacji o czynności Zamawiającego stanowiącej podstawę jego wniesienia – jeżeli zostały przesłane w sposób określony w art.180 ust.5 zdanie drugie ustawy Pzp albo

• w terminie 10 dni – jeżeli zostały przesłane w inny sposób.

18.10. Odwołanie wobec treści ogłoszenia o zamówieniu, a jeżeli postępowanie jest prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego, także wobec postępowań specyfikacji istotnych warunków zamówienia, wnosi się w terminie:

• 5 dni od dnia zamieszczenia ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub

specyfikacji istotnych warunków zamówienia na stronie internetowej.

18.11. Odwołanie wobec czynności innych niż określone w ust. 18.9 i 18.10 wnosi się:

• w terminie 5 dni od dnia, w którym powzięto lub przy zachowaniu należytej staranności można było powziąć wiadomość o okolicznościach stanowiących podstawę jego wniesienia;

18.12. W przypadku wniesienia odwołania wobec treści ogłoszenia o zamówieniu lub postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia Zamawiający może przedłużyć termin składania ofert.

18.13. W przypadku wniesienia odwołania po upływie terminu składania ofert bieg terminu związania ofertą ulega zawieszeniu do czasu ogłoszenia przez Krajową Izbę Odwoławczą orzeczenia.

Skarga do sądu

18.14. Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej stronom oraz uczestnikom postępowania odwoławczego przysługuje skarga do sądu.

18.15. Skargę wnosi się do sądu okręgowego właściwego dla siedziby albo miejsca zamieszkania Zamawiającego.

18.16. Skargę wnosi się za pośrednictwem Prezesa Urzędu Zamówień Publicznych w terminie 7 dni od dnia doręczenia orzeczenia Krajowej Izby Odwoławczej, przysyłając jednocześnie jej odpis przeciwnikowi skargi.

19. POSTANOWIENIA DOTYCZĄCE JAWNOŚCI PROTOKOŁU POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA:

19.1. Zamawiający udostępnia protokół lub załączniki do protokołu na wniosek.

19.2.Przekazanie protokołu lub załączników następuje przy użyciu środków komunikacji

elektronicznej.

19.3. W przypadku protokołu lub załączników sporządzonych w postaci papierowej, jeżeli z przyczyn technicznych znacząco utrudnione jest udostępnienie tych dokumentów przy użyciu środków komunikacji elektronicznej, w szczególności z uwagi na ilość żądanych do udostępnienia dokumentów, Zamawiający informuje o tym Wnioskodawcę i wskazuje sposób, w jaki mogą być one udostępnione.

19.4. Bez zgody Xxxxxxxxxxxxx, Wnioskodawca w trakcie wglądu do protokołu lub załączników, w miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego, nie może samodzielnie kopiować lub utrwalać za pomocą urządzeń lub środków technicznych służących do utrwalania obrazu treści złożonych ofert.

19.5. Zamawiający udostępnia Wnioskodawcy protokół lub załączniki niezwłocznie. W wyjątkowych przypadkach, w szczególności związanych z zapewnieniem sprawnego toku prac dotyczących badania i oceny ofert, Zamawiający udostępnia odpowiednio oferty w terminie przez siebie wyznaczonym, nie później jednak niż odpowiednio w dniu przekazania informacji o wyborze najkorzystniejszej oferty lub w dniu przekazania informacji o wynikach oceny spełnienia warunków udziału w postępowaniu i otrzymanych ocenach spełniania tych warunków albo w dniu przekazania informacji o unieważnieniu postępowania.

19.6. W sprawach nieuregulowanych zastosowanie mają przepisy ustawy Prawo zamówień

publicznych.

20. KLAUZULA INFORMACYJNA Z ART. 13 RODO DO ZASTOSOWANIA PRZEZ ZAMAWIAJĄCYCH W CELU ZWIĄZANYM Z POSTĘPOWANIEM O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:

▪ administratorem Pani/Pana danych osobowych jest /Powiatowe Centrum Medyczne w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Grójcu przy ul. Xxxxxx Xxxxxx 10 /;

▪ inspektorem ochrony danych osobowych w /Powiatowe Centrum Medyczne w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością / jest Pani/Pani /Xxxxxxx Xxxxxxxxx, kontakt: adres xxxxxxxxxxx@xxxx.xx, 00 000-00-00/ *;

▪ Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO w celu związanym z postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego / na świadczenie usług transportu sanitarnego specjalistycznego dla potrzeb Powiatowego Centrum Medycznego w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. P-35 /2018/ prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego;

▪ odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą osoby lub podmioty, którym udostępniona zostanie dokumentacja postępowania w oparciu o art. 8 oraz art. 96 ust. 3 ustawy z dnia 29

stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 i 2018), dalej „ustawa Pzp”;

▪ Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane, zgodnie z art. 97 ust. 1 ustawy Pzp, przez okres 4 lat od dnia zakończenia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli czas trwania umowy przekracza 4 lata, okres przechowywania obejmuje cały czas trwania umowy;

▪ obowiązek podania przez Panią/Pana danych osobowych bezpośrednio Pani/Pana dotyczących jest wymogiem ustawowym określonym w przepisach ustawy Pzp, związanym z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego; konsekwencje niepodania określonych danych wynikają z ustawy Pzp;

▪ w odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób

zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 RODO;

▪ posiada Pani/Pan:

− na podstawie art. 15 RODO prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących;

− na podstawie art. 16 RODO prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych **;

− na podstawie art. 18 RODO prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO ***;

− prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO;

▪ nie przysługuje Pani/Panu:

− w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e RODO prawo do usunięcia danych osobowych;

− prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 RODO;

− na podstawie art. 21 RODO prawo sprzeciwu, wobec przetwarzania danych osobowych, gdyż podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO.

* Wyjaśnienie: informacja w tym zakresie jest wymagana, jeżeli w odniesieniu do danego administratora lub podmiotu przetwarzającego istnieje obowiązek wyznaczenia inspektora ochrony danych osobowych.

** Wyjaśnienie: skorzystanie z prawa do sprostowania nie może skutkować zmianą wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ani zmianą postanowień umowy w zakresie niezgodnym z ustawą Pzp oraz nie może naruszać integralności protokołu oraz jego załączników.

*** Wyjaśnienie: prawo do ograniczenia przetwarzania nie ma zastosowania w odniesieniu do przechowywania, w celu zapewnienia korzystania ze środków ochrony prawnej lub w celu ochrony praw innej osoby fizycznej lub prawnej, lub z uwagi na ważne względy interesu publicznego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego.

ROZDZIAŁ II

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

1. Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usług transportu sanitarnego specjalistycznego

rozumianego jako przewóz pacjentów (transport w stanie zagrożenia życia,) przez cała dobę

/ 7 dni w tygodniu / 365 dni w roku przez: karetki specjalistyczne „S”

Wymagania :

Karetka specjalistyczna „S”, skład zespołu: co najmniej trzy osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym lekarz systemu oraz pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny i pojazd.

Wymagania dotyczące personelu:

Zespół specjalistyczny, w którego skład wchodzą, zgodnie z art. 36 ust. 1,pkt.1 Ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Podstawowym Ratownictwie Medycznym (t.j. Dz. U. z dnia 1.07.2013 r. poz. 757), co najmniej trzy osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym lekarz systemu oraz pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny.

Kierowca musi spełniać wymagania w stosunku do kierujących pojazdami uprzywilejowanymi, o których mowa w Rozdziale 16 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. Nr 30 poz. 151 z późn. zm.).

Pozostałe wymagania:

Przybycie zespołu „S” do miejsca wezwania niezwłocznie od momentu wezwania w czasie nie dłuższym niż 60 minut od zgłoszenia (CITO) lub zlecenie planowe w terminie uzgodnionym z Zamawiającym.

Orientacyjna liść około 60 000 km.

Orientacyjna ilość godzin pracy 1 400.

Dostępność pojazdów do wykonania zadania- nie mniej niż dwa pojazdy.

Przez dostępność pojazdów Zamawiający rozumie dysponowania taką ilością pojazdów przez cały okres obowiązywania umowy, umożliwiającą realizację usług na poziomie przyjętym przez Zamawiającego.

Wymagania dotyczące środków transportu (pojazdów).

1) wymogi ustawy z dnia 8 września 2006r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (t.j.

Dz.U. z dnia 01.07.2013 r. poz. 757)

2) wymogi Polskich Norm przenoszących europejskie normy zharmonizowane dotyczące wyposażenia medycznego

- PN-EN 1789+ A1:2011 „Pojazdy medyczne i ich wyposażenie – ambulanse drogowe).

PN-EN 1865 – 1:2010; PN-EN 1865 – 2:2010; PN-EN 1865 – 3:2010

PN-EN 1865 –4:2010; PN-EN 1865 – 5:2010

Wymogi dotyczące noszy i innego sprzętu medycznego służącego do przenoszenia pacjenta, stosowane w ambulansach drogowych – Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 12 /2011/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 marca 2011 r.

3) Wykonawca musi posiadać zezwolenie Ministra Spraw Wewnętrznych na używanie pojazdów samochodowych jako uprzywilejowanych w ruchu drogowym w przypadku używania tych pojazdów w związku z ratowaniem życia lub zdrowia ludzkiego, o których mowa w art. 53 ust. 1 pkt. 21 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2002 r. poz. 1137 z późn. zm. )

4) Wykonawca zobowiązany jest do świadczenia usług będących przedmiotem zamówienia sprawnymi technicznie pojazdami i wykonanie ich z należytą starannością . W przypadku awarii pojazdu Wykonawca zobowiązany jest we własnym zakresie zapewnić sprawny pojazd zastępczy do zachowania ciągłości świadczenia usługi będącej przedmiotem zamówienia spełniającej wymagania opisane w SIWZ.

5) Pojazdy przeznaczone do realizacji przedmiotu zamówienia muszą:

a) posiadać ubezpieczenie OC

b) posiadać aktualne, dopuszczające do ruchu badania techniczne.

c) posiadać opinię sanitarną o pojeździe dla pojazdów przeznaczonych do realizacji zadań oraz włączonych do użytkowania w trakcie trwania umowy (przed ich włączeniem do użytkowania).

d) być utrzymywane w należytym porządku.

6) Wykonawca zobowiązuje się przedłożyć na żądanie Zamawiającego dowody aktualnych przeglądów środków transportu, serwisu i przeglądów okresowych, zezwoleń dopuszczających pojazd do ruchu jako uprzywilejowany.

7) Wykonawca ma obowiązek dokonać we własnym zakresie dezynfekcji pojazdu po przewozie każdego pacjenta.

8) Wykonawca zobowiązany jest do zaopatrzenia się we własnym zakresie w wyroby

medyczne, sprzęt i inne materiały niezbędne do udzielania świadczeń w ramach umowy.

9) Wykonawca zobowiązuje się przedłożyć na każde żądanie Zamawiającego aktualne dowody dopuszczenia aparatury / sprzętu do stosowania w ochronie zdrowia.

10) Zamawiający wymaga podania przez Wykonawcę numeru wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez właściwego wojewodę.

4. Wymagania dotyczące realizacji zleceń:

1) usługi będą wykonywane na podstawie zleceń lekarskich zgłaszanych telefonicznie lub

drogą elektroniczną przez pracownika Zamawiającego /izba przyjęć/.

2) Rozpoczęcie usługi następuje w momencie wyjazdu karetki z siedziby wykonawcy i kończy się w momencie powrotu karetki do siedziby wykonawcy. Karetki mają być wyposażone w urządzenia rejestrujące trasę przejazdu (monitoring GPS).

3) Wykonawca zapewnia transportowanym niezbędną pomoc medyczną oraz wszelkie działania służące uzyskaniu najlepszego efektu zdrowotnego lub samopoczucia w trakcie przewozu.

4) Wykonawca nie może pobierać od transportowanych pacjentów lub ich opiekunów czy innych podmiotów opłat z tytułu realizowanego świadczenia.

5) Wykonawca ponosi odpowiedzialność za szkodę doznaną przez Pacjenta, na skutek realizowania transportu środkiem nieadekwatnym do wskazań medycznych wynikających ze stanu pacjenta.

6) zespół zobowiązany jest do pomocy pacjentom przy wsiadaniu i wysiadaniu z pojazdu. W przypadku pacjentów leżących obsługa karetki zapewnia transport na noszach / krzesełku kardiologicznym / desce ortopedycznej z miejsca rozpoczęcia zlecenia do miejsca docelowego.

7) Zamawiający dopuszcza obecność członka rodziny / opiekuna pacjenta podczas jego transportu, po umieszczeniu adnotacji „osoba towarzysząca” lub danych opiekuna w zleceniu na transport.

8) Logistyczne rozplanowanie transportu leży w gestii Wykonawcy, który powinien zrealizować usługę w określonym czasie możliwie najkrótszą drogą.

Wymagania dotyczące formularza zlecenia na transport

1.) Usługi transportu realizowane są na podstawie wypełnionych w sposób czytelny zleceń, które będą zawierać:

a) pieczęć nagłówkową Zamawiającego,

b) pieczęć imienną i podpis wystawiającego zlecenie

c) rodzaj transportu

d) dane osobowe pacjenta (Xxxx i nazwisko, XXXXX),

e) dane osoby towarzyszącej

f) rozpoznanie, opis stanu pacjenta,

g) cel transportu pacjenta,

h) datę i godzinę zlecenia

i) inne (np. mowa ciała pacjenta)

2) zlecenia przyjmowane są drogą elektroniczną (mailową) lub telefonicznie, które są potwierdzanie przez Zamawiającego,

3) Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć kopię zleceń co najmniej w ilości 1 egzemplarza, które przesyła wraz ze złożonym zestawieniem, będącym nieodzownym załącznikiem do faktury rozliczającej finansowo wykonanie usługi.

4) Wykonawca zobowiązuję się niezwłocznie potwierdzić (mailowo lub telefonicznie) przyjęcie zlecenia poprzez określenie godziny przybycia zespołu po pacjenta.

5) Dyspozytor Wykonawcy zobowiązany jest do prowadzenie rejestru zleceń, wpisy w rejestrze dokonywane są zgodnie z kolejnością zgłoszeń.

6) Planowane przewozy odbywają się według wcześniej ustalonego harmonogramu, przesłanego do wiadomości Wykonawcy,

7) Wykonawca zobowiązany jest do zachowania tajemnicy i nie ujawniania żadnych danych otrzymanych od Zamawiającego.

ROZDZIAŁ III

FORMULARZ OFERTY I

FORMULARZE ZAŁACZNIKÓW DO SIWZ

FORMULARZ OFERTY

Nazwa Wykonawcy/Wykonawców w przypadku oferty wspólnej:

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Adres*..........................................................................................................................................

Tel.*: ............................................................................................................................................

Adres poczty elektronicznej* ......................................................................................................

Regon*.........................................................................................................................................

NIP *.............................................................................................................................................

Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem

– TAK, NIE**

(* w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące Wykonawcy – Pełnomocnika)

** - niepotrzebne skreślić

Powiatowe Centrum Medyczne w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

ul. Ks. Xxxxxx Xxxxxx 10

05 – 600 Grójec

W odpowiedzi na ogłoszenie Powiatowego Centrum Medycznego w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego poniżej 221 000 Euro na świadczenie usług transportu sanitarnego specjalistycznego dla potrzeb Powiatowego Centrum Medycznego w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, przedkładamy niniejszą ofertę oświadczając, że akceptujemy wszystkie warunki zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

1. Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie określonym w SIWZ:

za cenę brutto: …..……………….…… zł, słownie.................,……………………………………………………….

w tym VAT % , zgodnie z formularzem cenowym stanowiącym załącznik nr 2 do oferty.

2. Oświadczamy, że powyższa cena zawiera wszelkie koszty, jakie ponosi Zamawiający

w przypadku wyboru naszej oferty.

3. Oświadczamy, przedmiot zamówienia realizowany będzie w terminie 24 miesięcy od dnia zawarcia umowy.

4. Termin płatności (min. 30 dni); dni od daty otrzymania faktury VAT przez Zamawiającego.

5. Oświadczamy, że zawarty w SIWZ wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na zawartych w nim warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

6. Zobowiązujemy się wykonać przedmiot zamówienia zgodnie z treścią i wymogami SIWZ.

7. Oświadczamy, że niniejsza oferta zawiera na stronach Nr od …...... do informacje stanowiące

tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji./ jeżeli dotyczy/

8. Oświadczamy, że związani jesteśmy niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

9. Zamówienie zrealizujemy samodzielnie*/ przy udziale podwykonawców*

/ jeżeli dotyczy/ - wykaz części zamówienia, których wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom i firmy podwykonawców:

………………………………………………………………………………….................

….....................................................................................................

10. Informujemy Zamawiającego, że wybór oferty będzie*/ nie będzie* prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, jednocześnie ze złożonym oświadczeniem, podajemy nazwę (rodzaj towaru lub usługi , których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania ……………………………………………………………

………………………………………………………………………….. oraz wskazujemy ich wartość bez kwoty podatku ………………………………....................................................................................

11. Oferta niniejsza zawiera kolejno ponumerowanych stron.

12. Osobami uprawnionymi do kontaktów z Zamawiającym są:

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

13. Świadomy odpowiedzialności karnej oświadczamy, że załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny aktualny na dzień złożenia oferty (art. 297 k.k.).

Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty i oświadczenia:

1) ................................................................................................

2) ................................................................................................

3) ................................................................................................

................................................. dnia r.

* niepotrzebne skreślić

............................................................................

(podpis Wykonawcy/Wykonawców)

Załącznik Nr 1 do formularza oferty

Zamawiający:

……………………………………

……………………………………

(pełna nazwa/firma, adres)

Wykonawca:

……………………………………

……………………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………

……………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. (nazwa postępowania), prowadzonego przez

…………………………………………………….(oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w …………..…………………………………………………..…………………………………………..

(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).

…………….……. (miejscowość), dnia r.

…………………………………………

(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w (wskazać dokument

i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………….

..……………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………….., w następującym zakresie: …………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………….……. (miejscowość), dnia r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia r.

…………………………………………

(podpis)

Załącznik Nr 1a do formularza oferty

Zamawiający:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres)

Wykonawca:

……………………………………………………

…………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności

od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

…………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. ………………………………………………………………….…………. (nazwa postępowania), prowadzonego przez

………………….………. (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie

art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

2. [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu]

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie

art. 24 ust. 5 ustawy Pzp .

…………….……. (miejscowość), dnia r.

…………………………………………

(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w

art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..…………………...........…………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby

powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia r.

…………………………………………

(podpis)

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a

ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY

POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych

podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia r.

…………………………………………

(podpis)

Załącznik Nr 1b do formularza oferty

Zamawiający:

……………………………………………………

……………………………………………………

(pełna nazwa/firma, adres)

Wykonawca:

……………………………………………………

…………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności

od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………

…………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Wzór oświadczenia wymaganego od wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków

informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO

Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*

…………….……. (miejscowość), dnia r.

…………………………………………

(podpis)

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Załącznik Nr 2 do oferty

(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)

FORMULARZ CENOWY

Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w pełnym rzeczowym zakresie objętym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Lp.	Przedmiot zamówienia	Jednostka miary	Ilość km/ h	Cena jednostkowa netto za 1 km/h.	Stawka VAT (%)	Cena jednostkowa brutto za 1 km/h. (kolumna 5 x kolumna nr 6)	Oferowana wartość brutto (kolumna nr 4 x kolumna nr 7)	Przybycie zespołu „S” do miejsca wezwania niezwłocznie od momentu wezwania w czasie nie dłuższym niż 60 minut od zgłoszenia (CITO)-podać czas
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.
1.	Transport sanitarny w z siedziby wykonawcy do siedziby wykonawcy	1km	60 000
2.	Zespół specjalistyczny personel	1h	1 400
razem

Uwaga: Wykonawca kalkulując cenę ofertową powinien w niej w szczególności uwzględnić wszystkie koszty związane z realizacją tych usług min: koszty paliwa, koszty pracownicze, koszty dojazdów/ powrotów do/z miejsca rozpoczęcia i zakończenia zlecenia( nie są odrębnie finansowane i zawierają się w cenie usługi), koszty ubezpieczeń i podatków oraz inne koszty związane z realizacja usług będących przedmiotem zamówienia.

Do oceny ofert będzie brana pod uwagę wartość brutto oferty - suma kolumny nr 8 powyższej tabeli

............................................... dnia r.

....................................................................

(podpis Wykonawcy/Wykonawców)

Załącznik Nr 3 do formularza oferty

(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)

WYKAZ ŚRODKÓW TRANSPORTU

Spełniających wymagania określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia w postępowaniu o udzielenie zamówienia na świadczenie usług transportu sanitarnego

specjalistycznego dla potrzeb Powiatowego Centrum Medycznego w Grójcu spółka

z ograniczoną odpowiedzialnością

Lp.	Marka	Rok	Nr	Rodzaj zgodnie z	Systemy	Zgodność z	Forma dysponowania
	samochodu	produkcji	rejestracyjny	Polskimi	łączności z	normą PN-	pojazdem /własność,
				Normami	innymi	EN 1789	leasing, użyczenie
				przenoszącymi	służbami		i inne/
				europejskie	ratunkowymi
				normy
				zharmonizowane

................................................. dnia r.

............................................................................

(podpis Wykonawcy/Wykonawców)

ROZDZIAŁ IV

UMOWA /WZÓR/

UMOWA - WZÓR

zawarta w dniu (dalej „Umowa”) pomiędzy:

Powiatowym Centrum Medycznym w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Grójcu przy ulicy Ks. Xxxxxx Xxxxxx 00, spółką wpisanego do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000351118, posiadającą NIP 7972019261, REGON 142203546 reprezentowaną przez:

Xxxxxxx Xxxxxxxx – Prezesa Zarządu (zwaną dalej „Zamawiającym”)

a

……………………….. z siedzibą w ………………….. przy …………………….. działającym w oparciu o wpis ………………………….. pod nr ……………….., REGON: ………………….., NIP: …………………………….

reprezentowaną przez :……………………………………………….

(zwaną dalej „Wykonawcą”)

Zamawiający i Wykonawca łącznie zwani „Stronami” lub oddzielnie „Stroną”,

Umowa dotyczy realizacji zamówienia publicznego PCMG/P-35/2018 przeprowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego poniżej 221 000 Euro na podst. art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2015r. poz. 2164 ze zm.), o następującej treści:

§ 1.

1. Zamawiający zleca a Wykonawca przyjmuje realizację świadczeń zdrowotnych i usług

transportu sanitarnego specjalistycznego osób, na zasadach określonych niniejszą umową .

2. Integralną część umowy stanowi Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia i wybrana

oferta.

§ 2.

1. Wartość brutto umowy nie przekroczy kwoty ………………..PLN brutto (słownie:…………………………….) i ustalona została na podstawie złożonej w przetargu nieograniczonym oferty stanowiącej integralną część umowy.

2. Zapłata dotyczyć będzie faktycznie zrealizowanej ilości usług objętych niniejszą umową po cenach zgodnych z cenami jednostkowymi określonymi w załączniku nr 1 do Umowy.

3. Wartość umowy, o której mowa w ust. 1 zawiera wszelkie koszty związane z realizacja usług wskazanych w załączniku nr 1 do niniejszej umowy.

§3.

1. Umowa zostaje zawarta na okres 24 miesięcy od daty zawarcia umowy.

2. Zamawiający przewiduje możliwość przedłużenia okresu trwania umowy, gdy przed upływem terminu jej obowiązywania nie zostanie wyczerpana wartościowo, nie dłużej jednak, niż na okres 12 miesięcy. Przedłużenie terminu wymaga zgody obu stron i sporządzenia aneksu.

§4.

Wykonawca zobowiązuje się:

1. Usługi i świadczenia objęte umową będzie realizował z należytą starannością, przy wykorzystaniu specjalistycznych środków transportu samochodowego zgodnie z przepisami prawa. Wykaz środków transportu stanowi załącznik nr 2 do Umowy, a także przy pomocy odpowiednio wykwalifikowanego personelu, na zasadach wynikających z ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 08 września 2006 r. (tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 757).

2. Usługi i świadczenia realizowane będą w trybie ciągłym 24 godziny / 7 dni w tygodniu, na wezwanie telefonicznie lub przy użyciu środków komunikacji elektronicznej zgłoszonej na podstawie „zlecenia na transport sanitarny” bezpośrednio z Izby Przyjęć PCMG.

3. Zapewni odpowiedni nadzór merytoryczny nad prawidłowym wykonywaniem usług i świadczeń. Do reprezentowania Wykonawcy oraz do sprawowania nadzoru formalnego i merytorycznego nad prawidłowym wykonaniem umowy upoważniony jest

…………………………………………………………………………………………………………………

4. Będzie prowadził i przechowywał dokumentację statystyczną związana z realizacją zamówienia i dokumentację medyczną na zasadach wynikających z przepisów odrębnych.

5. Będzie przekazywał Zamawiającemu na jego żądanie dane statystyczne i inne informacje z zakresu realizacji umowy, w szczególności w wersji elektronicznej.

6. Będzie przekazywał Zamawiającemu na jego żądanie dane statystyczne dotyczące personelu uczestniczącego w realizacji usług objętych niniejszą umową, w szczególności zawierające co najmniej dane: imię i nazwisko, kwalifikacje zawodowe, forma zatrudnienia, oraz inne dane wynikające z przepisów odrębnych.

7. Będzie przedkładał bez wezwania kopię aktualnej polisy ubezpieczeniowej OC na kwotę gwarantowaną w wysokości nie niższej niż wynikająca z Rozporządzenia Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z dnia 22.12.2011 r. (x.x. Xx.U. 293 poz. 1729 z późn. zm.) poświadczającą zachowanie jej ciągłości – w terminie nie później niż w dniu, w którym upływa okres bieżącego ubezpieczenia.

8. Będzie zobowiązany poinformować Zamawiającego o każdej zmianie środka transportu specjalistycznego, o którym mowa w ust. 1. Zmiana środku transportu spełniającego wszelkie wymagania postawione w postępowaniu przetargowym wymaga aneksu.

§ 5.

1. Strony zobowiązują się do zachowania tajemnicy wszelkich informacji uzyskanych w trakcie wykonywania umowy, w tym danych osobowych oraz sposobów ich zabezpieczenia. Obowiązek ten trwa także po zakończeniu umowy.

2. Strony odpowiadają za zachowanie tajemnicy, o której mowa w ust. 1 poprzez wszystkie osoby uczestniczące w procesie realizacji niniejszej umowy.

3. Wykonawca może przetwarzać dane osobowe wyłącznie w zakresie w i w celu

przewidzianym w umowie.

4. Wykonawca zobowiązany jest stosować środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzania danych, a w szczególności powinien zabezpieczyć dane przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem.

5. Zasady przetwarzania danych osobowych zostaną uregulowane w oddzielnej umowie.

§ 6.

1. Wykonawca oświadcza, że zrealizuje przedmiot umowy na własne ryzyko i odpowiedzialność, a także jest ubezpieczony w tym zakresie od odpowiedzialności cywilnej za szkody powstałe na osobach i materiałach.

2. Wykonawca zobowiązuje się do utrzymania ubezpieczenia, o którym mowa w ust. 1 przez

okres trwania umowy.

§7.

1. Podstawą dokonania przewozu jest zgłoszenie pisemne „zlecenie na transport sanitarny”, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do umowy.

2. Realizacja zlecenia powinna rozpocząć się w miejscu zlecenia specjalistycznym środkiem transportu z lekarzem typu „S” w ciągu 60 minut w terminie oznaczonym w zleceniu na transport sanitarny,

3. Zlecenie, o którym mowa w ust. 1 wystawione jest przez lekarza zlecającego.

4. Zlecenie każdorazowo określa miejsce początkowe i docelowe oraz precyzuje rodzaj i sposób transportu.

5. Wykonanie przewozu nastąpi niezwłocznie lub w terminie wskazanym w zleceniu.

6. W przypadku zlecenia stałych przewozów Zamawiający zobowiązuje się do telefonicznego poinformowania o tym Wykonawcę, z jednodniowym wyprzedzeniem ze wskazaniem przedmiotu zlecenia, przybliżonej liczby zleceń i ich rodzajów oraz terminów.

7. Umowa realizowana będzie przez ilość i rodzaj zespołów odpowiednio do zakresu i ilości zleconych usług.

8. W przypadku opóźnienia wykonania zleconej usługi Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 20% ceny usługi, którą zlecono Wykonawcy – w przypadku gdy czas opóźnienia nie przekracza połowy czasu wyznaczonego na rozpoczęcie usługi oznaczonego w zleceniu.

9. W przypadku opóźnienia wykonania zleconej usługi Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 50% ceny usługi, którą zlecono Wykonawcy – w przypadku gdy czas opóźnienia przekracza połowę czasu wyznaczonego na rozpoczęcie usługi oznaczonego w zleceniu.

10. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 100% ceny usługi, którą zlecono Wykonawcy – w przypadku gdy czas opóźnienia przekroczy wartość podwójnego czasu wyznaczonego na rozpoczęcie usługi oznaczonego w zleceniu lub w przypadku niewykonania zlecenia przewozu przez Wykonawcę.

11. Kwota kary umownej zostanie potrącona z wynagrodzenia (faktury, rachunki) Wykonawcy za dany miesiąc, w którym opóźnienie nastąpiło, bez konieczności odrębnego wezwania do zapłaty.

12. Zapłata kary umownej nie pozbawia Zamawiającego prawa dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych, w przypadku jeżeli nałożona kara nie pokrywa szkody poniesionej przez Zamawiającego.

13. W przypadku braku możliwości zapewnienia ciągłości świadczonych usług w trakcie trwania umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, jest on zobowiązany do zapewnienia realizacji usługi przy pomocy podwykonawców posiadających uprawnienia do realizacji zamówienia określonego w niniejszej umowie po uzyskaniu pisemnej zgody Zamawiającego.

14. W przypadku nie wypełnienia postanowień określonych w ust. 13 lub przekroczenie terminu, o którym mowa w ust. 10 Zamawiający uprawniony jest do zlecenia świadczeń zdrowotnych oraz usług objętych niniejszą umową, o których mowa w niniejszej umowie innym podmiotom. Wykonawca zobowiązany jest do pokrycia różnicy kosztów tych świadczeń. Pokrycie kosztów może nastąpić w drodze potrącenia należnego wynagrodzenia przez Zamawiającego bez konieczności odrębnego wezwania do zapłaty.

15. Zamawiający uprawniony jest do żądania pokrycia przez Wykonawcę szkody spowodowanej nałożeniem przez Narodowy Fundusz Zdrowia kar pieniężnych lub obowiązków odszkodowawczych, o których mowa w kontraktach zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia a Zamawiającym, jeśli nałożenie tych kar lub obowiązku zapłaty odszkodowania było wynikiem niewłaściwego wykonania przez Wykonawcę zadań i obowiązków wynikających z niniejszej umowy.

§8.

1. Z tytułu niniejszej umowy Zamawiający wypłaca wykonawcy należność w kwocie brutto

obliczoną zgodnie z formularzem cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do Umowy.

2. Wypłata wynagrodzenia dokonywana jest na podstawie faktury / rachunku wystawionej przez Wykonawcę.

3. Faktura lub rachunek może być wystawiona przez Wykonawcę dopiero po zatwierdzeniu przez Zamawiającego wykazu, o który mowa w ust. 4.

4. Wykaz udzielonych świadczeń zdrowotnych i usług transportu sanitarnego zawiera co najmniej następujące pozycje wykazane w poniższym zestawieniu:

Zestawienie usług transportu medycznego za okres……..

1) lp

2) data

3) nazwisko i imię pacjenta

4) PESEL

5) Rodzaj usługi

6) Dokąd (dokładny adres zlecenia)

7) Odległość (km)

8) Czas oczekiwania

9) Nr wyjazdu

10) Lekarz zlecający

11) Oddział zlecający

12) Cena usługi

Wykaz podlega zatwierdzeniu przez Zamawiającego w terminie 7 dni od daty jego otrzymania.

5. Zamawiający zobowiązuje się do regulowania należności nie później, niż w terminie (min

30 dni)………. dni od daty przyjęcia przez sekretariat zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury/ rachunku przelewem na rachunek bankowy wykonawcy. Za dzień zapłaty uznaje się datę obciążenia rachunku Zamawiającego.

6. Fakturę VAT lub rachunek należy doręczyć Zamawiającemu w jednej z podanych poniżej

form:

a) osobiście do sekretariatu Zamawiającego (budynek DOMONT)

b) drogą pocztową / pocztą kurierską pod adres: Powiatowe Centrum Medyczne w Grójcu spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 05-600 Grójec, ul. Ks. Xxxxxx Xxxxxx 10 Budynek „DOMONT”

Sekretariat

c) drogą elektroniczną w formie PDF pod adres: xxxxxxxxxxx@xxxx.xx

§9

1. Zamawiający zastrzega sobie prawo kontroli wykonania zamówienia oraz jakości wykonywania świadczeń zdrowotnych i usług transportu sanitarnego.

2. W celu umożliwienia przeprowadzenia kontroli, Wykonawca zobowiązuje się do przedstawienia na życzenie zamawiającego odpowiednich dokumentów oraz udzielenia wszelkich niezbędnych informacji.

3. Kontrole, o których mowa w pkt. 1 i 2 przeprowadzane będą przez upoważnionych przedstawicieli zamawiającego. Z przeprowadzonej kontroli sporządza się protokół, który podpisują obie strony.

4. Wykonawca w zakresie realizacji niniejszej umowy zobowiązuje się do poddania się kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w kontrakcie obowiązującym zamawiającego zawartym z NFZ.

5. Wykonawca zobowiązuje się do przedstawienia na każde żądanie zamawiającego pisemnej informacji dotyczącej realizacji umowy.

6. Zamawiający zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia kontroli pojazdów oraz ich wyposażenia.

§10

1. W sprawach dotyczących realizacji niniejszej umowy a nieuregulowanych w jej postanowieniach, mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, kodeksu cywilnego, ustawy o działalności leczniczej i wydawanych na jej podstawie przepisów szczególnych, ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

2. Spory powstałe na tle niniejszej umowy rozpatruje sąd powszechny właściwy dla siedziby

Zamawiającego.

§11

Strony ustalają, że wykonawca nie może bez zgody zamawiającego przenieść na inne osoby jakichkolwiek praw, w tym wierzytelności wobec zamawiającego, wynikających z niniejszej umowy.

§12

1. Umowa może zostać rozwiązana przez Zamawiającego bez wypowiedzenia ze skutkiem natychmiastowym, jeżeli Wykonawca:

a) został skreślony z Rejestru Podmiotów Leczniczych

b) nie udokumentował zawarcia umowy ubezpieczenia, o którym mowa w niniejszej umowie lub nie odnowił ubezpieczenia OC za kolejne okresy ubezpieczenia objęte umową.

c) przeniósł prawa i obowiązki wynikające z niniejszej umowy na osobę trzecią bez zgody zamawiającego.

d) bez zgody zamawiającego realizuje przedmiot zamówienia przy pomocy osób trzecich.

2. Umowa może zostać rozwiązana przez Zamawiającego z jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia w przypadku naruszenia/naruszeń realizacji umowy wynikającym z oceny realizacji zawartej umowy. Zamawiającemu przysługuje ponadto prawo rozwiązania umowy za dwumiesięcznym okresem wypowiedzenia, bez prawa Wykonawcy do odszkodowania z tytułu rozwiązania umowy.

3. Ocena realizacji zawartej umowy będzie oprowadzona na zasadach określonych obowiązujących w PCMG – procedura oceny wykonawców prowadzonej w ramach Zintegrowanego Systemu Zarządzania.

4.Rozwiązanie umowy, o którym mowa w ust. 2 może nastąpić po uprzednim pisemnym wezwaniu Wykonawcy do realizacji obowiązków umownych i po nieskutecznym upływie wyznaczonego mu w tym celu dodatkowego terminu nie krótszego niż 5 dni roboczych.

§13

W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim wypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonanej części umowy.

§14.

Język, zmiany umowy

1. Niniejsza umowa została zawarta w języku polskim.

2.Wszelkie zmiany umowy wymagają zachowania formy pisemnej, pod rygorem nieważności.

3. Zakazuje się istotnych zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Xxxxxxxx, chyba że Odbiorca przewidział możliwość dokonania tej zmiany w ogłoszeniu o zamówieniu lub SIWZ oraz określił warunki takiej zmiany.

4. Zamawiający dopuszcza następujące zmiany do umowy:

a) ceny jednostkowe netto mogą ulec zmianie po upływie roku obowiązywania umowy

o wskaźnik inflacji ogłoszony przez GUS za ostatni kwartał przed upływem roku obowiązywania umowy,

b) w przypadku zmiany stawki podatku VAT wprowadzonej przepisami prawa - od dnia

wejścia w życie danego aktu prawnego,

c) przedmiotem zmian treści umowy mogą być również zmiany adresowe stron umowy,

5. Zmiany dokonane w naruszeniem ust. 3, 4 niniejszego § są nieważne.

§15.

Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z czego jeden egzemplarz

dla Wykonawcy oraz dwa egzemplarze dla Zamawiającego.

Akceptuję pod względem finansowym

………………………………………… Główny Księgowy

WYKONAWCA ZAMAWIAJĄC

Sporządził: Xxxxxx Xxxxxx

Załącznik nr 3 do umowy

Formularz zleceń na transport sanitarny

Nr zgłoszenia

Rodzaj wyjazdu

Transport planowany

Transport CITO

Transport

W dniu

O godzinie

Zlecający: Powiatowe Centrum Medyczne w Grójcu Sp. zo.o. , ul. Xxxxxx Xxxxxx 10

Zespół /Transport sanitarny pacjenta

„S” ( lekarz i dwóch ratowników w karetce)

Skąd : Nazwa Komórki Organizacyjnej Szpitala :

Lekarz zlecający : Imię i nazwisko

Nr telefonu do lekarza zlecającego

Dokąd :

Nazwa jednostki , miejsce

Miejscowość ………………………………………………………………………….

Ulica …………………………………………………………………………………..

Ne domu / lokalu …………………………………… piętro ……………………………..

Dane pacjenta

Nazwisko …………………………………… Imię …………………………………..

Wiek pacjenta ……………………………………………..

Pleć pacjenta ……………………………………………………

Pesel …………………………………. Telefon …………………………………….

Rozpoznanie :

Informacje dotyczące pacjenta :

Pozycja siedząca :

Pozycja leżąca

Wydolny ko :

Niewydolny oddechowo :

Niewydolny krążeniowo :

Utrudniony kontakt

Przytomny

Nieprzytomny

Oddech własny

Zaintubowany

Tracheo

Z opiekunem

Waga

Krzesełko kardiologiczne

Miękkie nosze

Pacjent jest w stanie przejść do karetki

Dodatkowo

Dodatkowe informacje o stanie zdrowia pacjenta :

Sprzęt niezdolny do realizacji transportu :

Defibrylator/monitor		Ilość pomp infuzyjnych
deska
Maszyna infuzyjna
Pulsoksymetr
Respirator
Ssak
Inne

Cel przewozu :

1. Przekazanie pacjenta celem podjęcia natychmiastowego leczenia w innym podmiocie leczniczym ( w tym między innymi przekazanie do zakładu opieki Paliatywnej , zakładu opieki Leczniczej , a także

przewóz pacjenta na przeszczep do innych podmiotów )

2. Przewóz pacjenta na konsultacje specjalistyczne , specjalistyczne badania diagnostyczne lub inne świadczenia medyczne

wykonywane w innym podmiocie leczniczym i z powrotem do PCMG

Potwierdzenie jednostki odbierającej pacjenta