OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW

Spis treści

Postanowienia ogólne 3

Definicje 3

Przedmiot i zakres ubezpieczenia 9

Rodzaje i wysokość świadczeń - świadczenia podstawowe 11

Świadczenia dodatkowe 11

Zawarcie umowy ubezpieczenia 21

Odstąpienie i rozwiązanie umowy ubezpieczenia 23

Okres ochrony ubezpieczeniowej (okres odpowiedzialności) 24

Suma ubezpieczenia 24

Składka 24

Obowiązki Ubezpieczającego i Ubezpieczonego 25

Ustalenie i wypłata świadczenia 25

Uprawnienie do świadczenia 28

Wyłączenia odpowiedzialności 29

Właściwość sądowa 31

Reklamacje 31

Postanowienia końcowe 32

Wykaz istotnych informacji zawartych w OWU z uwzględnieniem definicji z OWU (skorowidz)

Rodzaj informacji

Numer jednostki redakcyjnej OWU

Przesłanki wypłaty odszkodowania

i innych świadczeń

§3 ust.3-6

§4

§5

Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności

zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania

i innych świadczeń lub ich obniżenia

§6 ust. 13

§10 ust. 2

§11 ust. 7, 9-10 i 13

§13

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW

§ 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, zwane dalej „OWU”, mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych po- między Generali Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., oznaczonych znakiem towarowym PROAMA („PROAMA”), a osobami fizycznymi, prawnymi albo jednostkami organi- zacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej.

2. Zawarcie umowy ubezpieczenia następuje:

1) za pośrednictwem agenta ubezpieczeniowego;

2) przy wykorzystaniu środków porozumiewania się na odległość, w szczególności telefonu lub Internetu.

3. PROAMA potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia poprzez wystawienie doku- mentu ubezpieczenia (polisy albo innego dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy ubezpieczenia).

4. OWU oraz pozostałe wzorce umowne dotyczące umów ubezpieczenia, o których mowa w ust. 1 zostały zamieszczone na stronie xxx.xxxxxx.xx.

§ 2 DEFINICJE

Terminy oraz nazwy użyte w niniejszych OWU, formularzu zawarcia umowy ubezpie- czenia lub innych dokumentach ubezpieczenia, związanych z umową ubezpieczenia mają następujące znaczenie:

1) akt terroru – sprzeczne z prawem akcje, indywidualne lub grupowe, z użyciem siły lub przemocy przeciwko ludziom bądź mieniu, organizowane dla osiągnięcia celów ideologicznych, ekonomicznych, politycznych bądź religijnych, przy jednoczesnym wprowadzeniu chaosu, zastraszeniu ludności lub dezorganizacji życia publicznego;

2) całkowita niezdolność do pracy w zawodzie – powstała wskutek nieszczęśliwego wypadku całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy w zawodzie dotychczas wykonywanym lub zawodzie co do którego posiada kwalifikacje;

3) choroba – stwierdzona przez lekarza reakcja organizmu na działania czynnika cho- robotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian w tkankach, na- rządach, układach lub całym ustroju;

4) czasowa niezdolność do pracy lub nauki – powstała w następstwie nieszczęśli- wego wypadku, czasowa niezdolność Ubezpieczonego do świadczenia pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawo- du lub do prowadzenia działalności gospodarczej lub do uczęszczania na zajęcia dydaktyczne przez osoby, które nie ukończyły 26 roku życia i kontynuują naukę w trybie dziennym. Przez czasową niezdolność do nauki rozumie się czasową nie- zdolność do uczestnictwa we wszystkich zajęciach dydaktycznych. Zwolnienie tylko z zajęć wychowania fizycznego nie oznacza niezdolności do nauki w rozumieniu niniejszych OWU;

5) dokument ubezpieczenia – polisa, certyfikat albo inny dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia;

6) działania wojenne – objęcie terytorium kraju lub jego części działaniami zbrojny- mi wynikającymi z konfliktu zbrojnego danego kraju z innymi państwami lub wojny domowej;

7) dziecko – dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego w wieku do 18 roku życia;

8) hospitalizacja – pobyt w szpitalu w celu przeprowadzenia leczenia;

9) klasy ryzyka – zestawienie zawodów i przyporządkowanych im klas ryzyka stano- wiących podstawę do wyliczenia składki za ubezpieczenie. Klasy ryzyka, stanowiące załącznik nr 3 do OWU, dostępne są w placówkach PROAMA oraz na stronie inter- netowej xxx.xxxxxx.xx;

10)koszty leczenia – niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty, poniesione przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku, w związku z leczeniem pro- wadzonym na zlecenie i pod kontrolą lekarza, mającym na celu uzyskanie przez Ubezpieczonego optymalnego poziomu funkcjonowania utraconych w wyniku nie- szczęśliwego wypadku czynności uszkodzonego narządu lub narządów;

11)koszty odbudowy stomatologicznej – niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty poniesione przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 6 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku, w związku z odbudową stomatologiczną uszkodzonego lub utraconego zęba stałego, stano- wiącą integralną część leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku, prowadzoną na zlecenie i pod kontrolą lekarza;

12)koszty operacji plastycznych – koszty poniesione przez Ubezpieczonego na te- rytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nie- szczęśliwego wypadku, w związku z poddaniem się operacji plastycznej, stanowią- cej integralną część leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku, zleconej przez lekarza w celu usunięcia oszpeceń i okaleczeń powierzchni ciała Ubezpieczonego; 13)koszty rehabilitacji – niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty ponie- sione przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku, w związku z rehabilitacją stanowiącą integralną część leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku, prowa- dzoną na zlecenie i pod kontrolą lekarza, mającą na celu uzyskanie przez Ubezpie- czonego optymalnego poziomu funkcjonowania utraconych w wyniku nieszczęśli-

wego wypadku czynności uszkodzonego narządu lub narządów;

14)niedowład – zmniejszenie siły mięśniowej lub ograniczenie zakresu ruchu kończy- ny (kończyn), spowodowane urazem rdzenia kręgowego lub mózgu lub motoneu- ronu obwodowego, spełniające kryterium > 1 stopnia w skali Lovetta;

15)nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe zdarzenie, nagłe i gwałtowne, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli Ubezpieczonego, które miało miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej. Za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się uda- ru mózgu lub zawału serca, nawet występujących nagle, jak również pogryzienia przez zwierzęta. Jeżeli zakres ubezpieczenia zostanie rozszerzony przez Ubezpie- czającego o zawał serca lub udar mózgu jak również pogryzienie przez zwierzęta

i rozszerzenie zostanie potwierdzone na dokumencie ubezpieczenia przyjmuje się, że stanowią nieszczęśliwy wypadek;

16)odmrożenie – spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem proces chorobowy obej- mujący zmiany miejscowe i ogólnoustrojowe wskutek zadziałania czynnika ter- micznego (niskie temperatury) lub chemicznego na organizm człowieka, z zastrze- żeniem, iż w myśl postanowień niniejszej definicji objęte ochroną są odmrożenia co najmniej II stopnia;

17)oparzenie – spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem proces chorobowy obej- mujący zmiany miejscowe i ogólnoustrojowe wskutek zadziałania czynnika termicz- nego, chemicznego lub elektrycznego na organizm człowieka, z zastrzeżeniem, iż w myśl postanowień niniejszej definicji objęte ochroną są oparzenia co najmniej II stopnia. W przypadku oparzenia dróg oddechowych z zaburzeniami oddechu oraz oparzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego ze zwężeniem i upośledze- niem odżywiania ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest bez względu na stopień poparzenia;

18)orzeczenie lekarskie – rozpoznanie sporządzone na piśmie przez lekarza wskaza- nego przez PROAMA, wydawane po przeprowadzeniu badania Ubezpieczonego lub przeanalizowaniu dokumentacji medycznej i ubezpieczeniowej dotyczącej zda- rzenia ubezpieczeniowego;

19)pobyt w szpitalu – pobyt Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany nieszczęśli- wym wypadkiem, trwający nieprzerwanie co najmniej 3 dni, służący przywróceniu lub poprawie zdrowia Ubezpieczonego. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczo- nego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni - dzień wypisu ze szpi- tala. Jeżeli w czasie pobytu Ubezpieczonego w szpitalu nastąpił zgon Ubezpieczo- nego, okres pobytu w szpitalu liczony jest do daty zgonu Ubezpieczonego;

20)pobyt w szpitalu związany z leczeniem zatrucia pokarmowego – pobyt Ubez- pieczonego w szpitalu na zlecenie lekarza, w celu leczenia zatrucia pokarmowe- go, trwający nieprzerwanie co najmniej 2 dni, służący przywróceniu lub poprawie zdrowia Ubezpieczonego. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;

21)pobyt w szpitalu wskutek choroby – pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na zle- cenie lekarza, w celu leczenia choroby, trwający nieprzerwanie co najmniej 7 ko- lejnych dni, służący przywróceniu lub poprawie zdrowia Ubezpieczonego. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;

22)porażenie – całkowita i trwała utrata funkcji narządu;

23)poważny uraz – naruszenie sprawności organizmu, polegające na trwałym uszko- dzeniu ciała lub rozstroju zdrowia (utrata narządu, porażenie, niedowład, usztyw- nienie), które powoduje upośledzenie funkcji organizmu nierokujące poprawy, po- wstałe wskutek nieszczęśliwego wypadku;

24)pozostawanie pod wpływem alkoholu – stan po użyciu przez Ubezpieczonego alkoholu, który zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowa- dzi do stężenia we krwi 0,2‰ do 0,5‰ alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm3 albo stan nietrzeźwości zacho- dzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi

powyżej 0,5‰ alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3;

25)przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze – przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wymienione w Tabeli przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, zalecanych w leczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków, sta- nowiącej Załącznik nr 2 do OWU, dostępnej we wszystkich placówkach PROAMA oraz na stronie internetowej xxx.xxxxxx.xx;

26)rodzic – rodzic posiadający władzę rodzicielską lub opiekun Ubezpieczonego usta- nowiony przez sąd. Za rodzica uważa się również ojca lub matkę dziecka w wieku do 26 roku życia, pomimo ustania władzy rodzicielskiej nad dzieckiem;

27)sepsa – uogólniona reakcja zapalna wywołana czynnikiem infekcyjnym (zakażenie bakteryjne, wirusowe lub grzybicze), powikłana niewydolnością wielonarządową. Przez niewydolność wielonarządową rozumie się stan, w którym dochodzi do nie- prawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów z wymienionych poniżej:

a) układ krążenia – skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg lub średnie <70 mm Hg lub spadek ciśnienia skurczowego o więcej niż 40 mm Hg u osób z nadci- śnieniem tętniczym;

b) układ oddechowy – PaO2/FiO2 <300 mm Hg, <200 mm Hg, jeśli występują pierwotne choroby układu oddechowego;

c) nerki – diureza <0,5 ml/kg/h >2 h przy prawidłowym nawodnieniu lub zwięk- szenie kreatyninemii o więcej niż 44,2 μmol/l;

d) przemiana materii – zwiększone stężenie mleczanu;

e) układ krwiotwórczy i hemostaza – płytki krwi <100 000/μl lub INR >1,5; f) wątroba – bilirubina w surowicy >34,2 μmol/l (2 mg/dl);

g) układ nerwowy – objawy encefalopatii (niepokój, dezorientacja, pobudzenie, majaczenie, śpiączka);

28)sporty wysokiego ryzyka – uprawianie dyscyplin sportowych, których uprawianie wymaga ponadprzeciętnych umiejętności, odwagi, często odbywające się w wa- runkach zagrożenia życia: alpinizm, wspinaczka górska i skałkowa, speleologia, baloniarstwo, lotniarstwo, motolotniarstwo, paralotniarstwo, szybownictwo, jazda na quadach, pilotowanie samolotów silnikowych, spadochroniarstwo, jazda konna, biegi długodystansowe powyżej 5km, jazda na nartach wodnych, jazda na skute- rach wodnych, nurkowanie z wykorzystaniem sprzętu specjalistycznego (również na zatrzymanym oddechu (freediving)), rafting lub inne sporty wodne uprawiane na rzekach górskich, surfing, windsurfing, kitesurfing, buggykiting, sporty motoro- we i motorowodne, kolarstwo górskie, downhill, mountainboarding, jazda na nar- tach (snowboardzie) poza oznakowanymi trasami, skoki narciarskie, freeskiing, he- liskiing, heliboarding, BASE jumping, street luge, skoki na gumowej linie, parkour, sporty walki, udział w polowaniach na zwierzęta, uczestniczenie w wyprawach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi czy przy- rodniczymi typu: pustynia, wysokie góry (góry powyżej 5500 m n.p.m. od podstawy do najwyższego szczytu), busz, bieguny, dżungla i tereny lodowcowe albo śnieżne wymagające użycia sprzętu zabezpieczającego albo asekuracyjnego;

29)stan wyjątkowy – wprowadzenie decyzją władz danego kraju na terytorium kraju lub jego części podwyższonej gotowości militarnej w związku z zagrożeniem kon- fliktem zbrojnym, niepokojami społecznymi, rozruchami, kataklizmami, epidemia- mi;

30)suma ubezpieczenia – określona w umowie ubezpieczenia kwota, stanowiąca gór- ną granicę odpowiedzialności PROAMA;

31)System Informatyczny PROAMA – system informatyczny służący do zawierania umowy ubezpieczenia, zawierający formularze wymagane przy zawarciu umowy ubezpieczenia;

32)szpital – zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi, ich leczenie, przeprowadzanie badań diagnostycznych, wykonywa- nie zabiegów chirurgicznych w warunkach stacjonarnych, w specjalnie do tych ce- lów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający całodobowo zawodowy, wykwalifikowany personel pielęgniarski i przynajmniej jednego lekarza, utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów i prowadzący dla nich dzienne rejestry medyczne.. W rozumieniu niniejszych OWU szpitalem nie jest dom opieki, hospicjum, ośrodek sanatoryjny i uzdrowiskowy, rehabilitacyjny lub wypoczynkowy, zakład opiekuńczo-leczniczy, ośrodek leczenia uzależnień, szpital sanatoryjny;

33)środek lokomocji – pojazd silnikowy podlegający rejestracji zgodnie z obowiązu- jącym prawem, z wyłączeniem motoroweru i ciągnika rolniczego oraz statek wodny rozumiany jako urządzenie pływające o napędzie mechanicznym, w tym również prom, wodolot i poduszkowiec, a także statek powietrzny rozumiany jako urzą- dzenie zdolne do unoszenia się w atmosferze na skutek oddziaływania powietrza innego niż oddziaływanie powietrza odbitego od podłoża, z wyłączeniem balo- nów, sterowców, szybowców, motoszybowców, skrzydłowców oraz spadochronów osobowych. Definicja środka lokomocji obejmuje również rower i pojazd szynowy. Pojęcia „pojazd”, „rower”, „droga” oraz „kierowca” rozumiane są zgodnie ze znacze- niem nadanym przez obowiązujące przepisy prawa o ruchu drogowym.

34)Tabela uszczerbków na zdrowiu – zatwierdzona Uchwałą Zarządu Generali i obo- wiązująca od 6 czerwca 2017 r. tabela stosowana przy ustalaniu procentowej wy- sokości trwałego uszczerbku na zdrowiu co do skutków zdarzeń objętych ochro- ną ubezpieczeniową, stanowiąca Załącznik nr 1 do OWU, dostępna w placówkach PROAMA oraz na stronie internetowej xxx.xxxxxx.xx;

35)trwała niezdolność do pracy zarobkowej – powstała wskutek nieszczęśliwego wypadku całkowita i trwała niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania pra- cy, tj. niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania jakiejkolwiek pracy zgodnie z jego kwalifikacjami, wykształceniem, doświadczeniem zawodowym, ukończonymi kursami lub posiadanymi umiejętnościami, którą mógłby świadczyć na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej albo w ramach prowadzonej działalności gospodarczej, jeżeli zgodnie z wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań na odzyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do wykonywania pracy w przyszło- ści na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej lub w ramach prowadzo- nej działalności gospodarczej;

36)trwały uszczerbek na zdrowiu – powstałe wskutek nieszczęśliwego wypadku trwałe, tj. nierokujące poprawy, uszkodzenie danego organu, narządu albo układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu albo układu albo upośledze- niu jego funkcji. Trwały uszczerbek na zdrowiu obejmuje tylko i wyłącznie przypad- ki umieszczone w Tabeli uszczerbków na zdrowiu (w tym porażenie, zesztywnienie, złamanie kości, niedowład);

37)Ubezpieczający – osoba fizyczna, prawna lub jednostka organizacyjna nieposia- dająca osobowości prawnej, zawierająca umowę ubezpieczenia i zobowiązana do opłacania składek;

38)Ubezpieczony – osoba fizyczna, na rzecz której zawarto umowę ubezpieczenia, w tym również Ubezpieczający będący osobą fizyczną;

39)uciążliwe leczenie – leczenie Ubezpieczonego, niezbędne w związku z zaistnie- niem nieszczęśliwego wypadku, w wyniku którego Ubezpieczony był hospitali- zowany nieprzerwanie przynajmniej 5 dni. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpie- czonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;

40)udar mózgu – trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej, powodujące powstanie ubyt- ków neurologicznych utrzymujących się ponad 24 godziny, spowodowane nie- dokrwieniem lub zawałem tkanki mózgowej, zatorem lub krwotokiem wewnątrz- czaszkowym, mające miejsce w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej. Termin nie obejmuje zawału mózgu lub krwawienia wewnątrz- czaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem oraz epizodów przemijające- go niedokrwienia mózgu;

41)Uposażony – osoba wskazana przez Ubezpieczonego jako uprawniona do otrzy- mania świadczenia w przypadku jego śmierci;

42)usztywnienie – całkowite zniesienie ruchomości w stawie;

43)utrata narządu – całkowita anatomiczna strata narządu, utrata zmysłu; 44)wstrząśnienie mózgu – powstały w następstwie nieszczęśliwego wypadku ze-

spół objawów klinicznych, występujący po urazie głowy, charakteryzujący się utra- tą przytomności z niepamięcią wsteczną, po którym następuje wyzdrowienie bez ubytków neurologicznych;

45)wyczynowe uprawianie sportu – regularne i intensywne treningi w ramach przy- należności do klubów sportowych, związków i organizacji sportowych, jak również udział w zawodach, imprezach sportowych, obozach kondycyjnych i szkoleniowych, niezależnie od faktu czerpania dochodu z uprawianej dyscypliny sportu (zaliczamy do niego również zawodowe uprawianie sportu). W celu sklasyfikowania ryzyka ubezpieczeniowego ustala się następujące klasy wyczynowego uprawiania sportu:

a) klasa I – lekkoatletyka, krykiet, golf, pływanie, tenis ziemny i stołowy, trekking, taniec,

b) klasa II – gimnastyka akrobatyczna i sportowa, kajakarstwo, wioślarstwo, że- glarstwo, piłka wodna, łyżwiarstwo figurowe i szybkie, koszykówka, narciarstwo wodne, szermierka, surfing i wszystkie jego odmiany, kolarstwo,

c) klasa III – siatkówka, piłka ręczna, squash, hokej na lodzie, hokej na trawie, piłka nożna, futbol amerykański, baseball, rugby, sporty hippiczne, narciarstwo i wszystkie jego odmiany, snowboard i wszystkie jego odmiany, strzelectwo,

nurkowanie, skoki do wody, rafting, polo, sporty saneczkarskie, bobsleje, pod- noszenie ciężarów, zapasy, sporty walki;

46)wypadek komunikacyjny – nieszczęśliwy wypadek, w którym to zdarzeniu Ubez- pieczony uczestniczył jako pieszy lub kierowca, lub pasażer środka lokomocji i w którym uległ wypadkowi w związku z ruchem drogowym, wodnym lub po- wietrznym, a także w związku z ruchem pojazdu szynowego;

47)zatrucie pokarmowe – ostre zaburzenie żołądkowo – jelitowe charakteryzujące się biegunką lub wymiotami, spowodowane działaniem na przewód pokarmowy czynników zakaźnych lub toksycznych, wymagające w opinii lekarza leczenia w wa- runkach szpitalnych. W rozumieniu niniejszych OWU zatruciem pokarmowym nie jest zatrucie spowodowane: spożyciem alkoholu, nikotyną, albo użyciem narkoty- ków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, zażywaniem lekarstw nie- przepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza;

48)zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana jego niedokrwieniem. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu wzrostu lub spadku stężenia bio- markerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. centyl górnej granicy wartości referencyjnej dla danej metody laboratoryjnej, ze współistnieniem co najmniej jednego z wymienio- nych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:

a) objawy kliniczne niedokrwienia serca;

b) zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe lub przypuszczalnie nowe znamienne zmiany odcinka ST - załamka T (ST-T), patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);

c) nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości uwidocznione w badaniach obrazowych;

d) obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej uwidocznionego badaniem angiogra- ficznym lub w autopsji.

49)zawodowe uprawianie sportu – uprawianie dyscyplin sportowych przez:

a) osoby będące członkami klubów, uprawiające sporty indywidualne lub w ra- mach gier zespołowych biorące udział w rozgrywkach o charakterze profesjo- nalnym, ogólnokrajowym lub międzynarodowym, organizowanych przez wła- ściwy dla danej dyscypliny związek sportowy,

b) osoby uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wynagrodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium lub zwrotu kosztów związanych z uprawianiem sportu w postaci diet, zasiłków niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy zespołowo;

50)złamanie kości – urazowe przerwanie ciągłości tkanki kostnej powstałe w następ- stwie nieszczęśliwego wypadku. Złamaniem jest także urazowe złuszczenie chrzą- stek nasadowych.

§ 3 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA

1. Zakresem ubezpieczenia objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku Ubezpie- czonego powstałe w okresie ochrony ubezpieczeniowej.

2. Ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest w zakresie podstawowym lub rozszerzo- nym.

3. Zakres podstawowy ubezpieczenia obejmuje świadczenie z tytułu następujących zdarzeń ubezpieczeniowych:

1) śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;

2) śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego.

4. Zakres rozszerzony ubezpieczenia obejmuje zakres podstawowy oraz według wy- boru Ubezpieczającego świadczenie z tytułu następujących zdarzeń ubezpiecze- niowych dotyczących Ubezpieczonego:

1) trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku;

2) trwałego uszczerbku na zdrowiu z progresją wskutek nieszczęśliwego wypadku;

3) poważnego urazu wskutek nieszczęśliwego wypadku;

4) urazu niepowodującego trwałego uszczerbku na zdrowiu;

5) złamań kości, oparzeń lub odmrożeń ciała;

6) trwałej niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku;

7) czasowej niezdolności do pracy lub nauki wskutek nieszczęśliwego wypadku;

8) kosztów leczenia – następstwa nieszczęśliwego wypadku;

9) uciążliwego leczenia – następstwa nieszczęśliwego wypadku; 10)pobytu w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;

11)pobytu w szpitalu związanego z leczeniem zatrucia pokarmowego; 12)pobytu w szpitalu wskutek choroby;

13)kosztów rehabilitacji - następstwa nieszczęśliwego wypadku; 14)kosztów operacji plastycznych – następstwa nieszczęśliwego wypadku;

15)kosztów przekwalifikowania zawodowego – następstwa nieszczęśliwego wy- padku;

16)kosztów wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków po- mocniczych – następstwa nieszczęśliwego wypadku;

17)kosztów odbudowy stomatologicznej niezbędnej wskutek nieszczęśliwego wy- padku;

18)wstrząśnienia mózgu wskutek nieszczęśliwego wypadku; 19)osierocenia wskutek nieszczęśliwego wypadku; 20)pogryzienia przez zwierzęta;

21)zdiagnozowania sepsy.

5. W przypadku rozszerzenia zakresu ochrony ubezpieczeniowej o zdiagnozowanie sepsy, traktowana jest ona jako następstwo nieszczęśliwego wypadku, za które Ge- nerali wypłaci świadczenie, wyłącznie zgodnie z § 5 pkt 21, jako świadczenie w za- kresie rozszerzonym według wyboru Ubezpieczającego.

6. Zakres ochrony ubezpieczeniowej może zostać rozszerzony o następstwa pogry- zienia przez zwierzęta, wyłącznie zgodnie z § 5 pkt 20, jako świadczenie w zakresie rozszerzonym według wyboru Ubezpieczającego.

7. Zakres ochrony ubezpieczeniowej może zostać rozszerzony o następstwa nieszczę- śliwych wypadków powstałych w wyniku:

1) zawału serca lub udaru mózgu,

2) wyczynowego uprawiania sportu,

3) uprawiania sportów wysokiego ryzyka

po zadeklarowaniu przez Ubezpieczającego i opłaceniu składki dodatkowej.

8. W przypadku, gdy śmierć Ubezpieczonego nastąpi wskutek wypadku komunika- cyjnego, PROAMA spełni świadczenie zarówno z tytułu śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, określone w ust. 3 pkt 1, jak i z tytułu śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego, określone w ust. 3 pkt 2.

9. Świadczenia z tytułu:

1) trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego uszczerbku na zdrowiu z progresją, poważnego urazu nie mogą być łączone ze sobą,

2) trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego uszczerbku na zdrowiu z progresją nie mogą być łączone ze świadczeniem z tytułu złamań kości w ramach jednej umowy ubezpieczenia.

10. Jeżeli nie umówiono się inaczej, ochroną ubezpieczeniową nie mogą zostać objęte osoby, które w chwili zawarcia umowy ubezpieczenia ukończyły 65 lat.

§ 4 RODZAJE I WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ - ŚWIADCZENIA PODSTAWOWE

Z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej w zakresie PODSTAWOWYM PROAMA wypła- ca świadczenia z tytułu:

1) śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, jeżeli zgon Ubezpie- czonego miał miejsce nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku - w wysokości 100% sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczę- śliwego wypadku,

2) śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego, jeżeli zgon Ubezpie- czonego miał miejsce nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku - w wysokości 100% sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczę- śliwego wypadku.

§ 5 ŚWIADCZENIA DODATKOWE

Z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej w zakresie ROZSZERZONYM PROAMA wypła- ca świadczenia z tytułu:

1) trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku:

a) świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego powsta- łego wskutek nieszczęśliwego wypadku, wypłacane jest na podstawie Tabeli uszczerbków na zdrowiu;

b) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu, powstałego nie później niż 24 mie- siące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

c) świadczenie w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku, wypłacane jest w wysokości 1% sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu;

2) trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego z progresją będącego na- stępstwem nieszczęśliwego wypadku:

a) świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu z progresją powstałe- go wskutek nieszczęśliwego wypadku, wypłacane jest na podstawie Tabeli uszczerbków na zdrowiu;

c) wysokość świadczenia ustalana jest progresywnie wg poniższej tabeli i stano- wi iloczyn procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu, współczynnika progresji i sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku:

% trwałego uszczerbku na zdrowiu	Współczynnik progresji
do 25%	1,0
26 – 50%	1,5
51 – 65%	2,0
66 – 85%	2,5
Powyżej 85%	3,0

3) poważnego urazu Ubezpieczonego będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku:

a) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci poważnego urazu Ubezpieczonego, powstałego nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

b) świadczenie w związku z poważnym urazem Ubezpieczonego wypłacane jest w wysokości 1% sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, za każdy 1% poważnego urazu;

c) wyszczególnionym poniżej przypadkom poważnego urazu przypisany został następujący wskaźnik procentowy:

Rodzaj poważnego urazu	Wskaźnik pro- centowy
Narządy zmysłów
Utrata wzroku w obu oczach	100%
Utrata wzroku w jednym oku	35%
Utrata słuchu w obu uszach	50%
Utrata słuchu w jednym uchu	15%
Utrata mowy (obejmuje utratę języka oraz afazję ruchową i czuciową)	40%
Głowa
Utrata tkanki kostnej czaszki na całej jej grubości - na powierzchni co najmniej 6 cm kw. - na pow. od 3 do 6 cm kw. - na pow. mniejszej niż 3 cm kw.	30% 20% 10%
Kończyny górne
Porażenie całej kończyny górnej	60%
Utrata w stawie barkowym	70%
Usztywnienie barku	35%
Utrata powyżej lub na poziomie stawu łokciowego	60%
Utrata poniżej stawu łokciowego	55%

Usztywnienie łokcia	30%
Utrata jednej dłoni	50%
Usztywnienie nadgarstka w położeniu korzystnym (w pozy- cji pośredniej i nawrócenie przedramienia)	20%
Usztywnienie nadgarstka w położeniu niekorzystnym (w zgięciu grzbietowym lub dłoniowym i odwrócenie przedramienia)	30%
Utrata kciuka w całości	20%
Usztywnienie kciuka	15%
Utrata palca wskazującego w całości	10%
Utrata innego palca ręki w całości	5%
Utrata wszystkich palców ręki	40%
Kończyny dolne
Porażenie całej kończyny dolnej	60%
Utrata w stawie biodrowym	70%
Usztywnienie stawu biodrowego	40%
Utrata powyżej lub na poziomie stawu kolanowego	60%
Usztywnienie stawu kolanowego	25%
Utrata poniżej stawu kolanowego	50%
Usztywnienie stawu skokowego	15%
Utrata stopy w całości	40%
Utrata stopy z wyłączeniem pięty	30%
Skrócenie kończyny dolnej (nie dotyczy utraty części koń- czyny) - o co najmniej 5 cm - od 3 do 5 cm - od 1 do 3 cm	30% 20% 10%
Utrata palucha w całości	5%
Utrata innego palca stopy w całości	2%
Utrata wszystkich palców stopy	15%
Porażenie czterokończynowe	100%
Porażenia nerwów
Całkowite porażenie nerwu pachowego	20%
Całkowite porażenie nerwu pośrodkowego w zakresie ra- mienia	30%
Całkowite porażenie nerwu promieniowego w okolicy bar- ku	40%
Całkowite porażenie nerwu promieniowego przedramienia poniżej odejścia gałęzi głębokiej	10%
Całkowite porażenie nerwu łokciowego	20%
Całkowite porażenie nerwu udowego	30%

Całkowite porażenie nerwu kulszowego	40%
Klatka piersiowa
Uszkodzenie serca z wydolnym układem krążenia	15%
Uszkodzenie serca prowadzące do niewydolności krążenia	40%
Uszkodzenie płuc i opłucnej: - bez niewydolności oddechowej - z trwałą niewydolnością oddechową potwierdzoną spiro- metrią i badaniem gazometrycznym	5% 25%
Utrata gruczołu piersiowego u kobiety	25%
Utrata brodawki sutkowej u kobiety	5%
Jama brzuszna
Utrata śledziony	10%
Utrata żołądka (więcej niż 60% narządu)	20%
Utrata jelita cienkiego lub grubego (powyżej 50% długości narządów)	20%
Uszkodzenie zwieracza odbytu powodujące stałe nietrzy- manie gazów i stolca	30%
Utrata wątroby (więcej niż 50% miąższu)	20%
Narządy moczowopłciowe
Utrata nerki w całości	20%
Utrata nerki przy drugiej nerce niewydolnej	60%
Uszkodzenie pęcherza lub cewki moczowej prowadzące do nietrzymania moczu	20%
Utrata prącia	40%
Utrata jądra lub jajnika	20%
Utrata macicy - u osoby do 45 roku życia - u osoby powyżej 45 roku życia	40% 20%

4) urazu niepowodującego trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego:

a) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci urazu powodującego złamanie, zwichnięcie lub skręcenie i nie po- wodującego trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, powstałego nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

b) prawo do świadczenia przysługuje jeżeli:

– istnieje związek przyczynowo–skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypad- kiem a złamaniem, skręceniem, lub zwichnięciem;

– leczenie urazu wymagało interwencji lekarskiej w placówce medycznej i było połączone z dalszym leczeniem oraz wymagało co najmniej jednej wizyty kontrolnej u lekarza, a w przypadku urazu narządu ruchu na zlecenie lekarza narząd ruchu został trwale unieruchomiony (gips, gips syntetyczny, szyny, stabilizator, kołnierz ortopedyczny, gorset, opatrunek dessaulta, longeta) na co najmniej 7 dni, lub leczenie urazu narządu ruchu trwało powyżej 21 dni;

c) świadczenie w związku z urazem niepowodującym trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wypłacane jest w wysokości 1% sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku;

5) złamań kości, oparzeń lub odmrożeń ciała Ubezpieczonego będących następ- stwem nieszczęśliwego wypadku:

a) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci złamań kości, oparzeń lub odmrożeń ciała Ubezpieczonego, powsta- łych nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

b) Złamanie kości Ubezpieczonego - jeżeli wskutek nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony odniesie obrażenia obejmujące złamanie jednej lub więcej ko- ści, PROAMA zobowiązane jest do zapłaty świadczenia w kwocie stanowiącej iloczyn sumy ubezpieczenia z tytułu złamania kości, obowiązującej w dacie nie- szczęśliwego wypadku oraz wskaźnika procentowego ustalonego dla danego rodzaju złamania kości wskazanego w poniższej Tabeli świadczeń:

Rodzaj złamania	Wskaźnik procen- towy
Głowa
Złamania podstawy czaszki (bez twarzoczaszki)	15%
Złamania sklepistości czaszki (bez twarzoczaszki)	15%
Złamanie kości twarzoczaszki, za każdą kość	5%
Klatka piersiowa
Złamanie mostka	5%
Złamanie co najmniej trzech żeber	3%
Kręgosłup
Złamanie kompresyjne trzonu lub złamanie wyrostków -poprzecznych, kolczystych, łuków	20%
Złamanie kręgów ogonowych	15%
Miednica
Złamanie z przerwaniem obręczy miednicy	50%
Złamanie bez przerwania obręczy miednicy	20%
Kończyna dolna
Złamanie w obrębie stawu biodrowego lub kości udo- wej	50%
Złamania w obrębie kości tworzących staw kolanowy (złamanie nasady bliższej kości piszczelowej lub złama- nie nasady dalszej kości udowej)	50%
Złamanie jednej kości podudzia	20%
Złamanie obu kości podudzia	30%
Złamanie kości piętowej lub skokowej	15%
Złamanie w obrębie kości stępu	10%
Złamanie kości śródstopia	15%
Złamanie palucha	2%

Złamanie palców II-V, za każdy palec	1%
Kończyna górna	prawa	lewa
Złamanie łopatki	20%	15%
Złamanie obojczyka	20%	15%
Złamanie łopatki i obojczyka	35%	30%
Złamanie kości ramiennej	30%	25%
Złamanie kości w obrębie stawu łokciowego (złamanie nasady bliższej kości łokciowej i promieniowej lub zła- manie nasady dalszej kości ramiennej)	30%	25%
Złamanie jednej z kości przedramienia	20%	15%
Złamanie obu kości przedramienia	30%	25%
Złamanie kości nadgarstka	20%	15%
Złamanie kości w obrębie śródręcza	8%	5%
Złamanie kciuka	15%	10%
Złamanie II palca	10%	7%
Złamanie palca III –V, za każdy palec	5%	3%

c) Oparzenie lub odmrożenie ciała Ubezpieczonego - jeżeli wskutek nieszczę- śliwego wypadku Ubezpieczony uległ oparzeniu lub odmrożeniu, co najmniej II stopnia, PROAMA wypłaci świadczenie w kwocie stanowiącej iloczyn sumy ubezpieczenia z tytułu oparzenia lub odmrożenia, obowiązującej w dacie nie- szczęśliwego wypadku oraz wskaźnika procentowego ustalonego dla danego rodzaju oparzenia lub odmrożenia wskazanego w poniższej Tabeli świadczeń:

Rodzaj oparzenia/odmrożenia	Wskaźnik procen- towy
Oparzenie/odmrożenie II stopnia od 5% do 15% po- wierzchni ciała	15%
Oparzenie/odmrożenie III stopnia do 5% powierzchni ciała	15%
Oparzenie/odmrożenie II stopnia od 16% do 30% po- wierzchni ciała	30%
Oparzenie/odmrożenie III stopnia od 6% do 10% po- wierzchni ciała	30%
Oparzenie/odmrożenie II stopnia powyżej 30% po- wierzchni ciała	70%
Oparzenie/odmrożenie III stopnia powyżej 10% po- wierzchni ciała	70%
Oparzenie/odmrożenie IV stopnia powyżej 10% po- wierzchni ciała	100%
Oparzenie dróg oddechowych z zaburzeniami oddechu	100%
Oparzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego ze zwę- żeniem i upośledzeniem odżywiania	100%

6) trwałej niezdolności do pracy zarobkowej Ubezpieczonego będącej następ- stwem nieszczęśliwego wypadku:

a) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci trwałej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej, która roz- poczęła swój bieg w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej i trwała nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy;

b) w przypadku powstania trwałej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarob- kowej powstałej wskutek nieszczęśliwego wypadku, PROAMA wypłaci świad- czenie w wysokości sumy ubezpieczenia, obowiązującej w dacie nieszczęśliwe- go wypadku;

7) czasowej niezdolności do pracy lub nauki Ubezpieczonego powstałej w na- stępstwie nieszczęśliwego wypadku:

a) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci czasowej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej lub na- uki, która rozpoczęła swój bieg w okresie udzielania mu ochrony ubezpiecze- niowej;

b) z tytułu czasowej niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki przysługuje świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypad- ku, począwszy od:

– 1-go dnia niezdolności do pracy lub nauki w przypadku pobytu Ubezpieczo- nego w szpitalu,

– 15-go dnia niezdolności do pracy lub nauki – w pozostałych przypadkach, przez maksymalny okres 90 dni od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku;

8) kosztów leczenia będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku:

a) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów leczenia,

b) za koszty leczenia uważa się poniesione przez Ubezpieczonego koszty:

1) udzielenia doraźnej pomocy lekarskiej lub ambulatoryjnej po zdarzeniu,

2) pobytu w szpitalu (z wyłączeniem świadczeń ponadstandardowych), badań, zabiegów (z wyłączeniem zabiegów rehabilitacyjnych) i operacji (z wyłącze- niem operacji plastycznych),

3) nabycia niezbędnych lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza,

4) transportu Ubezpieczonego z miejsca nieszczęśliwego wypadku do szpitala, ambulatorium lub lekarza,

o ile koszty te zostały poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego,

c) zwrot kosztów leczenia następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowiązu- jącej w dacie nieszczęśliwego wypadku, na podstawie dostarczonych, imiennych oryginałów rachunków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego wraz z zaświadczeniem lekarskim uzasadniającym te wydatki;

9) uciążliwego leczenia Ubezpieczonego będącego następstwem nieszczęśliwe- go wypadku:

a) PROAMA wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia obowiązują- cej w dacie nieszczęśliwego wypadku, w następstwie którego Ubezpieczony był

hospitalizowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nieprzerwanie co naj- mniej 5 dni. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni - dzień wypisu ze szpitala;

b) świadczenie wypłacane jest na podstawie dokumentacji pod warunkiem, że po- byt w szpitalu rozpoczął się w okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy od daty zaj- ścia nieszczęśliwego wypadku;

10)pobytu Ubezpieczonego w szpitalu będącego skutkiem nieszczęśliwego wy- padku:

a) w przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospoli- tej Polskiej spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, który to pobyt rozpo- czął swój bieg w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej;

b) PROAMA wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień tego pobytu w szpitalu;

c) wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpiecze- nia na to zdarzenie ubezpieczeniowe, obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku.

d) łączna liczba dni pobytów w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, za któ- re PROAMA wypłaci świadczenie wynosi 180 dni;

11)pobytu Ubezpieczonego w szpitalu związanego z leczeniem zatrucia pokar- mowego:

a) w przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospoli- tej Polskiej spowodowanego koniecznością szpitalnego leczenia zatrucia pokar- mowego Ubezpieczonego, który to pobyt rozpoczął swój bieg w okresie udzie- lania mu ochrony ubezpieczeniowej;

b) PROAMA wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień tego pobytu w szpitalu, jeżeli trwał on co najmniej 2 dni;

c) łączna liczba dni pobytów w szpitalu związanych z leczeniem zatrucia pokarmo- wego, za które PROAMA wypłaci świadczenie wynosi 100 dni;

d) wysokość świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu nie uwzględ- nia okresu pobytu na przepustkach;

12)pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby:

a) zakres obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczypospo- litej Polskiej w wyniku choroby, który:

– miał miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej oraz

– trwał co najmniej nieprzerwanie 7 pełnych dni oraz

– rozpoczął się po upływie 30 dni od daty rozpoczęcia ochrony ubezpiecze- niowej.

Zakres ubezpieczenia dotyczy chorób, które zostały zdiagnozowane w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.

b) PROAMA wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu;

c) wysokość świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu nie uwzględ- nia okresu pobytu na przepustkach;

13)kosztów rehabilitacji będącej następstwem nieszczęśliwego wypadku:

a) ochroną ubezpieczeniową objęte są następstwa nieszczęśliwego wypadku w postaci poniesionych przez Ubezpieczonego kosztów rehabilitacji;

b) PROAMA pokrywa niezbędne z medycznego punktu widzenia koszty rehabilita- cji w postaci kosztów konsultacji lekarzy rehabilitantów lub zabiegów rehabili- tacyjnych poniesionych przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i o ile nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego;

c) zwrot kosztów rehabilitacji następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obo- wiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, na podstawie dostarczonych ory- ginałów rachunków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego wraz z za- świadczeniem lekarskim uzasadniającym te wydatki;

14)kosztów operacji plastycznych, których konieczność przeprowadzenia spo- wodowana została nieszczęśliwym wypadkiem:

a) PROAMA zwróci poniesione przez Ubezpieczonego koszty operacji plastycznych zaleconych przez lekarza w celu usunięcia oszpeceń i okaleczeń powierzchni ciała Ubezpieczonego będących następstwem nieszczęśliwego wypadku, które poniesione zostały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie później niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

b) zwrot kosztów operacji plastycznych następuje do wysokości sumy ubezpie- czenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, na podstawie dostar- czonych oryginałów rachunków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego wraz z zaświadczeniem lekarskim uzasadniającym te wydatki;

15)kosztów przekwalifikowania zawodowego Ubezpieczonego, będących na- stępstwem nieszczęśliwego wypadku:

a) zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego Ubezpieczonego przysługuje wyłącznie, gdy następstwa nieszczęśliwego wypadku spowodowały całkowitą niezdolność do pracy w zawodzie dotychczas wykonywanym przez Ubezpieczo- nego lub zawodzie co do którego posiada kwalifikacje;

b) zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego Ubezpieczonego następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypad- ku, na podstawie dostarczonych oryginałów rachunków albo faktur wystawio- nych na Ubezpieczonego pod warunkiem, że:

– w stosunku do Ubezpieczonego orzeczono celowość przekwalifikowania za- wodowego i orzeczenie to zostało wydane przez lekarza orzecznika ZUS,

– koszty poniesione zostały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

16)kosztów wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, których konieczność poniesienia spowodowana została nie- szczęśliwym wypadkiem:

a) PROAMA zobowiązuje się do zwrotu kosztów poniesionych przez Ubezpie- czonego na wypożyczenie lub zakup przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, zaleconych przez lekarza w leczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków (zgodnie z załącznikiem nr 2 do OWU), jeżeli koszty te zostały ponie- sione przez Ubezpieczonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie póź-

niej niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i o ile nie zostały pokryte z ubezpieczenia społecznego;

b) zwrot kosztów z tytułu wypożyczenia lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, następuje do wysokości sumy ubezpieczenia obowią- zującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, na podstawie dostarczonych orygi- nałów rachunków albo faktur wystawionych na Ubezpieczonego;

17) kosztów odbudowy stomatologicznej niezbędnej wskutek nieszczęśliwego wypadku:

a) PROAMA zobowiązuje się do zwrotu kosztów odbudowy stomatologicznej nie- zbędnej wskutek nieszczęśliwego wypadku do wysokości sumy ubezpieczenia, przy czym zwrot kosztów odbudowy stomatologicznej zębów stałych nie może przekroczyć kwoty 200 złotych za każdy ząb, nie więcej jednak niż rzeczywiste, udokumentowane koszty oraz pod warunkiem, że:

– nieszczęśliwy wypadek miał miejsce w okresie udzielania ochrony ubezpie- czeniowej,

– koszty zostały poniesione na odbudowę stomatologiczną uszkodzonego lub utraconego zęba stałego,

b) zwrot kosztów odbudowy stomatologicznej następuje na podstawie dostar- czonych oryginałów imiennych rachunków lub faktur, pod warunkiem, że koszty poniesione zostały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w okresie nie dłuż- szym niż 6 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;

18)wstrząśnienia mózgu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku:

a) PROAMA wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, w następstwie którego Ubezpieczony doznał wstrząśnienia mózgu oraz w wyniku którego konieczna była jego hospitalizacja trwająca co najmniej 2 dni. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpi- talu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;

b) potwierdzenie faktu wystąpienia wstrząśnienia mózgu PROAMA dokonuje na podstawie dokumentacji medycznej opisującej następstwa nieszczęśliwego wy- padku oraz karty informacyjnej wystawionej przez szpital;

19)osierocenia Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku:

a) w przypadku śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku jednego lub obojga rodziców Ubezpieczonego, PROAMA zobowiązana jest do zapłaty Ubezpieczo- nemu wskazanej w umowie ubezpieczenia sumy ubezpieczenia. Świadczenie jest należne, jeżeli śmierć rodzica lub obojga rodziców Ubezpieczonego miała miejsce w ciągu 24 miesięcy od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku;

b) świadczenie jest wypłacane odrębnie w wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku każdego z rodziców Ubezpieczonego;

20)pogryzienia Ubezpieczonego przez zwierzęta:

a) PROAMA wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpiecze- nia obowiązującej w dacie nieszczęśliwego wypadku, tj. pogryzienia lub uką- szenia Ubezpieczonego przez zwierzęta w wyniku którego konieczna była jego hospitalizacja trwająca co najmniej 2 dni. Jako pierwszy dzień pobytu Ubezpie- czonego w szpitalu liczony jest dzień rejestracji, a jako ostatni – dzień wypisu ze szpitala;

b) potwierdzenia faktu wystąpienia pogryzienia dokonuje PROAMA na podstawie dokumentacji medycznej opisującej następstwa nieszczęśliwego wypadku;

21)zdiagnozowania u Ubezpieczonego sepsy:

a) w przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego sepsy, PROAMA wypłaci świadcze- nie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zdiagnozowania;

b) świadczenie jest wypłacane pod warunkiem zdiagnozowania sepsy w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej.

§ 6 ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA

1. Zawarcie umowy w obecności agenta ubezpieczeniowego (osoby wykonującej czynności agencyjne) następuje zgodnie z poniższymi postanowieniami:

1) Ubezpieczający składa wniosek o zawarcie umowy z PROAMA, podając jedno- cześnie wszelkie wymagane przez PROAMA informacje i składając oświadczenie woli, niezbędne do jej zawarcia, zgodnie z formularzem zawartym w Systemie Informatycznym PROAMA,

2) w formularzu, o którym mowa w pkt 1, agent PROAMA lub osoba fizyczna wy- konująca czynności agencyjne w imieniu agenta ubezpieczeniowego wpisuje, na podstawie oświadczenia woli Ubezpieczającego informacje odnośnie: sum ubezpieczenia, zakresu ochrony ubezpieczeniowej, dodatkowych opcji i ryzyk,

3) umowa ubezpieczenia jest zawarta z chwilą przyjęcia oferty Ubezpieczającego przez PROAMA,

4) na podstawie wypełnionego formularza, o którym mowa w pkt 1, PROAMA wy- stawia polisę albo inny dokument ubezpieczenia potwierdzający zawarcie umo- wy ubezpieczenia, która jest przekazywana Ubezpieczającemu,

2. Niezależnie od postanowień ust. 1 zawarcie umowy ubezpieczenia może nastąpić przy wykorzystaniu telefonu lub Internetu.

1) W przypadku wykorzystania telefonu rozmowa odbywa się z pracownikiem lub agentem PROAMA, a do zawarcia Umowy dochodzi na podstawie:

a) akceptacji przez PROAMA wniosku ubezpieczeniowego złożonego przez Ubezpieczającego w toku rozmowy telefonicznej

albo

b) przyjęcia przez Ubezpieczającego oferty zawarcia Umowy złożonej przez PROAMA.

2) W przypadku wykorzystania Internetu zawarcie Umowy może nastąpić wyłącz- nie poprzez strony xxx.xxxxxx.xx (serwis PROAMA) lub strony internetowe upoważnionych agentów ubezpieczeniowych PROAMA.

3) Do zawarcia Umowy przy wykorzystaniu serwisu PROAMA dochodzi na skutek przyjęcia przez Ubezpieczającego oferty zawarcia Umowy złożonej przez PRO- AMA, poprzez złożenie oświadczenia lub opłacenie składki lub jej pierwszej raty.

4) Szczegółowy tryb zawierania Umów przy wykorzystaniu Internetu regulują Re- gulaminy świadczenia usług drogą elektroniczną stosowane przez operatorów poszczególnych serwisów internetowych. W przypadku serwisu PROAMA tryb ten został ustalony w „Regulaminie świadczenia usług drogą elektroniczną”, udostępnionym na stronie xxx.xxxxxx.xx. Warunkiem zawarcia Umowy przy

wykorzystaniu serwisu PROAMA jest zaakceptowanie przez Ubezpieczającego warunków określonych w „Regulaminie świadczenia usług drogą elektroniczną”.

5) Wniosek ubezpieczeniowy lub oferta zawarcia Umowy składane ustnie lub dro- gą elektroniczną są odpowiednio utrwalane przez PROAMA, w sposób zapew- niający ich integralność oraz możliwość odtworzenia.

3. PROAMA może uzależnić zawarcie Umowy od dostarczenia przez Ubezpieczają- cego wskazanych przez nią dokumentów lub udzielenia dodatkowych informacji niezbędnych do oceny ryzyka ubezpieczeniowego.

4. Umowa może zostać zawarta na warunkach odbiegających od postanowień OWU. Klauzule umowne, zawierające postanowienia dodatkowe lub odmienne od posta- nowień OWU, wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem ich nieważno- ści.

5. Przed zawarciem Umowy PROAMA przedstawi Ubezpieczającemu w formie pisem- nej różnicę między treścią Umowy a OWU. W razie niedopełnienia tego obowiązku PROAMA nie może powoływać się na różnicę niekorzystną dla Ubezpieczającego.

6. Jeżeli postanowienia umowy ubezpieczenia odbiegają na niekorzyść Ubezpiecza- jącego od treści oferty, PROAMA doręczając dokument ubezpieczenia informuje na piśmie Ubezpieczającego o treści odstępstw, wskazując, że Ubezpieczającemu przysługuje prawo wniesienia sprzeciwu w terminie 7 dni od otrzymania informacji. W przypadku braku sprzeciwu umowę ubezpieczenia uważa się za zawartą zgodnie z treścią polisy następnego dnia po upływie terminu do złożenia sprzeciwu.

7. Umowę ubezpieczenia można zawrzeć na okres 12 miesięcy. Umowa ubezpiecze- nia zawierana jest na okres wskazany przez Ubezpieczającego we wniosku ubez- pieczeniowym.

8. Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta na cudzy rachunek. W takim przypad- ku Ubezpieczający poinformuje Ubezpieczonego o jego prawach i obowiązkach wynikających z zawartej na jego rzecz umowy ubezpieczenia.

9. W przypadku, gdy umowa ubezpieczenia zawierana jest na cudzy rachunek, Ubez- pieczający zobowiązany jest do doręczenia Ubezpieczonemu OWU oraz Skorowi- dza, przed przystąpieniem przez niego do umowy ubezpieczenia. Ubezpieczający jest zwolniony z tego obowiązku, jeżeli Ubezpieczony wskaże adres poczty elek- tronicznej, wyrażając zgodę, aby PROAMA przekazało mu te dokumenty drogą elektroniczną lub na innym trwałym nośniku. Zgoda tego rodzaju może być jed- nak wyrażona tylko wówczas, gdy Ubezpieczony po otrzymaniu dokumentów ma możliwość ich przechowywania i odtwarzania w niezmienionej postaci przez czas odpowiedni do celów, jakim te dokumenty służą

10. Zawarcie umowy ubezpieczenia PROAMA potwierdza dokumentem ubezpieczenia.

11. Ubezpieczający zobowiązany jest podać do wiadomości PROAMA, przed zawar- ciem umowy ubezpieczenia, wszystkie znane sobie okoliczności, o które PROAMA zapytywało we wniosku ubezpieczeniowym oraz na wszystkie pytania skierowa- ne do niego przez PROAMA przed zawarciem umowy Ubezpieczenia w innych pismach. W razie zawarcia umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek obowiązek ten spoczywa zarówno na Ubezpieczającym, jak i na Ubezpieczonym. Jeżeli Ubez- pieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia

przez PROAMA umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.

12. W czasie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczający i Ubezpieczony mają obo- wiązek zgłaszać zmiany okoliczności wymienionych w ust. 11 i zawiadamiać o tych zmianach PROAMA niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości.

13. PROAMA nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem ust. 11 oraz ust. 12 nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia ust. 11 lub 12 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypa- dek przewidziany umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem okoliczno- ści, o których mowa w zdaniu poprzedzającym.

§ 7 ODSTĄPIENIE I ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA

1. Jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy Ubez- pieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni od za- warcia umowy ubezpieczenia, składając PROAMA oświadczenie woli w tej sprawie. Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia umowy PROAMA nie poinformowała Ubezpie- czającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym Ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie.

2. W przypadku umów ubezpieczenia zawieranych w trakcie rozmowy telefonicznej lub za pośrednictwem serwisu internetowego Ubezpieczający będący konsumen- tem ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni od poinfor- mowania go o zawarciu umowy ubezpieczenia.

3. W przypadku umowy ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek Ubezpieczony może wystąpić z umowy ubezpieczenia w każdym czasie jej trwania składając PRO- AMA oświadczenie woli w tej sprawie.

4. Jeżeli umowa ubezpieczenia zawarta jest na czas określony PROAMA może ją wy- powiedzieć jedynie w przypadkach wskazanych w ustawie, a także ze skutkiem na- tychmiastowym z ważnego powodu, tj. nieopłacenia składki albo jej pierwszej raty w przypadku, gdy PROAMA nie ponosi odpowiedzialności przed jej opłaceniem.

5. Ubezpieczający ma prawo wypowiedzieć umowę ubezpieczenia z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalen- darzowego.

6. Odstąpienie i rozwiązanie umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku opłacenia składki za okres, w jakim PROAMA udzielała ochrony ubez- pieczeniowej.

7. Za datę odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub wystąpienia z niej uważa się datę otrzymania przez PROAMA oświadczenia woli o odstąpieniu lub wystąpieniu.

8. W przypadku wygaśnięcia stosunku ubezpieczenia przed upływem okresu, na jaki umowa ubezpieczenia została zawarta, za okres niewykorzystanej ochrony Ubez- pieczającemu przysługuje zwrot składki ubezpieczeniowej.

9. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa:

a) z dniem doręczenia do PROAMA oświadczenia o odstąpieniu przez Ubezpie- czającego od umowy ubezpieczenia w przypadku, o którym mowa w ust. 1,

b) w przypadku wypłaty świadczenia w wysokości 100% sumy ubezpieczenia z dniem, w którym została dokonana wypłata świadczenia powodująca, iż łącz- na wartość świadczeń z umowy ubezpieczenia wynosi 100% sumy ubezpiecze- nia,

c) z dniem śmierci Ubezpieczonego,

d) w przypadku opłacenia składki w ratach – z bezskutecznym upływem dodatko- wego terminu 7 dni od dnia otrzymania od PROAMA pisma z wezwaniem do zapłaty kolejnej raty składki, wysłanego po upływie terminu jej płatności,

e) w przypadku wypowiedzenia umowy przez Ubezpieczającego z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia, zgodnie z ust. 5 – z ostatnim dniem okresu wypowiedzenia,

f) w przypadku wypowiedzenia umowy zgodnie z ust. 4 – ze skutkiem natychmia- stowym.

§ 8 OKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ (OKRES ODPOWIEDZIALNOŚCI)

1. O ile nie umówiono się inaczej, odpowiedzialność PROAMA rozpoczyna się od dnia następnego po zawarciu umowy ubezpieczenia i opłaceniu składki z zastrzeżeniem ust 2.

2. W umowie ubezpieczenia strony mogą wskazać inny niż określony w ust 1 termin początku odpowiedzialności PROAMA, niezależnie od ustalonego w umowie ter- minu płatności składki lub jej pierwszej raty. W przypadku zawarcia umowy ubez- pieczenia zgodnie z postanowieniami § 6 ust. 2 postanowień zdania pierwszego nie stosuje się, a umowa ubezpieczenia zawarta jest z momentem opłacenia składki.

3. PROAMA obejmuje ochroną ubezpieczeniową zdarzenia ubezpieczeniowe po- wstałe na całym świecie, z zastrzeżeniem możliwych wyłączeń terytorialnych wska- zanych dla poszczególnych świadczeń.

§ 8 SUMA UBEZPIECZENIA

1. Sumę ubezpieczenia ustala się oddzielnie na każde ze świadczeń określonych w za- kresie podstawowym lub rozszerzonym ubezpieczenia.

2. Górną granicą odpowiedzialności PROAMA jest suma ubezpieczenia ustalona na dane zdarzenie zaistniałe w okresie ubezpieczenia, z zastrzeżeniem wyjątków wskazanych w OWU.

3. Wyboru wysokości sumy ubezpieczenia dla świadczeń objętych zakresem podsta- wowym lub rozszerzonym ubezpieczenia dokonuje Ubezpieczający.

4. Suma ubezpieczenia o której mowa w ust. 1 w czasie trwania umowy ubezpieczenia ulega każdorazowo zmniejszeniu o wysokość wypłaconego świadczenia aż do jej całkowitego wyczerpania.

§ 9 SKŁADKA

1. Składkę oblicza się na podstawie taryfy składek obowiązującej w dniu złożenia oferty zawarcia umowy ubezpieczenia.

2. Wysokość składki ubezpieczeniowej zależy od:

1) wysokości sum ubezpieczenia,

2) zakresu ubezpieczenia,

3) wieku Ubezpieczonego,

4) zawodu wykonywanego przez Ubezpieczonego, zgodnie z klasą ryzyka określo- ną w załączniku nr 3 do OWU,

5) przysługujących Ubezpieczającemu zniżek oraz należnych zwyżek taryfowych.

3. Składka z tytułu zakresu rozszerzonego ubezpieczenia jest doliczana do składki z tytułu zakresu podstawowego ubezpieczenia.

4. W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdopo- dobieństwa wypadku, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ochrony ubezpieczeniowej. W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ubez- pieczenia ze skutkiem natychmiastowym.

5. Składka może być płatna jednorazowo lub w ratach, według wyboru Ubezpiecza- jącego. Terminy płatności składki albo raty składki i ich wysokości są określone w polisie albo innym dokumencie ubezpieczenia.

6. Składka ubezpieczeniowa może być opłacana przelewem, za pobraniem poczto- wym lub w formie płatności elektronicznych. Jeżeli zapłata składki dokonywana jest w formie przelewu, za dzień zapłaty składki uznaje się dzień zlecenia do banku polecenia przelewu, z zastrzeżeniem posiadania środków na rachunku bankowym. W przypadku płatności składki za pobraniem pocztowym za dzień zapłaty składki uznaje się dzień dokonania płatności na rzecz podmiotu uprawnionego do po- brania składki. W przypadku płatności elektronicznych dniem zapłaty składki jest dzień dokonania autoryzacji transakcji.

7. Jeżeli składka lub jej rata nie została zapłacona w terminie, PROAMA może wezwać Ubezpieczającego do zapłaty wymagalnej składki lub jej raty z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania spowoduje ustanie odpowiedzialności i rozwiązanie umowy ubezpieczenia.

§ 10 OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO I UBEZPIECZONEGO

1. W razie zajścia zdarzenia Ubezpieczający i Ubezpieczony zobowiązani są niezwłocz- nie, nie później jednak niż w ciągu 14 dni, powiadomić PROAMA o zajściu nieszczę- śliwego wypadku, a gdyby zachowanie tego terminu było niemożliwe – w ciągu 7 dni od daty ustania przyczyny uniemożliwiającej powiadomienie w terminie.

2. Jeżeli wskutek winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa Ubezpieczający lub Ubez- pieczony nie wykonał obowiązków wymienionych w ust. 1, PROAMA ma prawo do odpowiedniego zmniejszenia świadczenia, jeżeli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło PROAMA ustalenie okoliczności lub skutków wypadku.

§ 11 USTALENIE I WYPŁATA ŚWIADCZENIA

1. Zgłaszający roszczenie jest zobowiązany dostarczyć PROAMA dokumenty koniecz- ne do ustalenia zasadności roszczenia i wysokości świadczenia, w tym do ustalenia istnienia związku przyczynowego pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a zdarze- niem objętym ochroną ubezpieczeniową PROAMA, to jest:

1) w przypadku zakresu podstawowego ubezpieczenia:

a) dokumentu potwierdzającego tożsamość Ubezpieczonego (w przypadku osoby nieletniej rodzica, opiekuna prawnego),

b) opisu wypadku,

c) notatki policyjnej z miejsca zdarzenia,

d) postanowienia Prokuratury lub Sądu, o ile zostały wydane,

e) prawa jazdy oraz dowodu rejestracyjnego, (w przypadku wypadku komuni- kacyjnego),

f) protokołu BHP (w przypadku wypadku przy pracy),

g) aktu zgonu, zaświadczenia lekarskiego o przyczynie zgonu lub karty zgonu,

h) zaświadczenia wystawionego przez Ubezpieczającego, potwierdzającego, iż osoba, która uległa wypadkowi, w chwili zaistnienia zdarzenia była pracow- nikiem Ubezpieczającego lub uczestnikiem wycieczki, szkolenia, o ile umowa ubezpieczenia została zawarta na rachunek tych osób,

2) w przypadku zakresu rozszerzonego ubezpieczenia, poza dokumentacją wy- mienioną w pkt 1, również:

a) dokumentację medyczną potwierdzającą udzielenie pomocy medycznej (karta informacyjna SOR, Izby Przyjęć, Pogotowia Ratunkowego, karta in- formacyjna z ambulatorium urazowego przyszpitalnego lub inny dokument medyczny),

b) dokumentację medyczną z przebiegu leczenia i rehabilitacji (o ile znajduje się w posiadaniu Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uposażonego),

c) dokumentację medyczną dotyczącą leczenia skutków doznanych urazów (karta leczenia szpitalnego, historia choroby z leczenia ambulatoryjnego i rehabilitacyjnego, historia choroby z gabinetu lekarza specjalisty, opisy wy- ników badań),

d) oryginałów faktur albo rachunków wystawionych na Ubezpieczonego za wy- datki poniesione w trakcie leczenia wraz z zaświadczeniem lekarskim uza- sadniającym te wydatki.

2. W przypadku objęcia ochroną ubezpieczeniową w zakresie rozszerzonym, w celu potwierdzenia stanu zdrowia Ubezpieczonego, PROAMA może zażądać od niego poddania się badaniom diagnostycznym i lekarskim z wyłączeniem badań gene- tycznych, które wykonane zostaną przez lekarza wskazanego przez PROAMA i na koszt PROAMA.

3. W przypadku objęcia ochroną ubezpieczeniową w zakresie rozszerzonym wyso- kość świadczeń PROAMA określa na podstawie dokumentacji medycznej dotyczą- cej Ubezpieczonego lub orzeczenia lekarskiego. W przypadku zwrotu kosztów wy- sokość świadczenia określana jest na podstawie wystawionych na Ubezpieczonego oryginałów faktur albo rachunków. PROAMA ma prawo do weryfikacji przedsta- wionej dokumentacji oraz zasięgania opinii specjalistów.

4. PROAMA decyduje o zasadności lub wysokości roszczenia na podstawie dokumen- tacji, o której mowa w ust. 1-3.

5. W przypadku gdy osobami zgłaszającymi roszczenie nie są Ubezpieczający lub Ubezpieczony, po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczenio- wego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, PROAMA informuje o tym Ubezpieczającego lub Ubezpieczo- nego oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zda- rzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informu- je osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba

ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności PROAMA lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowa- dzenia postępowania. Zawiadomienie o wystąpieniu zdarzenia może zgłosić obok Ubezpieczającego i Ubezpieczonego, także Uposażony lub spadkobierca Ubezpie- czonego.

6. W przypadku, gdy stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, poważnego urazu, zła- mania kości, oparzenia lub odmrożenia nie zostały ustalone przed śmiercią Ubez- pieczonego, przyjmuje się stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, poważnego urazu, złamania kości, oparzenia lub odmrożenia orzeczony na podstawie przedło- żonej dokumentacji medycznej.

7. W przypadku częściowej utraty, zesztywnienia, niedowładu lub porażenia części ciała, które istniały przed nieszczęśliwym wypadkiem, procent trwałych uszczerb- ków na zdrowiu dotyczących tych części ciała, zostanie zmniejszony odpowiednio o procent uszczerbku na zdrowiu istniejącego przed tym nieszczęśliwym wypad- kiem.

8. Procent uszczerbku na zdrowiu ustalany jest na podstawie orzeczenia lekarskiego, wydanego po analizie dokumentacji lub przeprowadzonym badaniu, a w przypad- ku porażenia lub niedowładu, nie wcześniej niż po 6 miesiącach od zajścia zdarze- nia ubezpieczeniowego.

9. W przypadku wystąpienia, w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku, kilku różnych rodzajów trwałego uszczerbku na zdrowiu lub kilku poważnych urazów wysokość świadczenia równa się odpowiednio:

1) iloczynowi sumy ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdro- wiu i sumie wskaźników procentowych ustalonych na każdy rodzaj trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku tego wypadku, przy czym łączna wartość nie może przekroczyć 100%, za wyjątkiem świadczenia z tytułu trwałego uszczerb- ku na zdrowiu z progresją,

2) iloczynowi sumy ubezpieczenia na wypadek poważnych urazów i sumie wskaź- ników procentowych ustalonych na każdy rodzaj poważnego urazu, przy czym łączna wartość nie może przekroczyć 100%.

10. Jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku wystąpi więcej niż jeden rodzaj złamania kości opisanego w § 5 pkt 5, świadczenie ubezpieczeniowe obej- muje sumę kwot należnych za każdy rodzaj złamania kości, lecz nie więcej niż suma ubezpieczenia z tytułu złamania kości.

11. Przy uszkodzeniu kończyn górnych u osób leworęcznych procent trwałego uszczerbku ustala się według zasad przewidzianych w Tabeli uszczerbków na zdro- wiu przyjmując dla uszkodzeń prawej ręki wskaźniki procentowe ustalone dla lewej ręki, a dla uszkodzeń lewej ręki wskaźniki procentowe ustalone dla prawej ręki.

12. Świadczenie z tytułu czasowej niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki przy- sługuje w przypadku stwierdzenia niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki po- twierdzonej zaświadczeniem lekarskim wystawionym zgodnie z obowiązującymi przepisami.

13. PROAMA zastrzega sobie prawo do wstrzymania wypłaty świadczenia z tytułu czasowej niezdolności do pracy zarobkowej lub nauki w przypadku wykonywania

przez Ubezpieczonego pracy lub uczęszczania na zajęcia dydaktyczne podczas jego pobierania.

14. W razie zajścia zdarzenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dokumenty do- wodowe powinny zostać dostarczone wraz z tłumaczeniami na język polski.

15. Świadczenia wypłacane są w złotych, przekazem pocztowym lub przelewem na rachunek bankowy, znajdujący się w banku na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

16. PROAMA jest obowiązana spełnić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego.

17. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności PROAMA albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie winno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zacho- waniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia PROAMA jest obowiązana spełnić w terminie przewi- dzianym w ust. 16.

18. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu PROAMA zawiadomi pismem osobę zgłaszającą roszcze- nie oraz Ubezpieczonego w umowach zawartych na rachunek osoby trzeciej, jeżeli to nie on jest osobą zgłaszającą roszczenie, o przyczynach niemożności zaspokoje- nia jej roszczeń w całości lub w części, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia, jak również pouczając o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.

19. PROAMA udostępni Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, osobie występującej z roszczeniem lub uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w rozumieniu ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności PROAMA lub wysokości świadczenia. Osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez PROAMA udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kseroko- pii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez PROAMA.

§12 UPRAWNIENIE DO ŚWIADCZENIA

1. Prawo do świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego przysługuje Uposażone- mu. Prawo do świadczenia z tytułu innych zdarzeń ubezpieczeniowych objętych ochroną w ramach zawartej umowy ubezpieczeniowej przysługuje Ubezpieczone- mu.

2. Ubezpieczony ma prawo wskazać Uposażonych oraz ma prawo w każdym czasie ich zmienić. Wniosek o zmianę Uposażonego uważa się za skuteczny z chwilą do- ręczenia do PROAMA.

3. Ubezpieczony ma prawo wskazać kilku Uposażonych wraz z określeniem procen- towego ich udziału w świadczeniu. W przypadku wskazania kilku Uposażonych, jeśli któryś z nich zmarł lub utracił prawo do świadczenia, wówczas przypadająca na niego część świadczenia zostanie rozdzielona pomiędzy pozostałych Uposażo- nych, proporcjonalnie do ich udziału w świadczeniu.

4. Jeżeli Ubezpieczony nie wyznaczy Uposażonego lub jego wyznaczenie stało się bezskuteczne, PROAMA wypłaci świadczenie rodzinie Ubezpieczonego w nastę- pującej kolejności i wysokości: współmałżonkowi – w całości; w przypadku braku współmałżonka – dzieciom w częściach równych; w przypadku braku współmał-

żonka i dzieci – rodzeństwu w częściach równych; w pozostałych przypadkach – innym ustawowym spadkobiercom w równych częściach.

5. Świadczenie nie przysługuje osobie, która umyślnie przyczyniła się do śmierci Ubezpieczonego lub która zmarła przed Ubezpieczonym.

§ 13 WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Ochroną ubezpieczeniową PROAMA nie są objęte zdarzenia zaistniałe:

1) w wyniku wszelkich chorób lub stanów chorobowych, nawet takich, które wy- stępują nagle, o ile nie zostały objęte ochroną ubezpieczeniową w zakresie i na zasadach określonych w § 3 ust. 4 pkt 11, 12 oraz 21;

2) w wyniku:

a) zawału serca lub udaru mózgu,

b) wyczynowego uprawiania sportu,

c) uprawiania sportów wysokiego ryzyka,

chyba, że zakres ochrony został rozszerzony o te ryzyka i opłacona została składka dodatkowa zgodnie z § 3 ust. 7;

3) podczas pozostawania przez Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, pozo- stawania pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psycho- tropowych albo leków nieprzypisanych przez lekarza albo przepisanych przez lekarza, ale stosowanych niezgodnie z jego zaleceniem;

4) w wyniku zatrucia spowodowanego spożywaniem przez Ubezpieczonego al- koholu, nikotyny albo użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o prze- ciwdziałaniu narkomanii, albo zażywaniem leków nieprzepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarza;

5) w wyniku udziału Ubezpieczonego w zakładach, wyścigach, bójkach (z wyjąt- kiem działania w obronie koniecznej);

6) w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego prze- stępstwa stwierdzonego prawomocnym orzeczeniem;

7) w wyniku świadomego samookaleczenia się lub okaleczenia na własną prośbę albo próby samobójczej lub samobójstwa Ubezpieczonego;

8) w wyniku działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego, masowego skażenia jądrowego, biologicznego lub chemicznego, aktów terroru, zamieszek, rozruchów społecznych, blokad dróg, nielegalnych demonstracji;

9) w wyniku choroby psychicznej Ubezpieczonego oraz jej skutków, a także ata- ków konwulsji i epilepsji;

10) w wyniku uszkodzenia ciała i rozstroju zdrowia Ubezpieczonego spowodowa- nego leczeniem oraz zabiegami leczniczymi, bez względu na to przez kogo były wykonywane;

11)w wyniku poddania się Ubezpieczonego zabiegom o charakterze medycznym i kosmetycznym, chyba że ich przeprowadzenie było związane z leczeniem na- stępstw nieszczęśliwych wypadków i zostało zlecone przez lekarza, zgodnie z § 5 pkt 8, 13, 14,

12)w związku z prowadzeniem przez Ubezpieczonego pojazdu mechanicznego lub innego pojazdu bez wymaganych uprawnień lub prowadzeniem pojazdu nie-

dopuszczonego do ruchu drogowego, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa,

13)w wyniku wypadku lotniczego lub morskiego zaistniałego w czasie przebywania przez Ubezpieczonego na pokładzie samolotu lub statku innego niż samolot lub statek pasażerski podczas regularnego rejsu lotniczego lub morskiego,

14)w wyniku działania radiacji, reakcji jądrowej, skażenia radioaktywnego, skażenia chemicznego, trucizny, zatrucia trującymi gazami lub oparami,

15)w związku z posiadaniem lub używaniem środków pirotechnicznych,

16)w trakcie służby wojskowej pełnionej podczas konfliktów zbrojnych i działań wojennych,

17)w wyniku zatrucia substancjami stałymi lub płynnymi, które wniknęły do orga- nizmu drogą pokarmową,

18)w wyniku złamania patologicznego, tzn. złamania powstałego wskutek istnieją- cych wcześniej stanów chorobowych kości lub złamania podokostnowego (tzw. pęknięcia kości),

19)wskutek ataku epilepsji albo omdlenia.

2. PROAMA nie ponosi odpowiedzialności z tytułu zdiagnozowania sepsy, jeżeli sepsa wystąpiła u Ubezpieczonego w związku z poddaniem się eksperymentowi medycz- nemu lub zabiegowi o charakterze medycznym, przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych, nieuzasadnionego nieskorzystania z pora- dy lekarskiej, nieprzestrzegania zaleceń lekarskich.

3. PROAMA nie przyzna prawa do świadczenia w związku z zachorowaniem na sep- sę, która jest następstwem stanów chorobowych zdiagnozowanych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.

4. PROAMA ma prawo do odmowy przyznania świadczenia z tytułu zdiagnozowania sepsy, jeżeli Ubezpieczony nie poddał się opiece lekarskiej, leczeniu lub zaleceniom lekarza w celu zapobieżenia wystąpieniu sepsy lub w celu złagodzenia objawów związanych z możliwością wystąpienia sepsy.

5. PROAMA nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpita- lu w wyniku choroby:

1) jeśli pobyt w szpitalu związany był z usuwaniem ciąży, połogiem lub porodem,

2) wskutek zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień,

3) w wyniku wad wrodzonych i schorzeń będących ich następstwem,

4) wskutek choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV,

5) jeżeli dotyczy leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że wynikają one z obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku,

6) jeżeli dotyczy badań lekarskich, badań diagnostycznych nie wynikających z za- chorowania, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów związanych bez- pośrednio z pobraniem narządu),

7) jeżeli dotyczy operacji kosmetycznych lub plastycznych, w tym operacji zmiany płci, z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie udziela- nia ochrony ubezpieczeniowej.

§ 14 WŁAŚCIWOŚĆ SĄDOWA

1. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć we- dług przepisów o właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca zamiesz- kania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia w rozumieniu ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

2. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca za- mieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umo- wy ubezpieczenia.

§ 15 REKLAMACJE

1. Będący osobą fizyczną Ubezpieczający, Ubezpieczony, Uposażony oraz inna oso- ba upoważniona do otrzymania odszkodowania lub świadczenia („Klient”) może składać w każdym czasie zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez PRO- AMA, w tym skargi i zażalenia („reklamacje”). Złożenie reklamacji niezwłocznie po powzięciu przez Klienta zastrzeżeń ułatwi i przyspieszy rzetelne rozpatrzenie rekla- macji.

2. Reklamacje mogą być składane:

1) w formie pisemnej – osobiście w jednostce podmiotu rynku finansowego, ob- sługującej Klientów albo przesyłką pocztową w rozumieniu ustawy Prawo Pocz- towe na adres xx. Xxxxxxxxxxxxxx 0, 20 – 883 Lublin z dopiskiem „reklamacje”,

2) ustnie - telefonicznie pod numerem x00 000 000 000 albo osobiście do proto- kołu podczas wizyty Klienta w miejscu, o którym mowa w pkt.1 powyżej

3. Reklamacja powinna zawierać dane Klienta umożliwiające jego identyfikację, nu- mer polisy oraz zastrzeżenia zgłaszane przez Klienta.

4. PROAMA rozpatruje reklamację niezwłocznie po jej otrzymaniu. Odpowiedź na re- klamację jest udzielana bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od chwili otrzymania reklamacji, chyba że mają miejsce szczególnie skompli- kowane okoliczności, uniemożliwiające rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpo- wiedzi w tym terminie. W takim przypadku PROAMA poinformuje Klienta, który złożył reklamację o przyczynach opóźnienia, okolicznościach, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określi przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji.

5. W przypadku niedotrzymania terminu rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpo- wiedzi, o którym mowa w ust 4 powyżej reklamacje uważa się za rozpatrzoną zgod- nie z wola klienta.

6. Odpowiedź na reklamację jest udzielana w postaci papierowej lub za pomocą in- nego trwałego nośnika informacji. Na wniosek Klienta odpowiedź na reklamację może być dostarczona pocztą elektroniczną.

7. Spór między Klientem a PROAMA może być zakończony w drodze pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązywania sporów między Klientami a podmiotami rynku finansowego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa przed Rzeczni- kiem Finansowym (xxx.xx.xxx.xx).

8. Skargi i zażalenia składane przez inne osoby, niż wymienione w ust. 1 powyżej lub w innej formie, niż określona w ust. 2 powyżej, dotyczące działania lub zaniechania PROAMA związanego z zawarciem lub wykonaniem umowy ubezpieczenia, powin- ny zawierać dane i informacje, o których mowa w ust. 3 powyżej. Skargi i zażale- nia, o których mowa w zdaniu poprzedzającym są rozpatrywane w terminie 30 dni od ich otrzymania przez PROAMA, najpóźniej w terminie 14 dni od wyjaśnienia okoliczności niezbędnych do ich załatwienia. PROAMA informuje zainteresowane- go o sposobie załatwienia skargi lub zażalenia niezwłocznie po ich rozpatrzeniu, w sposób uzgodniony z tą osobą. Do skarg i zażaleń składanych zgodnie z niniej- szym ustępem nie mają zastosowania ust.4-6 powyżej.

9. Niezależnie od powyższego Klient może składać skargi i zażalenia na działalność PROAMA do uprawnionych organów np. Komisji Nadzoru Finansowego, miejskie- go lub powiatowego Rzecznika Konsumentów oraz innych organów zajmujących się ochroną klientów podmiotów rynku finansowego.

10. Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 524/2013 z dnia 21 maja 2013 r. w sprawie internetowego systemu rozstrzygania sporów kon- sumenckich oraz zmiany rozporządzenia (WE) nr 2006/2004 i dyrektywy 2009/22/ WE (rozporządzenie w sprawie ODR w sporach konsumenckich), istnieje możliwość pozasądowego rozstrzygania sporów dotyczących zobowiązań umownych wynika- jących z internetowych umów sprzedaży lub umów o świadczenie usług zawiera- nych między konsumentami mieszkającymi w Unii Europejskiej a przedsiębiorcami mającymi siedzibę w Unii Europejskiej. Rozstrzyganie ww. sporów odbywa się za pośrednictwem platformy ODR dostępnej pod następującym adresem: https:// xxxxxxx.xx.xxxxxx.xx/xxx/xxxx/?xxxxxxxxxx.xxxx.xxxx&xxxxXX. Adres poczty elektronicznej PROAMA: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx.

11. PROAMA podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.

§ 16 POSTANOWIENIA KOŃCOWE

1. Za zgodą PROAMA oraz w porozumieniu z Ubezpieczającym do umowy ubezpie- czenia mogą zostać wprowadzone, w formie pisemnej pod rygorem nieważności, postanowienia dodatkowe lub odmienne od postanowień OWU, potwierdzone w polisie albo innym dokumencie ubezpieczenia.

2. Wszelkie oświadczenia i zawiadomienia związane z wykonywaniem umowy ubez- pieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w umowie ubezpieczenia.

3. Strony obowiązane są informować się o każdej zmianie adresów.

4. Obowiązującym językiem w korespondencji i w kontaktach z PROAMA jest język polski. Dla dokumentacji medycznej dopuszcza się jej przedłożenie w języku an- gielskim, z zastrzeżeniem, iż PROAMA może wymagać dostarczenia dokumentów tłumaczonych z języka obcego na język polski, wówczas dokument ten powinien być przetłumaczony na język polski przez tłumacza przysięgłego.

5. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU stosuje się odpowiednio prze- pisy Kodeksu cywilnego oraz inne stosowne przepisy prawa polskiego.

6. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć we- dług przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca za-

mieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub innego uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

7. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przez sąd właściwy dla miejsca za- mieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umo- wy ubezpieczenia.

8. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Generali T.U. S.A. i obowiązują od dnia 6 czerwca 2017 x.

Xxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx

Członek Zarządu Generali T.U. S.A.

4-024-05.2017

ZAŁĄCZNIK NR 1 DO OWU NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW

TABELA USZCZERBKÓW NA ZDROWIU

Obowiązuje od 6 czerwca 2017 roku

zdrowiu

Rodzaj uszkodzeń ciała % uszczerbku na

A. Uszkodzenia głowy Prawa Lewa

1) Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych):

a. znaczne uszkodzenie powłok czaszki z rozległymi, ściągającymi bliznami

– w zależności od rozmiaru

b. oskalpowanie

1-10

– u mężczyzn 5-20

– u kobiet 10-25

2) Uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) – zależnie od rozległości uszkodzeń

3) Ubytek w kościach czaszki:

1-10

a. o średnicy poniżej 2,5 cm 1-7

Uwaga: Jeżeli przy uszkodzeniach i ubytkach kości czaszki (poz. 2 i 3) występują jednocześnie uszkodzenia powłok czaszki (poz. 1), osobno oceniany jest stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku za uszkodzenia lub ubytki kości według poz. 2 lub 3, a osobno za uszkodzenia powłok czaszki według poz. 1.

b. o średnicy powyżej 2,5 cm – w zależności od rozmiarów 8-25

4) Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 1, 2, 3 w postaci: nawracającego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego,

przewlekłego zapalenia kości, ropowicy podczepcowej leczonej operacyjnie, zakrzepicy powłok, przepukliny mózgowej – ocenia się dodatkowo –

w zależności od rodzaju i stopnia powikłań

5) Porażenie i niedowłady połowicze:

a. porażenie połowicze lub paraplegie (porażenia kończyn dolnych) uniemożliwiające samodzielne stanie i chodzenie 0 – 1° wg Skali Lovette’a

5-15

100

b. głęboki niedowład połowiczy lub parapareza 2° wg Skali Lovette’a 60-80

c. średniego stopnia niedowład połowiczy lub parapareza kończyn dolnych 3° wg Skali Lovette’a

d. niewielki lub dyskretny niedowład połowiczy lub niedowład kończyn dolnych 4° wg Skali Lovette’a, dyskretny deficyt siły przy obecności zaburzeń napięcia mięśniowego, niedostateczności precyzji ruchów itp.

e. monoparezy pochodzenia ośrodkowego:

– kończyna górna – wg skali Xxxxxx’a

40-60

5-35

0° 40 30

1 – 2° 00-00 00-00

3 – 4° 5-25 5-15

– kończyna dolna – wg skali Xxxxxx’a

0° 40

1 – 2° 30

3 – 4° 5-20

6) Zespoły pozapiramidowe:

a. utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki osób trzecich

100

A. Uszkodzenia głowy – ciąg dalszy

b. zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju z zaburzeniami mowy, napadami ocznymi itp.

40-80

c. zaznaczony zespół pozapiramidowy 10-30

7) Zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego:

a. zaburzenia równowagi uniemożliwiające chodzenie i samodzielne funkcjonowanie

100

b. utrudniające chodzenie i sprawność ruchową w stopniu znacznym 70-80

c. miernego stopnia utrudnienie chodu i sprawności ruchowej 30-60

d. dyskretnie wpływające na sposób chodu i niewielkie upośledzenie zborności i precyzji ruchów

8) Padaczka:

a. z licznymi napadami ze współistnieniem zaburzeń psychicznych, charakteropatii, otępienia wymagających opieki innej osoby

5-25

100

b. padaczka z zaburzeniami psychicznymi w zależności od ich nasilenia 30-70

Uwaga: Podstawą rozpoznania padaczki są obserwacje przez lekarza napadu, typowe zmiany EEG., dokumentacja ambulatoryjna bądź szpitalna.

c. padaczka bez zaburzeń psychicznych w zależności od częstości napadów 20-30

9) Zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie):

a. otępienie lub ciężkie zaburzenia zachowania i emocji uniemożliwiające samodzielną egzystencję

100

b. encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi w zależności od stopnia 50-70

Uwaga: Za encefalopatią poza zespołem psychoorganicznym przemawiają odchylenia przedmiotowe w stanie neurologicznym, zmiany w zapisie EEG. Encefalopatia powinna być potwierdzona badaniami dodatkowymi.

10) Nerwice:

a. utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo-mózgowym 2-10

b. utrwalona nerwica po ciężkim uszkodzeniu ciała – w zależności od stopnia zaburzeń

2-10

c. zespół cerebrasteniczny z utrwalonymi skargami subiektywnymi 5-30

11) Zaburzenia mowy:

a. afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno-motoryczna) z agrafią i aleksją

b. afazja całkowita motoryczna 60

c. afazja znacznego stopnia utrudniająca porozumiewanie się 30-40

d. afazja nieznacznego stopnia 10-20

12) Zespoły podwzgórzowe, pourazowe (cukrzyca, moczówka prosta, nadczynność tarczycy i inne zaburzenia wewnątrzwydzielnicze pochodzenia ośrodkowego)

a. znacznie upośledzające czynność ustroju 40-60

b. nieznacznie upośledzające czynność ustroju 20-30

13) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej:

x. xxxxx okoruchowego:

A. Uszkodzenia głowy – ciąg dalszy

– w zakresie mięśni wewnętrznych oka – w zależności od stopnia uszkodzenia

– w zakresie mięśni zewnętrznych oka – w zależności od stopnia uszkodzenia

5-15

10-30

b. nerwu bloczkowego 3

c. nerwu odwodzącego – w zależności od stopnia uszkodzenia 1-5

14) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego – w zależności od stopnia uszkodzenia

Uwaga: Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej oceniane jest według poz. 48.

15) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu twarzowego – w zależności od stopnia uszkodzenia

5-20

16) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowych

i błędnego – w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego

17) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego – w zależności od stopnia uszkodzenia

18) Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego – w zależności od stopnia uszkodzenia

B. Uszkodzenia twarzy

19) Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki):

a. oszpecenia bez zaburzeń funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy

b. oszpecenie z miernymi zaburzeniami funkcji – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji

c. oszpecenia połączone z dużymi zaburzeniami funkcji (przyjmowanie pokarmów, zaburzenia oddychania, mowy, ślinotok i zaburzenia funkcji powiek itp.) – w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji

20) Uszkodzenia nosa:

a. uszkodzenia nosa bez zaburzeń oddychania i powonienia – zależnie od rozległości uszkodzenia

b. uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania – zależnie od rozległości uszkodzenia i stopnia zaburzeń oddychania

c. uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania i powonienia – w zależności od stopnia zaburzeń w oddychaniu i powonieniu

d. utrata powonienia w następstwie uszkodzenia przedniego dołu czaszkowego

5-50

3-15

5-20

1-10

10-30

30-60

1-10

5-20

10-25

e. utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa) 30

Uwaga: Jeżeli uszkodzenie nosa wchodzi w zespół uszkodzeń objętych poz. 19, oceniane jest wówczas według tej pozycji.

21) Utrata zębów:

x. xxxxxxxxx utrata zęba – za każdy ząb 1

b. częściowa utrata zęba – za każdy ząb 0,5

B. Uszkodzenia twarzy – ciąg dalszy

22) Utrata części szczęki lub żuchwy (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów)

– staw rzekomy – zależnie od rozległości ubytków, stanu odżywiania i powikłań

23) Utrata szczęki (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów):

15-30

a. szczęki 40

b. żuchwy 50

24) Złamania szczęki i/lub żuchwy wygojone z przemieszczeniem odłamów:

a. bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zniekształcenia i rozwarcia szczęk

b. z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego – w zależności od stopnia zaburzeń żucia i rozwarcia szczęk

25) Ubytek podniebienia:

1-5

5-10

a. z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń 10-30

b. z dużymi zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń

26) Ubytki języka:

25-40

a. bez zaburzeń mowy i połykania 1-3

b. z zaburzeniami mowy i połykania – w zależności od stopnia zaburzeń 5-15

c. z dużymi zaburzeniami mowy – w zależności od stopnia zaburzeń 15-40

x. xxxxxxxxx utrata języka 50

C. Uszkodzenia narządu wzroku

27) a. Przy obniżeniu ostrości wzroku lub utracie wzroku jednego lub obojga oczu stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu określa się według następującej tabeli:

Ostrość wzroku oka prawego

Ostrość

1,0 (10/10)

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 (9/10) (8/10) (7/10) (6/10) (5/10) (4/10) (3/10) (2/10)

0,1 0

(1/10)

wzroku oka lewego

Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

1, 0 (10/10)	0	2, 5	5	7, 5	10	12, 5	15	20	25	30	35
0, 9 (9/10)	2, 5	5	7, 5	10	12, 5	15	20	25	30	35	40
0, 8 (8/10)	5	7, 5	10	12, 5	15	20	25	30	35	40	45
0, 7 (7/10)	7, 5	10	12, 5	15	20	25	30	35	40	45	50
0, 6 (6/10)	10	12, 5	15	20	25	30	35	40	45	50	55
0, 5 (5/10)	12, 5	15	20	25	30	35	40	45	50	55	60
0, 4 (4/10)	15	20	25	30	35	40	45	50	55	60	65
0, 3 (3/10)	20	25	30	35	40	45	50	55	60	65	70
0, 2 (2/10)	25	30	35	40	45	50	55	60	65	70	80
0, 1 (1/10)	30	35	40	45	50	55	60	65	70	80	90
0	35	40	45	50	55	60	65	70	80	90	100
Uwaga: Ostrość wzroku określana jest po korekcji szkłami zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego.

C. Uszkodzenia narządu wzroku – ciąg dalszy

b. Utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem gałki ocznej 38

28) Porażenie nastawności (akomodacji) – przy zastosowaniu szkieł poprawczych:

a. jednego oka 15

b. obu oczu 30

29) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych:

a. rozdarcie naczyniówki jednego oka

b. zapalenie naczyniówki i siatkówki jednego oka, powodujące zaburzenia widzenia środkowego lub obwodowego

c. przedziurawienie plamki żółtej jednego oka

x. xxxxx nerwu wzrokowego

30) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów drążących:

a. blizny rogówki lub twardówki (garbiak twardówki)

x. xxxxx urazowa (uszkodzenie soczewki)

c. ciało obce wewnątrzgałkowe, powodujące obniżenie ostrości wzroku

31) Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych i termicznych (oparzenia itp.)

32) Koncentryczne zwężenie pola widzenia ocenia się według poniżej podanej tabeli:

wg tabeli z p.27a

wg tabeli z p.27a wg tabeli z p.27a

Zwężenie do	Przy nienaruszonym drugim oku	W obu oczach	Przy ślepocie drugiego oka
60°	0	0	35%
50°	5%	15%	45%
40°	10%	25%	55%
30°	15%	50%	70%
20°	20%	80%	85%
10°	25%	90%	95%
poniżej 10°	35%	95%	100%

33) Xxxxxxxxx niedowidzenia:

a. dwuskroniowe 60

b. dwunosowe 30

c. jednoimienne 25

d. jednoimienne górne 10

e. jednoimienne dolne 40

34) Utrata funkcji soczewki po operacyjnym usunięciu zaćmy pourazowej, przy braku jednoczesnego pojedynczego widzenia obuocznego:

a. w jednym oku 25

b. w obu oczach 40

35) Usunięcie zaćmy pourazowej ze wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej:

a. w jednym oku 10

b. w obu oczach 30

36) Zaburzenia w drożności przewodów łzowych (łzawienie):

C. Uszkodzenia narządu wzroku – ciąg dalszy

a. w jednym oku 5-10

b. w obu oczach 10-15

wg tabeli z p.27a

37) Odwarstwienie siatkówki jednego oka

38) Jaskra – ogólny procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu nie może wynosić więcej niż 35% za jedno oko i 100% za oboje oczu

oraz wg tabeli z p.32

wg tabeli z p.27a oraz wg tabeli

z p.32

39) Wytrzeszcz tętniący – w zależności od stopnia 50-100

40) Zaćma urazowa wg tabeli z p.27a

41) Przewlekłe zapalenie spojówek 1-10

D. Uszkodzenia narządu słuchu

42) Przy upośledzeniu ostrości słuchu procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu określa się według niżej podanej tabeli: obliczanie procentowego uszczerbku na zdrowiu z tytułu utraty słuchu wg Xxxxxx (w mod.).

Ucho prawe	0 – 25 dB	26 – 40 dB	41 – 70 dB	Pow. 70 dB
Ucho lewe Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu
0 – 25 dB	0	5	10	20
26 – 40 dB	5	15	20	30
41 – 70 dB	10	20	30	40
Pow. 70 dB	20	30	40	50
Uwaga: Oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500, 1.000 i 2.000 Hz.

43) Urazy małżowiny usznej:

a. utrata części małżowiny 1-5

b. zniekształcenie małżowiny (blizny, oparzenia i odmrożenia) w zależności od stopnia

5-10

c. utrata jednej małżowiny 15

d. utrata obu małżowin 25

44) Zwężenie lub zarośnięcie zewnętrznego przewodu słuchowego:

a. jednostronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu

b. obustronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu

45) Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego:

wg tabeli z p. 42

a. jednostronne 1-5

b. obustronne 10

46) Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego powikłane perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha – w zależności od stopnia powikłań:

a. jednostronne 5-15

b. obustronne 10-20

47) Uszkodzenie ucha środkowego w następstwie złamania kości skroniowej z upośledzeniem słuchu

48) Uszkodzenie ucha wewnętrznego:

wg tabeli z p. 42

a. z uszkodzeniem części słuchowej wg tabeli z p. 42

b. z uszkodzeniem części statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia 20-50

D. Uszkodzenia narządu słuchu – ciąg dalszy

c. z uszkodzeniem części słuchowej i statycznej – w zależności od stopnia uszkodzenia

49) Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej:

30-60

a. jednostronne – w zależności od stopnia uszkodzenia 10-40

b. dwustronne 20-60

E. Uszkodzenia szyi, krtani, tchawicy i przełyku

50) Uszkodzenie gardła z upośledzeniem funkcji 1-10

51) Uszkodzenie lub zwężenie krtani pozwalające na obchodzenie się bez rurki tchawiczej – w zależności od stopnia zwężenia

52) Uszkodzenie krtani, powodujące konieczność stałego noszenia rurki tchawiczej:

5-30

a. z zaburzeniami głosu – w zależności od stopnia 35-50

b. z bezgłosem 60

53) Uszkodzenie tchawicy – w zależności od stopnia jej zwężenia:

a. bez niewydolności oddechowej 1-20

b. z niewydolnością oddechową 20-45

c. z niewydolnością oddechowo–krążeniową 45-60

54) Uszkodzenie przełyku powodujące:

a. częściowe trudności w odżywianiu – w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania

10-30

b. odżywianie tylko płynami 50

x. xxxxxxxxx niedrożność przełyku ze stałą przetoką żołądkową 80

55) Uszkodzenie tkanek miękkich (skóry i mięśni) szyi z ograniczeniem ruchomości szyi – w zależności od stopnia i ustawienia głowy:

a. niewielkiego stopnia 1-5

b. znacznego stopnia 15-30

Uwaga: Uszkodzenia tkanek miękkich z jednoczesnym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego oceniane są według poz. 89.

F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa

56) Blizny powłok klatki piersiowej ograniczające ruchomość klatki piersiowej

– w zależności od stopnia ograniczenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej:

a. miernego stopnia 1-15

b. znacznego stopnia 15-30

57) Utrata gruczołu piersiowego (w części lub w całości):

a. brodawki sutkowej częściowa lub całkowita 1-5

b. utrata sutka w zależności od wielkości ubytków i blizn:

– częściowa 1-15

– całkowita 15-25

– z częścią mięśnia piersiowego 25-35

58) Uszkodzenie przynajmniej 2 żeber (złamanie itp.):

a. z obecnością zniekształceń i bez zmniejszenia pojemności życiowej płuc 1-5

F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa – ciąg dalszy

b. z obecnością zniekształceń i zmniejszenia pojemności życiowej płuc – w zależności od stopnia zmniejszenia pojemności życiowej

5-25

59) Złamanie mostka ze zniekształceniami 1-10

60) Zapalenie kości (przetoki) żeber lub mostka 1-20

61) Uszkodzenie płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenia tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.):

a. bez niewydolności oddechowej 5-10

Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem rentgenowskim.

b. z niewydolnością oddechową – w zależności od stopnia 20-40

62) Uszkodzenie tkanki płucnej powikłane przetokami oskrzelowymi, ropniem płuc przetoki – w zależności od stopnia niewydolności oddechowej

20-80

Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem rentgenowskim.

63) Uszkodzenie serca lub osierdzia:

a. z wydolnym układem krążenia 2-10

b. z objawami względnej wydolności układu krążenia 20-30

c. z objawami niewydolności krążenia – w zależności od stopnia niewydolności

40-90

Uwaga: Stopień uszkodzenia serca oceniany jest na podstawie badania radiologicznego i elektrokardiograficznego, echokardiografii, koronarografii.

64) Przepukliny przeponowe – w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia

G. Uszkodzenie brzucha i ich następstwa

65) Uszkodzenia powłok jamy brzusznej (przepukliny urazowe, wysiłkowe, przetoki, blizny zaciągające)

– w zależności od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia powłok jamy brzusznej

20-40

1-30

Uwaga:

1. Za przepukliny urazowe uważa się przepukliny spowodowane pourazowym uszkodzeniem powłok brzusznych (np. po rozerwaniu mięśni powłok brzusznych).

2. Za przepukliny tzw. wysiłkowe uważa się przepukliny spowodowane nagłym wysiłkiem fizycznym lub gwałtownym ruchem.

66) Uszkodzenie żołądka, jelit i sieci:

a. bez zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego i przy dostatecznym stanie odżywiania

b. z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania – w zależności od stopnia zaburzeń stanu odżywiania

67) Przetoki jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny – w zależności od stopnia zanieczyszczania się i zmian zapalnych tkanek otaczających przetokę:

2-10

11-50

a. jelita cienkiego 30-80

b. jelita grubego 20-50

68) Przetoki okołoodbytnicze 15

69) Uszkodzenia zwieracza odbytu, powodujące stałe, całkowite nietrzymanie kału i gazów

G. Uszkodzenie brzucha i ich następstwa – ciąg dalszy

70) Wypadnięcie odbytnicy – w zależności od stopnia wypadnięcia 10-30

71) Utrata śledziony:

a. bez większych zmian w obrazie krwi 15

b. ze zmianami w obrazie krwi lub/i ze zrostami otrzewnowymi 30

72) Uszkodzenia wątroby, dróg żółciowych lub trzustki w zależności od powikłań i zaburzeń funkcji:

a. nieznacznego stopnia 5-10

b. znacznego stopnia 20-60

H. Uszkodzenia narządów moczowo–płciowych

73) Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek powodujące upośledzenie ich funkcji – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji

10-25

74) Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej 35

75) Utrata jednej nerki przy upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji pozostałej nerki

40-75

76) Uszkodzenie moczowodu powodujące zawężenie jego światła 10-20

77) Uszkodzenie pęcherza – w zależności od stopnia zmniejszenia jego pojemności, zaburzeń w oddawaniu moczu, przewlekłych stanów zapalnych

78) Przetoki dróg moczowych i pęcherza moczowego – w zależności od stopnia stałego zanieczyszczenia się moczem

79) Zwężenie cewki moczowej:

10-30

20-50

a. powodujące trudności w oddawaniu moczu 15

b. z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu 30-50

c. z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu z powikłaniami 50-60

80) Utrata prącia 40

81) Częściowa utrata prącia 20

82) Utrata jednego jądra lub jajnika 20

83) Utrata obu jąder lub jajników 40

84) Wodniak jądra 10

85) Utrata macicy:

a. w wieku do 45 lat 40

b. w wieku powyżej 45 lat 20

86) Uszkodzenie krocza powodujące całkowite wypadnięcie narządów rodnych:

a. pochwy 10

b. pochwy i macicy 30

I. Ostre zatrucia i ich następstwa (orzekane nie wcześniej niż po 6 miesiącach od zajścia zdarzenia)

87) Nagłe zatrucie gazami oraz substancjami i produktami (z wyjątkiem zatruć pokarmowych):

a. ze stwierdzoną utratą przytomności, lecz bez wtórnych powikłań 1-10

b. powodujące uszkodzenie układu krwiotwórczego i narządów wewnętrznych (rozedma, przewlekły nieżyt krtani, tchawicy i oskrzeli) – w zależności od stopnia uszkodzenia

10-25

Uwaga: Uszkodzenia układu nerwowego spowodowane nagłym zatruciem gazami oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu nerwowego.

I. Ostre zatrucia i ich następstwa – ciąg dalszy

88) Nagłe zatrucie pokarmami powodujące trwałe uszkodzenie narządów miąższowych przewodu pokarmowego – w zależności od stopnia uszkodzenia

5-15

Uwaga: Uszkodzenie układu nerwowego wskutek nagłych zatruć pokarmowych oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu nerwowego.

J. Uszkodzenia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i ich następstwa

89) Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym:

a. z ograniczeniem ruchomości – bez trwałych zniekształceń kręgów 1-10

b. z ograniczeniem ruchomości w zakresie rotacji lub zginania powyżej 20 stopni – ze zniekształceniem miernego stopnia

10-35

c. z całkowitym zesztywnieniem z niekorzystnym ustawieniem głowy 35-50

90) Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym lub lędźwiowym:

a. bez zniekształceń – w zależności od stopnia uszkodzenia 1-10

b. ze zniekształceniem i ograniczeniem ruchomości – w zależności od stopnia zniekształcenia i ograniczenia ruchomości

10-25

c. znaczne ograniczenie ruchomości i zniekształcenie 25-40

91) Izolowane uszkodzenia wyrostków poprzecznych, wyrostków ościstych – w zależności od ich liczby i zaburzeń funkcji (ograniczenie ruchomości)

92) Uszkodzenia kręgosłupa powikłane zapaleniem kręgów, obecnością ciała obcego itp. ocenia się według poz.

89–91, zwiększając stopień uszczerbku na zdrowiu

93) Uszkodzenia rdzenia kręgowego:

a. przy objawach poprzecznego przecięcia rdzenia z całkowitym porażeniem lub niedowładem dużego stopnia dwóch lub czterech kończyn

b. niedowład kończyn dolnych bez uszkodzenia górnej części rdzenia (kończyn górnych), umożliwiających poruszanie się za pomocą dwóch lasek

c. niedowład kończyn dolnych umożliwiających poruszanie się o jednej lasce

d. porażenie całkowite obu kończyn górnych z zanikami mięśniowymi, zaburzeniami czucia i zmianami troficznymi bez porażenia kończyn dolnych (po wylewie śródrdzeniowym)

e. niedowład znacznego stopnia obu kończyn górnych znacznie upośledzający czynność kończyn (po wylewie śródrdzeniowym)

f. niedowład nieznacznego stopnia obu kończyn górnych (po wylewie śródrdzeniowym)

g. zaburzenia ze strony zwieraczy i narządów płciowych bez niedowładów (zespół stożka końcowego)

h. zaburzenia czucia, zespoły bólowe bez niedowładów – w zależności od stopnia zaburzeń

94) Urazowe zespoły korzonkowe (bólowe, ruchowe, czuciowe lub mieszane) – w zależności od stopnia:

1-10

5-10

100

60-70

30-40

100

60-70

20-30

20-40

5-30

a. szyjne 1-20

b. piersiowe 1-10

c. lędźwiowo-krzyżowe 1-25

d. guziczne 1-5

J. Uszkodzenia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i ich następstw – ciąg dalszy

95) Utrwalone rozejście się spojenia łonowego lub rozerwania stawu krzyżowo- biodrowego – w zależności od stopnia przemieszczenia i zaburzeń chodu:
a. niewielkiego stopnia	1-10
b. dużego stopnia	10-35
96) Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej jedno- lub wielomiejscowe, z obecnością zniekształceń i upośledzeniem chodu:
a. w odcinku przednim (kość łonowa, kulszowa)	1-15
b. w odcinku przednim i tylnym	15-45
97) Złamanie dna panewki – z obecnością upośledzenia funkcji stawu i zmianami zniekształcającymi:
a. zwichnięcie Iº – nieznaczne zmiany	1-10
b. zwichnięcie IIº – wyraźne zmiany	10-20
c. zwichnięcie IIIº– duże zmiany	20-35
d. zwichnięcie IVº – bardzo duże zmiany	35-45
Uwaga: Uraz stawu biodrowego wygojony sztucznym stawem oceniany jest według stanu uszkodzenia przed operacją. Uszkodzenie sztucznego stawu oceniane jest według maksymalnego procentu minus uszczerbek stwierdzony przed założeniem sztucznego stawu.

K. Uszkodzenia miednicy

98) Izolowane złamanie miednicy (talerz biodrowy, kolce biodrowe, guz kulszowy) – w zależności od zniekształcenia i zaburzeń funkcji

1-20

Uwaga: Towarzyszące uszkodzenia narządów miednicy i objawy neurologiczne oceniane są dodatkowo według pozycji dotyczących odpowiednich uszkodzeń narządów miednicy lub uszkodzeń neurologicznych.

L. Uszkodzenia kończyny górnej Prawa Lewa

Uwaga: Przy uszkodzeniach kończyn górnych u mańkutów stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustalany jest według zasad przewidzianych w Tabeli, przyjmując dla uszkodzeń ręki prawej procenty ustalone dla ręki lewej, a dla uszkodzeń ręki lewej procenty ustalone dla ręki prawej.

99) Złamanie łopatki:

a. wygojone złamanie łopatki z nieznacznym przemieszczeniem z niewielkim zaburzeniem funkcji kończyny

b. wygojone złamanie łopatki z przemieszczeniem i znacznym

1-5

ograniczeniem funkcji kończyny w zależności od stopnia 5-40 5-30

Uwaga: Normy poz. 99 uwzględniają również ewentualne powikłania neurologiczne.

100) Wadliwe wygojone złamanie obojczyka – w zależności od stopnia

zniekształcenia i ograniczenia ruchów
a. nieznaczne zmiany	1-10	1-5
b. wyraźne zmiany	10-25	5-20
101) Staw rzekomy obojczyka ograniczający ruchy kończyny
a. nieznaczne zmiany	1-10	1-5
b. znaczne zmiany	10-25	5-20

102) Zwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego lub obojczykowo-mostkowego w zależności od ograniczenia ruchów i stopnia zniekształcenia:

a. nieznaczne zmiany 1-10 1-5

L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy

b. znaczne zmiany 10-25 5-20

103) Uszkodzenie obojczyka powikłane przewlekłym zapaleniem kości

Uwaga: Przy współistniejących powikłaniach neurologicznych stosowane są oceny według pozycji dotyczących uszkodzeń odpowiednich odcinków kończyny – w zależności od stopnia wypadnięcia funkcji.

i obecnością ciał obcych ocenia się według pozycji 100-102, zwiększając + 5 stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

funkcji, blizn powodujących upośledzenie funkcji kończyny, ograniczenia ruchów, zaników mięśni, przemieszczeń, zniekształceń złamanej głowy, nasady bliższej kości ramiennej i innych zmian wtórnych:
a. nieznacznego stopnia	1-10	1-5
b. średniego stopnia	10-20	5-15
c. dużego stopnia	00-00	00-00

104) Przewlekłe zmiany stawu barkowego w zależności od stopnia ograniczenia

105) Zastarzałe nieodprowadzone zwichnięcie stawu barkowego w zależności od upośledzenia zakresu ruchów i ustawienia kończyny

00-00 00-00

106) Nawykowe zwichnięcie barku potwierdzone zaświadczeniem lekarskim i RTG 25 20

Uwaga: Staw wiotki z powodu porażeń oceniany jest według norm neurologicznych.

107) Staw cepowy w następstwie pourazowych ubytków kości w zależności od zaburzeń funkcji

00-00 00-00

108) Zesztywnienie stawu barkowego:

a. w ustawieniu częściowo korzystnym (w odwiedzeniu około 70°, antepozycja 35° i rotacja zewnętrzna około 25°) w zależności od ustawienia i funkcji

00-00 00-00

b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym 40 35

109) Bliznowaty przykurcz stawu barkowego w zależności od zaburzeń czynności stawu

110) Uszkodzenie barku powikłane przewlekłym zapaleniem kości, obecnością ciał obcych, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 104-109, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu – w zależności od stopnia powikłań i upośledzenia funkcji

1-15 1-10

1-35 1-25

111) Utrata kończyny w barku	75	70
112) Utrata kończyny wraz z łopatką	80	75
113) Złamanie kości ramiennej z obecnością zmian wtórnych i upośledzeniem funkcji kończyny:
a. z niewielkim przemieszczeniem i zaburzeniem osi	5-15	5-10
b. ze znacznym przemieszczeniem i skróceniem	00-00	00-00
c. złamania powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, brakiem zrostu, stawem rzekomym, ciałami obcymi i zmianami neurologicznymi	30-55	25-50
114) Uszkodzenia mięsni, ścięgien i ich przyczepów w zależności od zmian wtórnych i upośledzenia funkcji:
a. mięśnia dwugłowego	1-15	1-10
b. uszkodzenie innych mięśni ramienia	00-00	00-00
115) Utrata kończyny w obrębie ramienia:
a. z zachowaniem tylko 1/3 bliższej kości ramiennej	70	65
b. przy dłuższych kikutach	65	60

L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy
116) Przepukliny mięśniowe ramienia	1-3	1-3
117) Złamanie obwodowej nasady kości ramiennej, wyrostka łokciowego, głowy kości promieniowej – z obecnością zaburzeń osi i ograniczeniem ruchów w stawie łokciowym:
a. niewielkie zmiany	1-5	1-4
b. średnie zmiany	5-15	5-10
c. duże zmiany	00-00	00-00

118) Zesztywnienie stawu łokciowego:

a. w zgięciu zbliżonym do kąta prostego i z zachowanymi ruchami obrotowymi przedramienia (75°-110°)

30 25

b. z brakiem ruchów obrotowych	35	30
c. w ustawieniu wyprostowanym lub zbliżonym (160°-180°)	50	45
119) Przykurcz w stawie łokciowym – w zależności od zakresu zgięcia, wyprostu
i stopnia zachowania ruchów obrotowych przedramienia:
a. przy niemożności zgięcia do 90°	10-30	5-25
b. przy możliwości zgięcia ponad kąt prosty	3-15	2-10
Uwaga: Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie stawu łokciowego oceniane są według pozycji 118-120.

120) Cepowy staw łokciowy – w zależności od stopnia wiotkości i stanu mięśni 00-00 00-00

121) Uszkodzenie stawu łokciowego powikłane przewlekłym stanem zapalnym,

przetokami, ciałami obcymi itp. ocenia się według pozycji 117–120, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

122) Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia, powodujące ograniczenia ruchomości nadgarstka i zniekształcenia –

w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych:

+5 +5

a. niewielkie zniekształcenia 1-5 1-4

b. średnie zniekształcenia 5-20 5-10

c. znaczne zniekształcenia, duże ograniczenia ruchów, zmiany wtórne (troficzne, krążeniowe i inne)

123) Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia – w zależności

00-00 00-00

od przemieszczeń, zniekształceń i zaburzeń czynnościowych:
a. niewielkie zniekształcenia	1-5	1-4
b. średnie zniekształcenia	5-20	5-15
c. duże zmiany, zmiany wtórne i inne	00-00	00-00
124) Uszkodzenia części miękkich przedramienia, skóry, mięśni ścięgien, naczyń
– z trwałym uszkodzeniem i upośledzeniem funkcji, bliznami znacznie
upośledzającymi funkcję kończyny górnej
a. niewielkie zmiany	1-5	1-4
b. znaczne zmiany	5-20	5-15
125) Staw rzekomy kości łokciowej lub promieniowej z obecnością zniekształceń, ubytków kości, upośledzenia funkcji i innych zmian wtórnych:
a. średniego stopnia	00-00	00-00
b. dużego stopnia	00-00	00-00

L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy

126) Brak zrostu, staw rzekomy obu kości przedramienia z obecnością

zniekształceń, ubytkami kości, upośledzeniem funkcji i poważnych zmian wtórnych:
a. średniego stopnia	00-00	00-00
b. dużego stopnia	00-00	00-00

127) Uszkodzenie przedramienia powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, obecnością ciał obcych, ubytkiem tkanki kostnej i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 122-126, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań

128) Utrata kończyny w obrębie przedramienia – w zależności od charakteru kikuta i jego przydatności do oprotezowania

1-15 1-15

00-00 00-00

129) Utrata przedramienia w sąsiedztwie stawu nadgarstkowego	55	50
130) Ograniczenie ruchomości w obrębie nadgarstka w następstwie jego
uszkodzeń (skręcenia, zwichnięcia, złamania kości nadgarstka, martwice
aseptyczne tych kości) z obecnością zniekształceń, uszkodzenia funkcji,
zmian troficznych, blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni:
a. ograniczenie ruchomości	1-10	1-8
b. ograniczenie ruchomości dużego stopnia	10-20	8-15
c. ograniczenie ruchomości dużego stopnia z ustawieniem ręki 00-00		00-00
131) Całkowite zesztywnienie w obrębie nadgarstka:
a. w ustawieniu czynnościowo korzystnym – w zależności od stopnia 00-00		00-00
b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym – w zależności od stopnia 00-00		00-00
132) Uszkodzenia nadgarstka powikłane głębokimi trwałymi troficznymi, przewlekłym i ropnym zapaleniem kości nadgarstka, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 130 i 131, zwiększając stopień	1-10	1-10
stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia
powikłań
133) Utrata ręki na poziomie nadgarstka	55	50
134) Uszkodzenie śródręcza – części miękkich (skóry, mięśni, naczyń, nerwów)
i kości, z obecnością blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni, trwałe
zniekształcenia śródręcza, zaburzenia ruchomości
a. niewielkie zmiany	1-5	1-4
b. średnie zmiany	5-10	4-8
c. rozległe zmiany	10-20	8-18
135) Utraty w obrębie kciuka w zależności od rozmiaru ubytku, rodzaju blizn, zniekształceń, jakości kikuta, ograniczenia ruchów palca, upośledzenia
funkcji ręki i innych zmian wtórnych
a. utrata opuszki	1-5	1-3
b. utrata paliczka paznokciowego	5-10	3-8

czynnościowo niekorzystnym

upośledzenia funkcji dłoni i palców upośledzenia funkcji dłoni i palców

c. utrata paliczka paznokciowego z częścią paliczka podstawowego (do 2/3 długości paliczka)

10-15 8-10

L. Uszkodzenia kończyny górnej – ciąg dalszy

d. utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawowego poniżej 2/3 długości lub utrata obu paliczków bez kości śródręcza

00-00 00-00

136) Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne, czuciowe itp.) – powodujące trwałe ograniczenie funkcji, blizny powodujących upośledzenie funkcji kciuka
a. niewielkie zmiany	1-5	1-4
b. średnie zmiany	5-15	4-13
c. znaczne zmiany	00-00	00-00
d. bardzo duże zmiany graniczące z utratą kciuka	00-00	00-00
e. rozległe zmiany graniczące z utratą pierwszej kości śródręcza	00-00	00-00
Uwaga: Przy ocenie stopnia zaburzeń czynności kciuka brane są pod uwagę przede wszystkim zdolność przeciwstawienia i chwytu.
137) Utraty w obrębie palca wskazującego
a. utrata opuszki	1-5	1-3
b. utrata paliczka paznokciowego	5-7	3-5
c. utrata paliczka paznokciowego z 1/3 dalszą paliczka środkowego	8	5
d. utrata paliczka paznokciowego i środkowego powyżej 1/3	8-12	5-10
e. utrata trzech paliczków	17	15
f. utrata palca wskazującego z kością śródręcza	00-00	00-00
138) Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palca wskazującego (uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne
i czuciowe, blizny) powodujące nieodwracalne, istotne upośledzenie
ruchomości palca
a. niewielkie zmiany	1-5	1-4
b. zmiany średniego stopnia	5-10	5-8
c. zmiany dużego stopnia	10-15	8-13

e. utrata obu paliczków z kością śródręcza 00-00 00-00

d. zmiany znacznego stopnia, graniczące z utratą wskaziciela (bezużyteczność palca)

139) Utrata całego paliczka lub części paliczka:

17 15

a. palca trzeciego i czwartego – za każdy paliczek	3	2
b. palca piątego – za każdy paliczek	1	1
140) Utrata palców III, IV lub V z kością śródręcza	12	8
141) Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV, V powodujące uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienia, zmiany troficzne i czuciowe, blizny – w zależności od stopnia
a. niewielkie ograniczenie funkcji palca	1-2	1
b. znaczne ograniczenie funkcji palca	2-4	1-3
c. bezużyteczność palca granicząca z utratą	7	5
Uwaga: Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców globalna ocena nie może być wyższa niż całkowita utrata tych palców i odpowiada stopniowi użyteczności ręki. Uszkodzenie obejmujące wszystkie palce z pełną utratą użyteczności ręki nie mogą przekraczać dla ręki prawej 55% a dla lewej 50%.

M. Uszkodzenie kończyny dolnej

142) Utrata kończyny dolnej przy wyłuszczeniu jej w stawie biodrowym lub odjęcie w okolicy podkrętarzowej

143) Przykurcze i ograniczenie ruchów w stawie biodrowym w następstwie uszkodzeń tkanek miękkich i w zależności od stopnia

75-85

a. miernego stopnia 1-10

b. znacznego stopnia 10-25

144) Zesztywnienie stawu biodrowego – w zależności od ustawienia i wtórnych zaburzeń statyki i dynamiki:

a. w ustawieniu czynnościowo korzystnym 15-35

b. w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym 30-60

145) Inne następstwa uszkodzeń stawu biodrowego (zwichnięcia, złamania bliższej nasady kości udowej, złamania szyjki, złamania przezkrętarzowych i podkrętarzowych, złamania krętarzy itp.) – z ograniczeniem zakresu

ruchów, przemieszczeniami, skróceniem, zniekształceniami i różnego rodzaju zmianami wtórnymi

a. ze zmianami miernego stopnia 2-20

b. ze zmianami dużego stopnia 20-40

c. z bardzo ciężkimi zmianami miejscowymi i dolegliwościami wtórnymi (kręgosłup, staw krzyżowo-biodrowy, kolano itp.)

146) Przykurcze i zesztywnienia powikłane przewlekłym zapaleniem tkanki kostnej, z przetokami, ciałami obcymi itp. oceniane są według pozycji 143- 146, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów powikłań:

40-65

5-15

Uwaga: Przy uszkodzeniach biodra powodujących następujące zmiany chorobowe: krwiopochodne ropne zapalenie kości, gruźlica kostno-stawowa, nowotwory, martwice aseptyczne kości, biodro szpotawe dorastających i inne zniekształcenia powodujące zaburzenia statyki oceniane jest istnienie związku przyczynowego między tymi schorzeniami a nieszczęśliwym wypadkiem.

147) Złamanie kości udowej – z obecnością zniekształceń, skrócenia, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchów w stawach:

a. z nieznacznymi zmianami i skrócenie do 4 cm 1-15

b. z miernymi zmianami i skróceniem do 6 cm 15-30

c. ze skróceniem ponad 6 cm i ciężkimi zmianami 30-40

148) Staw rzekomy lub ubytki kości udowej uniemożliwiające obciążenie

kończyny – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji, skrócenia i zaburzeń wtórnych

149) Uszkodzenia skóry, mięśni, ścięgien (oparzenia, przecięcia, pęknięcia podskórne, przepukliny mięśniowe itp.) powodujące istotne zaburzenia funkcji:

40-60

a. miernego stopnia 1-10

b. znacznego stopnia 10-20

150) Uszkodzenia dużych naczyń, tętniaki pourazowe – w zależności od stopnia wtórnych zaburzeń troficznych

1-30

M. Uszkodzenie kończyny dolnej – ciąg dalszy

151) Uszkodzenia uda powikłane przewlekłym ropnym zapaleniem kości, przetokami, ciałami obcymi, skostnieniem pozaszkieletowym i zmianami neurologicznymi oceniane są według pozycji 147-150, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów powikłań

152) Uszkodzenia uda powikłane współistniejącym uszkodzeniem nerwu kulszowego ocenia się według pozycji 147–150, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów uszkodzenia nerwu

+1-10

5-65

Uwaga: Łączny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ocenianego według pozycji 147–150 i 152 nie może przekroczyć 70%.

153) Utrata kończyny – zależnie od długości kikuta i przydatności jego cech do oprotezowania

154) Złamanie nasad kości tworzących staw kolanowy i rzepki – z obecnością zniekształceń, szpotawości, koślawości, przykurczów, z ograniczeniem ruchomości, upośledzenia stabilności stawu, zaburzeń statyczno– dynamicznych kończyny i innych zmian:

50-70

a. niewielkie zmiany 1-10

b. średnie zmiany 10-25

c. duże zmiany (zesztywnienia w niekorzystnym ustawieniu, brak stabilności stawu)

155) Trwałe ograniczenie ruchomości stawu kolanowego w następstwie uszkodzeń samego stawu (uszkodzenia więzadłowe, torebkowe, łąkotek, kości tworzących staw kolanowy itd.) w zależności od charakteru przykurczu i zakresu ubytku funkcji

25-40

a. utrata ruchomości w zakresie 180°–140° za każde 2° ubytku ruchu +1

b. utrata ruchomości w zakresie 140°–90° za każde 5° ubytku ruchu +1

c. utrata ruchomości w zakresie 90°–30° za każde 10° ubytku ruchu +1

Uwaga: Fizjologiczny zakres ruchów przyjmowany jest w granicach 30°–180°.

156) Inne następstwa uszkodzeń kolana: skrócenie kończyny, zaburzenia osi, stawu (koślawość, szpotawość, ruchomość patologiczna), dolegliwości przewlekłe zapalne, zapalenia ropne, ciała obce, przetoki itp. w zależności od stopnia:

a. niewielkie zmiany 1-10

b. duże zmiany 10-20

157) Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego 65

158) Złamanie kości podudzia – w zależności od zniekształcenia, przemieszczenia, powikłań wtórnych, zmian troficznych i czynnościowych kończyny itp.:

a. z nieznacznymi zmianami lub skróceniami do 4 cm 2-15

b. z dużymi wtórnymi zmianami lub ze skróceniem od 4 cm do 6 cm 15-25

c. ze skróceniem powyżej 6 cm lub bardzo rozległymi zmianami wtórnymi

i z dodatkowymi powikłaniami w postaci przewlekłego zapalenia kości, przetok, zmian troficznych skóry z owrzodzeniami, stawów rzekomych, ubytków kostnych i zmian neurologicznych

25-50

159) Izolowane złamanie strzałki (oprócz kostki bocznej) 1-3

M. Uszkodzenie kończyny dolnej – ciąg dalszy

160) Uszkodzenie tkanek miękkich podudzia, uszkodzenia ścięgna Achillesa

i innych ścięgien – z zaburzeniami czynnościowymi i zniekształceniami stopy, zależnie od rozległości uszkodzenia:

a. niewielkie i średnie zmiany 1-10

b. znaczne zmiany 10-20

161) Utrata kończyny w obrębie podudzia – w zależności od charakteru kikuta, długości, przydatności do oprotezowania i zmian wtórnych w obrębie kończyny:

a. przy długości kikuta do 8 cm mierząc od szpary stawowej 60

b. przy dłuższych kikutach 40-55

162) Trwałe ograniczenie ruchomości i zniekształcenia w stawach skokowych w następstwie skręcenia, zwichnięcia, złamania kości tworzących staw,

zranienia, ciał obcych, blizn powodujących trwałe upośledzenie funkcji stopy, w zależności od ich stopnia

a. niewielkiego stopnia 1-5

b. średniego stopnia 5-10

c. dużego stopnia 10-25

d. powikłane przewlekłym zapaleniem kości, stawów, przetokami, martwicą, zmianami troficznymi i innymi

163) Zesztywnienie stawu skokowego – z obecnością zniekształceń, nieprawidłowym ustawieniem stopy, zmianami statyczno – dynamicznymi, w zależności od ustawienia stopy, zmian wtórnych i powikłań:

25-40

a. pod kątem zbliżonym do prostego 5-20

b. w innych ustawieniach czynnościowo niekorzystnych 20-30

c. w ustawieniach niekorzystnych z dużymi zmianami i powikłaniami 30-40

164) Złamania kości piętowej lub skokowej z przemieszczeniem, zniekształceniem i innymi zmianami wtórnymi:

a. niewielkie zmiany 1-10

b. średnie zmiany 10-20

c. duże zmiany z częściową utratą kości 20-30

165) Utrata kości piętowej lub skokowej w zależności od blizn, zniekształceń, zaburzeń statyczno¬dynamicznych stopy i innych powikłań

166) Uszkodzenia kości stępu z przemieszczeniem, zniekształceniami i innymi zmianami wtórnymi:

30-40

a. miernego stopnia – zależnie od wielkości zaburzeń czynnościowych 1-10

b. znacznego stopnia lub innymi powikłaniami – zależnie od wielkości zaburzeń

167) Złamania kości śródstopia z przemieszczeniem, zniekształceniem stopy:

a. złamania I lub V kości z wyraźnym przemieszczeniem – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych

b. złamania II, III lub IV kości śródstopia – w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych

c. złamanie trzech i więcej kości śródstopia – w zależności od zaburzeń czynnościowych

10-20

1-15

1-10

10-20

M. Uszkodzenie kończyny dolnej – ciąg dalszy

168) Złamania kości śródstopia powikłane zapaleniem kości, przetokami, wtórnymi zmianami troficznymi i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 167, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań

169) Inne uszkodzenia stopy powodujące zniekształcenia i blizny powodujące upośledzenie funkcji stopy, w zależności od stopnia upośledzenia

1-10

a. niewielkie zmiany 1-5

b. duże zmiany 5-15

170) Utrata stopy w całości 50

171) Utrata stopy na poziomie stawu Choparta 40

172) Utrata stopy w stawie Lisfranka 35

173) Utrata stopy w obrębie kości śródstopia – zależnie od rozległości utraty przedstopia i cech kikuta

20-30

174) Utrata paliczka paznokciowego palucha 1-5

175) Utrata całego palucha 7

176) Utrata palucha wraz z kością śródstopia – w zależności od rozmiaru utraty kości śródstopia

10-20

177) Utrata palców II–V w części lub całości – za każdy palec 2

178) Utrata V palca wraz z kością śródstopia – zależnie od wielkości utraty kości śródstopia

179) Utrata palców II–IV z kością śródstopia – zależnie od wielkości utraty kości śródstopia, za każdy palec

180) Inne uszkodzenia i zniekształcenia palców – w zależności od stopnia upośledzenia funkcji

5-10

3-5

1-5

N. Porażenie lub niedowłady poszczególnych nerwów obwodowych Prawa Lewa

181) Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności od stopnia zaburzeń:

x. xxxxx przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym

5-15

b. nerwu piersiowego długiego	5-15	5-10
c. nerwu pachowego	00-00	00-00
d. nerwu mięśniowo-skórnego	10-25	5-20
e. nerwu promieniowego powyżej odejścia gałązki do mięśnia trójgłowego 15-45			5-35
f. nerwu promieniowego poniżej odejścia gałązki od mięśnia trójgłowego 10-30			5-25
g. nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia odwracacza 5-25			5-15
h. nerwu promieniowego po wyjściu z kanału mięśnia odwracacza 5-15			1-10
i. nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia	10-40	5-30
x. xxxxx pośrodkowego w zakresie nadgarstka	5-25	5-15
x. xxxxx łokciowego	10-30	5-20
l. splotu barkowego części nadobojczykowej (górnej)	00-00	00-00

ramienia ramienia przedramienia przedramienia

N. Porażenie lub niedowłady poszczególnych nerwów obwodowych – ciąg dalszy

m. splotu barkowego części podobojczykowej (dolnej) 00-00 00-00

n. pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego 1-15

o. nerwu zasłonowego 5-15

p. nerwu udowego 10-30

q. nerwów pośladkowych (górnego i dolnego) 10-20

x. xxxxx sromowego wspólnego 5-25

s. nerwu kulszowego przed podziałem na nerw piszczelowy i strzałkowy

(normę w wysokości ponad 50% stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach)

t. nerwu piszczelowego (normę w wysokości ponad 30% stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach)

20-60

10-40

u. nerwu xxxxxxxxxxxx 00-00

v. splotu lędźwiowo-krzyżowego 40-70

Uwaga: Według pozycji 181 oceniane są tylko uszkodzenia nerwów obwodowych. W przypadkach współistnienia uszkodzeń kostnych, mięśniowych i nerwowych stosowana jest ocena według pozycji dotyczących uszkodzeń kończyn górnych i dolnych.

w. pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego 1-10

182) Kauzalgie potwierdzone obserwacją szpitalną – w zależności od stopnia zmian troficznych i nasilenia bólów

30-50

Niniejsza Tabela uszczerbków na zdrowiu stanowiąca Załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, została przyjęta Uchwałą Zarządu Generali i obowiązuje od 6 czerwca 2017 x.

Xxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx

Członek Zarządu Generali T.U. S.A.

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO OWU NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW

TABELA PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH

Obowiązuje od 6 czerwca 2017 roku

Niniejszą Tabelę stosuje się przy ocenie skutków nieszczęśliwych wypadków osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu wypożyczenia lub zakup przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w ramach Umowy Ubezpieczenia.

1) PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE

Lp. Wyszczególnienie Protezy kończyn dolnych

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy

1 Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców

2 Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego

3 Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia

4 Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme’a: skórzana albo z tworzywa sztucznego

5 Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

6 Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

7 Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda

8 Proteza uda przy amputacji wg Xxxxxxxxx lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego,

z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

9 Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

10 Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

11 Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano

z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry, albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

12 Proteza uda modularna: z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

13 Proteza uda szczudłowa

Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)

14 Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

15 Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

16 Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych

17 Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych

18 Pończocha kikutowa – przy amputacji w obrębie stopy

19 Pończocha kikutowa – przy amputacji podudzia

20 Pończocha kikutowa – przy amputacji uda

21 Pończocha kikutowa albo majteczki przy jednostronnej pełnej amputacji kończyny dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych

Protezy kończyn górnych

22 Proteza kosmetyczna części ręki

23 Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

24 Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową,

z zawieszeniem lub bez

25 Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową

26 Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową

27 Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

28 Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

29 Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego,

z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

30 Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową,

z zawieszeniem lub bez

31 Proteza robocza mechaniczna części ręki

32 Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem

33 Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem

34 Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych

35 Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np.: hak wieloczynnościowy albo hak dwudzielny

36 Pończochy kikutowe – przy amputacji przedramienia

37 Pończochy kikutowe – przy amputacji ramienia

38 Pończochy kikutowe – przy pełnej amputacji kończyny górnej

Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne

39 Aparat korekcyjny palucha koślawego

40 Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp

41 Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa

42 Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez

43 Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)

44 Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy

45 Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym

46 Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas albo z regulowanym podciągiem stopy

47 Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

48 Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

49 Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego

50 Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

51 Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

52 Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego

53 Aparat DAFO

54 Aparat zapobiegający przeprostowi kolana

55 Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy

56 Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

57 Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

58 Aparat odciążający kończynę dolną typu Xxxxxxx: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego

59 Aparat rotujący stopę jednoszynowy sprężynowy

60 Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego

61 Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez

62 Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez

Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne

63 Pas biodrowy z szyną

64 Niski kosz biodrowy z szyną biodrową

65 Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową

Aparaty ortopedyczne na kończyny górne

66 Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela

67 Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki

68 Aparat utrzymujący wyprost palców

69 Aparat redresujący: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera)

70 Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka

71 Aparat redresujący staw łokciowy

72 Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera

73 Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców

74 Aparat korygujący Lamba

75 Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera

76 Aparat na rękę i przedramię wg Xxxxxx

77 Aparat na rękę i przedramię wg Xxxxxxxx albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost

78 Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa

79 Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy

80 Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka

81 Aparat uczynniający palce

82 Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców

83 Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego

84 Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce

85 Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego

86 Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego

87 Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego

88 Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez: skórzany albo z tworzywa sztucznego

89 Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy

90 Szyna odwodząca

91 Szyna elewacyjna

Ortezy kończyny dolnej

92 Orteza korekcyjna palucha koślawego

93 Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp

94 Orteza stabilizująca staw skokowy

95 Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa

96 Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym albo bez

97 Orteza na opadającą stopę (stopowo-goleniowa tylna)

98 Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy

99 Orteza stopowo-goleniowa

100 Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym

101 Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy

102 Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze strzemieniem do buta albo z sandałem

103 Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

104 Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: skórzana albo z tworzywa sztucznego

105 Orteza do kolana odciążająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

106 Aparat szynowo- opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

107 Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego z przegubem skokowym albo bez

108 Orteza stawu kolanowego stabilizująca: z szynami (stalkami), sznurowana lub na rzepy

109 Orteza stawu kolanowego stabilizująco-korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu

110 Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa sztucznego

111 Łuska na całą kończynę dolną: z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez

112 Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana

113 Orteza redresująca staw kolanowy

114 Orteza rzepki stabilizująca

115 Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana

116 Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy

117 Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

118 Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

119 Orteza rotująca stopę jednoszynowa sprężynowa

120 Aparat odciążający kończynę dolną: typu Xxxxxxx, z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego

121 Szyna Xxxxxxxxxx

122 Szyna Saint-Germaina

123 Szyna Xxxxx-Xxxxxx, bez sandałków albo z sandałkami

124 Poduszka Frejki

125 Rozwórka Koszli

126 Orteza do leczenia dysplazji stawów biodrowych

127 Pajacyk Grucy

128 Xxxxx Xxxxxxxxxxx

000 Szelki Grucy albo Pawlika

Ortezy kończyny górnej

130 Aparat Xxxxxx

000 Orteza korygująca kciuk i wskaziciel

132 Orteza redresująca: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera)

133 Orteza redresująca: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka

134 Orteza redresująca staw łokciowy

135 Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń Hommonda, albo podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka – Oppenheimera

136 Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców

137 Orteza korygująca Lamba

138 Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera

139 Orteza na rękę i przedramię wg Engena albo łuska śródręczna, albo łuska z szyną przedramienia, albo łuska z wysięgnikiem i podciągami palców

140 Orteza na rękę i przedramię: wg Xxxxxxxx albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo wspomagająca wyprost

141 Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa

142 Orteza redresująca radializację ręki: taśmowa albo drutowa

143 Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców

144 Orteza nadgarstka: skórzana albo z tworzywa sztucznego

145 Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce

146 Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego

147 Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa sztucznego

148 Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego

149 Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera

150 Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym albo bez, skórzana albo z tworzywa sztucznego

151 Orteza odwodząca kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowa

152 Orteza elewacyjna

153 Orteza odwodząca

154 Orteza stabilizująco-odciążająca

155 Temblak kończyny górnej

Gorsety i kołnierze ortopedyczne

156 Gorset szkieletowy (Calota)

157 Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego

158 Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem

159 Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi

160 Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi

161 Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa

162 Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego

163 Gorset korekcyjny do leczenia skolioz

164 Prostotrzymacz wg Xxxxxxxx

165 Prostotrzymacz wg Taylora

166 Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami

167 Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna

168 Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa

169 Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy

170 Półgorsetowa orteza szyjna

171 Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy

172 Kołnierz pneumatyczny

173 Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego

174 Kołnierz „Florida”

175 Kołnierz Schantza miękki

176 Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)

Ortezy tułowia i szyi

177 Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi

178 Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi

179 Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa

180 Prostotrzymacz wg Xxxxxxxx

181 Prostotrzymacz wg Xxxxxxx

182 Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami

183 Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna

184 Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa

185 Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy

186 Pas na rozejście spojenia łonowego

187 Półgorsetowa orteza szyjna

188 Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy

189 Kołnierz pneumatyczny

190 Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego

191 Kołnierz „Florida”

192 Kołnierz Schantza miękki

193 Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)

194 Kołnierz na kręcz karku

195 Pelota korekcyjna na łopatkę

196 Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową

Obuwie ortopedyczne

197 Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu

198 Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej

199 Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy

200 Obuwie do aparatów ortopedycznych: ze strzemieniem do buta albo do sandała

Kule i laski inwalidzkie

201 Kula łokciowa ze stopniową regulacją

202 Kula dla reumatyków

203 Kula pachowa

204 Kula przedramienna z kółkiem

205 Laska inwalidzka

206 Laska dla niewidomych (biała)

207 Trójnóg

208 Czwórnóg

Balkoniki i podpórki do chodzenia

209 Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie

Wózki inwalidzkie

210 Wózek inwalidzki ręczny

211 Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku – czynnych zawodowo

212 Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy

213 Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę

Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione

214 Fotelik dla dzieci do siedzenia

215 Indywidualne przedmioty pionizujące

216 Pełzak (wózek do raczkowania)

2) ŚRODKI POMOCNICZE

Lp. Wyszczególnienie

1 Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka

a) Soczewki do bliży

b) Soczewki do dali

c) Soczewki pryzmatyczne

d) Soczewki dwuogniskowe

2 Soczewki kontaktowe lecznicze

a) twarde

b) miękkie

3 Obturatory dla dzieci

4 Pomoce optyczne dla niedowidzących

a) lupa

b) lunety, w tym monookulary

c) okulary lornetkowe do bliży i dali

d) okulary lupowe

5 a) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży proteza

epiproteza

b) Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych proteza

epiproteza

6 a) Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne

b) Wkładka uszna wykonana indywidualnie

7 Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień)

8 Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt.

9 Cewniki urologiczne do 6 szt.

10 a) Cewniki urologiczne jednorazowe

b) Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych

11 Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie

12 a) Pas do zbiornika na kał

b) Worki wymienne do pasa w ilości do 90 szt.

13 Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na:

– jelicie cienkim (ileostomii)

– jelicie grubym (kolostomii)

– układzie moczowym (urostomii)

14 Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny

(np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.)

15 Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów:

– z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp.

– z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowo-pochwowymi, pęcherzowo- pochwowo-odbytniczymi, pochwowo-

odbytniczymi)

– z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie

lub zamiennie podkłady do 60 szt. lub wkłady anatomiczne do 60 szt.

16 Pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej

3 roku życia

– z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii

– w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy

– z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo- mózgowymi, wynicowaniem pęcherza

lub zamiennie podkłady do 60 szt. lub wkłady anatomiczne do 60 szt.

17 Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem

18 Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę)

19 Proteza powietrzna – aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego

20 Inhalator dyszowy:

– nebulizator (generator aerozolu)

– sprężarka powietrza

21 Proteza piersi

22 Peruki

– z włosów sztucznych

– z włosów naturalnych

23 Pas przepuklinowy

– jednostronny

– obustronny

24 Pas brzuszny

25 Poduszka przeciwodleżynowa

26 Materac przeciwodleżynowy

Niniejsza Tabela przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stanowiąca załącznik nr 2 do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków została przyjęta Uchwałą Zarządu Generali i obowiązuje od 6 czerwca 2017 x.

Xxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx

Członek Zarządu Generali T.U. S.A.

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO OWU NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW

KLASY RYZYKA

Obowiązuje od 6 czerwca 2017 roku

Gałąź gospodarki	Zawód*	Klasa ryzyka
Administracja
	celnik	1
	goniec	3
	komornik	1
	magazynier	3
	notariusz	1
	polityk, radny	1
	prawnik	1
	sędzia	1
	urzędnik, kurator, pracownik biurowy	3
	woźny	2
	zaopatrzeniowiec – załadunek/rozładunek	3
	zaopatrzeniowiec praca głównie w biurze	2
	właściciel firmy nie wykonujący pracy fizycznej	2

Finanse i ubezpieczenia

agent ubezpieczeniowy, broker 1

aktuariusz 1

bankier, pracownik banku 2

doradca podatkowy 1

ekonomista 1

konwojent 3

księgowy, kasjer 2

licytator 1

xxxxxx, pracownik giełdy 1

pracownik kantoru 3

rzeczoznawca 1

wartownik w banku 3

Handel

akwizytor 3

antykwariusz 1

handel obwoźny, uliczny 5

handlowiec podróżujący 5

handlowiec w biurze 4

kioskarz 1

nadzorca – magazyny, hurtownie 1

pośrednik handlu nieruchomościami 1

pracownik składnicy złomu 3

pracownik stacji benzynowej 2

sprzedawca – art. AGD i RTV, mebli 2

	art. spożywcze, części samochodowe
	sprzedawca – art. budowlane, metalowe	3
Nauka i oświata
	bibliotekarz	1
	nauczyciel – przedmioty ogólnokształcące	2
	nauczyciel chemii, w.f., przedmiotów zawodowych	2
	pedagog	1
	pracownik naukowy – praca w biurze	1
	pracownik naukowy – praca w terenie (geolog, geochemik, itp.)	2
	przedszkolanka	1
	socjolog	1
	student, uczeń	4
Łączność
	listonosz/kurier – rower, motor, samochód	3
	listonosz/kurier – pieszy	2
	serwisant – pracujący na wysokości	4
	serwisant – tylko w budynkach	2
	telefonista	1
	telegrafista	1
Hotelarstwo i Gastronomia
bagażowy		3
barman		2
boy hotelowy		2
detektyw hotelowy		3
kelner		2
kucharz		3
nadzorca – restauracje, kawiarnie, puby, bary		2
pokojówka		2
portier		1
pracownicy administracji, właściciel		1

sprzedawca – art. biurowe, odzieżowe, galanteria, samochody, 3

Kultura i Sztuka

akrobata 5

aktor 2

akustyk 1

artysta estradowy 2

bileter 1

charakteryzator 1

choreograf 2

cyrkowiec	5
dyrygent	1
dziennikarz – praca w terenie	2
dziennikarz – praca w studio	1
fotograf – praca w terenie	2
fotograf w studio	1
garderobiany	1
grafik	1
kamerzysta	1
kaskader	5
kinooperator	1
kompozytor	1
konserwator – praca na wysokości	4
korespondent wojenny	5
lektor	1
malarz, artysta	2
muzyk	2
pisarz	1
reżyser	1
rzeźbiarz	3
scenarzysta	1
tancerz	3
treser – zwierzęta domowe	3
treser – zwierzęta niebezpieczne	5

Gospodarka komunalna

gospodarz domu 2

pracownicy gazownictwa i wodociągów 3

pracownik – kanały ściekowe 4

pracownik – oczyszczanie miasta 3

pracownik szaletu 1

rakarz, hycel 3

straż miejska 3

Budownictwo

architekt – nadzór na budowie 2

architekt w biurze 1

blacharz 3

brukarz, kamieniarz 4

budowniczy – tunele, drogi, mosty 4

cykliniarz 3

	czyściciel elewacji zewnętrznej	4
	dekarz, cieśla	4
	dekorator wnętrz	1
	glazurnik	3
	inspektor budowlany	2
	instalator dźwigów, wind	3
	instalator klimatyzacji	2
	konstruktor w biurze	1
	malarz, tapeciarz	3
	murarz	2
	operator buldożera, koparki, spychacza	3
	operator dźwigów, suwnic	4
	parkieciarz	3
	pracujący na wysokości powyżej 5 m	4
	rozbiórka budynków	4
	spawacz, ślusarz	2
	studniarz	3
	tynkarz na zewnątrz budynków	4
	tynkarz wewnątrz budynków	3
	zbrojarz, betoniarz	4
Ochrona zdrowia
	chirurg, ortopeda	2
	farmaceuta, laborant	1
	fizykoterapeuta	2
	lekarz ratownictwa medycznego	2
	lekarz specjalności zachowawczych (leczenie nieoperacyjne)	1
	lotnicze pogotowie ratunkowe	5
	masażysta	2
	opiekun społeczny	2
	personel pomocniczy w placówkach ochrony zdrowia	1
	pielęgniarka/arz w szpitalu psychiatrycznym	2
	pielęgniarka/arz oprócz szpitali psychiatrycznych	1
	położna	1
	protetyk	1
	psychiatra, psycholog – oprócz służby więziennej	1
	psychiatra, psycholog – służba więzienna	3
	ratownictwo górskie i wodne	5
	sanitariusz	2
	technik radiologii	2

	załogi śmigłowców ratunkowych	5
Przemysł ceramiczny
	ceramik – nadzór	2
	dekorator ceramiki i szkła	2
	pracownik fizyczny – ceramika, szkło	3
Przemysł chemiczny
	inne zakłady chemiczne	4
	inżynier chemik	2
	laborant	2
	pirotechnicy	5
	pracownicy biurowi	2
	pracownik fizyczny	3
	pracownik rafinerii	4
	produkcja farb, lakierów	3
	produkcja materiałów wybuchowych	5
	produkcja środków do dezynfekcji i deratyzacji	4
	produkcja tworzyw sztucznych	4
	przemysł gumowy	3

Przemysł odzieżowy, włókienniczy

farbiarz 2

garbarz 4

hafciarz 2

kapelusznik 2

krawiec 2

kuśnierz 3

modelka 1

operator – maszyny dziewiarskie 2

pracownicy przemysłu skórzanego 4

pracownik fizyczny produkcja jedwabiu, wykładzin, dywanów 3

pracownik fizyczny produkcja odzieży 2

projektant odzieży 1

rękawicznik 2

Przemysł elektrotechniczny i energetyczny

elektronik 2

elektryk – tylko w budynkach, do 220V 3

elektryk, elektroenergetyk, elektromechanik – linie napowietrzne, niskie napięcie

elektryk,elektromechanik, elektroenergetyk – napięcie powyżej 220V, linie napowietrzne, słupy

energetyka jądrowa 4

	informatyk, programista	1
	inkasent	1
	inżynier elektryk nadzór	2
	mechanik, operator urządzeń elektromechanicznych	3
	palacz – kotły parowe	4
Przemysł metalowy
	doker	4
	formierz	3
	frezer	3
	galwanizer	4
	grawer	3
	hartownik	4
	hutnik	4
	kotlarz	3
	kowal	4
	lakiernik	3
	lutowniczy	3
	metaloplastyk	3
	monter kadłubów statków	3
	nitowniczy	3
	odlewnik	4
	operator prasy	3
	produkcja narzędzi	3
	spawacz	2
	szlifierz	3
	ślusarz	2
	tokarz	3

Przemysł poligraficzny

drukarz – fotoskład 2

gazeciarz – rower, motor 3

gazeciarz pieszy 2

introligator 3

pracownik fizyczny – drukarnie, zakłady papiernicze 3

Przemysł spożywczy

cukiernik	2
masarz	3
młynarz	2
piekarz	3

pracownik fizyczny: browary, gorzelnie, cukrownie, produkcja napojów, przetwórstwo spożywcze

rzeźnik	3
Przemysł drzewny i leśnictwo
drwal	5
leśniczy	3
myśliwy	3
pracownik leśny	4
pracownik tartaku	4
stolarz	4

Przemysł wydobywczy

górnik odkrywkowy 4

górnik pracujący pod ziemią 5

nadzór – kopalnie, kamieniołomy 3

operator – maszyny pod ziemią 5

pracownik naziemny górnictwa, sporadyczne zjazdy pod ziemię 3

wydobycie ropy naftowej i gazu ziemnego – platforma wiertnicza 5

Służby mundurowe

wydobycie ropy naftowej i gazu ziemnego z wyjątkiem platformy wiertniczej

Rolnictwo

funkcjonariusz ochrony państwa 5

funkcjonariusz straży granicznej 5

jednostki prewencji policji 5

nurek 5

ochotnicza straż pożarna 3

piloci, załogi śmigłowców 5

policjanci, wojskowi zawodowi, strażacy – praca głównie w biurze 3

policjant – jednostki specjalne 5

policjant, pion dochodzeniowo – śledczy 4

pracownik służby więziennej 3

saper 5

straż przemysłowa 2

strażak zawodowy 4

wojskowy zawodowy – służba lądowa 5

wojskowy zawodowy marynarka 5

wywiadowca 4

hodowca zwierząt niebezpiecznych, w tym psów uznawanych za niebezpieczne

ogrodnik 2

pracownik fizyczny w rolnictwie 3

pszczelarz 2

	rolnik	2
	sadownik	3
	skup płodów rolnych	3
	weterynarz	2
Rybołówstwo
	rybak – rzeki, jeziora	3
	rybak – małe kutry morskie na wodach przybrzeżnych	4
	rybak dalekomorski	3
Transport lądowy
	instruktor – nauka jazdy	3
	kierowca – samochód ciężarowy, autobus, ciągnik, ambulans	3
	kierowca – samochód osobowy, furgonetka	3
	kierowca taksówki	2
	motorniczy	2
	transport ładunków niebezpiecznych	5
Transport kolejowy
	dróżnik, zawiadowca	2
	kasjer	1
	kolejarz – dyspozytor	2
	kolejarz – utrzymanie torów	3
	konduktor	2
	maszynista	3
	palacz – kotły parowe	3
	spiker	1
	strażnik kolejowy (SOK)	3
Transport lotniczy
	kontroler ruchu powietrznego	1
	oblatywacz	5
	obsługa płyty lotniska	3
	pilot i załoga regularnych linii lotniczych	2
	pilot małych samolotów	4
	pilot samolotów czarterowych, rolniczych	4
	stewardesa	2
	załogi śmigłowców	5

Transport morski i śródlądowy

dźwigowy 4

kapitan – holownik, barka 3

kapitan portu 2

latarnik 2

	marynarz – oficer – statki pasażerskie, statki o wysokim tonażu	3
	marynarz pokładowy	5
	pilot w porcie	2
	pracownik fizyczny – rozładunek, załadunek	4
Turystyka
	pilot wycieczek turystycznych	2
	przewodnik – galerie, muzea	1
	przewodnik górski	3
	przewodnik miejski	2
Usługi
	elektryk	2
	fryzjer	1
	grabarz	3
	hydraulik	2
	jubiler	1
	kaletnik	3
	kominiarz	4
	kosmetyczka	1
	lutnik	2
	mechanik samochodowy	3
	monter – anteny radiowotelewizyjne	4
	myjący okna powyżej 10m	4
	opiekunka dzieci	1
	optyk	1
	parkingowy	1
	perukarz	1
	pracownik – pralnia, magiel, myjnia samochodowa, zakład pogrzebowy	2
przeprowadzki		3
rusznikarz		3
rymarz		3
serwisant – elektronika, drobny sprzęt AGD, sprzęt sportowy		2
serwisant – lodówki, pralki, sprężarki, chłodnie		3
sprzątaczka		2
stolarz		4
stroiciel instrumentów muzycznych		1
stylista		1
szewc		3
szklarz		3

	tragarz	3
	wulkanizator	3
	zegarmistrz	1
	zegarmistrz – duże zegary zewnętrzne	2
Inne
	duchowny	1
	osoby niepracujące	3
	dziecko do 18 roku życia	4
	emeryt	4
	rencista	4
	ochroniarz – służby interwencyjne	4
	ochroniarz – biura, centra handlowe itp.	3
	sportowiec	3

* w przypadku wykonywania zawodu niewskazanego powyżej, przy ustalaniu klasy ryzyka uwzględniany jest zawód najbardziej zbliżony do wykonywanego.

Niniejsze Klasy Ryzyka do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, zostały przyjęte Uchwałą Zarządu Generali i obowiązują od 6 czerwca 2017 x.

Xxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx

Członek Zarządu Generali T.U. S.A.

Document Metadata

Table of Contents

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW

Document Metadata