imię i nazwisko lub nazwa) (adres) (nr telefonu kontaktowego)

WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY DZIERŻAWY

…..........................................dnia …....................

(miejscowość)

……………………………………………….

(imię i nazwisko lub nazwa)

……………………………………………….

(adres)

……………………………………………….

(nr telefonu kontaktowego)

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx 0

00-000 Xxxxxxxxx

WNIOSEK

rozwiązanie umowy o dzierżawę nieruchomości gminnej

Zwracam się z uprzejmą prośbą o rozwiązanie umowy dzierżawy działki / części działki1

oznaczonej numerem o powierzchni m2,

położonej w …....................................................................

Proszę o rozwiązanie umowy:

□ ze skutkiem na dzień ..........................................................................................................

(wpisać ostatni dzień dzierżawy)

□ za porozumieniem stron ......................................................................................................

Uzasadnienie:

…...............................................................................................................................................

…...............................................................................................................................................

…...............................................................................................................................................

…...............................................................................................................................................

…............................................

(podpis dzierżawcy)

1 niepotrzebne skreślić