PROTOKÓŁ
PROTOKÓŁ
ZDAWCZO - ODBIORCZY DLA DOMU
POROZUMIENIE STRON DOTYCZĄCE ROZWIĄZANIA / ZAWARCIA KOMPLEKOSWEJ UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ I ŚWIADCZENIA USŁUG DYSTRYBUCJI
CZĘŚĆ A: PUNKT POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ
adres punktu poboru energii elektrycznej / ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy miejscowość
Wskazanie licznika energii elektrycznej
Data przekazania / przejęcia lokalu
_ _ - _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
d d m m r r r r numer fabryczny licznika
Strefa I | Strefa II | |
Energia czynna (kWh) | ||
Pobór mocy (kW) |
Prosimy wypełnić strefy oraz wskazania poboru energii, które występują na liczniku energii elektrycznej
CZĘŚĆ B: ZDAJĄCY LOKAL
Klient 1
imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących
CZĘŚĆ C: PRZEJMUJĄCY LOKAL
Wypełnia osoba, która chce zawrzeć z Ergo Energy Sp. z o.o. z siedzibą przy xx. X. Xxxxxxxxxxx 00-00, 00-000 Xxxxxx, KRS 0000384391, XXX 0000000000, zwany dalej Sprzedawcą, Kompleksową Umowę Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji.
Klient 1
imię i nazwisko
adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy, miejscowość
PESEL lub dokument tożsamości (dotyczy cudzoziemców)
telefon e-mail
Klient 2
kod pocztowy, miejscowość | ||
PESEL | lub | NIP* |
telefon¹ Klient 2 | e-mail¹ | |
adres zamieszkania / siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu
imię i nazwisko
adres zamieszkania: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy, miejscowość
PESEL lub dokument tożsamości (dotyczy cudzoziemców)
imię i nazwisko lub nazwa firmy oraz imiona i nazwiska osób reprezentujących
adres zamieszkania / siedziby: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy, miejscowość | ||
PESEL | lub | NIP* |
telefon¹ | e-mail¹e-mail¹ | |
Rozliczenie końcowe proszę przesłać na adres:
adres: ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy, miejscowość
W przypadku nadpłaty na koncie rozliczeń proszę o jej zwrot na rachunek bankowy
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
numer rachunku bankowego / ROR (tylko cyfry)¹ nazwa banku
W związku z opuszczeniem w/w lokalu proszę o rozwiązanie Kompleksowej Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji z dniem przekazania lokalu. Dane podane w CZĘŚCI A stanowią podstawę do dokonania rozliczenia końcowego. Zobowiązuje się zapłacić wszelkie należności z tytułu dotychczasowej Umowy do dnia jej rozwiązania
telefon e-mail
Adres do korespondencji – jeżeli inny niż miejsce dostarczania energii elektrycznej¹
ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy, miejscowość
Umowa będzie zawarta na czas²:
nieokreślony określony do dnia _ _ _ _ _ _ _ _
PODPIS PRZEJMUJĄCEGO
KLIENT 1……………………………………………………..
imię i nazwisko
KLIENT 2……………………………………………………..
imię i nazwisko
Wnioskuję o rozpoczęcie dostarczania energii elektrycznej przed upływem terminu uprawniającego do ostąpienia od Umowy zawartej poza Lokalem Sprzedawcy lub na odległość, tj. przed upływem 14 dni od daty jej zawarcia. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/ny, iż rozpoczęcie dostarczania energii elektrycznej przed upływem terminu do odstąpienia od umowy skutkować będzie w przypadku odstąpienia od tej umowy obowiązkiem zapłaty kwoty propocjonalnej do zakresu świadczeń spełnionych do chwili, w której poinformuję Sprzedawcę o odstąpieniu od niniejszej Umowy. Przejumjący lokal upoważnia Sprzedawcę do pozyskiwania od Ergo Energy Sp. z o.o. danych technicznych w celu realizacji Umowy do punktu poboru energii elektrycznej wskazanego w CZĘŚCI A.
PODPIS ZDAJĄCEGO
KLIENT 1……………………………………………………..
imię i nazwisko
KLIENT 2……………………………………………………..
imię i nazwisko
1 Podanie danych jest dobrowolne. 2 Prosimy zaznaczyć właściwe pole. *Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą.
umowy kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej oraz świadczenia usług dystrybucji oraz innych umów cywilnoprawnych. TAK/NIE*
Dane administratora
Administratorem danych osobowych Pana/Pani jako Klienta ERGO ENERGY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością jest:
ERGO ENERGY Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością (dalej jako ERGO ENERGY) xx. X. Xxxxxxxxxxx 00-00
00-000 Xxxxxx
tel. x00 00 000 00 00
faks x00 00 000 00 00
We wszystkich sprawach związanych z ochroną danych osobowych w ERGO ENERGY można kontaktować się z Głównym Specjalista oraz Specjalistą ds. RODO pod numerem tel. 00 000 00 00
Cele przetwarzania danych osobowych i podstawa prawna przetwarzania
1. Dane osobowe Kontrahentów ERGO ENERGY przetwarzane są w celach:
a) związanych z zawarciem i wykonaniem umowy o świadczenie usług dystrybucji/ umowy sprzedaży energii elektryczne/ umowy kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej oraz świadczenia usług dystrybucji oraz innych umów cywilnoprawnych,
b) windykacyjnych związanych z zawarciem i wykonaniem umowy o świadczenie usług dystrybucji/ umowy sprzedaży energii elektryczne/ umowy kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej oraz świadczenia usług dystrybucji oraz innych umów cywilnoprawnych,
c) marketingowych produktów i usług ERGO ENERGY w trakcie trwania umowy o świadczenie usług dystrybucji/ umowy sprzedaży energii elektryczne/ umowy kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej oraz świadczenia usług dystrybucji oraz innych umów cywilnoprawnych, który to cel stanowi prawnie uzasadniony interes realizowany przez ERGO ENERGY,
d) archiwalnych, księgowych i analitycznych, albowiem przetwarzanie danych w tych celach jest niezbędne do wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na ERGO ENERGY, w szczególności obowiązków wynikających z prawa podatkowego, prawa o rachunkowości, prawa cywilnego, a nadto cele te stanowią prawnie uzasadniony interes realizowany przez ERGO ENERGY,
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak niezbędne dla realizacji celu.
2. Odbiorcą Pana/Pani danych osobowych mogą być podmioty świadczące na rzecz ERGO ENERGY usługi, w szczególności marketingowe, telekomunikacyjne, informatyczne, archiwizacyjne, prawne, księgowe, windykacyjne - zapewniające jednocześnie bezpieczeństwo przetwarzania danych osobowych.
3. Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez ERGO ENERGY przez okres niezbędny dla realizacji celu, w tym dla potrzeb rachunkowych i podatkowych, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
4. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (o ile przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
5. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do PUODO gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;
6. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych wynikających z niniejszego formularza wniosku jest wymogiem ustawowym oraz warunkiem zawarcia umowy o świadczenie usług dystrybucji/ umowy sprzedaży energii elektryczne/ umowy kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej oraz świadczenia usług dystrybucji oraz innych umów cywilnoprawnych. W celu umożliwienia ERGO ENERGY zawarcia umowy o świadczenie usług dystrybucji/ umowy sprzedaży energii elektryczne/ umowy kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej oraz świadczenia usług dystrybucji oraz innych umów cywilnoprawnych jest Pan/Pani zobowiązany do ich podania. Konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości zawarcia umowy o świadczenie usług dystrybucji/ umowy sprzedaży energii elektryczne/ umowy kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej oraz świadczenia usług dystrybucji oraz innych umów cywilnoprawnych.
7. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane w celach marketingowych nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ERGO ENERGY moich danych osobowych (imię, nazwisko, miejsce zamieszkania, numer telefonu, adres poczty elektronicznej, data urodzenia) w celach marketingowych po wygaśnięciu/rozwiązaniu umowy o świadczenie usług dystrybucji/ umowy sprzedaży energii elektryczne/
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ERGO ENERGY moich danych osobowych (imię, nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) w celach marketingowych w przypadku gdy nie dojdzie do zawarcia umowy o świadczenie usług dystrybucji/ umowy sprzedaży energii elektryczne/ umowy kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej oraz świadczenia usług dystrybucji oraz innych umów cywilnoprawnych. TAK/NIE*
3. Wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności pocztą elektroniczną oraz w postaci sms-ów (zgodnie z ustawą z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, Dz.U. z 2013 r. poz. 1422, ze zm.) przez ERGO ENERGY. TAK/NIE*
4. Wyrażam zgodę na używanie dla celów marketingu bezpośredniego, telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (w tym poprzez kontakt telefoniczny) i automatycznych systemów wywołujących (zgodnie z ustawą z dnia 16.07.2004 r. Prawo telekomunikacyjne, Dz.U. z 2014 r. poz. 243, ze zm.) przez ERGO ENERGY. TAK/NIE*
*niepotrzebne skreślić
PODPIS PRZEJMUJĄCEGO
…………………………………….
1 Podanie danych jest dobrowolne. 2 Prosimy zaznaczyć właściwe pole. *Dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą.