SPECYFIKACJA

SPECYFIKACJA

do postępowania prowadzonego w trybie konkursu ofert na świadczenia zdrowotne udzielane przez lekarza specjalistę położnictwa i ginekologii w Poradni Ginekologicznej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
w Krakowie – Przychodnia w Krakowie

1. XXXXXX WARUNKI POSTĘPOWANIA

Postępowanie konkursowe prowadzone jest na podstawie art. 26 - 27 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. 2020.295 ze zm.) zwanej dalej ustawą,

1. Do konkursu mogą przystąpić odpowiednie podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu Ustawy o działalności leczniczej.

2. Udzielający zamówienia zastrzega możliwość wybrania kilku ofert w celu wykonania całości zadania.

3. Termin rozpoczęcia udzielania świadczeń zdrowotnych: 01 grudnia 2020 r.

4. Umowa zawarta będzie na okres do 31 grudnia 2022 r.

2. PRZEDMIOT POSTĘPOWANIA

1. Przedmiotem konkursu jest udzielanie świadczeń zdrowotnych
   w rodzaju: AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA,
   w zakresie: ŚWIADCZENIA W ZAKRESIE GINEKOLOGII I POŁOŻNICTWA udzielane przez lekarzy specjalistów ginekologii i położnictwa w Poradni Ginekologicznej SP ZOZ MSWiA w Krakowie, Przychodnia w Krakowie

(CPV 85143000-3 – usługi ambulatoryjne)

2. Szacunkowa wartość zamówienia wynosi 56 400,00 zł.

3. Szacunkowa liczba punktów – 5 000 miesięcznie.

3. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ

1. Świadczenia zdrowotne, o których mowa w specyfikacji, będą realizowane w siedzibie Udzielającego zamówienia (Kraków, ul. Kronikarza Galla 25), z wykorzystaniem jego aparatury i sprzętu, zgodnie ze „Szczegółowymi materiałami informacyjnymi .... w rodzaju: ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne” stosowanymi do umów z NFZ.

2. Przyjmujący zamówienie zapewnia we własnym zakresie leki i materiały medyczne niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia.

3. Oferowana stawka za 1 punkt świadczenia nie wyższa niż 0,47 zł
   (w ramach limitu ustalonego przez Udzielającego zamówienia w oparciu o umowę
   z NFZ dla danego rodzaju świadczeń)

4. Termin płatności wynagrodzenia - do 30 dni od dnia otrzymania faktury.

5. Należność za wykonanie świadczeń, określonych w przedmiocie zamówienia, zostanie pomniejszona o stosowne składki wynikające z przepisów o ubezpieczeniu społecznym w przypadku realizacji umowy z udziałem pracowników Udzielającego zamówienia. Kwota powyższej należności zostanie potrącona z bieżącego rachunku.

6. Przyjmujący zamówienie zobowiązany jest do udzielania świadczeń nieprzerwanie przez cały okres trwania umowy.

7. Przyjmujący zamówienie będzie udzielał świadczeń zdrowotnych osobiście.

8. Zlecanie osobom trzecim przez Przyjmującego zamówienie obowiązków wynikających z umowy lub przekazanie praw z niej wynikających na inne osoby wymaga uprzedniej pisemnej zgody Udzielającego zamówienia.

9. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do zapłaty kar umownych z tytułu nienależytego wykonywania umowy w wysokości do 15% kwoty faktury miesięcznej;

10. Umowa może być rozwiązana za 1-miesięcznym okresem wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego.

11. Okoliczności uzasadniające rozwiązanie umowy za wypowiedzeniem:

1. przez Udzielającego zamówienia w przypadku wystąpienia u niego sytuacji zagrażającej utratą płynności finansowej zakładu lub konieczności zmiany organizacji świadczeń lub jeśli Przyjmujący zamówienie nie wypełnia podstawowych obowiązków umownych, a w szczególności, gdy:

1. ograniczy dostępność w zakresie udzielania świadczeń – nieuzasadniona odmowa przyjęcia pacjenta

2. zawęzi zakres udzielania świadczeń;

3. będzie wykonywał badania złej jakości (uzasadnione skargi pacjentów oraz fachowych pracowników Zamawiającego);

4. nie przedstawi aktualnej polisy ubezpieczeniowej;

5. nie będzie przestrzegał ustalonej organizacji udzielania świadczeń;

6. nie będzie przestrzegał obowiązujących przepisów prawnych w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych;

7. spowoduje szkodę u Udzielającego zamówienia z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy.

2. przez Przyjmującego zamówienie w przypadku opóźnienia przez Udzielającego zamówienia w zapłacie należności, przekraczającego 60 dni.

12. W przypadku zmiany warunków oferowanych przez NFZ lub w przypadku wystąpienia u Udzielającego zamówienia sytuacji zagrażającej utratą płynności finansowej zakładu, mogą zostać zawarte aneksy do umowy uwzględniające nowe warunki, w tym stosowne zmiany wynagrodzenia)

13. Przyjmujący zamówienie zobowiązuje się do przestrzegania zasad postępowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, określonych w § 12 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 08.09.2015 r. (Dz.U. 2015.1400) w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

14. Do obowiązków Przyjmującego zamówienia należy w szczególności:

1. udzielanie porad i konsultacji specjalistycznych w zakresie ginekologii i położnictwa
   w warunkach ambulatoryjnych na podstawie skierowania, nie mniej niż 4 godziny tygodniowo (konieczność dostosowania godzin przyjęć do wymogów NFZ
   i możliwości lokalowych udzielającego zamówienia);

2. należyte i terminowe wykonywanie świadczeń oraz comiesięczne raportowanie wykonania umowy;

3. wykonywanie świadczeń zdrowotnych, stanowiących przedmiot zamówienia zgodnie z harmonogramem uzgodnionym z kierownikiem Przychodni w Krakowie;

4. prowadzenie i archiwizacja dokumentacji medycznej zgodnie z Rozporządzeniem MSWiA z dnia 29 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz. U. z 2020 poz. 788) oraz sprawozdawczości statystycznej w zakresie przedmiotu zamówienia.

5. prowadzenie dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej po wejściu
   w życie stosownych przepisów;

6. zapewnienie ochrony danych objętych dokumentacją medyczną;

7. przestrzeganie przepisów o ochronie danych osobowych, zasad bezpieczeństwa, higieny pracy, ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawy o działalności leczniczej, regulaminu organizacyjnego, procedur
   i standardów (w tym akredytacyjnych i ISO) obowiązujących u Udzielającego zamówienia;

8. posiadanie aktualnych badań lekarskich wydanych przez komórkę medycyny pracy oraz szkoleń BHP i p/poz. określonych odrębnymi przepisami w zakresie przedmiotu zamówienia;

9. odbywanie przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych szkoleń
   w zakresie higieny rąk i resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO), nie rzadziej niż 1 raz w roku i dostarczenia dokumentu potwierdzającego ich odbycie udzielającemu zamówienia;

10. należyte i terminowe wykonywanie świadczeń oraz comiesięczne raportowanie wykonania umowy;

11. poddawanie się procedurom kontrolnym Udzielającego zamówienia;

12. zobowiązanie się do poddania kontroli Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia na zasadach określonych
    w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zakresie wynikającym z umowy;

13. zobowiązanie się do zapłaty kar umownych z tytułu nienależytego wykonywania umowy;

14. zachowanie ciągłości ubezpieczenia w czasie trwania umowy oraz dostarczenie niezwłocznie aktualnego dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie po upływie ważności poprzedniego okresu ubezpieczenia;

4. WARUNKI WYMAGANE OD OFERENTOW

A . DOKUMENTY

Dla udokumentowania spełnienia wymaganych warunków oraz uznania formalnej poprawności, oferta musi zawierać następujące dokumenty (odpisy/kserokopie) poświadczone za zgodność z oryginałem/wydruki z systemu teleinformatycznego nie wymagającego podpisu. Załączone dokumenty muszą posiadać atrybut aktualności.

Formularz ofertowy

Oświadczenie o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia i specyfikacją

Dokumenty stwierdzające wpis:

- do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

- do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub KRS

Dyplom lekarza

Prawo wykonywania zawodu

Dyplom specjalizacji

Zaświadczenie lekarskie o zdolności do pracy wydane przez Poradnię Medycyny Pracy

Dokumenty potwierdzające ukończenie szkolenia w zakresie higieny rąk oraz RKO lub pisemne zobowiązanie oferenta o dostarczeniu w/w dokumentów do 31.03.2020 r.

Polisę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej oferenta w zakresie prowadzonej działalności leczniczej.

Informacje o oferencie

Inne dokumenty, które oferent uzna za stosowne

Uwaga:
1. Potwierdzenia kserokopii dokumentów dokonuje Oferent lub osoba upoważniona do składania oświadczeń woli w imieniu Xxxxxxxx.

2. W przypadku ofert zawierających braki formalne lub gdy Oferent nie przedstawił wszystkich wymaganych dokumentów, zostanie on wezwany przez komisję Udzielającego zamówienia do usunięcia tych braków w wyznaczonym terminie pod rygorem odrzucenia oferty.

3. W przypadku ofert zawierających oczywiste błędy, pomyłki pisarskie lub rachunkowe, Komisja Udzielającego zamówienia może poprawić je po uzgodnieniu z Oferentem.

2. POZOSTAŁE WARUNKI:

1. Rodzaj działalności leczniczej oraz zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych przez oferenta zgodnie z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą musi odpowiadać przedmiotowi zamówienia.

2. Minimalna liczba osób udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie przedmiotu zamówienie –1 lekarz o którym mowa w pkt. 3.

3. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych winien posiadać tytuł specjalisty
   z zakresu ginekologii i położnictwa.

4. Przyjmujący zamówienie zapewnia ciągłość, kompleksowość, dostępność
   i jakość udzielanych świadczeń.

5. KRYTERIA OCENY OFERT.

1. Ocenie podlegają oferty złożone przez oferentów spełniających warunki w zakresie jakości, kompleksowości, dostępności i ciągłości określone w niniejszej specyfikacji
   z uwzględnieniem następującego kryterium cenowego:

Cena jednego punktu max. 100 pkt

Cn

……………….. x 100

Co

Gdzie: Cn oznacza najniższą zaoferowana cenę

Co oznacza cenę zaproponowana w danej ofercie

1. W przypadku, kiedy dwie oferty uzyskają tę samą liczbę punktów, o przyjęciu jednej z nich zdecydują:

1. kwalifikacje

2. doświadczenie zawodowe ( staż pracy).

6. MIEJSCE I TERMIN SKŁADANIA OFERT

1. Oferty w zaklejonych kopertach powinny być zaadresowane wg poniższego wzoru:

SP ZOZ MSWiA w Krakowie

ul. Kronikarza Galla 25, 30 – 053 Kraków

Konkurs ofert na świadczenia zdrowotne udzielane przez lekarza ginekologa

Nie otwierać przed 09 listopada 2020 r.

Ponadto koperta powinna zawierać nazwę i adres Oferenta napisane w lewym górnym rogu.

2. Oferty należy składać w Kancelarii Zakładu przy ul. Kronikarza Galla 25 w Krakowie, do dnia 09 listopada 2020 r. do godz. 10^oo

3. Jeżeli oferta wpłynie do Zamawiającego pocztą lub inną drogą (np. pocztą kurierską), o terminie złożenia oferty decyduje termin dostarczenia do Zamawiającego, a nie termin wysłania np. listem poleconym bądź złożenia zlecenia poczcie kurierskiej.

4.Oferty złożone po terminie będą zwracane bez otwierania.

5. Wszystkie strony oferty powinny być ponumerowane w ciągłości, wszelkie zmiany winny być parafowane przez Oferenta. Wszystkie strony oferty należy spiąć w sposób uniemożliwiający jej zdekompletowanie.

6. Wszelkie koszty związane z przygotowaniem oferty ponosi Oferent.76. Okres związania ofertą wynosi 30 dni.

7. DODATKOWE INFORMACJE DLA OFERENTÓW

1. Otwarcie ofert nastąpi w dniu 09 listopada 2020 r. o godz. 11.00 w sali konferencyjnej w siedzibie Udzielającego zamówienia w Krakowie przy xx. Xxxxxxxxxx Xxxxx 00. Oferenci mogą uczestniczyć w otwarciu ofert, w trakcie którego zostaną odczytane nazwy oferentów i proponowane stawki.

2. Rozstrzygnięcie konkursu ofert zostanie ogłoszone na tablicy informacyjnej w siedzibie
   SP ZOZ MSWiA w Krakowie oraz na stronie internetowej w dniu 12 listopada 2020 r.

3. Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych zostanie zawarta w terminie 21 dni, licząc od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert, z oferentami niepodlegającymi odrzuceniu, spełniającymi warunki określone w niniejszym postępowaniu, których oferty zostaną uznane za najkorzystniejsze w oparciu o ustalone kryteria oceny.

4. W razie, gdy złożona została tylko jedna oferta, Udzielający zmówienia może przyjąć tę ofertę, jeżeli komisja konkursowa stwierdzi, że spełnia ona wymagania.

5. Udzielający zamówienia zastrzega sobie prawo do odwołania konkursu i przesunięcia terminu składania ofert.

6. Odrzuca się ofertę :

1. złożoną po terminie ,

2. zawierającą nieprawdziwe informacje,

3. jeżeli oferent nie określił przedmiotu oferty lub nie podał proponowanej liczby lub ceny świadczeń,

4. jeżeli zawiera rażąco niską cenę w stosunku do przedmiotu zamówienia,

5. jeżeli jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów,

6. jeżeli oferent złożył ofertę alternatywną ,

7. jeżeli oferent lub oferta nie spełniają wymaganych warunków określonych w przepisach prawa oraz warunków określonych przez Udzielającego zamówienia w postępowaniu konkursowym.

8. złożoną przez oferenta, z którym w okresie 5 lat poprzedzających ogłoszenie postępowania została rozwiązana przez Zamawiającego umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych z przyczyn zawinionych przez oferenta.

7. Unieważnia się postępowanie gdy:

1. nie wpłynęła żadna oferta, lub wpłynęła jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, nieprzyjęta przez Komisję,

2. odrzucono wszystkie oferty,

3. kwota najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, którą Udzielający zamówienia przeznaczył na finansowanie świadczeń,

4. nastąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub zawarcie umowy nie leży w interesie ubezpieczonych, czego nie można było wcześniej przewidzieć.

8. Dokumenty dotyczące konkursu ofert przechowywane są w siedzibie Udzielającego zamówienia przez okres 5 lat.

8. POSTĘPOWANIE ODWOŁAWCZE.

1. W toku postępowania konkursowego, jednakże przed rozstrzygnięciem konkursu, oferent może złożyć do Komisji konkursowej umotywowany protest w terminie 7 dni roboczych od dnia dokonania zaskarżonej czynności.

2. Komisja konkursowa rozpatruje protest w ciągu 7 dni od dnia jego otrzymania i udziela pisemnej odpowiedzi składającemu protest. Do czasu rozpatrzenia protestu postępowanie ulega zwieszeniu, chyba ,ze protest jest oczywiście bezzasadny. Protest wniesiony po terminie nie podlega rozpoznaniu.

3. W terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu konkursu, oferent może wnieść do dyrektora SP ZOZ MSWiA w Krakowie odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania.

4. Dyrektor SP ZOZ MSWiA w Krakowie rozpatruje odwołanie w ciągu 7 dni od dnia jego otrzymania. Wniesienie odwołania wstrzymuje zawarcie umowy do czasu jego rozpatrzenia. Odwołanie wniesione po terminie nie podlega rozpatrzeniu.

Udzielający zamówienia

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku

z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, dalej RODO), informujemy że w odniesieniu do danych osobowych osób fizycznych reprezentujących kontrahenta oraz osób fizycznych wskazanych przez ten podmiot jako osoby do kontaktu/koordynatorzy/ osoby odpowiednie za wykonanie Umowy/porozumienia/Zamówienia itp.:

2. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji
   w Krakowie z siedzibą w Krakowie, xx. Xxxxxxxxxx Xxxxx 00, 00-000 Xxxxxx,
   NIP: 000-00-00-000, REGON: 350995109;

3. Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych: xxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx, tel.: 00 000 00 00;

4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane jedynie w celu i zakresie niezbędnym do wykonania zadań administratora danych osobowych związanych z realizacją Umowy/ Porozumienia/Zamówienia w kategorii dane zwykłe – imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer ewidencyjny PESEL, zajmowane stanowisko i miejsce pracy, numer służbowego telefonu, służbowy adres email. Dane osobowe o których mowa w niniejszym punkcie przetwarzane są na podstawie art. 6., ust. 1., pkt b, c, d;

5. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom wykonującym działalność komercyjną na podstawie umów udostępnienia lub powierzenia przetwarzania danych, zajmujących się naprawą, serwisem
   i nadzorem autorskim oprogramowania funkcjonującego w siedzibie Administratora w zakresie niezbędnym do usunięcia awarii, podmiotom szkoleniowym, doradczym, konsultacyjnym, w zakresie danych niezbędnych do przeprowadzenia usług, organom nadzorczym, kontrolnym, audytowym;

6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego;

7. Pani/Pana dane osobowe stanowiące dokumentację dotyczącą wykonania umowy oraz będą przechowywane przez okres 5 lat liczonego od dnia zakończenia obowiązywania umowy;

8. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu oraz prawo do przenoszenia danych w przypadkach określonych w przepisach RODO;

9. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia w każdym momencie sprzeciwu na przetwarzanie danych osobowych – z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją np. naruszeniem prywatności;

10. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

11. Podanie danych osobowych, o których mowa w ust. 1, jest wymagane do zawarcia Umowy/Porozumienia, Zamówienia. Odmowa podania danych osobowych skutkuje niemożnością zawarcia i realizacji Umowy/Porozumienia/Zamówienia;

12. Podane przez Panią/ Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym w formie profilowania.

Kontrahent zobowiązuje się poinformować wskazane przez siebie osoby fizyczne nie podpisujące Umowy/Porozumienia/ Zamówienia itp., o których mowa w ust. 1, o treści niniejszej klauzuli informacyjnej.

-----------------------------------------------

(pieczęć adresowa firmy Oferenta)

FORMULARZ OFERTOWY

1. Nazwa i adres oferenta

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

2. Data sporządzenia oferty:.......................................................................... ................

3. Nawiązując do ogłoszenia o konkursie na świadczenia zdrowotne w Krakowie, proponuję następującą cenę za jeden punkt świadczenia

.........................

4. Wykaz załączników do oferty:

a) ………………………………………………………………………………………….

b) . ………………………………………………………………………………………….

c) ………………………………………………………………………………………….

d) ………………………………………………………………………………………….

e) ………………………………………………………………………………………….

f) ………………………………………………………………………………………….

g) ………………………………………………………………………………………….

h) ………………………………………………………………………………………….

5. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję warunek, że nie złożenie przeze mnie żądanych przez Udzielającego zamówienia dokumentów może spowodować odrzucenie oferty.

Miejsce i data:..................................... (podpis)__________________

-----------------------------------------------

(pieczęć adresowa firmy Oferenta)

OŚWIADCZENIE OFERENTA

Przystępując do konkursu w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne

Xx (imię i nazwisko)

......................................................................................................................

W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy ( nazwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą)

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Niniejszym oświadczam, co następuje:

1. Zapewniam jakość, kompleksowość, dostępność i ciągłość udzielanych świadczeń na warunkach określanych w umowach Udzielającego zamówienia z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie przedmiotu zamówienia.

2. Posiadam/Personel posiada wskazane kwalifikacje zawodowe i doświadczenie w celu przyjęcia obowiązków udzielania określonych w specyfikacji świadczeń zdrowotnych.

3. Znane mi są warunki postępowania konkursowego, przedstawione w specyfikacji warunków przygotowania oferty i przyjmuję je bez zastrzeżeń.

4. Złożoną ofertą pozostaję związany przez okres 30 dni od daty złożenia oferty.

5. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w przypadku przyjęcia mojej oferty.

6. Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO   wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne   w niniejszym postępowaniu. TAK/NIE* ?

Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________

Informacje o oferencie

1. Dokładna nazwa i siedziba podmiotu wykonującego działalność leczniczą

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. numer wpisu do Rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą

3. nr wpisu do KRS____________________________________________________

4. osoba upoważniona do występowania w imieniu oferenta

5. NIP __________________________________________________________________

6. REGON______________________________________________________________

7. Nr konta ____________________________________________________________

8. Adres do korespondencji_____________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Adres e-mail ________________________________________________________

10. Kontaktowy numer telefonu _______________________________________

11. Nr fax ___________________________________________________________

Miejsce i data:..................................... (podpis)______________________