UMOWA Z UCZESTNIKIEM – OPIEKUNEM FAKTYCZNYM NR …./G-D /2020



UMOWA Z UCZESTNIKIEM – OPIEKUNEM FAKTYCZNYM

NR …./G-D /2020


zawarta w Małszycach w dniu ………………….. pomiędzy:

Pracownią Doradztwa Personalnego i Pomocy Psychologicznej Xxxxxx Xxxxx, Małszyce 82, 87-408 Xxxxxxxxx, XXX 0000000000, REGON 340355642, zwaną dalej „Beneficjentem”, reprezentowanym przez Xxxxxxx Xxxxxx – właściciela,

a

………………………………………………………………..

legitymującą/ym się numerem PESEL ……………………...,

zamieszkałą/ym………………………………………………………………………..

zwanym dalej „Uczestnikiem Projektu”.


Strony uzgodniły, co następuje:

§ 1 Przedmiot Umowy

  1. Przedmiotem niniejszej Umowy jest udzielenie przez Beneficjenta wsparcia opiekunowi faktycznemu – osoba, której podopieczny/podopieczna bierze udział w projekcie (tzn. jest uczestnikiem projektu) pn.: „Dzienny Xxx Xxxxxx w Golubiu-Dobrzyniu” współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego 2014-2020.

  2. Opiekun faktyczny (nieformalny) objęty wsparciem w projekcie to osoba pełnoletnia opiekująca się osobą niesamodzielną będącą uczestnikiem projektu „Dzienny Dom Pobytu w Golubiu-Dobrzyniu” nie będąca opiekunem zawodowym i niepobierająca wynagrodzenia z tytułu opieki nad osobą niesamodzielną (najczęściej członek rodziny).

  3. W ramach projektu Opiekunowi faktycznemu przystępującemu do wsparcia zapewnione zostaną następujące usługi:

  • Warsztat kompetencji poznawczych,

  • Szkolenia z umiejętności interpersonalnych,

  • Kształtowanie relacji opiekun-podopieczny,

  • indywidualne poradnictwo, w tym psychologiczne, prawne oraz pomoc w uzyskaniu informacji umożliwiających poruszanie się po rożnych systemach wsparcia.

  1. Zajęcia grupowe prowadzone będą 2 razy w miesiącu, w wymiarze 5 godzin na spotkanie.

  2. Opiekunowie faktyczni skorzystają średnio z 2 rodzajów wsparcia przewidzianego w ramach zadania.



§ 2 Okres obowiązywania Umowy

Wsparcie w ramach Projektu udzielane jest w okresie od dnia ……………………. maksymalnie do dnia 31.10.2020 r.


§ 3 Podstawowe warunki Uczestnictwa w projekcie i obowiązki Uczestnika Projektu

  1. Na dzień podpisania niniejszej Umowy Uczestnik oświadcza, że spełnia wymogi kwalifikowania się do Projektu tzn. jest Opiekunem faktycznym uczestnika projektu zgodnie z definicją wskazaną w paragrafie 1.

  2. Uczestnik projektu zobowiązuje się do punktualności, obecności, aktywnego Uczestnictwa w formach wsparcia oraz potwierdzenia tego faktu w odpowiednich dokumentach np. lista obecności.

  3. Uczestnik projektu zobowiązuje się do skorzystania z minimum 2 rodzajów wsparcia.

  4. Uczestnik projektu zobowiązuje się do wcześniejszego zgłaszania planowanej nieobecności z minimum 2 dniowym wyprzedzeniem.

  5. Uczestnik zobowiązuje się do udziału w badaniach ankietowych, wywiadach przeprowadzanych przez kadrę projektu (w okresie 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie).


§ 4 Zmiana Umowy

  1. Wszelkie zmiany Umowy, wymagają aneksu w formie pisemnej, pod rygorem nieważności.

  2. Aktualizacja danych osobowych nie wymaga formy aneksu, tylko przedłożenia przez Uczestnika projektu zaktualizowanego formularza zgłoszeniowego.


§ 5 Rozwiązanie Umowy

  1. Uczestnik projektu może rozwiązać Umowę z co najmniej miesięcznym okresem wypowiedzenia, co jest jednoznaczne z zaprzestaniem Uczestnictwa w projekcie.

  2. Zaleca się, aby Uczestnik Projektu, który rezygnuje z dalszego udziału w Projekcie wskazał osobę, która będzie go zastępowała w dalszym udziale. W przeciwnym wypadku organizator zastrzega sobie prawo do rozwiązania umowy z podopiecznym.

  3. W przypadku rezygnacji z Uczestniczenia w projekcie przed rozpoczęciem zajęć Uczestnik zobowiązuje się dostarczyć informacje o tym fakcie osobiście bądź za pośrednictwem poczty elektronicznej do siedziby Dziennego Domu Pobytu w Małszycach, w najwcześniejszym możliwym terminie, jednak nie później niż siedem dni od zaprzestania Uczestnictwa w zajęciach.

  4. W przypadku rezygnacji z projektu w trakcie jego trwania Uczestnik zobowiązany jest do złożenia oświadczenia dotyczącego przyczyn rezygnacji.


§ 6 Prawo właściwe i właściwość sądów

  1. Postanowienia niniejszej Umowy podlegają prawu polskiemu.

  2. Wszystkie spory między Beneficjentem a Uczestnikiem Projektu związane z realizacją niniejszej Umowy strony będą starały się rozstrzygnąć polubownie, a w przypadku braku możliwości porozumienia poddadzą spór rozstrzygnięciu przed sądem powszechny właściwym dla siedziby Beneficjenta.

  3. Umowę sporządzono w języku polskim, w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach: jednym dla Beneficjenta oraz jednym dla Uczestnika projektu.

  4. Umowa wchodzi w życie w dniu podpisania jej przez obie strony.


§ 7 Korespondencja

Wszelka korespondencja związana z realizacją niniejszej Umowy będzie prowadzona w formie pisemnej oraz będzie się powoływała na numer niniejszej Umowy. Korespondencja będzie kierowana na adresy podane w umowie.


Załączniki

Załącznik nr 1: Oświadczenie Uczestnika Projektu dot. danych osobowych

Załącznik nr 2: Zakres danych osobowych Uczestnika Projektu



……………………………………………………….. ………………………………………………………..

Data i podpis Uczestnika Projektu Data i podpis Beneficjenta



Załącznik nr 1: Oświadczenie uczestnika projektu

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

W związku z przystąpieniem do projektu pn. „Dzienny Dom Pobytu w Golubiu-Dobrzyniu” przyjmuję do wiadomości, iż:

  1. Administratorem moich danych osobowych jest Województwo Kujawsko-Pomorskie – Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko-Pomorskiego w Toruniu, reprezentowany przez Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego, mającego siedzibę przy Placu Teatralnym 2, 87-100 Toruń (w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020) oraz minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa (w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych);

  2. Przetwarzanie moich danych osobowych spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. g rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04 maja 2016 r., s.1) (dalej: RODO) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 (RPO WK-P 2014-2020) na podstawie:

    1. w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020:

  1. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia
    17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Xxxxxxxxxx oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s. 320-469 z późn. zm.),

  2. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia
    17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s. 470–486 z późn. zm.),

  3. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2018 r. poz. 1431 z późn. zm.);

    1. w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych:

  1. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Xxxxxxxxxx oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s. 320-469 z późn. zm.),

  2. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s. 470–486 z późn. zm.),

  3. ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2018 r. poz. 1431 z późn. zm.),

  4. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z dnia 30 września 2014 r., s.1),

  5. Porozumienia w sprawie powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 nr RPKP/04/2015” z dnia 14 sierpnia 2015 r. (z późn. zm.);

  1. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu „Dzienny Dom Pobytu w Golubiu-Dobrzyniu”, w tym w szczególności w celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości, działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WK-P 2014-2020;

  2. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt – Pracownia Doradztwa Personalnego i Pomocy Psychologicznej Xxxxxx Xxxxx, Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxxx (nazwa i adres Beneficjenta);

  3. Moje dane osobowe będą lub mogą być ujawnione wyłącznie podmiotom upoważnionym przez administratora lub Beneficjenta w związku z realizacją celu o którym mowa w pkt 3, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych;

  4. Podanie przeze mnie danych osobowych jest warunkiem umownym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie;

  5. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji;

  6. W ciągu 3 miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy;

  7. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;

  8. Moje dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, ani profilowania,
    o którym mowa w art. 22 RODO;

  9. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji;

  10. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej:

1) xxx@xxxx.xxx.xx – w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych,

2) xxx@xxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx - w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020,

lub adres poczty xxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx (gdy ma to zastosowanie - należy podać dane kontaktowe inspektora ochrony danych u Beneficjenta);

  1. Mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, jak również do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania lub przenoszenia tych danych;

  2. Mam prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych;

  3. Administrator danych osobowych, na mocy art. 17 ust. 3 lit. b RODO, ma prawo odmówić usunięcia moich danych osobowych.


…..………………………………………

………………………………….…………………………………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA

CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*



Załącznik nr 2: Zakres danych osobowych Uczestnika Projektu


ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA PROJEKTU

Lp.

Nazwa


Dane uczestnika

1

Imię

Nazwisko

2

Płeć


3

Wiek w chwili przystępowania do projektu


4

PESEL


5

Wykształcenie

niższe niż podstawowe (nie ukończona szkoła podstawowa)
podstawowe (szkoła podstawowa)
gimnazjalne (gimnazjum)

ponadgimnazjalne

policealne

wyższe

Dane kontaktowe

6

Kraj


7

Województwo


8

Powiat

Gmina

9

Miejscowość

Kod pocztowy

10

Xxxxx


00

Xx xxxx

Xx xxxxxx

00

Rodzaj obszaru zamieszkania

obszar słabo zaludniony (wiejski) – 50% ludności zamieszkuje obszary wiejskie

obszar pośredni (miasta, przedmieścia) – poniżej 50% ludności zamieszkuje obszary wiejskie

obszar o dużej gęstości zaludnienia (miasta, centra miejskie, obszary miejskie) – przynajmniej 50% ludności zamieszkuje obszary gęsto zaludnione

13

Telefon stacjonarny


14

Telefon komórkowy


15

Numer telefonu rodzica/opiekuna:

(jeśli dotyczy)


16

Adres poczty elektronicznej (e-mail)


Szczegółowy zakres wsparcia

17

Data rozpoczęcia udziału w projekcie***


18

Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu


osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędu pracy

w tym:

osoba długotrwale bezrobotna

inne

osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędu pracy

w tym:

osoba długotrwale bezrobotna

inne

osoba bierna zawodowo

w tym:

osoba bierna zawodowo ucząca się

osoba bierna zawodowo nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu

inne

osoba pracująca


wykonywany zawód

zatrudniony w:


Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu

19

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia

TAK NIE

ODMAWIAM PODANIA INFORMACJI

20

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań

TAK NIE

21

Xxxxx z niepełnosprawnościami

TAK NIE

ODMAWIAM PODANIA INFORMACJI

22

Xxxxx w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)

TAK NIE

ODMAWIAM PODANIA INFORMACJI

23

Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2014-2020/ kryteriami wyboru projektów zatwierdzonymi przez Komitet Monitorujący/ zatwierdzonym do realizacji wnioskiem o dofinansowanie projektu

TAK NIE



…..………………………………………

………………………………….……………………………………………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA

CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*


** W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej lub ubezwłasnowolnionej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

** W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej lub ubezwłasnowolnionej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

8


Document Metadata

Filed: February 4th, 2021