UMOWA NR 1-2023/2024/PRAKTYKA

WZÓR

UMOWA NR 1-2023/2024/PRAKTYKA

Umowa na wyjazd studenta na praktykę w programie Erasmus + do krajów programu, powiązana z umową 2023-1-PL01-KA131-HED-000121875

Zawarta pomiędzy Akademią Wychowania Fizycznego im. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx w Poznaniu (PL POZNAN08) xx. Xxxxxxxx Xxxxxxx 00/00, dalej zwany/-a „Uczelnią”, reprezentowany/-a do celów podpisania niniejszej Umowy przez:

Prorektor ds. Studiów:

Kwestor:

Koordynator Instytucjonalny:

i

Pan/Pani: xxx

Data urodzenia: xxx	Obywatelstwo: xxx
Adres: xxx
Telefon: xxx	E-mail: xxx
Płeć: xxx	Rok akademicki: xxx
Stopień studiów: xxx
Dziedzina: xxx
Kod (ISCED-F) xxx	Liczba ukończonych lat studiów wyższych: xxx

Załączniki stanowią integralną część Umowy:

Załącznik I Porozumienie o programie praktyki w programie Erasmus+, zwane dalej LA. Załącznik II Karta Studenta Erasmusa

Załącznik III Oświadczenie studenta (o rachunku bankowym) Załącznik IV Registration Letter

Załącznik V Załącznik RODO - Informacja na temat przetwarzania danych osobowych

Załącznik VI Informacja o sposobie przeliczania ocen otrzymanych w uczelni przyjmującej

Postanowienia zawarte w Umowie będą miały pierwszeństwo przed postanowieniami zawartymi w załącznikach.

Uczestnik otrzymuje: wsparcie finansowe z funduszy UE-program Erasmus+

Numer rachunku bankowego, na który będzie przekazywane dofinansowanie: dane zawarte w „Oświadczeniu studenta”.

Całkowita kwota dofinansowania obejmuje:

- Wsparcie indywidualne dla długoterminowej mobilności fizycznej

- Dopłata uzupełniająca z tytułu wyjazdu na praktykę

WARUNKI OGÓLNE

ARTYKUŁ 1 – CEL UMOWY

1.1 Niniejsza Umowa określa prawa i obowiązki oraz warunki mające zastosowanie do wsparcia finansowego przyznawanego na realizację działań w zakresie mobilności w ramach programu Erasmus+. Instytucja zapewni Uczestnikowi wsparcie na wyjazd w celu realizacji mobilności w programie Erasmus+. Dofinansowanie jest wypłacane tylko w przypadku realizacji zajęć (bez względu na ich formę) podczas pobytu w kraju uczelni przyjmującej. Realizacja zajęć on-line w kraju uczelni macierzystej nie podlega dofinansowaniu.

1.2 Uczestnik akceptuje warunki wsparcia określone w artykule 3.4 i zobowiązuje się zrealizować program mobilności uzgodniony w Załączniku I w celu zrealizowania praktyki w instytucji przyjmującej:

xxx

1.3 Zmiany Umowy będą uzgadniane zgodnie przez obie strony oraz sporządzane w formie pisemnego lub elektronicznego aneksu do Umowy, przesyłanego odpowiednio drogą poczty tradycyjnej lub drogową e-mailową.

ARTYKUŁ 2 – OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY, CZAS TRWANIA MOBILNOŚCI

2.1 Umowa wejdzie w życie z dniem podpisania jej przez ostatnią ze stron.

2.2 Okres fizycznej mobilności rozpocznie się najwcześniej [data] i zakończy się najpóźniej [data].

Datą rozpoczęcia okresu mobilności jest pierwszym dniem, w jakim Uczestnik musi być fizycznie obecny w organizacji przyjmującej (pierwszego dnia powitania zorganizowanego przez organizację przyjmującą lub innego dnia określonego w liście akceptacyjnym przez organizację przyjmującą). Datą zakończenia jest ostatni dzień, w jakim Uczestnik musi być fizycznie obecny w organizacji przyjmującej.

2.3 Okres objęty umową obejmuje:

• okres fizycznej mobilności [data] do [data] równy xxx dni mobilności.

2.4 Rzeczywista data rozpoczęcia i zakończenia okresu mobilności, w tym komponentu wirtualnego muszą być określona w „zaświadczeniu o odbyciu studiów i czasie pobytu” tzw. Certificate, wystawionym przez organizację przyjmującą.

2.5 Łączny czas trwania okresu fizycznej mobilności, w tym uczestnictwo we wcześniejszych działaniach w ramach programu Erasmus (tzw. „kapitał mobilności”) nie może przekroczyć 12 miesięcy (360 dni) w ramach danego cyklu studiów: licencjackich, magisterskich, doktoranckich lub 24 miesiące (720 dni) w przypadku studiów jednolitych magisterskich włączając w to pobyty z dofinansowaniem zerowym (mobilność długoterminowa). Łączny czas trwania okresu fizycznej mobilności nie przekroczy 30 dni (mobilność krótkoterminowa).

ARTYKUŁ 3 – WSPARCIE FINANSOWE

3.1 Wsparcie finansowe będzie obliczone zgodnie z zasadami finansowania zawartymi w Przewodniku po Programie Erasmus+.

3.2 Uczestnik otrzyma wsparcie finansowe z funduszy unijnego programu Erasmus+ na następującą liczbę dni: xxx. Jeżeli potwierdzony okres pobytu w instytucji przyjmującej w dokumencie wymienionym w artykule 2.4 będzie krótszy, niż ten ustalony w artykule 2.3 (Umowy pierwotnej lub aneksu do Umowy wydłużającego okres dofinansowania) o więcej niż 5 dni, wysokość dofinansowania zostanie odpowiednio obniżona.

Jeżeli potwierdzony okres pobytu będzie dłuższy niż uzgodniony z Uczelnią w pkt. 2.3 (Umowy pierwotnej lub aneksu do Umowy wydłużającego okres dofinansowania), wysokość dofinansowania nie zmieni się o dofinansowanie na okres przekraczający ten uzgodniony w pkt. 2.3 i zostanie uznane za dofinansowanie zerowe.

3.3 Uczestnik może złożyć wniosek dotyczący przedłużenia okresu mobilności fizycznej w ramach limitu określonego w Przewodniku po programie Erasmus+ (360 dni). Wniosek o przedłużenie okresu pobytu powinien być zgłoszony do Uczelni wysyłającej przynajmniej na miesiąc przed końcem okresu mobilności. Jeżeli Uczelnia wysyłająca wyrazi zgodę na przedłużenie okresu mobilności, niniejsza Umowa musi być aneksowana.

3.4 Instytucja zapewni Uczestnikowi całkowite wsparcie finansowe na okres trwania mobilności w wysokości:

xxx EUR.

3.5 Wkład na pokrycie kosztów poniesionych w związku z podróżą lub ze specjalnymi potrzebami: dopłata uzupełniająca z tytułu podróży ekologicznymi/zrównoważonymi środkami transportu (jednorazowo 50 EUR), dopłata uzupełniająca dla osób z mniejszymi szansami (wsparcie socjalne 250 EUR/miesiąc) będzie wyliczony w oparciu o wymagane dokumenty dostarczone przez Uczestnika.

3.6 Wsparcie finansowe nie może być przeznaczone na pokrycie tych samych kosztów, uprzednio finansowanych z funduszy Unii Europejskiej.

3.7 O ile nie jest naruszony artykuł 3.5 oraz student realizuje program praktyki uzgodniony w Załączniku I, inne środki finansowania, w tym dochód z działalności nie kolidującej ze studiami są dopuszczalne.

ARTYKUŁ 4 – WARUNKI PŁATNOŚCI

4.1 Płatność zaliczkowa powinna być zrealizowana nie później niż w jednym z poniżej podanych terminów, tym który wystąpi jako pierwszy:

▪ 30 dni od dnia podpisania Umowy przez obie strony

▪ po otrzymaniu przez Uczelnię wysyłającą potwierdzenia przybycia do organizacji przyjmującej (Registration Letter)

w wysokości 70% kwoty określonej w artykule 3 na okres odpowiadający conajmniej semestrowi.

Kolejne 20% kwoty określonej w artykule 3 zostanie wypłacona po upływie 1 miesiąca po przesłaniu przez Uczestnika scanu LA „Before i During mobility” potwierdzonych przez uczelnię przyjmującą.

Jeżeli student realizuje praktyki kliniczne ma obowiązek przesłania dzienniczka praktyk za pierwsze cztery tygodnie w instytucji przyjmującej. W sytuacji, gdy Uczestnik nie dostarczy wymaganych dokumentów w określonym przez Uczelnię terminie, późniejsza płatność zaliczkowa jest wyjątkowo dopuszczalna.

4.2 Jeżeli płatność określona w artykule 4.1 wyniesie mniej niż 100% maksymalnej kwoty wsparcia finansowego, złożenie przez Uczestnika indywidualnego raportu z wyjazdu w systemie on-line (on-line EU survey) oraz dostarczenie dokumentów rozliczeniowych z wyjazdu (pkt 6.4 umowy) będzie traktowane jako wniosek Uczestnika o płatność pozostałej kwoty dofinansowania. Uczelnia ma 45 dni kalendarzowych na wypłatę pozostałej kwoty lub na wystawienie polecenia zwrotu, jeżeli taki zwrot będzie należny.

4.3. Płatność dofinansowania będzie realizowana na konto bankowe Uczestnika, którego dane zawarte są w

„Oświadczeniu Studenta”. Dokument ten należy dostarczyć w dniu podpisywania umowy finansowej.

ARTYKUŁ 5 – ZWROT WSPARCIA FINANSOWEGO

5.1 Instytucja wystąpi do Uczestnika o zwrot wsparcia finansowego lub jego części, jeśli Uczestnik nie zastosuje się do warunków Umowy. Wsparcie finansowe w całości lub jego część będzie podlegać zwrotowi, jeżeli Uczestnik nie będzie przestrzegać warunków Umowy. Jeżeli uczestnik zakończy pobyt wcześniej niż uzgodniono w umowie, a inne warunki umowy będą spełnione, będzie wymagany zwrot części stypendium proporcjonalnej do skróconego pobytu. Zwrot nie będzie wymagany jedynie w sytuacji, jeżeli Uczestnik nie mógł ukończyć planowanych działań za granicą opisanych w Załączniku I z powodu działania „siły wyższej”; wówczas Uczestnik będzie uprawniony do otrzymania co najmniej kwoty proporcjonalnej do rzeczywistego czasu trwania mobilności, a pozostała część stypendium będzie podlegała zwrotowi. Takie przypadki muszą być zgłoszone przez Uczelnię do NA i wymagają zatwierdzenia przez NA.

ARTYKUŁ 6 – ZOBOWIĄZANIA STRON

6.1 Uczestnik oświadcza, że zapoznał się z kryteriami formalnymi, które powinni spełniać studenci zakwalifikowani na wyjazd w programie Xxxxxxxx i że spełnia te kryteria (patrz: regulamin do Uchwały 192/2023 oraz Zasady fiansowania wyjazdów zagranicznych w roku akad. 2023/2024 - Zarządzenie Nr 50/2023).

6.2 Strony umowy oświadczają, że zapoznały się i zobowiązują się przestrzegać zasad realizacji mobilnosci, wymienionych w Karcie Studenta Xxxxxxxx (,,Student Erasmus Charter’’).

6.3 Uczestnik przyjmuje wsparcie finansowe i zobowiązuje się zrealizować praktykę, działając na swoją własną odpowiedzialność i według programu uzgodnionego przez strony przed wyjazdem w „Learning Agreement for Traineeships”. O jakichkolwiek zmianach w LA Uczestnik musi bezzwłocznie powiadomić Uczelnię. Jeżeli Uczelnia wyrazi zgodę na proponowane zmiany, wprowadzona zostanie odpowiednia pisemna poprawka do LA (Learning Agreement During the Mobility).

6.4 Beneficjent zobowiązuje się dostarczyć do Uczelni w terminie do 30 dni od oficjalnej daty zakończenia praktyki oryginały/kopie następujacych dokumentów: Traineeship certificate (Learning Agreement for Traineeships - After the mobility), potwierdzający rzeczywisty okres pobytu w instytucji partnerskiej oraz Learning Agreement for Traineeships (before, during), zaświadczenie o zrealizowaniu założeń programowych praktyki z jej oceną wystawioną przez opiekuna praktyki w instytucji przyjmującej – Student Placement Evaluation Form, sprawozdanie z praktyki oraz dzienniczek praktyk (należy przygotować w systemie tygodniowym).Wszystkie dokumenty rozliczeniowe muszą być potwierdzone przez uczelnię partnerską (podpis koordynatora oraz pieczęć uczelni). Forma dostarczenia oryginału dokumentów dowolna (osobiście, poczta rejestrowana).

6.5 Beneficjent zobowiązuje się wypełnić Ankietę Stypendysty Erasmusa według wzoru i w formie wymaganej przez Uczelnię (ankieta on-line EU survey). Wypełnienie ankiety jest warunkiem zaliczenia Beneficjentowi programu studiów za granicą i rozliczenia stypendium zagranicznego.

6.6 Na podstawie dokumentów wymienionych w punkcie 6.4. umowy Uczelnia zobowiązuje się do zaliczenia Uczestnikowi praktyki na zasadach obowiązujących w Uczelni. Uczelnia może odmówić zaliczenia spraktyki w przypadku, kiedy Uczestnik nie zrealizuje programu określonego w LA lub nie przedstawi dokumentów wymienionych w punkcie 6.4. umowy.

6.7 Niezrealizowanie uzgodnionego w LA programu praktyki lub niezłożenie przez Uczestnika określonych w punkcie

5.4 umowy dokumentów może stanowić podstawę do wypowiedzenia umowy i wezwania Uczestnika do zwrotu części lub całości otrzymanego stypendium w wysokości ustalonej przez Uczelnię. W przypadku zaistnienia przyczyny niezależnej od Beneficjenta, określonej jako „siła wyższa” (tj. sytuacja niezależna od studenta związana z jego poważną chorobą lub nieszczęśliwym zdarzeniem), uczelnia może odstąpić od żądania zwrotu kwoty lub zmniejszyć jej wysokość. Przypadek taki wymaga potwierdzenia w formie pisemnej Narodowej Agencji Programu Erasmus+ (dalej: Narodowa Agencja). Uczelnia bezzwłocznie poinformuje Uczestnika o decyzji podjętej przez Narodową Agencję.

6.8 Uczestnik zobowiązuje się, za wyjątkiem przypadku zaistnienia przyczyny niezależnej od Uczestnika, o której mowa w punkcie 6.7 umowy do:

a. zwrotu na żądanie Uczelni części lub całości otrzymanego wsparcia finansowego w przypadku niewypełnienia jakiegokolwiek zobowiązania wynikającego z niniejszej umowy;

b. zwrotu na żądanie Uczelni części lub całości otrzymanego stypendium w przypadku anulowania umowy przez Uczelnię.

Wysokość zwrotu określa Uczelnia a Uczestnik jest zobowiązany do zwrotu żądanej kwoty w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania.

6.9 Uczestnik jest zobowiązany do dokonania legalizacji pobytu w kraju, w którym odbywa praktykę, zgodnie z uregulowaniami międzypaństwowymi. Wszelkie koszty związane z potrzebną w tym celu dokumentacją oraz opłatami pokrywane są ze środków własnych Uczestnika lub z otrzymanego stypendium.

6.10 Uczestnik oświadcza, że otrzymał Kartę Studenta Xxxxxxxx (,,Student Erasmus Charter’’).

6.11 Wczasie pobytu Uczestnika na praktykce Uczelnia będzie kontynuowała wypłatę stypendiów krajowych (np.socjalne, za wyniki w nauce), do których Uczestnik nabył prawo przed wyjazdem. Uczelnia zapewni Uczestnikowi możliwość ubiegania się o ww. xxxxxxxxx po powrocie studenta z wyjazdu stypendialnego.

ARTYKUŁ 7 – UBEZPIECZENIE

Uczestnik oświadcza, że został poinformowany o zasadach związanych z ubezpieczeniem. Obowiązkowe ubezpieczenie to KL, OC, NNW. Za zapewnienie ubezpieczenia obowiązkowego jest odpowiedzialny Uczestnik.

7.1 Ubezpieczenie zdrowotne

Uczestnik oświadcza, że posiada ubezpieczenie kosztów leczenia oraz zna zakres tego ubezpieczenia np. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego w przypadku wyjazdu do kraju UE i/lub prywatne ubezpieczenie o równorzędnym zakresie w przypadku wyjazdu do kraju nie będącego członkiem UE. Zaleca się wykupienie przez Uczestnika dodatkowego ubezpieczenia prywatnego obejmującego koszty ewentualnych dodatkowych interwencji medycznych (dotyczy również zdarzeń związanych z COVID-19), ratownictwa medycznego, transportu do kraju (dotyczy również transportu zwłok). Kopię karty lub/i polisy należy dostarczyć w dniu podpisywania umowy.

7.2 Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (dotyczy szkód spowodowanych przez Uczestnika w czasie odbywania praktyki)

Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej obejmuje koszty ewentualnych szkód wyrządzonych przez Uczestnika podczas pobytu na praktyce (w czasie i poza godzinami). Za zapewnienie ubezpieczenia obowiązkowego OC jest odpowiedzialny Uczestnik. Kopie polisy należy dostarczyć w dniu podpisywania umowy.

7.3 Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków

Ubezpieczenie obejmuje koszty szkód powstałych wskutek wypadku w miejscu praktyki Uczestnika. Uczestnik jest zobowiązany do wykupienia obowiązkowego ubezpieczenia w razie wypadku w miejscu praktyki zgodnie z podpisanym Learning Agreement. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków musi obejmować koszty szkód, jakich może doznać Uczestnik wskutek wypadku w instytucji przyjmującej. Kopię polisy należy dostarczyć w dniu podpisywania umowy.

7.4 Uczestnik jest zobowiązany zarejestrować się w serwisie Xxxxxxxx prowadzonym przez Ministerstwo Spraw Zagranicznych (dotyczy uczestników mających polskie obywatelstwo).

ARTYKUŁ 8– WSPARCIE JĘZYKOWE ON-LINE (OLS)

8.1. Przed rozpoczęciem okresu mobilności Uczestnik może wypełnić test biegłości językowej OLS.

8.2 Poziom biegłości językowej dla języka angielskiego, jaki powinien być osiągnięty przez Uczestnika do czasu

rozpoczęcia mobilności i po jej zakończeniu odpowiada poziomowi minimum B1 zgodnie z Europejskim Systemem Opisu Kształcenia Językowego.

8.3 Uczestnik może uczestniczyć w kursie języka angielskiego on-line.

ARTYKUŁ 9 – INDYWIDUALNY RAPORT Z WYJAZDU (ANKIETA STYPENDYSTY on-line EU survey)

9.1. Uczestnik wypełni indywidualny raport on-line EU survey najpóźniej w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania do jego złożenia. Uczestnik, który nie złoży indywidualnego raportu może zostać wezwany przez Uczelnię do częściowego lub pełnego zwrotu otrzymanego wsparcie finansowego UE.

9.2 Dodatkowo Uczestnik może zostać wezwany do złożenia uzupełniającego raportu-ankiety on-line odnoszącego się do kwestii uznawalności.

ARTYKUŁ 10 - ETYKA I WARTOŚCI

10.1 Etyka: Działanie związane z mobilnością musi być prowadzone zgodnie z najwyższymi standardami etycznymi oraz obowiązującym unijnym, międzynarodowym i krajowym prawem dotyczącym zasad etycznych.

10.2 Wartości: Uczestnik musi zobowiązać się i zapewnić poszanowanie podstawowych wartości UE (takich jak poszanowanie godności ludzkiej, wolności, demokracji, równości, praworządności i praw człowieka, w tym praw mniejszości).

10.3 Jeśli uczestnik naruszy którykolwiek z obowiązków wynikających z niniejszego artykułu, dotacja może zostać zmniejszona.

ARTYKUŁ 11 – OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH

11.1 Instytucja wysyłająca przekazuje uczestnikom Informację dotyczącą prywatności odnośnie przetwarzania ich danych osobowych, zanim zostaną one wprowadzone do elektronicznych systemów zarządzania mobilnościami Erasmus+.xxxxx://xxxxxxx.xx.xxxxxx.xx/xxxxxxx-xxx/xxxxx/xxxxxxx-xxxxxxxxx0

11.2 Wszelkie dane osobowe zawarte w niniejszej umowie będą przetwarzane zgodnie z Rozporządzeniem (WE) nr 2018/1725 Parlamentu Europejskiego i Rady o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy UE oraz o swobodnym przepływie tych danych. Dane te będą przetwarzane wyłącznie w związku z realizacją umowy i upowszechnianiem rezultatów uzyskanych po jej zakończeniu przez instytucję wysyłającą, Agencję Narodową i Komisję Europejską z uwzględnieniem konieczności przekazywania danych odpowiednim służbom odpowiedzialnym za kontrole i audyt zgodnie z przepisami UE1 (Europejski Trybunał Obrachunkowy lub Europejski Urząd ds. Zwalczania Nadużyć Finansowych (OLAF)).

11.3 Na pisemny wniosek, Uczestnik może uzyskać dostęp do swoich danych osobowych i poprawić nieprawidłowe lub niekompletne informacje. Wszelkie pytania dotyczące przetwarzania danych osobowych należy kierować do instytucji wysyłającej i/lub Agencji Narodowej. Uczestnik może złożyć skargę dotyczącą przetwarzania danych osobowych do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych w odniesieniu do wykorzystania tych danych przez Komisję Europejską.

ARTYKUŁ 12 – ROZWIĄZANIE UMOWY

12.1 W przypadku nieprzestrzegania przez Uczestnika obowiązków wynikających z niniejszej umowy i bez względu na konsekwencje przewidziane w ramach obowiązującego prawa, instytucja jest uprawniona do wypowiedzenia bez dalszych formalności prawnych w przypadku, gdy Uczestnik nie podejmie działania w terminie jednego miesiąca od otrzymania zawiadomienia przesłanego listem poleconym.

ARTYKUŁ 13 – KONTROLE I AUDYTY

13.1 Strony Umowy zobowiązują się przedstawić wszelkie szczegółowe informacje wymagane przez Komisję Europejską, polską agencję narodową lub każdy inny organ zewnętrzny upoważniony przez Komisję Europejską lub polską Agencję Narodową w celu weryfikacji, że okres mobilności i postanowienia Umowy są realizowane we właściwy sposób.

ARTYKUŁ 14 – ODPOWIEDZIALNOŚĆ

14.1 Każda ze stron niniejszej umowy zwolni drugą stronę z wszelkiej odpowiedzialności cywilnej za szkody poniesione przez nią lub jej personel w wyniku realizacji niniejszej umowy, z zastrzeżeniem, że takie szkody nie wynikają z poważnego lub celowego wykroczenia drugiej strony lub jej personelu.

14.2 Polska Agencja Narodowa, Komisja Europejska lub ich personel nie będą ponosić odpowiedzialności w przypadku roszczeń powstałych z tytułu realizacji niniejszej umowy dotyczących jakichkolwiek szkód spowodowanych podczas realizacji okresu mobilności. W rezultacie, polska Agencja Narodowa lub Komisja Europejska nie będą rozpatrywać jakichkolwiek wniosków o odszkodowanie lub zwrot towarzyszących takiemu roszczeniu.

1Dodatkowe informacje o celu przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, jakie dane zbieramy, kto ma do nich dostęp i jak są one chronione dostępne są pod adresem:

xxxxx://xxxxxxx.xx.xxxxxx.xx/xxxxxxx-xxx/xxxxx/xxxxxxx-xxxxxxxxx

ARTYKUŁ 15 – PRAWO WŁAŚCIWE I JURYSDYKCJA SĄDOWA

15.1 Niniejsza umowa podlega prawu polskiemu.

15.2 W wypadku sporu między Instytucją, a Uczestnikiem co do interpretacji, realizacji lub ważności niniejszej umowy

– jeżeli nie będzie mógł być rozstrzygnięty polubownie – wyłączna kompetencja rozstrzygnięcia sporu leży w gestii właściwego sądu powszechnego.

PODPISY

Za Uczestnika
podpis
Miejscowość : Data : Za Uczelnię
Podpis Pro-rektora ds. Studiów

Podpis Kwestora
Podpis Koordynatora Miejscowość : Data :