UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI” nr RPLD.09.01.01-10-0039/21
Umowa zawarta dnia pomiędzy:
FUNDACJA „AKTYWIZACJA BEZ GRANIC” z siedzibą w Warszawie, Al. Ujazdowskie 51, 00-536 Xxxxxxxx, XXX 0000000000, REGON 385397950, zwana dalej Beneficjentem, reprezentowana przez Pełnomocnika – Xxxxx Xxxxxxx
a
Panem/Panią ,
zamieszkałym/ą… ,
(ulica, numer domu/lokalu, miejscowość, kod pocztowy)
PESEL ........................................................
zwanym/ą dalej Uczestnikiem
Beneficjent i Uczestnik Projektu, zwani dalej Stronami, zawierają umowę następującej treści:
§1
Przedmiotem niniejszej umowy jest udział Uczestnika Projektu w projekcie „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI” (zwanym dalej Projektem) w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego(2014-2020), Oś priorytetowa IX Włączenie społeczne Działania dla Osi IX.1 Aktywna integracja osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym Poddziałania IX.1.1 Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym.
1. Projekt realizowany jest przez FUNDACJĘ „AKTYWIZACJA BEZ GRANIC” Sp. z o.o. na terenie województwa łódzkiego- miasto Łódź, na podstawie umowy nr UDA-RPLD.09.01.01-10-0039/21 z dnia 28.01.2022 r., zawartej z Województwem Łódzkim – Wojewódzkim Urzędem Pracy w Łodzi.
2. Projekt realizowany jest w okresie 01.10.2021 r. do 30.06.2023.
§2
1. Uczestnik projektu oświadcza, iż zapoznał się z Regulaminem określającym zasady rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI”, akceptuje jego zapisy i zgodnie z zawartymi wymogami spełnia kryteria uczestnictwa, uprawniające go do udziału w Projekcie.
2. Uczestnik projektu oświadcza, iż w celu udokumentowania spełnienia wymogów formalnych przesłał i podpisał formularz zgłoszeniowy oraz dostarczył stosowne zaświadczenia i oświadczenia.
§3
1. Beneficjent zobowiązuje się zorganizować i przeprowadzić na rzecz Uczestnika Projektu następujące działania:
A. Jako obligatoryjne dla każdego Uczestnika:
I. Spotkanie z Doradcą zawodowym - podczas spotkań nastąpi identyfikacja potrzeb Uczestnika, diagnoza możliwości w zakresie doskonalenia zawodowego, w tym identyfikacja stopnia oddalenia od rynku pracy, określenie predyspozycji zawodowych i celu zawodowego. Efektem spotkania będzie
opracowanie Indywidualnej Ścieżki Reintegracji oraz wybranie odpowiedniej ścieżki szkoleniowej w projekcie.
II. Spotkanie z Psychologiem - zajęcia w formie indywidualnych konsultacji UP z psychologiem, stanowiące odpowiedź na problemy osobiste UP utrudniające mu integrację społeczną i zawodową. Psycholog będzie pracował z UP nad rozwiązaniem/ograniczeniem indywidualnych trudności UP oraz motywował do podjęcia zmian w życiu.
III. Spotkanie z Pośrednikiem pracy - Pośrednik pracy da możliwość UP sprawnego wejścia na rynek pracy poprzez przedstawienie mu indywidualnie dobranych ofert pracy, adekwatnych do ich predyspozycji, kwalifikacji i doświadczenia. Pomoże UP przygotować dokumenty aplikacyjne, zainicjuje kontakty z potencjalnym pracodawcą i dostarczy aktualne informacje o rynku pracy w województwie łódzkim/m. Łódź. Zajęcia mają pobudzać UP do samodzielnego działania i poszukiwania pracy oraz monitorować jego aktywność, poprzez zorganizowanie min. 2 spotkań.
IV. Szkolenia kwalifikacji/kompetencji zawodowych – w zależności od wskazań w IPD Uczestnik zostanie skierowany na szkolenie mające na celu podwyższanie lub dostosowywanie kompetencji/kwalifikacji niezbędnych na rynku pracy w kontekście zidentyfikowanych potrzeb osoby.
B. Jako fakultatywne inne wynikające z IŚR, dostosowane do indywidualnych potrzeb Uczestnika, niezbędne do poprawy jego sytuacji na rynku pracy i uzyskania zatrudnienia.
2. Uczestnik projektu może ubiegać się o zwrot kosztów dojazdu i/lub zwrot kosztów opieki nad osobą potrzebująca wsparcia w codziennym funkcjonowaniu, kosztów asystenta osoby niepełnosprawnej.
§4
Działania, o których mowa w § 3, będą odbywać się w formie, miejscach i terminach ustalonych przez Beneficjenta, zgodnie z obowiązującymi na dany dzień wytycznymi i rozporządzeniami Rady Ministrów i innych służb, w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.
Harmonogram zajęć indywidualnych i grupowych zostanie przekazany Uczestnikowi drogą mailową/telefoniczną przed rozpoczęciem zajęć (nie później niż w terminie 3 dni). Uczestnik Projektu zobowiązany jest do potwierdzenia udziału w danej formie wsparcia min. 2 dni przed wyznaczonym terminem danego działania.
§5
1. Uczestnik Projektu zobowiązany jest:
A. Przez cały okres uczestnictwa w projekcie (podczas otrzymywania form wsparcia) do:
• przestrzegania „Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie” oraz umów wewnątrz projektowych (umowa uczestnictwa, umowa stażowa),
• stosowanie się do poleceń organizacyjnych i porządkowych Beneficjenta,
• dostarczenia wszystkich wymaganych oświadczeń i innych dokumentów związanych z realizacją projektu,
• przestrzegania terminów i harmonogramów wyznaczonych przez Beneficjenta, potwierdzenia uczestnictwa w wyznaczonym terminie we wskazanej formie wsparcia,
• czynnego udziału we wszystkich formach wsparcia w tym obecności na warsztatach, szkoleniach, spotkaniach z doradcą zawodowym i pośrednikiem pracy oraz wykonywania zleconych „prac domowych”. Brak obecności jest możliwy tylko w wyjątkowych i usprawiedliwionych przypadkach niezależnych od Uczestnika (np. w przypadku choroby udokumentowanej zwolnieniem lekarskim). W innym przypadku Beneficjent ma prawo usunięcia Uczestnika z projektu, w tym także rozwiązania umowy w trybie natychmiastowym,
• punktualnego przybycia na wszystkie formy wsparcia,
• uczestnik może raz przełożyć konsultacje z Doradcą Zawodowym, zmiana terminu i godziny musi nastąpić najpóźniej na 24h przed planowanym spotkaniem. W przypadku niestawienia się na spotkanie i nieusprawiedliwienie swojej nieobecności spotkanie uznaje się za odbyte.
• przestrzegania przepisów pożarowych i regulaminów dotyczących korzystania z pomieszczeń w których będą realizowane spotkania, warsztaty i szkolenia w formie stacjonarnej,
• nieutrudniania innym Uczestnikom korzystania ze świadczeń w ramach projektu poprzez niewłaściwe zachowanie podczas form wsparcia,
• podpisywania w sposób czytelny pełnym imieniem i nazwiskiem listy obecności oraz innych stosownych dokumentów w zakresie otrzymanego wsparcia,
• przystąpienia do egzaminów w ramach szkoleń oraz dołożenia wszelkich starań do uzyskania pozytywnego wyniku egzaminu,
• wypełniania ankiet ewaluacyjnych i monitoringowych, testów psychologicznych i innych dokumentów niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu oraz monitorowania wskaźników kluczowych i stworzenia wspólnie z doradcą zawodowym Indywidualnej Ścieżki Reintegracji,
• w przypadku osób odbywających staż dostarczenia do Biura Projektu oryginału listy obecności, sprawozdania z przebiegu stażu i opinii pracodawcy, u którego odbywał staż oraz innych dokumentów wymaganych w trakcie trwania Projektu,
• niezwłocznego informowania o zmianach danych osobowych, kontaktowych, zmiany adresu zamieszkania i innych danych przedstawionych na dokumentach zgłoszeniowych do Projektu oraz o wszystkich zdarzeniach mogących zakłócić jego dalszy udział w Projekcie,
• bieżącego informowania koordynatora o zmianie swojego statusu (spełnienia warunków zapisanych w
§ 3 pkt. 1 Regulaminu),
• poinformowania koordynatora o rezygnacji z uczestnictwa w projekcie w formie pisemnej (wraz z podaniem i uzasadnieniem przyczyny rezygnacji)
• przedłożenia numeru rachunku bankowego, na który wypłacane będzie stypendium szkoleniowe na wzorze udostępnianym przez Beneficjenta,
• zgłoszenia (minimum na tydzień przed rozpoczęciem szkolenia i stażu) Pracownikom projektu faktu korzystania z pomocy społecznej w celu wspólnego ustalenia, czy pozyskiwane stypendium będzie miało wpływ na wysokość i fakt pobierania pomocy,
• podjęcia zatrudnienia bądź założenia działalności gospodarczej
• w ciągu 5 dni roboczych uczestnik ma obowiązek poinformowania Personel projektu o zamiarze przerwania uczestnictwa w projekcie z powodu:
a. podjęcia zatrudnienia
b. założenia działalności gospodarczej (działalność gospodarcza nie może być założona z innych środków UE)
c. zmiany statusu kryteriów kwalifikujących
B. Po zakończeniu udziału w projekcie do:
• przekazania do Biura Projektu do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie informacji na temat statusu na rynku pracy oraz informacji na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
• przez okres 3 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie uczestnik jest zobowiązany na koniec każdego miesiąca do przekazania informacji drogą mailową o swoim statusie na rynku pracy, w tym do poinformowanie Beneficjenta o podjęciu zatrudnienia, kontynuowaniu zatrudnienia oraz dostarczenia do Biura Projektu kserokopii dokumentów potwierdzających podjęcie zatrudnienia (zaświadczenia od pracodawcy, umowy, potwierdzenie rejestracji działalności gospodarczej).
§6
1. Beneficjent może dokonać jednostronnego wypowiedzenia niniejszej umowy z powodu: istotnego naruszenia przez Uczestnika postanowień Regulaminu, rażącego naruszenia porządku organizacyjnego podczas wszystkich form wsparcia, opuszczenia przez Uczestnika bez usprawiedliwienia ponad 10% czasu zajęć szkoleniowych, opuszczenia przez Uczestnika ponad 20% czasu zajęć szkoleniowych (łącznie zarówno usprawiedliwionych, jak i nieusprawiedliwionych), podania nieprawdziwych danych w dokumentach rekrutacyjnych, nieusprawiedliwionej obecności podczas stażu.
2. W przypadku osób skierowanych na staż Beneficjent może dokonać jednostronnego wypowiedzenia niniejszej umowy z powodu opuszczenia (usprawiedliwionych i nieusprawiedliwionych) 20% czasu obecności na stażu oraz wstrzymać wypłatę stypendium stażowego.
3. W przypadku wypowiedzenia niniejszej umowy przez Beneficjenta z przyczyn określonych w pkt. 1 niniejszego paragrafu, Uczestnik zobowiązany będzie do zwrotu na rzecz Beneficjenta poniesionych kosztów związanych z udziałem Uczestnika w Projekcie w terminie 14 dni po otrzymaniu pisemnego wezwania przesłanego listem poleconym na wskazany w umowie adres zamieszkania.
4. Beneficjent odstąpi od żądania zwrotu kosztów, o których mowa w pkt. 2 i 3 niniejszego paragrafu, w indywidualnie uzasadnionych przypadkach, jeżeli przyczyną niedotrzymania warunków umowy było wystąpienie nadzwyczajnych i niezawinionych przez Uczestnika okoliczności życiowych lub losowych.
5. Beneficjent może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia również w przypadku rozwiązania umowy z Instytucją Pośredniczącą.
§7
1. Umowa obowiązuje od dnia jej podpisania.
2. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
3. Strony akceptują powyższą umowę i zobowiązują się do jej stosowania.
4. W sprawach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.
5. Wszelkie zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
6. Ewentualne spory będą rozstrzygane przed Sądem właściwym dla siedziby Beneficjenta.
............................................. ...........................................................
Data i podpis osoby reprezentującej Beneficjenta Projektu Data i czytelny podpis Uczestnika Projektu
OŚWIADCZENIE NR 1
uczestnika projektu „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI”
Ochrona Danych Osobowych
(uwzględnia obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI”, nr UDA-RPLD.09.01.01-10-0039/21, oświadczam, że:
1. Nie biorę udziału w innym projekcie aktywizacji zawodowej współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i w okresie od momentu przystąpienia do projektu pn. „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI” do momentu zakończenia wsparcia nie będę uczestniczyć w innym projekcie aktywizacji zawodowej współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
2. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
3. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.
W związku z przystąpieniem do projektu pn. „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI” przyjmuję do wiadomości co następuje:
1. Administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio:
a) Zarząd Województwa Łódzkiego dla zbioru danych osobowych i kategorii osób, których dane dotyczą przetwarzanych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
b) Minister właściwy ds. rozwoju regionalnego dla zbioru danych osobowych przetwarzanych w ”Centralnym systemie teleinformatycznym wspierającym realizację programów operacyjnych”.
2. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej:
a) w zakresie danych osobowych i kategorii osób, których dane dotyczą przetwarzanych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 - xxx@xxxxxxx.xx
c) lub adres poczty Beneficjenta xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI”, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020.
4. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 - dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 na podstawie:
1) w odniesieniu do zbioru danych osobowych i kategorii osób, których dane dotyczą przetwarzanych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020:
a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Xxxxxxxxxx oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020;
2) w odniesieniu do zbioru danych osobowych przetwarzanych w „Centralnym systemie teleinformatycznym wspierającym realizację programów operacyjnych”:
a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Xxxxxxxxxx oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020,
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi.
5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania:
a) Instytucji Zarządzającej - Zarządowi Województwa Łódzkiego, Xx. Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxx,
b) Ministrowi właściwemu ds. rozwoju regionalnego, xx. Xxxxxxx 0/0, 00-000 Xxxxxxxx,
x) Instytucji Pośredniczącej – Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Łodzi, xx. Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxx,
d) Beneficjentowi realizującemu Projekt - Fundacji „Aktywizacja bez granic”, xx. Xxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx,
e) podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu.
Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej, lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Administratora, Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej, oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020.
6. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
7. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.
8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia lub sprzeciwu wobec przetwarzania zgodnie z art. 21 RODO.
9. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych
Osobowych
10. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu.
11. W terminie 4 tygodni po zakończenia udziału w Projekcie przekażę Beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
12. W terminie do 3 miesięcy od zakończenia udziału w Projekcie dostarczę Beneficjentowi dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektywności społecznej i/lub zatrudnieniowej.*
13. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.
…..……………………………………… | …………………………………………… |
MIEJSCOWOŚĆ I DATA | CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU* |
* Dotyczy wyłącznie Projektów zatwierdzonych do realizacji w ramach konkursów, w których istnieje obowiązek monitorowania efektywności społecznej i/lub zatrudnieniowej.
OŚWIADCZENIE nr 2
o zobowiązaniu się do poinformowania o sytuacji na rynku pracy po opuszczeniu projektu
„AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI”
Niniejszym zobowiązuję się do przekazania:
• informacji na temat mojej sytuacji na rynku pracy oraz
• informacji na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu, jak również uzyskaniu kwalifikacji
• lub nabyciu kompetencji
w okresie do 4 tygodni oraz 3 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA XXXXXXXXXXX XXXXX”, xx XXXX.00.00.00-00-0000/00, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej, w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa IX Włączenie społeczne Działania dla Osi IX.1 Aktywna integracja osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym Poddziałania IX.1.1 Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym
Imię i nazwisko: …………………….…..……………………………..…………………….…………….
Dokładny adres zamieszkania: …………………………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………………………………………….. Jednocześnie zobowiązuję się dołączyć do ww. oświadczenia:
• kopię umowy o pracę /umowy cywilnoprawnej lub zaświadczenia z zakładu pracy o zatrudnieniu lub
• wypisu z Centralnej Ewidencji Działalności Gospodarczej (CEDIG) lub zaświadczenia potwierdzającego zarejestrowanie działalności gospodarczej.
...................................... ……………………………………..
Miejscowość i data Czytelny podpis Uczestnika Projektu
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI” nr RPLD.09.01.01-10-0039/21
Ja, niżej podpisany(a)………………………………………………………………………...……………………
PESEL: ………………………………………….………………………………………..…………………………
deklaruję i wyrażam zgodę na udział w projekcie „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA XXXXXXXXXXX XXXXX” xx XXXX.00.00.00-00-0000/00 współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa IX Włączenie społeczne Działania dla Xxx XX.1 Aktywna integracja osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym Poddziałania IX.1.1 Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym
Jednocześnie oświadczam, że:
1. Zostałem poinformowany/a, że projekt „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI”
jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
2. Oświadczam, że przynależę do grupy docelowej projektu określonej w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie.
3. Zapoznałem/am się z postanowieniami Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie.
4. Przedstawione przeze mnie dane w formularzu rekrutacyjnym oraz oświadczeniu uczestnika projektu o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych, są prawdziwe i odpowiadają stanowi faktycznemu na dzień podpisania niniejszej deklaracji.
5. Nie biorę udziału w innym projekcie aktywizacji zawodowej współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz zobowiązuję się, że do momentu zakończenia wsparcia w projekcie nie będę uczestniczyć w innym projekcie aktywizacji zawodowej współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.
6. Jestem świadomy/a odpowiedzialności, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
…………………..………………. ..…...….……………………………………………… Miejscowość, data Czytelny podpis
OŚWIADCZENIE
uczestnika projektu „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI”
pobierającego stypendium
Nazwisko: ......................................................................... Imię: ........................................................................................
Imię ojca: ..................................................................... Imię matki: .......................................................................................
Data urodzenia: ........................................................ Miejsce urodzenia: ..............................................................................
PESEL: ............................................................... Obywatelstwo: ....................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego: ..................................... wydanego przez .......................................................................
Miejsce zameldowania
Gmina / Dzielnica: .................................... Powiat: ........................................ Województwo: .............................................
Kod: ..................... Poczta:........................................... Miejscowość: ...................................................................................
Ul: ............................................................................................ Nr domu: .............. Nr mieszkania......................................
Telefon: .............................................................. Adres e-mail: .............................................................................................
Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia: ............................................................................................................................. .
Imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego: ................................................................................................................
NR rachunku bankowego | | | | | | | |
NR rachunku bankowego | | | | | | | |
Niniejszym oświadczam, że:
OŚWIADCZENIE O UBEZPIECZENIU SPOŁECZNYM
W KAŻDEJ RUBRYCE WPISAĆ TAK LUB NIE (W przypadku wpisania TAK należy uzupełnić kolumnę po prawej)
Jestem zarejestrowany/a w Powiatowym/Wojewódzkim Urzędzie Pracy | Nazwa Urzędu Pracy: …………………………………………………………………….…. | ||
Pobieram zasiłek dla osób bezrobotnych | Zasiłek od dnia: ……………..……………….. do dnia: ……………………………….. | ||
Jestem | emerytem | Nr decyzji: …………………………………………………………………………… Proszę dołączyć kopię decyzji przyznającej emeryturę/rentę (z uwzględnieniem dat) | |
rencistą | |||
Jestem osobą niepełnosprawną o stopniu niepełnosprawności | Stopień niepełnosprawności: ………………….………………………………...……. lekki/umiarkowany/znaczny (wpisać właściwe) Proszę dołączyć kopię decyzji orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (z uwzględnieniem dat) | ||
Pobieram z tego tytułu świadczenia rentowe | Świadczenia rentowe od dnia: ………..…….….... do dnia: ………….……..… | ||
Jestem zatrudniony/a w innym zakładzie pracy na umowę o pracę/cywilnoprawną/inna umowę | Rodzaj umowy: | ||
Okres obowiązywania umowy: | |||
Nazwa zakładu pracy: | |||
NIP zakładu pracy: | |||
Proszę dołączyć zaświadczenie z zakładu pracy | |||
W ramach zatrudnienia przebywam na urlopie wychowawczym lub bezpłatnym | W okresie: od do …………………………………………………. | ||
Jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej /studentem i nie ukończyłem/łam 26 lat, za wyjątkiem nauki w szkole dla dorosłych lub w szkole wyższej, gdzie studiuję w formie studiów niestacjonarnych | Jako potwierdzenie dołączam kopię legitymacji uczniowskiej/studenckiej. Jednocześnie zobowiązuję się dostarczyć co 6 miesięcy kopię aktualnej legitymacji uczniowskiej/studenckiej. | ||
Jestem zgłoszony/a do ubezpieczeń społecznych w KRUS (Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego | |||
Prowadzę działalność gospodarczą lub złożyłem/łam wniosek o wpis do ewidencji działalności gospodarczej | |||
Zgadzam się, że w przypadku konieczności objęcia mnie ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym Instytucja realizująca projekt "AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI" będzie dokonywała z tego tytułu płatności w moim imieniu | |||
1. Podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań (podanie nieprawdziwych informacji).
2. O wszystkich zmianach dotyczących informacji objętych niniejszym kwestionariuszem osobowym, w szczególności o zmianie okoliczności mających wpływ na obowiązek odprowadzania składek z tytułu ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych, zobowiązuję się pisemnie powiadomić Organizatora projektu, w terminie 3 dni od dnia zaistnienia takiej zmiany.
3. Jestem świadomy/a odpowiedzialności określonej Art. 98 Ustawy z dn. 13 października 1998 o systemie ubezpieczeń społecznych z późniejszymi zmianami za brak terminowego powiadomienia Organizatora projektu o wszelkich zmianach uniemożliwiających prawidłowe zgłoszenie do ZUS.
....................................................................... ........................................................................
data rozpoczęcia zajęć podpis Uczestniczki/ka Projektu
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA W PROJEKCIE
„AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI” nr RPLD.09.01.01-10-0039/21
Ja, niżej podpisany(a)……………………………………………………………………...……………………
PESEL: ………………………………………….………………………………………..…………………………
deklaruję i wyrażam chęć na udział w projekcie „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA XXXXXXXXXXX XXXXX” xx XXXX.00.00.00-00-0000/00 współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa IX Włączenie społeczne Działania dla Osi IX.1 Aktywna integracja osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym Poddziałania IX.1.1 Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych ubóstwem lub wykluczeniem społecznym
Jednocześnie oświadczam, że:
1. Zostałem poinformowany/a o zasadach udziału w projekcie i zobowiązaniach jakie podejmuje jako uczestnik projektu.
2. Oświadczam, że po zakończonym udziale w projekcie zobowiązuje się do podjęcia zatrudnienia na umowę o pracę lub umowę cywilnoprawną lub do założenia działalności lub do aktywnego poszukiwania pracy.
3. Zostałem poinformowany, że po zakończonym projekcie nie mogę skorzystać z innych form finansowania szkolenia/praktyk ze środków UE w okresie 3 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie.
4. Zostałem poinformowany, że w przypadku zakładania działalności gospodarczej nie mogę skorzystać z finansowania ze środków UE w okresie 3 miesięcy od zakończenia udziału w projekcie.
……………………………… ……………..…………………
miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W RAMACH PROJEKTU
„AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI” nr RPLD.09.01.01-10-0039/21
Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu zamieszczania, udostępniania i rozpowszechniania mojego wizerunku w związku z udziałem w projekcie „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA MIESZKAŃCÓW ŁODZI”.
Zgoda dotyczy wykorzystania wizerunku na:
- materiałach informacyjnych i reklamowych projektu
- stronie internetowej projektu
- projektowym profilu w serwisach społecznościowych (np. Facebook)
zgodnie z art. 81 ust. 1 Ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO).
Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych i publikacjach projektu oraz w serwisach społecznościowych projektu (np. Facebook).
Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o wynagrodzenie względem FUNDACJI „AKTYWIZACJA BEZ GRANIC” – realizatora projektu „AKADEMIA POZYTYWNEJ ZMIANY DLA
MIESZKAŃCÓW ŁODZI” z tytułu wykorzystywania wizerunku/głosu/nagrań/moich wypowiedzi na potrzeby określone w oświadczeniu.
Podpisanie oświadczenia na wykorzystanie wizerunku jest dobrowolne.
……………………………… ……………..…………………
miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu