OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE CERTUM MAX
Generali Życie T.U. S.A. Xxxxxxxx, xx. Xxxxxxx 00X tel. 00 000 00 00
fax 00 000 00 00
Centrum Klienta: 801 343 343 lub 22 543 0 543 xxx.xxxxxxxx.xx
OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE CERTUM MAX
Artykuł I Postanowienia ogólne 3
Artykuł II Definicje 3
Artykuł III Przedmiot i zakres odpowiedzialności 5
Artykuł IV Zawarcie Umowy 6
Artykuł V Przystępowanie do Umowy 6
Artykuł VI Zmiany w Umowie 8
Artykuł VII Rozwiązanie Umowy 8
Artykuł VIII Prawa i obowiązki stron Umowy 9
Artykuł IX Składki 9
Artykuł X Początek i koniec odpowiedzialności Towarzystwa 9
Artykuł XI Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa 10
Artykuł XII Wypłata świadczenia 11
Artykuł XIII Uprawnieni do świadczenia 12
Artykuł XIV Indywidualna kontynuacja 12
Artykuł XV Umowy Dodatkowe 12
1. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku 12
2. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy 12
3. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego 13
4. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu 13
5. Umowa Dodatkowa dotycząca niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej 13
6. Umowa Dodatkowa dotycząca niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku 14
7. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
– Wariant I 14
8. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
– Wariant II 15
9. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego
wypadku 16
10. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru
mózgu 16
11. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego
wypadku 17
12. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku 18
13. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant I 18
14. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant II 20
15. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Współmałżonka 23
16. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Xxxxxxx 00
00. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego 27
18. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Współmałżonka 28
19. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu 28
20. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku 29
21. Umowa Dodatkowa dotycząca rekonwalescencji Ubezpieczonego 30
22. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy 30
23. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego 30
24. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu 31
25. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Współmałżonka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku 31
26. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Xxxxxxx w szpitalu 32
27. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka 32
28. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku 32
29. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxxx 00
30. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx 00
31. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Xxxxxxx 00
00. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka rozszerzona o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej
lub z wadą wrodzoną 33
33. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka martwego 34
34. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx 34
35. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku 34
36. Umowa Dodatkowa dotycząca osierocenia Xxxxxxx 00
00. Umowa Dodatkowa dotycząca pomocy medycznej 34
38. Umowa Dodatkowa dotycząca drugiej opinii medycznej 38
39. Umowa Dodatkowa dotycząca rehabilitacji medycznej 39
40. Umowa Dodatkowa dotycząca leczenia specjalistycznego 40
41. Umowa Dodatkowa dotycząca Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego 41
42. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx 00
00. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Rodziców wskutek nieszczęśliwego wypadku 44
44. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Teściów wskutek nieszczęśliwego wypadku 44
45. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Xxxxxxx w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku 45
46. Umowa Dodatkowa dotycząca ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu . 45
47. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Współmałżonka w szpitalu 46
48. Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji Ubezpieczonemu kosztów naprawy lub zakupu przedmiotów ortopedycznych
i środków pomocniczych w następstwie nieszczęśliwego wypadku 47
49. Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów leczenia Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego
wypadku 47
50. Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza specjalisty 48
51. Umowa Dodatkowa dotycząca całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy oraz samodzielnej egzystencji 48
Artykuł XVI Skargi i zażalenia 49
Artykuł XVII Postanowienia końcowe 49
Załącznik nr 1 – Tabela uszczerbków na zdrowiu 50
Załącznik nr 2 – Katalog operacji chirurgicznych 63
Załącznik nr 3 – Katalog wad wrodzonych 72
Załącznik nr 4 – Tabela przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych 74
Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia | Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia | |
Numer zapisu z wzorca umownego | ||
Postanowienia dla umowy podstawowej i umów dodatkowych: | Art. III ust. 2, 5 | Art. V ust. 13, Art. XI Art. XII ust. 9 |
Postanowienia dla umów dodatkowych: | ||
Śmierć Ubezpieczonego wskutek NW | Art. XV ust. 1 pkt 1 i 4 | Art. XV ust. 1 pkt 2 |
Śmierć Ubezpieczonego wskutek NW przy pracy | Art. XV ust. 2 pkt 1 i 4 | Art. XV ust. 2 pkt 2 |
Śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego | Art. XV ust. 3 pkt 1 i 5 | Art. XV ust. 3 pkt 2 |
Śmierć Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu | Art. XV ust. 4 pkt 2 i 5 i 6 | Art. XV ust. 4 pkt 3 |
Niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej | Art. XV ust. 5 pkt 2 i 7 | Art. XV ust. 5 pkt 2 i 3 i 4 i 7 |
Niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek NW | Art. XV ust. 6 pkt 2 i 6 | Art. XV ust. 7 pkt 2 i 3 i 6 |
Trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant I | Art. XV ust. 7 pkt 2 i 7 i 8 i 9 | Art. XV ust. 7 pkt 3 i 4 i 8 i 11 |
Trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant II | Art. XV ust. 8 pkt 2 i 7 i 8 i 9 | Art. XV ust. 8 pkt 3 i 4 i 8 i 11 |
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek NW | Art. XV ust. 9 pkt 2 i 6 i 10 | Art. XV ust. 9 pkt 3 i 7 i 8 i 9 i 11 |
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu | Art. XV ust. 10 pkt 1 i 5 i 9 | Art. XV ust. 10 pkt 2 i 6 i 7 i 8 i 9 i 10 |
Trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka wskutek NW | Art. XV ust. 11 pkt 1 i 5 i 9 | Art. XV ust. 11 pkt 2 i 6 i 7 i 8 i 9 i 10 |
Trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka wskutek NW | Art. XV ust. 12 pkt 1 i 5 i 9 | Art. XV ust. 12 pkt 2 i 6 i 7 i 8 i 9 i 10 |
Poważne zachorowanie Ubezpieczonego – Wariant I | Art. XV ust. 13 pkt 2 i 3 i 7 | Art. XV ust. 13 pkt 4 i 5 i 6 i 7 i 8 i 9 |
Poważne zachorowanie Ubezpieczonego – Wariant II | Art. XV ust. 14 pkt 2 i 3 i 7 | Art. XV ust. 14 pkt 4 i 5 i 6 i 7 i 8 i 9 |
Poważne zachorowanie Współmałżonka | Art. XV ust. 15 pkt 1 i 2 i 6 | Art. XV ust. 15 pkt 3 i 4 i 5 i 6 i 7 i 8 |
Poważne zachorowanie Dziecka | Art. XV ust. 16 pkt 1 i 2 i 6 | Art. XV ust. 16 pkt 3 i 4 i 5 i 6 i 7 i 8 i 9 |
Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego | Art. XV ust. 17 pkt 1 i 2 i 6 | Art. XV ust. 17 pkt 1 i 3 i 4 i 5 i 6 i 7 i 8 |
Operacje chirurgiczne Współmałżonka | Art. XV ust. 18 pkt 1 i 2 i 6 | Art. XV ust. 18 pkt 1 i 3 i 4 i 5 i 6 i 7 i 8 |
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu | Art. XV ust. 19 pkt 2 i 3 i 4 i 5 i 6 i 7 i 8 | Art. XV ust. 19 pkt 2 i 9 i 10 i 11 i 12 i 13 i 14 i 15 |
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek NW | Art. XV ust. 20 pkt 2 i 3 i 4 i 5 | Art. XV ust. 20 pkt 6 i 7 i 8 i 9 i 10 |
Rekonwalescencja Ubezpieczonego | Art. XV ust. 21 pkt 2 i 3 i 4 | Art. XV 21 pkt 3 i 4 i 5 |
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek NW przy pracy | Art. XV ust. 22 pkt 1 i 2 i 3 | Art. XV ust. 22 pkt 4 i 5 i 6 i 7 i 8 |
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego | Art. XV ust. 23 pkt 1 i 2 i 3 | Art. XV ust. 23 pkt 4 i 5 i 6 i 7 i 8 |
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu | Art. XV ust. 24 pkt 1 i 2 i 3 | Art. XV ust. 24 pkt 4 i 5 i 6 i 7 i 8 i 9 |
Pobyt Współmałżonka w szpitalu wskutek NW | Art. XV ust. 25 pkt i 5 | 2 i 3 i 4 | Art. XV ust. 25 pkt i 8 i 9 i 10 i 11 | 6 i 7 |
Pobyt Dziecka w szpitalu | Art. XV ust. 26 pkt 2 i 3 i 4 i 5 | Art. XV ust. 26 pkt 9 i 10 | 6 i 7 i 8 i | |
Śmierć Współmałżonka | Art. XV ust. 27 pkt 1 | Art. XV ust. 27 pkt 3 | ||
Śmierć Współmałżonka wskutek NW | Art. XV ust. 28 pkt 1 i 4 | Art. XV ust. 28 pkt 3 | ||
Śmierć Rodziców | Art. XV ust. 29 pkt 1 | Art. XV ust. 29 pkt 2 i 3 | ||
Śmierć Teściów | Art. XV ust. 30 pkt 1 | Art. XV ust. 30 pkt 2 i 3 i 4 i 5 i 6 | ||
Urodzenie Dziecka | Art. XV ust. 31 pkt 2 i 3 | |||
Urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną | Art. XV ust. 32 pkt 3 i 4 i 5 | Art. XV ust. 32 pkt 6 i 7 | ||
Urodzenie Dziecka martwego | Art. XV ust. 33 pkt 2 | |||
Śmierć Dziecka | Art. XV ust. 34 pkt 1 | Art. XV ust. 34 pkt 2 | ||
Śmierć Dziecka wskutek NW | Art. XV ust. 35 pkt 1 i 3 | Art. XV ust. 35 pkt 2 | ||
Osierocenie Dziecka | Art. XV ust. 36 pkt 2 | Art. XV ust. 36 pkt 3 | ||
Pomoc medyczna | Art. XV ust. 37 pkt 3 i 6 i 8 i 11 | Art. XV ust. 37 pkt 5 i 9 i 11 | ||
Druga opinia medyczna | Art. XV ust. 38 pkt 2 i 5 i 6 | Art. XV ust. 38 pkt 3 i 5 i 7 i 8 | ||
Rehabilitacja medyczna | Art. XV ust. 39 pkt 2 i 7 i 8 | Art. XV ust. 39 pkt i 5 i 6 i 11 | 3 i 4 | |
Leczenie specjalistyczne | Art. XV ust. 40 pkt | 2 i 3 i 8 | Art. XV ust. 40 pkt 4 i 5 i 6 i 7 i 9 i 10 i 11 i 12 | |
Ubezpieczeniowy Fundusz Kapitałowy | Art. XV ust. 41 pkt 9 | Art. XV ust. 41 pkt 9 | ||
Urodzenie Dziecka martwego lub poronienia | Art. XV ust. 42 pkt 3 | Art. XV ust. 42 pkt 4 | |||
Śmierć Rodziców wskutek NW | Art. XV ust. 43 pkt 1 i 3 | Art. XV ust. 43 pkt 2 i 4 | |||
Śmierć Teściów wskutek NW | Art. XV ust. 44 pkt 1 i 7 | Art. XV ust. 44 pkt 2 i 3 i 4 i 5 i 6 | |||
Pobyt Dziecka wskutek NW | w | szpitalu | Art. XV ust. 45 pkt 2 i 3 i 4 | Art. XV ust. 45 pkt 9 | 5 i 6 i 7 i |
Ryczałtowe pokrycie kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu | Art. XV ust. 46 pkt 2 i 3 | Art. XV ust. 46 pkt 4 i 5 i 6 | |||
Pobyt Współmałżonka w szpitalu wskutek NW | Art. XV ust. 47 pkt 2 i 3 i 4 i 5 i 6 i 7 i 8 | Art. XV ust. 47 pkt 9 i 10 i 11 i 12 i 13 i 14 i 15 | |||
Refundacji kosztów naprawy lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wskutek NW | Art. XV ust. 48 pkt 1 i 3 | Art. XV ust. 48 pkt 2 | |||
Refundacja kosztów leczenia Ubezpieczonego w następstwie NW | Art. XV ust. 49 pkt 1 i 2 i 4 | Art. XV ust. 49 pkt | 3 i 4 | ||
Refundacja kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza specjalisty | Art. XV ust. 50 pkt | 2 | Art. XV ust. 50 pkt 3 | ||
Niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji | Art. XV ust. 51 pkt 3 i 6 | Art. XV ust. 51 pkt 6 i 7 i 8 | |||
3. Koszty oraz inne obciążenia potrącane ze składek ubezpieczeniowych, z aktywów ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych lub poprzez umorzenie jednostek uczestnictwa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych | 4. Wartość wykupu ubezpieczenia w poszczególnych okresach trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz okres, w którym roszczenie o wypłatę wartości wykupu nie przysługuje | ||||
Ubezpieczeniowy Fundusz Kapitałowy | Art. XV ust. 41 pkt 10 | Art. XV ust. 41 pkt 9 | |||
OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE CERTUM MAX NR 5/2012
Artykuł I Postanowienia ogólne
Niniejsze Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia
na Życie CERTUM MAX 5/2012, zwane dalej OWU, stosuje się do Umów Grupowego Ubezpieczenia na Życie zawieranych na rachunek Ubezpieczonych pomiędzy Ubezpieczającymi
a Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., zwaną dalej Towarzystwem.
Artykuł II Definicje
Wymienione poniżej terminy użyte w OWU, we wniosku o zawarcie Umowy, w polisie oraz w innych pisemnych
oświadczeniach Towarzystwa i dokumentach związanych z Umową definiuje się następująco:
1. choroba – stwierdzona przez lekarza reakcja organizmu na działanie czynnika chorobotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju;
2. data początku ochrony - data przystąpienia do Umowy określona w Art. V ust. 7;
3. data zatrudnienia – pierwsza data nawiązania pomiędzy Pracownikiem a Ubezpieczającym stosunku pracy, członkostwa bądź innego stosunku prawnego
zaakceptowanego przez Towarzystwo, jeżeli nie nastąpiła żadna przerwa w czasie trwania tego stosunku;
4. deklaracja – pisemne oświadczenie woli, w którym Pracownik/Współmałżonek/Konkubent/Pełnoletnie dziecko wyraża zgodę na objęcie go ochroną ubezpieczeniową;
5. Dziecko – dziecko własne Ubezpieczonego lub dziecko przysposobione, które urodziło się po 22 tygodniu trwania ciąży i które nie ukończyło 26 lat lub bez względu
na wiek, pod warunkiem że jest niezdolne do samodzielnej egzystencji powstałej przed ukończeniem 26 roku życia;
6. karencja – okres, w którym odpowiedzialność Towarzystwa zostaje ograniczona do następstw nieszczęśliwych wypadków;
7. Konkubent – osoba pozostająca w związku nieformalnym z Pracownikiem, prowadząca z nim wspólne gospodarstwo domowe, wskazana w pisemnym oświadczeniu, przy czym zmiany oświadczenia można dokonać raz na 36 miesięcy;
8. limit automatycznej akceptacji – ustalana przez Towarzystwo maksymalna wysokość sumy ubezpieczenia z tytułu Umowy Podstawowej oraz Umów Dodatkowych obejmujących swym zakresem zdarzenia wymienione
w Art. III ust. 3 pkt 4)-5), 10), 13)-14), 17), 19), 36), 40),
46), 50) oraz 51), którą Towarzystwo może przyznać Ubezpieczonemu bez dokonywania oceny ryzyka medycznego;
9. Xxxxxxx – aktualna w dniu zajścia zdarzenia żona ojca Ubezpieczonego lub Współmałżonka, niebędąca
biologiczną matką Ubezpieczonego lub Współmałżonka, albo wdowa po ojcu Ubezpieczonego lub Współmałżonka, niebędąca biologiczną matką Ubezpieczonego
lub Współmałżonka, jeżeli nie wstąpiła ponownie w związek małżeński;
10. miesięcznica polisy – każdy taki sam dzień kolejnego miesiąca kalendarzowego następującego po dacie początku okresu ubezpieczenia, a jeżeli przypada w dniu,
którego nie ma w danym miesiącu kalendarzowym, to jest to ostatni dzień tego miesiąca kalendarzowego;
11. nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe zdarzenie, wywołane gwałtownie i nagle działającą przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli Ubezpieczonego.
Za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału serca lub udaru mózgu, a także innych chorób i stanów chorobowych, nawet tych, które wystąpiły nagle;
12. niezdolność do pracy zarobkowej – całkowita niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy
na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej;
13. OIOM – oddział intensywnej opieki medycznej (oddział intensywnej terapii) będący wydzielonym oddziałem szpitalnym, prowadzony przez lekarzy specjalistów intensywnej terapii - anestezjologii, zapewniający przez 24 godziny na dobę specjalistyczną opiekę lekarską
i pielęgniarską, zaopatrzony w specjalistyczny sprzęt, umożliwiający całodobowe monitorowanie i wspomaganie czynności życiowych, przeznaczony do leczenia chorych w stanach zagrożenia życia. Pojęcie „OIOM” nie obejmuje wydzielonych sal intensywnego nadzoru istniejących
w ramach innych oddziałów specjalistycznych;
14. Ojczym – aktualny w dniu zajścia zdarzenia mąż matki Ubezpieczonego lub Współmałżonka, niebędący biologicznym ojcem Ubezpieczonego lub Współmałżonka, albo wdowiec po matce Ubezpieczonego
lub Współmałżonka, niebędący biologicznym ojcem Ubezpieczonego lub Współmałżonka, jeżeli nie wstąpił ponownie w związek małżeński;
15. okres rozliczeniowy – okres pomiędzy kolejnymi terminami należności składki, określonymi w polisie;
16. okres ubezpieczenia – okres wyznaczony poprzez określone w polisie daty początku i końca odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy;
17. operacja chirurgiczna – inwazyjny zabieg chirurgiczny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym przez uprawnionego lekarza
o specjalności zabiegowej, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego narządu lub układu, albo mający na celu usunięcie ogniska chorobowego. Operacjami, w rozumieniu niniejszych OWU, nie są zabiegi przeprowadzane w celach diagnostycznych (biopsja, pobranie wycinków, operacja zwiadowcza), drobne
zabiegi chirurgiczne oraz zabiegi niebędące koniecznością medyczną. Definicja obejmuje wyłącznie przypadki umieszczone i opisane w Katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 2 do niniejszych OWU;
18. pakiet – utworzony w ramach podgrupy, określony przez Towarzystwo oraz możliwy do wyboru przez Ubezpieczonego zakres ubezpieczenia wraz z sumami ubezpieczenia oraz należnymi składkami wynikającymi z Umowy Podstawowej oraz poszczególnych Umów Dodatkowych;
19. Pełnoletnie dziecko – dziecko własne lub dziecko przysposobione Pracownika, które ukończyło 18 rok życia i ma nie więcej niż 26 lat;
20. pobyt Xxxxxxx w szpitalu – całodobowy pobyt Xxxxxxx w szpitalu na zlecenie lekarza, w celu leczenia, trwający nieprzerwanie co najmniej 7 kolejnych dni, służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia Dziecka. Okres pobytu w szpitalu liczony jest od daty przyjęcia Dziecka do szpitala do daty wypisania ze szpitala;
21. pobyt w szpitalu – całodobowy pobyt w szpitalu na zlecenie lekarza, w celu leczenia, trwający nieprzerwanie co najmniej 4 kolejne dni, służący przywracaniu lub poprawie zdrowia. Okres pobytu w szpitalu liczony jest od daty przyjęcia do szpitala do daty wypisania ze szpitala;
22. podgrupa – wyodrębniona w ramach Umowy część Ubezpieczonych z jednolitym zakresem warunków ubezpieczenia, przy zaakceptowanych przez strony kryteriach wyodrębnienia podgrupy;
23. polisa – dokument potwierdzający zawarcie Umowy oraz jej warunki, który Towarzystwo doręcza Ubezpieczającemu;
24. portal – platforma internetowa łącząca Towarzystwo z Ubezpieczonymi za pośrednictwem Internetu;
25. poważne zachorowanie – choroba, zabieg lub operacja zgodne z zakresem określonym w warunkach odpowiednich Umów Dodatkowych dotyczących poważnych zachorowań;
26. Pracownik – osoba fizyczna pozostająca
z Ubezpieczającym w stosunku pracy, członkostwa, bądź w innym stosunku prawnym zaakceptowanym przez Towarzystwo;
27. prolongata – liczba dni, o które Towarzystwo odroczyło opłacenie składki całkowitej, licząc od terminu należności składki. W okresie prolongaty Towarzystwo udziela ochrony ubezpieczeniowej przewidzianej w danej Umowie;
28. rekonwalescencja – trwający nieprzerwanie, maksymalnie 30 dni, okres powrotu Ubezpieczonego do zdrowia, następujący bezpośrednio po pobycie
w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, potwierdzony zwolnieniem lekarskim wydanym przez ten szpital. Do okresu rekonwalescencji nie wlicza się okresu zwolnienia lekarskiego obejmującego pobyt w szpitalu;
29. rocznica polisy – każda kolejna rocznica określonej w polisie daty początku okresu ubezpieczenia;
30. Rodzic – ojciec lub matka Ubezpieczonego w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, a także Macocha lub Ojczym Ubezpieczonego, jeżeli nie żyje ojciec
lub matka Ubezpieczonego;
31. składka całkowita – suma składek ochronnych i inwestycyjnych należnych w danym okresie rozliczeniowym za wszystkich Ubezpieczonych;
32. składka ochronna – kwota lub procent wynagrodzenia określone w polisie, przeznaczone na pokrycie kosztów ochrony ubezpieczeniowej za danego Ubezpieczonego, należne w danym okresie rozliczeniowym;
33. suma ubezpieczenia – górna granica odpowiedzialności Towarzystwa wyrażona określoną w polisie kwotą
lub krotnością wynagrodzenia, będąca podstawą do ustalenia wysokości zobowiązania Towarzystwa w przypadku zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową;
34. szpital – znajdujący się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej lub krajów Unii Europejskiej lub – pod warunkiem dostarczenia dokumentacji medycznej przetłumaczonej na język angielski – kraju spoza Unii Europejskiej, działający zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodobowa opieka nad chorymi, ich leczenie, przeprowadzanie badań diagnostycznych, wykonywanie zabiegów chirurgicznych w warunkach stacjonarnych, w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający całodobowo zawodowy, wykwalifikowany personel pielęgniarski
i przynajmniej jednego lekarza, utrzymujący stałe miejsca szpitalne dla pacjentów i prowadzący dla nich dzienne rejestry medyczne. Pojęcie „szpital” nie obejmuje
domu opieki, hospicjum, ośrodka sanatoryjnego,
rehabilitacyjnego lub wypoczynkowego ani jakiejkolwiek placówki, której statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień;
35. środek lokomocji – pojazd silnikowy, którego konstrukcja umożliwia jazdę z prędkością przekraczającą 25 km/h,
a także rower, pojazd szynowy, statek wodny rozumiany jako urządzenie pływające o napędzie mechanicznym, w tym również prom, wodolot i poduszkowiec oraz statek powietrzny, rozumiany jako urządzenie zdolne
do unoszenia się w atmosferze na skutek oddziaływania powietrza innego niż oddziaływanie powietrza odbitego od podłoża, z wyłączeniem quadów, balonów, sterowców, szybowców, motoszybowców, skrzydłowców oraz spadochronów osobowych. Pojęcia „pojazd”, „rower”,
„droga” oraz „kierowca” rozumiane są zgodnie
ze znaczeniem nadanym przez obowiązujące przepisy prawa o ruchu drogowym;
36. termin należności składki całkowitej – data początku okresu ubezpieczenia i kolejna miesięcznica polisy wynikająca wprost ze wskazanej w polisie częstotliwości opłacania składki;
37. Teść – ojciec lub matka Współmałżonka w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, a także Macocha lub Ojczym Współmałżonka, jeżeli nie żyje ojciec
lub matka Współmałżonka;
38. trwałe inwalidztwo – naruszenie sprawności organizmu, polegające na trwałym uszkodzeniu ciała (utracie organu) lub na rozstroju zdrowia, które powoduje upośledzenie jego funkcji nie rokujące poprawy. Obejmuje wyłącznie przypadki wymienione w warunkach odpowiednich Umów Dodatkowych. Sformułowania „utrata”, „porażenie”
i „usztywnienie” rozumiane są jako:
1) utrata – całkowita anatomiczna strata narządu lub części ciała;
2) porażenie – całkowite i trwałe pozbawienie funkcji;
3) usztywnienie – całkowite zniesienie ruchomości w stawie;
39. trwały uszczerbek na zdrowiu – trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu
lub układu lub upośledzeniu jego funkcji. Obejmuje wyłącznie przypadki umieszczone w Tabeli uszczerbków na zdrowiu, stanowiącej Załącznik nr 1 do OWU;
40. Ubezpieczający – osoba fizyczna, prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, zawierająca Umowę ubezpieczenia i zobowiązana
do opłacania składek;
41. Ubezpieczony – osoba, która przystąpiła do Umowy. Ubezpieczonymi mogą być Pracownicy, a za zgodą Towarzystwa również Współmałżonek (Konkubent/ Pełnoletnie dziecko Pracownika), pod warunkiem przystąpienia do Umowy zarówno Współmałżonka (Konkubenta/Pełnoletniego dziecka) jak i samego Pracownika;
42. udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej spowodowane zawałem tkanki mózgowej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich niżej wymienionych okoliczności:
- wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu;
- utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny;
- obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone);
- istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 90 dniach od daty wystąpienia zdarzenia).
Termin nie obejmuje:
a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci;
c) objawów mózgowych spowodowanych migreną;
d) uszkodzeń mózgu spowodowanych zewnętrznym urazem lub niedotlenieniem;
e) chorób naczyniowych dotyczących narządu wzroku, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego;
43. Umowa – umowa grupowego ubezpieczenia na życie, zawarta na podstawie OWU na rachunek Ubezpieczonych pomiędzy Ubezpieczającym a Towarzystwem będącymi stronami tejże Umowy, z tytułu której Towarzystwo świadczy ochronę ubezpieczeniową w ramach Umowy Podstawowej oraz wybranych przez Ubezpieczającego Umów Dodatkowych;
44. Umowa Dodatkowa – umowa ubezpieczenia rozszerzająca zakres Umowy Podstawowej o dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe;
45. Umowa Podstawowa – umowa ubezpieczenia obejmująca zakresem odpowiedzialności śmierć Ubezpieczonego;
46. Uposażony – osoba lub inny podmiot wskazany na piśmie lub elektronicznie przez Ubezpieczonego, jako uprawniony do otrzymania świadczenia w przypadku jego śmierci;
47. wcześniejsza umowa ubezpieczenia – umowa ubezpieczenia spełniająca jeden z poniższych warunków:
- umowa grupowego ubezpieczenia na życie zawarta przez Ubezpieczającego z Towarzystwem;
- umowa grupowego ubezpieczenia na życie zawarta przez Ubezpieczającego z innym Ubezpieczycielem;
- umowa Indywidualnej Kontynuacji zawarta przez Ubezpieczonego z Towarzystwem;
w ramach której Ubezpieczony był objęty ochroną
w okresie poprzedzającym objęcie go ochroną z tytułu Umowy zawartej z Towarzystwem oraz z tytułu której ochrona zakończyła się lub w przypadku umowy Indywidualnej Kontynuacji zakończy się w ciągu 30 dni od dnia objęcia ochroną w ramach niniejszej Umowy;
48. wiek – liczba ukończonych pełnych lat życia w dniu, w którym wiek jest liczony;
49. Współmałżonek – osoba pozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego oraz w stosunku do której nie została orzeczona separacja;
50. wypadek przy pracy – nieszczęśliwy wypadek, w którym uczestniczył Ubezpieczony oraz który nastąpił:
1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez Ubezpieczonego na rzecz Pracodawcy zwykłych czynności wynikających z zakresu obowiązków służbowych i charakteru wykonywanej pracy
lub poleceń przełożonych;
2) w czasie pozostawania Ubezpieczonego
w dyspozycji Pracodawcy w drodze między siedzibą Ubezpieczającego a miejscem wykonywania obowiązków wynikających ze stosunku pracy;
3) w czasie trwania podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w pkt 1, chyba że wypadek został spowodowany postępowaniem Ubezpieczonego, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań.
Wypadek przy pracy musi być potwierdzony
w przedstawionej Towarzystwu karcie wypadku sporządzonej zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi świadczeń z tytułu wypadków przy pracy.
Za wypadek przy pracy nie uważa się zdarzenia zaistniałego w drodze do lub z pracy;
51. wypadek komunikacyjny – nieszczęśliwy wypadek, w którym to zdarzeniu Ubezpieczony uczestniczył jako pieszy lub kierowca, lub pasażer środka lokomocji
i w którym uległ wypadkowi w związku z ruchem drogowym, wodnym lub powietrznym, a także w związku z ruchem pojazdu szynowego;
52. zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu referencyjnego dla danej metody laboratoryjnej,
z współistniejącymi co najmniej dwoma z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
- typowe objawy zawału serca;
- zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe uniesienie
lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);
- spadek frakcji wyrzutowej mięśnia serca (EF), mierzonej po co najmniej 3 miesiącach, poniżej 50%.
Termin nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych.
Artykuł III
Przedmiot i zakres odpowiedzialności
1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie i zdrowie Ubezpieczonego.
2. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa, w ramach Umowy Podstawowej obejmuje śmierć Ubezpieczonego.
3. Na wniosek Ubezpieczającego, i po akceptacji Towarzystwa, zakres odpowiedzialności, o którym mowa w ust. 2, może zostać rozszerzony, w ramach Umów Dodatkowych o następujące zdarzenia ubezpieczeniowe:
1) śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
2) śmierć Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy;
3) śmierć Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego;
4) śmierć Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu;
5) niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej;
6) niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku;
7) trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant I;
8) trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant II;
9) trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku;
10) trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu;
11) trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku;
12) trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku;
13) poważne zachorowanie Ubezpieczonego – Wariant I;
14) poważne zachorowanie Ubezpieczonego – Wariant II;
15) poważne zachorowanie Współmałżonka;
16) poważne zachorowanie Dziecka;
17) operacje chirurgiczne Ubezpieczonego;
18) operacje chirurgiczne Współmałżonka;
19) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu;
20) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;
21) rekonwalescencję Ubezpieczonego;
22) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy;
23) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego;
24) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu;
25) pobyt Współmałżonka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;
26) pobyt Xxxxxxx w szpitalu;
27) śmierć Współmałżonka;
28) śmierć Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku;
29) śmierć Rodziców;
30) śmierć Teściów;
31) urodzenie Xxxxxxx;
32) urodzenie Dziecka rozszerzone o urodzenie Xxxxxxx w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną;
33) urodzenie Dziecka martwego;
34) śmierć Xxxxxxx;
35) śmierć Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku;
36) osierocenie Dziecka;
37) pomoc medyczna;
38) druga opinia medyczna;
39) rehabilitacja medyczna;
40) leczenie specjalistyczne;
41) Ubezpieczeniowy Fundusz Kapitałowy;
42) urodzenie Dziecka martwego lub poronienie;
43) śmierć Rodziców wskutek nieszczęśliwego wypadku;
44) śmierć Teściów wskutek nieszczęśliwego wypadku;
45) pobyt Xxxxxxx w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku;
46) ryczałtowe pokrycie kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu;
47) pobyt Współmażonka w szpitalu;
48) refundacja kosztów naprawy lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych
w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
49) refundacja kosztów leczenia Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku;
50) refundacja kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza specjalisty;
51) całkowita niezdolność Ubezpieczonego do pracy oraz samodzielnej egzystencji.
4. Przedmiot ubezpieczenia i zakres odpowiedzialności potwierdzone są w polisie.
5. W przypadku śmierci Ubezpieczonego Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia obowiązującej w dniu śmierci Ubezpieczonego z tytułu Umowy Podstawowej.
6. W przypadku zajścia zdarzeń ubezpieczeniowych wymienionych w ust. 3, Towarzystwo spełni świadczenia zgodnie z warunkami odpowiednich Umów Dodatkowych.
Artykuł IV Zawarcie Umowy
1. Z zastrzeżeniem ust. 4 warunkiem niezbędnym
do zawarcia Umowy jest złożenie kompletnie i poprawnie wypełnionych dokumentów:
1) wniosku o zawarcie Umowy;
2) kompletu deklaracji podpisanych przez osoby wyrażające wolę przystąpienia do Umowy
na warunkach określonych we wniosku o zawarcie Umowy;
3) wykazu osób deklarujących wolę przystąpienia
do Umowy, za które, po zawarciu Umowy, zostanie opłacona pierwsza składka całkowita;
4) innych dokumentów wskazanych przez Towarzystwo.
2. Umowa może zostać zawarta w trybie ofertowym
na podstawie wniosku o zawarcie Umowy, złożonego przez Ubezpieczającego na formularzu Towarzystwa w oparciu o propozycję grupowego ubezpieczenia
na życie przedstawioną przez Towarzystwo bądź w trybie negocjacji stron. Towarzystwo ma prawo odmówić zawarcia Umowy bez podania przyczyny.
3. Za zgodą Towarzystwa Ubezpieczający ma prawo ustalenia dodatkowych kryteriów uprawniających Pracowników do przystąpienia do Umowy.
4. Jeżeli informacje zawarte w dokumentach, o których mowa w ust. 1, w znaczący sposób różnią się
od informacji, na podstawie których Towarzystwo przygotowało propozycję grupowego ubezpieczenia na życie, Towarzystwo ma prawo najpóźniej w terminie
20 dni od dostarczenia wyżej wymienionych dokumentów, przedstawić nową propozycję grupowego ubezpieczenia na życie, adekwatną do przedstawionych informacji,
bądź odmówić zawarcia Umowy, o czym poinformuje Ubezpieczającego na piśmie. W przypadku przedstawienia przez Towarzystwo nowej propozycji grupowego ubezpieczenia na życie ust. 1 stosuje się odpowiednio.
5. Przystąpienie do Umowy Dodatkowej nie jest możliwe bez przystąpienia do Umowy Podstawowej.
6. Umowa zawierana jest na okres jednego roku.
7. Umowa zostaje przedłużona na kolejny okres roczny, jeżeli żadna ze stron nie postanowi inaczej, z tym
że oświadczenie wyrażające wolę nieprzedłużenia Umowy na kolejny okres powinno być złożone drugiej stronie
na piśmie pod rygorem nieważności nie później niż
na 30 dni przed upływem okresu, na jaki Umowa została zawarta. Wypowiedzenie Xxxxx przez Ubezpieczającego jest równoznaczne z wyrażeniem woli nieprzedłużania Umowy na kolejny okres roczny.
8. Umowy Dodatkowe mogą być zawierane w dniu zawarcia Umowy Podstawowej lub w rocznicę polisy lub za zgodą Towarzystwa w wybraną miesięcznicę polisy.
9. Na wniosek Ubezpieczającego, za zgodą Towarzystwa, dopuszcza się utworzenie podgrup.
10. Ubezpieczony w danym czasie może być objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach jednej podgrupy, z zastrzeżeniem, że dokonanie zmiany przynależności Ubezpieczonego do podgrupy lub zmiana pakietu
w ramach podgrupy są możliwe tylko w rocznicę polisy bądź za zgodą Towarzystwa poza rocznicą, pod
warunkiem, że kryterium przynależności do podgrupy jest zajmowane stanowisko, na podstawie pisemnego wniosku złożonego przez Ubezpieczonego przed tym dniem.
Artykuł V Przystępowanie do Umowy
1. Do Umowy może przystąpić osoba, która łącznie spełnia następujące warunki:
1) ma co najmniej 15 lat i nie więcej niż 69 lat, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3;
2) jest Pracownikiem Ubezpieczającego lub ma zostać Pracownikiem Ubezpieczającego lub jest
Współmałżonkiem lub Konkubentem lub Pełnoletnim dzieckiem Pracownika;
3) nie przebywa na zwolnieniu lekarskim, z zastrzeżeniem ust. 4;
4) spełnia dodatkowe warunki określone przez Ubezpieczającego, zaakceptowane przez Towarzystwo oraz potwierdzone w polisie.
2. Towarzystwo zastrzega sobie prawo zaproponowania innych warunków ubezpieczenia osobom, które w dniu zawarcia Umowy miały ukończony 65 rok życia.
3. Do Umów Dodatkowych, w ramach których odpowiedzialnością Towarzystwa objęte są zdarzenia wymienione w Art. III ust. 3 pkt 4)-6), 10), 13)-15), 17)-19), 24), 37)-40), 46) oraz 50)-51) może przystąpić osoba, która nie ukończyła 65 lat.
4. Do Umowy może przystąpić osoba, która w dacie wskazanej w polisie jako początek okresu ubezpieczenia przebywa na zwolnieniu lekarskim, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) osoba przystępująca była ubezpieczona w ramach wcześniejszej umowy ubezpieczenia;
2) wcześniejsza umowa ubezpieczenia została rozwiązana;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia a przystąpieniem do Umowy był nie dłuższy niż 31 dni.
5. Za datę nabycia przez Pracownika prawa do przystąpienia do Umowy uważa się późniejszą z dat: datę początku okresu ubezpieczenia lub datę zatrudnienia Pracownika,
z zastrzeżeniem ust. 8.
6. Za datę nabycia prawa do przystąpienia przez Współmałżonka lub Konkubenta lub Pełnoletnie dziecko Pracownika uważa się późniejszą z dat:
1) datę nabycia prawa do przystąpienia do Umowy przez Pracownika lub
2) datę utworzenia podgrupy dla Współmałżonków lub Konkubentów lub Pełnoletnich dzieci lub
3) datę:
a) zawarcia związku małżeńskiego – w przypadku przystępowania Współmałżonka;
b) złożenia odpowiedniego oświadczenia –
w przypadku przystępowania Konkubenta;
c) ukończenia 18. roku życia – w przypadku przystępowania Pełnoletniego dziecka.
7. Za datę przystąpienia do Umowy przez osobę, która nabyła prawo do przystąpienia przyjmuje się najbliższy termin należności składki przypadający po dniu podpisania deklaracji, jeżeli poprawnie i kompletnie wypełniona deklaracja wpłynęła do Towarzystwa przed tym dniem,
w przeciwnym wypadku za datę przystąpienia przyjmuje się najbliższy termin należności składki przypadający
po dniu wpłynięcia deklaracji do Towarzystwa z zastrzeżeniem ust. 8.
8. Jeżeli data zatrudnienia Pracownika przypada
na termin należności składki, za datę nabycia prawa do przystąpienia uważa się ten dzień, pod warunkiem podpisania deklaracji przed tym dniem.
9. Ubezpieczonemu, któremu ochrona z tytułu Umowy wygasła z dniem najbliższej miesięcznicy polisy
po rozpoczęciu urlopu wychowawczego lub bezpłatnego i który w związku z tym zawarł z Towarzystwem umowę indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia, przysługuje prawo ponownego przystąpienia do Umowy pod warunkiem, że umowa indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia została rozwiązana i okres między zakończeniem ochrony z tytułu umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia a ponownym przystąpieniem do Umowy był nie dłuższy niż 31 dni. Za datę nabycia prawa ponownego przystąpienia do Umowy przez Pracownika, o którym mowa powyżej - uważa się najbliższy termin należności składki następujący
po powrocie Pracownika z urlopu wychowawczego
lub bezpłatnego, jeżeli zostały spełnione warunki wymienione w ust. 1.
10. Osoba przystępująca do Umowy składa deklarację, zawierającą oświadczenie o wybranej podgrupie określającej sumę ubezpieczenia z tytułu Umowy Podstawowej i Umów Dodatkowych oraz inne dokumenty wymagane przez Towarzystwo. Towarzystwo przyjmuje oświadczenia woli oraz inne dokumenty, o których mowa powyżej nie starsze niż 3 miesiące od dnia ich podpisania przez osobę przystępującą.
11. Ochroną ubezpieczeniową może zostać objęta osoba, która wyraziła zgodę na przystąpienie do Umowy
na warunkach określonych w Umowie, w tym
na wysokości sum ubezpieczenia, pod warunkiem podpisania deklaracji co najmniej na dzień przed datą początku ochrony ubezpieczeniowej, jeżeli zostały spełnione warunki określone w ust. 1, z zastrzeżeniem ust. 8, oraz o ile została opłacona składka za tego Ubezpieczonego nie później niż z dniem upływu prolongaty.
12. Jeżeli w ramach wybranej podgrupy, suma ubezpieczenia przekroczy określony przez Towarzystwo limit automatycznej akceptacji, Towarzystwo uzależni rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej danego Ubezpieczonego w pełnym zakresie, tj. ponad limit automatycznej akceptacji, od indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego. W celu dokonania indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego Towarzystwo może żądać od Ubezpieczonego dokumentów dotyczących jego stanu zdrowia oraz skierować go na badania lekarskie. Koszt tych badań ponosi Towarzystwo.
13. W stosunku do Ubezpieczonych, u których suma ubezpieczenia przekracza limit automatycznej akceptacji na dzień przystąpienia do Umowy, Towarzystwo świadczy ochronę tymczasową (tj. ochronę na warunkach określonych w Umowie, z sumą ubezpieczenia równą wysokości limitu automatycznej akceptacji), przez
okres nie dłuższy niż 90 dni od daty przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy.
14. W trakcie trwania ochrony tymczasowej Towarzystwo, na podstawie uzyskanych dokumentów, o których mowa w ust. 12, może:
1) objąć Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w deklaracji lub
2) odmówić objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową lub
3) zaproponować Ubezpieczonemu objęcie go ochroną ubezpieczeniową na warunkach innych niż określone w deklaracji.
15. W przypadku podjęcia przez Towarzystwo decyzji, o której mowa w ust. 14 pkt 2)-3) Towarzystwo poinformuje
o tym Ubezpieczonego na piśmie, z tym że w przypadku zaproponowania Ubezpieczonemu objęcia go ochroną ubezpieczeniową na warunkach innych niż określone
w deklaracji, Towarzystwo wskaże w piśmie proponowaną sumę ubezpieczenia oraz wyznaczy Ubezpieczonemu
7-dniowy termin na zgłoszenie sprzeciwu. W razie braku sprzeciwu ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do Ubezpieczonego, z sumą ubezpieczenia zaproponowaną przez Towarzystwo, rozpoczyna
się w najbliższą miesięcznicę polisy następującą po bezskutecznym upływie terminu do zgłoszenia sprzeciwu.
16. Ochrona tymczasowa wygasa:
1) w przypadku objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową – w dniu poprzedzającym najbliższą miesięcznicę polisy następującą po dniu, w którym Towarzystwo podjęło decyzję o objęciu
Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w deklaracji;
2) w przypadku odmowy objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową – w najbliższą miesięcznicę polisy następującą po dniu doręczenia Ubezpieczonemu pisma;
3) w przypadku skutecznego złożenia przez Ubezpieczonego sprzeciwu, o którym mowa w ust. 15
– w najbliższą miesięcznicę polisy następującą po dniu otrzymania przez Towarzystwo sprzeciwu;
4) w każdym przypadku z upływem 90 dnia licząc od początku ochrony tymczasowej;
5) w przypadku rezygnacji Ubezpieczonego z ochrony tymczasowej – z dniem najbliższej miesięcznicy polisy następującym po otrzymaniu przez Towarzystwo oświadczenia o rezygnacji.
17. Ubezpieczony ma prawo w każdej chwili zrezygnować
z ochrony ubezpieczeniowej, składając Ubezpieczającemu pisemne oświadczenie o rezygnacji, ze skutkiem na dzień najbliższej miesięcznicy polisy przypadającej po dniu złożenia oświadczenia.
Artykuł VI Zmiany w Umowie
1. W porozumieniu z Ubezpieczającym do Umowy mogą być wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od ustalonych w OWU.
2. Wszelkie zmiany w Umowie są dokonywane w drodze negocjacji pomiędzy stronami i potwierdzane w formie pisemnej pod rygorem nieważności.
3. Na podstawie posiadanych informacji o grupie Ubezpieczonych (takich jak: wiek, płeć, wysokość wynagrodzenia, wykonywane zawody, liczebność grupy oraz stosowane karencje), Towarzystwo ustala zakres odpowiedzialności, wysokości sum ubezpieczenia
i składek, kryterium podziału na podgrupy, obowiązujące w następnym roku polisowym, zawiadamiając o tym Ubezpieczającego najpóźniej w terminie 50 dni przed rocznicą polisy.
4. Odmowa przyjęcia przez Ubezpieczającego zaproponowanych przez Towarzystwo warunków,
o których mowa w ust. 3, złożona w formie pisemnej
do dnia rocznicy polisy, jest równoznaczna ze złożeniem przez Ubezpieczającego oświadczenia o nieprzedłużaniu Umowy na kolejny rok polisowy.
5. Na 30 dni przed każdą rocznicą polisy Ubezpieczający, poprzez złożenie wniosku i za zgodą Towarzystwa, może zmienić: zakres odpowiedzialności, wysokości sum ubezpieczenia i składek, częstotliwość opłacania składek, kryterium podziału na podgrupy lub zakres pakietu
w podgrupie ze skutkiem od najbliższej rocznicy polisy.
6. W przypadku, gdy wnioskowana przez Ubezpieczającego wysokość sumy ubezpieczenia przekracza określoną przez Towarzystwo wysokość limitu automatycznej akceptacji,
Towarzystwo uzależnia objęcie Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w zakresie podwyższonej sumy ubezpieczenia od indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego. W celu dokonania indywidualnej oceny ryzyka ubezpieczeniowego Towarzystwo może
żądać od Ubezpieczonego dokumentów dotyczących jego stanu zdrowia oraz skierować go na badania lekarskie.
Koszt tych badań ponosi Towarzystwo.
7. Na podstawie uzyskanych dokumentów, o których mowa w ust. 6, Towarzystwo może:
1) objąć Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z podwyższoną sumą ubezpieczenia lub
2) odmówić objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z podwyższoną sumą ubezpieczenia lub
3) zaproponować Ubezpieczonemu objęcie go ochroną ubezpieczeniową z inną sumą ubezpieczenia
lub składką.
8. W przypadku podjęcia przez Towarzystwo decyzji,
o której mowa w ust. 7 pkt 2)-3) Towarzystwo poinformuje
o tym Ubezpieczonego na piśmie, z tym że w przypadku zaproponowania Ubezpieczonemu objęcia go ochroną ubezpieczeniową z inną sumą ubezpieczenia Towarzystwo wskaże w piśmie proponowaną sumę ubezpieczenia
oraz wyznaczy Ubezpieczonemu 7-dniowy termin
na zgłoszenie sprzeciwu. W razie braku sprzeciwu ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do Ubezpieczonego,
z sumą ubezpieczenia zaproponowaną przez Towarzystwo rozpoczyna się w najbliższą miesięcznicę polisy następującą po bezskutecznym upływie terminu do zgłoszenia sprzeciwu.
9. Ubezpieczony objęty jest ochroną ubezpieczeniową z dotychczasową sumą ubezpieczenia:
1) do czasu objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w zakresie podwyższonej sumy ubezpieczenia;
2) w przypadku podjęcia przez Towarzystwo decyzji, o której mowa w ust.7 pkt 2);
3) w przypadku skutecznego złożenia przez Ubezpieczonego sprzeciwu, o którym mowa w ust. 8.
Artykuł VII Rozwiązanie Umowy
1. Umowa może być w każdym czasie rozwiązana za wypowiedzeniem złożonym przez Ubezpieczającego na piśmie, z zachowaniem 3-miesięcznego okresu wypowiedzenia, z zastrzeżeniem Art. IV ust. 7.
2. Umowa Dodatkowa ulega rozwiązaniu w dniu rozwiązania Umowy Podstawowej lub w rocznicę polisy, o ile tak zdecydowano zgodnie z Art. VI ust. 5.
3. Bieg okresu wypowiedzenia Umowy rozpoczyna się w miesięcznicę polisy następującą bezpośrednio
po dniu, w którym Towarzystwo otrzymało oświadczenie
o wypowiedzeniu.
4. W przypadku nieopłacenia pierwszej raty składki
w terminie prolongaty, Towarzystwo może wypowiedzieć Umowę ze skutkiem natychmiastowym i żądać zapłaty składki za okres, w którym ponosiło odpowiedzialność.
5. W przypadku nieopłacenia w terminie kolejnej raty składki całkowitej, Towarzystwo po upływie terminu do zapłaty i z uwzględnieniem prolongaty wezwie Ubezpieczającego do zapłaty w dodatkowym terminie 14 dni, z zastrzeżeniem, że brak zapłaty składki
w dodatkowym terminie będzie skutkował rozwiązaniem Umowy w najbliższą miesięcznicę polisy po upływie tego dodatkowego terminu.
6. Wypowiedzenie Umowy Podstawowej jest równoznaczne z wypowiedzeniem Umów Dodatkowych.
7. Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od Umowy w terminie 30 dni od dnia zawarcia Umowy,
a w przypadku, gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą – w ciągu 7 dni od daty zawarcia Umowy.
8. Odstąpienie od Umowy ubezpieczenia i jej rozwiązanie nie zwalniają Ubezpieczającego od obowiązku zapłacenia składki za okres udzielania przez Towarzystwo ochrony ubezpieczeniowej.
Artykuł VIII
Prawa i obowiązki stron Umowy
1. Ubezpieczający jest zobowiązany do:
1) udostępniania Ubezpieczonym OWU będących podstawą zawarcia Umowy, przed zebraniem od nich deklaracji;
2) przekazywania do Towarzystwa deklaracji osób przystępujących do Umowy;
3) udostępniania Ubezpieczonym polisy;
4) informowania Ubezpieczonych o zakresie odpowiedzialności i warunkach świadczenia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy ze szczególnym uwzględnieniem zmian warunków Umowy, zmian wartości świadczeń lub zmian prawa właściwego
dla Umowy;
5) informowania Towarzystwa, zgodnie ze stanem swojej wiedzy, o zmianie danych osobowych Ubezpieczającego, Ubezpieczonych i Uposażonych;
6) przekazywania do Towarzystwa w uzgodnionych terminach składek całkowitych;
7) przekazywania do Towarzystwa, w terminie należności składki całkowitej i w ustalonym przez Towarzystwo formacie, rozliczenia składek wraz z aktualnymi wykazami Ubezpieczonych przystępujących
lub występujących z Umowy oraz ze wskazaniem przyczyny wystąpienia, z zastrzeżeniem, że za szkody powstałe wskutek błędnie przekazanych informacji odpowiada Ubezpieczający;
8) przekazywania na wniosek Towarzystwa innych dokumentów;
9) wyznaczenia osoby odpowiedzialnej za wykonywanie przez Ubezpieczającego zobowiązań wynikających
z Umowy oraz poinformowania Ubezpieczonych
i Towarzystwa o wyznaczeniu oraz każdej zmianie takiej osoby.
2. Towarzystwo jest zobowiązane do:
1) prawidłowego i terminowego wykonywania zobowiązań wynikających z Umowy;
2) przekazywania Ubezpieczającemu w formie pisemnej informacji dotyczącej warunków Umowy oraz zmiany warunków Umowy, ze szczególnym uwzględnieniem zmian wartości świadczeń lub zmiany prawa właściwego dla Umowy;
3) informowania Ubezpieczonego, Uposażonych oraz innych osób uprawnionych o dokumentach potrzebnych do ustalenia odpowiedzialności
Towarzystwa w przypadku zajścia zdarzeń objętych ochroną ubezpieczeniową jeżeli takie zdarzenia zostaną zgłoszone;
4) zawiadamiania Ubezpieczonego lub Uposażonego lub innych osób uprawnionych, które zgłosiły roszczenie, o przyczynach niemożności zaspokojenia ich roszczeń w całości lub w części;
5) udostępniania Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, Uposażonym lub innym osobom uprawnionym informacji i dokumentów, które miały wpływ
na ustalenie odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości świadczenia z tytułu zdarzenia ubezpieczeniowego, z zastrzeżeniem ust. 3.
3. Ubezpieczający ma prawo za zgodą Towarzystwa przenieść prawa i obowiązki wynikające z Umowy na inny podmiot lub podmioty. W przypadku przeniesienia praw
i obowiązków na inny podmiot, z chwilą ich przeniesienia podmiot ten staje się Ubezpieczającym.
4. Przeniesienie praw i obowiązków powinno być pod rygorem nieważności zaakceptowane na piśmie przez Towarzystwo.
Artykuł IX Składki
1. Obowiązek opłacania składek całkowitych istnieje przez cały okres trwania odpowiedzialności Towarzystwa.
2. Do opłacania składek zobowiązany jest Ubezpieczający.
3. Towarzystwo ustala wysokość składki ochronnej z tytułu Umowy Podstawowej i Umów Dodatkowych w zależności od wysokości sum ubezpieczenia, zakresu ochrony ubezpieczeniowej, okresu karencji, częstotliwości opłacania składek oraz liczby, struktury wiekowo-płciowej i zawodowej osób przystępujących do Umowy.
4. Składki mogą być płatne z częstotliwością miesięczną, kwartalną, półroczną lub roczną, zgodnie z wyborem Ubezpieczającego. Termin należności składki, prolongata, wysokości składek oraz częstotliwość ich opłacania określone są w polisie.
5. Składkę uważa się za opłaconą w dniu uznania rachunku bankowego Towarzystwa.
6. Składki z tytułu Umów Dodatkowych, z wyłączeniem składki doraźnej, opłacane są wraz ze składką ochronną z tytułu Umowy Podstawowej.
7. W przypadku zaległości w opłacaniu składek wpłacane kwoty przeznaczane są na pokrycie pierwszej zaległej składki.
Artykuł X
Początek i koniec odpowiedzialności Towarzystwa
1. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku
do Ubezpieczonego rozpoczyna się od daty początku ochrony określonej w Art. II pkt 2.
2. Z zastrzeżeniem Art. V ust. 14-16, odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego kończy się w dniu zaistnienia jednej z okoliczności:
1) otrzymania przez Towarzystwo oświadczenia
o odstąpieniu przez Ubezpieczającego od Umowy;
2) śmierci Ubezpieczonego;
3) w miesięcznicę polisy przypadającą na koniec okresu, za jaki została opłacona składka po:
a) otrzymaniu oświadczenia o rezygnacji Ubezpieczonego z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy;
b) otrzymaniu informacji o ustaniu stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Ubezpieczającym, przy czym dopuszcza się opłacenie składki
za nie więcej niż jeden okres rozliczeniowy rozpoczynający się po dacie ustania stosunku prawnego;
4) upływu okresu na jaki Umowa została zawarta w przypadku jej nieprzedłużenia;
5) upływu okresu wypowiedzenia Umowy;
6) upływu terminu dodatkowego wskazanego
w pisemnym lub elektronicznym wezwaniu do zapłaty zaległej składki, nie wcześniej jednak niż w najbliższą miesięcznicę polisy po upływie dodatkowego terminu,
o ile zaległa składka nie zostanie opłacona;
7) w najbliższą miesięcznicę polisy przypadającą
po dniu rozpoczęcia przez Ubezpieczonego urlopu wychowawczego lub bezpłatnego.
3. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku
do Ubezpieczonych będących Współmałżonkiem, Konkubentem lub Pełnoletnim dzieckiem Pracownika, ustaje:
1) w dniu śmierci odpowiednio: Współmałżonka
lub Konkubenta lub Pełnoletniego dziecka Pracownika;
2) z końcem odpowiedzialności w stosunku do Pracownika;
3) w dniu upływu okresu rozliczeniowego, w którym Towarzystwo otrzymało dokument potwierdzający ustanie odpowiednio: związku małżeńskiego
lub oświadczenie Pracownika o ustaniu konkubinatu, przy czym oświadczenie takie Pracownik ma obowiązek złożyć niezwłocznie po zajściu odpowiedniej okoliczności.
4. Odpowiedzialność Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej kończy się w dniu:
1) rozwiązania Umowy Podstawowej;
2) rozwiązania Umowy Dodatkowej;
3) w rocznicę polisy – w przypadku zmiany przez Ubezpieczonego podgrupy lub pakietu wydzielonego w ramach podgrupy, nie wcześniej jednak niż
z końcem okresu za jaki została opłacona składka.
5. Ponadto odpowiedzialność Towarzystwa z tytułu Umów Dodatkowych, obejmujących swym zakresem zdarzenia wymienione w Art. III ust. 3 pkt 4)-6),10), 13)-15), 17)-19), 24), 37)-40), 46) oraz 50)-51) kończy się w dniu najbliższej rocznicy polisy przypadającej po ukończeniu przez Ubezpieczonego 65 lat.
Artykuł XI
Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa
1. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła wskutek:
1) wojny, działań wojennych lub stanu wojennego, aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach lub rozruchach społecznych;
2) samobójstwa popełnionego w pierwszym roku od objęcia ochroną tego Ubezpieczonego;
3) popełnienia czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa.
2. Jeżeli odpowiednie warunki Umów Dodatkowych tak stanowią, Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, o ile zdarzenie ubezpieczeniowe powstało wskutek:
1) wojny, działań wojennych lub stanu wojennego, aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach lub rozruchach społecznych;
2) popełnienia czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;
3) prowadzenia pojazdu bez określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, prowadzenia pojazdu w stanie
po spożyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, prowadzenia pojazdu, który nie posiada aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu;
4) samookaleczenia, usiłowania popełnienia samobójstwa lub w przypadku śmierci Ubezpieczonego w wyniku samobójstwa popełnionego w pierwszym roku
od początku odpowiedzialności w stosunku do tego Ubezpieczonego;
5) działania czynników powodujących skażenie jądrowe, chemiczne, biologiczne lub napromieniowanie;
6) spożycia alkoholu;
7) nadużywania alkoholu, alkoholizmu;
8) pozostawania pod wpływem narkotyków lub substancji psychotropowych niezaleconych przez lekarza, środków odurzających lub środków zastępczych
w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii;
9) poddania się eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym,
przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;
10) świadomego nieskorzystania z porady lekarskiej, nieprzestrzegania wskazań i zaleceń lekarskich;
11) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przebywania przez Ubezpieczonego na pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerskich licencjonowanych linii lotniczych;
12) uprawiania sportów o charakterze ekstremalnym: kolarstwa ekstremalnego, wspinaczki wysokogórskiej, narciarstwa i snowboardingu ekstremalnego, spływów sportowych, spadochroniarstwa, paralotniarstwa, motolotniarstwa, bungee, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, parkur, buggykitingu, windsurfingu, kitesurfingu, raftingu, jazdy quadami, ekstremalnej jazdy na motocyklu,
off-roadu, uczestniczeniu w rajdach przeprawowych i samochodowych oraz sportów powstałych na bazie wcześniej wymienionych sportów;
13) uprawiania przez Ubezpieczonego sportu wyczynowego lub uczestnictwa w zawodach
z użyciem pojazdów kołowych, koni, łodzi lub nart wodnych, przy czym zawody oznaczają zorganizowaną formę rywalizacji sportowej w celu osiągnięcia nagrody lub wyniku sportowego i organizowane są przez jednostki uprawnione na podstawie przepisów prawa;
14) choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego lub zaburzeń psychicznych oraz ich skutków;
15) wad wrodzonych i schorzeń będących ich skutkiem;
16) choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za skutki zdarzeń spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem, który miał miejsce przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy.
4. W stosunku do osób przystępujących do Umowy przed upływem 3. miesięcznicy polisy od daty nabycia prawa do przystąpienia stosuje się karencje w podanych poniżej okresach licząc od dnia przystąpienia do Umowy Dodatkowej, dla wymienionych zdarzeń będących przedmiotem odpowiednich Umów Dodatkowych:
1) 30 dni – pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, pobyt Xxxxxxx w szpitalu; pobyt Współmałżonka w szpitalu; ryczałtowe pokrycie kosztów leków zaleconych
po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu;
2) 90 dni – operacje chirurgiczne Ubezpieczonego, operacje chirurgiczne Współmałżonka, poważne zachorowanie Ubezpieczonego (Wariant I i Wariant II), będącego Współmałżonkiem lub Konkubentem lub Pełnoletnim dzieckiem, poważne zachorowanie Współmałżonka, poważne zachorowanie Dziecka, rehabilitacja medyczna, leczenie specjalistyczne,
z zastrzeżeniem, że w odniesieniu do osób przystępujących do Umowy w dniu jej zawarcia powyższy zapis nie będzie miał zastosowania.
5. W stosunku do osób, które przystępują do Umowy
po upływie 3. miesięcznicy polisy od daty nabycia prawa do przystąpienia mają zastosowanie karencje z tytułu Umowy Podstawowej i odpowiednio Umów Dodatkowych. Upływ okresu karencji liczony jest od daty przystąpienia do Umowy Podstawowej lub Umowy Dodatkowej i wynosi 6 miesięcy, a w przypadku Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej
urodzenia Dziecka rozszerzonego o urodzenie Xxxxxxx
w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną - 9 miesięcy.
6. W przypadkach karencji opisanych w ust. 4 stosuje się następującą zasadę: w stosunku do osób, które były objęte ochroną ubezpieczeniową z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, początek karencji liczony jest od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu wcześniejszej umowy, pod warunkiem, że ochrona
z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia zakończyła się, a okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia a datą przystąpienia do Umowy był nie dłuższy niż 31 dni.
7. Z zastrzeżeniem ust. 8, w stosunku do osób, które zmieniły przynależność do podgrupy lub zmieniły zakres pakietu w ramach podgrupy, karencje, o których mowa w ust. 5, stosuje się do rozszerzonego zakresu ochrony oraz sum ubezpieczenia w zakresie ich podwyższenia
w stosunku do tych, które zmieniły się na skutek zmiany przynależności do podgrupy lub zmiany zakresu pakietu.
8. W przypadku zmian dokonanych zgodnie
z Art. VI ust. 5, w stosunku do osób dotychczas ubezpieczonych, karencje, o których mowa w ust. 4, stosuje się do rozszerzonego zakresu ochrony oraz sum ubezpieczenia w zakresie ich podwyższenia
w stosunku do tych, które zmieniły się na skutek zmiany przynależności do podgrupy lub zmiany zakresu pakietu.
Artykuł XII Wypłata świadczenia
1. Uposażony z tytułu Umowy Podstawowej oraz Umów Dodatkowych dotyczących śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego, śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy i śmierci Ubezpieczonego
w wyniku zawału serca lub udaru mózgu, a w przypadku Umowy Dodatkowej dotyczącej osierocenia Dziecka - osoba uprawniona do uzyskania świadczenia, składa
do Towarzystwa następujące dokumenty:
1) wniosek zawierający zgłoszenie roszczenia;
2) kserokopię dokumentu tożsamości Uposażonego;
3) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Ubezpieczonego;
4) kserokopię karty zgonu, a jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe - dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
5) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.
2. Ubezpieczony z tytułu Umów Dodatkowych wymienionych w Art. III ust. 3 pkt 5)-35), pkt 40) oraz pkt 42)-51) składa do Towarzystwa następujące dokumenty:
1) wniosek zawierający zgłoszenie roszczenia;
2) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.
3. W przypadku zgłoszenia wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu zajścia zdarzenia powstałego wskutek nieszczęśliwego wypadku Uposażony lub Ubezpieczony dodatkowo składa do Towarzystwa kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji lub prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku, jeżeli taki protokół był sporządzony.
4. Jeżeli Umowa Dodatkowa tak stanowi, osoba uprawniona do uzyskania świadczenia składa ponadto do Towarzystwa następujące dokumenty:
1) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzającej odpowiednio: niezdolność do pracy zarobkowej, trwałe inwalidztwo, trwały uszczerbek, poważne zachorowanie, pobyt w szpitalu, przeprowadzenie operacji chirurgicznej lub leczenia specjalistycznego, przebieg leczenia u Ubezpieczonego
lub Współmałżonka lub Dziecka oraz wystąpienie zawału serca lub udaru mózgu;
2) kserokopię karty zgonu, a jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe, dokumentację medyczną potwierdzającą przyczynę śmierci;
3) kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadanie stosownych uprawnień do prowadzenia pojazdu;
4) kserokopię dokumentu potwierdzającego ważność badań technicznych pojazdu.
5. Jeżeli Umowa Dodatkowa tak stanowi, w przypadku zgłoszenia wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej, której przedmiotem jest życie
lub zdrowie Współmałżonka, Dziecka, Rodzica lub Teścia, Ubezpieczony składa do Towarzystwa odpowiednio dodatkowe dokumenty:
1) kserokopię odpisu skróconego aktu małżeństwa;
2) kserokopię dokumentu tożsamości Współmałżonka;
3) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
4) kserokopię odpisu skróconego aktu urodzenia Xxxxxxx;
5) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Współmałżonka;
6) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Rodzica;
7) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Teścia;
8) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzającej urodzenie Dziecka martwego;
9) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Dziecka;
10) w przypadku gdy Dziecko zostało przysposobione
– dokumentację potwierdzającą przysposobienie Dziecka;
11) kserokopię dokumentu tożsamości opiekuna prawnego Dziecka lub w przypadku Dziecka pełnoletniego kserokopię dokumentu tożsamości Dziecka.
6. Kserokopie składanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez organ wydający dany dokument, osobę uprawnioną przez Pracodawcę lub upoważnionego pracownika Towarzystwa.
7. Towarzystwo dokonuje wypłaty świadczenia lub informuje osobę uprawnioną do uzyskania świadczenia o odmowie wypłaty świadczenia najpóźniej w terminie 30 dni
od dnia otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego, z zastrzeżeniem ust. 8.
8. W przypadku, gdy wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości należnego świadczenia w terminie, o którym mowa w ust. 7 okazało się niemożliwe, Towarzystwo dokona wypłaty świadczenia w ciągu 14 dni od dnia,
w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, z tym
że bezsporną część świadczenia Towarzystwo wypłaci w terminie określonym w ust. 7.
9. Towarzystwo ma prawo odmowy przyznania świadczenia, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o które Towarzystwo pytało we wniosku albo innych formularzach lub pismach przed zawarciem Umowy lub przystąpieniem Ubezpieczonego do Umowy, a które zostały podane przez Ubezpieczonego lub Ubezpieczającego niezgodnie z ich wiedzą. Jeżeli
do zdarzenia doszło po upływie trzech lat od objęcia ochroną Towarzystwo nie może podnieść zarzutu, że przy
obejmowaniu ochroną podano wiadomości nieprawdziwe, w szczególności, że zatajona została choroba osoby ubezpieczonej.
Artykuł XIII Uprawnieni do świadczenia
1. Prawo do świadczenia z tytułu Umowy Podstawowej
w zakresie śmierci Ubezpieczonego oraz z tytułu Umów Dodatkowych w ramach których odpowiedzialnością Towarzystwa objęte są zdarzenia ubezpieczeniowe wymienione w Art. III ust. 3 pkt 1)-4) przysługuje Uposażonemu.
2. Prawo do świadczenia z tytułu Umów Dodatkowych,
w ramach których odpowiedzialnością objęte są zdarzenia ubezpieczeniowe wymienione w Art. III ust. 3 pkt 5)-35), pkt 38)-40) oraz 42)-51) przysługuje Ubezpieczonemu.
3. Prawo do świadczenia z tytułu Umów Dodatkowych,
w ramach których odpowiedzialnością objęte są zdarzenia ubezpieczeniowe wymienione w Art. III ust. 3 pkt 36)-37) w zależności od wybranego zakresu ochrony przysługuje Ubezpieczonemu lub innej osobie określonej zgodnie
z warunkami odpowiednich Umów Dodatkowych.
4. Ubezpieczony ma prawo wskazać Uposażonych
w deklaracji oraz ma prawo w każdym czasie ich zmienić, składając do Towarzystwa oświadczenie w formie pisemnej lub elektronicznej.
5. Zmiana Uposażonych dochodzi do skutku z datą wpływu do Towarzystwa oświadczenia Ubezpieczonego, o którym mowa w ust. 4.
6. Ubezpieczony ma prawo wskazać kilku Uposażonych wraz z określeniem ich procentowego udziału
w świadczeniu.
7. W przypadku wskazania kilku Uposażonych, jeśli któryś z nich zmarł lub utracił prawo do świadczenia, przypadająca na niego część świadczenia zostanie rozdzielona pomiędzy pozostałych Uposażonych, proporcjonalnie do ich udziału w sumie ubezpieczenia.
8. Jeżeli Ubezpieczony nie wskazał Uposażonego lub Uposażony nie żyje, świadczenie przysługuje
spadkobiercom Ubezpieczonego w kolejności określonej w przepisach o dziedziczeniu ustawowym, z wyłączeniem Gminy oraz Skarbu Państwa, a jeżeli ich nie ma,
to spadkobiercom testamentowym powołanym przez Ubezpieczonego, z zastrzeżeniem ust. 7 oraz ust. 10.
9. Za Uposażonego zmarłego przed śmiercią Ubezpieczonego uważa się również Uposażonego, który zmarł jednocześnie z Ubezpieczonym.
10. Świadczenie nie przysługuje osobie, która umyślnie przyczyniła się do śmierci osoby, której życie jest przedmiotem ochrony.
Artykuł XIV Indywidualna kontynuacja
1. W przypadku zakończenia odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy w stosunku
do Ubezpieczonego z powodu ustania stosunku prawnego łączącego go z Ubezpieczającym bądź przebywania
przez Ubezpieczonego na urlopie wychowawczym lub bezpłatnym, jednak nie dłużej niż do dnia powrotu do pracy z urlopu wychowawczego lub bezpłatnego,
Ubezpieczony ma prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) Ubezpieczony złoży w Towarzystwie wniosek przed upływem 3 miesięcy od daty zajścia któregokolwiek z wyżej wymienionych zdarzeń;
2) Ubezpieczony był objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy przez co najmniej 1 miesiąc,
a w przypadku obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, upływ okresu ochrony ubezpieczeniowej liczony jest od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, pod warunkiem, że okres od daty zakończenia ochrony ubezpieczeniowej
z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia do daty przystąpienia Ubezpieczonego do Umowy jest nie dłuższy niż 31 dni.
2. Indywidualna kontynuacja ubezpieczenia oznacza zaakceptowanie przez Ubezpieczonego aktualnie obowiązującej propozycji indywidualnej kontynuacji grupowego ubezpieczenia na życie przedstawionej przez Towarzystwo po otrzymaniu wniosku, o którym mowa
w ust. 1 pkt 1).
Artykuł XV Umowy Dodatkowe
Jeżeli postanowienia niniejszego Artykułu nie stanowią inaczej, postanowienia OWU dotyczące Umowy Podstawowej stosuje się odpowiednio do Umów Dodatkowych.
1. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Ubezpieczonego nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9) oraz pkt 11)-13).
3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz w ust. 3.
4. Prawo do świadczenia, o którym mowa w ust. 1 przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) nieszczęśliwy wypadek nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
3) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Ubezpieczonego.
2. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy
1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej
w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku przy pracy.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek przy pracy powodujący śmierć Ubezpieczonego nastąpił wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9) oraz pkt 11)-13).
3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 3.
4. Prawo do świadczenia, o którym mowa w ust. 1 przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) nieszczęśliwy wypadek przy pracy nastąpił
w okresie udzielana ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy nastąpiła przed upływem 180 dni od daty zajścia tego wypadku;
3) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy a śmiercią Ubezpieczonego.
3. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego
1. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek wypadku komunikacyjnego Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia tego wypadku.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli wypadek komunikacyjny powodujący śmierć Ubezpieczonego nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8) oraz pkt 11)-13).
3. W przypadku zgłoszenia świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej za stan po spożyciu alkoholu uważa się stężenie alkoholu we krwi, co najmniej 0,2 promila albo obecność alkoholu w wydychanym powietrzu co najmniej 0,1 mg w 1 dm sześciennym.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 3)-4).
5. Prawo do świadczenia, o którym mowa w ust. 1 przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) wypadek komunikacyjny nastąpił w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana wypadkiem komunikacyjnym nastąpiła przed upływem 180 dni od daty zajścia tego wypadku;
3) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią Ubezpieczonego.
4. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje śmierć Ubezpieczonego spowodowaną bezpośrednio zawałem serca lub udarem mózgu.
2. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zawał serca lub udar mózgu powodujące śmierć Ubezpieczonego nastąpiły wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 4) oraz pkt 9)-10).
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 oraz ust. 4 pkt 1).
5. Prawo do świadczenia, o którym mowa w ust. 2 przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) zawał serca lub udar mózgu oraz śmierć Ubezpieczonego spowodowana zawałem serca lub udarem mózgu nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) śmierć Ubezpieczonego spowodowana zawałem serca lub udarem mózgu nastąpiła przed upływem 90 dni od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu;
3) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a śmiercią Ubezpieczonego.
6. W przypadku śmierci Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci świadczenie, jeżeli śmierć nastąpiła wskutek zdefiniowanego w OWU zawału serca lub udaru mózgu lub jeżeli zawał serca lub udar mózgu został potwierdzony badaniem sekcyjnym.
5. Umowa Dodatkowa dotycząca niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy oraz samodzielnej egzystencji.
2. W przypadku powstania niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania choroby lub zajścia nieszczęśliwego wypadku powodujących niezdolność do pracy, pod warunkiem, że okres niezdolności do pracy zarobkowej rozpoczął się w czasie trwania odpowiedzialności Towarzystwa, ale nie później niż po upływie 180 dni
od daty zajścia zdarzenia powodującego niezdolność do pracy zarobkowej.
3. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej powstała wskutek choroby lub w następstwie nieszczęśliwych wypadków, które istniały przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu tej Umowy Dodatkowej.
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca niezdolność nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych
w Art. XI ust. 2 pkt 1)-5), pkt 7)-10) oraz pkt 14)-15) lub
2) uszkodzenie ciała powodujące niezdolność nastąpiło wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9) oraz pkt 11)-13).
5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3, ust. 4 pkt 1) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 6.
6. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę
do wskazanego lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.
7. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli Ubezpieczony był niezdolny do pracy zarobkowej nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej. Warunkiem wypłaty świadczenia jest istnienie niezdolności do pracy zarobkowej
w dacie zgłoszenia wniosku o wypłatę świadczenia
i zgodnie z wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań na odzyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w przyszłości.
6. Umowa Dodatkowa dotycząca niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej całkowitej niezdolności Ubezpieczonego do pracy oraz samodzielnej egzystencji.
2. W przypadku powstania niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego niezdolność do pracy zarobkowej, pod warunkiem, że okres niezdolności do pracy zarobkowej rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, ale nie później niż
po upływie 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący niezdolność Ubezpieczonego do pracy zarobkowej nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-13) oraz ust. 3.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3, ust. 4 pkt 1) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 5.
5. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę
do wskazanego lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.
6. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli Ubezpieczony był niezdolny do pracy zarobkowej nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej. Warunkiem wypłaty świadczenia jest istnienie niezdolności do pracy zarobkowej
w dacie zgłoszenia wniosku o wypłatę świadczenia
i zgodnie z wiedzą medyczną brak jest pozytywnych rokowań na odzyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w przyszłości.
7. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant I
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku - Wariant II oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. W przypadku powstania trwałego inwalidztwa Towarzystwo wypłaci następujące świadczenia, określone w poniższej tabeli jako procent sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, z zastrzeżeniem pkt. 3:
Narządy zmysłów | |
Utrata wzroku w obu oczach | 100% |
Utrata wzroku w jednym oku | 35% |
Utrata słuchu w obu uszach | 50% |
Utrata słuchu w jednym uchu | 15% |
Kończyny górne | |
Porażenie całej kończyny górnej | 60% |
Utrata w stawie barkowym | 70% |
Utrata powyżej lub na poziomie stawu łokciowego | 60% |
Utrata poniżej stawu łokciowego | 55% |
Utrata jednej dłoni | 50% |
Utrata kciuka w całości | 20% |
Utrata palca wskazującego w całości | 10% |
Utrata wszystkich palców ręki | 40% |
Kończyny dolne | |
Porażenie całej kończyny dolnej | 60% |
Utrata w stawie biodrowym | 70% |
Utrata powyżej lub na poziomie stawu kolanowego | 60% |
Utrata poniżej stawu kolanowego | 50% |
Utrata stopy w całości | 40% |
Utrata stopy z wyłączeniem pięty | 30% |
Utrata palucha | 5% |
Utrata wszystkich palców stopy | 15% |
Niedowład czterokończynowy | 100% |
3. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego kończy się w dniu zajścia
nieszczęśliwego wypadku powodującego powstanie obowiązku wypłaty świadczenia, którego wysokość liczona łącznie z innymi wypłaconymi świadczeniami z tytułu tej Umowy Dodatkowej odpowiada wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia tego nieszczęśliwego wypadku.
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwałe
inwalidztwo nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-
13) oraz ust. 3.
5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3, ust. 4 pkt 1) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 6.
6. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę
do wskazanego lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.
7. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) trwałe inwalidztwo powstało przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym inwalidztwem.
8. Trwałe inwalidztwo ustala się po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego, jednak nie później niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego
wypadku.
9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego.
10. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa późniejsza zmiana, zarówno w przypadku poprawy, jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy
do zmiany wysokości świadczenia.
11. W przypadku częściowej utraty, usztywnienia, niedowładu lub porażenia części ciała, które istniały przed nieszczęśliwym wypadkiem, wymienione
w pkt 2 procenty inwalidztwa dotyczące tych części ciała, zostaną zmniejszone odpowiednio o stopień inwalidztwa istniejącego przed tym nieszczęśliwym wypadkiem.
8. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku – Wariant II
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego
inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego
wypadku - Wariant I oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. W przypadku powstania trwałego inwalidztwa Towarzystwo wypłaci następujące świadczenia, określone w poniższej tabeli jako procent sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku,
z zastrzeżeniem pkt 3:
Narządy zmysłów | |
Utrata wzroku w obu oczach | 100% |
Utrata wzroku w jednym oku | 35% |
Utrata słuchu w obu uszach | 50% |
Utrata słuchu w jednym uchu | 15% |
Utrata mowy (obejmuje utratę języka oraz afazję ruchową i czuciową) | 40% |
Głowa | |
Utrata tkanki kostnej czaszki na całej jej grubości | |
- na powierzchni powyżej 6 cm kw. | 30% |
- na powierzchni od 3 do 6 cm kw. | 20% |
- na powierzchni mniejszej niż 3 cm kw. | 10% |
Kończyny górne | |
Porażenie całej kończyny górnej | 60% |
Utrata w stawie barkowym | 70% |
Usztywnienie barku | 35% |
Utrata powyżej lub na poziomie stawu łokciowego | 60% |
Utrata poniżej stawu łokciowego | 55% |
Usztywnienie łokcia | 30% |
Utrata jednej dłoni | 50% |
Usztywnienie nadgarstka w położeniu korzystnym (w pozycji pośredniej i nawrócenie przedramienia) | 20% |
Usztywnienie nadgarstka w położeniu niekorzystnym (w zgięciu grzbietowym lub dłoniowym i odwrócenie przedramienia) | 30% |
Utrata kciuka w całości | 20% |
Usztywnienie kciuka | 15% |
Utrata palca wskazującego w całości | 10% |
Utrata innego palca ręki w całości | 5% |
Kończyny dolne | |
Porażenie całej kończyny dolnej | 60% |
Utrata w stawie biodrowym | 70% |
Usztywnienie stawu biodrowego | 40% |
Utrata powyżej lub na poziomie stawu kolanowego | 60% |
Usztywnienie stawu kolanowego | 25% |
Utrata poniżej stawu kolanowego | 50% |
Usztywnienie stawu skokowego | 15% |
Utrata stopy w całości | 40% |
Utrata stopy z wyłączeniem pięty | 30% |
Skrócenie kończyny dolnej (nie dotyczy utraty części kończyny) | |
- o co najmniej 5 cm | 30% |
- od 3 do 5 cm | 20% |
- od 1 do 3 cm | 10% |
Utrata palucha w całości | 5% |
Utrata innego palca stopy w całości | 2% |
Porażenie czterokończynowe | 100% |
Porażenia nerwów | |
Całkowite porażenie nerwu pachowego | 20% |
Całkowite porażenie nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia | 30% |
Całkowite porażenie nerwu promieniowego w okolicy barku | 40% |
Całkowite porażenie nerwu promieniowego przedramienia poniżej odejścia gałęzi głębokiej | 10% |
Całkowite porażenie nerwu łokciowego | 20% |
Całkowite porażenie nerwu udowego | 30% |
Całkowite porażenie nerwu kulszowego | 40% |
Klatka piersiowa | |
Uszkodzenie serca z wydolnym układem krążenia | 15% |
Uszkodzenie serca prowadzące do niewydolności krążenia | 40% |
Uszkodzenie płuc i opłucnej | |
- bez niewydolności oddechowej | 5% |
- z trwałą niewydolnością oddechową potwierdzoną spirometrią i badaniem gazometrycznym | 25% |
Utrata gruczołu piersiowego u kobiety | 25% |
Utrata brodawki sutkowej u kobiety | 5% |
Jama brzuszna | |
Utrata śledziony | 10% |
Utrata żołądka (więcej niż 60% narządu) | 20% |
Utrata jelita cienkiego lub grubego (powyżej 50% długości narządów) | 20% |
Uszkodzenie zwieracza odbytu powodujące stałe nietrzymanie gazów i stolca | 30% |
Utrata wątroby (więcej niż 50% miąższu) | 20% |
Narządy moczopłciowe | |
Utrata nerki w całości | 20% |
Utrata nerki przy drugiej nerce niewydolnej | 60% |
Uszkodzenie pęcherza lub cewki moczowej prowadzące do nietrzymania moczu | 20% |
Utrata prącia | 40% |
Utrata jądra lub jajnika | 20% |
Utrata macicy | |
- u osoby do 45 roku życia | 40% |
- u osoby powyżej 45 roku życia | 20% |
3. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego kończy się w dniu zajścia
nieszczęśliwego wypadku powodującego powstanie obowiązku wypłaty świadczenia, którego wysokość liczona łącznie z innymi wypłaconymi świadczeniami z tytułu tej Umowy Dodatkowej odpowiada wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia tego nieszczęśliwego wypadku.
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwałe
inwalidztwo nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-
13) oraz ust. 3.
5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3, ust. 4 pkt 1) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 6.
6. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę
do wskazanego lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.
7. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) trwałe inwalidztwo nastąpiło przed upływem
180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym inwalidztwem.
8. Trwałe inwalidztwo ustala się po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego przez lekarza leczenia usprawniającego, nie później niż przed upływem
24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego.
10. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego inwalidztwa późniejsza zmiana, zarówno w przypadku poprawy, jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy
do zmiany wysokości świadczenia.
11. W przypadku częściowej utraty, usztywnienia, niedowładu lub porażenia części ciała, które istniały przed nieszczęśliwym wypadkiem, wymienione
w pkt 2 procenty inwalidztwa dotyczące tych części ciała, zostaną zmniejszone odpowiednio o stopień inwalidztwa istniejącego przed tym nieszczęśliwym wypadkiem.
9. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku - Wariant I oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku - Wariant II.
2. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu nieszczęśliwego wypadku za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-
13) oraz ust. 3.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia, rodzaju i stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na zdrowiu na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3, ust. 4 pkt 1) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 5.
5. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę
do lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.
6. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) trwały uszczerbek na zdrowiu powstał przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu.
7. Prawo do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku przysługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, spowodowanego jednym nieszczęśliwym wypadkiem.
8. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalane są po zakończeniu leczenia
usprawniającego i okresu rehabilitacji, nie wcześniej niż po 3 miesiącach od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i nie później niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
9. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku
w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed tym nieszczęśliwym wypadkiem, a miało
to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego narządu przed i po nieszczęśliwym wypadku.
10. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą Załącznik nr 1 do OWU.
11. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego.
12. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu późniejsza zmiana, zarówno w przypadku polepszenia, jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
13. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczony jest zobowiązany starać się
o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
10. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu
1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca
lub udarem mózgu Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu nastąpił wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 4) oraz pkt 9)-10).
3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia, rodzaju i stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII
ust. 2, ust. 4 pkt 1) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 4.
4. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę
do lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.
5. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) zawał serca lub udar mózgu powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu nastąpiły w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu powstał przed upływem 180 dni od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu;
3) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a trwałym uszczerbkiem
na zdrowiu.
6. Prawo do świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej przysługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego spowodowanego jednym zawałem serca lub jednym udarem mózgu.
7. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalane są po zakończeniu leczenia
usprawniającego i okresu rehabilitacji, nie wcześniej niż po 6 miesiącach od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu i nie później niż przed upływem
24 miesięcy od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu.
8. W przypadku powstania trwałego uszczerbku
na zdrowiu wskutek zawału serca lub udaru mózgu
w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed tym zawałem serca lub udarem mózgu, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu zostaną ustalone
w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego narządu przed i po zawale serca lub udarze mózgu.
9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą Załącznik nr 1 do OWU.
10. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Ubezpieczonego.
11. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu późniejsza zmiana, zarówno w przypadku polepszenia, jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
12. W przypadku wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu Ubezpieczony jest zobowiązany starać się
o złagodzenie skutków zawału serca lub udaru mózgu przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej
i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
11. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku
na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego
wypadku Towarzystwo wypłaci z tytułu Umowy Dodatkowej świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej
w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-13) oraz ust. 3
i dotyczących Współmałżonka.
3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia, rodzaju i stopniu (procencie) trwałego uszczerbku
na zdrowiu Współmałżonka na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3, ust. 4 pkt 1),
ust. 5 pkt 1)-2) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 4.
4. Towarzystwo ma prawo skierować Współmałżonka na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę
do lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.
5. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonka powstał przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu Współmałżonka.
6. Prawo do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku przysługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka
spowodowanego jednym nieszczęśliwym wypadkiem.
7. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka ustalane
są po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji, nie wcześniej niż po 3 miesiącach
od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i nie później niż przed upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
8. W przypadku powstania trwałego uszczerbku
na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed tym nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka, rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku
na zdrowiu zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego narządu przed i po nieszczęśliwym wypadku.
9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą Załącznik nr 1 do OWU.
10. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka nie
bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Współmałżonka.
11. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka późniejsza zmiana, zarówno w przypadku polepszenia, jak
i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
12. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu Współmałżonek jest zobowiązany starać się
o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu przez lekarzy leczeniu.
12. Umowa Dodatkowa dotycząca trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku wystąpienia trwałego uszczerbku
na zdrowiu Dziecka Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku za każdy 1% trwałego uszczerbku
na zdrowiu Dziecka.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka nastąpił wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6),
pkt 8)-9), pkt 11)-13) oraz ust. 3 i dotyczących Dziecka.
3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia, rodzaju i stopniu (procencie) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka na podstawie dokumentów wymienionych
w Art. XII ust. 2, ust. 3, ust. 4 pkt 1), ust. 5 pkt 3)-4) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 4.
4. Towarzystwo ma prawo skierować Dziecko na dodatkowe badania lekarskie lub na wizytę do lekarza orzecznika, których koszt ponosi Towarzystwo.
5. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) trwały uszczerbek na zdrowiu Dziecka powstał przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu.
6. Prawo do świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku przysługuje maksymalnie za 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego jednym nieszczęśliwym wypadkiem.
7. Rodzaj i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka ustalane są po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji, nie wcześniej niż po 3 miesiącach od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku i nie później niż przed
upływem 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
8. W przypadku powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego
wypadku w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed tym nieszczęśliwym wypadkiem, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka, rodzaj
i stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka zostaną ustalone w wyniku analizy jako różnica upośledzenia danego narządu, przed
i po nieszczęśliwym wypadku.
9. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka stosuje się Tabelę uszczerbków na zdrowiu, stanowiącą Załącznik nr 1 do OWU.
10. Przy ustalaniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez Dziecko.
11. Po ustaleniu rodzaju i stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka późniejsza zmiana, zarówno w przypadku polepszenia, jak i pogorszenia, nie stanowi podstawy do zmiany wysokości świadczenia.
12. W przypadku wystąpienia nieszczęśliwego wypadku powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczony lub Dziecko zobowiązani są starać się o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu
przez lekarzy leczeniu. W przypadku dziecka niepełnoletniego obowiązek zapewnienia poddania się temu obowiązkowi ciąży na Ubezpieczonym.
13. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant I
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant II.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Ubezpieczonego którejkolwiek z niżej wymienionych i zdefiniowanych chorób lub przeprowadzenie którejkolwiek z niżej wymienionych operacji w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej:
1) anemia aplastyczna – przewlekłe upośledzenie funkcji szpiku kostnego, powodujące niedokrwistość, neutropenię i trombocytopenię, wymagające leczenia przynajmniej jednym
z poniżej wymienionych sposobów:
- przetaczanie preparatów krwiopochodnych;
- podawanie preparatów stymulujących szpik;
- podawanie preparatów immunosupresyjnych;
- przeszczepienie szpiku kostnego. Rozpoznanie musi być oparte na wyniku badania histopatologicznego szpiku kostnego (trepanobiopsja) i potwierdzone przez specjalistę w zakresie hematologii;
2) guz wewnątrzczaszkowy – histologicznie łagodny guz nowotworowy, powodujący z uwagi na niekorzystną lokalizację i/lub wyczerpanie
się mechanizmów kompensacyjnych poważny utrwalony deficyt neurologiczny pod postacią ślepoty jedno lub obuocznej, głuchoty jedno
lub obuusznej, utraty lub znacznego upośledzenia mowy uniemożliwiające porozumiewanie
się, nasilonych zaburzeń równowagi uniemożliwiających bądź w znaczny sposób utrudniających samodzielne poruszanie się, utraty lub upośledzenia siły mięśniowej co najmniej jednej kończyny w zakresie 0-3 stopni w skali Lovetta;
3) leczenie operacyjne choroby wieńcowej (by- pass) – operacja chirurgiczna przeprowadzona przy otwartej klatce piersiowej, mająca na celu zlikwidowanie zwężenia lub niedrożności jednej lub kilku tętnic wieńcowych poprzez wszczepienie pomostu omijającego. Termin nie obejmuje angioplastyki wieńcowej, jakichkolwiek innych zabiegów wykonywanych od strony światła naczynia, ani zabiegów wykorzystujących techniki laserowe;
4) niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do stosowania u Ubezpieczonego przewlekłej dializoterapii
lub wykonania przeszczepu nerki;
5) nowotwór złośliwy – niekontrolowany wzrost komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie zdrowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym, a o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje wyłącznie pierwszorazowe zdiagnozowanie nowotworu złośliwego
u Ubezpieczonego. Termin nie obejmuje:
a) nowotworów skóry (z wyjątkiem chłoniaka skóry oraz czerniaka złośliwego o stopniu zaawansowania większym niż IA w klasyfikacji TNM: - grubość > 1.0 mm, owrzodzenie – zgodnie z klasyfikacją AJCC z 2002 roku);
b) nowotworów o typie carcinoma in situ (łącznie z dysplazją szyjki macicy CIN-1, CIN-2 i CIN-3)
lub opisanych jako nowotwory przedinwazyjne / nieinwazyjne;
c) nowotworów niezagrażających życiu takich jak: rak gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania T1(a) lub T1(b) (ale nie T1(c)) w klasyfikacji TNM, brodawkowaty mikro-rak tarczycy lub pęcherza moczowego, o stopniu zaawansowania mniejszym niż T2N0M0
w klasyfikacji TNM, przewlekła białaczka limfatyczna w stopniu zaawansowania
A w klasyfikacji Bineta, ziarnica złośliwa w stopniu zaawansowania 1;
d) wszelkich nowotworów współistniejących z infekcją HIV;
6) oparzenia – uszkodzenie tkanek czynnikami termicznymi, elektrycznymi lub chemicznymi, powodujące oparzenia III stopnia, obejmujące
co najmniej 20 % powierzchni ciała. Jako kryterium pomiaru przyjmuje się tabelę powierzchni ciała Lunda i Browdera;
7) operacja aorty – torakotomia lub laparotomia przeprowadzona z powodu choroby aorty, wymagającej leczenia chirurgicznego i założenia protezy naczyniowej. Pod pojęciem aorta rozumie się odcinek piersiowy i brzuszny aorty, bez
ich odgałęzień. Termin nie obejmuje leczenia urazowych uszkodzeń aorty oraz zabiegów wykonywanych z dostępu wewnątrznaczyniowego;
8) operacja zastawek serca – operacja na otwartym sercu, polegająca na przeszczepieniu, wszczepieniu lub naprawie jednej lub kilku zastawek serca. Termin ten nie obejmuje zabiegów, polegających na likwidacji zmian w zastawkach
za pomocą cewnika lub innych przyrządów, wprowadzonych do naczyń oraz wymiany wszczepionej wcześniej zastawki. Zabieg musi wynikać ze wskazań klinicznych, potwierdzonych przez konsultanta kardiologa, a uszkodzenie zastawek musi być potwierdzone badaniem naczyniowym lub echokardiograficznym;
9) przeszczep dużych narządów – przeszczepienie Ubezpieczonemu, jako biorcy jednego
z narządów: serca, płuca, wątroby, trzustki, nerki lub alogeniczny przeszczep szpiku kostnego.
Termin nie obejmuje przeszczepów narządów innych, niż wymienione powyżej, części narządów (z wyjątkiem przeszczepu fragmentu wątroby), przeszczepów tkanek lub komórek;
10) udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej spowodowane zawałem tkanki mózgowej, krwotokiem z naczyń
wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich niżej wymienionych okoliczności:
- wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu;
- utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny;
- obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone);
- istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 90 dniach od daty wystąpienia zdarzenia).
Termin nie obejmuje:
a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci;
c) objawów mózgowych spowodowanych migreną;
d) uszkodzeń mózgu spowodowanych zewnętrznym urazem lub niedotlenieniem;
e) chorób naczyniowych dotyczących narządu wzroku, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego;
11) utrata wzroku – całkowita i nieodwracalna utrata funkcji widzenia w obu oczach, rozumiana jako osłabienie ostrości wzroku poniżej 5/50 (0,01) lub ograniczenie pola widzenia poniżej
20 procent, spowodowana zachorowaniem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym i korekcyjnym. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza okulistę;
12) zakażenie wirusem HIV:
a) związane z przetoczeniem krwi: zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że:
- do zakażenia doszło w okresie ubezpieczenia, podczas przetaczania ze wskazań medycznych preparatów krwiopochodnych;
- Ubezpieczony nie był leczony z powodu hemofilii;
- do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po przetoczeniu krwi;
- obecność infekcji HIV zostanie potwierdzona w autoryzowanym laboratorium.
b) związane z pracą zawodową: zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia
wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że:
- do zakażenia doszło w wyniku zakłucia się igłą w czasie wykonywania obowiązków zawodowych jako: lekarz/dentysta, pielęgniarka, ratownik medyczny, strażak lub policjant;
- wypadek, który mógł być przyczyną zakażenia zdarzył się w okresie ubezpieczenia i został zgłoszony
do Towarzystwa w terminie 7 dni wraz z wynikiem testu w kierunku HIV wykonanego po wypadku;
- do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po wypadku;
- obecność infekcji HIV zostanie potwierdzona w autoryzowanym laboratorium.
Określone w punktach a) i b) terminy nie obejmują przypadków zakażenia, do których doszło w inny sposób, np. drogą kontaktów seksualnych lub w wyniku dożylnego stosowania środków odurzających.
Towarzystwo musi posiadać prawo dostępu do wyników wszelkich badań krwi
Ubezpieczonego i musi mieć prawo do zlecania niezależnych badań kontrolnych;
13) zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu referencyjnego dla danej metody laboratoryjnej,
z współistniejącymi co najmniej dwoma
z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
- typowe objawy zawału serca;
- zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST- T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);
- spadek frakcji wyrzutowej mięśnia serca (EF), mierzonej po co najmniej 3 miesiącach, poniżej 50%.
Termin nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych.
3. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania jednej z chorób wymienionych w pkt 2 ppkt 1)-2), 4)-6) oraz 10)-13), bądź przeprowadzenia operacji lub zabiegów wymienionych w pkt 2 ppkt 3), 7)-8) oraz 9).
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca poważne zachorowanie Ubezpieczonego nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5), pkt 7)-10) oraz pkt 15) lub
2) poważne zachorowanie powstało wskutek choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV, za wyjątkiem zakażenia wirusem HIV będącego przedmiotem Umowy Dodatkowej zgodnie z definicją tej choroby zapisaną w pkt 2 ppkt 12) lub
3) nieszczęśliwy wypadek powodujący oparzenia nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1), pkt 4)-6), pkt 9) i pkt 11) oraz ust. 3.
5. Prawo do świadczenia z tytułu poważnego zachorowania nie przysługuje, jeżeli poważne zachorowanie powstało w następstwie stanów chorobowych zaistniałych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 6.
6. Jeżeli stany chorobowe, których następstwem jest wystąpienie któregokolwiek z poważnych zachorowań wymienionych w pkt 2 zaistniały przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) stany chorobowe zaistniały w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania;
2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania zakończyła się;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania a datą przystąpienia do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
7. W przypadku spełnienia warunków, o których mowa w pkt 6, Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości równej procentowi sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania jednego z poważnych zachorowań powstałego w następstwie stanów chorobowych, uzgodnionej przez Ubezpieczającego i Towarzystwo oraz potwierdzonej w polisie.
8. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania wymienionego i zdefiniowanego
w pkt 2 odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego poważnego zachorowania wygasa.
9. W przypadku kolejnego poważnego zachorowania Ubezpieczonego, prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pomiędzy poszczególnymi poważnymi zachorowaniami zachodzi związek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez lekarza orzecznika.
10. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów, wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 4 pkt 1) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 11.
11. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.
14. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant II
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej poważnego zachorowania Ubezpieczonego - Wariant I.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Ubezpieczonego którejkolwiek z niżej wymienionych i zdefiniowanych chorób lub przeprowadzenie którejkolwiek z niżej wymienionych operacji w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej:
1) anemia aplastyczna – przewlekłe upośledzenie funkcji szpiku kostnego, powodujące niedokrwistość, neutropenię i trombocytopenię, wymagające leczenia przynajmniej jednym
z poniżej wymienionych sposobów:
- przetaczanie preparatów krwiopochodnych;
- podawanie preparatów stymulujących szpik;
- podawanie preparatów immunosupresyjnych;
- przeszczepienie szpiku kostnego. Rozpoznanie musi być oparte na wyniku badania histopatologicznego szpiku kostnego
(trepanobiopsja) i potwierdzone przez specjalistę w zakresie hematologii;
2) angioplastyka naczyń wieńcowych – leczenie choroby wieńcowej, polegające na likwidacji zwężenia lub niedrożności w jednej lub w kilku głównych tętnicach wieńcowych, stwierdzonego w badaniu angiograficznym i powodującego istotne zmiany w zapisie EKG i / lub dolegliwości wysiłkowe, za pomocą angioplastyki balonowej lub innej przezskórnej metody angioplastyki tętnic
wieńcowych. Za główne tętnice wieńcowe uważane są: lewa tętnica wieńcowa (główny pień), tętnica przednia zstępująca, tętnica okalająca, prawa tętnica wieńcowa;
3) choroba Parkinsona – powolnie postępująca zwyrodnieniowa choroba centralnego układu nerwowego, będąca następstwem zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Jednoznaczne rozpoznanie choroby Parkinsona potwierdzone jest przez lekarza neurologa na podstawie istnienia
postępujących i trwałych ubytków neurologicznych, niemożliwych do skorygowania leczeniem farmakologicznym. Ponadto ocena podstawowych czynności życiowych (“Activities of Daily Living”) musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum 3 z listy 6 podstawowych czynności życiowych:
- mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej;
- zdolność do ubierania / rozbierania się;
- używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej;
- zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca;
- wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel;
- picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków.
Termin nie obejmuje przypadków spowodowanych stosowaniem leków lub substancji toksycznych;
4) guz wewnątrzczaszkowy – histologicznie łagodny guz nowotworowy, powodujący z uwagi na niekorzystną lokalizację i/lub wyczerpanie
się mechanizmów kompensacyjnych poważny utrwalony deficyt neurologiczny pod postacią ślepoty jedno lub obuocznej, głuchoty jedno
lub obuusznej, utraty lub znacznego upośledzenia mowy uniemożliwiające porozumiewanie
się, nasilonych zaburzeń równowagi uniemożliwiających bądź w znaczny sposób utrudniających samodzielne poruszanie się, utraty lub upośledzenia siły mięśniowej co najmniej jednej kończyny w zakresie 0-3 stopni w skali Lovetta;
5) leczenie operacyjne choroby wieńcowej (by- pass) – operacja chirurgiczna przeprowadzona przy otwartej klatce piersiowej, mająca na celu zlikwidowanie zwężenia lub niedrożności jednej lub kilku tętnic wieńcowych poprzez wszczepienie pomostu omijającego.
Termin nie obejmuje angioplastyki wieńcowej, jakichkolwiek innych zabiegów wykonywanych od strony światła naczynia, ani zabiegów wykorzystujących techniki laserowe;
6) niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do stosowania u Ubezpieczonego przewlekłej dializoterapii
lub wykonania przeszczepu nerki;
7) nowotwór złośliwy – niekontrolowany wzrost komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie zdrowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym, a o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje wyłącznie pierwszorazowe zdiagnozowanie nowotworu złośliwego
u Ubezpieczonego. Termin nie obejmuje:
a) nowotworów skóry (z wyjątkiem chłoniaka skóry oraz czerniaka złośliwego o stopniu zaawansowania większym niż IA w klasyfikacji TNM: - grubość > 1.0 mm, owrzodzenie – zgodnie z klasyfikacją AJCC z 2002 roku);
b) nowotworów o typie carcinoma in situ (łącznie z dysplazją szyjki macicy CIN-1, CIN-2 i CIN-3)
lub opisanych jako nowotwory przedinwazyjne / nieinwazyjne;
c) nowotworów niezagrażających życiu takich jak: rak gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania T1(a) lub T1(b) (ale nie T1(c)) w klasyfikacji TNM, brodawkowaty mikro-rak tarczycy lub pęcherza moczowego, o stopniu zaawansowania mniejszym niż T2N0M0
w klasyfikacji TNM, przewlekła białaczka limfatyczna w stopniu zaawansowania
A w klasyfikacji Bineta, ziarnica złośliwa w stopniu zaawansowania 1;
d) wszelkich nowotworów współistniejących z infekcją HIV;
8) oparzenia – uszkodzenie tkanek czynnikami termicznymi, elektrycznymi lub chemicznymi, powodujące oparzenia III stopnia, obejmujące
co najmniej 20 % powierzchni ciała. Jako kryterium pomiaru przyjmuje się tabelę powierzchni ciała Lunda i Browdera;
9) operacja aorty – torakotomia lub laparotomia przeprowadzona z powodu choroby aorty, wymagającej leczenia chirurgicznego i założenia protezy naczyniowej. Pod pojęciem aorta rozumie się odcinek piersiowy i brzuszny aorty, bez ich odgałęzień.
Termin nie obejmuje leczenia urazowych uszkodzeń aorty oraz zabiegów wykonywanych z dostępu wewnątrznaczyniowego;
10) operacja zastawek serca – operacja na otwartym sercu, polegająca na przeszczepieniu, wszczepieniu lub naprawie jednej lub kilku zastawek serca. Termin ten nie obejmuje zabiegów, polegających na likwidacji zmian w zastawkach
za pomocą cewnika lub innych przyrządów, wprowadzonych do naczyń oraz wymiany wszczepionej wcześniej zastawki.
Zabieg musi wynikać ze wskazań klinicznych, potwierdzonych przez konsultanta kardiologa,
a uszkodzenie zastawek musi być potwierdzone badaniem naczyniowym lub echokardiograficznym;
11) przewlekła niewydolność wątroby – końcowe stadium choroby wątroby charakteryzujące się istnieniem wszystkich poniższych objawów:
- trwała żółtaczka;
- wodobrzusze;
- encefalopatia wątrobowa. Termin nie obejmuje:
a) przypadków mieszczących się w klasie A klasyfikacji Child – Xxxx;
b) chorób wątroby spowodowanych alkoholem lub nadużywaniem leków lub innych substancji chemicznych;
12) paraliż – całkowita utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spełniająca kryterium 0 lub 1 stopnia
w skali Lovetta, spowodowana urazem lub chorobą rdzenia kręgowego. Kończyna rozumiana jest,
jako anatomiczna całość: ramię, przedramię i dłoń w przypadku kończyny górnej i udo, podudzie
i stopa w przypadku kończyny dolnej. Utrata funkcji musi być trwała i istnieć przez ponad 6 miesięcy
od daty zdarzenia i być potwierdzona przez specjalistę neurologa;
13) przeszczep dużych narządów – przeszczepienie Ubezpieczonemu, jako biorcy jednego
z narządów: serca, płuca, wątroby, trzustki, nerki lub alogeniczny przeszczep szpiku kostnego.
Termin nie obejmuje przeszczepów narządów innych, niż wymienione powyżej, części narządów (z wyjątkiem przeszczepu fragmentu wątroby), przeszczepów tkanek lub komórek;
14) sepsa – uogólniona reakcja zapalna, powstająca w przebiegu zakażenia meningokokowego
lub pneumokokowego, powikłana niewydolnością wielonarządową. Przez niewydolność wielonarządową rozumie się stan, w którym dochodzi do nieprawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów, do których zaliczamy ośrodkowy układ nerwowy, układ krążenia, układ oddechowy, układ krwiotwórczy, nerki, wątrobę;
15) stwardnienie rozsiane – choroba ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego) charakteryzująca się powstawaniem obszarów demielinizacji. Rozpoznanie musi być postawione przez lekarza neurologa na podstawie kryteriów diagnostycznych McDonalda (Revised McDonald Criteria 2005) i potwierdzone badaniem CT
lub NMR. Konieczne jest istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 180 dniach od daty wystąpienia zdarzenia) i jednoznaczne wykluczenie innej przyczyny stwierdzanych nieprawidłowości (np. choroby naczyniowe, zakażenia bakteryjne lub wirusowe);
16) śpiączka – stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w sposób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin, oceniany na nie więcej niż 7 stopni w Skali Glasgow (Glasgow Coma Scale), powodujący powstanie trwałego ubytku neurologicznego. Rozpoznanie musi
być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii.
Termin nie obejmuje przypadków śpiączki farmakologicznej, a także wynikających z użycia leków, alkoholu i innych substancji odurzających;
17) udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej spowodowane zawałem tkanki mózgowej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem
pochodzenia zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich niżej wymienionych okoliczności:
- wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu;
- utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny;
- obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone);
- istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 90 dniach od daty wystąpienia zdarzenia).
Termin nie obejmuje:
a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci;
c) objawów mózgowych spowodowanych migreną;
d) uszkodzeń mózgu spowodowanych zewnętrznym urazem lub niedotlenieniem;
e) chorób naczyniowych dotyczących narządu wzroku, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego;
18) utrata kończyn – całkowita i nieodwracalna utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spowodowana urazem. Termin obejmuje też utratę obu rąk (dłoni) lub obu stóp, a także łączną utratę jednej ręki (dłoni) i jednej stopy;
19) utrata słuchu – całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w obu uszach spowodowana zachorowaniem lub urazem, niemożliwa
do skorygowania postępowaniem terapeutycznym. Rozpoznanie musi być postawione przez specjalistę laryngologa, w oparciu o wyniki badań audiometrycznych, wykazujących średni ubytek słuchu (badany dla częstotliwości 500, 1000 i 2000 Hz) przekraczający 90 dB w każdym uchu;
20) utrata wzroku – całkowita i nieodwracalna utrata funkcji widzenia w obu oczach, rozumiana jako osłabienie ostrości wzroku poniżej 5/50 (0,01)
lub ograniczenie pola widzenia poniżej 20 procent, spowodowana zachorowaniem lub urazem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym i korekcyjnym. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza okulistę;
21) zakażenie wirusem HIV:
a) związane z przetoczeniem krwi: zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że:
- do zakażenia doszło w okresie ubezpieczenia, podczas przetaczania ze wskazań medycznych preparatów krwiopochodnych;
- Ubezpieczony nie był leczony z powodu hemofilii;
- do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po przetoczeniu krwi;
- obecność infekcji HIV zostanie potwierdzona w autoryzowanym laboratorium.
b) związane z pracą zawodową: zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia
wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że:
- do zakażenia doszło w wyniku zakłucia się igłą w czasie wykonywania obowiązków zawodowych jako: lekarz/dentysta,
pielęgniarka, ratownik medyczny, strażak lub policjant;
- wypadek, który mógł być przyczyną zakażenia, zdarzył się w okresie ubezpieczenia i został zgłoszony
do Towarzystwa w terminie 7 dni wraz z wynikiem testu w kierunku HIV wykonanego po wypadku;
- do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po wypadku;
- obecność infekcji HIV zostanie potwierdzona w autoryzowanym laboratorium.
Określone w punktach a) i b) terminy nie obejmują przypadków zakażenia, do których doszło w inny sposób, np. drogą kontaktów seksualnych lub w wyniku dożylnego stosowania środków odurzających.
Towarzystwo musi posiadać prawo dostępu do wyników wszelkich badań krwi
Ubezpieczonego i musi mieć prawo do zlecania niezależnych badań kontrolnych;
22) zawał serca – martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu referencyjnego dla danej metody laboratoryjnej,
z współistniejącymi co najmniej dwoma
z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
- typowe objawy zawału serca;
- zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST- T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);
- spadek frakcji wyrzutowej mięśnia serca (EF), mierzonej po co najmniej 3 miesiącach, poniżej 50%.
Termin nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych.
3. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania jednej z chorób wymienionych w pkt 2 ppkt 1), 3)-4), 6)-8), 11)-12) oraz 14) - 22), bądź przeprowadzenia operacji lub zabiegów wymienionych w pkt 2 ppkt 2), 5), 9)-10) oraz 13).
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca poważne zachorowanie Ubezpieczonego nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5), pkt 7)-10) oraz pkt 15) lub
2) poważne zachorowanie powstało wskutek choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV, za wyjątkiem zakażenia wirusem HIV będącego przedmiotem Umowy Dodatkowej zgodnie z definicją tej choroby zapisaną w pkt 2 ppkt 21) lub
3) nieszczęśliwy wypadek powodujący poważne zachorowanie Ubezpieczonego nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych
w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-12)
oraz ust. 3.
5. Prawo do świadczenia z tytułu poważnego zachorowania nie przysługuje, jeżeli poważne zachorowanie powstało w następstwie stanów chorobowych zaistniałych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 6.
6. Jeżeli stany chorobowe, o których mowa w pkt 5, których następstwem jest wystąpienie któregokolwiek z poważnych zachorowań wymienionych w pkt 2, zaistniały przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) stany chorobowe zaistniały w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania;
2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania zakończyła się;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania a datą przystąpienia do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
7. W przypadku spełnienia warunków, o których mowa w pkt 6, Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości równej procentowi sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania jednego z poważnych zachorowań powstałego w następstwie stanów chorobowych, uzgodnionej przez Ubezpieczającego i Towarzystwo oraz potwierdzonej w polisie.
8. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania wymienionego i zdefiniowanego
w pkt 2 odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego poważnego zachorowania wygasa.
9. W przypadku kolejnego poważnego zachorowania Ubezpieczonego, świadczenie nie przysługuje, jeżeli pomiędzy poszczególnymi poważnymi zachorowaniami zachodzi związek przyczynowo- skutkowy, potwierdzony przez lekarza orzecznika.
10. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów, wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 4 pkt 1) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 11.
11. Towarzystwo ma prawo skierować Ubezpieczonego na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.
15. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Współmałżonka
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Współmałżonka którejkolwiek z niżej wymienionych i zdefiniowanych chorób lub przeprowadzenie którejkolwiek z niżej wymienionych operacji w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej:
1) anemia aplastyczna – przewlekłe upośledzenie funkcji szpiku kostnego, powodujące niedokrwistość, neutropenię i trombocytopenię, wymagające leczenia przynajmniej jednym
z poniżej wymienionych sposobów:
- przetaczanie preparatów krwiopochodnych;
- podawanie preparatów stymulujących szpik;
- podawanie preparatów immunosupresyjnych;
- przeszczepienie szpiku kostnego. Rozpoznanie musi być oparte na wyniku badania histopatologicznego szpiku kostnego (trepanobiopsja) i potwierdzone przez specjalistę w zakresie hematologii;
2) guz wewnątrzczaszkowy – histologicznie łagodny guz nowotworowy, powodujący z uwagi na niekorzystną lokalizację i/lub wyczerpanie
się mechanizmów kompensacyjnych poważny utrwalony deficyt neurologiczny pod postacią ślepoty jedno lub obuocznej, głuchoty jedno
lub obuusznej, utraty lub znacznego upośledzenia mowy uniemożliwiające porozumiewanie
się, nasilonych zaburzeń równowagi uniemożliwiających bądź w znaczny sposób utrudniających samodzielne poruszanie się, utraty lub upośledzenia siły mięśniowej co najmniej jednej kończyny w zakresie 0-3 stopni w skali Lovetta;
3) leczenie operacyjne choroby wieńcowej (by- pass) – operacja chirurgiczna przeprowadzona przy otwartej klatce piersiowej, mająca na celu zlikwidowanie zwężenia lub niedrożności jednej lub kilku tętnic wieńcowych poprzez wszczepienie pomostu omijającego.
Zakres ubezpieczenia nie obejmuje angioplastyki wieńcowej, jakichkolwiek innych zabiegów wykonywanych od strony światła naczynia, ani zabiegów wykorzystujących techniki laserowe;
4) niewydolność nerek – schyłkowe stadium choroby nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do stosowania u Ubezpieczonego przewlekłej dializoterapii
lub wykonania przeszczepu nerki;
5) nowotwór złośliwy – niekontrolowany wzrost komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie zdrowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym, a o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje wyłącznie pierwszorazowe zdiagnozowanie nowotworu złośliwego
u Ubezpieczonego. Termin nie obejmuje:
a) nowotworów skóry (z wyjątkiem chłoniaka skóry oraz czerniaka złośliwego o stopniu zaawansowania większym niż IA w klasyfikacji TNM: - grubość > 1.0 mm, owrzodzenie – zgodnie z klasyfikacją AJCC z 2002 roku);
b) nowotworów o typie carcinoma in situ (łącznie z dysplazją szyjki macicy CIN-1, CIN-2 i CIN-3)
lub opisanych jako nowotwory przedinwazyjne / nieinwazyjne;
c) nowotworów niezagrażających życiu takich jak: rak gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania T1(a) lub T1(b) (ale nie T1(c)) w klasyfikacji TNM, brodawkowaty mikro-rak tarczycy lub pęcherza moczowego, o stopniu zaawansowania mniejszym niż T2N0M0
w klasyfikacji TNM, przewlekła białaczka limfatyczna w stopniu zaawansowania
A w klasyfikacji Bineta, ziarnica złośliwa w stopniu zaawansowania 1;
d) wszelkich nowotworów współistniejących z infekcją HIV;
6) oparzenia – uszkodzenie tkanek czynnikami termicznymi, elektrycznymi lub chemicznymi, powodujące oparzenia III stopnia, obejmujące
co najmniej 20 % powierzchni ciała. Jako kryterium pomiaru przyjmuje się tabelę powierzchni ciała Lunda i Browdera;
7) operacja aorty – torakotomia lub laparotomia przeprowadzona z powodu choroby aorty, wymagającej leczenia chirurgicznego i założenia protezy naczyniowej. Pod pojęciem aorta rozumie się odcinek piersiowy i brzuszny aorty, bez ich odgałęzień.
Termin nie obejmuje leczenia urazowych uszkodzeń aorty oraz zabiegów wykonywanych z dostępu wewnątrznaczyniowego;
8) operacja zastawek serca – operacja na otwartym sercu polegająca na przeszczepieniu, wszczepieniu lub naprawie jednej lub więcej zastawek serca.
Termin ten nie obejmuje zabiegów polegających na likwidacji zmian w zastawkach za pomocą cewnika lub innych przyrządów wprowadzonych do naczyń, ani operacji wad wrodzonych;
9) przeszczep dużych narządów – przeszczepienie Ubezpieczonemu, jako biorcy jednego
z narządów: serca, płuca, wątroby, trzustki, nerki lub alogeniczny przeszczep szpiku kostnego.
Termin nie obejmuje przeszczepów narządów innych, niż wymienione powyżej, części narządów (z wyjątkiem przeszczepu fragmentu wątroby), przeszczepów tkanek lub komórek;
10) udar mózgu – nagłe, ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej spowodowane zawałem tkanki mózgowej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem
pochodzenia zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich niżej wymienionych okoliczności:
- wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu;
- utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny;
- obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone);
- istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 90 dniach od daty wystąpienia zdarzenia).
Termin nie obejmuje:
a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA);
b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci;
c) objawów mózgowych spowodowanych migreną;
d) uszkodzeń mózgu spowodowanych zewnętrznym urazem lub niedotlenieniem;
e) chorób naczyniowych dotyczących narządu wzroku, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego;
11) utrata wzroku – całkowita i nieodwracalna utrata funkcji widzenia w obu oczach, rozumiana jako osłabienie ostrości wzroku poniżej 5/50
(0,01) lub ograniczenie pola widzenia poniżej 20 procent, spowodowana zachorowaniem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem
terapeutycznym i korekcyjnym. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza okulistę;
12) zakażenie wirusem HIV:
a) związane z przetoczeniem krwi: zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że:
- do zakażenia doszło w okresie ubezpieczenia, podczas przetaczania ze wskazań medycznych preparatów krwiopochodnych;
- Ubezpieczony nie był leczony z powodu hemofilii;
- do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po przetoczeniu krwi;
- obecność infekcji HIV zostanie potwierdzona w autoryzowanym laboratorium.
b) związane z pracą zawodową: zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia
wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że:
- do zakażenia doszło w wyniku zakłucia się igłą w czasie wykonywania obowiązków zawodowych jako: lekarz/dentysta, pielęgniarka, ratownik medyczny, strażak lub policjant;
- wypadek, który mógł być przyczyną zakażenia zdarzył się w okresie ubezpieczenia i został zgłoszony
do Towarzystwa w terminie 7 dni wraz z wynikiem testu w kierunku HIV wykonananego po wypadku;
- do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po wypadku;
- obecność infekcji HIV musi zostać potwierdzona w autoryzowanym laboratorium.
Określone w punktach a) i b) terminy nie obejmują przypadków zakażenia, do których doszło w inny sposób, np. drogą kontaktów seksualnych lub w wyniku dożylnego stosowania środków odurzających.
Towarzystwo musi posiadać prawo dostępu do wyników wszelkich badań krwi
Ubezpieczonego i musi mieć prawo do zlecania niezależnych badań kontrolnych;
13) zawał serca - martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu referencyjnego dla danej metody laboratoryjnej,
z współistniejącymi co najmniej dwoma
z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego:
- typowe objawy zawału serca;
- zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST- T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa);
- spadek frakcji wyrzutowej mięśnia serca (EF), mierzonej po co najmniej 3 miesiącach, poniżej 50%.
Termin nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych.
2. W przypadku wystąpienia u Współmałżonka poważnego zachorowania Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania jednej z chorób wymienionych w pkt 1 ppkt 1)-2), 4)-6) oraz 10)-13) bądź przeprowadzenia operacji lub zabiegu wymienionych w pkt 1 ppkt 3),
7)-8) oraz 9).
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca poważne zachorowanie Współmałżonka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt
5), pkt 9)-10) oraz pkt 15) i odnoszących się do Współmałżonka lub
2) poważne zachorowanie powstało wskutek choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV, za wyjątkiem zakażenia wirusem HIV będącego przedmiotem Umowy Dodatkowej zgodnie z definicją tej choroby zapisaną w pkt 1 ppkt 12) lub
3) nieszczęśliwy wypadek powodujący poważne zachorowanie Współmałżonka nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych
w Art. XI ust. 2 pkt 1), pkt 4)-6) i pkt 11) oraz ust. 3 i odnoszących się do Współmałżonka.
4. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia w związku z poważnym zachorowaniem Współmałżonka, które jest następstwem stanów
chorobowych zaistniałych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 5.
5. Jeżeli stany chorobowe u Współmałżonka, których następstwem jest wystąpienie, któregokolwiek
z poważnych zachorowań wymienionych w pkt 1, zaistniały przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej,
Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) stany chorobowe u Współmałżonka zaistniały
w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Współmałżonka;
2) ochrona w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Współmałżonka zakończyła się;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Współmałżonka a datą przystąpienia Ubezpieczonego do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
6. W przypadku spełnienia warunków, o których mowa w pkt 5, Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości równej procentowi sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania jednego z poważnych zachorowań Współmałżonka powstałego w następstwie stanów chorobowych, uzgodnionej przez Ubezpieczającego i Towarzystwo oraz potwierdzonej w polisie.
7. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania Współmałżonka wymienionego
i zdefiniowanego w pkt 1 odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego poważnego zachorowania Współmałżonka wygasa.
8. W przypadku kolejnego poważnego zachorowania Współmałżonka prawo do świadczenia nie zostanie przyznane, jeżeli pomiędzy poszczególnymi poważnymi zachorowaniami zachodzi związek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez lekarza orzecznika.
9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 4 pkt 1), ust. 5 pkt 1)-2) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 10.
10. Towarzystwo ma prawo skierować Współmałżonka
na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.
16. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania Dziecka
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zdiagnozowanie u Dziecka Ubezpieczonego którejkolwiek z niżej wymienionych i zdefiniowanych chorób w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej:
1) cukrzyca – przewlekła choroba metaboliczna
o podłożu autoimmunologicznym, przebiegająca ze zniszczeniem komórek beta trzustki, wymagająca leczenia insuliną przez co najmniej 3 miesiące;
2) dystrofia mięśniowa – postępująca dystrofia mięśniowa typu Duchenne’a. Rozpoznanie musi być postawione przez lekarza neurologa
i potwierdzone wynikami badań biochemicznych (CPK), elektromiografii i biopsji mięśnia;
3) guzy śródczaszkowe – wewnątrzczaszkowe, zagrażające życiu, niezłośliwe nowotwory, wymagające usunięcia neurochirurgicznego
lub w przypadku zaniechania operacji, powodujące trwały ubytek neurologiczny. Rozpoznanie musi być zweryfikowane badaniem histopatologicznym, a w przypadku, kiedy nie zastosowano leczenia operacyjnego konieczne jest potwierdzenie badaniem obrazowym (MRJ, TK, arteriografia)
i opinią neurologa lub neurochirurga. Termin nie obejmuje:
a) malformacji naczyniowych;
b) nienowotworowych guzów mózgu (krwiaki, ziarniniaki, ropnie);
c) torbieli;
d) guzów przysadki mózgowej i szyszynki mniejszych niż 1 cm;
4) niewydolność nerek – schyłkowe stadium niewydolności nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem ich czynności oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do przewlekłej dializoterapii przez co najmniej 3 miesiące
lub przeszczepu nerki;
Za niewydolność nerek nie uważa się ostrych zaburzeń czynności nerek (np. w wyniku zatruć, wstrząsu) nawet, jeśli konieczne było zastosowanie dializ;
5) niewydolność wątroby – krańcowe upośledzenie czynności wątroby w zakresie jej głównych funkcji u osoby z istniejącą od co najmniej 6
miesięcy chorobą wątroby, charakteryzujące się wystąpieniem objawów encefalopatii wątrobowej oraz żółtaczki i wodobrzusza, stanowiące wskazanie do przeszczepu wątroby;
6) nowotwór złośliwy – obecność guza, określonego histopatologicznie jako złośliwy, charakteryzującego się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych, powodujących naciekanie
i niszczenie prawidłowych tkanek. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym, gdzie o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania
materiału do badania. Termin nie obejmuje pierwszorazowego rozpoznania nowotworu
u Dziecka. Ponadto zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje białaczkę, chłoniaka złośliwego, ziarnicę złośliwą (chorobę Hodgkina), złośliwe nowotwory szpiku kostnego oraz nowotwory skóry powodujące powstawanie przerzutów. Z odpowiedzialności Towarzystwa wyłączone są:
a) rak nieinwazyjny (carcinoma in situ), dysplazja szyjki macicy lub rak szyjki macicy w stopniu CIN 1–3 oraz wszelkie zmiany przedrakowe;
b) wczesny rak gruczołu krokowego (T1 wg klasyfikacji TNM, wliczając T1a i T1b
lub odpowiadający mu stopień zaawansowania wg innej klasyfikacji);
c) czerniak złośliwy skóry w stopniu zaawansowania 1A wg klasyfikacji AJCC
z 2002 roku (=< 1 mm, poziom II lub III, bez owrzodzenia);
d) nadmierne rogowacenie (hiperkeratoza), rak podstawnokomórkowy i kolczystokomórkowy skóry;
e) wszelkie nowotwory współistniejące z infekcją HIV.
7) oparzenia – oparzenia III stopnia, obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała;
8) śpiączka – stan utraty przytomności, spowodowany chorobą lub urazem, z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w sposób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin. Dodatkowo wymagane jest stwierdzenie trwałego ubytku neurologicznego, który trwa przez co najmniej 6 miesięcy;
9) zakażenie wirusem HIV – jako powikłanie transfuzji krwi, wykonanej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, u osoby nie chorującej na hemofilię lub potwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu albo inną wiarygodną dokumentacją - zgodnie z wnioskiem Towarzystwa pod warunkiem, że zakażenie miało miejsce
w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;
10) zapalenie mózgu – ostre zapalenie tkanki mózgowej będące przyczyną co najmniej
3-tygodniowej hospitalizacji oraz prowadzące
do powstania trwałych ubytków neurologicznych. Rozpoznanie oraz określenie nieodwracalnego charakteru uszkodzenia mózgu musi być potwierdzone w dokumentacji medycznej
z leczenia szpitalnego.
2. W przypadku wystąpienia u Dziecka poważnego zachorowania, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia
aktualnej dla Umowy Dodatkowej, obowiązującej w dniu zdiagnozowania poważnego zachorowania Dziecka.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca poważne zachorowanie Dziecka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5), pkt 7), pkt 9)-10) oraz pkt 15) i odnoszących się do Dziecka lub
2) poważne zachorowanie powstało wskutek choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV, za wyjątkiem zakażenia wirusem HIV będącego przedmiotem Umowy Dodatkowej zgodnie z definicją tej choroby zapisaną w pkt 1 ppkt 9) lub
3) nieszczęśliwy wypadek powodujący poważne zachorowanie Dziecka nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1), pkt 4)-6), pkt 8)-9), pkt 11), pkt 15) oraz ust. 3 i odnoszących się do Dziecka.
4. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia
w związku z poważnym zachorowaniem Dziecka, jeśli poważne zachorowanie jest następstwem stanów chorobowych zdiagnozowanych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem ust. 5.
5. Jeżeli stany chorobowe u Dziecka, których następstwem jest wystąpienie któregokolwiek z poważnych zachorowań wymienionych w pkt 1, zaistniały przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej,
Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) stany chorobowe u Dziecka zaistniały w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Dziecka;
2) ochrona w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Dziecka zakończyła się;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Dziecka a datą przystąpienia Ubezpieczonego do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
6. W przypadku spełnienia warunków, o których mowa w pkt 5, Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości równej procentowi sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania jednego z poważnych zachorowań Dziecka powstałego w następstwie stanów chorobowych uzgodnionej przez Ubezpieczającego
i Towarzystwo oraz potwierdzonej w polisie.
7. W przypadku wypłacenia Ubezpieczonemu przez Towarzystwo świadczenia z tytułu danego poważnego zachorowania Dziecka wymienionego i zdefiniowanego w pkt 1 odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu tego poważnego zachorowania Dziecka wygasa.
8. W przypadku kolejnego poważnego zachorowania Dziecka prawo do świadczenia nie zostanie przyznane, jeżeli pomiędzy poszczególnymi poważnymi zachorowaniami Dziecka zachodzi związek przyczynowo-skutkowy, potwierdzony przez lekarza orzecznika.
9. Towarzystwo ma prawo do odmowy przyznania świadczenia, jeżeli:
1) Xxxxxxx nie poddało się lub nie zostało poddane opiece lekarskiej, leczeniu lub zaleceniom lekarza w celu zapobieżenia wystąpieniu poważnego zachorowania lub w celu złagodzenia objawów związanych z możliwością wystąpienia poważnego zachorowania;
2) Dziecko lub Ubezpieczony nie umożliwili Towarzystwu uzyskania informacji dotyczących okoliczności wystąpienia u Dziecka poważnego zachorowania, szczególnie od lekarza, pod którego opieką Xxxxxxx pozostawało lub nadal pozostaje.
10. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów, wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 4 pkt 1), ust. 5 pkt 3)-4) oraz na podstawie wyników badań, o których mowa w pkt 11.
11. Towarzystwo ma prawo skierować Dziecko
na dodatkowe badania lekarskie, których koszt ponosi Towarzystwo.
17. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Ubezpieczonego
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne Ubezpieczonego wykonane w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, przeprowadzone w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w Katalogu Operacji Chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 2 do OWU.
2. W przypadku poddania się Ubezpieczonego operacji chirurgicznej Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości odpowiedniej części sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej:
1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii A;
2) 80% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii B;
3) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii C;
4) 40% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii D;
5) 20% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii E.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca operację chirurgiczną nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5), pkt 7)-10) oraz pkt 15)-16) lub
2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej nastąpił wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-12) oraz ust. 3.
4. Prawo do świadczenia nie przysługuje w związku z operacją chirurgiczną, na którą skierowanie
zostało wystawione przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej,
z zastrzeżeniem pkt 5.
5. Jeżeli wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Ubezpieczonego miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej
z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Ubezpieczonego
miało miejsce w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Ubezpieczonego;
2) ochrona z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Ubezpieczonego zakończyła się;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Ubezpieczonego a datą przystąpienia do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
6. W przypadku spełnienia warunków, o których mowa w pkt 5, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości równej, uzgodnionemu przez Ubezpieczającego i Towarzystwo oraz
potwierdzonemu w polisie, procentowi odpowiedniej części sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej.
7. Jeżeli w ciągu 3 następujących po sobie dni Ubezpieczony zostanie poddany więcej niż jednej operacji chirurgicznej, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie - za pojedynczą operację chirurgiczną, dla której wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 2 jest najwyższa.
8. Niezależnie od liczby przeprowadzonych operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tej samej przyczyny, tj. tej samej choroby lub tego samego nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie - za pojedynczą operację chirurgiczną, dla której wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 2, pkt 6 i pkt 7 jest najwyższa.
9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2 oraz ust. 4 pkt 1).
18. Umowa Dodatkowa dotycząca operacji chirurgicznych Współmałżonka
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje operacje chirurgiczne Współmałżonka wykonane w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Współmałżonka, przeprowadzone
w szpitalu bądź w warunkach ambulatoryjnych oraz wymienione w Katalogu operacji chirurgicznych, stanowiącym Załącznik nr 2 do OWU.
2. W przypadku poddania się Współmałżonka operacji chirurgicznej Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości odpowiedniej części sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej:
1) 100% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii A;
2) 80% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii B;
3) 60% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii C;
4) 40% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii D;
5) 20% sumy ubezpieczenia – w przypadku operacji chirurgicznej z kategorii E.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca operację chirurgiczną nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa
i dotyczących Współmałżonka określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5), pkt 7), pkt 9)-10) oraz pkt 15)-16) lub
2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną operacji chirurgicznej nastąpił wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa i dotyczących Współmałżonka określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-12) oraz ust. 3.
4. Prawo do świadczenia nie przysługuje w związku z operacją chirurgiczną Współmałżonka, na którą skierowanie zostało wystawione przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 5.
5. Jeżeli wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Współmałżonka miało miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) wystawienie skierowania na przeprowadzenie operacji chirurgicznej Współmałżonka
miało miejsce w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Współmałżonka;
2) ochrona w stosunku do Ubezpieczonego z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji chirurgicznej Współmałżonka zakończyła się;
3) okres między zakończeniem ochrony
z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danej operacji Współmałżonka a datą przystąpienia Ubezpieczonego do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
6. W przypadku spełnienia warunków, o których mowa w pkt 5, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości równej, uzgodnionemu przez Ubezpieczającego i Towarzystwo oraz
potwierdzonemu w polisie, procentowi odpowiedniej części sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu wykonania operacji chirurgicznej.
7. Jeżeli w ciągu 3 następujących po sobie dni Współmałżonek zostanie poddany więcej niż jednej operacji chirurgicznej, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie - za pojedynczą operację chirurgiczną, dla której wysokość świadczenia ustalonego zgodnie z postanowieniami pkt 2 jest najwyższa.
8. Niezależnie od liczby przeprowadzonych
u Współmałżonka operacji chirurgicznych, jeżeli konieczność ich przeprowadzenia wynikała z tej samej przyczyny, tj. tej samej choroby lub tego samego nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie - za pojedynczą operację chirurgiczną, dla której wysokość świadczenia ustalonego zgodnie
z postanowieniami pkt 2, pkt 6 i pkt 7 jest najwyższa.
9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 4 pkt 1) oraz ust. 5 pkt 1)-2).
19. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu
Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku, który:
1) rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Towarzystwa albo
2) rozpoczął się w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień przystąpienia Ubezpieczonego do niniejszej Umowy Dodatkowej
i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.
3. Jeżeli nieszczęśliwy wypadek zaistniał przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego, a spowoduje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w okresie
odpowiedzialności Towarzystwa, świadczenie z tytułu tego pobytu w szpitalu będzie wypłacone w wysokości określonej w pkt 5.
4. W przypadku, o którym mowa w pkt 2 ppkt 2), Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości równej uzgodnionemu przez Ubezpieczającego i Towarzystwo oraz potwierdzonemu w polisie procentowi sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej
w dacie początku ochrony, z zastrzeżeniem,
że świadczenie będzie wypłacone wyłącznie za dni przypadające w okresie trwania odpowiedzialności z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.
5. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego chorobą Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
1) 0,6% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz
2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.
6. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz
2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.
7. W przypadku pobytu Ubezpieczonego na OIOM-ie w czasie pobytu w szpitalu, o którym mowa w
pkt 2 Towarzystwo wypłaci świadczenie, niezależnie od świadczenia wymienionego w pkt 5-6, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu
na OIOM-ie. Powyższe świadczenie wypłacane jest za okres nie przekraczający 5 dni pobytu na OIOM-ie.
8. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, z zastrzeżeniem pkt 4.
9. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
10. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca pobyt w szpitalu nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych
w Art. XI ust. 2 pkt 5), pkt 7)-10) oraz pkt 14)-16) lub
2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9) oraz pkt 11)-13) lub
3) pobyt w szpitalu był następstwem: leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba
że wynikają one z obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku, badań lekarskich, dodatkowych badań medycznych służących ustaleniu istnienia choroby zawodowej, badań diagnostycznych nie wynikających z zachorowania, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów związanych bezpośrednio z pobraniem narządu) lub operacji kosmetycznych lub plastycznych
(w tym operacji zmiany płci) z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw
nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub choroby nowotworowej rozpoznanej w tym okresie.
11. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt
w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego
w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
12. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świadczenia, jeśli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu był spowodowany usuwaniem ciąży, połogiem
lub porodem, poza przypadkami gdy zdiagnozowano komplikacje połogu bądź poród o przebiegu patologicznym stanowiące zagrożenie dla życia Ubezpieczonego.
13. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi pobytami Ubezpieczonego w szpitalu nieprzekraczającymi 120 dni w okresie jednego roku polisowego.
14. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.
15. Jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany został zarówno chorobą, jak i nieszczęśliwym wypadkiem, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie, ustalone w wysokości świadczenia należnego
w związku z pobytem w szpitalu spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem.
16. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1.
17. Jeżeli okres pobytu Ubezpieczonego w szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę, uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do każdego 30-dniowego okresu pobytu w szpitalu.
20. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, który rozpoczął się i miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
3. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz
2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.
4. W przypadku pobytu Ubezpieczonego na OIOM-ie w czasie pobytu w szpitalu, o którym mowa w pkt 2, Towarzystwo wypłaci świadczenie, niezależnie
od świadczenia wymienionego w pkt 3, w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu
na OIOM-ie. Powyższe świadczenie wypłacane jest za okres nieprzekraczający 5 dni pobytu na OIOM-ie.
5. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.
6. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
7. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu
w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-
13) oraz ust. 3.
8. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi pobytami Ubezpieczonego w szpitalu nieprzekraczającymi 120 dni w okresie jednego roku polisowego.
9. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.
10. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt
w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego
w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
11. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1).
12. Jeżeli okres pobytu Ubezpieczonego w szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do każdego 30-dniowego okresu pobytu w szpitalu.
21. Umowa Dodatkowa dotycząca rekonwalescencji Ubezpieczonego
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umów Dodatkowych dotyczących pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, o ile pobyt ten powstał wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje rekonwalescencję następującą bezpośrednio po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
3. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu na rekonwalescencji świadczenie w wysokości 1% sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w pierwszym dniu rekonwalescencji, jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu poprzedzający rekonwalescencję Ubezpieczonego:
1) był skutkiem nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz
2) rozpoczął się i miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz
3) trwał nieprzerwanie co najmniej 14 dni.
4. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej w związku
z pobytami Ubezpieczonego na rekonwalescencji nieprzekraczającymi łącznie 60 dni w ciągu jednego roku polisowego.
5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt Ubezpieczonego na rekonwalescencji nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-13) oraz ust. 3.
6. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1) oraz kserokopii zwolnienia lekarskiego wydanego przez szpital.
22. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy, który rozpoczął się i miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku przy pracy Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz
2) 0,3% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.
3. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.
4. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek przy pracy będący przyczyną pobytu w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-13) oraz ust. 3.
6. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy w związku z pobytami Ubezpieczonego w szpitalu, które miały miejsce
w okresie odpowiedzialności Towarzystwa
i nieprzekraczającymi łącznie 30 dni w okresie jednego roku polisowego.
7. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.
8. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt
w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi
z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego
w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3 oraz ust. 4 pkt 1).
23. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego, który rozpoczął się i miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.
2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek wypadku komunikacyjnego Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz
2) 0,3% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.
3. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.
4. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli wypadek komunikacyjny będący przyczyną pobytu w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa
określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8), pkt 11)-13)
oraz ust. 3.
6. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z pobytami Ubezpieczonego w szpitalu nieprzekraczającymi łącznie 30 dni w okresie jednego roku polisowego.
7. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.
8. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt
w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego
w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
9. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3, ust. 4 pkt 1) oraz pkt 3)-4).
24. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu, który rozpoczął się i miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej.
2. W przypadku pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek zawału serca lub udaru mózgu Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz
2) 0,3% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.
3. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.
4. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
5. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zawał serca lub udar mózgu będący przyczyną pobytu w szpitalu nastąpiły wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 4) oraz pkt 9)-10).
6. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany był zawałem serca lub udarem mózgu, który miał miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej
z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.
7. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie
z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z pobytami Ubezpieczonego w szpitalu nieprzekraczającymi łącznie 30 dni w okresie jednego roku polisowego.
8. Jeżeli w tym samym dniu Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.
9. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt
w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi.
10. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2 oraz ust. 4 pkt 1).
25. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Współmałżonka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Współmałżonka w szpitalu.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Współmałżonka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, który rozpoczął się i miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
3. W przypadku pobytu Współmałżonka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz
2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.
4. W przypadku przebywania Współmałżonka na OIOM-ie podczas pobytu w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku, Towarzystwo wypłaci świadczenie, niezależnie od świadczenia wymienionego w pkt 3,
w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOM-ie. Powyższe świadczenie wypłacane jest za okres nieprzekraczający 5 dni pobytu na OIOM- ie.
5. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie sumy ubezpieczenia z tytułu tej Umowy Dodatkowej aktualnej w dniu rozpoczęcia pobytu Współmałżonka w szpitalu.
6. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
7. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu Współmałżonka w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art.
XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-13) oraz ust. 3 i dotyczących Współmałżonka.
8. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z łącznymi pobytami Współmałżonka w szpitalu nieprzekraczającymi 120 dni w okresie jednego roku polisowego.
9. Jeżeli w tym samym dniu Współmałżonek był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.
10. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt w szpitalu Współmałżonka związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem
rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
11. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII
ust. 2, ust. 3, ust. 4 pkt 1), pkt 3) i pkt 4) oraz ust. 5
pkt 1)-2), z zastrzeżeniem pkt 12.
12. Jeżeli okres pobytu Współmałżonka w szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę, uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do każdego 30-dniowego okresu pobytu w szpitalu Współmałżonka.
26. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Xxxxxxx w szpitalu
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Xxxxxxx w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Dziecka w szpitalu, który miał miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej oraz który:
1) rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Towarzystwa albo
2) rozpoczął się w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem pobyt Dziecka w szpitalu, pod warunkiem,
że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień przystąpienia Ubezpieczonego do niniejszej Umowy Dodatkowej
i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.
3. W przypadku pobytu Xxxxxxx w szpitalu Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej
w dniu rozpoczęcia pobytu Xxxxxxx w szpitalu, z zastrzeżeniem pkt. 4.
4. W przypadku, o którym mowa w pkt 2 ppkt 2), Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości równej uzgodnionemu przez Ubezpieczającego i Towarzystwo oraz potwierdzonemu w polisie procentowi sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej
w dacie początku ochrony.
5. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie sumy ubezpieczenia z tytułu tej Umowy Dodatkowej aktualnej w dniu rozpoczęcia pobytu Xxxxxxx
w szpitalu.
6. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Xxxxxxx w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
7. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca pobyt w szpitalu nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych
w Art. XI ust. 2 pkt 5), pkt 7)-10) oraz pkt 14)-16) lub
2) nieszczęśliwy wypadek powodujący pobyt w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-13) oraz ust. 3 lub
3) pobyt w szpitalu był następstwem: operacji kosmetycznych lub plastycznych (w tym operacji zmiany płci) z wyjątkiem operacji niezbędnych
do usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej
w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że wynikają one z obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
8. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świadczenia, jeśli pobyt Xxxxxxx w szpitalu był
spowodowany usuwaniem ciąży, połogiem lub porodem, poza przypadkami, gdy zdiagnozowano komplikacje połogu bądź poród o przebiegu patologicznym stanowiące zagrożenie dla życia Dziecka.
9. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci nie więcej niż 2 świadczenia z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.
10. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu związany był
z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
11. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3, ust. 4 pkt 1) oraz ust. 5 pkt 3)-4).
12. Jeżeli pobyt Xxxxxxx w szpitalu przekracza 7 dni, możliwe jest wypłacenie świadczenia należnego w związku z tym pobytem Xxxxxxx w szpitalu,
nawet jeżeli pobyt Xxxxxxx w szpitalu jeszcze się nie zakończył.
27. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka
1. W przypadku śmierci Współmałżonka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Współmałżonka.
2. Wszystkie postanowienia niniejszej Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Konkubenta.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Współmałżonka nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-2), pkt 4), pkt 6)-8) i odnoszących się
do Współmałżonka.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2 oraz ust. 5 pkt 3) i pkt 5).
28. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku śmierci Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej,
Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Współmałżonka.
2. Wszystkie postanowienia niniejszej Umowy Dodatkowej dotyczące Współmałżonka stosuje się odpowiednio do Konkubenta.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Współmałżonka nastąpił wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-13) oraz ust. 3 i odnoszących się do Współmałżonka.
4. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) śmierć Współmałżonka spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Współmałżonka.
5. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3 oraz ust. 5 pkt 3) i pkt 5).
29. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Rodziców
1. W przypadku śmierci Rodziców w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Rodzica.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Rodziców nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) oraz pkt 5) i odnoszących się do Rodziców.
3. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Ojczyma lub Xxxxxxx, pod warunkiem że biologiczny ojciec lub matka Ubezpieczonego nie żyją i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej
od Towarzystwa świadczenia z tytułu śmierci ojca lub matki.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2 oraz ust. 5 pkt 3) i pkt 6).
30. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Teściów
1. W przypadku śmierci Teściów w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Xxxxxx.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Teściów nastąpiła wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) oraz pkt 5) i odnoszących się do Teściów.
3. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli Ubezpieczony pozostaje ze Współmałżonkiem
w związku małżeńskim w stosunku, do którego nie została orzeczona separacja.
4. W przypadku, gdy nie żyje Współmałżonek, Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Teściów, jeżeli Ubezpieczony nie wstąpił ponownie
w związek małżeński oraz pod warunkiem dostarczenia oświadczenia o niepozostawaniu w związku małżeńskim.
5. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Ojczyma lub Macochy Współmałżonka, pod warunkiem, że biologiczny ojciec lub matka
Współmałżonka nie żyją i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej od Towarzystwa świadczenia z tytułu śmierci odpowiednio ojca lub matki Współmałżonka.
6. Z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej śmierci Teściów Towarzystwo wypłaci danemu
Ubezpieczonemu nie więcej niż dwa świadczenia.
7. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2 oraz ust. 5 pkt 1)-3) i pkt 7).
31. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka rozszerzonej o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną.
2. W przypadku urodzenia się żywego Dziecka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia
aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka.
3. W przypadku dziecka przysposobionego zarówno urodzenie, jak i przysposobienie dziecka powinno nastąpić w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2 oraz ust. 5 pkt 3)-4) i pkt 10).
32. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka rozszerzona o urodzenie Dziecka w wyniku ciąży mnogiej lub z wadą wrodzoną
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka.
2. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:
1) Wada wrodzona – pojedyncza lub mnoga nieprawidłowość rozwojowa dotycząca narządów lub części ciała, a także defekty enzymatyczne prowadzące do rozwoju chorób metabolicznych, nabyte w życiu płodowym, upośledzające czynność ustroju i będące zagrożeniem dla życia Dziecka,
o których mowa w Załączniku nr 3 do OWU;
2) Ciąża mnoga – inaczej ciąża wielopłodowa, występująca w przypadku jednoczesnego rozwoju wewnątrz macicy więcej niż jednego zarodka.
3. W przypadku dziecka przysposobionego zarówno urodzenie, jak i przysposobienie dziecka powinno nastąpić w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej.
4. W przypadku urodzenia żywego Dziecka w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka,
z zastrzeżeniem pkt 5.
5. Świadczenie z tytułu urodzenia Xxxxxxx, o którym mowa w pkt 4 zostanie powiększone o 40% sumy ubezpieczenia należnej z tytułu urodzenia Dziecka w przypadku:
1) ciąży mnogiej – za każde żywe Dziecko urodzone w wyniku ciąży mnogiej;
2) urodzenia Xxxxxxx z wadą wrodzoną, z zastrzeżeniem pkt 6 oraz pkt 7.
6. Świadczenie z tytułu urodzenia Xxxxxxx z wadą wrodzoną, o którym mowa w pkt 5 ppkt 2) zostanie wypłacone jeżeli:
1) wada wrodzona istniała w chwili urodzenia żywego Dziecka lub została zdiagnozowana do końca 1. roku życia Xxxxxxx;
2) wada wrodzona wymieniona jest w Katalogu wad wrodzonych stanowiącym Załącznik nr 3 do OWU.
7. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli urodzenie Dziecka z wadą wrodzoną, o którym mowa w pkt 5 ppkt 2) nastąpiło wskutek:
1) choroby lub urazu dotyczących Dziecka
a zaistniałych podczas porodu lub po urodzeniu się Xxxxxxx;
2) choroby AIDS lub zarażenia się Dziecka wirusem HIV w okresie płodowym;
3) przyjmowania przez Matkę w okresie ciąży: alkoholu lub narkotyków lub leków nieprzepisanych przez lekarza albo użytych niezgodnie z zaleceniem lekarskim;
4) świadomego nieskorzystania z porady lekarskiej lub nieprzestrzegania przez Matkę w okresie ciąży zaleceń lekarzy oraz podejmowania przez nią działań mogących spowodować wady płodu.
8. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 5 pkt 3)-4), pkt 10) oraz:
1) kserokopii dokumentacji medycznej potwierdzającej urodzenie Xxxxxxx z wadą wrodzoną oraz karty przebiegu ciąży –
w przypadku zgłaszania urodzenia Dziecka z wadą wrodzoną;
2) zaświadczenia o stanie zdrowia Dziecka wystawionego przez lekarza po 30 dniach od dnia urodzenia – w przypadku wykrycia wady wrodzonej w pierwszym miesiącu życia Xxxxxxx.
33. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka martwego
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka martwego lub poronienia.
2. W przypadku urodzenia Dziecka martwego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka martwego.
3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentów wymienionych
w Art. XII ust. 2 oraz ust. 5 pkt 3)-4) i pkt 8), gdzie potwierdzeniem urodzenia się martwego Dziecka jest odpis skrócony aktu urodzenia Xxxxxxx z adnotacją, że Xxxxxxx urodziło się martwe.
34. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx
1. W przypadku śmierci Xxxxxxx w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie
w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Xxxxxxx.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Dziecka nastąpiła wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1) oraz pkt 4)-5) i odnoszących się do Dziecka.
3. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 5 pkt 9)-10) oraz:
1) karty informacyjnej leczenia szpitalnego Ubezpieczonego i/lub Dziecka;
2) kserokopii karty zgonu lub dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę śmierci.
35. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku śmierci Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa
z tytułu Umowy Dodatkowej Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Xxxxxxx.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć
Dziecka nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-
13) oraz ust. 3 i odnoszących się do Dziecka.
3. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) śmierć Xxxxxxx spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Xxxxxxx.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3, ust. 4 pkt 3)-4) oraz ust. 5 pkt 9)-11).
36. Umowa Dodatkowa dotycząca osierocenia Dziecka
1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:
1) Dziecko – Dziecko Ubezpieczonego własne lub przysposobione, które nie osiągnęło wieku 26 lat lub bez względu na wiek jest niezdolne do pracy;
2) niezdolność do pracy – całkowita niezdolność Dziecka do wykonywania jakiejkolwiek
pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej.
2. Jeśli w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej nastąpi śmierć Ubezpieczonego, powodująca osierocenie Dziecka Towarzystwo wypłaci każdemu Dziecku Ubezpieczonego, świadczenie
w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu śmierci Ubezpieczonego.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 1.
4. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 1 pkt 1) i pkt 3)-5) oraz ust. 5 pkt 4) i pkt 10)-11).
37. Umowa Dodatkowa dotycząca pomocy medycznej
1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:
1) Centrum Pomocy Generali (CPG) – telefoniczne centrum zgłoszeniowe czynne przez całą dobę, 365 dni w roku, które przyjmuje zgłoszenia, weryfikuje prawo do ochrony ubezpieczeniowej
w zakresie usług pomocy medycznej (medycznego assistance) oraz niezwłocznie organizuje wykonanie wymaganej usługi;
2) choroba przewlekła – schorzenie utrzymujące się długotrwale, a w trakcie jego przebiegu mogą występować okresy zaostrzenia, mniejszego
lub czasowego ustąpienia objawów i które zostało zdiagnozowane lub było leczone przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej;
3) Dziecko – osoba pozostająca pod władzą rodzicielską Ubezpieczonego, która w momencie zajścia zdarzenia nie przekroczyła 18 roku życia;
4) hospitalizacja – leczenie w szpitalu trwające nieprzerwanie, co najmniej 24 godziny, licząc od momentu przyjęcia do szpitala;
5) Lekarz – osoba posiadająca obowiązujące
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej kwalifikacje, potwierdzone wymaganymi dokumentami,
do udzielania świadczeń medycznych, nie będąca członkiem najbliższej rodziny Ubezpieczonego;
6) Lekarz Centrum Pomocy Generali - lekarz współpracujący z CPG;
7) miejsce zamieszkania – wskazane przez
Ubezpieczonego w deklaracji przystąpienia
do Umowy miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
8) nagłe zachorowanie – stan chorobowy powstały w sposób nagły, wymagający natychmiastowej pomocy medycznej;
9) nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie powstałe w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego Ubezpieczony lub Współubezpieczony niezależnie od swej woli doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, rozstroju zdrowia lub zmarł;
10) osoba niesamodzielna – osoba zamieszkująca w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego
w momencie zajścia zdarzenia, która ze względu na zły stan zdrowia, podeszły wiek lub wady wrodzone wymaga stałej opieki i nie może samodzielnie zaspokoić swoich podstawowych potrzeb życiowych;
11) opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną – opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną, polegająca na zapewnieniu niezbędnych warunków bytowych;
12) osoba wskazana do opieki – osoba zamieszkała na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wskazana przez Ubezpieczonego, w momencie zgłoszenia zdarzenia do CPG, do sprawowania opieki nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną. Wskazanie osoby do opieki nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną jest równoznaczne z uprawnieniem jej do sprawowania opieki nad wyżej wymienionymi osobami;
13) szpital – przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego, którego zadaniem jest całodzienna lub całodobowa opieka nad chorymi, ich leczenie, przeprowadzanie badań diagnostycznych, wykonywanie zabiegów chirurgicznych w warunkach stacjonarnych,
w specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę i zatrudniający całodziennie lub całodobowo zawodowy, wykwalifikowany personel pielęgniarski i przynajmniej jednego lekarza.
Szpitalem nie jest dom opieki, ośrodek sanatoryjny, rehabilitacyjny lub wypoczynkowy, ani jakakolwiek placówka zajmująca się leczeniem alkoholizmu
lub innych uzależnień;
14) usługi medycznego assistance – zorganizowanie przez CPG pomocy medycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej lub poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej – o ile wynika
to zakresu usługi opisanego w niniejszej Umowie dodatkowej, opieki nad ludźmi, a także świadczenie usług informacyjnych, w związku
z zajściem nieszczęśliwego wypadku, nagłego zachorowania lub innego zdarzenia uprawniającego do skorzystania z usługi medycznego assistance.
Pełen zakres usług medycznego assistance
w ramach niniejszej Umowy Dodatkowej definiuje pkt 6;
15) Współubezpieczony – Współmałżonek
lub Konkubent oraz Dzieci Ubezpieczonego zamieszkujące na stałe z Ubezpieczonym.
2. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego i Współubezpieczonych.
3. W ramach niniejszej Umowy dodatkowej oferowane są świadczenia i usługi medyczne opisane w pkt. 6.
4. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego rozpoczyna się zgodnie
z zasadami określonymi w Umowie Podstawowej,
z tym że postanowienia dotyczące karencji nie mają zastosowania.
5. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej nie obejmuje pomocy medycznej w przypadku bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia Ubezpieczonego, tj. w sytuacjach wymagających wezwania pogotowia ratunkowego.
6. Zakres odpowiedzialności w ramach niniejszej Umowy Dodatkowej obejmuje następujące świadczenia i usługi medyczne:
1) usługi realizowane w przypadku nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania na terytorium RP:
a) wizyta pielęgniarki – CPG organizuje i pokrywa koszty dojazdu pielęgniarki do miejsca pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego oraz pokrywa jej honorarium, jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony był hospitalizowany przez okres dłuższy niż 3 dni. Opieka pielęgniarska obejmuje wykonanie niezbędnych zabiegów pielęgniarskich
w okresie nie dłuższym niż 48 godzin
od momentu zlecenia wizyty przez lekarza prowadzącego. Świadczenie udzielane jest do wysokości 400 PLN na zdarzenie;
b) dostawa leków – CPG organizuje i pokrywa koszt dostarczenia leków przepisanych przez lekarza, do miejsca pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, w sytuacji gdy stan zdrowia wymaga leżenia zgodnie
z dokumentem zwolnienia lekarskiego. Świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie;
c) dostawa sprzętu medyczno-rehabilitacyjnego
– CPG organizuje i pokrywa koszt dostarczenia drobnego sprzętu medyczno-rehabilitacyjnego do miejsca pobytu Ubezpieczonego
lub Współubezpieczonego w sytuacji, gdy stan zdrowia wymaga leżenia zgodnie
z dokumentem zwolnienia lekarskiego. Świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie;
d) organizacja i pokrycie kosztów wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony, zgodnie ze wskazaniem lekarza, powinien używać sprzętu rehabilitacyjnego, CPG organizuje
i pokrywa koszty wypożyczenia lub zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, do wysokości 500 PLN na zdarzenie;
e) transport medyczny – CPG organizuje
i pokrywa koszty transportu medycznego Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego:
- z miejsca zamieszkania do najbliższego, wyznaczonego przez lekarza CPG szpitala;
- ze szpitala do szpitala (jeżeli placówka medyczna, w której przebywa Ubezpieczony lub Współubezpieczony, nie może zapewnić mu wymaganej opieki, bądź gdy skierowany on jest na badania specjalistyczne
lub zabieg chirurgiczny);
- ze szpitala do miejsca zamieszkania (jeżeli hospitalizacja trwała dłużej niż 5 dni);
Świadczenie udzielane jest do wysokości
2.000 PLN na zdarzenie na wszystkie rodzaje transportu.
f) pomoc domowa po hospitalizacji – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony
był hospitalizowany dłużej niż 5 dni, CPG organizuje i pokrywa koszty pomocy domowej (przygotowywanie posiłków, wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych, drobne zakupy, drobne porządki) po zakończeniu hospitalizacji. Koszty zakupu wszelkich materiałów, środków spożywczych i usług ponosi Ubezpieczony
lub Współubezpieczony. Usługa świadczona jest w godzinach 8:00-16:00 w miejscu zamieszkania. Świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie;
g) organizacja procesu rehabilitacyjnego – CPG organizuje rehabilitację oraz transport Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego na odpowiednie zabiegi w poradni
rehabilitacyjnej najbliższej miejscu zamieszkania lub innej wskazanej przez Ubezpieczonego.
Koszt rehabilitacji oraz transportu ponosi osoba wnioskująca o świadczenie;
h) opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną – jeżeli Ubezpieczony
lub Współubezpieczony jest hospitalizowany, a w jego miejscu zamieszkania bez opieki pozostaje Dziecko lub osoba niesamodzielna,
CPG organizuje i pokrywa koszty tylko jednego ze świadczeń:
- opieka nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną – CPG organizuje i pokrywa koszty opieki nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego;
- transport Dziecka lub osoby niesamodzielnej do osoby wskazanej do opieki – CPG organizuje i pokrywa
koszty podróży w obie strony dla Dziecka lub osoby niesamodzielnej z jego miejsca zamieszkania do miejsca zamieszkania osoby wskazanej do opieki;
- transport opiekuna do opieki nad Dzieckiem lub osobą niesamodzielną – CPG organizuje i pokrywa koszty podróży w obie strony
dla opiekuna z jego miejsca zamieszkania do miejsca zamieszkania Ubezpieczonego.
Świadczenie jest realizowane do wysokości limitu 500 PLN na zdarzenie.
2) usługa realizowana w przypadku nieszczęśliwego wypadku na terytorium RP - CPG organizuje
i pokrywa koszty dojazdu oraz honorarium lekarza za wizytę w miejscu pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego bądź organizuje i pokrywa koszty wizyty w najbliższej placówce medycznej. Świadczenie udzielane jest do wysokości 500 PLN na zdarzenie i może być wykorzystane maksymalnie 4 razy w roku polisowym;
3) usługa realizowana w przypadku urodzenia się Dziecka Ubezpieczonemu
lub Współubezpieczonemu - CPG organizuje i pokrywa koszty dojazdu położnej do miejsca
pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego i pokrywa koszty jej honorarium. Świadczenie udzielane jest do wysokości 400 PLN na zdarzenie;
4) usługa realizowana w trudnych sytuacjach losowych, tj. zgonu albo ciężkiej choroby Współubezpieczonego, Rodziców, Teściów
- CPG organizuje i pokrywa koszt wizyty w placówce medycznej lub koszt dojazdu do miejsca zamieszkania Ubezpieczonego
lub Współubezpieczonego oraz honorarium
psychologa. Świadczenie udzielane jest do wysokości 400 PLN na zdarzenie;
5) usługi realizowane na życzenie Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego:
a) osobisty asystent – na życzenie Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego CPG organizuje wybrane świadczenie:
- telefoniczna konsultacja z lekarzem
– CPG zapewni Ubezpieczonemu
lub Współubezpieczonemu całodobowy dostęp do infolinii medycznej polegający na telefonicznej rozmowie z lekarzem CPG, który w miarę posiadanej wiedzy
specjalistycznej oraz istniejących możliwości udzieli ustnej informacji co do dalszego
toku postępowania oraz telefoniczny dostęp do informacji o lekach, ich działaniu, interakcjach z innymi środkami, przeciwwskazaniach, dawkowaniu, ich zamiennikach;
- organizacja wizyty u lekarza specjalisty
– jeżeli lekarz wysłany przez CPG zaleci wizytę u lekarza specjalisty, CPG
zorganizuje wizytę w najbliższym możliwym terminie wskazanym przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego. Koszt wizyty ponosi osoba wnioskująca o świadczenie;
- osoba towarzysząca przy transporcie
ze szpitala do szpitala – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony korzysta
ze świadczenia transportu ze szpitala do szpitala, opisanego w pkt. 6 ppkt 1) lit. e), CPG organizuje i pokrywa koszt transportu osoby towarzyszącej.
b) infolinia medyczna – CPG zapewni Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu możliwość rozmowy z lekarzem
dyżurnym, który w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących możliwości udzieli Ubezpieczonemu
lub Współubezpieczonemu ustnej informacji, co do dalszego postępowania. Informacje udzielone przez lekarza CPG nie mają charakteru diagnostycznego.
Ponadto CPG udostępni Ubezpieczonemu lub Współubezpieczonemu następujące informacje:
- baza danych aptek na terenie całego kraju, w tym również adresy, godziny pracy oraz numery telefonów;
- baza danych placówek medycznych mających podpisane kontrakty
z Narodowym Funduszem Zdrowia;
- baza danych placówek medycznych (lekarzy ogólnych, szpitali, przychodni, spółdzielni lekarskich) w tym adresów, godzin pracy i numerów telefonów placówek odpowiadających potrzebom Ubezpieczonego i rekomendowanych przez lekarzy uprawnionych;
- baza danych placówek lecznictwa zamkniętego (szpitale prywatne, szpitale najwyższego stopnia referencji oraz kliniki Akademii Medycznych);
- baza danych placówek odnowy biologicznej, rehabilitacyjnych i sanatoryjnych na terenia kraju;
- baza danych placówek opieki społecznej;
- baza danych placówek handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny;
- działania, które należy podjąć przed oraz w trakcie podróży, np. niezbędnych szczepieniach, specyfice danego kraju
lub regionu świata (w aspekcie medycznym i ochrony zdrowia);
- informacja o badaniach kontrolnych dla grup wiekowych o podwyższonym ryzyku zachorowań;
- informacja medyczna o danym schorzeniu, zastosowanym leczeniu, nowoczesnych metodach leczenia (w ramach obowiązujących w Polsce przepisów);
- informacja farmaceutyczna o danym leku (stosowanie, odpowiedniki, działanie uboczne; interakcje z innymi lekami, możliwość przyjmowania leków w czasie ciąży i laktacji) – w ramach obowiązujących w Polsce przepisów;
- informacje o zasadach zdrowego żywienia i dietach;
- informacja o grupach wsparcia i telefonach zaufania w Polsce dla osób w trudnej sytuacji rodzinnej, samotnych matek, cierpiących na określone schorzenia
lub dotkniętych narkomanią, alkoholizmem, nikotynizmem, przemocą domową, chorobą nowotworową, cukrzycą, otyłością, anoreksją, bulimią, depresją;
- informacja o uwarunkowaniach medycznych dotyczących poszczególnych schorzeń oraz promocji zdrowia;
- informacja o ciąży;
- informacje dla młodych matek dotyczące pielęgnacji niemowląt;
- informacje o stanach wymagających natychmiastowej pomocy i zasadach udzielania pierwszej pomocy;
- instrukcja przygotowania do zabiegów i badań medycznych;
- profilaktyka zachorowań na grypę. Informacje, o których mowa powyżej nie mają charakteru diagnostycznego
i leczniczego i nie mogą być traktowane jako podstawa do jakichkolwiek roszczeń wobec uprawnionego lekarza i CPG.
6) usługi realizowane w przypadku nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania poza terytorium RP:
a) wizyta lekarza – CPG organizuje wizytę lekarską w miejscu pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego bądź organizuje wizytę u lekarza w placówce medycznej, pokrywa koszty dojazdu i honorarium lekarza. Świadczenie udzielane jest 1 raz w trakcie roku polisowego do wysokości 150 EUR
na zdarzenie;
b) wizyta pielęgniarki – CPG organizuje wizytę pielęgniarki w miejscu pobytu Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego, w okresie nie dłuższym niż 48 godzin od momentu zlecenia wizyty przez lekarza CPG;
c) transport medyczny – CPG organizuje transport medyczny z miejsca zdarzenia lub pobytu Ubezpieczonego bądź Współubezpieczonego do najbliższego szpitala lub innej placówki medycznej wskazanej przez lekarza CPG;
d) transport medyczny powrotny – CPG organizuje transport ze szpitala lub innej placówki medycznej do miejsca pobytu Ubezpieczonego bądź Współubezpieczonego odpowiednim, zalecanym przez lekarza prowadzącego środkiem transportu;
e) transport medyczny pomiędzy placówkami medycznymi – CPG organizuje transport ze szpitala do szpitala (jeśli placówka
medyczna, w której przebywa Ubezpieczony bądź Współubezpieczony nie może zapewnić mu wymaganej opieki lub gdy skierowany
on jest na badania specjalistyczne lub zabieg chirurgiczny) odpowiednim środkiem transportu zalecanym przez lekarza prowadzącego;
f) przekazywanie informacji – jeżeli Ubezpieczony lub Współubezpieczony jest hospitalizowany, CPG zapewnia usługi informacyjne polegające na przekazaniu na wyraźne życzenie Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego ważnych wiadomości jego rodzinie
lub pracodawcy, zgodnie z Ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tj. Xx. X. x 0000 x. Xx 000, poz. 926 z późn. zm.) i z zachowaniem poufności informacji medycznych.
Koszt świadczeń w lit. b) – e) pokrywa osoba wnioskująca o świadczenie.
7. Porady udzielane na Infolinii Medycznej mają charakter wyłącznie informacyjny.
8. W przypadku zajścia nieszczęśliwego wypadku, nagłego zachorowania lub innych okoliczności uprawniających do świadczeń wymienionych
w pkt 6 w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej Ubezpieczony
lub Współubezpieczony ma prawo do skorzystania z każdej wymienionej powyżej usługi medycznego assistance bez limitu zdarzeń w roku polisowym, chyba że w opisie świadczenia w pkt. 6 taki limit zostanie wskazany.
9. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek lub nagłe zachorowanie nastąpiły wskutek:
1) wojny, działań wojennych lub stanu wojennego, aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach lub rozruchach społecznych;
2) popełnienia czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa;
3) prowadzenia pojazdu bez określonych
w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia
danego pojazdu, prowadzenia pojazdu w stanie po spożyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości,
prowadzenia pojazdu, który nie posiada aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu;
4) samookaleczenia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego
lub Współubezpieczonego;
5) poddania się eksperymentowi medycznemu lub zabiegowi o charakterze medycznym, przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;
6) leczenia stomatologicznego, operacji kosmetycznych lub plastycznych z wyjątkiem przypadków gdy ich przeprowadzenie spowodowane było koniecznością usunięcia
następstw nieszczęśliwych wypadków lub nagłymi zachorowaniami zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;
7) operacji zmiany płci, pozbawienia płodności, usunięciem ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;
8) pobrania narządów lub tkanek do przeszczepu;
9) wypadku lotniczego zaistniałego w czasie przebywania ma pokładzie innego samolotu niż samolot pasażerskich licencjonowanych linii lotniczych;
10) spożycia lub spożywania przez Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego alkoholu, środków odurzających lub psychotropowych niezaleconych przez lekarza;
11) niestosowania się Ubezpieczonego
lub Współubezpieczonego do zaleceń lekarza prowadzącego lub lekarza CPG;
12) chorób przewlekłych;
13) uprawianiem przez Ubezpieczonego
lub Współubezpieczonego sportów: motorowych, motorowodnych, lotniczych, spadochronowych, sportów walki, baloniarstwa, paralotniarstwa, motolotniarstwa, szybownictwa, nart wodnych, żeglarstwa, spływów sportowych, wspinaczki wysokogórskiej, wspinaczki skałkowej, narciarstwa i snowboardingu ekstremalnego, kolarstwa ekstremalnego, speleologii, nurkowania ze specjalistycznym sprzętem umożliwiającym oddychanie pod wodą, jeździectwa, parkur, raftingu, buggykitingu, surfingu, windsurfingu, kitesurfingu, zorbingu, paintballu, kaskaderstwa, skoków na linie (bungee jumping), jazdy quadami, ekstremalną jazdą na motocyklu, udziału w off-
roadach, uczestniczenia w rajdach przeprawowych i samochodowych, a także udziału we wszelkiego rodzaju wyścigach, poza lekkoatletyką i pływaniem.
10. Postępowanie w przypadku zajścia zdarzenia:
1) w przypadku zajścia zdarzenia uprawniającego do skorzystania z usług wskazanych w pkt.
6, Ubezpieczony lub Współubezpieczony zobowiązany jest do telefonicznego skontaktowania się z CPG.
2) Ubezpieczony lub Współubezpieczony powinien podać następujące dane:
a) imię i nazwisko Ubezpieczonego;
b) adres zamieszkania Ubezpieczonego;
c) numer PESEL Ubezpieczonego;
d) krótki opis zdarzenia i rodzaju koniecznej pomocy;
e) numer telefonu do skontaktowania się
z Ubezpieczonym lub Współubezpieczonym;
f) inne informacje konieczne pracownikowi CPG do zorganizowania pomocy w ramach świadczonych usług.
3) w przypadku, gdy podane telefonicznie informacje są niezgodne z danymi posiadanymi przez CPG
i mogą nasuwać wątpliwości, co do uprawnień Ubezpieczonego lub Współubezpieczonego
do korzystania z usług medycznego assistance, Ubezpieczony lub Współubezpieczony na żądanie pracownika CPG zobowiązany jest okazać usługodawcy przybyłemu na miejsce zdarzenia dokument tożsamości ze zdjęciem pod rygorem niezrealizowania usługi medycznego assistance.
4) w przypadku odmowy udzielenia informacji, o których mowa w ppkt. 2) i 3) lub braku
współpracy z obsługą CPG, CPG może odmówić organizacji świadczeń.
11. Refundacje:
1) Towarzystwo nie przewiduje refundacji za usługi niezorganizowane przez CPG, chyba
że Ubezpieczony lub Współubezpieczony przed zorganizowaniem usługi we własnym zakresie uzyskał telefonicznie taką zgodę od CPG.
2) Ubezpieczony powinien złożyć do CPG pisemny wniosek o refundacje kosztów usług wraz
z rachunkami niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni od ustania przeszkody
w zawiadomieniu CPG.
3) CPG przekazuje Ubezpieczonemu decyzję w sprawie wniosku o refundację w terminie do 30 dni od daty jego otrzymania.
4) Towarzystwo poprzez CPG refunduje koszty
w wysokości, w jakiej byłyby poniesione, gdyby usługa medycznego assistance była organizowana przez CPG, jednak nie wyższe niż potwierdzone przedłożonymi rachunkami.
5) Jeżeli wyjaśnienie okoliczności koniecznych
do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości refundacji kosztów nie jest możliwe
w terminie określonym w ppkt 3) refundacja kosztów dokonywana jest w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe.
Bezsporną część refundacji CPG wypłaca w terminie określonym w ppkt 3).
38. Umowa Dodatkowa dotycząca drugiej opinii medycznej
1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:
1) Best Doctors – Best Doctors Inc., która mieści się pod adresem:, Xxx Xxxxxx Xxxxx, 00xx Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxxxxxx, XXX 00000, firma współpracująca z Towarzystwem w ramach niniejszej Umowy Dodatkowej;
2) Centrum Obsługi Klienta Best Doctors – telefoniczne centrum zgłoszeniowe prowadzone przez Best Doctors, czynne przez całą dobę 365 dni w roku, które przyjmuje zgłoszenia, weryfikuje prawo do ochrony ubezpieczeniowej oraz koordynuje realizację świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej;
3) druga opinia medyczna – opinia dotycząca diagnozy, stanu zdrowia i leczenia Ubezpieczonego, sporządzana przez lekarza konsultanta, na podstawie dostarczonej dokumentacji medycznej;
4) lekarz konsultant – lekarz medycyny, praktykujący poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, uznany za wybitnego specjalistę w środowisku medycznym w danej specjalności. Wybór lekarza konsultanta dla poszczególnych Ubezpieczonych będzie dokonywany przez Best Doctors, z uwzględnieniem specyfiki choroby Ubezpieczonego;
5) lekarz uprawniony – lekarz współpracujący
z organizatorem usług objętych niniejszą Umową Dodatkową.
2. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje:
1) sporządzenie drugiej opinii medycznej, w ramach której Towarzystwo za pośrednictwem Best Doctors zobowiązuje się do:
a) udzielenia Ubezpieczonemu informacji o niezbędnej dokumentacji medycznej,
umożliwiającej sporządzenie drugiej opinii medycznej, a w razie potrzeby zobowiązuje się do zapewnienia pomocy w zebraniu
tych dokumentów; w przypadku chorób nowotworowych może być przeprowadzone ponowne badanie histopatologiczne;
b) przetłumaczenia zebranej dokumentacji medycznej na język angielski, a następnie sporządzenia z niej streszczenia;
c) przesłania streszczenia do lekarza konsultanta, specjalizującego się w danym schorzeniu;
d) zapewnienia sporządzenia drugiej opinii medycznej, zawierającej: potwierdzenie bądź nową diagnozę, efektywny sposób leczenia, rokowania;
e) przetłumaczenia drugiej opinii medycznej na język polski oraz udostępnienia
jej Ubezpieczonemu lub na wniosek Ubezpieczonego, lekarzowi prowadzącemu, pod opieką którego on się znajduje.
2) Wskazanie lekarzy kwalifikujących się do podjęcia procesu leczenia Ubezpieczonego, czyli:
a) wyszukanie lekarza specjalizującego się w danym schorzeniu;
b) dostarczenie Ubezpieczonemu raportu zawierającego informacje o dostępności lekarza, sposobie, w jaki można umówić się na wizytę, dokumentacji medycznej potrzebnej na wizytę oraz zawierającego
informacje o doświadczeniu lekarza. W raporcie zawarte są opisy maksymalnie trzech rekomendowanych lekarzy;
3) Zorganizowanie procesu leczenia Ubezpieczonego za granicą, czyli:
a) zorganizowanie oraz koordynację terapii medycznej;
b) zorganizowanie oraz koordynację transportu Ubezpieczonego do miejsca gdzie przeprowadzane jest leczenie;
c) zorganizowanie zakwaterowania Ubezpieczonego;
d) przedstawienie szacunkowego kosztu leczenia.
3. W okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej Ubezpieczony ma prawo do usług określonych w pkt 2 ppkt 2) i 3) jeżeli wcześniej została sporządzona dla niego druga opinia medyczna.
4. Odpowiedzialność Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego rozpoczyna się zgodnie
z zasadami określonymi w Umowie Podstawowej,
z tym że postanowienia dotyczące karencji nie mają zastosowania.
5. Odpowiedzialność Towarzystwa obejmuje proces zorganizowania usług określonych w pkt 2, natomiast nie obejmuje kosztów wizyt lekarskich i badań diagnostycznych zaleconych lub niezbędnych
do sporządzenia drugiej opinii medycznej, za wyjątkiem badań histopatologicznych, nie obejmuje również kosztów terapii medycznej, transportu czy zakwaterowania.
6. Ubezpieczonemu przysługuje prawo do świadczenia, jeżeli rozpoznano u niego chorobę lub uszkodzenie ciała powodujące trwałą, krytyczną, nieodwracalną utratę zdrowia tj:
1) chorobę Alzheimera;
2) chorobę neuronu ruchowego;
3) chorobę Parkinsona;
4) chorobę serca;
5) niewydolność nerek;
6) nowotwór;
7) paraliż;
8) poważne poparzenie;
9) stwardnienie rozsiane;
10) śpiączkę;
11) transplantację organów;
12) udar mózgu;
13) utratę mowy;
14) utratę słuchu;
15) utratę wzroku;
16) zakażenie wirusem HIV.
7. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli choroba lub uszkodzenie ciała powodujące trwałą, krytyczną, nieodwracalną utratę zdrowia nastąpiły wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1-3 i pkt 9 oraz ust. 3.
8. Odpowiedzialność Towarzystwa nie obejmuje:
1) chorób psychicznych, nerwic, zatrucia alkoholem, narkotykami bądź innymi środkami, odurzającymi;
2) operacji plastyczno – kosmetycznych, z wyjątkiem leczenia oparzeń;
3) przypadków związanych lub będących następstwem usuwania ciąży;
4) leczenia i zabiegów dentystycznych;
5) leczenia odwykowego.
9. Zgłaszając się do Centrum Obsługi Klienta Best Doctors Ubezpieczony powinien podać następujące dane:
1) imię i nazwisko;
2) adres zamieszkania;
3) okres ubezpieczenia;
4) numer telefonu do kontaktu zwrotnego.
10. W przypadku potwierdzenia ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczony otrzyma przesyłkę zawierającą zestaw formularzy niezbędnych do spełnienia świadczenia.
11. Ubezpieczony zobowiązany jest dostarczyć
do Centrum Obsługi Klienta Best Doctors pełną dokumentację medyczną, dotyczącą przypadku medycznego w związku, z którym Ubezpieczony wnioskuje o sporządzenie drugiej opinii medycznej.
12. Centrum Obsługi Klienta Best Doctors przesyła drugą opinię medyczną w ciągu 17 dni roboczych liczonych od daty, w której spełniony został warunek określony w pkt 11.
13. W przypadku, gdy sporządzenie drugiej opinii medycznej nie może nastąpić w terminie, o którym mowa w pkt 12, Centrum Obsługi Klienta Best Doctors sporządzi drugą opinię medyczną w ciągu 14 dni roboczych od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności sporządzenie jej było możliwe.
39. Umowa Dodatkowa dotycząca rehabilitacji medycznej
1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:
1) placówka rehabilitacyjna – znajdujący się na terenie Rzeczypospolitej Polskiej
i działający zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest prowadzenie zabiegów rehabilitacji leczniczej w warunkach ambulatoryjnych i stacjonarnych, w specjalnie
do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadających odpowiednią infrastrukturę
i zatrudniający wykwalifikowanych rehabilitantów i przynajmniej jednego lekarza, przy czym pojęcie
„placówka rehabilitacyjna” nie obejmuje domu opieki, hospicjum, ośrodka wypoczynkowego ani jakiejkolwiek placówki, której statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień;
2) rehabilitacja – będąca konsekwencją pobytu Ubezpieczonego w szpitalu integralna część
leczenia poszpitalnego, która ma na celu zmniejszenie fizycznych i psychicznych następstw choroby lub wypadku oraz przywrócenie
do pełnej lub maksymalnej sprawności fizycznej lub psychicznej, przeprowadzana na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, w ciągu 3 miesięcy od daty zakończenia pobytu w szpitalu, którego jest następstwem.
2. Zakres odpowiedzialności obejmuje:
1) zabiegi rehabilitacyjne, które zostały zalecone przez lekarza jako kontynuacja leczenia szpitalnego,
jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany był: nieszczęśliwym wypadkiem, operacją, zawałem serca lub udarem mózgu;
2) konsultację lekarza rehabilitacji z ustaleniem programu zabiegów rehabilitacyjnych,
z wyłączeniem badań diagnostycznych;
3) konsultację lekarza rehabilitacji z końcową oceną stanu usprawnienia, z wyłączeniem badań diagnostycznych.
3. Zakres odpowiedzialności nie obejmuje zabiegów rehabilitacyjnych:
1) które zostały zalecone Ubezpieczonemu
lub o których postanowiono przed dniem objęcia go ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) których wykonanie wymaga działań w trybie nagłym, w szczególności wchodzących w zakres medycznej pomocy doraźnej realizowanej przez pogotowia ratunkowe (karetki reanimacyjne, karetki wypadkowe).
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli konieczność przeprowadzenia rehabilitacji nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-14).
5. W przypadku, gdy leczenie realizowane było w warunkach stacjonarnych, Towarzystwo nie
pokrywa kosztów pobytu w placówce rehabilitacyjnej, tj. kosztów noclegów i wyżywienia, a jedynie koszty przeprowadzonych zabiegów.
6. Towarzystwo nie pokrywa kosztów zakupu sprzętu rehabilitacyjnego.
7. Świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej polega na zrefundowaniu Ubezpieczonemu kosztów poniesionych na rehabilitację przeprowadzoną
w placówce rehabilitacyjnej.
8. Świadczenie spełniane jest poprzez wypłatę Ubezpieczonemu kwoty stanowiącej równowartość kosztów rehabilitacji, z zastrzeżeniem postanowień pkt. 4 i pkt. 11.
9. W celu otrzymania świadczenia, Ubezpieczony zobowiązany jest do złożenia w Towarzystwie następujących dokumentów:
1) wniosku zawierającego zgłoszenie roszczenia z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej;
2) potwierdzonej za zgodność z oryginałem kserokopii dokumentu tożsamości;
3) kserokopii dokumentacji medycznej obrazującej diagnozę i dotychczasowy przebieg leczenia (np. karty leczenia szpitalnego poprzedzającego rehabilitację, dokumentu potwierdzającego udzielenie pierwszej pomocy po wypadku – jeśli zabieg był skutkiem doznanego urazu, itp.);
4) kserokopii wydanego przez lekarza skierowania na rehabilitację;
5) kserokopii karty informacyjnej leczenia szpitalnego, poprzedzającego rehabilitację i którego
następstwem była rehabilitacja oraz fakturę / faktury za rehabilitację.
10. Towarzystwo zastrzega sobie prawo żądania innych informacji i dokumentów, niż wymienione w pkt 9 ppkt
4) i 5), jeżeli charakter sprawy i konieczność dokonania istotnych ustaleń faktycznych tego wymaga.
11. Towarzystwo ponosi odpowiedzialność za maksymalnie dwa zdarzenia ubezpieczeniowe w danym roku polisowym, do łącznej wysokości sumy ubezpieczenia wynikającej z Umowy Dodatkowej. Wysokość świadczenia z tytułu jednego zdarzenia nie może przekraczać 65 % sumy ubezpieczenia.
40. Umowa Dodatkowa dotycząca leczenia specjalistycznego
1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:
1) ablacja – zabieg wykonywany za pomocą prądu
o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu serca Ubezpieczonego;
2) chemioterapia – metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej Ubezpieczonego
za pomocą przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego z grupy leków L według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową;
3) kardiowerter/defibrylator – urządzenie elektroniczne z funkcją detekcyjną i defibrylacyjną wszczepiane Ubezpieczonemu, który ma poważne zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego
lub epizody nagłego zatrzymania krążenia;
4) radioterapia – leczenie choroby nowotworowej Ubezpieczonego za pomocą promieniowania jonizującego;
5) rozrusznik serca (stymulator serca, kardiostymulator) – urządzenie elektroniczne służące do pobudzania rytmu serca, wszczepiane do ciała Ubezpieczonego;
6) specjalistyczne leczenie – proces związany z przeprowadzeniem leczenia wymienionego
w pkt 2, niezbędny z medycznego punktu widzenia dla przywrócenia prawidłowej czynności chorego układu lub narządu Ubezpieczonego, wykonany
w trakcie pobytu Ubezpieczonego w szpitalu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej;
7) terapia interferonowa – podawanie Ubezpieczonemu drogą pozajelitową interferonu, jako metoda leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C.
2. Zakres odpowiedzialności obejmuje przeprowadzanie leczenia specjalistycznego Ubezpieczonego,
które rozpoczęło się i miało miejsce w okresie odpowiedzialności Towarzystwa oraz dotyczyło:
1) chemioterapii albo radioterapii;
2) terapii interferonowej;
3) wszczepienia kardiowertera/defibrylatora;
4) wszczepienia rozrusznika serca;
5) ablacji.
3. W przypadku leczenia specjalistycznego Ubezpieczonego, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu:
1) podania pierwszej dawki leku w przypadku chemioterapii, terapii interferonowej;
2) podania pierwszej dawki promieniowania jonizującego w przypadku radioterapii;
3) wszczepienia kardiowertera/defibrylatora, rozrusznika serca;
4) wykonania ablacji.
4. Towarzystwo wypłaci tylko jedno świadczenie
w związku z tym samym zdefiniowanym leczeniem specjalistycznym Ubezpieczonego, spośród wymienionych w pkt 2, z zastrzeżeniem pkt 5.
5. Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie z tytułu leczenia specjalistycznego obejmującego chemioterapię albo radioterapię.
6. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa nie obejmuje przeprowadzenia leczenia specjalistycznego:
1) które zostało zalecone Ubezpieczonemu
lub o którym postanowiono przed dniem objęcia go ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej;
2) którego przyczyny zostały zdiagnozowane lub były leczone u Ubezpieczonego przed dniem zawarcia Umowy Dodatkowej, z zastrzeżeniem pkt 7.
7. Jeżeli przyczyny przeprowadzenia leczenia specjalistycznego, miały miejsce przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo ponosi odpowiedzialność, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) przyczyny leczenia specjalistycznego zaistniały
w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danego leczenia specjalistycznego;
2) wcześniejsza umowa ubezpieczenia obejmująca zakresem przeprowadzenie danego leczenia specjalistycznego została rozwiązana;
3) okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem przeprowadzenie danego leczenia specjalistycznego a datą przystąpienia do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni.
8. W przypadku, o którym mowa w pkt 7, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości równej uzgodnionemu przez Ubezpieczającego i Towarzystwo oraz potwierdzonemu w polisie procentowi sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej
w dacie początku ochrony i ustalonej zgodnie z pkt 3.
9. Jeżeli w ciągu 3 następujących po sobie dni, Ubezpieczony zostanie poddany więcej niż jednemu leczeniu specjalistycznemu, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie za jedno leczenie specjalistyczne.
10. Towarzystwo wypłaci tylko jedno świadczenie w przypadku przeprowadzenia leczeń
specjalistycznych, które pozostają ze sobą w związku przyczynowo-skutkowym, potwierdzonym przez wskazanego przez Towarzystwo lekarza orzecznika.
11. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli Ubezpieczony:
1) nie poddał się opiece lekarskiej, leczeniu lub zaleceniom lekarza w celu zapobieżenia
przeprowadzenia leczenia specjalistycznego lub w celu złagodzenia objawów związanych z możliwością przeprowadzenia leczenia specjalistycznego;
2) nie umożliwił Towarzystwu uzyskania informacji dotyczących okoliczności przeprowadzenia u niego leczenia specjalistycznego, szczególnie od lekarza, pod którego opieką pozostawał lub nadal pozostaje.
12. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca przeprowadzenie danego leczenia specjalistycznego nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych
w Art. XI ust. 2 pkt 5), pkt 7)-10) oraz pkt 15) lub
2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną przeprowadzenia danego leczenia specjalistycznego nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność
Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-12) oraz ust. 3.
13. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2 oraz ust. 4 pkt 1).
41. Umowa dodatkowa dotycząca Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego
1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące definicje:
1) alokacja – określony w polisie procent składki inwestycyjnej lub składki doraźnej, przeznaczony na nabycie jednostek uczestnictwa;
2) cena nabycia jednostki uczestnictwa – cena, po której jednostki uczestnictwa są nabywane
na podstawowy lub dodatkowy rachunek jednostek uczestnictwa;
3) cena sprzedaży jednostki uczestnictwa – cena, po której jednostki uczestnictwa są odliczane
z podstawowego lub dodatkowego rachunku jednostek uczestnictwa;
4) data opłacenia składki - data uznania rachunku bankowego Towarzystwa kwotą składki inwestycyjnej lub składki doraźnej;
5) data rejestracji składki - najbliższy dzień roboczy następujący po dniu opłacenia składki;
6) dodatkowy rachunek jednostek uczestnictwa
– wyodrębniony dla każdego Ubezpieczonego rachunek, na którym ewidencjonowane są jednostki uczestnictwa nabyte za, pochodzące ze środków Ubezpieczonego, składki inwestycyjne i składki doraźne;
7) fundusz – ubezpieczeniowy fundusz kapitałowy, będący wyodrębnionymi aktywami Towarzystwa, podzielonymi na równe części, zwane jednostkami uczestnictwa;
8) podstawowy rachunek jednostek uczestnictwa
– wyodrębniony dla każdego Ubezpieczonego rachunek, na którym ewidencjonowane
są jednostki uczestnictwa nabyte za, pochodzące ze środków Ubezpieczającego i wpłacane na rzecz Ubezpieczonego, składki inwestycyjne i składki doraźne;
9) składka doraźna – kwota wpłacana w celu zakupu jednostek uczestnictwa, wpłacana w dowolnym terminie i wysokości nie niższej niż minimalna składka doraźna ustalona przez Towarzystwo;
10) składka inwestycyjna – określona w polisie kwota lub procent wynagrodzenia, wpłacana
w celu zakupu jednostek uczestnictwa, należna za Ubezpieczonego w danym okresie rozliczeniowym.
Składka inwestycyjna jest należna, jeżeli zawarta została Umowa Dodatkowa w zakresie Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego;
11) wartość dodatkowa – iloczyn liczby jednostek uczestnictwa zaewidencjonowanych
na dodatkowym rachunku jednostek uczestnictwa i ceny sprzedaży jednostki uczestnictwa;
12) wartość podstawowa – iloczyn liczby jednostek uczestnictwa zaewidencjonowanych
na podstawowym rachunku jednostek uczestnictwa i ceny sprzedaży jednostki uczestnictwa.
2. Celem Umowy Dodatkowej jest inwestowanie środków wpłacanych jako składka inwestycyjna i składka doraźna, który realizowany jest od późniejszej z dat:
1) określonego w polisie początku okresu obowiązywania Umowy Dodatkowej;
2) opłacenia za Ubezpieczonego pierwszej składki inwestycyjnej lub składki doraźnej.
3. Inwestowanie składki inwestycyjnej i składki doraźnej polega na nabywaniu jednostek uczestnictwa
na podstawowy i dodatkowy rachunek jednostek uczestnictwa oraz na zarządzaniu aktywami funduszu w celu zwiększenia wartości jednostki uczestnictwa.
4. W przypadku wypowiedzenia Umowy Dodatkowej, jej postanowienia w zakresie zarządzania aktywami funduszu realizowane są w całym okresie, w którym wartość podstawowa lub wartość dodatkowa jest wartością dodatnią.
5. Na potrzeby niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następujące zasady dotyczące składek:
1) Wraz z zawarciem Umowy Dodatkowej, składka należna za Ubezpieczonego stanowi sumę składki ochronnej i składki inwestycyjnej i płatna jest w terminach przewidzianych w Umowie Podstawowej.
2) Ubezpieczony określa podział wpłacanej ze swoich środków składki inwestycyjnej oraz składki doraźnej pomiędzy poszczególne fundusze.
3) W każdym czasie, niezależnie od składki ochronnej i składki inwestycyjnej, Ubezpieczający lub Ubezpieczony mają prawo wpłacania składki doraźnej w celu nabycia jednostek uczestnictwa.
4) Warunkiem nabycia jednostek uczestnictwa za składkę doraźną jest dostarczenie do Towarzystwa Formularza deklaracji składki doraźnej osoby dokonującej wpłaty składki doraźnej.
5) Wpłata składki doraźnej nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku opłacania składki całkowitej.
6) Prawo do wpłaty składki inwestycyjnej wygasa w przypadku ustania stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Ubezpieczającym lub rezygnacji Ubezpieczonego z Umowy.
7) Zawieszenie opłacania składek inwestycyjnych następuje na wniosek Ubezpieczającego
i obowiązuje dla wszystkich Ubezpieczonych od najbliższego terminu należności składki przypadającego po dacie akceptacji przez Towarzystwo wniosku złożonego w tej sprawie.
Maksymalny okres, na jaki opłacanie składek inwestycyjnych może zostać zawieszone wynosi 36 miesięcy.
8) Wznowienie opłacania składek inwestycyjnych następuje od najbliższego terminu należności składki po otrzymaniu przez Towarzystwo oświadczenia w tej sprawie przez Ubezpieczającego.
9) W okresie zawieszenia nie są pobierane koszty prowadzenia rachunków określone w Tabeli opłat i limitów stanowiących załącznik do polisy.
6. Fundusze
1) W celu inwestowania składek inwestycyjnych
i składek doraźnych, Towarzystwo wyodrębnia aktywa w formie funduszu. Dochody uzyskane w wyniku inwestowania środków funduszu powiększają jego wartość, zwiększając wartość jednostki uczestnictwa.
2) Fundusz podzielony jest na równe części, zwane jednostkami uczestnictwa. Nabyte jednostki uczestnictwa uprawniają Ubezpieczonego,
w odpowiednich częściach, jedynie do udziału w aktywach funduszu, bez prawa dysponowania
poszczególnymi ich składnikami. Prawo własności aktywów funduszu przysługuje wyłącznie Towarzystwu. Towarzystwo zastrzega sobie prawo do dzielenia i łączenia jednostek uczestnictwa, bez zmiany całkowitej wartości funduszu.
3) Towarzystwo dokonuje wyceny aktywów funduszu poprzez ustalenie wartości składników funduszu
w dniu wyceny. Wartość aktywów funduszu jest równa sumie wartości wszystkich składników aktywów funduszu.
4) Wartość aktywów netto na dzień wyceny ustala się pomniejszając wartość aktywów o zobowiązania (w tym rezerwy na wynagrodzenie Towarzystwa oraz koszty i wydatki związane z aktywami funduszu).
5) Towarzystwo pobiera opłatę za zarządzanie funduszem. Opłata ustalana jest jako roczny procent aktywów brutto funduszu i pobierana z funduszu w dniu wyceny przez odjęcie odpowiedniej liczby jednostek uczestnictwa,
proporcjonalnie do okresu wyznaczonego przez kolejne dni wyceny.
6) Cenę nabycia jednostki uczestnictwa ustala się dzieląc wartość aktywów netto funduszu przez zarejestrowaną w księgach na dzień wyceny ilość jednostek uczestnictwa z dokładnością do 4 miejsc po przecinku.
7) Różnica pomiędzy ceną nabycia a ceną sprzedaży jednostki uczestnictwa wynosi nie więcej niż 5% ceny nabycia.
8) Zasady funkcjonowania funduszy uregulowane są w Regulaminie lokowania środków ubezpieczeniowego funduszu kapitałowego stanowiącym załącznik do Umowy.
9) Wykaz oferowanych ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych stanowi załącznik do Umowy.
7. Rachunek jednostek uczestnictwa i alokacja składek
1) W dniu zawarcia Umowy Dodatkowej Towarzystwo otwiera rachunki jednostek uczestnictwa,
na których ewidencjonowane są jednostki uczestnictwa.
2) Po wpłaceniu składki inwestycyjnej pochodzącej
ze środków Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego nabywane są jednostki uczestnictwa odpowiednio na podstawowy albo dodatkowy rachunek jednostek uczestnictwa. Liczba nabywanych jednostek uczestnictwa jest równa iloczynowi alokacji składki inwestycyjnej i kwoty tej składki, podzielonemu przez cenę nabycia jednostki uczestnictwa, obowiązującą w najbliższym dniu wyceny następującym po dniu rejestracji składki, jednak nie wcześniej niż po dacie początku okresu obowiązywania Umowy Dodatkowej. W przypadku wpłaty składki przed terminem jej należności, jednostki uczestnictwa nabywane są po cenie nabycia obowiązującej w najbliższym dniu wyceny, następującym po terminie należności tej składki.
3) Po wpłaceniu składki doraźnej nabywane są jednostki uczestnictwa odpowiednio
na podstawowy lub dodatkowy rachunek jednostek uczestnictwa. Liczba nabywanych jednostek uczestnictwa jest równa iloczynowi alokacji składki doraźnej i kwoty tej składki, podzielonemu przez cenę nabycia jednostki uczestnictwa, obowiązującą w najbliższym dniu wyceny, następującym
po otrzymaniu przez Towarzystwo oświadczenia
o wpłacie składki doraźnej, nie wcześniej jednak niż w dniu następującym po dniu rejestracji składki.
4) Liczba jednostek uczestnictwa ewidencjonowanych na podstawowym i dodatkowym rachunku jednostek uczestnictwa zaokrąglana jest do części tysięcznych.
5) W każdą miesięcznicę polisy Towarzystwo nalicza miesięczną opłatę administracyjną za każdego Ubezpieczonego.
6) Opłata administracyjna pobierana jest przez odliczenie jednostek uczestnictwa
z podstawowego albo dodatkowego rachunku jednostek uczestnictwa, zgodnie ze wskazaniem zawartym w Polisie. Liczba odliczanych jednostek uczestnictwa ustalana jest jako iloraz opłaty administracyjnej i ceny sprzedaży jednostki uczestnictwa obowiązującej w dniu naliczenia opłaty. Opłatę administracyjną pobiera się proporcjonalnie do udziału każdego z funduszy
w wartości podstawowej lub dodatkowej.
8. Zmiany funduszy
1) Ubezpieczony ma prawo zmienić podział wpłacanej ze swoich środków składki inwestycyjnej. pomiędzy poszczególne fundusze, określone w Regulaminie lokowania środków ubezpieczeniowego
funduszu kapitałowego. Zmiana podziału składki inwestycyjnej ma zastosowanie od pierwszego terminu należności składki następującego
po otrzymaniu przez Towarzystwo odpowiedniego oświadczenia.
2) Za dokonaną zmianę podziału wpłacanej składki inwestycyjnej Towarzystwo pobiera opłatę
w wysokości określonej w Tabeli opłat i limitów.
3) Opłata za kolejne zmiany podziału składki inwestycyjnej jest pobierana poprzez umorzenie jednostek na rachunku, którego zmiana dotyczy. Liczba umorzonych jednostek wynika z podzielenia kwoty opłaty przez cenę sprzedaży jednostki
z pierwszego dnia wyceny następującego po dniu wpływu do Towarzystwa wniosku w tej sprawie.
4) Ubezpieczony ma prawo przeniesienia
do wybranego funduszu procentu liczby jednostek uczestnictwa, znajdujących się na dodatkowym rachunku jednostek uczestnictwa wskazanego funduszu.
5) W sytuacji, o której mowa w ppkt 4, przeniesienie jednostek uczestnictwa odbywa się po cenie sprzedaży jednostki obowiązującej w dniu wyceny następującym po dniu wpływu do Towarzystwa wniosku w tej sprawie.
6) Za dokonane przeniesienie jednostek pomiędzy wskazanymi funduszami Towarzystwo pobiera opłatę w wysokości określonej w Tabeli opłat
i limitów.
7) Towarzystwo określa minimalną wartość przenoszonych jednostek uczestnictwa oraz, w odniesieniu do częściowego przeniesienia, minimalną wartość jednostek uczestnictwa funduszu, z którego są one przenoszone,
pozostających na podstawowym i dodatkowym rachunku jednostek uczestnictwa.
8) Towarzystwo dokona zmian w funduszach po otrzymaniu pisemnego oświadczenia od Ubezpieczonego.
9) Oświadczenie, o którym mowa w ppkt 8 może być również złożone za pośrednictwem portalu.
9. Wypłaty
1) W przypadku śmierci Ubezpieczonego Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości stanowiącej sumę wartości podstawowej i wartości dodatkowej.
2) W sytuacji, o której mowa w ppkt 1, do obliczenia wartości podstawowej i wartości dodatkowej przyjmuje się cenę sprzedaży jednostki uczestnictwa obowiązującą w najbliższym dniu wyceny, następującym po otrzymaniu przez Towarzystwo zawiadomienia o zdarzeniu.
3) Warunkiem dokonania wypłaty, o której mowa w ppkt 1, jest złożenie w siedzibie Towarzystwa
dokumentów niezbędnych do uznania roszczenia i wysokości wypłaty.
4) W stosunku do każdego Ubezpieczonego
w okresie 5 lat od końca roku kalendarzowego,
w którym został objęty ochroną ubezpieczeniową, wyklucza się wypłatę wartości podstawowej.
5) Prawo do wartości podstawowej i dodatkowej przysługuje Ubezpieczonemu.
6) W przypadku wystąpienia przez Ubezpieczonego z Umowy, przy jednoczesnym trwaniu stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego
z Ubezpieczającym Towarzystwo wypłaci
na wniosek Ubezpieczonego, wartość podstawową pomniejszoną o opłatę z tytułu wystąpienia
z Umowy, z zastrzeżeniem postanowień ppkt 4 oraz ppkt 12
7) W przypadku wystąpienia przez Ubezpieczonego z Umowy, przy jednoczesnym trwaniu stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego
z Ubezpieczającym, Towarzystwo wypłaci
na wniosek Ubezpieczonego, wartość dodatkową, z zastrzeżeniem ppkt 12.
8) W przypadku ustania stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Ubezpieczającym, Towarzystwo wypłaci na wniosek Ubezpieczonego, wartość podstawową, z zastrzeżeniem postanowień ppkt 4 oraz ppkt 12.
9) W przypadku ustania stosunku prawnego łączącego Ubezpieczonego z Ubezpieczającym, Towarzystwo wypłaci na wniosek Ubezpieczonego, wartość dodatkową, z zastrzeżeniem ppkt 12;
10) W przypadku rozwiązania Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci na wniosek Ubezpieczonego, wartość podstawową, z zastrzeżeniem postanowień ppkt. 4 oraz ppkt 12.
11) W przypadku rozwiązania Umowy Dodatkowej Towarzystwo wypłaci na wniosek Ubezpieczonego, wartość dodatkową, z zastrzeżeniem ppkt 12.
12) Za dokonane wypłat, o których mowa w ppkt
6 - 11 Towarzystwo pobiera opłatę w wysokości określonej w Tabeli opłat i limitów
13) Istnieje możliwość dokonania częściowej wypłaty, rozumianej jako wypłata wartości podstawowej lub wartości dodatkowej, z zastrzeżeniem postanowień ppkt 4 i ppkt 6 - 11. Wysokość tej wypłaty oraz pozostająca po jej wypłacie wartość podstawowa lub dodatkowa, nie mogą być niższe od wartości minimalnych, określonych przez Towarzystwo. Po dokonaniu wypłaty częściowej Towarzystwo pobierze z rachunku jednostek uczestnictwa opłatę manipulacyjną.
14) Do obliczenia wartości podstawowej i wartości dodatkowej przyjmuje się cenę sprzedaży jednostki uczestnictwa obowiązującą w najbliższym dniu wyceny, następującym po otrzymaniu przez Towarzystwo wniosku o wypłatę wartości podstawowej lub wartości dodatkowej.
10. Wysokości opłat, o których mowa w niniejszej Umowie Dodatkowej, określone są w Tabeli opłat i limitów stanowiących załącznik do polisy.
42. Umowa Dodatkowa dotycząca urodzenia Dziecka martwego lub poronienia
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej urodzenia Dziecka martwego.
2. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następującą definicję:
poronienie - wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnych innych oznak życia, takich jak: czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem
22. tygodnia ciąży.
3. W przypadku urodzenia Dziecka martwego bądź potwierdzonego dokumentacją medyczną poronienia w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu urodzenia Dziecka martwego lub odpowiednio w dniu poronienia, z zastrzeżeniem, że w przypadku poronienia w trakcie tej samej ciąży więcej niż jednego płodu będzie wypłacone tylko jedno świadczenie. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu poronienia tylko w przypadku, gdy matka dziecka jest osobą Ubezpieczoną bądź Współmałżonką bądź Konkubentką.
4. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli poronienie nastąpiło wskutek podejmowania przez Matkę działań mogących spowodować uszkodzenie płodu lub poronienie.
5. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpieczony składa do Towarzystwa:
1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;
2) kserokopię dowodu osobistego Ubezpieczonego;
3) kserokopię skróconego aktu urodzenia Dziecka z adnotacją, że Xxxxxxx urodziło się martwe lub kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzającą urodzenie Dziecka martwego
– w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu urodzenia Dziecka martwego;
4) kserokopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego
– w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu poronienia;
5) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności wypłaty świadczenia, na wniosek Towarzystwa.
6. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia
na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt 5.
43. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Rodziców wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku śmierci Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej,
Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Rodzica.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć
Rodzica nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-
13) oraz ust. 3 i odnoszących się do Rodzica.
3. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) śmierć Rodzica spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Xxxxxxx.
4. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Ojczyma lub Xxxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku pod warunkiem, że biologiczny ojciec
lub matka Ubezpieczonego nie żyją i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej od Towarzystwa świadczenia
z tytułu śmierci ojca lub matki wskutek nieszczęśliwego wypadku.
5. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpieczony składa do Towarzystwa:
1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;
2) kserokopię dowodu osobistego Ubezpieczonego;
3) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Rodzica;
4) kserokopię statystycznej karty zgonu Rodzica albo jeżeli jej uzyskanie jest niemożliwe - dokumentację medyczną określającą przyczynę śmierci Xxxxxxx;
5) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji lub prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku, jeżeli protokół taki był sporządzony oraz adres jednostki policji lub prokuratury, które prowadzą postępowanie wyjaśniające okoliczności zdarzenia;
6) kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadanie uprawnień do prowadzenia pojazdu (prawo jazdy) – jeżeli Rodzic prowadził pojazd w chwili wypadku;
7) kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu;
8) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności wypłaty świadczenia, na wniosek Towarzystwa.
6. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia
na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt. 5.
44. Umowa Dodatkowa dotycząca śmierci Teściów wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. W przypadku śmierci Xxxxxx wskutek nieszczęśliwego wypadku w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej, Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Teścia.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek powodujący śmierć Teścia nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa
określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-
13) oraz ust. 3 i odnoszących się do Teścia.
3. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli Ubezpieczony pozostaje ze Współmałżonkiem
w związku małżeńskim, w stosunku, do którego nie została orzeczona separacja.
4. W przypadku gdy nie żyje Współmałżonek Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Teściów wskutek nieszczęśliwego wypadku, jeżeli Ubezpieczony nie wstąpił ponownie w związek małżeński oraz pod warunkiem dostarczenia oświadczenia o niepozostawaniu w związku małżeńskim.
5. Z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej śmierci Teściów wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci nie więcej niż dwa świadczenia.
6. Towarzystwo wypłaci świadczenie z tytułu śmierci Ojczyma lub Macochy Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku pod warunkiem,
że biologiczny ojciec lub matka Współmałżonka nie żyją i Ubezpieczony nie otrzymał wcześniej
od Towarzystwa świadczenia z tytułu śmierci ojca lub matki Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku.
7. Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1) śmierć Teścia spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem nastąpiła przed upływem 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku;
2) z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Xxxxxx.
8. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia Ubezpieczony składa do Towarzystwa:
1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;
2) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
3) kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu Teścia;
4) kserokopię statystycznej karty zgonu Teścia albo jeżeli jej uzyskanie jest niemożliwe - dokumentację medyczną określającą przyczynę śmierci Xxxxxx;
5) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji lub prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku, jeżeli protokół taki był sporządzony oraz adres jednostki policji lub prokuratury, które prowadzą postępowanie wyjaśniające okoliczności zdarzenia;
6) kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadanie uprawnień do prowadzenia pojazdu (prawo jazdy) – jeżeli Teść prowadził pojazd
w chwili wypadku;
7) kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu;
8) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności wypłaty świadczenia, na wniosek Towarzystwa.
9. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia
na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt. 8.
45. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Xxxxxxx w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Xxxxxxx w szpitalu.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Dziecka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, który to pobyt rozpoczął się i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
3. W przypadku pobytu Xxxxxxx w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Xxxxxxx w szpitalu.
4. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie sumy ubezpieczenia z tytułu tej Umowy Dodatkowej aktualnej w dniu rozpoczęcia pobytu Xxxxxxx
w szpitalu.
5. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Xxxxxxx w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
6. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło
w związku z którąkolwiek z przyczyn wyłączających
odpowiedzialność Towarzystwa podanych
w Art. XI ust. 2 pkt 1)–4), pkt 6)-9) oraz pkt 11)-16)
i odnoszących się do Dziecka lub jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu był następstwem zaburzeń zachowania, nerwic i uzależnień.
7. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci nie więcej niż 2 świadczenia z tytułu Umowy Dodatkowej.
8. Po okresie pobytu Xxxxxxx w szpitalu przekraczającym 7 dni możliwe jest wypłacenie świadczenia należnego w związku z tym pobytem Xxxxxxx w szpitalu,
nawet jeżeli pobyt Xxxxxxx w szpitalu jeszcze się nie zakończył.
9. Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia, jeżeli pobyt Dziecka w szpitalu związany był
z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
10. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpieczony składa do Towarzystwa:
1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;
2) kserokopię aktu urodzenia Xxxxxxx
lub w przypadku Dziecka pełnoletniego - kserokopię dokumentu tożsamości Dziecka;
3) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
4) kserokopię karty informacyjnej leczenia szpitalnego, w przypadku gdy pobyt w szpitalu już się zakończył;
5) dokument potwierdzający leczenie szpitalne, wydany przez lekarza prowadzącego, w przypadku skorzystania z prawa, o którym mowa w pkt. 8;
6) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji lub prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku oraz adres jednostki policji lub prokuratury, które prowadzą postępowanie wyjaśniające okoliczności zdarzenia;
7) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzającej udzielenie Dziecku pierwszej pomocy medycznej bezpośrednio po zajściu zdarzenia (kartę informacyjną z Izby Przyjęć lub Szpitalnego Oddziału Ratunkowego);
8) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.
11. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia
na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt. 10.
46. Umowa Dodatkowa dotycząca ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej możliwe jest wyłącznie jako rozszerzenie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu
bądź Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje ryczałtowe pokrycie kosztów zakupu leków zaleconych Ubezpieczonemu po pobycie w szpitalu,
z zastrzeżeniem, że zalecenie takie powinno bezpośrednio wynikać z dokumentu potwierdzającego pobyt Ubezpieczonego w szpitalu.
3. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie tytułem ryczałtowego pokrycia kosztów leków zaleconych po pobycie Ubezpieczonego w szpitalu w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej
Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Ubezpieczonego w szpitalu.
4. Jeżeli w tym samym okresie Ubezpieczony był pacjentem więcej niż jednego szpitala, do ustalenia prawa do świadczenia przyjmuje się tylko jeden pobyt Ubezpieczonego w szpitalu.
5. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu nie więcej niż 3 świadczenia z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.
6. W niniejszej Umowie Dodatkowej mają zastosowanie wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa wskazane odpowiednio w Umowie Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu bądź Umowie Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego
w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
7. Zgłoszenie wniosku o wypłatę świadczenia
z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu bądź Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku jest równoznaczne ze zgłoszeniem roszczenia z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.
47. Umowa Dodatkowa dotycząca pobytu Współmałżonka w szpitalu
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza zawarcie Umowy Dodatkowej dotyczącej pobytu Współmałżonka w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje pobyt Współmałżonka w szpitalu wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku, który:
1) rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Towarzystwa albo
2) rozpoczął się w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia, obejmującej zakresem pobyt Współmałżonka w szpitalu, pod warunkiem, że ochrona z tytułu wcześniejszej umowy zakończyła się w przeddzień przystąpienia Ubezpieczonego do niniejszej Umowy Dodatkowej
i trwał w okresie odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.
3. Jeżeli nieszczęśliwy wypadek Współmałżonka zaistniał przed rozpoczęciem odpowiedzialności Towarzystwa w stosunku do Ubezpieczonego, a spowoduje
pobyt Współmałżonka w szpitalu w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, świadczenie z tytułu tego pobytu w szpitalu będzie wypłacone w wysokości określonej w pkt 5.
4. W przypadku, o którym mowa w pkt 2 ppkt 2), Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości równej uzgodnionemu przez Ubezpieczającego i Towarzystwo oraz potwierdzonemu w polisie procentowi sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej
w dacie początku ochrony, z zastrzeżeniem,
że świadczenie będzie wypłacone wyłącznie za dni przypadające w okresie trwania odpowiedzialności z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.
5. W przypadku pobytu Współmałżonka w szpitalu spowodowanego chorobą Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
1) 0,6% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu Współmałżonka w szpitalu oraz
2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.
6. W przypadku pobytu Współmałżonka w szpitalu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości:
1) 1% sumy ubezpieczenia za każdy z pierwszych 14 dni pobytu w szpitalu oraz
2) 0,5% sumy ubezpieczenia za każdy następny dzień tego pobytu.
7. W przypadku pobytu Współmałżonka na OIOM-ie w czasie pobytu w szpitalu, o którym mowa w pkt 2 Towarzystwo wypłaci świadczenie, niezależnie od świadczenia wymienionego w pkt 5 i 6,
w wysokości 1% sumy ubezpieczenia za każdy dzień pobytu na OIOM-ie. Powyższe świadczenie wypłacane jest za okres nieprzekraczający 5 dni pobytu na OIOM- ie.
8. Wysokość świadczenia ustalana jest na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu rozpoczęcia pobytu Współmałżonka w szpitalu.
9. Przy ustalaniu wysokości świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu Towarzystwo nie uwzględnia okresu pobytu na przepustkach.
10. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca pobyt Współmałżonka w szpitalu nastąpiła wskutek którejkolwiek
z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 5), pkt 7)-10) oraz pkt 14)-16) lub
2) nieszczęśliwy wypadek będący przyczyną pobytu Współmałżonka w szpitalu nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych
w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8)-9), pkt 11)-13) oraz
ust. 3 lub
3) pobyt Współmałżonka w szpitalu był następstwem: leczenia i zabiegów stomatologicznych,
chyba że wynikają one z obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku, badań lekarskich, dodatkowych badań medycznych
służących ustaleniu choroby zawodowej, badań diagnostycznych nie wynikających z zachorowania, badań dawców narządów (z wyjątkiem pobytów związanych bezpośrednio z pobraniem narządu) lub operacji kosmetycznych lub plastycznych
(w tym operacji zmiany płci), z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw
nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub choroby nowotworowej rozpoznanej w tym okresie.
11. Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie z tytułu Umowy Dodatkowej w związku z pobytami Współmałżonka w szpitalu nieprzekraczającymi
120 dni w okresie jednego roku polisowego.
12. Jeżeli w tym samym dniu Współmałżonek był pacjentem więcej niż jednego szpitala, przy ustalaniu wysokości świadczenia ten dzień uwzględnia się tylko jeden raz.
13. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli pobyt Współmałżonka w szpitalu związany był z zabiegami rehabilitacyjnymi, z wyłączeniem
rehabilitacji koniecznej w celu usunięcia następstw nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
14. Towarzystwo zwolnione jest z obowiązku wypłaty świadczenia, jeśli pobyt Współmałżonka w szpitalu był spowodowany usuwaniem ciąży, połogiem
lub porodem, poza przypadkami gdy zdiagnozowano komplikacje połogu bądź poród o przebiegu
patologicznym stanowiące zagrożenie dla życia Ubezpieczonego.
15. Jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany został zarówno chorobą, jak i nieszczęśliwym wypadkiem, Towarzystwo wypłaci jedno świadczenie, ustalone w wysokości świadczenia należnego
w związku z pobytem w szpitalu spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem.
16. Towarzystwo decyduje o uznaniu roszczenia
na podstawie dokumentów wymienionych w Art. XII ust. 2, ust. 3, ust. 4 pkt 1), pkt 3) i pkt 4) oraz ust. 5
pkt 1)-3), z zastrzeżeniem pkt 17.
17. Jeżeli okres pobytu Współmałżonka w szpitalu przekracza 30 dni, możliwe jest wypłacenie części świadczenia należnego w związku z tą częścią okresu pobytu w szpitalu. Powyższą zasadę uprawniającą Ubezpieczonego do otrzymania części świadczenia, stosuje się do każdego 30 dniowego okresu pobytu Współmałżonka w szpitalu.
48. Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów naprawy lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w następstwie nieszczęśliwego wypadku
1. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje refundację kosztów naprawy lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wymienionych w Tabeli przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, stanowiącej załącznik nr
4 do OWU, poniesionych przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, któremu Ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, o ile koszty te nie zostały pokryte
z innych źródeł.
2. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8), pkt 9)-13) oraz ust. 3.
3. Zwrot kosztów naprawy lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych następuje na podstawie dostarczonych oryginałów faktur lub rachunków wystawionych imiennie
na Ubezpieczonego, do wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, pod warunkiem że zakup przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych został zalecony przez lekarza, a wydatek został poniesiony
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie nie dłuższym niż 24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
4. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpieczony składa do Towarzystwa:
1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;
2) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
3) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji lub prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku, jeżeli protokół taki był sporządzony oraz adres jednostki policji lub prokuratury, które prowadzą postępowanie wyjaśniające okoliczności zdarzenia;
4) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzającej udzielenie Ubezpieczonemu pierwszej pomocy medycznej bezpośrednio po zajściu zdarzenia (karta informacyjna z Izby
Przyjęć lub Szpitalnego Oddziału Ratunkowego);
5) kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadanie uprawnień do prowadzenia pojazdu
(prawo jazdy) - jeżeli Ubezpieczony prowadził pojazd w chwili wypadku;
6) kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu - jeżeli Ubezpieczony prowadził pojazd w chwili wypadku;
7) kserokopię dokumentacji medycznej z leczenia skutków wypadku, w postaci: kart leczenia szpitalnego, historii choroby z leczenia ambulatoryjnego oraz rehabilitacyjnego, opisów wyników badań itp. uzasadniających konieczność zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych,
8) oryginały faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego dotyczących zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych wraz z zaświadczeniem lekarskim uzasadniającym te wydatki;
9) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.
5. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia
na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt. 4.
49. Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów leczenia Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku
1. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje refundację kosztów leczenia poniesionych przez Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, któremu Ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
2. Refundacja kosztów leczenia Ubezpieczonego
w następstwie nieszczęśliwego wypadku obejmuje koszty leczenia powstałe z tytułu:
1) udzielenia pomocy lekarskiej lub ambulatoryjnej;
2) pobytu w szpitalu, badań, zabiegów (z wyłączeniem zabiegów rehabilitacyjnych) i operacji
(z wyłączeniem operacji plastycznych);
3) nabycia lekarstw i środków opatrunkowych przepisanych przez lekarza;
4) przewozu Ubezpieczonego do szpitala lub ambulatorium.
3. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli nieszczęśliwy wypadek nastąpił wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych w Art. XI ust. 2 pkt 1)-6), pkt 8), pkt 9)-13) oraz ust. 3.
4. Refundacja kosztów leczenia następuje na podstawie dostarczonych oryginałów rachunków lub faktur,
do wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu zajścia nieszczęśliwego wypadku, pod warunkiem że koszty zostały poniesione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie nie dłuższym niż
24 miesiące od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku.
5. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpieczony składa do Towarzystwa:
1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;
2) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
3) kserokopię protokołu powypadkowego (z komisji BHP / policji lub prokuratury) potwierdzającego zajście nieszczęśliwego wypadku, jeżeli
protokół xxxx był sporządzony oraz adres policji lub prokuratury, które prowadzą postępowanie wyjaśniające okoliczności zdarzenia;
4) kserokopię dokumentacji medycznej potwierdzającej udzielenie Ubezpieczonemu pierwszej pomocy medycznej bezpośrednio po zajściu zdarzenia (karta informacyjna z Izby
Przyjęć lub Szpitalnego Oddziału Ratunkowego);
5) kserokopię dokumentacji medycznej obrazującej leczenie skutków wypadku w postaci: kart leczenia szpitalnego, historii choroby z leczenia ambulatoryjnego oraz rehabilitacyjnego, opisów wyników badań itp;
6) kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadanie uprawnień do prowadzenia pojazdu (prawo jazdy) - jeżeli Ubezpieczony prowadził pojazd w chwili wypadku;
7) kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu - jeżeli Ubezpieczony prowadził pojazd w chwili wypadku;
8) oryginały faktur lub rachunków wystawionych imiennie na Ubezpieczonego za wydatki poniesione w trakcie leczenia;
9) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.
6. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia
na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt. 5.
50. Umowa Dodatkowa dotycząca refundacji kosztów wizyty Ubezpieczonego u lekarza specjalisty
1. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następującą definicję:
Lekarz specjalista – osoba wykonująca zawód lekarza, posiadająca wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, w jednej z następujących specjalizacji: chirurg ogólny, kardiolog, laryngolog, okulista.
2. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje zwrot kosztów poniesionych przez Ubezpieczonego w związku
z wizytą Ubezpieczonego u lekarza specjalisty
na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej.
3. W okresie jednego roku polisowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu nie więcej niż 3 świadczenia z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej, przy czym jednorazowe świadczenie nie może przekroczyć kwoty:
- Wariant 1 – 100,00 zł;
- Wariant 2 – 150,00 zł;
- Wariant 3 – 200,00 zł;
zgodnie z wyborem wariantu dokonanym przez Ubezpieczającego i potwierdzonym w Umowie ubezpieczenia.
4. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia, Ubezpieczony składa do Towarzystwa:
1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;
2) kserokopię dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
3) oryginał faktury lub rachunku wystawionego imiennie na Ubezpieczonego za dokonaną konsultację;
4) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia, na wniosek Towarzystwa.
5. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia
na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt. 4.
51. Umowa Dodatkowa dotycząca całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji
1. Zawarcie niniejszej Umowy Dodatkowej wyklucza możliwość zawarcia Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej oraz Umowy Dodatkowej dotyczącej niezdolności Ubezpieczonego do pracy zarobkowej wskutek nieszczęśliwego wypadku.
2. Na użytek niniejszej Umowy Dodatkowej wprowadza się następującą definicję:
całkowita niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji – niezdolność do pracy oraz
samodzielnej egzystencji rozumiana jako naruszenie sprawności organizmu powodujące konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych,
orzekana przez lekarza orzecznika właściwego organu według przepisów o ubezpieczeniu społecznym
lub zaopatrzeniu społecznym, względem osoby, która całkowicie utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy na okres co najmniej 12 miesięcy.
3. Zakres Umowy Dodatkowej obejmuje powstanie całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji, będące następstwem choroby zdiagnozowanej w okresie odpowiedzialności Towarzystwa lub nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa.
4. Do Umowy Dodatkowej może przystąpić osoba, która nie ukończyła 65 lat.
5. Odpowiedzialność Towarzystwa z tytułu Umowy Dodatkowej kończy się w dniu rocznicy polisy przypadającej po ukończeniu przez Ubezpieczonego 65 lat.
6. W przypadku powstania całkowitej niezdolności
do pracy oraz samodzielnej egzystencji Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy Dodatkowej w dniu zdiagnozowania choroby
lub zajścia nieszczęśliwego wypadku powodujących niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji, pod warunkiem że okres niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji rozpoczął się w czasie trwania odpowiedzialności Towarzystwa, ale nie później niż po upływie 180 dni od daty zajścia zdarzenia powodującego niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji.
7. Prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji jest skutkiem:
1) stanów chorobowych zaistniałych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej lub
2) okoliczności, o które Towarzystwo pytało
w Oświadczeniu o stanie zdrowia lub innych dokumentach, na podstawie których została dokonana ocena ryzyka ubezpieczeniowego przed przystąpieniem Ubezpieczonego do Umowy ubezpieczenia, podanych przez Ubezpieczonego niezgodnie z prawdą lub zatajonych.
8. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli:
1) choroba powodująca niezdolność do pracy
oraz samodzielnej egzystencji nastąpiła wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych
w Art. XI ust. 2 pkt 1)–5), 7)-10) oraz 14)–15) lub
2) uszkodzenie ciała powodujące niezdolność
do pracy oraz samodzielnej egzystencji nastąpiło wskutek którejkolwiek z przyczyn wyłączających odpowiedzialność Towarzystwa określonych
w Art. XI ust. 2 pkt 1)–6), 8)–9) oraz 11)–13).
9. Zgłaszając wniosek o wypłatę świadczenia Ubezpieczony składa do Towarzystwa:
1) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia;
2) kserokopię dowodu osobistego Ubezpieczonego;
3) kserokopię orzeczenia lekarza orzecznika ZUS
o całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji;
4) w przypadku orzeczenia o całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji powstałej w wyniku choroby – kserokopię dokumentacji
medycznej potwierdzającej niezdolność do pracy zarobkowej w postaci: historii choroby z leczenia ambulatoryjnego, kart leczenia szpitalnego, opisów wyników badań;
5) w przypadku orzeczenia o całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji powstałej wskutek nieszczęśliwego wypadku – protokół BHP, notatkę służbową z policji lub prokuratury, która prowadzi postępowanie wyjaśniające okoliczności zajścia wypadku; jeżeli nie były sporządzane –
opis okoliczności zdarzenia sporządzony przez Ubezpieczonego, dokumentację medyczną potwierdzającą udzielenie Ubezpieczonemu pierwszej pomocy medycznej bezpośrednio po zajściu zdarzenia;
6) kserokopię dokumentacji medycznej sprzed okresu ubezpieczenia zawierającą nazwy i adresy placówek medycznych, w których Ubezpieczony leczył się przez dniem zawarcia Umowy ubezpieczenia na jego rzecz;
7) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności wypłaty świadczenia, na wniosek Towarzystwa.
10. Towarzystwo decyduje o zasadności roszczenia
na podstawie dokumentacji, o której mowa w pkt. 9.
Artykuł XVI Skargi i zażalenia
1. Skargi, zażalenia i odwołania mogą być wnoszone
w formie pisemnej do siedziby lub któregokolwiek oddziału Towarzystwa.
2. Towarzystwo rozpatruje skargę, zażalenie, odwołanie bez zbędnej zwłoki, z tym że nie później niż w terminie 30 dni od daty otrzymania i udziela pisemnej odpowiedzi, z zastrzeżeniem ust. 3.
3. W przypadku niemożności rozpatrzenia skargi, zażalenia lub odwołania w terminie wskazanym w ust. 2, Towarzystwo zawiadamia pisemnie wnoszącego, wskazując przyczyny opóźnienia, okoliczności wymagające ustalenia oraz przewidywany termin udzielenia odpowiedzi, który nie może być dłuższy
niż 90 dni od dnia otrzymania skargi lub zażalenia.
4. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
5. Z tytułu Umowy ubezpieczenia przysługuje prawo wniesienia skargi do Rzecznika Ubezpieczonych, a osobie będącej konsumentem dodatkowo możliwość zwrócenia się do Miejskich i Powiatowych Rzeczników Konsumenta.
Artykuł XVII Postanowienia końcowe
1. Za zgodą Towarzystwa oraz w porozumieniu z Ubezpieczającym, do Umowy mogą zostać
wprowadzone postanowienia dodatkowe lub odmienne od postanowień OWU. Pod rygorem nieważności wymagają one formy pisemnej.
2. Postanowienia, o których mowa w ust.1 obowiązują od chwili uzgodnionej przez Towarzystwo
z Ubezpieczającym.
3. Wszelkie zawiadomienia oraz oświadczenia dotyczące Umowy powinny być składane na piśmie i wywierają skutek z chwilą dojścia do drugiej strony w taki sposób, że mogła zapoznać się z ich treścią.
4. Strony Umowy oraz Ubezpieczeni są zobowiązani
do poinformowania się o każdej zmianie adresu siedziby lub miejsca zamieszkania.
5. Powództwo o roszczenia wynikające z Umowy można wytoczyć przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub uprawnionego z Umowy albo sąd właściwy według przepisów o właściwości ogólnej.
6. Prawem właściwym dla Umowy ubezpieczenia jest prawo polskie.
7. W zakresie opodatkowania świadczeń należnych z tytułu Umowy zastosowanie mają obowiązujące przepisy prawa w zakresie podatku dochodowego.
8. W sprawach nieuregulowanych w Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM MAX
Nr 5/2012 stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego oraz Ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz inne obowiązujące przepisy prawa polskiego.
9. Niniejsze OWU zostały przyjęte uchwałą Zarządu Towarzystwa nr GL/1/1/12/2012 z dnia 20 grudnia 2012 roku i mają zastosowanie do Umów zawieranych od dnia 15 stycznia 2013 roku.
Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx
Prezes Zarządu Członek Zarządu Generali Życie T.U. S.A. Generali Życie T.U. S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 1
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE CERTUM MAX TABELA USZCZERBKÓW NA ZDROWIU
Niniejszą Tabelę stosuje się przy ocenie skutków nieszczęśliwych wypadków oraz skutków zawału serca bądź udaru mózgu u osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku, Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek zawału serca lub udaru mózgu, Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Współmałżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku, Umowy Dodatkowej dotyczącej trwałego uszczerbku na zdrowiu Dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku.
Rodzaj uszkodzeń ciała | Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu | |
A. Uszkodzenia głowy | ||
Prawa | Lewa | |
1. Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych): a) znaczne uszkodzenie powłok czaszki z rozległymi, ściągającymi bliznami - w zależności od rozmiaru b) oskalpowanie: - u mężczyzn - u kobiet | 1-10 | |
5–20 | ||
10-25 | ||
2. Uszkodzenie kości sklepienia i podstawy czaszki (wgłębienia, szczeliny, fragmentacja) - zależnie od rozległości uszkodzeń | 1-10 | |
3. Ubytek w kościach czaszki: a) o średnicy poniżej 2,5 cm b) o średnicy powyżej 2,5 cm - w zależności od rozmiarów | 1-7 8-25 | |
Uwaga: Jeżeli przy uszkodzeniach i ubytkach kości czaszki (poz. 2 i 3) występują jednocześnie uszkodzenia powłok czaszki (poz. 1), osobno oceniany jest stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku za uszkodzenia lub ubytki kości według poz. 2 lub 3, a osobno za uszkodzenia powłok czaszki według poz. 1. | ||
4. Powikłania towarzyszące uszkodzeniom wymienionym w poz. 1, 2, 3 w postaci: nawracającego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, przewlekłego zapalenia kości, ropowicy podczepcowej leczonej operacyjnie, zakrzepicy powłok, przepukliny mózgowej - ocenia się dodatkowo - w zależności od rodzaju i stopnia powikłań | 5-15 | |
5. Porażenie i niedowłady połowicze: a) porażenie połowicze lub paraplegie (porażenia kończyn dolnych) uniemożliwiające samodzielne stanie i chodzenie 0 - 1° wg Skali Lovette’a b) głęboki niedowład połowiczy lub parapareza 2° wg Skali Lovette’a c) średniego stopnia niedowład połowiczy lub parapareza kończyn dolnych 3° wg Skali Lovette’a d) niewielki lub dyskretny niedowład połowiczy lub niedowład kończyn dolnych 4° wg Skali Lovette’a, dyskretny deficyt siły przy obecności zaburzeń napięcia mięśniowego, niedostateczności precyzji ruchów itp. e) monoparezy pochodzenia ośrodkowego: - kończyna górna – wg skali Xxxxxx’a 0o 1 – 2o 3 – 4o - kończyna dolna – wg skali Xxxxxx’a 0o 1 – 2o 3 – 4o | 100 | |
60-80 | ||
40-60 | ||
5-35 | ||
40 30 | ||
00-00 00-00 | ||
5-25 5-15 | ||
40 | ||
30 | ||
5-20 | ||
6. Zespoły pozapiramidowe: a) utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki osób trzecich b) zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju z zaburzeniami mowy, napadami ocznymi itp. c) zaznaczony zespół pozapiramidowy | 100 | |
40-80 | ||
10-30 | ||
7. Zaburzenia równowagi pochodzenia móżdżkowego: | ||
a) zaburzenia równowagi uniemożliwiające chodzenie i samodzielne funkcjonowanie | 100 | |
b) utrudniające chodzenie i sprawność ruchową w stopniu znacznym | 70-80 | |
c) miernego stopnia utrudnienie chodu i sprawności ruchowej | 30-60 | |
d) dyskretnie wpływające na sposób chodu i niewielkie upośledzenie zborności i precyzji ruchów | 5-25 | |
8. Padaczka: a) z licznymi napadami ze współistnieniem zaburzeń psychicznych, charakteropatii, otępienia wymagających opieki innej osoby b) padaczka z zaburzeniami psychicznymi w zależności od ich nasilenia c) padaczka bez zaburzeń psychicznych w zależności od częstości napadów Uwaga: Podstawą rozpoznania padaczki są obserwacje przez lekarza napadu, typowe zmiany eeg., dokumentacja ambulatoryjna bądź szpitalna. | 100 30-70 20-30 |
9. Zaburzenia neurologiczne i psychiczne uwarunkowane organicznie (encefalopatie): a) otępienie lub ciężkie zaburzenia zachowania i emocji uniemożliwiające samodzielną egzystencję b) encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi w zależności od stopnia Uwaga: Za encefalopatią poza zespołem psychoorganicznym przemawiają odchylenia przedmiotowe w stanie neurologicznym, zmiany w zapisie eeg. Encefalopatia powinna być potwierdzona badaniami dodatkowymi. | 000 00-00 |
10. Nerwice: a) utrwalone nerwice związane z urazem czaszkowo - mózgowym b) utrwalona nerwica po ciężkim uszkodzeniu ciała - w zależności od stopnia zaburzeń c) zespół cerebrasteniczny z utrwalonymi skargami subiektywnymi | 2-10 2-10 5-30 |
11. Zaburzenia mowy: | |
a) afazja całkowita (sensoryczna lub sensoryczno - motoryczna) z agrafią i aleksją | 80 |
b) afazja całkowita motoryczna | 60 |
c) afazja znacznego stopnia utrudniająca porozumiewanie się | 30-40 |
d) afazja nieznacznego stopnia | 10-20 |
12. Zespoły podwzgórzowe, pourazowe (cukrzyca, moczówka prosta, nadczynność tarczycy i inne | |
zaburzenia wewnątrzwydzielnicze pochodzenia ośrodkowego): | |
a) znacznie upośledzające czynność ustroju | 40-60 |
b) nieznacznie upośledzające czynność ustroju | 20-30 |
13. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów ruchowych gałki ocznej: a) nerwu okoruchowego: - w zakresie mięśni wewnętrznych oka - w zależności od stopnia uszkodzenia - w zakresie mięśni zewnętrznych oka - w zależności od stopnia uszkodzenia b) nerwu bloczkowego c) nerwu odwodzącego - w zależności od stopnia uszkodzenia | 5–15 |
10-30 | |
3 | |
1-5 | |
14. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu trójdzielnego - w zależności od stopnia uszkodzenia | 5-20 |
15. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu twarzowego - w zależności od stopnia uszkodzenia Uwaga: Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej oceniane jest według poz. 48 | 5-20 |
16. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwów językowo-gardłowych i błędnego - w zależności od stopnia zaburzeń mowy, połykania, oddechu, krążenia i przewodu pokarmowego | 5-50 |
17. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu dodatkowego - w zależności od stopnia uszkodzenia | 3-15 |
18. Uszkodzenie częściowe lub całkowite nerwu podjęzykowego - w zależności od stopnia uszkodzenia | 5-20 |
B. Uszkodzenia twarzy | |
19. Uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki): a) oszpecenia bez zaburzeń funkcji - w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy b) oszpecenie z miernymi zaburzeniami funkcji - w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji c) oszpecenia połączone z dużymi zaburzeniami funkcji ( przyjmowanie pokarmów, zaburzenia oddychania, mowy, slinotok i zaburzenia funkcji powiek itp.) - w zależności od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy oraz stopnia zaburzeń funkcji | 1-10 |
10-30 | |
30-60 | |
20. Uszkodzenia nosa: | |
a) uszkodzenia nosa bez zaburzeń oddychania i powonienia - zależnie od rozległości uszkodzenia | 1-10 |
b) uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania – zależnie od rozległości uszkodzenia i stopnia zaburzeń | |
oddychania | 5-20 |
c) uszkodzenia nosa z zaburzeniami oddychania i powonienia - w zależności od stopnia zaburzeń | |
w oddychaniu i powonieniu | 10-25 |
d) utrata powonienia w następstwie uszkodzenia przedniego dołu czaszkowego | 5 |
e) utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa) | 30 |
Uwaga: Jeżeli uszkodzenie nosa wchodzi w zespół uszkodzeń objętych poz. 19, oceniane jest wówczas | |
według pozycji 19. | |
21. Utrata zębów: | |
a) siekacze i kły - za każdy ząb | 1 |
b) pozostałe zęby począwszy od dwóch - za każdy ząb (niezależnie od zaprotezowania) | 1 |
22. Utrata części szczęki lub żuchwy (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów) - staw rzekomy - zależnie od rozległości ubytków, stanu odżywiania i powikłań | 15-30 | |||||||||||
23. Utrata szczęki (łącznie z oszpeceniem i utratą zębów): a) szczęki b) żuchwy | 40 50 | |||||||||||
24. Złamania szczęki i/lub żuchwy wygojone z przemieszczeniem odłamów: a) bez zaburzeń czynności stawu żuchwowo-skroniowego - w zależności od stopnia zniekształcenia i rozwarcia szczęk b) z zaburzeniami czynności stawu żuchwowo-skroniowego - w zależności od stopnia zaburzeń żucia i rozwarcia szczęk | 1-5 5-10 | |||||||||||
25. Ubytek podniebienia: a) z zaburzeniami mowy i połykania - w zależności od stopnia zaburzeń b) z dużymi zaburzeniami mowy i połykania - w zależności od stopnia zaburzeń | 10-30 25 - 40 | |||||||||||
26. Ubytki języka: a) bez zaburzeń mowy i połykania b) z zaburzeniami mowy i połykania - w zależności od stopnia zaburzeń c) z dużymi zaburzeniami mowy - w zależności od stopnia zaburzeń d) całkowita utrata języka | 1 - 3 5 - 15 15 - 40 50 | |||||||||||
C. Uszkodzenia narządu wzroku | ||||||||||||
27. a) Przy obniżeniu ostrości wzroku lub utracie wzroku jednego lub obojga oczu stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu określa się według następującej tabeli: | ||||||||||||
Ostrość wzroku oka prawego | 1,0 (0/10) | 0,9 (9/10) | 0,8 (8/10) | 0,7 (7/10) | 0,6 (6/10) | 0,5 (5/10) | 0,4 (4/10) | 0,3 (3/10) | 0,2 (2/10) | 0,1 (1/10) | 0 | |
Ostrość wzroku oka lewego | Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu | |||||||||||
1, 0 (10/10) | 0 | 2, 5 | 5 | 7, 5 | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | |
0, 9 (9/10) | 2, 5 | 5 | 7, 5 | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | |
0, 8 (8/10) | 5 | 7, 5 | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | |
0, 7 (7/10) | 7, 5 | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | |
0, 6 (6/10) | 10 | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | |
0, 5 (5/10) | 12, 5 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | |
0, 4 (4/10) | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | |
0, 3 (3/10) | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | |
0, 2 (2/10) | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 | |
0, 1 (1/10) | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 | 90 | |
0 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 80 | 90 | 100 | |
Uwaga: Ostrość wzroku określana jest po korekcji szkłami zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego. | ||||||||||||
b) Utrata wzroku jednego oka z jednoczesnym wyłuszczeniem gałki ocznej | 38 | |||||||||||
28. Porażenie nastawności (akomodacji) - przy zastosowaniu szkieł poprawczych: a) jednego oka b) obu oczu | 15 30 | |||||||||||
29. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych: a) rozdarcie naczyniówki jednego oka b) zapalenie naczyniówki i siatkówki jednego oka, powodujące zaburzenia widzenia środkowego lub obwodowego c) przedziurawienie plamki żółtej jednego oka d) zanik nerwu wzrokowego | wg tabeli z p. 27a | |||||||||||
30. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów drążących: a) blizny rogówki lub twardówki (garbiak twardówki) b) zaćma urazowa (uszkodzenie soczewki) c) ciało obce wewnątrzgałkowe, powodujące obniżenie ostrości wzroku | wg tabeli z p. 27a | |||||||||||
31. Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów chemicznych i termicznych (oparzenia itp.) | wg tabeli z p. 27a | |||||||||||
32. Koncentryczne zwężenie pola widzenia ocenia się według poniżej podanej tabeli: | |||||
Zwężenie do | Przy nienaruszonym drugim oku | W obu oczach | Przy ślepocie drugiego oka | ||
60° | 0 | 0 | 35% | ||
50° | 5% | 15% | 45% | ||
40° | 10% | 25% | 55% | ||
30° | 15% | 50% | 70% | ||
20° | 20% | 80% | 85% | ||
10° | 25% | 90% | 95% | ||
poniżej 10° | 35% | 95% | 100% | ||
33. Połowicze niedowidzenia: a) dwuskroniowe b) dwunosowe c) jednoimienne d) jednoimienne górne e) jednoimienne dolne | 60 30 25 10 40 | ||||
34. Utrata funkcji soczewki po operacyjnym usunięciu zaćmy pourazowej, przy braku jednoczesnego pojedynczego widzenia obuocznego: a) w jednym oku b) w obu oczach | 25 40 | ||||
35. Usunięcie zaćmy pourazowej ze wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej: a) w jednym oku b) w obu oczach | 10 30 | ||||
36. Zaburzenia w drożności przewodów łzowych (łzawienie): a) w jednym oku b) w obu oczach | 5-10 10-15 | ||||
37. Odwarstwienie siatkówki jednego oka | wg tabeli z p. 27a oraz wg tabeli z p. 32 | ||||
38. Jaskra - ogólny procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu nie może wynosić więcej niż 35% za jedno oko i 100% za oboje oczu | wg tabeli z p. 27a oraz wg tabeli z p. 32 | ||||
39. Wytrzeszcz tętniący - w zależności od stopnia | 50-100 | ||||
40. Zaćma urazowa - oceniać wg tabeli ostrości wzroku (poz. 27a) | wg tabeli z p. 27a | ||||
41. Przewlekłe zapalenie spojówek | 1-10 | ||||
D. Uszkodzenia narządu słuchu | |||||
42. Przy upośledzeniu ostrości słuchu procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu określa się według niżej podanej tabeli: (obliczanie procentowego uszczerbku na zdrowiu z tytułu utraty słuchu wg Xxxxxx (w mod.) | |||||
Ucho prawe | 0 – 25 dB | 26 – 40 dB | 41 – 70 dB | Pow. 70 dB | |
Ucho lewe | Procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu | ||||
0 – 25 dB | 0 | 5 | 10 | 20 | |
26 – 40 dB | 5 | 15 | 20 | 30 | |
41 – 70 dB | 10 | 20 | 30 | 40 | |
Pow. 70 dB | 20 | 30 | 40 | 50 | |
Uwaga: oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500, 1.000 i 2.000 Hz. | |||||
43. Urazy małżowiny usznej: a) utrata części małżowiny b) zniekształcenie małżowiny (blizny, oparzenia i odmrożenia)w zależności od stopnia c) utrata jednej małżowiny d) utrata obu małżowin | 1-5 5-10 15 25 | ||||
44. Zwężenie lub zarośnięcie zewnętrznego przewodu słuchowego: a) jednostronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu b) obustronne z osłabieniem lub przytępieniem słuchu | wg tabeli z p. 42 | ||||
45. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego: a) jednostronne b) obustronne | 1-5 10 | ||||
46. Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego powikłane perlakiem, próchnicą kości lub polipem ucha - w zależności od stopnia powikłań: a) jednostronne b) obustronne | 5-15 10-20 |
47. Uszkodzenie ucha środkowego w następstwie złamania kości skroniowej z upośledzeniem słuchu | wg tabeli z p. 42 |
48. Uszkodzenie ucha wewnętrznego: a) z uszkodzeniem części słuchowej b) z uszkodzeniem części statycznej - w zależności od stopnia uszkodzenia c) z uszkodzeniem części słuchowej i statycznej - w zależności od stopnia uszkodzenia | wg tabeli z p. 00 00-00 00-00 |
49. Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem kości skalistej: a) jednostronne - w zależności od stopnia uszkodzenia b) dwustronne | 00-00 00-00 |
E. Uszkodzenia szyi, krtani, tchawicy i przełyku | |
50. Uszkodzenie gardła z upośledzeniem funkcji | 1-10 |
51. Uszkodzenie lub zwężenie krtani pozwalające na obchodzenie się bez rurki tchawiczej - w zależności od stopnia zwężenia | 5-30 |
52. Uszkodzenie krtani, powodujące konieczność stałego noszenia rurki tchawiczej: a) z zaburzeniami głosu - w zależności od stopnia b) z bezgłosem | 35-50 60 |
53. Uszkodzenie tchawicy - w zależności od stopnia jej zwężenia: a) bez niewydolności oddechowej b) z niewydolnością oddechową c) z niewydolnością oddechowo-krążeniową | 1–20 20–45 45-60 |
54. Uszkodzenie przełyku powodujące: a) częściowe trudności w odżywianiu - w zależności od stopnia upośledzenia stanu odżywiania b) odżywianie tylko płynami c) całkowitą niedrożność przełyku ze stałą przetoką żołądkową | 00-00 00 00 |
55. Uszkodzenie tkanek miękkich (skóry i mięśni) szyi z ograniczeniem ruchomości szyi - w zależności od stopnia i ustawienia głowy: a) niewielkiego stopnia b) znacznego stopnia Uwaga: Uszkodzenia tkanek miękkich z jednoczesnym uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego oceniany jest według poz. 89. | 1–5 15-30 |
F. Uszkodzenia klatki piersiowej i ich następstwa | |
56. Blizny powłok klatki piersiowej ograniczające ruchomość klatki piersiowej - w zależności od stopnia ograniczenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej: a) miernego stopnia b) znacznego stopnia | 1–15 15-30 |
57. Utrata gruczołu piersiowego (w części lub w całości): a) brodawki sutkowej u kobiet częściowa lub całkowita b) utrata sutka w zależności od wielkości ubytków i blizn: - częściowa - całkowita - z częścią mięśnia piersiowego | 1–5 1–15 15–25 25-35 |
58. Złamanie przynajmniej 2 żeber (złamanie itp.): - z obecnością zniekształceń i bez zmniejszenia pojemności życiowej płuc - z obecnością zniekształceń i zmniejszenia pojemności życiowej płuc - w zależności od stopnia zmniejszenia pojemności życiowej | 1-5 5-25 |
59. Złamanie mostka ze zniekształceniami | 1-10 |
60. Zapalenie kości (przetoki) żeber lub mostka | 1-20 |
61. Uszkodzenie płuc i opłucnej (zrosty opłucnowe, uszkodzenia tkanki płucnej, ubytki tkanki płucnej, ciała obce itp.) a) bez niewydolności oddechowej b) z niewydolnością oddechową - w zależności od stopnia Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem rentgenowskim. | 5-10 20-40 |
62. Uszkodzenie tkanki płucnej powikłane przetokami oskrzelowymi, ropniem płuc przetoki - w zależności od stopnia niewydolności oddechowej Uwaga: Stopień uszkodzenia tkanki płucnej i niewydolności oddechowej musi być potwierdzony badaniem spirometrycznym i badaniem rentgenowskim. | 20-80 |
63. Uszkodzenie serca lub osierdzia: a) z wydolnym układem krążenia b) z objawami względnej wydolności układu krążenia c) z objawami niewydolności krążenia - w zależności od stopnia niewydolności Uwaga: Stopień uszkodzenia serca oceniany jest na podstawie badania radiologicznego i elektrokardiograficznego, echokardiografii, koronarografii . | 2-10 20-30 40-90 |
64. Przepukliny przeponowe - w zależności od stopnia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, oddychania i krążenia | 20-40 |
G. Uszkodzenie brzucha i ich następstwa | |
65. Uszkodzenia powłok jamy brzusznej (przepukliny urazowe, wysiłkowe, przetoki, blizny zaciągające) - w zależności od umiejscowienia i rozmiarów uszkodzenia powłok jamy brzusznej Uwaga: 1. Za przepukliny urazowe uważa się przepukliny spowodowane pourazowym uszkodzeniem powłok brzusznych (np. po rozerwaniu mięśni powłok brzusznych). 2. Za przepukliny tzw. wysiłkowe uważa się przepukliny spowodowane nagłym wysiłkiem fizycznym lub gwałtownym ruchem. | 1-30 |
66. Uszkodzenie żołądka, jelit i sieci: a) bez zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego i przy dostatecznym stanie odżywiania b) z zaburzeniami trawienia i niedostatecznym stanem odżywiania - w zależności od stopnia zaburzeń stanu odżywiania | 2-10 11-50 |
67. Przetoki jelitowe, kałowe i odbyt sztuczny - w zależności od stopnia zanieczyszczania się i zmian zapalnych tkanek otaczających przetokę: a) jelita cienkiego b) jelita grubego | 00-00 00-00 |
68. Przetoki okołoodbytnicze | 15 |
69. Uszkodzenia zwieracza odbytu, powodujące stałe, całkowite nietrzymanie kału i gazów | 60 |
70. Wypadnięcie odbytnicy - w zależności od stopnia wypadnięcia | 10-30 |
71. Utrata śledziony a) bez większych zmian w obrazie krwi b) ze zmianami w obrazie krwi lub i ze zrostami otrzewnowymi | 15 30 |
72. Uszkodzenia wątroby, dróg żółciowych lub trzustki w zależności od powikłań i zaburzeń funkcji: a) nieznacznego stopnia b) znacznego stopnia | 5-10 20-60 |
H. Uszkodzenia narządów moczowo-płciowych | |
73. Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek powodujące upośledzenie ich funkcji - w zależności od stopnia upośledzenia funkcji | 10-25 |
74. Utrata jednej nerki przy drugiej zdrowej i prawidłowo działającej | 35 |
75.Utrata jednej nerki przy upośledzeniu funkcjonowania drugiej nerki - w zależności od stopnia upośledzenia funkcji pozostałej nerki | 40-75 |
76. Uszkodzenie moczowodu powodujące zawężenie jego światła | 10-20 |
77. Uszkodzenie pęcherza - w zależności od stopnia zmniejszenia jego pojemności, zaburzeń w oddawaniu moczu, przewlekłych stanów zapalnych | 10-30 |
78. Przetoki dróg moczowych i pęcherza moczowego – w zależności od stopnia stałego zanieczyszczenia się moczem | 20-50 |
79. Zwężenie cewki moczowej: a) powodujące trudności w oddawaniu moczu b) z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu c) z nietrzymaniem lub zaleganiem moczu z powikłaniami | 00 00-00 00-00 |
80. Utrata prącia | 40 |
81. Częściowa utrata prącia | 20 |
82. Utrata jednego jądra lub jajnika | 20 |
83. Utrata obu jąder lub jajników | 40 |
84. Wodniak jądra | 10 |
85. Utrata macicy: a) w wieku do 45 lat b) w wieku powyżej 45 lat | 40 20 |
86. Uszkodzenie krocza powodujące całkowite wypadnięcie narządów rodnych: a) pochwy b) pochwy i macicy | 10 30 |
I. Ostre zatrucia i ich następstwa (Orzekane nie wcześniej niż po 6 miesiącach od zajścia zdarzenia) | |
87. Nagłe zatrucie gazami oraz substancjami i produktami (z wyjątkiem zatruć pokarmowych): a) ze stwierdzoną utratą przytomności, lecz bez wtórnych powikłań b) powodujące uszkodzenie układu krwiotwórczego i narządów wewnętrznych (rozedma, przewlekły nieżyt krtani, tchawicy i oskrzeli) - w zależności od stopnia uszkodzenia Uwaga: Uszkodzenia układu nerwowego spowodowane nagłym zatruciem gazami oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu nerwowego. | 1-10 10-25 |
88. Nagłe zatrucie pokarmami powodujące trwałe uszkodzenie narządów miąższowych przewodu pokarmowego - w zależności od stopnia uszkodzenia Uwaga: Uszkodzenie układu nerwowego wskutek nagłych zatruć pokarmowych oceniane są według odpowiednich pozycji dotyczących układu nerwowego. | 5-15 |
J. Uszkodzenia kręgosłupa, rdzenia kręgowego i ich następstwa | |
89. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku szyjnym: a) z ograniczeniem ruchomości - bez trwałych zniekształceń kręgów b) z ograniczeniem ruchomości w zakresie rotacji lub zginania powyżej 20 stopni - ze zniekształceniem miernego stopnia c) z całkowitym zesztywnieniem z niekorzystnym ustawieniem głowy | 1–10 00-00 00-00 |
90. Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym lub lędźwiowym: a) bez zniekształceń - w zależności od stopnia uszkodzenia b) ze zniekształceniem i ograniczeniem ruchomości - w zależności od stopnia zniekształcenia i ograniczenia ruchomości c) znaczne ograniczenie ruchomości i zniekształcenie | 1–10 10–25 25-40 |
91. Izolowane uszkodzenia wyrostków poprzecznych, wyrostków ościstych - w zależności od ich liczby i zaburzeń funkcji (ograniczenie ruchomości) | 1-10 |
92. Uszkodzenia kręgosłupa powikłane zapaleniem kręgów, obecnością ciała obcego itp. ocenia się według poz. 89-91, zwiększając stopień uszczerbku na zdrowiu | 5-10 |
93. Uszkodzenia rdzenia kręgowego: a) przy objawach poprzecznego przecięcia rdzenia z całkowitym porażeniem lub niedowładem dużego stopnia dwóch lub czterech kończyn b) niedowład kończyn dolnych bez uszkodzenia górnej części rdzenia (kończyn górnych), umożliwiających poruszanie się za pomocą dwóch lasek c) niedowład kończyn dolnych umożliwiających poruszanie się o jednej lasce d) porażenie całkowite obu kończyn górnych z zanikami mięśniowymi, zaburzeniami czucia i zmianami troficznymi bez porażenia kończyn dolnych (po wylewie śródrdzeniowym) e) niedowład znacznego stopnia obu kończyn górnych znacznie upośledzający czynność kończyn (po wylewie śródrdzeniowym) f) niedowład nieznacznego stopnia obu kończyn górnych (po wylewie śródrdzeniowym) g) zaburzenia ze strony zwieraczy i narządów płciowych bez niedowładów (zespół stożka końcowego) h) zaburzenia czucia, zespoły bólowe bez niedowładów - w zależności od stopnia zaburzeń | 100 00-00 00-00 100 00-00 00-00 00-00 0-00 |
94. Urazowe zespoły korzonkowe (bólowe, ruchowe, czuciowe lub mieszane) - w zależności od stopnia: a) szyjne b) piersiowe c) lędźwiowo-krzyżowe d) guziczne | 1-20 1-10 1-25 1-5 |
K. Uszkodzenia miednicy | |
95. Utrwalone rozejście się spojenia łonowego lub rozerwania stawu krzyżowo-biodrowego - w zależności od stopnia przemieszczenia i zaburzeń chodu: a) niewielkiego stopnia b) dużego stopnia | 1–10 10-35 |
96. Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej jedno - lub wielomiejscowe, z obecnością zniekształceń i upośledzeniem chodu: a) w odcinku przednim (kość łonowa, kulszowa) b) w odcinku przednim i tylnym | 1-15 15-45 |
97. Złamanie dna panewki – z obecnością upośledzenia funkcji stawu i zmianami zniekształcającymi: a) zwichnięcie Iº - nieznaczne zmiany b) zwichnięcie IIº - wyraźne zmiany c) zwichnięcie IIIº- duże zmiany d) zwichnięcie IVº - bardzo duże zmiany Uwaga: Uraz stawu biodrowego wygojony sztucznym stawem oceniany jest według stanu uszkodzenia przed operacja. Uszkodzenie sztucznego stawu oceniane jest według maksymalnego procentu minus uszczerbek stwierdzony przed założeniem sztucznego stawu. | 1–10 10–20 20–35 35-45 |
98. Izolowane złamanie miednicy (talerz biodrowy, kolce biodrowe, guz kulszowy) - w zależności od zniekształcenia i zaburzeń funkcji Uwaga: Towarzyszące uszkodzenia narządów miednicy i objawy neurologiczne oceniane są dodatkowo według pozycji dotyczących odpowiednich uszkodzeń narządów miednicy lub uszkodzeń neurologicznych. | 1-20 |
L. Uszkodzenia kończyny górnej Uwaga: Przy uszkodzeniach kończyn górnych u mańkutów stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustalany jest według zasad przewidzianych w Tabeli, przyjmując dla uszkodzeń ręki prawej procenty ustalone dla ręki lewej, a dla uszkodzeń ręki lewej procenty ustalone dla ręki prawej. | |
99. Złamanie łopatki: a) wygojone złamanie łopatki z nieznacznym przemieszczeniem z niewielkim zaburzeniem funkcji kończyny b) wygojone złamanie łopatki z przemieszczeniem i znacznym ograniczeniem funkcji kończyny w zależności od stopnia Uwaga: Normy poz. 99 uwzględniają również ewentualne powikłania neurologiczne. | 1-5 5-40 5-30 |
100. Wadliwe wygojone złamanie obojczyka - w zależności od stopnia zniekształcenia i ograniczenia ruchów: a) nieznaczne zmiany b) wyraźne zmiany | 1-10 1-5 10-25 5-20 |
101. Staw rzekomy obojczyka ograniczający ruchy kończyny: a) nieznaczne zmiany b) znaczne zmiany | 1-10 1-5 10-25 5-20 |
102. Zwichnięcie stawu obojczykowo - barkowego lub obojczykowo - mostkowego w zależności od ograniczenia ruchów i stopnia zniekształcenia: a) nieznaczne zmiany b) znaczne zmiany | 1-10 1-5 10-25 5-20 |
103. Uszkodzenie obojczyka powikłane przewlekłym zapaleniem kości i obecnością ciał obcych ocenia się według pozycji 100-102, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu | + 5 |
Uwaga: Przy współistniejących powikłaniach neurologicznych stosowane są oceny według pozycji dotyczących uszkodzeń odpowiednich odcinków kończyny - w zależności od stopnia wypadnięcia funkcji. | |
104. Przewlekłe zmiany stawu barkowego w zależności od stopnia ograniczenia funkcji, blizn powodujących upośledzenie funkcji kończyny, ograniczenia ruchów, zaników mięśni, przemieszczeń, zniekształceń złamanej głowy, nasady bliższej kości ramiennej i innych zmian wtórnych: a) nieznacznego stopnia b) średniego stopnia c) dużego stopnia | 1-10 1-5 10-20 5-15 00-00 00-00 |
105. Zastarzałe nie odprowadzone zwichnięcie stawu barkowego w zależności od upośledzenia zakresu ruchów i ustawienia kończyny | 00-00 00-00 |
106. Nawykowe zwichnięcie barku potwierdzone zaświadczeniem lekarskim i Rtg | 25 20 |
107. Staw cepowy w następstwie pourazowych ubytków kości w zależności od zaburzeń funkcji Uwaga: Staw wiotki z powodu porażeń oceniany jest według norm neurologicznych. | 00-00 00-00 |
108. Zesztywnienie stawu barkowego: a) w ustawieniu częściowo korzystnym (w odwiedzeniu około 70°, antepozycja 35° i rotacja zewnętrzna około 25°) w zależności od ustawienia i funkcji b) w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym | 00-00 00-00 40 35 |
109. Bliznowaty przykurcz stawu barkowego w zależności od zaburzeń czynności stawu | 1-15 1-10 |
110. Uszkodzenie barku powikłane przewlekłym zapaleniem kości, obecnością ciał obcych, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 104-109, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu - w zależności od stopnia powikłań i upośledzenia funkcji | 1-35 1-25 |
111. Utrata kończyny w barku | 75 70 |
112. Utrata kończyny wraz z łopatką | 80 75 |
113. Złamanie kości ramiennej z obecnością zmian wtórnych i upośledzeniem funkcji kończyny: a) z niewielkim przemieszczeniem i zaburzeniem osi b) ze znacznym przemieszczeniem i skróceniem c) złamania powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, brakiem zrostu, stawem rzekomym, ciałami obcymi i zmianami neurologicznymi | 5-15 5-10 15-30 10-25 00-00 00-00 |
114. Uszkodzenia mięsni, ścięgien i ich przyczepów w zależności od zmian wtórnych i upośledzenia funkcji: a) mięśnia dwugłowego b) uszkodzenie innych mięśni ramienia | 1-15 1-10 10-20 10-15 |
115. Utrata kończyny w obrębie ramienia: a) z zachowaniem tylko 1/3 bliższej kości ramiennej b) przy dłuższych kikutach | 70 65 65 60 |
116. Przepukliny mięśniowe ramienia | 1-3 |
117. Złamanie obwodowej nasady kości ramiennej, wyrostka łokciowego, głowy kości promieniowej – z obecnością zaburzeń osi i ograniczeniem ruchów w stawie łokciowym: a) niewielkie zmiany b) średnie zmiany c) duże zmiany | 1–5 1-4 5-15 5-10 15-30 10-25 |
118. Zesztywnienie stawu łokciowego: a) w zgięciu zbliżonym do kąta prostego i z zachowanymi ruchami obrotowymi przedramienia (75°-110°) b) z brakiem ruchów obrotowych c) w ustawieniu wyprostowanym lub zbliżonym (160°-180°) | 30 25 35 30 50 45 |
119. Przykurcz w stawie łokciowym - w zależności od zakresu zgięcia, wyprostu i stopnia zachowania ruchów obrotowych przedramienia: a) przy niemożności zgięcia do 90° b) przy możliwości zgięcia ponad kąt prosty Uwaga: Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie stawu łokciowego oceniane są według pozycji 118-120. | 10-30 5-25 3-15 2-10 |
120. Cepowy staw łokciowy - w zależności od stopnia wiotkości i stanu mięśni | 00-00 00-00 |
121. Uszkodzenie stawu łokciowego powikłane przewlekłym stanem zapalnym, przetokami, ciałami obcymi itp. ocenia się według pozycji 117-120, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu | +5 +5 |
122. Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości przedramienia, powodujące ograniczenia ruchomości nadgarstka i zniekształcenia - w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych: a) niewielkie zniekształcenia b) średnie zniekształcenia c) znaczne zniekształcenia, duże ograniczenia ruchów, zmiany wtórne (troficzne, krążeniowe i inne) | 1-5 1-4 5–20 5-10 15–25 10-20 |
123. Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia - w zależności od przemieszczeń, zniekształceń i zaburzeń czynnościowych: a) niewielkie zniekształcenia b) średnie zniekształcenia c) duże zmiany, zmiany wtórne i inne | 1-5 1-4 5-20 5-15 20–35 15-30 |
124. Uszkodzenia części miękkich przedramienia, skóry, mięśni ścięgien, naczyń - z trwałym uszkodzeniem i upośledzeniem funkcji, bliznami znacznie upośledzającymi funkcję kończyny górnej: a) niewielkie zmiany b) znaczne zmiany | 1–5 1-4 5-20 5-15 |
125. Staw rzekomy kości łokciowej lub promieniowej z obecnością zniekształceń, ubytków kości, upośledzenia funkcji i innych zmian wtórnych: a) średniego stopnia b) dużego stopnia | 10–00 00-00 00–35 15-30 |
126. Brak zrostu, staw rzekomy obu kości przedramienia z obecnością zniekształceń, ubytkami kości, upośledzeniem funkcji i poważnych zmian wtórnych: a) średniego stopnia b) dużego stopnia | 10–00 00-00 00–40 20-35 |
127. Uszkodzenie przedramienia powikłane przewlekłym zapaleniem kości, przetokami, obecnością ciał obcych, ubytkiem tkanki kostnej i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 122-126, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań | 1-15 1-15 |
128. Utrata kończyny w obrębie przedramienia - w zależności od charakteru kikuta i jego przydatności do oprotezowania | 00-00 00-00 |
129. Utrata przedramienia w sąsiedztwie stawu nadgarstkowego | 55 50 |
130. Ograniczenie ruchomości w obrębie nadgarstka w następstwie jego uszkodzeń (skręcenia, zwichnięcia, złamania kości nadgarstka, martwice aseptyczne tych kości) z obecnością, zniekształceń, uszkodzenia funkcji, zmian troficznych, blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni: a) ograniczenie ruchomości b) ograniczenie ruchomości dużego stopnia c) ograniczenie ruchomości dużego stopnia z ustawieniem ręki czynnościowo niekorzystnym | 1-10 1-8 10-20 8-15 00-00 00-00 |
131. Całkowite zesztywnienie w obrębie nadgarstka: a) w ustawieniu czynnościowo korzystnym - w zależności od stopnia upośledzenia funkcji dłoni i palców b) w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym - w zależności od stopnia funkcji dłoni i palców | 00-00 00-00 00-00 00-00 |
132. Uszkodzenia nadgarstka powikłane głębokimi trwałymi troficznymi, przewlekłym i ropnym zapaleniem kości nadgarstka, przetokami i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 130 i 131, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań | +1-10 +1-10 |
133. Utrata ręki na poziomie nadgarstka | 55 50 |
134. Uszkodzenie śródręcza - części miękkich (skóry, mięśni, naczyń, nerwów) i kości, z obecnością blizn powodujących upośledzenie funkcji dłoni, trwałe zniekształcenia śródręcza, zaburzenia ruchomości: a) niewielkie zmiany b) średnie zmiany c) rozległe zmiany | 1–5 1-4 5-10 4-8 10-20 8-18 |
135. Utraty w obrębie kciuka w zależności od rozmiaru ubytku, rodzaju blizn, zniekształceń, jakości kikuta, ograniczenia ruchów palca, upośledzenia funkcji ręki i innych zmian wtórnych: a) utrata opuszki b) utrata paliczka paznokciowego c) utrata paliczka paznokciowego z częścią paliczka podstawowego (do 2/3 długości paliczka) d) utrata paliczka paznokciowego i paliczka podstawowego poniżej 2/3 długości lub utrata obu paliczków bez kości śródręcza e) utrata obu paliczków z kością śródręcza | 1-5 1-3 5-10 3-8 10-15 8-10 00-00 00-00 00-00 00-00 |
136. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie kciuka (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne, czuciowe itp.) - powodujące trwałe ograniczenie funkcji, blizny powodujących upośledzenie funkcji kciuka: a) niewielkie zmiany b) średnie zmiany c) znaczne zmiany d) bardzo duże zmiany graniczące z utrata kciuka e) rozległe zmiany graniczące z utratą pierwszej kości śródręcza Uwaga: Przy ocenie stopnia zaburzeń czynności kciuka brane są pod uwagę przede wszystkim zdolność przeciwstawienia i chwytu. | 1–5 1–4 5–15 4–13 15–20 13–18 20–25 18–23 25–30 23-33 |
137. Utraty w obrębie palca wskazującego: a) utrata opuszki b) utrata paliczka paznokciowego c) utrata paliczka paznokciowego z 1/3 dalszą paliczka środkowego d) utrata paliczka paznokciowego i środkowego powyżej 1/3 e) utrata trzech paliczków f) utrata palca wskazującego z kością śródręcza | 1-5 1-3 5-7 3-5 8 5 8-12 5-10 17 15 17-23 15-20 |
138. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palca wskazującego (uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienie, zmiany troficzne i czuciowe, blizny) powodujące nieodwracalne, istotne upośledzenie ruchomości palca: a) niewielkie zmiany b) zmiany średniego stopnia c) zmiany dużego stopnia d) zmiany znacznego stopnia, graniczące z utrata wskaziciela (bezużyteczność palca) | 1-5 1-4 5-10 5-8 10-15 8-13 17 15 |
139. Utrata całego paliczka lub części paliczka: a) palca trzeciego i czwartego - za każdy paliczek b) palca piątego - za każdy paliczek | 3 2 1 1 |
140. Utrata palców III, IV lub V z kością śródręcza | 12 8 |
141. Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV, V powodujące uszkodzenia ścięgien, zniekształcenia, przykurcze stawów, zesztywnienia, zmiany troficzne i czuciowe, blizny - w zależności od stopnia: a) niewielkie ograniczenie funkcji palca b) znaczne ograniczenie funkcji palca c) bezużyteczność palca granicząca z utratą Uwaga: Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców globalna ocena nie może być wyższa niż całkowita utrata tych palców i odpowiada stopniowi użyteczności ręki. Uszkodzenie obejmujące wszystkie palce z pełną utratą użyteczności ręki nie mogą przekraczać dla ręki prawej 55% a dla lewej 50%. | 1-2 1 2-4 1-3 7 5 |
M. Uszkodzenie kończyny dolnej | |
142. Utrata kończyny dolnej przy wyłuszczeniu jej w stawie biodrowym lub odjęcie w okolicy podkrętarzowej | 75-85 |
143. Przykurcze i ograniczenie ruchów w stawie biodrowym w następstwie uszkodzeń tkanek miękkich i w zależności od stopnia: a) miernego stopnia b) znacznego stopnia | 1-10 10-25 |
144. Zesztywnienie stawu biodrowego - w zależności od ustawienia i wtórnych zaburzeń statyki i dynamiki: a) w ustawieniu czynnościowo korzystnym b) w ustawieniu czynnościowo niekorzystnym | 00-00 00-00 |
145. Inne następstwa uszkodzeń stawu biodrowego (zwichnięcia, złamania bliższej nasady kości udowej, złamania szyjki, złamania przezkrętarzowych i podkrętarzowych, złamania krętarzy itp.) – z ograniczeniem zakresu ruchów, przemieszczeniami, skróceniem, zniekształceniami i różnego rodzaju zmianami wtórnymi: a) ze zmianami miernego stopnia b) ze zmianami dużego stopnia c) z bardzo ciężkimi zmianami miejscowymi i dolegliwościami wtórnymi (kręgosłup, staw krzyżowo- biodrowy, kolano itp.) | 2-20 20-40 40-65 |
146. Przykurcze i zesztywnienia powikłane przewlekłym zapaleniem tkanki kostnej, z przetokami, ciałami obcymi itp. oceniane są według pozycji 143-146, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów powikłań o: Uwaga: Przy uszkodzeniach biodra powodujących następujące zmiany chorobowe: krwiopochodne ropne zapalenie kości, gruźlica kostno-stawowa, nowotwory, martwice aseptyczne kości, biodro szpotawe dorastających i inne zniekształcenia powodujące zaburzenia statyki oceniane jest istnienie związku przyczynowego między tymi schorzeniami a nieszczęśliwym wypadkiem. | +5-15 |
147. Złamanie kości udowej – z obecnością zniekształceń, skrócenia, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchów w stawach: a) z nieznacznymi zmianami i skrócenie do 4 cm b) z miernymi zmianami i skróceniem do 6 cm c) ze skróceniem ponad 6 cm i ciężkimi zmianami | 1-15 15-30 30-40 |
148. Staw rzekomy lub ubytki kości udowej uniemożliwiające obciążenie kończyny - w zależności od stopnia upośledzenia funkcji, skrócenia i zaburzeń wtórnych | 40-60 |
149. Uszkodzenia skóry, mięśni, ścięgien (oparzenia, przecięcia, pęknięcia podskórne, przepukliny mięśniowe itp.) powodujące istotne zaburzenia funkcji: a) miernego stopnia b) znacznego stopnia | 1-10 10-20 |
150. Uszkodzenia dużych naczyń, tętniaki pourazowe - w zależności od stopnia wtórnych zaburzeń troficznych | 1-30 |
151. Uszkodzenia uda powikłane przewlekłym ropnym zapaleniem kości, przetokami, ciałami obcymi, skostnieniem pozaszkieletowym i zmianami neurologicznymi oceniane są według pozycji 147-150, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów powikłań | +1-10 |
152. Uszkodzenia uda powikłane współistniejącym uszkodzeniem nerwu kulszowego ocenia się według pozycji 147-150, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od rozmiarów uszkodzenia nerwu Uwaga: Łączny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ocenianego według pozycji 147- 150 i 152 nie może przekroczyć 70%. | 5-65 |
153. Utrata kończyny - zależnie od długości kikuta i przydatności jego cech do oprotezowania | 50-70 |
154. Złamanie nasad kości tworzących staw kolanowy i rzepki - z obecnością zniekształceń, szpotawości, koślawości, przykurczów, z ograniczeniem ruchomości, upośledzenia stabilności stawu, zaburzeń statyczno-dynamicznych kończyny i innych zmian: a) niewielkie zmiany b) średnie zmiany c) duże zmiany (zesztywnienia w niekorzystnym ustawieniu, brak stabilności stawu) | 1–10 10–25 25-40 |
155. Trwałe ograniczenie ruchomości stawu kolanowego w następstwie uszkodzeń samego stawu (uszkodzenia więzadłowe, torebkowe, łąkotek, kości tworzących staw kolanowy itd.) w zależności od charakteru przykurczu i zakresu ubytku funkcji: a) utrata ruchomości w zakresie 180°-140° za każde 2° ubytku ruchu b) utrata ruchomości w zakresie 140°-90° za każde 5° ubytku ruchu c) utrata ruchomości w zakresie 90°-30° za każde 10° ubytku ruchu Uwaga: Fizjologiczny zakres ruchów przyjmowany jest w granicach 30°-180°. | +1 +1 +1 |
156. Inne następstwa uszkodzeń kolana: skrócenie kończyny, zaburzenia osi, stawu (koślawość, szpotawość, ruchomość patologiczna), dolegliwości przewlekłe zapalne, zapalenia ropne, ciała obce, przetoki itp. w zależności od stopnia: a) niewielkie zmiany b) duże zmiany | 1–10 10-20 |
157. Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego | 65 |
158. Złamanie kości podudzia - w zależności od zniekształcenia, przemieszczenia, powikłań wtórnych, zmian troficznych i czynnościowych kończyny itp.: a) ze zmianami lub skróceniami do 4 cm b) z dużymi wtórnymi zmianami lub ze skróceniem od 4 cm do 6 cm c) ze skróceniem powyżej 6 cm lub bardzo rozległymi zmianami wtórnymi i z dodatkowymi powikłaniami w postaci przewlekłego zapalenia kości, przetok, zmian troficznych skóry z owrzodzeniami, stawów rzekomych, ubytków kostnych i zmian neurologicznych | 2–15 15–25 25-50 |
159. Izolowane złamanie strzałki (oprócz kostki bocznej) | 1-3 |
160. Uszkodzenie tkanek miękkich podudzia, uszkodzenia ścięgna Acxxxxxxx x innych ścięgien – z zaburzeniami czynnościowymi i zniekształceniami stopy, zależnie od rozległości uszkodzenia: a) niewielkie i średnie zmiany b) znaczne zmiany | 1–10 10-20 |
161. Utrata kończyny w obrębie podudzia - w zależności od charakteru kikuta, długości, przydatności do oprotezowania i zmian wtórnych w obrębie kończyny: a) przy długości kikuta do 8 cm mierząc od szpary stawowej b) przy dłuższych kikutach | 60 40-55 |
162. Trwałe ograniczenie ruchomości i zniekształcenia w stawach skokowych w następstwie skręcenia, zwichnięcia, złamania kości tworzących staw, zranienia, ciał obcych, blizn powodujących trwałe upośledzenie funkcji stopy, w zależności od ich stopnia: a) niewielkiego stopnia b) średniego stopnia c) dużego stopnia d) powikłane przewlekłym zapaleniem kości, stawów, przetokami, martwicą, zmianami troficznymi i innymi | 1-5 5–10 10–25 25-40 |
163. Zesztywnienie stawu skokowego – z obecnością zniekształceń, nieprawidłowym ustawieniem stopy, zmianami statyczno – dynamicznymi, w zależności od ustawienia stopy, zmian wtórnych i powikłań: a) pod kątem zbliżonym do prostego b) w innych ustawieniach czynnościowo niekorzystnych c) w ustawieniach niekorzystnych z dużymi zmianami i powikłaniami | 5–20 20–30 30-40 |
164. Złamania kości piętowej lub skokowej z przemieszczeniem, zniekształceniem i innymi zmianami wtórnymi: a) niewielkie zmiany b) średnie zmiany c) duże zmiany z częściową utratą kości | 1–10 10–20 20-30 |
165. Utrata kości piętowej lub skokowej w zależności od blizn, zniekształceń, zaburzeń statyczno- dynamicznych stopy i innych powikłań | 30-40 |
166. Uszkodzenia kości stępu z przemieszczeniem, zniekształceniami i innymi zmianami wtórnymi: a) miernego stopnia - zależnie od wielkości zaburzeń czynnościowych b) znacznego stopnia lub innymi powikłaniami - zależnie od wielkości zaburzeń | 1-10 10-20 |
167. Złamania kości śródstopia z przemieszczeniem, zniekształceniem stopy: a) złamania I lub V kości z wyraźnym przemieszczeniem - w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych b) złamania II, III lub IV kości sródstopia - w zależności od stopnia zaburzeń czynnościowych c) złamanie trzech i więcej kości śródstopia - w zależności od zaburzeń czynnościowych | 1-15 1-10 10-20 |
168. Złamania kości śródstopia powikłane zapaleniem kości, przetokami, wtórnymi zmianami troficznymi i zmianami neurologicznymi ocenia się według pozycji 168, zwiększając stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w zależności od stopnia powikłań | +1-10 |
169. Inne uszkodzenia stopy powodujące zniekształcające i blizny powodujące upośledzenie funkcji stopy, w zależności od stopnia upośledzenia: a) niewielkie zmiany b) duże zmiany | 1–5 5-15 |
170. Utrata stopy w całości | 50 |
171. Utrata stopy na poziomie stawu Choparta | 40 |
172. Utrata stopy w stawie Lisfranka | 35 |
173. Utrata stopy w obrębie kości śródstopia - zależnie od rozległości utraty przedstopia cech kikuta | 20-30 |
174. Utrata paliczka paznokciowego palucha | 1-5 |
175. Utrata całego palucha | 7 |
176. Utrata palucha wraz z kością śródstopia - w zależności od rozmiaru utraty kości śródstopia | 10-20 |
177. Utrata palców II-V w części lub całości - za każdy palec | 2 |
178. Utrata V palca wraz z kością śródstopia - zależnie od wielkości utraty kości śródstopia | 5-10 |
179. Utrata palców II-IV z kością śródstopia - zależnie od wielkości utraty kości śródstopia, za każdy palec | 3-5 |
180. Inne uszkodzenia i zniekształcenia palców - w zależności od stopnia upośledzenia funkcji | 1-5 |
N. Porażenie lub niedowłady poszczególnych nerwów obwodowych | |
181. Uszkodzenie częściowe lub całkowite - w zależności od stopnia zaburzeń: a) nerwu przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem podobojczykowym b) nerwu piersiowego długiego c) nerwu pachowego d) nerwu mięśniowo-skórnego e) nerwu promieniowego powyżej odejścia gałązki do mięśnia trójgłowego ramienia f) nerwu promieniowego poniżej odejścia gałązki od mięśnia trójgłowego ramienia g) nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia odwracacza przedramienia h) nerwu promieniowego po wyjściu z kanału mięśnia odwracacza przedramienia i) nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia j) nerwu pośrodkowego w zakresie nadgarstka k) nerwu łokciowego l) splotu barkowego części nadobojczykowej (górnej) m) splotu barkowego części podobojczykowej (dolnej) n) pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego o) nerwu zasłonowego p) nerwu udowego q) nerwów pośladkowych (górnego i dolnego) r) nerwu sromowego wspólnego s) nerwu kulszowego przed podziałem na nerw piszczelowy i strzałkowy (normę w wysokości ponad 50% stosować tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach) t) nerwu piszczelowego - (normę w wysokości ponad 30% stosować u) tylko przy nieuleczalnych owrzodzeniach) v) nerwu strzałkowego w) splotu lędźwiowo-krzyżowego x) pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego Uwaga: Według pozycji 181 oceniane są tylko uszkodzenia nerwów obwodowych. W przypadkach współistnienia uszkodzeń kostnych, mięśniowych i nerwowych stosowana jest ocena według pozycji dotyczących uszkodzeń kończyn górnych i dolnych. | 5-15 5-15 5-10 10-25 00-00 00-00 0-00 00-00 0-00 00-00 5-25 5-25 5-15 5-15 1-10 10-40 5-30 5-25 5-15 10-30 5-20 15-25 00-00 00-00 00-00 0-00 0-00 00-00 00-00 0-00 20-60 00-00 00-00 00-00 0-00 |
182. Kauzalgie potwierdzone obserwacją szpitalną - w zależności od stopnia zmian troficznych i nasilenia bólów | 30-50 |
Niniejsza Tabela Uszczerbków na Zdrowiu stanowiąca załącznik nr 1 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM Max 5/2012, została przyjęta Uchwałą Zarządu Towarzystwa nr GL/1/1/12/2012 z dnia 20 grudnia 2012 roku i ma
zastosowanie do Umów zawieranych na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM Max od dnia 15 stycznia 2013 roku.
Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx
Prezes Zarządu Członek Zarządu
Generali Życie T.U. S.A. Generali Życie T.U. S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 2
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE CERTUM MAX KATALOG OPERACJI CHIRURGICZNYCH
Niniejszy Katalog stosuje się dla osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Ubezpieczonego oraz z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej operacji chirurgicznych Współmałżonka.
Poza przypadkami opisanymi ww. Umowach Dodatkowych dodatkowo prawo do świadczenia nie przysługuje, jeżeli którakolwiek z poniżej umieszczonych w tabeli operacji chirurgicznych nastąpiła w związku z:
1) poddaniem się leczeniu stomatologicznemu, operacji kosmetycznych lub plastycznych z wyjątkiem przypadków gdy przeprowadzenie operacji spowodowane było koniecznością usunięcia następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych lub choroby nowotworowej wykrytej w okresie odpowiedzialności Towarzystwa;
2) zmianą płci, pozbawienia płodności, usunięcia ciąży, sztucznego zapłodnienia lub innego sposobu leczenia niepłodności;
3) która miała na celu pobranie narządów lub tkanek do przeszczepu;
4) która była wykonana w celach diagnostycznych lub która miała na celu usunięcie ciał obcych metodą endoskopową.
LP. | NAZWA OPERACJI | KATEGORIA |
OPERACJE UKŁADU NERWOWEGO | ||
1 | Rozległe wycięcie tkanki mózgowej | A |
2 | Wycięcie zmiany w tkance mózgowej | A |
3 | Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej | A |
4 | Drenaż zmiany w tkance mózgowej | B |
5 | Neurostymulacja mózgu | B |
6 | Wytworzenie przetoki komory mózgowej (wentrykulostomii) | C |
7 | Rewizja wentrykulostomii | C |
8 | Endoskopowe zabiegi terapeutyczne na komorach mózgowych | C |
9 | Zabiegi dotyczące przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu | B |
10 | Przeszczep nerwów czaszkowych | A |
11 | Wewnątrzczaszkowe przecięcie nerwów czaszkowych | A |
12 | Pozaczaszkowe wycięcie nerwu błędnego | B |
13 | Pozaczaszkowe wycięcie innego nerwu czaszkowego | B |
14 | Wycięcie zmiany w obrębie nerwu czaszkowego | C |
15 | Operacja naprawcza nerwu czaszkowego | C |
16 | Wewnąrzczaszkowe stereotaktyczne uwolnienie nerwu czaszkowego | B |
17 | Neurostymulacja nerwu czaszkowego | C |
18 | Wycięcie zmiany w obrębie opon mózgowych | A |
19 | Operacja naprawcza opony twardej | A |
20 | Drenaż przestrzeni zewnątrzoponowej | A |
21 | Drenaż przestrzeni podoponowej | A |
22 | Częściowe wycięcie rdzenia kręgowego | A |
23 | Inne operacje rdzenia kręgowego | C |
24 | Operacje na korzeniach nerwów rdzeniowych | C |
25 | Wycięcie nerwu obwodowego | D |
26 | Zniszczenie nerwu obwodowego | D |
27 | Wycięcie zmiany w obrębie nerwu obwodowego | D |
28 | Mikrochirurgiczna operacja naprawcza nerwu obwodowego | C |
29 | Wycięcie nerwu współczulnego (sympatektomia) w odcinku szyjnym | C |
30 | Wycięcie przysadki | B |
31 | Zniszczenie przysadki | B |
32 | Inne operacje przysadki | C |
33 | Operacje szyszynki | B |
OPERACJE UKŁADU DOKREWNEGO ORAZ GRUCZOŁU SUTKOWEGO | ||
34 | Wycięcie tarczycy | D |
35 | Operacje dotyczące nieprawidłowo umiejscowionej tkanki tarczycy | C |
36 | Operacje dotyczące przewodu tarczowo-językowego | C |
37 | Wycięcie przytarczyc(y) | B |
38 | Wycięcie grasicy | D |
39 | Wycięcie nadnercza | C |
40 | Operacje dotyczące nieprawidłowej tkanki nadnerczy | C |
41 | Inne operacje nadnercza | D |
42 | Całkowita amputacja sutka | D |
43 | Operacje rekonstrukcyjne sutka | D |
44 | Operacje na przewodach mlekonośnych sutka | E |
45 | Operacje brodawki sutkowej | E |
OPERACJE OKA | ||
46 | Usunięcie oka (gałki ocznej) - enukleacja | D |
47 | Wycięcie zmiany w obrębie oczodołu | C |
48 | Wszczepienie protezy oka | D |
49 | Rewizja protezy oka | D |
50 | Plastyczna operacja naprawcza oczodołu | C |
51 | Nacięcie oczodołu | D |
52 | Połączone operacje mięśni oka | C |
53 | Cofnięcie mięśnia oka | D |
54 | Wycięcie mięśnia oka | D |
55 | Częściowe rozdzielenie ścięgna mięśnia oka | D |
56 | Zeszycie rogówki | E |
57 | Wycięcie zmiany w obrębie twardówki | D |
58 | Operacje odklejającej się siatkówki z klamrowaniem | E |
59 | Wycięcie tęczówki | D |
60 | Operacje filtrujące tęczówki | C |
61 | Wycięcie ciała rzęskowego | D |
62 | Zewnątrztorebkowe wycięcie soczewki | D |
63 | Wewnątrztorebkowe wycięcie soczewki | D |
64 | Operacje ciała szklistego | C |
65 | Odklejenie siatkówki – leczenie fotokoagulacją | D |
66 | Zniszczenie zmiany siatkówki | D |
67 | Korekta deformacji powieki | E |
OPERACJE LARYNGOLOGICZNE | ||
68 | Wypatroszenie komórek powietrznych wyrostka sutkowatego | B |
69 | Operacje naprawcze błony bębenkowej | E |
70 | Drenaż ucha środkowego | E |
71 | Rekonstrukcja kosteczek słuchowych | B |
72 | Wycięcie zmiany ucha środkowego | D |
73 | Amputacja (resekcja) nosa | C |
74 | Operacje zatoki szczękowej z dostępu podwargowego (nieendoskopowe) | D |
75 | Operacje (nieendoskopowe) zatoki czołowej | D |
76 | Operacje (nieendoskopowe) zatoki klinowej | D |
77 | Operacje (nieendoskopowe) niewyszczególnionej zatoki przynosowej | E |
78 | Wycięcie gardła | B |
79 | Operacje naprawcze gardła | C |
80 | Terapeutyczne zabiegi endoskopowe gardła | E |
81 | Wycięcie krtani | C |
82 | Otwarte wycięcie zmiany w obrębie krtani | C |
83 | Odtworzenie krtani | B |
84 | Endoskopowe zabiegi mikroterapeutyczne w obrębie krtani | E |
OPERACJE UKŁADU ODDECHOWEGO | ||
85 | Częściowe wycięcie tchawicy | A |
86 | Operacje plastyczne tchawicy | C |
87 | Otwarta implantacja protezy tchawicy | C |
88 | Wyłonienie tchawicy (tracheostomia) | D |
89 | Otwarte operacje ostrogi tchawicy | C |
90 | Częściowe wycięcie oskrzela | C |
91 | Endofiberoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dolnych dróg oddechowych | E |
92 | Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w obrębie dolnych dróg oddechowych z użyciem bronchoskopu | E |
93 | Przeszczep płuca | A |
94 | Wycięcie płuca | A |
95 | Otwarte wycięcie zmiany w obrębie płuca | B |
96 | Otwarte operacje śródpiersia | D |
97 | Terapeutyczne zabiegi endoskopowe w śródpiersiu | D |
OPERACJE JAMY USTNEJ | ||
98 | Wycięcie języka | C |
99 | Wycięcie zmiany w obrębie języka | E |
100 | Wycięcie zmiany w obrębie podniebienia | E |
101 | Korekcja zniekształcenia podniebienia | D |
102 | Wycięcie zmiany w obrębie innych części jamy ustnej | E |
103 | Odtworzenie innej części jamy ustnej | D |
104 | Wycięcie ślinianki | D |
105 | Wycięcie zmiany w obrębie ślinianki | D |
106 | Przemieszczenie przewodu ślinianki (przeszczepienie ujścia przewodu ślinianki) | D |
107 | Otwarte usunięcie kamienia z przewodu ślinianki | E |
108 | Podwiązanie przewodu ślinianki | E |
109 | Poszerzenie przewodu ślinianki | E |
110 | Usunięcie kamienia ze światła przewodu ślinianki | E |
OPERACJE GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO | ||
111 | Wycięcie przełyku i żołądka | A |
112 | Całkowite wycięcie przełyku | A |
113 | Częściowe wycięcie przełyku | C |
114 | Otwarte wycięcie zmiany w obrębie przełyku | C |
115 | Zespolenie omijające przełyku | B |
116 | Rewizja zespolenia przełykowego | C |
117 | Operacja naprawcza przełyku | A |
118 | Wytworzenie przetoki przełykowej | C |
119 | Nacięcie przełyku | E |
120 | Otwarte operacje żylaków przełyku | C |
121 | Otwarta implantacja protezy przełyku | C |
122 | Fiberoendoskopowe usunięcie zmiany w obrębie przełyku | E |
123 | Usunięcie zmiany w obrębie przełyku przy użyciu sztywnego endoskopu | E |
124 | Operacja antyrefluksowa przełyku | D |
125 | Całkowite wycięcie żołądka | A |
126 | Częściowe wycięcie żołądka | B |
127 | Otwarte wycięcie zmiany w obrębie żołądka | C |
128 | Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze | C |
129 | Zespolenie żołądka z przemieszczonym jelitem czczym | C |
130 | Wytworzenie przetoki żołądkowej (gastrostomii) | C |
131 | Operacje wrzodu żołądka | C |
132 | Nacięcie odźwiernika | C |
133 | Fibroendoskopowe usunięcie zmiany w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego | E |
134 | Wycięcie dwunastnicy | C |
135 | Otwarte usunięcie zmiany w obrębie dwunastnicy | B |
136 | Zespolenie omijające dwunastnicę | C |
137 | Operacje wrzodu dwunastnicy | C |
138 | Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie dwunastnicy | E |
139 | Wycięcie jelita czczego | C |
140 | Wycięcie zmiany w obrębie jelita czczego | C |
141 | Wytworzenie przetoki jelita czczego (jejunostomii) | C |
142 | Zespolenie omijające jelito czcze | C |
143 | Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita czczego | E |
144 | Wycięcie jelita krętego | C |
145 | Otwarte wycięcie zmiany w obrębie jelita krętego | C |
146 | Zespolenie omijające jelito kręte | C |
147 | Rewizja zespolenia jelita krętego | C |
148 | Wytworzenie przetoki jelita krętego (ileostomii) | C |
149 | Rewizja przetoki jelita krętego (ileostomii) | C |
150 | Endoskopowe zabiegi terapeutyczne w obrębie jelita krętego | E |
OPERACJE DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO | ||
151 | Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy | A |
152 | Całkowite wycięcie okrężnicy | B |
153 | Wycięcie odbytnicy | B |
154 | Wycięcie wyrostka robaczkowego ze wskazań nagłych | E |
155 | Wycięcie zmiany w obrębie okrężnicy | C |
156 | Zespolenie omijające okrężnicę | C |
157 | Wyłonienie kątnicy (cekostomia) | C |
158 | Otwarte operacje okrężnicy z użyciem endoskopu | C |
159 | Otwarte wycięcie zmiany w obrębie odbytnicy | C |
160 | Ufiksowanie odbytnicy z powodu jej wypadania | C |
161 | Przezzwieraczowe operacje odbytnicy | C |
162 | Operacje z powodu wypadania odbytnicy z dostępu przez krocze | C |
163 | Rozszerzone wycięcie prawej połowy okrężnicy | B |
164 | Wycięcie poprzecznicy | B |
165 | Wycięcie lewej połowy okrężnicy | B |
166 | Wycięcie esicy | B |
OPERACJE INNYCH NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ | ||
167 | Przeszczep wątroby | A |
168 | Częściowe otwarte wycięcie wątroby | C |
169 | Operacja naprawcza wątroby | B |
170 | Zabiegi terapeutyczne w obrębie wątroby przy użyciu laparoskopu | E |
171 | Transluminalne (śródnaczyniowe) zabiegi dotyczące naczyń krwionośnych wątroby | D |
172 | Wycięcie pęcherzyka żółciowego | E |
173 | Zespolenie pęcherzyka żółciowego | D |
174 | Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące pęcherzyka żółciowego | D |
175 | Wycięcie przewodu żółciowego | B |
176 | Wycięcie zmiany w obrębie przewodu żółciowego | C |
177 | Zespolenie przewodu żółciowego | C |
178 | Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego | C |
179 | Otwarta implantacja protezy przewodu żółciowego | C |
180 | Operacja naprawcza przewodu żółciowego | C |
181 | Plastyka zwieracza Oddiego z dostępu przezdwunastniczego | C |
182 | Endoskopowe nacięcie zwieracza Oddiego (sfinkterotomia endoskopowa) | E |
183 | Endoskopowe wsteczne protezowanie dróg trzustkowych | D |
184 | Przeskórna rewizja zespolenia dróg żółciowych | D |
185 | Przezskórna implantacja protezy dróg żółciowych | D |
186 | Zabiegi terapeutyczne w obrębie dróg żółciowych z dostępu przez dren T | D |
187 | Przeszczep trzustki | A |
188 | Całkowite wycięcie trzustki | A |
189 | Wycięcie głowy trzustki | A |
190 | Wycięcie zmiany w obrębie trzustki | C |
191 | Zespolenie przewodu trzustkowego | B |
192 | Otwarty drenaż zmiany w obrębie trzustki | C |
193 | Przezskórne zabiegi terapeutyczne dotyczące trzustki | E |
194 | Całkowite wycięcie śledziony | D |
195 | Wycięcie zmiany w obrębie śledziony | E |
OPERACJE SERCA | ||
196 | Przeszczep serca i płuc | A |
197 | Przeszczep serca | A |
198 | Zamknięcie kanału przedsionkowokomorowego | A |
199 | Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej | A |
200 | Zamknięcie ubytku w przegrodzie międzykomorowej | A |
201 | Zamknięcie ubytku w nieokreślonej przegrodzie serca | A |
202 | Operacje przegrody serca wykonywane bez otwierania serca | B |
203 | Zabiegi terapeutyczne dotyczące przegrody serca wykonywane od strony jam serca | A |
204 | Wytworzenie dróg odpływu z serca z użyciem wstawki z zastawką | A |
205 | Wytworzenie dróg odpływu z serca z użyciem innej wstawki | A |
206 | Plastyka przedsionka serca | A |
207 | Walwuloplastyka mitralna | B |
208 | Walwuloplastyka aortalna | B |
209 | Plastyka zastawki trójdzielnej | B |
210 | Plastyka zastawki tętnicy płucnej | B |
211 | Plastyka nieokreślonej zastawki serca | B |
212 | Rewizja plastyki zastawki serca | B |
213 | Otwarta walwulotomia | A |
214 | Zamknięta walwulotomia | A |
215 | Zabiegi terapeutyczne dotyczące zastawki serca z dostępu od strony światła serca | B |
216 | Usunięcie zwężenia w obrębie struktur towarzyszących zastawce serca | A |
217 | Pomost aortalno-wieńcowy z użyciem własnej żyły odpiszczelowej | A |
218 | Pomost aortalno-wieńcowy z użyciem obcej tkanki (allograficzny) | A |
219 | Pomostowanie tętnicy wieńcowej z użyciem protezy naczyniowej | A |
220 | Pomost tętnica piersiowa wewnętrzna-tętnica wieńcowa | A |
221 | Operacja naprawcza tętnicy wieńcowej | A |
222 | Przezskórna angioplastyka wieńcowa | C |
223 | Otwarte zabiegi operacyjne dotyczące układu bodźcoprzewodzącego serca | A |
224 | Wycięcie osierdzia | A |
225 | Drenaż osierdzia | B |
226 | Przecięcie osierdzia | D |
227 | Operacje złożonych wad wielkich naczyń serca wykonywane przy otwartym sercu | A |
228 | Operacja przetrwałego przewodu tętniczego wykonywana przy otwartym sercu | A |
229 | Zabiegi operacyjne dotyczące wad wielkich naczyń serca wykonywane od strony jam serca | A |
OPERACJE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH | ||
230 | Wytworzenie zespolenia naczyniowego tętnicy płucnej z aortą z użyciem wstawki naczyniowej | A |
231 | Wytworzenie połączenia naczyniowego tętnicy płucnej z tętnicą podobojczykową z użyciem protezy naczyniowej | A |
232 | Operacja naprawcza tętnicy płucnej | A |
233 | Zabiegi operacyjne dotyczące tętnicy płucnej wykonywane od strony światła naczynia | B |
234 | Nieanatomiczne pomostowanie aorty | A |
235 | Wymiana tętniakowato zmienionego odcinka aorty wykonywana z nagłych wskazań | A |
236 | Wymiana tętniakowato zmienionego odcinka aorty wykonywana z innych wskazań | B |
237 | Rewizja protezy aortalnej | B |
238 | Plastyczna operacja naprawcza aorty | A |
239 | Zabiegi operacyjne aorty, wykonywane od strony światła aorty | B |
240 | Operacja naprawcza tętnicy szyjnej | A |
241 | Zabiegi operacyjne tętnicy szyjnej wykonywane od strony światła tętnicy szyjnej | B |
242 | Operacje tętniaka tętnicy mózgowej | A |
243 | Zabiegi operacyjne tętnicy mózgowej wykonywane od strony światła tętnicy mózgowej | B |
244 | Odtworzenie tętnicy podobojczykowej | A |
245 | Zabiegi operacyjne tętnicy podobojczykowej wykonywane od strony światła tętnicy podobojczykowej | B |
246 | Odtworzenie tętnicy nerkowej | A |
247 | Zabiegi operacyjne tętnicy nerkowej wykonywane od strony światła tętnicy nerkowej | B |
248 | Odtworzenie innych gałęzi trzewnych aorty brzusznej | A |
249 | Zabiegi operacyjne innych gałęzi aorty brzusznej wykonywane od strony światła tych naczyń | B |
250 | Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy biodrowej wykonywana z nagłych wskazań | A |
251 | Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy biodrowej wykonywana z innych wskazań | B |
252 | Odtworzenie tętnicy biodrowej | A |
253 | Zabiegi operacyjne tętnicy biodrowej wykonywane od strony światła tętnicy biodrowej | B |
254 | Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy udowej wykonywana z nagłych wskazań | B |
255 | Wymiana tętniakowato zmienionej tętnicy udowej wykonywana z innych wskazań | C |
256 | Odtworzenie tętnicy udowej | B |
257 | Zabiegi dotyczące tętnicy udowej wykonywane od strony światła tętnicy udowej | C |
258 | Rewizja odtworzonej tętnicy | C |
259 | Operacje na żyle głównej | D |
260 | Otwarte usunięcie skrzepliny z żyły | E |
OPERACJE UKŁADU MOCZOWEGO | ||
261 | Przeszczep nerki | B |
262 | Całkowite wycięcie nerki | B |
263 | Częściowe wycięcie nerki | C |
264 | Wycięcie zmiany w nerce | C |
265 | Otwarta naprawcza operacja nerki | C |
266 | Nacięcie nerki | E |
267 | Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące kamieni nerkowych | E |
268 | Zabiegi terapeutyczne w obrębie nerek z dostępu przez nefrostomię. | E |
269 | Wycięcie moczowodu | C |
270 | Odprowadzenie moczu przez przetokę | B |
271 | Ponowne wszczepienie moczowodu | C |
272 | Operacja naprawcza moczowodu | C |
273 | Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą nefroskopii | E |
274 | Zabiegi terapeutyczne dotyczące moczowodu wykonywane metodą ureteroskopii | E |
275 | Operacje ujścia moczowodu | D |
276 | Całkowite wycięcie pęcherza moczowego | A |
277 | Częściowe wycięcie pęcherza moczowego | C |
278 | Powiększenie pęcherza moczowego | B |
279 | Otwarty drenaż pęcherza moczowego | D |
280 | Wycięcie zmiany pęcherza moczowego metodą endoskopową | E |
281 | Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu przezpochwowego | C |
282 | Operacje usprawniające odpływ z pęcherza moczowego wykonywane z dostępu brzusznego | C |
283 | Endoskopowe zabiegi terapeutyczne ujścia pęcherza moczowego | E |
284 | Otwarte wycięcie gruczołu krokowego | C |
285 | Endoskopowe wycięcie gruczołu krokowego | E |
286 | Endoskopowa resekcja ujścia pęcherza moczowego | E |
287 | Wycięcie cewki moczowej | C |
288 | Operacja naprawcza cewki moczowej | C |
289 | Endoskopowe zabiegi terapeutyczne dotyczące cewki moczowej | E |
290 | Operacje ujścia cewki moczowej | E |
OPERACJE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH | ||
291 | Wycięcie moszny | D |
292 | Obustronne wycięcie jąder | C |
293 | Jednostronne wycięcie jądra | D |
294 | Wycięcie zmiany w obrębie jądra | D |
295 | Obustronna implantacja jąder do moszny | C |
296 | Proteza jądra | D |
297 | Operacja wodniaka jądra | E |
298 | Operacje najądrza | E |
299 | Wycięcie nasieniowodu | E |
300 | Operacja naprawcza powrózka nasiennego | D |
301 | Operacja żylaków powrózka nasiennego | D |
302 | Operacje pęcherzyków nasiennych | D |
303 | Amputacja prącia | C |
304 | Operacja naprawcza sromu | E |
305 | Wycięcie zmiany w obrębie krocza | E |
306 | Wycięcie pochwy | E |
307 | Uwolnienie zrostów wewnątrzpochwowych | E |
308 | Wycięcie zmiany w obrębie pochwy | D |
309 | Operacja plastyczna pochwy | E |
310 | Operacja naprawcza wypadania pochwy z amputacją szyjki macicy | D |
311 | Operacja naprawcza sklepienia pochwy | E |
312 | Operacje zatoki Douglasa | E |
313 | Amputacja szyjki macicy | D |
314 | Brzuszne wycięcie macicy | C |
315 | Przezpochwowe wycięcie macicy | C |
316 | Obustronne wycięcie przydatków macicy | C |
317 | Jednostronne wycięcie przydatków macicy | D |
318 | Częściowe wycięcie jajowodu | E |
319 | Implantacja protezy jajowodu | E |
320 | Otwarte obustronne zamknięcie światła jajowodów | E |
321 | Nacięcie jajowodu | D |
322 | Operacje strzępków jajowodu | E |
323 | Częściowe wycięcie jajnika | E |
324 | Otwarte zniszczenie zmiany w obrębie jajnika | E |
325 | Operacja naprawcza jajnika | E |
OPERACJE TKANEK MIĘKKICH | ||
326 | Częściowe wycięcie ściany klatki piersiowej | B |
327 | Odtworzenie ściany klatki piersiowej | B |
328 | Otwarte wycięcie opłucnej | B |
329 | Endoskopowe zabiegi terapeutyczne opłucnej | E |
330 | Operacja naprawcza pęknięcia przepony | C |
331 | Operacja przepukliny przeponowej | D |
332 | Pierwotna operacja przepukliny pachwinowej | E |
333 | Pierwotna operacja przepukliny udowej | E |
334 | Operacja przepukliny pępkowej | E |
335 | Pierwotna operacja przepukliny w bliźnie pooperacyjnej | E |
336 | Otwarte wycięcie zmiany otrzewnej | C |
337 | Otwarty drenaż otrzewnej | C |
338 | Operacje sieci większej | C |
339 | Operacje krezki jelita cienkiego | C |
340 | Operacje krezki okrężnicy | C |
341 | Operacje dotyczące otrzewnej ściennej tylnej ściany brzucha | D |
342 | Endoskopowe zabiegi terapeutyczne otrzewnej | E |
343 | Przeszczep powięzi | E |
344 | Wycięcie powięzi brzucha | E |
345 | Wycięcie innej powięzi | E |
346 | Wycięcie zmiany w obrębie powięzi | E |
347 | Rozdzielenie powięzi | E |
348 | Uwolnienie powięzi | E |
349 | Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna | E |
350 | Powtórne wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna | E |
351 | Przemieszczenie ścięgna | D |
352 | Wycięcie ścięgna | D |
353 | Pierwotna operacja naprawcza ścięgna | D |
354 | Wtórna operacja naprawcza ścięgna | D |
355 | Zmiana długości ścięgna | E |
356 | Wycięcie pochewki ścięgna | E |
357 | Przeszczep mięśni | C |
358 | Wycięcie mięśnia | E |
359 | Operacja naprawcza mięśnia | E |
360 | Uwolnienie przykurczu mięśnia | E |
361 | Wycięcie grupy węzłów chłonnych (wycięcie regionalnych węzłów chłonnych) | E |
362 | Drenaż zmiany węzła chłonnego | E |
363 | Operacje przewodu limfatycznego | B |
364 | Operacje kieszonki skrzelowej | D |
OPERACJE KOŚCI I STAWÓW | ||
365 | Plastyka czaszki | B |
366 | Otwarcie czaszki | A |
367 | Wycięcie kości twarzy | D |
368 | Nastawienie złamania szczęki | D |
369 | Nastawienie złamania innej kości twarzy | D |
370 | Rozdzielenie kości twarzy | C |
371 | Stabilizacja kości twarzy | D |
372 | Wycięcie żuchwy | C |
373 | Nastawienie złamania żuchwy | D |
374 | Rozdzielenie żuchwy | D |
375 | Stabilizacja żuchwy | D |
376 | Plastyka stawu skroniowo-żuchwowego | C |
377 | Pierwotne odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym (nie obejmuje zabiegów na krążku międzykręgowym) | A |
378 | Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym | B |
379 | Pierwotne odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym (nie obejmuje zabiegów na krążku międzykręgowym) | A |
380 | Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym | B |
381 | Pierwotne odbarczenie rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym (nie obejmuje zabiegów na krążku międzykręgowym) | A |
382 | Kontrolna operacja odbarczenia rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym | B |
383 | Odbarczenie rdzenia kręgowego w nieokreślonym odcinku (nie obejmuje zabiegów na krążku międzykręgowym) | B |
384 | Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym | B |
385 | Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym | B |
386 | Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym | B |
387 | Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku piersiowym | B |
388 | Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym | C |
389 | Rewizja wycięcia krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym | C |
390 | Wycięcie krążka międzykręgowego w nieokreślonym odcinku | C |
391 | Pierwotne zespolenie kręgów (artrodeza) w odcinku szyjnym | A |
392 | Pierwotne zespolenie kręgów (artrodeza) w innym odcinku | B |
393 | Rewizja zespolenia kręgów (artrodezy) | B |
394 | Korekcja zniekształcenia kręgosłupa przy użyciu urządzeń mechanicznych | B |
395 | Wycięcie zmiany kręgosłupa | B |
396 | Odbarczenie złamania kręgosłupa | B |
397 | Stabilizacja złamania kręgosłupa | B |
398 | Całkowita rekonstrukcja kciuka | C |
399 | Całkowita rekonstrukcja przodostopia | C |
400 | Całkowita rekonstrukcja tyłostopia | C |
401 | Wszczepienie protezy kości, przeszczep kości | C |
402 | Całkowite wycięcie kości | D |
403 | Usunięcie fragmentu kości | E |
404 | Wycięcie kości ektopowej | E |
405 | Wycięcie zmiany w obrębie kości | D |
406 | Otwarte chirurgiczne złamanie kości | D |
407 | Kątowe okołostawowe rozdzielenie kości | D |
408 | Rozdzielenie trzonu kości | D |
409 | Rozdzielenie kości stopy | D |
410 | Drenaż kości | D |
411 | Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją śródszpikową (wewnętrzną) | D |
412 | Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną | D |
413 | Pierwotne otwarte nastawienie śródstawowego złamania kości | D |
414 | Wtórne otwarte nastawienie złamania kości | D |
415 | Stabilizacja oddzielonej nasady kości | E |
416 | Całkowita cementowa protezoplastyka stawu biodrowego | C |
417 | Całkowita bezcementowa protezoplastyka stawu biodrowego | B |
418 | Całkowita cementowa protezoplastyka stawu kolanowego | C |
419 | Całkowita bezcementowa protezoplastyka stawu kolanowego | B |
420 | Całkowita protezoplastyka innego stawu | D |
421 | Przeszczep szpiku kostnego | D |
INNE ZABIEGI OPERACYJNE | ||
422 | Replantacja kończyny górnej | C |
423 | Replantacja kończyny dolnej | C |
424 | Replantacja innego organu | C |
425 | Transplantacja międzyukładowa | C |
426 | Wszczepienie protezy kończyny | A |
427 | Amputacja w zakresie ramienia | C |
428 | Amputacja ręki | D |
429 | Amputacja nogi | C |
430 | Amputacja stopy | D |
431 | Amputacja palucha | E |
432 | Operacje w zakresie kikuta po amputacji | D |
433 | Amputacja brzuszno-miedniczna | B |
Niniejszy Katalog Operacji Chirurgicznych stanowiący załącznik nr 2 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM Max 5/2012 został przyjęty Uchwałą Zarządu Towarzystwa nr GL/1/1/12/2012 z dnia 20 grudnia 2012 roku i ma zastosowanie do Umów zawieranych na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM Max od dnia 15 stycznia 2013 roku.
Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx
Prezes Zarządu Członek Zarządu
Generali Życie T.U. S.A. Generali Życie T.U. S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 3
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE CERTUM MAX KATALOG WAD WRODZONYCH
LP. | TYP WADY |
1 | Przepuklina mózgowa |
2 | Małogłowie |
3 | Wodogłowie wrodzone |
4 | Rozszczep kręgosłupa |
5 | Ślepota, bezocze,małoocze, wielkoocze |
6 | Wrodzone wady rozwojowe soczewki |
7 | Wrodzone wady rozwojowe przedniego odcinka oka |
8 | Wrodzone wady rozwojowe tylnego odcinka oka |
9 | Głuchota i wady rozwojowe ucha powodujące upośledzenie słuchu |
10 | Wrodzony kręcz szyi wymagający leczenia operacyjnego (zesp. Klippel-Feila) |
11 | Wady rozwojowe jam i połączeń sercowych |
12 | Wady rozwojowe przegród serca |
13 | Wady rozwojowe zastawki pnia płucnego i zastawki trójdzielnej |
14 | Wady rozwojowe zastawki aorty i zastawki dwudzielnej |
15 | Wady rozwojowe wielkich tętnic |
16 | Wady rozwojowe dużych żył układowych |
17 | Wrodzone wady rozwojowe nosa |
18 | Wady rozwojowe krtani |
19 | Wrodzone wady rozwojowe tchawicy i oskrzeli |
20 | Wrodzone wady rozwojowe płuc |
21 | Rozszczep podniebienia |
22 | Rozczep podniebienia wraz z rozszczepem wargi |
23 | Język olbrzymi |
24 | Wrodzone wady rozwojowe przełyku |
25 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita cienkiego |
26 | Wrodzony brak, zarośnięcie lub zwężenie jelita grubego |
27 | Choroba Hirschprunga |
28 | Wrodzone wady rozwojowe pęcherzyka żółciowego, przewodów żółciowych i wątroby |
29 | Wrodzone wady rozwojowe jajników, jajowodów i więzadeł szerokich macicy |
30 | Wrodzone wady rozwojowe macicy i szyki macicy |
31 | Niewytworzenie jądra |
32 | Spodziectwo |
33 | Wrodzony brak lub aplazja prącia |
34 | Płeć niezdeterminowana i obojnactwo rzekome |
35 | Niewytworzenie nerki |
36 | Wielotorbielowatość nerek |
37 | Wrodzone wady miedniczki nerkowej i wrodzone wady rozwojowe moczowodu |
38 | Wynicowanie pęcherza moczowego |
39 | Wrodzone zniekształcenie stawu biodrowego |
40 | Wrodzone zniekształcenia stopy |
41 | Wrodzone zniekształcenia mięśniowo-kostne w obrębie czaszki, twarzy, kręgosłupa, klatki piersiowej |
42 | Zniekształcenie zmniejszające kończyny górnej |
43 | Zniekształcenie zmniejszające kończyny dolnej |
44 | Wrodzone wady rozwojowe kręgosłupa i klatki piersiowej kostnej |
45 | Dysplazja kostno-chrzęstna z upośledzeniem wzrostu kości długich i kręgosłupa |
46 | Wrodzone wady rozwojowe układu mięśniowo-kostnego |
47 | Wrodzona rybia łuska |
Załącznik nr 3 do Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie CERTUM MAX
48 | Pęcherzowe oddzielanie naskórka |
49 | Wady rozwojowe powłok ciała (wytrzewienie, zespół wiotkiego brzucha) |
50 | Fakomatozy |
51 | Zespół Downa |
52 | Zespół Edwardsa i Pataua |
53 | Zespół Xxxxxxx |
00 | Inne aberracje chromosomów płciowych z fenotypem żeńskim |
55 | Inne aberracje chromosomów płciowych z fenotypem męskim |
56 | Wrodzony zespół niedoboru jodu (wrodzona niedoczynność tarczycy) |
57 | Zaburzenia przemian aminokwasów aromatycznych (fenyloketonuria) |
58 | Inne zaburzenia węglowodanów (galaktozemia) |
59 | Mukowiscydoza |
Niniejszy Katalog wad wrodzonych stanowiący załącznik nr 3 do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum Max 5/2012, został przyjęty Uchwałą Zarządu Towarzystwa nr GL/1/1/12/2012 z dnia 20 grudnia 2012 roku i ma zastosowanie do Umów zawieranych na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie Certum Max od dnia 15 stycznia 2013 roku.
Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx
Prezes Zarządu Członek Zarządu
Generali Życie T.U. S.A. Generali Życie T.U. S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 4
DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE CERTUM MAX TABELA PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH
Niniejszą Tabelę stosuje się przy ocenie skutków nieszczęśliwych wypadków u osób objętych ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej dotyczącej naprawy lub zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM MAX 5/2012.
1) PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE
Lp. | Wyszczególnienie |
Protezy kończyn dolnych | |
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy | |
1 | Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców |
2 | Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
3 | Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia | |
4 | Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme’a: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
5 | Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
6 | Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
7 | Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda | |
8 | Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
9 | Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
10 | Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
11 | Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry, albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
12 | Proteza uda modularna: z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
13 | Proteza uda szczudłowa |
Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym) | |
14 | Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
15 | Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH |
16 | Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych |
17 | Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez |
Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych | |
18 | Pończocha kikutowa - przy amputacji w obrębie stopy |
19 | Pończocha kikutowa - przy amputacji podudzia |
20 | Pończocha kikutowa - przy amputacji uda |
21 | Pończocha kikutowa albo majteczki przy jednostronnej pełnej amputacji kończyny dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych |
Protezy kończyn górnych | |
22 | Proteza kosmetyczna części ręki |
23 | Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
24 | Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
25 | Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową |
26 | Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową |
27 | Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
28 | Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
29 | Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
30 | Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez |
31 | Proteza robocza mechaniczna części ręki |
32 | Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem |
33 | Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem |
34 | Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem |
Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych | |
35 | Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np.: hak wieloczynnościowy albo hak dwudzielny |
36 | Pończochy kikutowe - przy amputacji przedramienia |
37 | Pończochy kikutowe - przy amputacji ramienia |
38 | Pończochy kikutowe - przy pełnej amputacji kończyny górnej |
Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne | |
39 | Aparat korekcyjny palucha koślawego |
40 | Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp |
41 | Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa |
42 | Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez |
43 | Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny) |
44 | Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy |
45 | Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym |
46 | Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas albo z regulowanym podciągiem stopy |
47 | Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
48 | Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
49 | Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
50 | Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
51 | Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
52 | Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego |
53 | Aparat DAFO |
54 | Aparat zapobiegający przeprostowi kolana |
55 | Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy |
56 | Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
57 | Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
58 | Aparat odciążający kończynę dolną typu Xxxxxxx: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego |
59 | Aparat rotujący stopę jednoszynowy sprężynowy |
60 | Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego |
61 | Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez |
62 | Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez |
Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne | |
63 | Pas biodrowy z szyną |
64 | Niski kosz biodrowy z szyną biodrową |
65 | Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową |
Aparaty ortopedyczne na kończyny górne | |
66 | Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela |
67 | Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki |
68 | Aparat utrzymujący wyprost palców |
69 | Aparat redresujący: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) |
70 | Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka |
71 | Aparat redresujący staw łokciowy |
72 | Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera |
73 | Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców |
74 | Aparat korygujący Lamba |
75 | Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera |
76 | Aparat na rękę i przedramię wg Xxxxxx |
77 | Aparat na rękę i przedramię wg Xxxxxxxx albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost |
78 | Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa |
79 | Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy |
80 | Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka |
81 | Aparat uczynniający palce |
82 | Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców |
83 | Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
84 | Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce |
85 | Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego |
86 | Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego |
87 | Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
88 | Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
89 | Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy |
90 | Szyna odwodząca |
91 | Szyna elewacyjna |
Ortezy kończyny dolnej | |
92 | Orteza korekcyjna palucha koślawego |
93 | Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp |
94 | Orteza stabilizująca staw skokowy |
95 | Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa |
96 | Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym albo bez |
97 | Orteza na opadającą stopę (stopowo-goleniowa tylna) |
98 | Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy |
99 | Orteza stopowo-goleniowa |
100 | Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym |
101 | Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy |
102 | Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
103 | Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
104 | Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
105 | Orteza do kolana odciążająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
106 | Aparat szynowo- opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
107 | Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego z przegubem skokowym albo bez |
108 | Orteza stawu kolanowego stabilizująca: z szynami (stalkami), sznurowana lub na rzepy |
109 | Orteza stawu kolanowego stabilizująco-korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu |
110 | Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa sztucznego |
111 | Łuska na całą kończynę dolną: z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez |
112 | Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana |
113 | Orteza redresująca staw kolanowy |
114 | Orteza rzepki stabilizująca |
115 | Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana |
116 | Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy |
117 | Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
118 | Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem |
119 | Orteza rotująca stopę jednoszynowa sprężynowa |
120 | Aparat odciążający kończynę dolną: typu Xxxxxxx, z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego |
121 | Szyna Xxxxxxxxxx |
122 | Szyna Saint-Germaina |
123 | Szyna Xxxxx-Xxxxxx, bez sandałków albo z sandałkami |
124 | Poduszka Frejki |
125 | Rozwórka Koszli |
126 | Orteza do leczenia dysplazji stawów biodrowych |
127 | Pajacyk Grucy |
128 | Xxxxx Xxxxxxxxxxx |
000 | Szelki Grucy albo Pawlika |
Ortezy kończyny górnej | |
130 | Aparat Xxxxxx |
000 | Orteza korygująca kciuk i wskaziciel |
132 | Orteza redresująca: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera) |
133 | Orteza redresująca: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka |
134 | Orteza redresująca staw łokciowy |
135 | Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń Hommonda, albo podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera |
136 | Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców |
137 | Orteza korygująca Lamba |
138 | Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera |
139 | Orteza na rękę i przedramię wg Engena albo łuska śródręczna, albo łuska z szyną przedramienia, albo łuska z wysięgnikiem i podciągami palców |
140 | Orteza na rękę i przedramię: wg Xxxxxxxx albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo wspomagająca wyprost |
141 | Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa |
142 | Orteza redresująca radializację ręki: taśmowa albo drutowa |
143 | Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców |
144 | Orteza nadgarstka: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
145 | Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce |
146 | Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego |
147 | Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa sztucznego |
148 | Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego |
149 | Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera |
150 | Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym albo bez, skórzana albo z tworzywa sztucznego |
151 | Orteza odwodząca kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowa |
152 | Orteza elewacyjna |
153 | Orteza odwodząca |
154 | Orteza stabilizująco-odciążająca |
155 | Temblak kończyny górnej |
Gorsety i kołnierze ortopedyczne | |
156 | Gorset szkieletowy (Calota) |
157 | Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
158 | Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem |
159 | Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi |
160 | Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi |
161 | Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa |
162 | Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego |
163 | Gorset korekcyjny do leczenia skolioz |
164 | Prostotrzymacz wg Xxxxxxxx |
165 | Prostotrzymacz wg Taylora |
166 | Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami |
167 | Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna |
168 | Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa |
169 | Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy |
170 | Półgorsetowa orteza szyjna |
171 | Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy |
172 | Kołnierz pneumatyczny |
173 | Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
174 | Kołnierz „Florida” |
175 | Kołnierz Schantza miękki |
176 | Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) |
Ortezy tułowia i szyi | |
177 | Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi |
178 | Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi |
179 | Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa |
180 | Prostotrzymacz wg Xxxxxxxx |
181 | Prostotrzymacz wg Xxxxxxx |
182 | Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami |
183 | Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna |
184 | Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa |
185 | Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy |
186 | Pas na rozejście spojenia łonowego |
187 | Półgorsetowa orteza szyjna |
188 | Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy |
189 | Kołnierz pneumatyczny |
190 | Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego |
191 | Kołnierz „Florida” |
192 | Kołnierz Schantza miękki |
193 | Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy) |
194 | Kołnierz na kręcz karku |
195 | Pelota korekcyjna na łopatkę |
196 | Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową |
Obuwie ortopedyczne | |
197 | Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu |
198 | Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej |
199 | Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy |
200 | Obuwie do aparatów ortopedycznych: ze strzemieniem do buta albo do sandała |
Kule i laski inwalidzkie do stałego użytkowania |
201 | Kula łokciowa ze stopniową regulacją |
202 | Kula dla reumatyków |
203 | Kula pachowa |
204 | Kula przedramienna z kółkiem |
205 | Laska inwalidzka |
206 | Laska dla niewidomych (biała) |
207 | Trójnóg |
208 | Czwórnóg |
Balkoniki i podpórki do chodzenia do stałego użytkowania | |
209 | Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie |
Xxxxx inwalidzkie do stałego użytkowania | |
210 | Wózek inwalidzki ręczny |
211 | Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku - czynnych zawodowo |
212 | Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy |
213 | Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę |
Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione | |
214 | Fotelik dla dzieci do siedzenia |
215 | Indywidualne przedmioty pionizujące |
216 | Pełzak (wózek do raczkowania) |
2) ŚRODKI POMOCNICZE
Lp. | Wyszczególnienie | |
1* | Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka | |
a) | Soczewki do bliży | |
b) | Soczewki do dali | |
c) | Soczewki pryzmatyczne | |
d) | Soczewki dwuogniskowe | |
2 | Soczewki kontaktowe lecznicze | |
twarde | ||
miękkie | ||
3 | Obturatory dla dzieci | |
4 | Pomoce optyczne dla niedowidzących: | |
a) | lupa | |
b) | lunety, w tym monookulary | |
c) | okulary lornetkowe do bliży i dali | |
d) | okulary lupowe | |
5 | a) | Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży |
proteza | ||
epiproteza | ||
b) | Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych | |
proteza | ||
epiproteza | ||
6 | a) | Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne |
b) | Wkładka uszna wykonana indywidualnie | |
7 | Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień) | |
8 | Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt. | |
9 | Cewniki urologiczne do 6 szt. | |
10 | a) | Cewniki urologiczne jednorazowe |
b) | Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych | |
11 | Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie | |
12 | a) | Pas do zbiornika na kał |
b) | Worki wymienne do pasa w ilości do 90 szt. | |
13 | Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na: | |
- jelicie cienkim (ileostomii) | ||
- jelicie grubym (kolostomii) | ||
- układzie moczowym (urostomii) | ||
14 | Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.) | |
15 | Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów: | |
- z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp. | ||
- z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowo-pochwowymi, pęcherzowo-pochwowo-odbytniczymi, pochwowo-odbytniczymi) | ||
- z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych | ||
lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie | ||
lub zamiennie podkłady do 60 szt. | ||
lub wkłady anatomiczne do 60 szt. | ||
16 | Pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia: | |
- z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii | ||
- w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy | ||
- z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza | ||
lub zamiennie podkłady do 60 szt. | ||
lub wkłady anatomiczne do 60 szt. | ||
17 | Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem | |
18 | Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę) | |
19 | Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego | |
20 | Inhalator dyszowy: | |
- nebulizator (generator aerozolu) | ||
- sprężarka powietrza | ||
21 | Proteza piersi | |
22 | Peruki: | |
- z włosów sztucznych | ||
- z włosów naturalnych | ||
23 | Pas przepuklinowy: | |
- jednostronny | ||
- obustronny | ||
24 | Pas brzuszny | |
25 | Poduszka przeciwodleżynowa | |
26 | Materac przeciwodleżynowy |
Niniejsza Tabela Przedmiotów Ortopedycznych i Środków Pomocniczych stanowiąca załącznik do Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na Życie CERTUM MAX 5/2012, została przyjęta Uchwałą Zarządu Towarzystwa nr GL/1/1/12/2012 z dnia 20 grudnia 2012 roku i ma zastosowanie do umów zawieranych na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie CERTUM MAX 5/2012 od dnia 15 stycznia 2013 roku.
Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx
Prezes Zarządu Członek Zarządu
Generali Życie T.U. S.A. Generali Życie T.U. S.A.