FORMULARZ OFERTOWY Z KRYTERIAM OCENY PUNKTOWEJ

Konkurs nr 17/2021 Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY

Z KRYTERIAM OCENY PUNKTOWEJ

(Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności (jeśli dotyczy zapewnia Udzielający zamówienia.)

DANE OFERENTA:

Imię i Nazwisko:…………………….……………………………….……………………………..

Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):

…………………………………………………………………………………….……………………

…………………………………………………………………………………….……………………

Telefon: ……………………….……… e-mail : …………………………………………………….…

NIP: ………………………………………….. REGON: ………………….…………………………

Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie czynności ratownika medycznego w lokalizacji przy
ul. lokalizacji przy ul. Dr A. Jagalskiego 10, kod 00-000 Xxxxxxxxx – Szpital Specjalistyczny im. F. Ceynowy w Wejherowie oraz Rumia, Gniewino, Szemud, Reda w zakresach (*właściwe zaznaczyć krzyżykiem):

Lp.

Zakres, na który jest składana oferta

Wskazanie oferenta

Proponowane wynagrodzenie-stawka za 1 godzinę świadczenia usług

Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale min.- max.

1.

2.

3.

4

5.

1

III.1. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach kontraktu przez ratowników medycznych w Szpitalnym Xxxxxxxx Ratunkowym.

2

III.2. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Zespołach Ratownictwa Medycznego przez ratowników medycznych - ratownik medyczny/kierowca ambulansu.

w dni powszednie oraz sobota, niedziela

za świadczenie usług w następujących dniach przypadających w okresie obowiązywania umowy tj.: 24.12 w godz.19.00-7.00 dnia następnego, 25.12 w godz. 7.00-7.00 dnia następnego; 26.12 w godz. 07.00-19.00, 31.12. w godz. 19.00-7.00 dnia następnego, 01.01. w godz. 7.00-19.00, niedzielę Wielkanocną w godz. 7.00-7.00 dnia następnego i poniedziałek Wielkanocny w godz. 7.00-19.00.w dni świąteczne, Wigilia oraz Sylwester

w dni powszednie oraz sobota, niedziela

za świadczenie usług w następujących dniach przypadających w okresie obowiązywania umowy tj.: 24.12 w godz.19.00-7.00 dnia następnego, 25.12 w godz. 7.00-7.00 dnia następnego; 26.12 w godz. 07.00-19.00, 31.12. w godz. 19.00-7.00 dnia następnego, 01.01. w godz. 7.00-19.00, niedzielę Wielkanocną w godz. 7.00-7.00 dnia następnego i poniedziałek Wielkanocny w godz. 7.00-19.00.w dni świąteczne, Wigilia oraz Sylwester

3

III.3. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Zespołach Ratownictwa Medycznego przez ratowników medycznych - ratownik medyczny/kierownik zespołu oraz ratownik medyczny/kierowca ambulansu.

w dni powszednie oraz sobota, niedziela

za świadczenie usług w następujących dniach przypadających w okresie obowiązywania umowy tj.: 24.12 w godz.19.00-7.00 dnia następnego, 25.12 w godz. 7.00-7.00 dnia następnego; 26.12 w godz. 07.00-19.00, 31.12. w godz. 19.00-7.00 dnia następnego, 01.01. w godz. 7.00-19.00, niedzielę Wielkanocną w godz. 7.00-7.00 dnia następnego i poniedziałek Wielkanocny w godz. 7.00-19.00.w dni świąteczne, Wigilia oraz Sylwester

w dni powszednie oraz sobota, niedziela

za świadczenie usług w następujących dniach przypadających w okresie obowiązywania umowy tj.: 24.12 w godz.19.00-7.00 dnia następnego, 25.12 w godz. 7.00-7.00 dnia następnego; 26.12 w godz. 07.00-19.00, 31.12. w godz. 19.00-7.00 dnia następnego, 01.01. w godz. 7.00-19.00, niedzielę Wielkanocną w godz. 7.00-7.00 dnia następnego i poniedziałek Wielkanocny w godz. 7.00-19.00.w dni świąteczne, Wigilia oraz Sylwester

Uwaga:

1. W kolumnie nr 4 dla zakresu III.1. należy podać proponowane wynagrodzenie za jedną godzinę świadczenia usług bez względu na porę ich świadczenia oraz dzień – zwykły czy świąteczny.

2. W kolumnie nr 4 dla zakresów III.2.; III.3 należy podać proponowane wynagrodzenie za jedną godzinę świadczenia usług.

3. Wynagrodzenie należy podać w złotych polskich cyfrowo.

4. Ceną oferty jest stawka za 1 godzinę świadczenia usługi.

5. Uwaga: wynagrodzenie nie obejmuje dodatku dla ratownika medycznego, tj. wzrostu wynagrodzenia wynikającego z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 stycznia 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2019 r. poz. 34 ze zm.).

Oświadczam, że:

1. Zapoznałam/-em się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert, SWKO oraz projektem umowy, akceptuje ich treść oraz – nie wnoszę zastrzeżeń / wnoszę zastrzeżenia do umowy – (zastrzeżenia do umowy w piśmie
   z dnia..............................)**.

1. Zobowiązuję się do zawarcia umowy w terminie wyznaczonym przez Udzielającego zamówienia,
   w okresie objętym okresem związania ofertą. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku bezzasadnej odmowy podpisania umowy poniosę wobec Udzielającego zamówienia odpowiedzialność odszkodowawczą z tego tytułu.

2. Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia, wymagane Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, w tym Prawo Wykonywania Zawodu bez ograniczeń (jeśli dotyczy), które potwierdzam stosownymi dokumentami załączonymi do niniejszej oferty (kserokopie) oraz wpis do odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (zaświadczenie/wyciąg/wydruk z systemu z aktualnej księgi rejestrowej) - (jeśli dotyczy).

3. Posiadam uprawnienia do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi, niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponuję osobą zdolną do wykonania zamówienia oraz pozostaję w sytuacji zapewniającej należyte wykonanie zamówienia.

4. Załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

5. Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień składania oferty.

6. Zobowiązuję się do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w dniach i godzinach wyznaczonych przez Udzielającego zamówienia.

7. Posiadam ubezpieczenie o odpowiedzialności cywilnej /zawrę umowę o odpowiedzialności cywilnej
   i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy**.

8. Samodzielnie rozliczam się z urzędem skarbowym i ZUS-em.

9. Zgłosiłam/-łem swoją działalność gospodarczą w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia
   z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.

10. Zobowiązuję się do dostarczenia w dniu zawarcia umowy kserokopii dokumentu potwierdzającego ukończenie kurs BHP oraz stosownych zaświadczeń lekarskich.

11. Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przewinienia/przestępstwa umyślne.

12. Oświadczam, że w spółce Szpitale Pomorskie sp. z o.o. w Gdyni świadczę pracę/nie świadczę pracy^**) na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilnoprawnej. W przypadku pozostawania w zatrudnieniu
    w zakresie pokrywającym się z przedmiotem niniejszego konkursu na podstawie stosunku pracy lub udzielania świadczeń w ramach umowy cywilnoprawnej, oświadczam, że z chwilą podpisania umowy
    o świadczenie usług zdrowotnych złożę w wniosek o rozwiązanie łączącej mnie ze Spółką Szpitale Pomorskie w Gdyni umowy za porozumieniem stron.

13. Zobowiązuję się do nie podwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.

14. Przyjmuję do wiadomości, że Udzielający zamówienia dopuszcza zwiększenie zakresu i wartości umowy
    o 25% na podstawie aneksu do umowy w sytuacjach wynikających z zapotrzebowania Udzielającego zamówienia.

………………………………… Miejscowość, data


……………………………………………………. Podpis Oferenta/upoważnionego przedstawiciela***
wraz z pieczątką

**) niepotrzebne skreślić

***)Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę.

KRYTERIA OCENY PUNKTOWEJ OFERTY – ZAKRES RATOWNIKA MEDYCZNEGO
1. KRYTERIUM – KWALIFIKACJE max 15	WAGA
Dyplom magister lub licencjat na kierunku mającym zastosowanie w ochronie zdrowia.	5 pkt
Dyplom magister lub licencjat na kierunku ratownictwo medyczne	5 pkt
Dyplom szkoły policealnej – ratownik medyczny,	5 pkt
2. KRYTERIUM – DOŚWIADCZENIE ((potwierdzone bezpośrednią opinią przełożonego, jako warunek naliczenia punktów)) max 20
5 lat pracy i więcej w zespołach wyjazdowych Ratownictwa Medycznego / Lotniczym Zespole Ratownictwa Medycznego/Szpitalnym Oddziale Ratunkowym/ Oddziałach intensywnego nadzoru lub terapii	15 pkt
2 – 5 lat pracy w zespołach wyjazdowych Ratownictwa Medycznego / Szpitalnym Oddziale Ratunkowym/ Lotniczym Zespole Ratownictwa Medycznego /Oddziałach intensywnego nadzoru lub terapii	10 pkt
1 – 2 lata pracy w zespołach wyjazdowych Ratownictwa Medycznego / Szpitalnym Oddziale Ratunkowym/ Lotniczym Zespole Ratownictwa Medycznego/ Oddziałach intensywnego nadzoru lub terapii	5 pkt
Doświadczenie pracy w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w Wejherowie	5 pkt

3. KRYTERIUM – OPINIA O JAKOŚCI ŚWIDCZONYCH USŁUG. (potwierdzone bezpośrednią opinią przełożonego, jako warunek naliczenia punktów) max 20
Pozytywna opinia przełożonego	5 pkt
Prawidłowe i terminowe prowadzenie dokumentacji medycznej/drogowej	5 pkt
Umiejętność pracy w zespole	5 pkt
Wykonywanie zawodu z należytą starannością zgodnie z zasadami etyki zawodowej	5 pkt
Zerwanie umowy przed terminem	-10 pkt
4. KRYTERIUM – DYSPOZYCYJNOŚĆ (liczba godzina propozycji dyżurowych w każdym miesiącu) max 20
Powyżej 240 godzin	20 pkt
180 – 240 godzin	15 pkt
120-180 godzin	10 pkt
Poniżej 120 godzin	5 pkt
5.      KRYTERIUM – DODATKOWE KWALIFIKACJE (kserokopie, zaświadczenia) max 20 / ****
Prawo jazdy kat. C	5 pkt
Prawo jazdy kat. C	5 pkt
Aktualne uprawnienia do prowadzenia pojazdów uprzywilejowanych	5 pkt
Doświadczenie zawodowe kierowcy ambulansu powyżej 2 lat	5 pkt
6. KRYTERIUM – KURSY (aktualne kursy - certyfikaty) max 25
ALS/ACLS	5 pkt
ITLS	5 pkt
PALS/ EPALS	5 pkt
MTS	10 pkt

****) Pkt. 5 tabeli dotyczy zakresów III.2.; III.3.:

RAZEM LICZBA PUNKTÓW: ……………………

……………………………………

(data, podpis Oferenta/upoważnionego przedstawiciela Oferenta*** )

OŚWIADCZENIE

W oparciu o art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO) informujemy, że Administratorem Pani/Pana Danych Osobowych jest: Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx (dalej: Szpitale Pomorskie). W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych (jako osoby, której dane osobowe są przetwarzane) należy kontaktować się z Administratorem Danych Osobowych za pomocą adresu
e-mail: lub drogą listu zwykłego na adres siedziby Szpitali Pomorskich: xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych ratownika medycznego, do którego złożył/a Pan/Pani formularz ofertowy na podstawie art. 6 ust 1 pkt a), b) i c) oraz art. 9 ust. 2 pkt a), b), c) i h) RODO. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres pięciu lat od daty zakończenia konkursu z uwagi na obowiązki prawne Administratora Danych Osobowych związane z przeprowadzeniem konkursu, a następnie udokumentowaniem prawidłowości wyboru ofert konkursowych. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego (poza teren Europejskiego Obszaru Gospodarczego), natomiast będą udostępniane innym odbiorcom, w szczególności podmiotom uprawionym do kontroli działalności spółki Szpital Pomorskie, w tym w zakresie prawidłowości konkursów przeprowadzanych zgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej, organom samorządu zawodowego, podmiotom świadczącym obsługę prawną spółki Szpitale Pomorskie oraz operatorom telekomunikacyjnym świadczącym usługi teleinformatyczne na rzecz Administratora Danych Osobowych. Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody, a także nie skutkuje usunięciem danych w takim zakresie
w jakim obowiązujące przepisy prawa zobowiązują Administratora Danych Osobowych do ich dalszego przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, w wypadku jeżeli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak jeżeli nie poda Pan/Pani danych osobowych i nie wyrazi zgody, nie będziemy mogli przeprowadzić postępowania konkursowego i dokonać jego rozstrzygnięcia z Pani/Pana udziałem. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również
w formie profilowania. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych należy złożyć drogą poczty elektronicznej na adres mailowy xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx lub drogą poczty tradycyjnej, w formie pisemnej na adres siedziby spółki Szpitale Pomorskie.

Ja, niżej podpisana/-y oświadczam, iż przed wyrażeniem poniższych zgód zapoznałam/-em się
z umieszczoną powyżej Klauzulą Informacyjną i niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dostarczonych przeze mnie w formularzu ofertowym i jego załącznikach, przez spółkę Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx
– Administratora Danych Osobowych, w celu:

1. wykorzystania podanych przeze mnie dobrowolnie danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych ratownika medycznego w spółce Szpitale Pomorskie, na jakie złożyłem/am ofertę konkursową zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych #.

TAK

NIE

2. używania przez spółkę Szpitale Pomorskie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych ratownika medycznego w spółce Szpitale Pomorskie, w szczególności przeprowadzenia konkursu oraz prowadzenia negocjacji.

TAK

NIE

……………………………………

(data, podpis Oferenta/upoważnionego przedstawiciela Oferenta*** )

# Niewyrażenie zgody wiąże się z niemożliwością wzięcia udziału w konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych ratownika medycznego prowadzonym przez Administratora Danych Osobowych.

Potwierdzam poprawność podanych powyżej moich danych osobowych i dobrowolność ich przekazania.

………….................................................

(data, podpis Oferenta/upoważnionego przedstawiciela Oferenta*** )

***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale lub uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę.

Szpitale Pomorskie Sp. z o.o.

xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx | tel. + 00 00 00 00 000; fax x00 00 00 00  000

Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS 0000492201

| kapitał zakładowy: 174 254 000,00 zł

NIP 586 22 86 770 | REGON 190 14 16 12 | Bank PKO BP S.A. nr 68 1440 1084 0000 0000 0011 0148

e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx