Contract

Załącznik nr 1 do SIWZ na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego Nr sprawy Szp/FZ – 2/2018
FORMULARZ OFERTOWY
Zamawiający:	Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu xx. X. Xxxxxxxxxxxx 00x 00-000 Xxxxxxx
OFERTA
I. DANE WYKONAWCY
Nazwa i siedziba Wykonawcy*)		……………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………….
		ul: .............................................................
		kod: ..................……………………………
		miejscowość:…………………………………….
Forma prowadzonej działalności/ nr KRS- jeżeli dotyczy
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)………………………………………………………………..
*) w przypadku konsorcjum wpisać nazwę i siedzibę partnera		……………………………………………………………………….......
oraz wpisać lidera		……………………………………………………………………………
		ul: .............................................................
		kod: ..................……………………………
		miejscowość:…………………………………….
NIP
REGON
Adres do korespondencji		ul: .............................................................
(jeżeli jest inny niż adres		kod: ..................……………………………
siedziby)		miejscowość:…………………………………….
Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym		……………………………………………………
Dane teleadresowe na które należy przekazywać korespondencję związaną z		e- mail: ………………………………….. fax: …………………………………..

niniejszym postępowaniem	tel.: ……………………………………..
II. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA
Składam ofertę na zamówienie publiczne prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego pn.: ,,DOSTAWA IMPLANTÓW ORTOPEDYCZNYCH DLA ZAMIEJSCOWEGO BLOKU OPERACYJNEGO” dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu
III. CENA
Cena oferty zgodnie z formularzem ofertowym wynosi dla:
*) Pakiet nr ……. Cena brutto zł Słownie cena brutto ……………………………………………………………………… Termin dostawy i liczony od daty otrzymania od Zamawiającego uzupełnienia protokołu zużycia lub zamówienia przekazanego faksem lub drogą depozytu elektroniczną
*) wpisać nr pakietu, w przypadku przystąpienia do większej ilości pakietów należy powielić ramkę Wynagrodzenie należne z tytułu niniejszego postępowania należy przelać na rachunek bankowy o następującym numerze [_. .._] prowadzone przez bank[_. .._]
IV. OŚWIADCZENIA WYKONAWCY:
Oświadczam, że: 1. zamówienie zostanie zrealizowane w terminach określonych w SIWZ oraz we wzorach umów; 2. w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania i dostawy przedmiotu zamówienia; 3. uważam się za związanego, niniejszą ofertą na okres 60 dni licząc od dnia otwarcia ofert; 4. oferowany przedmiot zamówienia jest dopuszczony do obrotu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, zgodnie z Ustawą o wyrobach medycznych i należy do: pakiet nr ..... klasa , pakiet nr ..... klasa , i na potwierdzenie powyższego posiadam ważne dokumenty i dostarczę je do wglądu na każde żądanie Zamawiającego, 5. wybór mojej oferty będzie/nie będzie*) prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. 6. wszystkie wymagane w niniejszym postępowaniu przetargowym oświadczenia złożyłem ze świadomością odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń w celu uzyskania korzyści majątkowych. *)wybrać odpowiednio, niepotrzebne skreślić
V. ZOBOWIĄZANIA WYKONAWCY W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA
W przypadku przyznania zamówienia zobowiązuję się do: 1. zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego; 2. zrealizowania przedmiotu zamówienia w terminach określonych w ofercie; 3. wyznaczenia osoby do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji przedmiotu zamówienia: ................................. e-mail: ………..................…. tel./fax: ; 4. wyznaczenia osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialnej za powierzony w depozyt

przedmiot zamówienia: ........................... e-mail: ………..................…. tel./fax: ;

VI. POTWIERDZENIE WNIESIENIA WADIUM

Wykonawca oświadcza, że wniósł wadium przed upływem terminu składania ofert w wysokości:

……………….……………………. zł. w formie ………………………………………………

W tym:

Pakiet nr …….

Pakiet nr …….

Nazwa banku i numer konta na które Zamawiający powinien dokonać zwrotu wadium

(wypełnić jeżeli dotyczy)

………………………………………………………………………………………………………

VII. PODWYKONAWCY (wypełnić, jeżeli dotyczy)

Dostawy objęte przedmiotowym zamówieniem zamierzam wykonać samodzielnie/wykonać przy udziale podwykonawców*).

**)Przy realizacji przedmiotu zamówienia zobowiązuję się do zawarcia umowy z podwykonawcami:

1) ..………………………….w zakresie ………………………………………………………..

2) …………………………….w zakresie …………………………………………………………

*) wybrać odpowiednio

**) wypełnić w przypadku powierzenia wykonania części zamówienia przy udziale podwykonawców

VIII. TAJEMNICA PRZEDSIĘBIORSTWA

Korzystając z uprawnienia nadanego treścią art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29.01.2004 x. xxxxxxxxxx, że informacje:

...............................................................................................................................................................

(wymienić czego dotyczy)

zawarte są w następujących dokumentach:

..........................................................................................................................................................., które

stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa zgodnie z definicją zawartą w treści art. 11 ust. 4 ustawy z 16.04.1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji,. (Dz. U. z 2003 r.. nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania.

Jednocześnie wykazuję, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa, ponieważ:

UZASADNIENIE

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Uwaga:

Zastrzeżone informacje winny być odpowiednio oznaczone na właściwym dokumencie widocznym napisem „tajemnica przedsiębiorstwa” i złożone w odrębnej kopercie wewnętrznej, a na ich miejscu w dokumentacji zamieszczone stosowne odsyłacze.

VIII. SPIS TREŚCI

Integralną część oferty stanowią:

1) .............................................................................................................................................

2) ............................................................................................................................................

Oferta została złożona na kolejno ponumerowanych stronach

………...................................................................

(podpis i pieczątka imienna Wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 1.1 do oferty na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

pieczątka Wykonawcy znak postępowania Szp/FZ-2/2018

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 1 - Endoproteza bezcementowa stawu biodrowego

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Trzpień - trzpień przynasadowy, w części proksymalnej pokryty hydroksyapatytem, w części dystalnej polerowany, wykonany ze stopu tytanu anatomicznie dopasowany do kończyny (prawy i lewy); antewersja szyjnki 5-cio stopniowa oraz trzpienia 7-mio stopniowa; dostępna w 8 rozmiarach dł. 100-145mm z offsetem od 37,2 do 53,2mm;			szt	100
2	* Głowa - metalowa CrCo. Rozmiar ø 28 mm/ø 32 mm w 4 długościach szyjki.			szt	30
3	* Panewka (czasza) - typu Press-Fit wykonana z tytanu; powierzchnia zewnętrzna sfery pokryta czystym tytanem i hydroksyapatytem; wymiary zewnętrzne 40-72mm; Możliwosć wyboru panewki pełnej lub z 5-cioma otworami uzupełnianymi wkrętami fiksującymi. Wymagana dostępność wkładki zatrzaskowej			szt	100
	* Zaślepki/zatyczki			szt	70
4	* Śruby			szt	100
5	* Głowa metalowa duża- w rozmiarach 36, 40, 44mm i 5 rozmiarach offsetu; Głowa metalowa ze stopów pokrytych warstwą jonową o zwiększonej gładkości i wytrzymałości względem stopów CoCr;			szt	40
6	* Wkład polietylenowy z polietylenu III generacji o zwiększonej odporności na utlenianie i tarcie w stosunku do polietylenów crosslinkowanych; dla głów28,32 36, 40 i 44mm; bez dodatku substancji organicznych ani innych antyoksydantów			szt	60
7	* Głowa ceramiczna - w minimum 3 długościach szyjki. W przypadku użycia zestawu ceramika-ceramika średnica zewnętrzna głowy musi rosnąć wraz ze wzrostem średnicy zewnętrznej panewki z zakresie od 26 do 36mm;			szt	30
8	* Wkład ceramiczny- zamocowany na metalowym amortyzatorze. Średnica wewnętrzna musi rosnąć wraz ze wzrostem średnicy zewnętrznej panewki w zakresie od 26 do 36mm.			szt	15

Artykulacja półzwiązana 2-osiowa do klasycznych panewek press-fit oparta na wkładce panewkowej metalowej i wkładce niezwiązanej polietylenowej z blokowaną wewnętrznie głową trzpienia; Opcjonalnie panewka półzwiązana, o 2-osiowej artykulacji, z anatomicznym kształtem brzegu zapobiegającym konfliktowi pomiędzy częściami metalowymi protezy a brzegiem kostnym panewki zmniejszając ryzyko ucisku na więzadło mięśnia biodrowo-lędźwiowego.
9	* Wkładka metalowa			szt	25
10	* Wkładka niezwiązana polietylenowa			szt	25
System protezoplastyki cementowanej stawu biodrowego
11	* Trzpień stalowy, prosty, wysokopolerowany w kształcie podwójnego klina bez kołnierza z centralizatorem. Dostępny w rozmiarach offestu 37,5 do 44mm (9 rozmiarów trzpienia w tym dla pacjentów z dysplazją)			szt	10
12	* Korek dokanałowy w min. 5 rozmiarach skalowany 8-16mm			szt	10
13	* Głowa 28mm i 32mm w min. 4 długościach szyjki			szt	10
14	* Panewka cementowana PE z kołnierzem presuaryzacyjnym dla xxxx 00 lub 32mm: w opcjach niska i wysoka lub w min. 4 długościach szyjki			szt	10
15	* Ostrze piły oscylacyjnej kompatybilne z oferowanym instrumentarium oraz zespołem napędowym			szt	45

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

* do opisanych implantów Zamawiający wymaga użyczenia 2-ch zestawów instrumentarium do wykonania zabiegów

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 1.2 do oferty na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

pieczątka Wykonawcy znak postępowania Szp/FZ-2/2018

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 2 - Endoproteza pierwotna stawu kolanowego

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość brutto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Element udowy - jednoosiowy w płaszczyźnie strzałkowej w zakresie 10-100 stopni, anatomiczny (prawy, lewy) wykonany ze stopu kobaltowo- chromowego, z podniesioną o 7º przednią częścią zapobiegającą tzw. notching- nadmiernemu naciskowi implantu na warstwę korową przedniej części uda, w 8 rozmiarach dla każdej ze stron.			szt	50
2	* Element piszczelowy- stop kobaltowo-chromowy w 8 rozmiarach			szt	40
3	* Wkładka z polietylenu - III generacji w 3 wersjach: -CR (bez stabilizacji), -PS (z tylną stabilizacją), -CS (o zwiększonej stabilizacji w płaszczyźnie czołowej) Wszystkie wkładki o geometrii zapewniającej poruszanie się elementu udowego po łuku rotacyjnym o grubościach 9mm, 11mm, 13mm, 16mm, 19mm. W wersji PS oraz CS możliwość zastosowania wkładek 22mm i 25mm			szt	60
4	* Element udowy bezcementowy - jednoosiowy w płaszczyźnie strzałkowej w zakresie 10-100 stopni, anatomiczny (prawy, lewy) wykonany ze stopu kobaltowo-chromowego, z podniesioną o 7º przednią częścią zapobiegającą tzw. notching- nadmiernemu naciskowi implantu na warstwę korową przedniej części uda, w 8 rozmiarach dla każdej ze stron.			szt	10
5	* Element piszczelowy bezcementowy- wykonany ze stopu kobaltowo-chromowego w 8-miu rozmiarach; do tzw. trudnych kolan, z możliwością dokręcenia przedłużek cementowanych i zastosowania bloczków uzupełniających ubytki kostne			szt	10

6	* Płyta piszczelowa modularna			szt	10
7	* Przedłużka cementowana pod piszczel- śr. 9mm, 12mm, 15mm			szt	10
8	* Augmentacja piszczeli (bloczki uzupełniające ubytki kostne) o grubościach 5mm i 10mm			szt	5
9	* Ostrze piły oscylacyjnej kompatybilne z oferowanym instrumentarium oraz zespołem napędowym			szt	50

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 3 - Cement kostny

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Cement kostny z 2 antybiotykami- (erytromycyna i kolistyna) 40g o wydłużonym czasie wiązania			szt	160
2	* Cement kostny o wydłużonym czasie wiązania - 40g			szt	10

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Pakiet nr 4 - System do płukania kanału szpikowego i loży panewkowej typu "pulse lavage"

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* System do płukania kanału szpikowego i loży panewkowej typu "pulse lavage"- składający się z zespołu napędowego-płucząco ssącego, z wbudowanym autonomicznym systemem zasilania, jednorazowy, pakowany sterylnie oraz dodatkowo szczoteczki.			szt	50

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Pakiet nr 5 - Siatki rewizyjne

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Siatka rewizyjna - 2 rozmiary siatek na dno panewki, 3 rozmiary siatek stropowych; preformowane z możliwością przycinania i formowania stosownie do warunków anatomicznych. Wykonane z wysokiej klasy stali nierdzewnej.			szt	5
2	* Śruby do siatek samowkręcające i samogwintujące			szt	20

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 1.6 do oferty na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

pieczątka Wykonawcy znak postępowania Szp/FZ-2/2018

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 6 - Kosze tytanowe rewizyjne anatomiczne

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Kosz rewizyjny anatomiczny - tytanowy, prawy i lewy, rozmiary zewnętrzne 48-72mm (skok co 4mm ), przeznaczony do fiksacji śrubami i wcementowania panewek polietylenowych			kpl	10
2	* Śruba do kosza			szt	40

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 1.7 do oferty na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

pieczątka Wykonawcy znak postępowania Szp/FZ-2/2018

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 7 - Endoproteza kłykciowa rewizyjna stawu kolanowego cementowana

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość brutto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Element udowy rewizyjny- jednoosiowy w płaszczyźnie strzałkowej w zakresie 10-100 stopni, anatomiczny (prawy, lewy) wykonany ze stopu kobaltowo- chromowego, z podniesioną o 7º przednią częścią zapobiegającą tzw. Notching- nadmiernemu naciskowi implantu na wartswę korową przedniej części uda, w 8 rozmiarach dla każdej ze stron			szt	5
2	* Element piszczelowy rewizyjny- wykonany ze stopu kobaltowo-chromowego w 8 rozmiarach			szt	5
3	* Wkładka rewizyjna - z podwyższonym bolcem stabilizacyjnym kompatybilna z systemem pierwotnym, mocowana zatrzaskowo, przynajmniej w 8 grubościach			szt	5
4	* Trzpień przedłużony bezcementowy- do elementu piszczelowego i udowego, tytanowy, o długościach 100mm i 150mm oraz średnicach od 10mm do 25mm (skok co 1mm) z systemem umożliwiającym przesunięcie osi za pomocą mimośrodu w zakresie 360 stopni			szt	10
5	* Adapter offsetowy - 2, 4, 6, 8mm			szt	5
6	* Przedłużka trzpienia (extender)- długość 25 i 50mm			szt	5
7	* Podkładka piszczelowa- pod płytę piszczelową o grubościach 5mm i 10mm boczna + przyśrodkowa			szt	5
8	* Bloczek udowy- uzupełniający ubytki kostne do elementu udowego o grubościach 5mm, 10mm, 15mm tylna i dystalna			szt	5
9	* Podkładki typu cone wypełniające masywne ubytki nasady dalszej kości udowej i nasady bliższej kości piszczelowej - wykonane z czystego tytanu w technologii 3D umożliwiające przerost tkanką kostną			szt	2

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamknietym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 1.8 do oferty na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

pieczątka Wykonawcy znak postępowania Szp/FZ-2/2018

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 8 - Endoproteza rewizyjna stawu biodrowego modularna

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Element trzpieniowy - wykonany z tytanu z podłużnymi wypustkami w 3 różnych opcjach długości 155-235mm i średnicy 14-28mm			szt	15
2	* Element krętarzowy - napylony czystym tytanem i hydroksyapatytem w 5 różnych rozmiarach od 19-31mm.			szt	15
	Moduły nasadowe i trzonowe o zmiennych długościach i średnicach umożliwiające niezależne dopasowanie
3	* Głowa - metalowa ø 28 mm/ø 32 mm			szt	15
4	* Wkład panewki- wkład polietylenowy symetryczny lub zamiennie asymetryczny wewn. ø 28 mm/ø 32 mm			szt	5
5	* Panewka (czasza) - metalowa, wciskana napylana HA lub HA + tytan, możliwość dodatkowej stabilizacji wkrętami			szt	5
6	* System kablowy- do zabiegów rewizyjnych z plecionki stalowy lub chromowo-kobaltowy w grubościach 1,6mm i 2mm			szt	40
7	* Zacisk- do umocowania naprężonego kabla			szt	5
8	* Płyta krętarzowa- kompatybilna (w zestawie płyta i 2 kable)			szt	5

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 9 - Trzpienie rewizyjne wykonane ze stopu CoCr

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Trzpień rewizyjny bezcementowy, wykonany ze stopu CoCr, porowaty, ze standardowym kołnierzem, konus 12/14, długość 190mm				2
2	Trzpień rewizyjny bazcementowy wykonany ze stopu CoCr, porowaty, anatomiczny , konus 12/14, długość 260mm, dostępny w wersji z kołnierzem standardowym i +15mm				2
3	Trzpień rewizyjny cementowany, wykonany ze stopu CoCr, konus 12/14, długość 175, 225mm z kołnierzem standardowym. Opcjonalnie trzpień rewizyjny cementowany, konus 12/14, długość 300mm.				6

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 10 - Endoproteza stawu biodrowego bezcementowa hypoalergiczna

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Trzpień prosty bezkołnierzowy samocentrujący- (nieanatomiczny), wykonany ze stopu tytanowego pokryty w 1/3 proksymalnej porowatą okładziną tytanową, na całej długości pokryty cienką warstwą HA, dostępny w 10 rozmiarach od min. 6,25mm do min. 20,00mm mierzonych w najszerszym miejscu, konus 12/14, dodatkowo wymagana dostępność trzpienia lateralizowanego			szt	75
2	* Panewka bezcementowa typu Press-Fit- w kształcie spłaszczonej hemisfery w rozmiarach od min. 46mm do min. 68mm z trzema otworami na śruby			szt	75
3	* Głowa CoCr- 28mm i 32mm w czterech długościach dla wszystkich opcji			szt	10
4	* Głowa tytanowa- pokryta warstwą ceramiki 28mm, 32mm i 36mm w czterech długościach dla wszystkich opcji			szt	45
5	* Głowa ceramiczna- w rozmiarach 28mm, 32mm i 36mm w trzech długościach dla wszystkich opcji			szt	20
6	* Wkładka PE 0st. i 10 st. dostosowana do rozmiarów panewki			szt	60
7	* Wkładka ceramiczna- wykonana z ceramiki typu Biolox Delta dostosowana do rozmiarów głów 28mm, 32mm i 36mm			szt	15
8	* Śruby panewkowe 6,5mm			szt	20

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 11 - Endoproteza czasowa Spacer staw biodrowy i kolanowy

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Endoproteza czasowa stawu kolanowego w min 3 rozmiarach			szt	3
2	* Endoproteza czasowa stawu biodrowego w min 6 rozmiarach			szt	5
3	* Endoproteza czasowa stawu kolanowego z wankomecyną i gentamecyną w min 3 rozmiarach			szt	1
4	* Endoproteza czasowa stawu biodrowego z wankomecyną i gentamecyną w min 6 rozmiarach			szt	5
5	Jednorazowa strzykawka do podawania cementu poj. 50 ml			szt	40
6	Jednorazowa miska do mieszania cementu			szt	150

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 12 - Endoproteza stawu biodrowego bezcementowa z trzpieniem krótkim przynasadowym

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Trzpień krótki przynasadowy- Trzpień bezcementowy, krótki przynasadowy, oszczędzający kość szyjki udowej ,w 2/3 napylany dwu warstwowo, w min 8 rozmiarach o kącie szyjkowym 120 st., 130 st., 135 st. Stożek konusa 12/14 mm.			szt	40
2	* Głowa metalowa- ze stopu kobaltowo-chromowo- molibdenowego (CoCRMo) śr. 28mm, 32mm, 36mm, 40mm w 5 rozmiarach długości szyjki			szt	10
3	* Głowa ceramiczna - śr. 32mm i 36mm w 4 rozmiarach długości szyjki			szt	30
4	* Wkład polietylenowy- z wysokousieciowanego polietylenu z dodatkiem witaminy E.Wkłady symetryczne i asymetryczne i z okapem dla głów od 22,2 do 36 mm.Wkłady polietylenowe dostepne dla panewek od 40 do 70 mm.			szt	20
5	* Wkład ceramiczny- symetryczne dla głów rosnących wraz z rozmiarem panewki od 28 mm do 40 mm włącznie, dostępne dla panewek od 44mm do 70 mm			szt	20
6	* Panewka bezcementowa- uniwersalna do zastosowania wkładki polietylenowej lub ceramicznej. Dostępna w trzech opcjach: bezotworowej, z trzema otworami na śruby mocujące, lub z siedmioma otworami. Otwór montażowy zamykany zaślepką. Panewka w kształcie spłaszczonej hemisfery z ząbkami na zewnętrzej powierzchni stopniowo zmiejszają się w kierunku szczytu kopuły. Implant napylany tytanem o porowatej powierzchni.			szt	40
7	* Śruba panewkowa stabilizująca- ze stopu tytanu o długościach 16 do 68mm włącznie, śr.6,5 mm.			szt	10

* Zamawiający wymaga użyczenia zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

* Trzpień z możliwością implantacji za pomocą nawigacji komputerowej

** Wykonawca do zaoferowanego implantu dostarczy pełne instrumentarium do technik małoinwazyjnych

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 1.13 do oferty na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

pieczątka Wykonawcy znak postępowania Szp/FZ-2/2018

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 13 - Nawigowana endoproteza stawu kolanowego cementowana

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Element piszczelowy cementowany- część piszczelowa uniwersalna, wykonana z chromokobaltu, modularna (nie związana na stałe z wkładką polietylenową) przynajmniej w 9 rozmiarach. Opcjonalnie z możliwością zastosowania elementów przedłużających do kanału śródszpikowego o śr. 12mm i 14mm, oraz podkładek do rewizji ubytków kostnych o grubościach 4mm i 8mm			szt	65
2	* Element udowy cementowany- część udowa anatomiczna (lewa i prawa) w wersji CR i PS, wykonana z chromokobaltu przynajmniej w 7 rozmiarach dla każdej ze stron.			szt	65
	Komponent piszczelowy - w całości wykonany z polietylenu w wersji CR z centralizerem, realizujący 3 stopniowe tyłopochylenie . Implant dostępny w min. w 5 rozmiarach oraz grubościach 10mm, 12mm, 14mm, 16mm.			szt	10
3	* Wkład polietylenowy- wkład polietylenowy do implantów CR i PS, realizujący 3-stopniowe tyłopochylenie, dostępna w grubościach 10mm, 12mm, 14mm, 16mm, 18mm, 20mm, przynajmniej w 5 rozmiarach dla każdej grubości			szt	55
4	* Podkładka rewizyjna- podkładka metalowa umożliwiająca uzupełnienie ubytków zrębu kostnego o grubościach 4mm i 8mm w 5 rozmiarach			szt	5
5	* Przedłużka komponentów piszczelowych			szt	15

Opcjonalnie dostępność elementu rzepkowego

* dostawca zapewni bezpłatny dostęp do nawigacji komputerowej na czas wszczepiania implantów

* do opisanych implantów Zamawiający wymaga użyczenia jednego zestawu instrumentarium oraz napędu chirurgicznego do wykonania zabiegu

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsłgowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 1.14 do oferty na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

pieczątka Wykonawcy znak postępowania Szp/FZ-2/2018

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 14 - Nawigowana endoproteza stawu kolanowego hypoalergiczna

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Element piszczelowy bezcementowy - część piszczelowa uniwersalna, wykonana z chromokobaltu, modularna (nie związana na stałe z wkładką polietylenową) przynajmniej w 9 rozmiarach. Napylana czystym tytanem. Opcjonalnie z możliwością zastosowania elementów przedłużających do kanału śródszpikowego o śr. 12mm i 14mm, oraz podkładek do rewizji ubytków kostnych o grubościach 4mm i 8mm			szt	10
2	* Element udowy bezcementowy- część udowa anatomiczna (lewa i prawa) w wersji CR, wykonana z chromokobaltu przynajmniej w 7 rozmiarach dla każdej ze stron. Napylana czystym tytanem			szt	10
3	* Podkładka rewizyjna- podkładka metalowa umożliwiająca uzupełnienie ubytków zrębu kostnego o grubościach 4mm i 8mm w 5 rozmiarach			szt	2
4	* Przedłużka komponentów piszczelowych			szt	2
5	* Element piszczelowy cementowany - część piszczelowa uniwersalna, wykonana z chromokobaltu, napylana cyrkonem modularna (nie związana na stałe z wkładką polietylenową) przynajmniej w 9 rozmiarach. Opcjonalnie z możliwością zastosowania elementów przedłużających do kanału śródszpikowego o śr. 12mm i 14mm, oraz podkładek do rewizji ubytków kostnych o grubościach 4mm i 8mm			szt	2
6	* Element udowy cementowany- część udowa anatomiczna (lewa i prawa) w wersji CR i PS, wykonana z chromokobaltu przynajmniej w 7 rozmiarach dla każdej ze stron. Napylana cyrkonem na całej powierzchni			szt	2

7	* Wkład polietylenowy- wkład polietylenowy do implantów CR i PS, realizujący 3-stopniowe tyłopochylenie, dostępna w grubościach 10mm, 12mm, 14mm, 16mm, 18mm, 20mm, przynajmniej w 5 rozmiarach dla każdej grubości			szt	2
8	* Podkładka rewizyjna- podkładka metalowa umożliwiająca uzupełnienie ubytków zrębu kostnego o grubościach 4mm i 8mm w 5 rozmiarach napylana cyrkonem			szt	2
9	* Przedłużka komponentów piszczelowych napylana cyrkonem			szt	2

Opcjonalnie dostępność elementu rzepkowego

* Dostawca zapewni bezpłatny dostęp do nawigacji komputerowej na czas wszczepiania implantów

* Do opisanych implantów Zamawiający wymaga użyczenia jednego zestawu instrumentarium oraz napędu chirurgicznego do wykonania zabiegu

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 1.15 do oferty na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

pieczątka Wykonawcy znak postępowania Szp/FZ-2/2018

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 15 - System panewkowych implantów rewizyjnych

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Panewka rewizyjna typu press-fit typu " Trabecular - trójprzestrzenna ", panewka wykonana monolitycznie (nieklejone elementy ) ze stopu tytanu Ti6Al4V w rozmiarach 50mm - 66mm. Panewka o "podciętym" nieregularnym brzegu z trzema płytami 2 i 3-otworowymi oraz haczykiem wykonanymi z czystego tytanu celem zwiększenia elastyczności.			szt	5
2	Moduł rewizyjny panewkowy typu trójprzestrzennego, monolityczny (nieklejone elementy ) ze stopu tytanu Ti6Al4V w rozmiarach 50 - 62mm oraz wysokościach 12 i 18mm. Moduł mocowany z panewkami za pomocą śrub - bez użycia cementu.			szt	5
3	Spacer metalowy pozwalający na uzyskanie dodatkowego okapu dla wkładki polietylenowej bezokapowej			szt	2
4	Wkładka polietylenowa wykonana z polyetylenu crosslinked bezokapowa oraz okapowa; otoczona metalowym paskiem wykonanym ze stopu tytanu. Wkładka fiksowana konikalnie, wyposażona w centralny stabilizator ułatwiający odpowiednie osadzenie wkładki w panewce; rozmiary zewnętrzne (S, M, L)			szt	5
6	Śruby kostne 6,5mm. W rozmiach 20mm-60mm.			szt	20

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 16 - Endoproteza bezcementowa stawu biodrowego z artykulacją metal / polietylen, trzpień prosty

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Trzpień bezcementowy, prosty, proporcjonalny (rozmiar szyjki rośnie wraz z rozmiarem trzpienia), taperowany (dystalnie zwężający się klin), 2 kąty szyjkowo-trzonowe (standard132° , oraz o zwiększonym offsecie bocznym 127°), wykonany ze stopu tytanu, w 13 rozmiarach dla każdego z kątów i długościach 86mm -145mm			szt	40
2	Głowa metalowa w średnicach 28mm, 32mm w 5 długościach szyjki			szt	40
3	Panewka (czaszka)- typu pressfit, wykonana z tytanu, powierzchnia zewnętrzna sfery pokryta czystym porowatym tytanem i hydroksapatytem; wymiary zewnętrzne 40-72, możliwość wyboru panewki pełnej lub otworowej (3-5 otworów) uzupełnianych śrubami.Wymagana dostępność wkładki zatrzaskowej			szt	40
4	Wkład z polietylenu- polietylen III generacji o zwiększonej odporności mechanicznej i oksydacyjnej (bez dodatków organicznych) dł. głów 28mm i 32mm			szt	40

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 17 - Implanty do artrodezy stawów śródstopia i stępu

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Śruby typu Herberta, kaniulowane ze stopu tytanu o średnicy 5,5 mm i minimum czterech długościach 35 – 50 mm			szt	10
2	* Śruby typu Herberta, kaniulowane ze stopu tytanu o średnicy 7,5 mm i minimum dziewięciu długościach 50 – 100 mm			szt	10
3	Implanty blokujące zatokę stępu. Implanty wykonane ze stopu tytanowego w rozmiarach co najmiej od 7 do 12mm(skok co 1mm).Implanty kaniulowane, z otworem do przerostu.			szt.	10

Opcjonalnie dostępność elementu rzepkowego

* Do opisanych implantów Zamawiający wymaga użyczenia jednego zestawu instrumentarium oraz napędu chirurgicznego do wykonania zabiegu

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Pakiet nr 18 - Endoproteza stawu biodrowego cementowana z panewką, hypoalergiczna

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Trzpień prosty (nieanatomiczny) bez kołnierzowy, samokoncentrujący, wykonany ze stopu tytanowego, dostępny w 10 rozmiarach od min. 6,25mm do 20mm mierzonych w najszerszym miejscu oraz wykonanego ze stopu CoCr 9 polerowany w min. 6 rozmiarach, eurokonus 12/14			szt	25
2	Głowa na konus 12/14 ośr.28 lub 32mm ze stopu tytanowego pokryta okładziną ceramiczną lub ceramiczna w min 4 długościach szyjki			szt	25
3	Panewka polietylenowa w wersji standardowej oraz z nadbudową 10stopni, ze znacznikiem rentgenowskim, rozmiary zew. w wersji standardowej od 44mm do 60mm ze skokiem co 2mm, na głowę 28mm i 32mm w wersji z nadbudowa od 44mm-58mm, na głowę 28mm i 32mm. Wymagana dostepność panewek cementowych zatrzaskowych na głowę 32mm,w rozmiarach od 44mm -58mm, skok co 2mm			szt	25

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Pakiet nr 19 - Zestaw do korekcji wadliwego ustawienia elementów endoprotezy głowa/panewka

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Adaptery standardowe- 12/14mm			szt	5
2	* Adaptery niestandardowe Exeter, ABG v 40			szt	5
3	* Głowa metalowa - śr. 28mm,32mm,36mm			szt	5
4	* Głowa ceramiczna- śr. 28mm, 32mm, 36mm			szt	2
5	* Głowa metalowa - śr. 32mm konus 14/16			szt	2

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Pakiet nr 20 - Krzyżaki tytanowe

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Krzyżaki tytanowy perforowany dopanewkowy			szt	3
1a	* Krzyżak tytanowy perforowany dopanewkowy z kryzą			szt	3

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 21 - System do naprawy ścięgna

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	System do minimalnie inwazyjnej naprawy uszkodzonego ścięgna piętowego. Sterylne urządzenie jednorazowego użytku wyposażone w : - śrubę regulującą zapewniającą dopasowanie do kikuta ścięgna - 1 prowadnik igły - 2 igły chirurgiczne rozmiar 1,6mm pakowane pojedynczo			szt	10

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Pakiet nr 22 - Zestaw do osteosyntezy drobnych kości stopy - osteotomie I kości śródstopia i palucha, osteotomie mniejszych kości śródstopia

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Śruba tytanowa do osteotomii Weila lub równoważnej, typu spin-off/ twist-off średnicy 2,0 mm/2,7mm dł. od 11mm do 14 mm			szt	50
2	* Podwójnie gwintowana kaniulowana śruba kompresyjna, z gwintowaną głową (typu Herberta) o średnicy 3,0 mm i rozmiarach od 10,0 mm do 34 mm			szt	70
3	* Klamra kompresyjna stalowa (waryzująca) 90 stopni 10,0 mm i 8,0 mm, 26 stopni 10,0 mm, 8 mm			szt	50
4	* Tytanowa śruba kompresyjna, kaniulowana typu Herberta o średnicy 2,5 mm o długościach od 10,0mm do 30,0 mm.Gniazdo śruby typu TORX.			szt	20
5	Implant międzypaliczkowy do palców stopy - z systemem podwójnego mocowania za pomocą kotwic - implant umożliwiający skuteczne korowo-gąbczste kotwiczenie - dwa rozmiary implantu (system dwubiegunowych kotwic zwiększony w przypatku większego rozmiaru) - implant wykonany ze stali - implant dostarczony w postaci sterylnej			szt	15

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Pakiet nr 23 - Zestaw płytek do osteosyntezy drobnych kości stopy

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Płytki tytanowe do zespoleń w obrębie stopy. Płytki o kształcie X i trapezu.Grubość płytek 2,0mm. Otwory na śruby wieloosiowo blokowane o średnicy 2,5mm i 3,0mm			szt	10
2	Płytki tytanowe anatomicznie zgięte prawe/lewe blokowane do artrodezy stawu MTP1 w wersji prostej lub T o grubości 2mm i długości 47- 65mm			szt	10
3	Płytki tytanowe do zespoleń w obrębie stopy. Płytki o kształcie T, L i płytka prosta . Grubość płytek 2,0mm. Otwory na śruby wieloośiowo blokowane o średnicy 2,5mm.			szt	20
4	Śruby tytanowe blokowane ośrednicy 2,5mm i długości 10-28mm			szt	160
5	Śruby tytanowe kompresyjne ośrednicy 2,5mm i długości 12-28mm			szt	10

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamknietym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Pakiet nr 24 - Substytut kości

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Syntetyczny substytut kości składający się z trójfosforanu wapnia w postaci granulek Ø 1,5mm, 5 cm3			szt	10
2	Syntetyczny substytut kości składający się z trójfosforanu wapnia w postaci granulek Ø 1,5mm,15 cm3			szt	10
3	Syntetyczny substytut kości składający się z trójfosforanu wapnia w postaci granulek Ø 3mm,10 cm3			szt	20
4	Syntetyczny substytut kości składający się z trójfosforanu wapnia w postaci granulek Ø 3mm,30 cm3			szt	10
5	Syntetyczny substytut kości składający się z trójfosforanu wapnia w postaci lasek 5x5x20mm			szt	5

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Pakiet nr 25 - System bezcementowej protezy I stawu śródstopno-paliczkowego, umożliwiający artroplastykę całkowitą lub połowiczą oraz protezy stawu skokowego

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Endoproteza połowicza stawu środstopno-paliczkowego -implant paliczkowy wykonany z chromu-kobaltu z trzpieniem pokrytym napyleniem tytanowym -proteza anatomiczna -dostępne min. 4 rozmiary			szt	10
2	Endoproteza stawu śródstopno-paliczkowego -proteza musi być anatomiczna -musi pozwalać uzyskać zakres ruchów od 25 do 60 stopni -powierzchnia musi być pokryta hydroksyapatytem -proteza musi być trójelementowa;część śródstopia w 7 wielkościach, paliczkowa w 5 wielkościach i wkładka polietylenowa w 3 grubościach -musi istnieć możliwość dowolnej konfiguracji wielkości poszczególnych elementów -część śródstopia musi być wykonana ze stopu chromowo- kobaltowego i pokryta podwójną warstwą porowatego tytanu i hydroksyapatytu -część paliczkowa musi być wykonana ze stopu tytanu i pokryta warstwą porowatego tytanu -wkładka musi być wykonana z ultra wysokocząsteczkowego polietylenu -implanty muszą być pakowane pojedynczo, sterylne			szt	15

3 Trójelementowa endoproteza całkowita stawu skokowego musi zawierać komponent piszczelowy i skokowy oraz wkładkę polietylenową: - wykonane ze stopu kobaltowo-chromowego z podwójną warstwą porowatego tytanu i hydroksyapatytu(część skokowa i część piszczelowa) i twardego poietylenu(wkładka PE) - śruby mocujące wykonane zew stali nierdzewnej - elementy muszą mieć kształt anatomiczny dla zminimalizowania obciążenia kontaktowego kości - część piszczelowa musi posiadać kolce kotwiczące dla zapewnienia większej stabilności - nz wkładce polietylenowej muszą się znajdować znaczniki radiologiczne - część piszczelowa w 6 rozmiarach i część skokowa w 5 wielkościach- muszą być dostępne w wersji"lewa i prawa" oraz 5 wielości wkładki polietylenowej dostęnych w grubościach:5mm, 7mm i 9mm
szt
3

* Do opisanych implantów Zamawiający wymaga użyczenia jednego zestawu instrumentarium oraz napędu chirurgicznego do wykonania zabiegu

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 1.26 do oferty na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

pieczątka Wykonawcy znak postępowania Szp/FZ-2/2018

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 26 - Nawigowana endoproteza stawu biodrowego z trzpieniem prostym

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	* Trzpień endoprotezy bezcementowej - Trzpień endoprotezy stawu biodrowego ze stopu tytanu, pokryty w części bliższej podwójnym napyleniem- hydroksyapatytowym i porowatym tytanowym o stopniowo zmiejszjącej się grubości. Trzpień o kształcie podwójnego klina. Powierzchnia trzpienia z podłużnymi i porzecznymi rowkami zwiększającymi powierzchnię kontaktu implantu z kością. Trzpienie o długościach od 134mm do 169mm włącznie. Offset zwiększający się ze wzrostem rozmiaru trzpienia.Dostępne trzpienie w wersji standard i lateralizowane o offsecie zwiększającym o 6mm. Stożek konusa 12/14.			szt.	45
2	* Trzpień cementowany bezkołnieżowy- w min. 5 rozmiarach, konus 12/14, offset szyjkowo trzonowy zwiększający o 7 st.			szt.	30
3	* Centralizer do trzpieni cementowanych			szt.	30
4	* Głowa metalowa- ze stopu kobaltowo-chromowo-molibdenowego (CoCRMo) śr. 28mm, 32mm, 36mm, 40 mm w 5 rozmiarach długości szyjki .			szt.	75
5	* Wkład polietylenowy- z wysokousieciowanego polietylenu z dodatkiem Vitaminy E. Wkłady symetryczne, asymetryczne i z okapem dla głów od 22,2 mm do 36 mm. Wkłady polietylenowe dostępne dla panewek od 40mm do 70 mm.			szt.	25
6	* Panewka bezcementowa - uniwersalna do zastosowania wkładki polietylenowej lub ceramicznej. Dostępna w trzech opcjach: bezotrworowej, z trzema otworami na śruby mocujące, lub z 7- otworami. Otwór montażowy zamykany zaślepką. Panewka w kształcie spłaszczonej hemisfery z ząbkami na zewnętrznej powierzchni stopniowo zmiejszaja się w kiereunku szczytu kopuły. Implant napylany tytanem o porowatej powierzchni.			szt.	25

7	* Panewka cementowana -polietylenowa ze znacznikiem RTG typ standard dla xxxx 00 mm w rozm. od 44 mm do 64 mm , dla xxxx 00 mm w rozm.46 mm do 64 mm. ze skokiem co 2 mm , zamiennie panewka cementowana polietylenowa ze znacznikiem RTG typ full profil dla xxxx 00 mm w rozm. od 46 mm do 62 mm , dla xxxx 00 mm w rozm.48 mm do 62 mm. ze skokiem co 2 mm.				20
8	* Głowa bipolarna - dla głów metalowych śr 28 mm w rozm. 43mm do 60 mm. ze stopu kobaltowo-chromowego (CoCrMo / ISO 5832- 12)			szt.	40
9	* Śruba panewkowa stabilizująca- ze stopu tytanu o długościach 16mm do 68mm włącznie , śr 6,5 mm.			szt.	15

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 1.27 do oferty na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

dla Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

pieczątka Wykonawcy znak postępowania Szp/FZ-2/2018

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 27 - System protezolastyki bipolarnej stawu biodrowego

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Czasza bipolarna w rozmiarach 41mm -72mm. Do rozmiaru 56 skalowania co 1mm.Dostosowana do głów wewnętrzych 28mm (od rozmiaru 44), głowa wewnętrzna zatrzaskiwana dzięki wbudowanemu pierścieniowi polietylenowemu, mocowane bez demontażu czaszy			szt	30
2	Głowa protezy ze stopu CoCr w czterech wielkościach długości szyjki w średnicach 22mm i 28mm			szt	50
3	Trzpień cementowany stalowy wysokopolerowany, bezkołnierzowy w kształcie klina, z centralizerem w 9 rozmiarach do wyboru i 3 wielkościach ofsetu 35 ,5-37, 5- 44mm			szt	20
4	Korek dokanałowy wykonany z PMMA w średnicach 8mm - 18mm			szt	20
5	Trzpień endoprotezy stawu biodrowego prosty, proporcjonalny wykonany ze stopu tytanu, w części bliższej pokryty porowatym czystym tytanem i hydroksyapatytem.Trzpień musi posiadać wydłużone rowki antyrotacyjne. Dostępny w opcjach kąta szyjkowo- trzonowego (127 i 132 ) w 11 rozmiarach dla każdego z kątów (93mm-126mm)			szt	30

* użyczenie zestawu instrumentarium w systemie zamkniętym bezobsługowym

Słownie brutto: ……………………………………………..

……………………………………………………

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 28 - Endoproteza bezcementowa przynasadowa stawu biodrowego

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkow a netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Endoproteza bezcementowa przynasadowa stawu biodrowego Trzpień bezcementowy krótki-przynasadowy, tytanowy, prosty, posiadający kształt klina, napylany tylko w części bliższej okładziną tytanową typu Plasma Spray, w minimum 10 rozmiarach w wersji standardowej i High Offset. Stożek 12/14. Panewka bezcementowa tytanowa press-fit, porowata, pokryta regularnie występującymi uwypukleniami ( ząbkami) ułatwiającymi pierwotne ufiksowanie i późniejszą osteointegrację. Panewka występuje w wersji z otworami na śruby i bez otworów. Istnieje możliwość zastosowania tytanowych zaślepek niewykorzystanych otworów do śrub. Rozmiary panewek 42- 68 mm. Wkład panewki polietylenowy crosslink, średnica wewnętrzna 28mm, 32mm. Głowa metalowa o średnicy 28mm, 32mm w minimum 4 długościach szyjki. Ostrze do piły oscylacyjnej.
1	Trzpień krótki			szt	20
2	Głowy metalowe w układzie mieszanym			szt	20
3	Panewka			szt	20
4	Wkład polietylenowy			szt	20
5	Ostrze			szt	20

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pakiet nr 29 - Endoproteza bezcementowa stawu biodrowego

Lp.	Opis przedmiotu zamówienia	nazwa handlowa	numer katalogowy	jedn. miary	Ilość	cena jednostkowa netto	wartość netto	VAT %	cena jednostkowa brutto	wartość brutto
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Endoproteza bezcementowa stawu biodrowego Trzpień bezcementowy tytanowy, prosty, posiadający kształt klina, napylany tylko w części bliższej okładziną tytanową typu Plasma Spray, w minimum 10 rozmiarach w wersji standardowej i High Offset. Stożek 12/14. Panewka bezcementowa tytanowa press-fit, porowata, pokryta regularnie występującymi uwypukleniami ( ząbkami) ułatwiającymi pierwotne ufiksowanie i późniejszą osteointegrację. Panewka występuje w wersji z otworami na śruby i bez otworów. Istnieje możliwość zastosowania tytanowych zaślepek niewykorzystanych otworów do śrub. Rozmiary panewek 42-68 mm. Wkład panewki polietylenowy crosslink, średnica wewnętrzna 28mm, 32mm. Głowa metalowa o średnicy 28mm, 32mm w minimum 4 długościach szyjki. Ostrze do piły oscylacyjnej.
1	Trzpień			szt	20
2	Głowy metalowe w układzie mieszanym			szt	20
3	Panewka			szt	20
4	Wkład polietylenowy			szt	20
5	Ostrze			szt	20

Załącznik nr 2 do SIWZ

na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

Nr sprawy Szp/FZ – 2/2018

WZÓR UMOWY

W dniu ............... we Wrocławiu, pomiędzy Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym we Wrocławiu z siedzibą we Wrocławiu przy xx. Xxxxxxxxxxxx 00x działającym na podstawie wpisu do KRS nr 0000101546 w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego NIP 000-00-00-000, REGON 000977893, reprezentowanym przez:

prof. dr hab. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx - Dyrektora zwanym dalej „Zamawiający”

a:

....................................................................................................................................................... –

prowadzącą działalność na podstawie.................................................. NIP ……………, REGON ……. reprezentowanym przez:

............................................................................................................................

zwanym dalej „Wykonawca”

została zawarta umowa o następującej treści:

§ 1

PRZEDMIOT UMOWY

W wyniku przeprowadzonej procedury przetargowej w trybie przetargu nieograniczonego (sygnatura sprawy

Szp/FZ – 2/2018), zgodnie z Ustawą Prawo zamówień publicznych Wykonawca:

1) dostarczy do siedziby Zamawiającego implanty ortopedyczne określone w pakiecie nr w

asortymencie, ilości oraz cenach jednostkowych zgodnie z ofertą będącą załącznikiem nr 1 do umowy,

2) *) powierzy Zamawiającemu w depozyt implanty ortopedyczne określone w pakiecie nr oraz

sprzeda w ilościach niezbędnych do uzupełnienia depozytu,

3) *) Wykonawca złoży w depozyt implanty ortopedyczne, określone w pkt. 2) bezpośrednio w Zamiejscowym Bloku Operacyjnym,

4) *) Wykonawca zobowiązuje się do użyczenia Zamawiającemu nieodpłatnie instrumentarium do założenia implantów ortopedycznych. Warunki na jakich zostanie przekazane Zamawiającemu instrumentarium zostanie określone w odrębnej umowie.

§ 2

TERMIN DOSTAWY

1. Dostawa towaru i uzupełnienie depozytu odbywać się będzie partiami sukcesywnie i stosownie do potrzeb Zamawiającego począwszy od dnia ................ r. do dnia r.

2. Asortyment, ilość i termin każdej partii towaru określać będzie każdorazowo protokół zużycia wyrobów medycznych lub zamówienie przekazane Wykonawcy faxem lub drogą elektroniczną.

§ 3

ZOBOWIĄZANIA WYKONAWCY

1. *)Wykonawca zobowiązuje się powierzyć Zamawiającemu w depozyt implanty ortopedyczne określone w pakiecie nr ……… w terminie 5 dni roboczych od dnia podpisania umowy oraz uzupełniać depozyt do stanu wyjściowego.

2. *)Wykonawca przed złożeniem depozytu zobowiązuje się uzgodnić z Zamawiającym ilości oraz typ powierzonych implantów ortopedycznych określonych w pakiecie nr ….

3. *) Powierzone w depozyt implanty ortopedyczne stanowią własność Wykonawcy do chwili jego pobrania przez Xxxxxxxxxxxxx z depozytu i nie mogą być udostępniane osobom trzecim bez zgody Wykonawcy.

4. *) Wykonawcy przysługuje prawo do kontroli depozytu oraz warunków jego przechowywania. Termin kontroli musi być uzgodniony z Zamawiającym z co najmniej 7 – dniowym wyprzedzeniem.

5. *)W przypadku stwierdzenia przez Wykonawcę, że implanty ortopedyczne złożone w depozyt przechowywane są nieprawidłowo, Wykonawca wezwie Zamawiającego do zmiany sposobu przechowywania, wskazując na czym polegają nieprawidłowości w tym zakresie oraz wyznaczy termin na wprowadzenie zmian (minimum 3 dni robocze od daty wezwania). W przypadku kiedy po upływie terminu Zamawiający nadal przechowuje implanty ortopedyczne w sposób nieprawidłowy, Wykonawca ma prawo do natychmiastowego odbioru implantów ortopedycznych.

6. *)W przypadku stwierdzenia podczas kontroli braków ilościowych lub uszkodzenia implantów ortopedycznych powierzonych w depozyt z winy Zamawiającego, Wykonawca może obciążyć Zamawiającego wartością brakującego lub uszkodzonych implantów ortopedycznych przy zachowaniu cen jednostkowych określonych w ofercie

7. *)Wykonawca zobowiązany jest uzupełnić depozyt według ilości i właściwości pobranych i zużytych implantów ortopedycznych w terminie ….. dni roboczych od złożenia przez Zamawiającego protokołu zużycia wyrobów medycznych przekazanego faksem lub drogą elektroniczną.

8. Wykonawca zobowiązuje się do dostarczenia implantów ortopedycznych wraz z fakturą w terminie …. dni roboczych od daty otrzymania od Zamawiającego zamówienia przekazanego faksem lub drogą elektroniczną.

9. Jeżeli dostawa wypada w dniu wolnym od pracy, dostawa towaru nastąpi w pierwszym dniu roboczym po wyznaczonym terminie.

10. Wykonawca zobowiązuje się do dostawy implantów ortopedycznych z terminem ważności nie krótszym niż 12 miesięcy liczonym od daty dostawy.

11. Wykonawca winien dostarczyć Zamawiającemu fakturę zgodnie z formatem schematu faktury przesyłanej drogą elektroniczną, stanowiącej załącznik nr 2 do umowy lub w innym formacie uzgodnionym z Działem Informatyki Zamawiającego (tel.71/ 32 – 70 – 407 lub p. Xxxxxxxxx Xxxxxxxx tel. 000 000 000). Wykonawca w nieprzekraczalnym terminie trzech miesięcy od dnia podpisania umowy wdroży uzgodniony schemat faktury przesyłanej drogą elektroniczną.

12. Wykonawca zobowiązuje się do dostawy implantów ortopedycznych w opakowaniach jednostkowych i zbiorczych oznakowanych wraz z informacją (ulotką) zgodnie z obowiązującymi przepisami.

*) dotyczy Pakietu nr 1-2, 4-29

§ 4

ZOBOWIĄZANIA ZAMAWIAJĄCEGO

1. Zamawiający zobowiązuje się zapłacić Wykonawcy cenę jednostkową za towar zgodnie z ofertą przetargową.

2. *) Zamawiający w terminie 3 dni od zawarcia niniejszej Umowy przekaże Wykonawcy drogą elektroniczną lub faksem informację dotyczącą ilości oraz typu implantów ortopedycznych przekazanych w depozyt.

3. *) Zamawiający zobowiązuje się do przechowywania implantów ortopedycznych złożonych w depozyt we właściwych warunkach, zabezpieczenia ich przed uszkodzeniem, zniszczeniem i kradzieżą.

4. *) Zamawiający zobowiązuje się do zużywania powierzonych w depozyt implantów ortopedycznych począwszy od materiałów o najkrótszej dacie ważności w ramach danego asortymentu.

5. *) Zamawiający po wygaśnięciu umowy zobowiązuje się do wydania Wykonawcy powierzonych w depozyt implantów ortopedycznych.

6. Zamawiający może wystąpić do Wykonawcy o wymianę wyrobu medycznego o dłuższej dacie ważności, najpóźniej na 6 miesięcy przed upływem daty ważności asortymentu wytypowanego do wymiany.

§ 5

WYNAGRODZENIE WYKONAWCY

1. Strony ustalają wartość przedmiotu umowy do kwoty:

................. zł netto

(słownie ),

................. zł brutto

(słownie ).

w tym: pakiet nr ….

................. zł netto

(słownie ),

................. zł brutto

(słownie ).

2. W przypadku zamówienia przez Zamawiającego mniejszej ilości implantów ortopedycznych niż określona w § 1 niniejszej umowy, Wykonawcy nie przysługuje prawo żądania wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 1 niniejszego paragrafu.

3. Zamawiający zobowiązuje się zapłacić Wykonawcy cenę jednostkową za towar zgodnie z ofertą przetargową.

4. *)Podstawę do wystawienia faktury za przedmiot umowy powierzony w depozyt stanowi protokół zużycia przesłany Wykonawcy przez Zamawiającego, potwierdzający faktyczne zużycie wyrobów medycznych.

5. Za termin zapłaty uważa się datę obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego.

6. Wykonawca otrzyma wynagrodzenie w terminie 30 dni na konto bankowe nr [ ]

prowadzone przez bank ………………………………

7. Wykonawca gwarantuje stałe i niezmienne ceny przez okres trwania umowy z zastrzeżeniem postanowień określonych w § 12 ust. 1 pkt 1), 2), 3) umowy.

*) dotyczy Pakietu nr 1-2, 4-29

§ 6

WARUNKI DOSTAWY

1. Wykonawca dostarczać będzie towar wraz z fakturą na swój koszt i ryzyko do siedziby Zamawiającego.

2. Dostawa towaru przez Wykonawcę bez zamówienia Zamawiającego jest dokonywana na własne ryzyko Wykonawcy i nie wiąże Zamawiającego co do przyjęcia towaru i zapłaty należności.

§ 7

ODBIÓR TOWARU

1. Odbiór ilościowy towaru nastąpi w siedzibie Zamawiającego w dniu dostarczenia towaru przez Wykonawcę.

2. Jeżeli z przyczyn niezależnych od Zamawiającego nie dokonano odbioru ilościowego w terminie o którym mowa w ust. 1 niniejszego paragrafu, Zamawiający może złożyć reklamację w terminie 7 dni roboczych licząc od daty przyjęcia towaru.

3. Zamawiającemu przysługuje prawo do składania reklamacji dotyczących jakości dostarczonych implantów ortopedycznych w okresie trwania umowy lub w terminie ważności dostarczonych implantów ortopedycznych.

4. Wykonawca rozpatrzy reklamację dotyczącą jakości dostarczonych implantów ortopedycznych w terminie 7 dni od daty otrzymania jej od Zamawiającego przekazanej faksem.

§ 8

OSOBY UPRAWNIONE DO KONTAKTÓW

1. Do koordynowania i dokonywania zamówień dostaw, reklamacji oraz bieżących kontaktów strony wyznaczają:

1) ze strony Zamawiającego – Xxxxxx Xxxxxx, tel.: 00 00 00 000, e-mail; xxxxxx@xxxx.xxxx.xx, 2) ze strony Wykonawcy – ............... tel ,

2. Osobą odpowiedzialną za powierzony w depozyt przedmiot umowy jest:

1) po stronie Zamawiającego: …………………. tel./fax.: ……………. e-mail ,

2) po stronie Wykonawcy: ………………… tel./fax.: …………….. mail: …………………

§ 9

KARY UMOWNE

1. Wykonawca zobowiązuje się zapłacić Zamawiającemu następujące kary umowne:

1) za opóźnienie w dostarczeniu partii towaru lub dostarczeniu depozytu w wysokości 0,5% wartości brutto partii towaru dostarczonej z opóźnieniem za każdy dzień opóźnienia,

2) za opóźnienie w uzupełnieniu depozytu w wysokości 5% wartości brutto nie uzupełnionej partii depozytu, za każdy dzień opóźnienia,

3) z tytułu odstąpienia od umowy przez Zamawiającego z winy Wykonawcy w wysokości 10% wartości umowy brutto niezrealizowanej części umowy.

4) z tytułu odstąpienia przez Zamawiającego od towaru określonego w pakiecie w przypadku dostarczenia przez Wykonawcę towaru niezgodnego z ofertą - w wysokości 10% wartości brutto pakietu.

2. Zamawiający zobowiązuje się zapłacić Wykonawcy karę umowną w przypadku odstąpienia od umowy przez Wykonawcę z winy Zamawiającego w wysokości 10% wartości umowy brutto niezrealizowanej części umowy.

3. Zamawiający może dochodzić odszkodowania przewyższającego wysokość zastrzeżonych kar umownych.

§ 10

PODWYKONAWCY

Wykonawca wykona przedmiot umowy we własnym zakresie*) lub przy pomocy podwykonawców*):

…………………………………………..w zakresie ……………………………………………………

*) niepotrzebne skreślić

§ 11

ODSTĄPIENIE OD UMOWY

1. Zamawiający może odstąpić od umowy w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy.

2. Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości, o których mowa w ust. 1 niniejszego paragrafu.

3. Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie natychmiastowym w przypadku:

1) 3 – krotnego opóźnienia w dostawie zamówionego towaru w okresie trwania umowy, po wcześniejszym pisemnym wezwaniu do należytej realizacji implantów ortopedycznych,

2) 3 – krotnego opóźnienia w uzupełnieniu depozytu w okresie trwania umowy, po wcześniejszym pisemnym wezwaniu do należytej realizacji implantów ortopedycznych,

3) 3 – krotnego dostarczenia przez Wykonawcę implantów ortopedycznych z wadami, po uprzednim wezwaniu Wykonawcy do niezwłocznego ich usunięcia.

4. W przypadkach, o których mowa w ust.1 i 3 niniejszego paragrafu Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonanej części umowy.

§ 12

ZMIANY UMOWY

1. Zamawiający przewiduje możliwość zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy w formie aneksu do umowy w przypadku:

1) zmiany stawki podatku VAT,

2) zmiany wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art. 2 ust 3-5 ustawy z dnia 10 października 2002 r o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, po upływie roku trwania umowy na uargumentowany wniosek Wykonawcy ,

3) zmiany zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu w wysokości stawki składki na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne po upływie roku trwania umowy na uargumentowany wniosek Wykonawcy,

- jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę.

4) zmiany parametrów asortymentu określonego w danym pakiecie, w przypadku zaprzestania produkcji lub wycofania na inny równoważny, dopuszczony do obrotu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej o takich samych lub lepszych parametrach techniczno - użytkowych i cenie jednostkowej brutto nie przekraczającej ceny ofertowej,

5) nie zrealizowania przedmiotu umowy w terminie określonym w § 2 ust. 1 umowy, w przypadku braku pacjentów dla których zamówiony został produkt, Zamawiający może przedłużyć umowę na okres do 6 miesięcy.

2. Wykonawca winien wystąpić z wnioskiem dotyczącym zmiany, o której mowa w ust. 1 pkt 2) i 3) niniejszego paragrafu w terminie 30 dni od dnia obowiązywania tych przepisów.

3. W wypadku zmiany, o której mowa w ust. 1 pkt 1) wartość netto wynagrodzenia Wykonawcy nie zmieni się, a określona w aneksie wartość brutto wynagrodzenia zostanie wyliczona na podstawie nowych przepisów.

4. W przypadku zmiany, o której mowa w ust. 1 pkt 2) wynagrodzenie Wykonawcy ulegnie zmianie o wartość wzrostu całkowitego kosztu wynagrodzenia Wykonawcy wynikającą ze zwiększenia wynagrodzeń osób bezpośrednio wykonujących zamówienie do wysokości zmienionego minimalnego wynagrodzenia, z uwzględnieniem wszystkich obciążeń publicznoprawnych od kwoty wzrostu minimalnego wynagrodzenia.

5. W przypadku zmiany, o którym mowa w ust. 1 pkt 3) wynagrodzenie Wykonawcy ulegnie zmianie o wartość wzrostu całkowitego kosztu wynagrodzenia Wykonawcy, jaką będzie on zobowiązany dodatkowo ponieść w celu uwzględnienia tej zmiany, przy zachowaniu dotychczasowej kwoty netto wynagrodzenia osób bezpośrednio wykonujących zamówienie na rzecz Zamawiającego.

§ 13

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

1. Do spraw nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych oraz Kodeksu Cywilnego.

2. Wykonawca nie może dokonać przelewu wierzytelności na osobę trzecią bez zgody Zamawiającego.

3. Wszelkie zmiany do umowy wymagającą formy pisemnej pod rygorem nieważności z zastrzeżeniem § 8 umowy, który wymaga zawiadomienia Zamawiającego w formie pisemnej.

4. Spory wynikłe w związku z niniejszą umową rozstrzygał będzie sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego.

5. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Załączniki:

Załącznik nr 1 – oferta Wykonawcy Załącznik nr 2 – format schematu faktury

ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA

Załącznik nr 2.1 do SIWZ

na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

Nr sprawy Szp/FZ – 2/2018

UMOWA UŻYCZENIA – WZÓR

W dniu r. we Wrocławiu pomiędzy Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym we Wrocławiu

z siedzibą we Wrocławiu, przy xx. Xxxxxxxxxxxx 00x działającym na podstawie wpisu do KRS nr 0000101546 w Sądzie Rejonowym dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego zwanym dalej „Biorący do używania”, którego reprezentuje :

prof. xx xxx. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx - Dyrektor a:

…………………………….. zwanym dalej „Użyczający” reprezentowanym przez:

…………………………………………………………… została zawarta umowa użyczenia o następującej treści :

§ 1

Użyczający oświadcza, że jest właścicielem instrumentarium pomocnym do założenia implantów ortopedycznych ……………………………………………………………………………

§ 2

Użyczający oddaje nieodpłatnie Biorącemu do używania wymienione w § 1 instrumentarium.

§ 3

Użyczający zobowiązuje się przekazać Biorącemu do używania instrumentarium w terminie….. od dnia zawarcia umowy.

§ 4

Biorący do używania potwierdza odbiór instrumentarium protokołem odbioru.

§ 5

Biorący do używania zobowiązuje się używać instrumentarium zgodnie z przeznaczeniem i nie oddawać do korzystania osobom trzecim.

§ 6

Biorący do używania jest odpowiedzialny za utratę lub uszkodzenie rzeczy, jeżeli używa jej w sposób niezgodny z umową.

§ 7

Użyczający zobowiązany jest do bezpłatnego serwisowania i naprawy przedmiotu umowy, o ile urządzenie to wyniknie z jego prawidłowej eksploatacji.

§ 8

Umowa użyczenia zostaje zawarta na czas określony do dnia …………………….

§ 9

Po wygaśnięciu umowy Biorący do używania zobowiązuje się zwrócić Użyczającemu instrumentarium w terminie 14 dni od daty wygaśnięcia umowy w stanie nie pogorszonym niż wynika z jego prawidłowej eksploatacji.

§10

W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.

§ 11

Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem ich nieważności.

§ 12

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron.

BIORĄCY DO UŻYWANIA UŻYCZAJĄCY

Załącznik nr 2 do umowy

na dostawę implantów ortopedycznych dla Zamiejscowego Bloku Operacyjnego

Nr sprawy Szp/FZ – 2/2018

WZÓR

FORMATU SCHEMATU FAKTURY PRZESYŁANEJ DROGĄ ELEKTRONICZNA

STANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA

Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia . Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej

Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej: Dz. U. UE S numer [], data [], strona [],

Numer ogłoszenia w Dz.U. S: [ ][ ][ ][ ]/S [ ][ ][ ]–[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:

W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym):

Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia

Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.

Tożsamość zamawiającego	Odpowiedź:
Nazwa:	Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?	Odpowiedź: przetarg nieograniczony
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia	DOSTAWA IMPLANTÓW ORTOPEDYCZNYCH DLA ZAMIEJSCOWEGO BLOKU OPERACYJNEGO
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy)	Szp/FZ – 2/2018

Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca

Część II: Informacje dotyczące wykonawcy

A: Informacje na temat wykonawcy

Identyfikacja:	Odpowiedź:
Nazwa:	[ ]

Numer VAT, jeżeli dotyczy: Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[ ] [ ]
Adres pocztowy:	[……]
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:	[……]
Telefon:	[……]
Adres e-mail:	[……]
Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[……]
Informacje ogólne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?	[] Tak [] Nie
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym” lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego? Jeżeli tak, jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych? Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy.	[] Tak [] Nie […] [….]
Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy
Jeżeli tak:	a) [……] b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……] c) [……]
Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych
fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w
odpowiednich przypadkach, sekcji C
niniejszej części, uzupełnić część V (w
stosownych przypadkach) oraz w każdym
przypadku wypełnić i podpisać część VI.
a) Proszę podać nazwę wykazu lub
zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny
lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy:
b) Xxxxxx poświadczenie wpisu do wykazu lub
wydania zaświadczenia jest dostępne w formie
elektronicznej, proszę podać:
c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące
podstawę wpisu do wykazu lub wydania
zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach,
klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie:

d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeżeli nie: Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia: e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	d) [] Tak [] Nie e) [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami ?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.
Jeżeli tak:
a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie	a): [……]
(lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.):
b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców
biorących wspólnie udział w postępowaniu o	b): [……]
udzielenie zamówienia:
c) W stosownych przypadkach nazwa grupy
biorącej udział:	c): [……]
Części	Odpowiedź:
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.	[	]

B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy

W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:

Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:
Imię i nazwisko,	[……],
wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są	[……]

wymagane:
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[……]
Adres pocztowy:	[……]
Telefon:	[……]
Adres e-mail:	[……]
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[……]

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów

Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V?	[] Tak [] Nie

D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega

(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)

Podwykonawstwo:	Odpowiedź:
Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?	[] Tak [] Nie Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców:
	[…]

Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia

A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo

W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia: udział w

organizacji przestępczej; korupcja;

nadużycie finansowe;

przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu

praca dzieci i inne formy handlu ludźmi

Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:	Odpowiedź:
Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje?	[] Tak [] Nie Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]
Jeżeli tak, proszę podać: a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania; b) wskazać, kto został skazany [ ]; c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	a) data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ] b) [……] c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(- y), którego(-ych) to dotyczy. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki	[……]

B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne

Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?	[] Tak [] Nie
Jeżeli nie, proszę wskazać: a) państwo lub państwo członkowskie, którego to	Podatki	Składki na ubezpieczenia społeczne

dotyczy; b) jakiej kwoty to dotyczy? c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków: 1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej: Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca? – Proszę podać datę wyroku lub decyzji. – W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia: 2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki: d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?	a) [……] b) [……] c1) [] Tak [] Nie [] Tak [] Nie – [……] – [……] c2) [ …] d) [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]	a) [……] b) [……] c1) [] Tak [] Nie – [] Tak [] Nie – [……] – [……] c2) [ …] d) [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami zawodowymi

Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie.

Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy?	[] Tak [] Nie
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji: a) zbankrutował; lub b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne;	[] Tak [] Nie

lub c) zawarł układ z wierzycielami; lub d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych; lub e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona? Jeżeli tak: – Proszę podać szczegółowe informacje: – Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	– [……] – [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie [……]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]

Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie […]
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca może potwierdzić, że: nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji; b) nie zataił tych informacji; c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?	[] Tak [] Nie

D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia? Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	[] Tak [] Nie [……]

Część IV: Kryteria kwalifikacji

W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja α lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:

α: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji

Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji α w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:

Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[] Tak [] Nie

A: Kompetencje

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Kompetencje	Odpowiedź
1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[…] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi: Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący: i/lub	rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta

1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący (): Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący: i/lub 2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta (liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:	[……]
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e): Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y – oraz wartość): [……], [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę: Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] […] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, że Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

C: Zdolność techniczna i zawodowa

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Zdolność techniczna i zawodowa	Odpowiedź:
1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane: W okresie odniesienia wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju: Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […] Roboty budowlane: [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi: W okresie odniesienia wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych:	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
2) Może skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub służb technicznych, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości: W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:	[……] [……]
3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące:	[……]
4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:	[……]
5) W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu: Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości?	[] Tak [] Nie
6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się: a) sam usługodawca lub wykonawca: lub (w zależności od wymogów określonych w	a) [……] b) [……]

Opis Kwoty Daty Odbiorcy

stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): b) jego kadra kierownicza:
7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:	[……]
8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące	Rok, średnie roczne zatrudnienie: [……], [……] [……], [……] [……], [……] Rok, liczebność kadry kierowniczej: [……], [……] [……], [……]
9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:	[……]
10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom następującą część (procentową) zamówienia:	[……]
11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy: Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności. Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy: Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie […] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego	Odpowiedź:
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [……] [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:

Wykonawca oświadcza, że:

Ograniczanie liczby kandydatów	Odpowiedź:
W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów:	[….]

W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty: Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej, proszę wskazać dla każdego z nich: [] Tak [] Nie
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

Część VI: Oświadczenia końcowe

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:

a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim, lub

b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)].

Data, miejscowość oraz podpis(-y): [ ]

OŚWIADCZENIE O OFEROWANYCH WYROBACH MEDYCZNYCH

Dane Wykonawcy

Nazwa i adres Wykonawcy

(Pełnomocnika w przypadku Konsorcjum)

Nazwa i adres Partnera/-ów

(w przypadku Konsorcjum)

Dotyczy zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.:

,,DOSTAWA IMPLANTÓW ORTOPEDYCZNYCH DLA ZAMIEJSCOWEGO BLOKU OPERACYJNEGO”

Oświadczam/-y, że w odniesieniu do Pakietu 1 - 29*) którego dotyczy oferta:

1) oferowany wyrób medyczny, dokonana ocena zgodności oferowanego wyrobu medycznego przed jego wprowadzeniem do obrotu oraz wprowadzenie oferowanego wyrobu do obrotu spełniają wszystkie wymagania określone przepisami ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 211 ze zm.)

2) oferowany wyrób medyczny został oznakowany znakiem CE po przeprowadzeniu odpowiednich dla wyrobu procedur oceny zgodności, zakończonych wydaniem certyfikatu zgodności;

3) certyfikat zgodności potwierdzający zgodność wyrobu z wymaganiami zasadniczymi dotyczący oferowanych wyrobów medycznych nie utracił ważności, nie został wycofany lub zawieszony;

4) wytwórca lub jego autoryzowany przedstawiciel wystawił deklarację zgodności stwierdzającą na jego wyłączną odpowiedzialność, że wyrób jest zgodny z wymaganiami zasadniczymi;

5) oferowane wyroby medyczne są właściwie oznakowane i mają odpowiednie instrukcje używania w języku polskim, a informacje dostarczane przez wytwórcę spełniają wymagania zasadnicze;

- zobowiązuję się przedstawić niezwłocznie na każde żądanie Zamawiającego kopie lub oryginały dokumentów wymienione w punktach od 1 do 5.

Oświadczenie dotyczące podanych informacji

Oświadczam, świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz.U. z 2017 r. poz. 2204), że wszystkie informacje podane w oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia Zamawiającego w błąd.

………………….…., dnia ………… …..……..……..………………………..

(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)

*) wybrać właściwy