POWIATOWY BANK SPÓŁDZIELCZY w ZŁOTORYI
POWIATOWY BANK SPÓŁDZIELCZY w ZŁOTORYI
ZAŚWIADCZENIE o zatrudnieniu i wysokości wynagrodzenia
………………………………………………………… …….……………………………………
Stempel firmowy zakładu pracy z adresem, NIP i Regon Miejscowość i data wystawienia
(dzień, miesiąc, rok)
Zaświadcza się, że Pan/Pani* PESEL ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ ⌊
Jest zatrudniony/zatrudniona: | |
Od dnia: | ⌊ ⌊ -⌊ ⌊ - ⌊ ⌊ ⌊ ⌊ (dzień, miesiąc, rok) |
Na podstawie: | □ umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony □ umowy o pracę zawartej na czas określony do dnia , będącej: □ pierwszą □ kolejną umową o pracę, z przerwą pomiędzy umowamii: do □ 1 m-ca / do □ 3 m-y / □ xxxx (xxxx?) ………………………………………. □ mianowania na czas: □ nieokreślony / □ określony do dnia , będącego: □ pierwszym / □ kolejnym mianowaniem, z przerwą pomiędzy zatrudnieniem w drodze mianowania: do □ 1 m-ca do □ 3 m-y □ xxxx (xxxx?) ………………………………….. □ umowy zlecenia □ umowy o dzieło □ innej umowy (jakiej): ………………………………………………………… |
Dane o wynagrodzeniu za ostatnie : □ 6 miesięcy / □ miesięcy (jeżeli zatrudnienie poniżej 6 miesięcy należy wpisać faktyczny okres zatrudnienia) | |
Średnie miesięczne wynagrodzenie netto w PLN 2 w tym: | ………………………………...……………….………………………………………….....(kwota w PLN) |
wynagrodzenie zasadnicze: | ………………………………...……………………………………………………………...(kwota w PLN) |
regulaminowe premie2 i dodatki3: | ………………………………...……………………………………………………………..(kwota w PLN) |
Wynagrodzenie Pracownika jest obciążone z tytułu wyroków sądowych (zajęcia /tytuły egzekucyjne /inne) | ❑ Tak, w kwocie (kwota w PLN) ❑ Nie |
Potrącenia z innych tytułów: | ❑ dotyczy ……………………….…………………..... (kwota w PLN) ❑ nie dotyczy (jeśli dotyczy): ❑ pożyczki socjalne/mieszkaniowe ❑ kredyty pracownicze ❑ kasy zapomogowo-pożyczkowe ❑ Pracowniczy Plan Kapitałowy ❑ inne |
Pracownik: | ❑ przebywa na urlopie wychowawczym/bezpłatnym dłuższym niż 30 dni/zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni: ❑ TAK ❑ NIE ❑ przebywa na urlopie xxxxxxxxxxxxx ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia: ❑ TAK ❑ NIE ❑ znajduje się w okresie wypowiedzenia w związku z przejściem na emeryturę/ rentę ❑ TAK ❑ NIE ❑ umowa o pracę rozwiązuje się na mocy porozumienia stron z dniem ……………… |
Pracodawca: | ❑ znajduje się w stanie upadłości/likwidacji/ postępowania naprawczego (w restrukturyzacji) ❑ TAK ❑ NIE |
POWIATOWY BANK SPÓŁDZIELCZY w ZŁOTORYI
Branża dominująca w działalności Zakładu pracy (zgodnie z PKD) : | podklasa (oznaczona pięciocyfrowym kodem alfanumerycznym, np. 45.19.Z): … … … … … |
Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych danych.
………………………………………………………….. ………………………………………….……………………………………
Pieczęć funkcyjna/imienna z podaniem stanowiska lub Podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia prawa do wystawienia zaświadczenia (np. właściciel, wspólnik)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na udostępnianie zamieszczonych powyżej danych i informacji Powiatowemu Bankowi Spółdzielczemu w Złotoryi oraz upoważniam zakład pracy do ich telefonicznego potwierdzenia. Przyjmuję do wiadomości, że zaświadczenie wypełnione niekompletnie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.
…………………………………………………………
Data i czytelny podpis Pracownika
1wypełnić, jeżeli zaznaczono opcję kolejna umowa na czas określony lub kolejne mianowanie
2 z wyłączeniem nagród jubileuszowych, diet z tytułu poniesionych kosztów, jednorazowych ekwiwalentów np. na pokrycie ubioru służbowego, dofinansowania do okularów, dofinansowania do wypoczynku - wynagrodzenie powinno być pomniejszone o obciążenia z tytułu: zajęć/ tytułów egzekucyjnych / pożyczek udzielonych przez Pracodawcę / potrąceń na kasę zapomogowo-pożyczkową / potrąceń na Pracowniczy Plan Kapitałowy/ innych
3 za regulaminowe uznaje się premie i dodatki, których warunki określają wewnątrzzakładowe przepisy płacowe Pracodawcy i które stanowią stały element
wynagrodzenia pracownika – w przypadku dodatków - przysługujące za określone czynności, pełnione funkcje albo warunki pracy i nie zależnie od wyników pracy, lecz od związanej z nią odpowiedzialności, obciążenia obowiązkami lub nietypowych, trudnych warunków pracy – w przypadku premii – przysługujące zawsze po spełnieniu warunków określonych w tych przepisach, przy czym nie jest premią regulaminową premia, o której warunkach przyznania, wysokości i częstotliwości decyduje Pracodawca według swojego uznania.
4 z uwzględnieniem premii rocznej, w tym 13-tki, 14-tki, kwota premii podzielona przez 12; dla premii półrocznej – kwota premii podzielona przez 6; dla premii kwartalnej - kwota premii podzielona przez 3