U M O W A

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 629/2019 Zarządu Powiatu w Poznaniu

z dnia 30.08.2019 r.

U M O W A

o realizacji programu polityki zdrowotnej pn. „Profilaktyczny program szczepień przeciwko grypie dla mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2019 roku (kontynuacja).

zawarta w Poznaniu dnia ……………………………………….

pomiędzy:

Powiatem Poznańskim z siedzibą w Poznaniu, xx Xxxxxxxxxxxx 00, reprezentowanym przez Zarząd, w imieniu którego działają:

1) ………………………………………………………….,

2) ………………………………………………………...,

z kontrasygnatą Skarbnika Powiatu Poznańskiego zwanym dalej „Zamawiającym”

a

…………………………., z siedzibą……………….., przy ul. ……………………………….wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem …………………………………, NIP………………………., REGON …………………..

reprezentowanym przez ……………………………………………….. .

zwanym dalej „Wykonawcą”

o następującej treści:

Rozdział I Przepisy ogólne

§ 1. Zamawiający na podstawie art. 48b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510 ze zm.), w wyniku przeprowadzonego konkursu ofert zleca, a Wykonawca przyjmuje do realizacji program polityki zdrowotnej w zakresie określonym w § 2.

§ 2. 1. Przedmiotem umowy jest wykonanie „Profilaktycznego programu szczepień przeciwko grypie dla mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2019 r. (kontynuacja), zwanego dalej „Programem” obejmującego:

1) przeprowadzenie badania lekarskiego przez lekarza kwalifikującego do szczepienia, o którym mowa w ust. 1 pkt 3;

2) poinformowanie o możliwości wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych i sposobie postępowania w sytuacji ich wystąpienia, przekazanie osobom zaszczepionym ulotki informacyjnej zastosowanego preparatu (ulotka producenta dołączona do opakowania szczepionki);

3) wykonanie szczepienia przeciwko grypie szczepionką czterowalentną dostępną na polskim rynku i dopuszczoną do stosowania w Polsce, aktualną w sezonie epidemicznym 2019/2020, u osób w wieku od 65 roku życia (tj. urodzonych nie później niż 31 grudnia 1954 r.), zameldowanych w powiecie poznańskim (zgodnie ze złożonym pisemnym oświadczeniem);

4) przeprowadzenie edukacji zdrowotnej dotyczącej profilaktyki grypy, w tym propagowania prawidłowych zachowań, takich jak przestrzeganie zasad higieny i unikanie potencjalnych miejsc

rozprzestrzeniania się choroby, sposobów postępowania w przypadku zakażenia grypą poprzez opracowanie, wydanie i dystrybucję ulotek informacyjnych, itp.

5) opracowanie formularzy ankiet oceniających poziom satysfakcji z realizacji Programu,

6) ocena poziomu satysfakcji z realizacji Programu na podstawie przeprowadzonych ankiet wśród odbiorców programu,

7) wydanie zaświadczenia osobom zaszczepionym o przeprowadzonym badaniu kwalifikacyjnym oraz wykonaniu szczepienia (informacja powinna zawierać imię i nazwisko, rok urodzenia osoby zaszczepionej, datę podania oraz nr serii szczepionki, podpis lekarza odpowiadającego za przeprowadzone badanie lekarskie i podpis pielęgniarki wykonującej szczepienie).

2. Wykonawca jest zobowiązany do:

1) podania do wiadomości publicznej na terenie każdej z gmin informacji o realizacji programu (miejscu, terminie i czasie) np. w formie plakatów, ulotek, informacji w mediach itp., w których należy zamieścić informację o treści: „Program polityki zdrowotnej finansowany ze środków budżetowych Powiatu Poznańskiego” oraz logo powiatu;

2) wykonania przedmiotu umowy z należytą starannością i poszanowaniem praw pacjenta, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa, wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i umiejętności zawodowych oraz zasadami etyki zawodowej, zapewnienia personelu posiadającego kwalifikacje odpowiednie do wykonania umowy oraz sprzętu i materiałów medycznych niezbędnych przy realizacji umowy, spełniających normy określone przepisami prawa;

3) przestrzegania:

a) przepisów określających prawa i obowiązki pacjentów,

b) standardów udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z obowiązującymi przepisami;

4) utylizacji zużytych w trakcie realizacji zadania materiałów i sprzętu medycznego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa;

5) zakupu szczepionek oraz przestrzegania zasad ich transportu i przechowywania zgodnie z obowiązującymi przepisami i warunkami ustalonymi przez producenta i podanymi w Charakterystyce Produktów Leczniczych (ChPL), w tym monitorowania łańcucha chłodniczego,

6) prowadzenia dokumentacji medycznej oraz prowadzenia sprawozdawczości statystycznej na zasadach określonych przepisami prawa oraz innej dokumentacji potwierdzającej realizację umowy w sposób umożliwiający przeprowadzenie kontroli;

7) przestrzegania przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L.2016.119.1) oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000 ze zm.);

8) zgłaszania wszelkich zmian w zakresie posiadanych kwalifikacji w szczególności dotyczących specjalizacji, certyfikatów umiejętności, tytułów naukowych oraz przedłożenia Zamawiającemu oświadczenia potwierdzającego te zmiany w terminie nieprzekraczającym 30 dni;

9) przyjmowania zgłoszeń, informowania o terminach szczepienia i rejestracji pacjentów we własnym zakresie poprzez udostępnienie, co najmniej 2 linii telefonicznych, przynajmniej przez 5 dni w tygodniu po 4 godziny dziennie (pomiędzy godz. 10.00 a 18.00).

3. Szczepienia, o których mowa w ust. 1 będą przeprowadzone w 17 gminach Powiatu Poznańskiego w dni powszednie w godzinach przedpołudniowych i popołudniowych oraz w soboty, w terminie do 20 grudnia 2019 roku.

4. Harmonogram realizacji zadania ustalony przez Wykonawcę zostanie dostarczony Zamawiającemu w ciągu 30 dni od dnia podpisania umowy. Aktualizację harmonogramu Wykonawca bez zbędnej zwłoki przekaże Zamawiającemu.

5. Wykonawca realizując program zobowiązuje się do zamieszczania w materiałach informacyjno- promocyjnych, publikacjach, mediach informacji o treści: „Program polityki zdrowotnej finansowany ze środków budżetowych Powiatu Poznańskiego” oraz logo powiatu.

6. Maksymalną liczbę osób objętych szczepieniami w poszczególnych gminach zawiera załącznik nr 1 do umowy. W przypadku niewykonania szczepień u maksymalnej liczby osób w poszczególnych gminach określonej w załączniku nr 1 (z powodu braku zgłoszeń), Wykonawca zobowiązuje się zwiększyć liczbę osób objętych szczepieniami w innych gminach. O zmianie liczby osób objętych szczepieniami Wykonawca niezwłocznie zawiadamia na piśmie Zamawiającego.

7. O udziale osób w szczepieniach w poszczególnych gminach decyduje kolejność zgłoszeń.

8. Wykonawcę obowiązuje bezwzględny zakaz pobierania opłat oraz innych dóbr od pacjentów, członków ich rodzin lub osób trzecich działających w imieniu bądź na rzecz wcześniej wymienionych z tytułu udzielania świadczeń zdrowotnych objętych niniejszym konkursem.

§ 3. 1. Całkowity koszt zaszczepienia jednej osoby przeciwko grypie brutto obejmujący elementy stanowiące przedmiot zadania określony w § 2 ust. 1 i 2 niniejszej umowy wynosi zł.

2. Na realizację niniejszej umowy Zamawiający przekaże Wykonawcy dotację celową w wysokości

120 000,00 zł (słowie: sto dwadzieścia tysięcy złotych) przelewem, na rachunek bankowy nr

…………………………………………… w terminie do 14 dni od podpisania niniejszej umowy. Sposób kalkulacji dotacji określa załącznik nr 2 do niniejszej umowy.

3. Dotację, o której mowa w ust. 2 Wykonawca zobowiązuje się wykorzystać w terminie do dnia

31 grudnia 2019 r.

4. W terminie do dnia 15 stycznia 2020 r. Wykonawca przedłoży Zamawiającemu:

1) rozliczenie dotacji, o której mowa w ust. 2 według wzoru określonego w załączniku nr 3

do niniejszej umowy.

2) sprawozdanie merytoryczne sporządzone w formie pisemnej i elektronicznej (plik Word lub Excel)

zawierające:

a) listę osób, z podziałem na gminy, u których wykonano szczepienie, zawierającą: imię i nazwisko, XXXXX oraz adres zameldowania, datę podania i nr serii szczepionki,

b) informację o liczbie osób niezakwalifikowanych do szczepienia z przyczyn zdrowotnych, z podziałem na gminy,

c) informację o liczbie osób, które nie zostały zakwalifikowane do udziału w Programie ze względu na ograniczoną liczbę miejsc, z podziałem na gmin

d) informację dotyczącą oceny poziomu satysfakcji z realizacji Programu na podstawie przeprowadzonych ankiet wśród odbiorców Programu,

e) informację o liczbie wydrukowanych oraz rozdystrybuowanych materiałów informacyjnych i edukacyjnych,

3) potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur, rachunków lub innych dowodów księgowych z tytułu poniesionych przez Wykonawcę kosztów związanych z realizacją umowy oraz oświadczenie, że zostały one opłacone w terminie o którym mowa w § 3 ust. 3.

5. W terminie do dnia 15 stycznia 2020 r. Wykonawca zwróci na rachunek bankowy Zamawiającego

nr 77 0000 0000 0000 0000 3491 6241 niewykorzystaną kwotę dotacji, o której mowa w ust. 2.

6. W przypadku zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji po terminie określonym w ust. 5, Zamawiającemu przysługuje prawo naliczenia odsetek w wysokości jak dla zaległości podatkowych liczonych od następnego dnia po upływie terminu.

7. Wykonawca w terminie 7 dni po zakończeniu każdego miesiąca kalendarzowego realizowanej umowy przedłoży Zamawiającemu na wskazany adres poczty elektronicznej sprawozdanie za dany miesiąc w zakresie liczby osób zaszczepionych oraz liczby osób, u których lekarz kwalifikujący do szczepienia stwierdzi niezdolność do udziału w szczepieniu ze względów zdrowotnych, z podziałem na gminy.

8. Wykonawca zobowiązuje się prowadzić wyodrębnioną dokumentację finansowo-księgową środków finansowych otrzymanych na realizację niniejszej umowy, w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych.

9. Wykonawca zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją niniejszej umowy przez okres 5 lat od końca roku, w którym Wykonawca realizował niniejszą umowę tj. do dnia 31 grudnia 2024 r.

§ 4. 1. Zamawiający sprawuje kontrolę prawidłowości wykonywania niniejszej umowy przez Wykonawcę, w szczególności w zakresie oceny jakości realizacji przedmiotu umowy, sposobu i rodzaju prowadzonej dokumentacji związanej z merytorycznym rozliczeniem umowy oraz stanu wykonania umowy. Kontrola może być przeprowadzona zarówno w toku realizacji umowy oraz po jej zakończeniu do czasu ustania obowiązku, o którym mowa w § 3 ust. 9.

2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1, osoby upoważnione przez Zamawiającego mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonywania umowy oraz żądać udzielenia, ustnie lub na piśmie, informacji dotyczących wykonania umowy.

3. Wykonawca na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego.

4. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zamawiającego zarówno w siedzibie

Wykonawcy, jak i w miejscu realizacji umowy.

5. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Zamawiający poinformuje Wykonawcę, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.

6. Wykonawca jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń pokontrolnych, o których mowa w ust. 5, do ich wykonania i powiadomienia o tym Zamawiającego.

7. W razie stwierdzenia rażących uchybień lub niezastosowania się do wniosków lub zaleceń, o których mowa w ust. 5, Zamawiający może rozwiązać umowę bez wypowiedzenia.

§ 5. 1. Wykonawca oświadcza, iż posiada zawartą umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, o której mowa w art. 25 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 ze zm.).

2. Wykonawca zobowiązany jest posiadać zawartą umowę ubezpieczenia, o której mowa w ust. 1 przez cały okres realizacji niniejszej umowy.

3. Za szkody wyrządzone w związku z realizacją zadania odpowiedzialność ponosi Wykonawca.

Rozdział II

Powierzenie przetwarzania danych osobowych

§ 6. 1. Wykonawca na potrzeby niniejszego rozdziału zwany „Administratorem danych” powierza

Zamawiającemu, na potrzeby niniejszego rozdziału zwanego „Podmiotem przetwarzającym”, w trybie art. 28

rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE L

119 z 4.05,2016 r.), zwanego w dalszej części „Rozporządzeniem”, dane osobowe określone w § 7 Umowy do przetwarzania, na zasadach i w celu określonym w niniejszej Umowie.

2. Podmiot przetwarzający zobowiązuje się przetwarzać powierzone mu dane osobowe zgodnie z niniejszą umową, Rozporządzeniem oraz innymi przepisami prawa powszechnie obowiązującymi, chroniącymi prawa osób, których dane dotyczą.

3. Podmiot przetwarzający oświadcza, iż stosuje środki bezpieczeństwa spełniające wymogi Rozporządzenia.

§ 7. 1. Podmiot przetwarzający będzie przetwarzał powierzone na podstawie niniejszej umowy:

1) dane personelu przewidzianego do realizacji zadania objętego konkursem na wybór realizatora

„Profilaktycznego programu szczepień przeciwko grypie dla mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2019 roku (kontynuacja) zgodnie z uchwałą nr …………/2019 Zarządu Powiatu w Poznaniu z dnia …………………. 2019 r., zwanego dalej „Programem”, a w szczególności:

a) imię i nazwisko,

b) informacje dotyczące kwalifikacji zawodowych osób, które biorą udział w realizacji Programu w zakresie objętym przedmiotem konkursu (między innymi tytułu lub stopienia naukowego, uzyskanych specjalizacji, nr prawa wykonywania zawodu, wykształcenia, nr i daty zaświadczenia o ukończeniu kursu w zakresie szczepień ochronnych, innych mających znaczenie przy realizacji Programu);

2) dane osób, które zostaną wykazane w sprawozdaniu merytorycznym z realizacji Programu, w szczególności:

a) imię i nazwisko,

b) adres zameldowania,

c) nr PESEL.

2. Powierzone przez Administratora danych, dane osobowe będą przetwarzane przez Podmiot przetwarzający wyłącznie w celu realizacji Programu.

§ 8. 1. Podmiot przetwarzający, przy przetwarzaniu powierzonych danych osobowych zobowiązany jest:

1) zabezpieczyć dane, poprzez stosowanie odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych zapewniających adekwatny stopień bezpieczeństwa, odpowiadający ryzyku związanym z przetwarzaniem danych osobowych, o których mowa w art. 32 Rozporządzenia,

2) dołożyć należytej staranności przy przetwarzaniu powierzonych danych osobowych,

3) nadać upoważnienia do przetwarzania danych osobowych wszystkim osobom, które będą przetwarzały powierzone dane w celu realizacji niniejszej umowy,

4) zapewnić zachowanie w tajemnicy, o której mowa w art. 28 ust 3 lit. b Rozporządzenia, przetwarzane dane przez osoby upoważnione do przetwarzania danych osobowych w celu realizacji niniejszej umowy, zarówno w trakcie zatrudnienia ich w Podmiocie przetwarzającym, jak i po jego ustaniu.

2. Podmiot przetwarzający, po zakończeniu świadczenia usług związanych z przetwarzaniem powierzonych danych osobowych, przechowuje je zgodnie z obowiązującymi przepisami o instrukcji kancelaryjnej.

3. W miarę możliwości Podmiot przetwarzający pomaga Administratorowi danych w niezbędnym zakresie wywiązywać się z obowiązku odpowiadania na żądania osoby, której dane dotyczą oraz wywiązywania się z obowiązków określonych w art. 32-36 Rozporządzenia.

4. Podmiot przetwarzający, po stwierdzeniu naruszenia ochrony danych osobowych, bez zbędnej zwłoki zgłasza je Administratorowi danych w ciągu 24 godzin.

§ 9. 1. Administrator danych zgodnie z art. 28 ust. 3 lit. h Rozporządzenia ma prawo kontroli, czy środki zastosowane przez Podmiot przetwarzający przy przetwarzaniu i zabezpieczeniu powierzonych danych osobowych spełniają postanowienia umowy.

2. Administrator danych poinformuje Podmiot przetwarzający o planowanej kontroli na minimum 7 dni przed planowanym terminem dokonania kontroli.

3. Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do usunięcia uchybień stwierdzonych podczas kontroli w terminie wskazanym przez Administratora danych nie dłuższym niż 7 dni.

4. Podmiot przetwarzający udostępnia Administratorowi danych wszelkie informacje niezbędne do wykazania spełnienia obowiązków określonych w art. 28 Rozporządzenia.

§ 10. 1. Podmiot przetwarzający, może powierzyć dane osobowe objęte niniejszą umową do dalszego przetwarzania podwykonawcom jedynie w celu wykonania umowy, po uzyskaniu uprzednio pisemnej zgody Administratora danych.

2. Przekazanie powierzonych danych do państwa trzeciego może nastąpić jedynie na pisemne polecenie Administratora danych, chyba że obowiązek taki nakłada na Podmiot przetwarzający prawo Unii lub prawo państwa członkowskiego, któremu podlega Podmiot przetwarzający. W takim przypadku przed rozpoczęciem przetwarzania, Podmiot przetwarzający informuje Administratora danych o tym obowiązku prawnym, o ile prawo to nie zabrania udzielania takiej informacji z uwagi na ważny interes publiczny.

3. Podwykonawca, o którym mowa w ust. 1 Umowy winien spełniać te same gwarancje i obowiązki jakie zostały nałożone na Podmiot przetwarzający w niniejszej Umowie.

4. Podmiot przetwarzający, ponosi pełną odpowiedzialność wobec Administratora danych za niewywiązanie się ze spoczywających na podwykonawcy obowiązków ochrony danych.

§ 11. 1. Podmiot przetwarzający jest odpowiedzialny za udostępnienie lub wykorzystanie danych osobowych niezgodnie z treścią umowy, a w szczególności za udostępnienie powierzonych do przetwarzania danych osobowych osobom nieupoważnionym.

2. Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Administratora danych o jakimkolwiek postępowaniu, w szczególności administracyjnym lub sądowym, dotyczącym przetwarzania przez Podmiot przetwarzający danych osobowych określonych w umowie, o jakiejkolwiek decyzji administracyjnej lub orzeczeniu dotyczącym przetwarzania tych danych, skierowanych do Podmiotu przetwarzającego, a także o wszelkich planowanych, o ile są wiadome, lub realizowanych kontrolach i inspekcjach dotyczących przetwarzania w Podmiocie przetwarzającym tych danych osobowych, w szczególności prowadzonych przez inspektorów upoważnionych przez Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Niniejszy ustęp dotyczy wyłącznie danych osobowych powierzonych przez Administratora danych.

§ 12. 1. Podmiot przetwarzający zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, danych, materiałów, dokumentów i danych osobowych otrzymanych od Administratora danych i od

współpracujących z nim osób oraz danych uzyskanych w jakikolwiek inny sposób, zamierzony czy przypadkowy w formie ustnej, pisemnej lub elektronicznej („dane poufne”).

2. Podmiot przetwarzający oświadcza, że w związku ze zobowiązaniem do zachowania w tajemnicy danych poufnych nie będą one wykorzystywane, ujawniane ani udostępniane bez pisemnej zgody Administratora danych w innym celu niż wykonanie Umowy, chyba że konieczność ujawnienia posiadanych informacji wynika z obowiązujących przepisów prawa lub Umowy.

§ 13. Przepisy niniejszego rozdziału obowiązują od dnia złożenia oferty w konkursie na wybór realizatora

„Programu” przez czas nieokreślony.

§ 14. Administrator danych może rozwiązać niniejszą umowę w zakresie rozdziału II ze skutkiem natychmiastowym, gdy Podmiot przetwarzający:

a) pomimo zobowiązania go do usunięcia uchybień stwierdzonych podczas kontroli nie usunie ich w wyznaczonym terminie,

b) przetwarza dane osobowe w sposób niezgodny z umową,

c) powierzył przetwarzanie danych osobowych innemu podmiotowi bez zgody Administratora danych.

Rozdział III Przepisy końcowe

§ 15. Zmiana postanowień umowy może nastąpić wyłącznie za zgodą obu Stron, w formie pisemnej, pod rygorem nieważności.

§ 16. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia stron lub za 1-miesięcznym okresem wypowiedzenia w przypadku wystąpienia okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonania umowy. Skutki finansowe rozwiązania umowy i ewentualny zwrot środków finansowych strony określają w sporządzonym protokole.

§ 17. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają:

a) ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 869 t. j.),

b) ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190 ze zm.).

§ 18. Wszelkie spory związane z niniejszą umową podlegają rozpoznaniu przez sąd właściwy dla siedziby

Zamawiającego.

§ 19. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Zamawiającego

i jeden dla Wykonawcy.

ZAMAWIAJĄCY	WYKONAWACA
………………………..................	………………………..................
……………………………………….

Załącznik nr 1 do umowy z dnia …………………………..

Maksymalna liczba osób objętych szczepieniami przeciwko grypie w poszczególnych gminach (limity szczepień, § 2 ust. 6 umowy)

Lp.	Gmina	Maksymalna liczba osób objętych szczepieniami przeciwko grypie
1.	Buk
2.	Czerwonak
3.	Xxxxxxx
0.	Kleszczewo
5.	Komorniki
6.	Kostrzyn
7.	Kórnik
8.	Luboń
9.	Xxxxxx
00.	Murowana Goślina
11.	Pobiedziska
12.	Xxxxxxxxxxx
00.	Xxxxxxxxxx
00.	Xxxxxxx
00.	Xxxxx Xxx
16.	Swarzędz
17.	Tarnowo Podgórne
Razem

Załącznik nr 2 do umowy z dnia ………………………………….

Kalkulacja wysokości dotacji przekazanej Wykonawcy na realizację programu polityki zdrowotnej pn.

„Profilaktyczny program szczepień przeciwko grypie dla mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2019 roku (kontynuacja)

(§ 3 ust. 2 umowy)

Całkowity koszt zaszczepienia jednej osoby przeciwko grypie brutto: (kj)

Maksymalna liczba osób objętych szczepieniami przeciwko grypie: (n)

Maksymalna wysokość środków finansowych przekazanych na realizację zadania

(W = kj x n )

Załącznik nr 3 do umowy z dnia …………..

Wzór rozliczenia dotacji przekazanej na realizację programu polityki zdrowotnej pn.

„Profilaktyczny program szczepień przeciwko grypie dla mieszkańców powiatu poznańskiego” w 2019 roku (kontynuacja)

(§ 3 ust. 4 pkt 1 umowy)

Rozliczenie za okres …………………………….

1.	Liczba osób zaszczepionych przeciwko grypie w ramach realizacji umowy	…………… szt.
2.	Całkowity koszt zaszczepienia jednej osoby przeciwko grypie brutto (§ 3 ust. 1 umowy)	..…………… zł
3.	Całkowity koszt realizacji zadania w okresie sprawozdawczym (pkt 1 x pkt 2)	..…………… zł
4.	Wysokość dotacji przekazanej na realizację zadania w okresie sprawozdawczym (kwota określona w § 3 ust. 2 umowy)	..…………… zł
5.	Niewykorzystana kwota dotacji do zwrotu (pkt 4 – pkt 3)	…………… zł