RAMOWY WZÓR UMOWY

Załącznik Nr 5

do zarządzenia Prezydenta Miasta Mysłowice Nr 554//22 z dnia 19.09.2022r.

RAMOWY WZÓR UMOWY

UMOWA NR……………..

zawarta w dniu. 2022 r.

w Urzędzie Miasta Mysłowice,

pomiędzy:

GMINĄ MIASTO MYSŁOWICE z siedzibą w Mysłowicach, xx. Xxxxxxxxxx 0, zwaną dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowaną przez:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… z siedzibą w……………………………………………………………………, ul. ………………………………………………………………….…… wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez

……………………………………………………………………………………………………………….pod numerem o…………………………….

numerach:KRS………………………………………………………………………………………..………..NIP ,

REGON

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. reprezentowaną przez:

…....................................................…………………………………………………………………………………………………………………. zwaną dalej „Zleceniobiorcą”

łącznie zwanych dalej „Stronami” lub z osobna „Stroną”.

§ 1.

Postanowienia ogólne

1. Ze strony Zleceniodawcy uprawnioną komórką organizacyjną monitorującą realizację umowy jest Wydział Zdrowia i Spraw Społecznych.

2. W imieniu Zleceniodawcy osobą do kontaktów roboczych w sprawie realizacji umowy jest

Xxxxxxxxx Xxxxxxx, stanowisko Inspektor, e-mail: x.xxxxxxx@xx.xxxxxxxxx.xx, tel.: 00 00 00 000.

3. W imieniu Zleceniobiorcy przedstawicielem upoważnionym do kontaktów w sprawie realizacji umowy ze Zleceniodawcą jest ……………………………………………………………………………………….., (funkcja), e-mail: ………………………………………..., tel.:……………………………………………………………………………………...

4. Zmiana osób, o których mowa w ust. 2 i 3, nie stanowi zmiany treści umowy. Każda ze Stron może jednostronnie dokonać zmian w zakresie danych teleadresowych oraz osób odpowiedzialnych za współpracę, zawiadamiając niezwłocznie o tym na piśmie drugą Stronę.

5. Jako podstawową formę kontaktu w sprawach roboczych, Strony ustalają korespondencję prowadzoną drogą elektroniczną oraz kontakt telefoniczny przy użyciu danych teleadresowych, o których mowa w ust. 2 i 3, z zastrzeżeniem ust. 6.

6. Na każde wyraźne żądanie Zleceniodawcy, Zleceniobiorca jest zobowiązany udzielić informacji w formie pisemnej. Wszelką dokumentację powstałą w trakcie realizacji umowy, w tym stanowiącą podstawę przekazania środków finansowych, Zleceniobiorca będzie dostarczał na adres: „Urząd Miasta Mysłowice, xx. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxxxx” w terminie 3 dni od dnia otrzymania żądania.

§ 2.

Przedmiot umowy

1. Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 z późn. zm) i art. 114 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jednolity Dz. U. z 2022 r., poz. 633 z późń. zm.), realizację programu polityki zdrowotnej pod nazwą:

„Wyprzedź grypę! - profilaktyczny program szczepień ochronnych przeciwko wirusowi grypy dla mieszkańców Mysłowic po 60 roku życia ” w roku 2022,

określonego szczegółowo w ofercie złożonej przez Zleceniobiorcę w dniu 2022r.,

zwanego dalej „programem”, a Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać program w zakresie i na warunkach określonych w niniejszej umowie.

2. Program, o którym mowa w ust. 1 obejmuje:

1) przeprowadzenie akcji informacyjno – promocyjnej w/poprzez:

- zróżnicowane środki masowego przekazu (internet, w tym portale społecznościowe, prasa, ulotki),

- dystrybucję plakatów i/lub rozesłanie informacji do placówek służby zdrowia, aptek oraz do organizacji, stowarzyszeń i związków zrzeszających osoby starsze (np. Dzienny Dom Senior Wigor ul. Laryska 7, Dzienny Dom Senior +” - ul. Świerczyny 1,) działających na terenie Mysłowic,

- dystrybucję plakatów do mysłowickich parafii, sklepów osiedlowych, punktów usługowych oraz na słupy ogłoszeniowe w Mysłowicach.

2) przeprowadzenie edukacji zdrowotnej obejmującej:

a) edukację beneficjentów w zakresie profilaktyki przeciwko wirusowi grypy,

b) przygotowanie, przeprowadzenie i analiza krótkiego testu jednokrotnego wyboru (5-10 pytań) dotyczącego grypy i profilaktyki (przed i po przeprowadzonej edukacji) – przekazanie Wydziałowi Zdrowia i Spraw Społecznych wersji edytowalnej wraz z kluczem odpowiedzi,

3) realizację szczepień ochronnych przeciwko wirusowi grypy, w tym:

a) uzyskanie, po zapoznaniu z informacją o przetwarzaniu danych osobowych przygotowanej przez Zleceniodawcę, pisemnej zgody beneficjentów szczepień na przetwarzanie danych osobowych w związku z realizacją niniejszego programu polityki zdrowotnej, która stanowi Załącznik Nr 2 do umowy,

b) zakup i użycie czterowalentych szczepionek przeciwko grypie spełniających wszystkie wymogi i normy przewidziane prawem, posiadających rejestrację i dopuszczenie do obrotu na terenie Polski,

c) badania i kwalifikacje do szczepienia,

d) przeprowadzenie wśród każdego odbiorcy szczepienia (wraz z analizą końcową) krótkiej ankiety/wywiadu dotyczącej historii szczepień przeciwko wirusowi grypy,

e) wykonanie szczepień przeciwko wirusowi grypy,

f) przeprowadzenie i analiza anonimowej ankiety satysfakcji z udzielonych świadczeń – wg wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do umowy,

g) prowadzenie rejestru uczestników programu i dokumentacji medycznej dotyczącej szczepienia.

3. Oferta, o której mowa w ust. 1 stanowi załącznik do niniejszej umowy i jest jej integralną częścią.

§ 3.

Beneficjenci programu

1. Edukacja zdrowotna i realizacja szczepień ochronnych:

a) Edukacja zdrowotna w ramach programu przeznaczona jest dla osób powyżej 60 roku życia.

b) Bezpłatne szczepienia przeciwko grypie w ramach programu przeznaczone są dla maksymalnie

………………...mieszkańców Mysłowic w wieku od 60 do 74 roku życia.

2. Zakłada się objęciem szczepieniami ochronnymi nie mniej niż 1000 osób w przedziale wiekowym od 60 do 74 roku życia, będących mieszkańcami Mysłowic.

§ 4.

Finansowanie realizacji programu

1. Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na realizację programu środków publicznych w wysokości nieprzekraczającej 90 000,00 zł. (dziewięćdziesiąt tysięcy złotych 00/100) brutto, w tym na:

a) realizację szczepień ochronnych środki w wysokości nieprzekraczającej………………………. zł brutto,

b) edukację zdrowotną środki w wysokości nieprzekraczającej………………………………………... zł brutto,

c) zorganizowanie ekipy wyjazdowej, środki w wysokości nieprzekraczającej ………………….zł brutto,

d) przeprowadzenie akcji informacyjno-promocyjnej środki w wysokości nieprzekraczającej

…………………………………………….zł brutto,

e) koszty administracyjno – techniczne (nie więcej niż 3,5% środków, o których mowa w § 4 ust. 1), środki w wysokości ………………………………………………….zł brutto,

2. Podstawę rozliczenia programu stanowi zatwierdzone przez Zleceniodawcę sprawozdanie o którym mowa w § 6 ust. 2, przekazane w nieprzekraczalnym terminie do 2022 r. wraz z fakturą

Zleceniobiorcy.

3. Z tytułu realizacji programu określonego w §2, z wyłączeniem § 4 ust. 1 c oraz ust. 1 e

Zleceniobiorca otrzymuje następujące wynagrodzenie w wysokości zł (brutto) za osobę.

4. Wynagrodzenie przysługuje za faktycznie wykonane usługi.

5. Nieuwzględnienie przez Zleceniobiorcę jakichkolwiek kosztów prac na etapie przygotowania oferty nie może stanowić podstawy roszczeń Zleceniobiorcy w stosunku do Zleceniodawcy zarówno w trakcie realizacji niniejszej umowy, jak też po jej wykonaniu.

6. Przyznane środki finansowe w wysokości określonej w ust. 1 zostaną przekazane na wskazany w ofercie rachunek bankowy Zleceniobiorcy o numerze:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..

7. O zmianach numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 6, Zleceniobiorca jest zobowiązany niezwłocznie poinformować Zleceniodawcę na piśmie. Zmiana rachunku bankowego nie stanowi zmiany umowy i nie wymaga sporządzenia odrębnego aneksu.

8. Strony ustalają, że za wszelkie świadczenia w ramach uczestnictwa w programie Zleceniobiorca nie może pobierać żadnych opłat ze strony beneficjentów.

9. Termin płatności do 30 dni od daty zatwierdzenia przez Zleceniodawcę dokumentów, o których mowa w ust. 2, lecz nie później niż do 2022 r.

§ 5.

Sposób realizacji programu

1. Zleceniobiorca zobowiązuje się wykonać program zgodnie z przedstawioną ofertą.

2. Okres realizacji programu ustala się od dnia podpisania umowy do dnia 2022r.

3. Miejsce realizacji programu:

..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………….. – ekipa wyjazdowa. Zleceniobiorca powiadamia beneficjentów o organizacji udzielenia świadczeń w ramach programu indywidualnie oraz poprzez podanie do publicznej wiadomości miejsca, dni i godzin udzielania tych świadczeń.

4. Zleceniobiorca wykona akcję szczepień w okresie od dnia podpisania umowy do 2022 r.

5. Zleceniobiorca jest zobowiązany do realizacji programu, zgodnie z posiadanymi uprawnieniami i przygotowaniem zawodowym, z należytą starannością, z poszanowaniem praw pacjenta, zgodnie z:

- obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa,

- wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej,

- dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób,

- zasadami etyki zawodowej.

6. Program będzie wykonywany przez personel posiadający odpowiednie kwalifikacje.

7. W przypadku planowanej zmiany personelu medycznego, Zleceniobiorca jest zobowiązany do wcześniejszego zgłoszenia w formie pisemnej zmian Zleceniodawcy w ramach sprawowanego przez niego nadzoru nad realizacją programu. Zmiana nie wymaga sporządzenia aneksu do niniejszej umowy.

8. Zleceniobiorca we własnym zakresie zapewnia pomieszczenia, w których wykonywane będą świadczenia zdrowotne oraz niezbędne wyroby medyczne do realizacji programu.

9. Pomieszczenia i wyroby medyczne, o których mowa w ust. 8 powinny spełniać warunki sanitarno- techniczne określone w odrębnych przepisach.

10. Zleceniobiorca zobowiązuje się do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji medycznej i statystycznej, przy uwzględnieniu przepisów dotyczących ochrony danych osobowych oraz innych przepisów prawa dotyczących danej dokumentacji.

11. Zleceniobiorca zobowiązuje się do prowadzenia wyodrębnionej ewidencji księgowej środków finansowych na realizację zadania oraz ewidencji przyjętych pacjentów.

12. Zleceniobiorca oświadcza, iż posiada polisę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie objętym programem.

§ 6.

Monitorowanie oraz obowiązki sprawozdawcze Zleceniobiorcy

1. Zleceniobiorca zobowiązany jest do sporządzania sprawozdania częściowego z bieżącej realizacji programu do 7 dnia każdego miesiąca w czasie trwania realizacji programu od miesiąca następującego po zawarciu umowy i przesłania go drogą elektroniczną na adres x.xxxxxxx@xx.xxxxxxxxx.xx. Zleceniobiorca dołącza także sprawozdanie w wersji edytowalnej w formacie *odt/*doc lub *docx.

2. Zleceniobiorca jest zobowiązany do złożenia sprawozdania końcowego z realizacji programu (w formie papierowej i edytowalnej w formacie *odt/*doc lub *docx). Sprawozdanie powinno

zostać sporządzone przez Zleceniobiorcę według wzoru stanowiącego załącznik Nr 1 do niniejszej umowy. Dostarczenie sprawozdania końcowego jest równoznaczne z udzieleniem Zleceniodawcy prawa do rozpowszechniania jego tekstu w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.

3. Zleceniodawca może w trakcie realizacji programu wezwać Zleceniobiorcę do złożenia dodatkowych sprawozdań częściowych. Sprawozdania te powinny zostać dostarczone w terminie 7 dni od dnia doręczenia wezwania.

4. W przypadku nieprzedłożenia sprawozdania, o którym mowa w ust. 3, Zleceniodawca może jednostronnie rozwiązać umowę ze skutkiem natychmiastowym.

§ 7.

Obowiązki informacyjne Zleceniobiorcy

Zleceniobiorca zobowiązuje się do informowania, że program jest finansowany ze środków otrzymanych od Zleceniodawcy poprzez zamieszczenie w widocznym miejscu adnotacji „Program finansowany jest ze środków Miasta Mysłowice”. Informacja na ten temat powinna się znaleźć we wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego programu wraz z umieszczeniem logo Zleceniodawcy w sposób zapewniający jego dobrą widoczność.

§ 8.

Uprawnienia informacyjne Zleceniodawcy

Zleceniobiorca upoważnia Zleceniodawcę do rozpowszechniania w dowolnej formie, w prasie, radiu, telewizji, Internecie oraz innych publikacjach, nazwy oraz adresu Zleceniobiorcy, przedmiotu i celu, na który przyznano środki, oraz informacji o wysokości przyznanych środków.

§ 9.

Nadzór i kontrola realizacji programu

1. Nadzór i kontrolę nad realizacją zadania sprawuje Prezydent Miasta lub osoba przez niego upoważniona.

2. Zleceniobiorca jest zobowiązany do umożliwienia przeprowadzenia kontroli realizacji programu

na każde żądanie Zleceniodawcy, a w szczególności :

- sposobu udzielania świadczeń zdrowotnych,

- zasad organizacji ich udzielania oraz jakości wykonania świadczeń,

- liczby i rodzaju udzielonych świadczeń i usług,

- dokonywania rozliczeń usług i zakupów,

- udzielania ustnie lub na piśmie, w zależności od żądania kontrolującego i w terminie przez niego określonym, wyjaśnień i informacji dotyczących programu.

3. Z tytułu nadzoru nad realizacją programu przysługują uprawnienia do:

- wydawania wniosków i zaleceń pokontrolnych,

- wydawania wytycznych określających kierunki i zasady realizacji zadania.

4. Z przeprowadzonej kontroli sporządza się protokół, w którym Zleceniodawca określa sposób realizacji umowy oraz ewentualne wnioski i zalecenia.

5. Zleceniobiorca jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 3 i 4, do ich wykonania i powiadomienia o tym Zleceniodawcę.

6. Dokumentacja finansowo – księgowa dotycząca realizacji przedmiotu umowy powinna być

przechowywana w siedzibie Zleceniobiorcy i udostępniana do wglądu dla Zleceniodawcy na żądanie, zarówno w trakcie jak i po zakończeniu realizacji zadania przez okres 5 lat.

§ 10.

Rozwiązanie umowy

1. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które strony nie ponoszą odpowiedzialności, a które uniemożliwiają wykonywanie umowy.

2. Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku stwierdzenia nienależytego wykonania przedmiotu umowy, naruszenia zasad wykonywania świadczeń zdrowotnych, a w szczególności, gdy Zleceniobiorca pobiera od pacjentów dodatkowe opłaty oraz gdy rozlicza przeprowadzone badania w ramach programu polityki zdrowotnej do kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia - stwierdzonego na podstawie wyników kontroli.

3. W związku z zaistnieniem sytuacji, o której mowa w § 6 ust. 4.

§ 11.

Kary umowne

1. Strony zobowiązują się do zapłaty kar umownych:

1) Zleceniodawca jest zobowiązany do zapłaty Zleceniobiorcy kary umownej za odstąpienie od umowy z przyczyn, za które Zleceniodawca ponosi odpowiedzialności w wysokości 5 % wartości umowy (brutto),

2) Zleceniobiorca jest zobowiązany do zapłaty Zleceniodawcy kary umownej za odstąpienie od umowy z przyczyn, za które Zleceniobiorca ponosi odpowiedzialność w wysokości 5 % wartości umowy (brutto),

3) Zleceniobiorca jest zobowiązany do zapłaty Zleceniodawcy kary umownej za niewykonanie lub nienależyte wykonanie przedmiotu umowy w wysokości 20 % wartości umowy (brutto) w terminie 7 dni od otrzymania wezwania do zapłaty kary umownej.

2. Zleceniobiorca wyraża zgodę na potrącenie kar umownych z należnej mu zapłaty.

3. W przypadku posiadania zadłużenia wymagalnego w stosunku do Gminy Miasto Mysłowice, Wykonawca wyraża zgodę i wnosi o potrącenie kwoty zadłużenia z należności za przedmiotowe zamówienie.

4. Za niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy nie uznaje się nieosiągnięcie minimalnej liczby beneficjentów określonej w § 3 ust. 2 z uzasadnionych przyczyn, niezależnych od realizatora (w tym między innymi brak dostępności szczepionki na rynku) przy jednoczesnym zachowaniu przez niego najwyższej staranności realizacji powierzonego zadania.

§ 12.

Forma pisemna oświadczeń

Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia z zastrzeżeniem § 1 ust. 4, § 4 ust. 7, § 5 ust. 7 składane w związku z niniejszą umową wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 13.

Odpowiedzialność wobec osób trzecich

1. Zleceniobiorca ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją zadania.

2. W zakresie związanym z realizacją programu, w tym z gromadzeniem i przetwarzaniem danych osobowych, Zleceniobiorca odbiera stosowne oświadczenia osób, których te dane dotyczą, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

§ 14.

Przetwarzanie danych osobowych

1. Przez użyte w umowie określenia należy rozumieć:

1) RODO – rozumie się przez to Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE,

2) Administrator – rozumie się przez to Administratora Danych Osobowych – Prezydent Miasta Mysłowice.

3) Przetwarzający – rozumie się przez to Podmiot Przetwarzający – ………………………………………………..

2. Administrator powierza Przetwarzającemu dane osobowe w trybie art. 28 RODO.

3. Strony określają następujący warunki powierzenia:

1) przedmiot i czas trwania powierzenia – realizacja programu polityki zdrowotnej pn.: „Wyprzedź grypę! - profilaktyczny program szczepień ochronnych przeciwko wirusowi grypy dla mieszkańców Mysłowic po 60 roku życia ” w roku 2022. Czas przetwarzania od dnia podpisania umowy do dnia

……………………………………………...2022 r.

2) charakter i cel przetwarzania – dane przekazane zostają w celu zapewnienia rzetelnej, prawidłowej i sprawnej realizacji powierzonego programu polityki zdrowotnej oraz wzajemnej komunikacji poprzez prowadzenie ewidencji beneficjentów programu, sporządzenie sprawozdań częściowych i sprawozdania końcowego,

3) rodzaj danych osobowych – imię, nazwisko, XXXXX, numer telefonu, adres.

4) kategorie osób których dane dotyczą – uczestnicy projektu, tzn. mieszkańcy Mysłowic w wieku powyżej 60 do 74 roku życia, którzy z własnej woli wyrazili chęć wzięcia udziału w programie i zostali zakwalifikowani do udziału przez lekarza,

4. Przetwarzający zobowiązuje się przetwarzać powierzone mu dane osobowe zgodnie

z niniejszą umową, RODO oraz z innymi przepisami prawa powszechnie obowiązującego, które chronią prawa osób, których dane dotyczą.

5. Administrator oświadcza, że jest administratorem danych osobowych, które będą podlegać przetwarzaniu w ramach realizacji niniejszej umowy.

6. Administrator danych zgodnie z art. 28 ust. 3 pkt h) RODO ma prawo kontroli, czy środki zastosowane przez Przetwarzającego przy przetwarzaniu i zabezpieczeniu powierzonych danych osobowych spełniają postanowienia umowy i przepisy RODO.

7. Strony umowy zobowiązują się do przestrzegania postanowień i wymogów RODO oraz przepisów krajowych.

8. Przetwarzający może przetwarzać powierzone dane wyłącznie w celu realizacji niniejszej umowy i wyłącznie w zakresie niezbędnym dla jej prawidłowego wykonania.

9. Przetwarzający zobowiązuje się dołożyć szczególnej staranności przy przetwarzaniu danych osobowych, a zwłaszcza do przestrzegania przepisów RODO.

10. Przetwarzający nie ma prawa powierzyć przetwarzania danych podmiotom trzecim (podpowierzenie), chyba że Administrator wyrazi na to pisemną zgodę.

11. Przetwarzający oświadcza, że znana mu jest odpowiedzialność karna za naruszenie przepisów RODO i przepisów krajowych.

12. Przetwarzający jest zobowiązany do zachowania w tajemnicy danych osobowych przetwarzanych w celu realizacji niniejszej umowy, również po jej zakończeniu.

13. Przetwarzający nie ma prawa do wykorzystywania danych osobowych, o których mowa w niniejszej umowie w jakimkolwiek celu po jej zakończeniu oraz zobowiązany jest do bezpowrotnego usunięcia wszelkich kopii danych osobowych, które powstały w wyniku ich przetwarzania u Przetwarzającego. Przepisu nie stosuje się w przypadku prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji medycznej i statystycznej, przy uwzględnieniu przepisów dotyczących ochrony danych osobowych oraz innych przepisów prawa dotyczących danej dokumentacji.

14. Przetwarzający po stwierdzeniu naruszenia ochrony danych osobowych bez zbędnej zwłoki zgłasza je administratorowi w ciągu 24 godzin. Zgłoszenie o stwierdzeniu naruszenie przesyłane jest Administratorowi wraz z wszelką dokumentacją dotyczącą naruszenia, aby umożliwić Administratorowi spełnienie obowiązku powiadomienia organu nadzoru.

15. Przetwarzający udostępnia Administratorowi wszelkie informacje niezbędne do wykazania spełnienia obowiązków określonych w art. 28 RODO.

16. Powierzenie obowiązuje na czas trwania powierzenia, o którym mowa w § 14 ust. 3 niniejszej umowy.

17. Przetwarzający jest odpowiedzialny za udostępnienie lub wykorzystanie danych osobowych niezgodnie z umową, a w szczególności nieuprawnione udostępnienie osobom trzecim.

18. W przypadku naruszenia przepisów RODO, przepisów krajowych lub zapisów niniejszej umowy z przyczyn leżących po stronie Przetwarzającego, w następstwie czego Administrator, jako administrator danych osobowych zostanie zobowiązany do wypłaty odszkodowania lub zostanie ukarany karą grzywny, Przetwarzający zobowiązuje się zrekompensować Administratorowi poniesione z tego tytułu straty.

19. Administrator danych może rozwiązać niniejszą umowę ze skutkiem natychmiastowym, gdy Podmiot przetwarzający:

1) pomimo zobowiązania go do usunięcia uchybień stwierdzonych podczas kontroli nie usunie ich w wyznaczonym terminie;

2) przetwarza dane osobowe w sposób niezgodny z umową;

3) powierzył przetwarzanie danych osobowych innemu podmiotowi bez zgody Administratora.

20. Za wykonanie umowy w części dotyczącej powierzenia przetwarzania danych osobowych Przetwarzającemu nie przysługuje wynagrodzenie ze strony Administratora.

§ 15.

Postanowienia końcowe

W zakresie nieuregulowanym niniejszą umową stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r.

- Kodeks cywilny (tekst jednolity Dz. U. z 2022 r., poz 1360 z późn. ) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2022 r., poz. 1634 z późn. zm).

§ 16.

Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy strony poddadzą rozstrzygnięciu właściwemu, ze względu na siedzibę Zleceniodawcy, sądu powszechnego.

§ 17.

Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa dla Zleceniodawcy, jeden dla Zleceniobiorcy.

Zleceniobiorca: Zleceniodawca:

.............................................. .............................................

Załącznik Nr 1 do umowy nr

z dnia..............................…………….

SPRAWOZDANIE MERYTORYCZNO-FINANSOWE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE)

Z REALIZACJI PROGRAMU POLITYKI ZDROWOTNEJ

............................................................................................................

(nazwa programu)

w okresie od ............... do ...............

Dane realizatora:

Data sporządzenia sprawozdania:

Sprawozdanie częściowe/końcowe z realizacji programu polityki zdrowotnej:

„Wyprzedź grypę! - profilaktyczny program szczepień ochronnych przeciwko wirusowi grypy dla mieszkańców Mysłowic po 60 roku życia ” w roku 2022

CZĘŚĆ A

LICZBA OSÓB, KTÓRA ZGŁOSIŁA SIĘ DO PROGRAMU

KOBIETY

MĘŻCZYŹNI

LICZBA OSÓB, KTÓRE NIE ZOSTAŁY ZAKWALIFIKOWANE DO PROGRAMU
płeć/zmienna	Niepodlegający udziałowi w programie	przyczyny (przeciwwskazania) zdrowotne
KOBIETY
MĘŻCZYŹNI

LICZBA OSÓB OBJĘTA EDUKACJĄ Z ZAKRESU PROFILAKTYKI GRYPY

KOBIETY

MĘŻCZYŹNI

LICZBA OSÓB ZASZCZEPIONYCH PRZECIWKO WIRUSOWI GRYPY
PRZEDZIAŁ WIEKOWY		LICZBA PACJENTÓW
60-64	KOBIETY
	MĘŻCZYŹNI
	Razem
65-70	KOBIETY
	MĘŻCZYŹNI
	Razem
Od 71 do 74	KOBIETY
	MĘŻCZYŹNI
	Razem

...........................................................

(podpis i pieczęć świadczeniodawcy)

CZĘŚĆ B

Wykaz beneficjentów, u których przeprowadzono szczepienie w ramach realizacji programu profilaktyki zdrowotnej:

„Wyprzedź grypę! - profilaktyczny program szczepień ochronnych przeciwko wirusowi grypy dla mieszkańców Mysłowic po 60 roku życia ” w roku 2022

Lp.	Imię i nazwisko	Xxxxx zamieszkania	PESEL	Dzielnica
	...

Nazwa dzielnicy (alfabetycznie)	Liczba osób
...

...........................................................

(podpis i pieczęć świadczeniodawcy)

CZĘŚĆ C – dołączyć do sprawozdania końcowego

Analiza wywiadu/ ankiety dot. historii szczepień beneficjentów:

Analiza testu jednokrotnego wyboru

Analiza ankiety satysfakcji

Załącznik Nr 2 do umowy nr

z dnia..............................…………….

Mysłowice, dnia...............................

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Xx, ……………………………………………………………………………………………….

zam. ……………………………………………………………………………………………..

numer telefonu:………………………………………………………………………………………………

Zapoznałem/am się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych i wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych TYLKO i WYŁĄCZNIE na potrzeby związane z REALIZACJĄ programu polityki zdrowotnej pn. „Wyprzedź grypę! - profilaktyczny program szczepień ochronnych przeciwko wirusowi grypy dla mieszkańców Mysłowic po 60 roku życia ” w roku 2022 przez Prezydenta Miasta Mysłowice zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - RODO

Mam jednocześnie świadomość, że brak zgody na przetwarzanie danych lub jej odwołanie jest równoznaczne z niemożliwością wzięcia udziału w przedmiotowym programie.

………………………………………………………. (czytelny podpis beneficjenta programu)

* niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 3 do umowy nr

z dnia..............................…………..

ANKIETA SATYSFAKCJI - WZÓR

1. Rejestracja

jak ocenia Pan/i pracę rejestracji podczas wizyty w dniu szczepienia?

ocena/zmienna	BARDZO ŹLE	ŹLE	ŚREDNIO	DOBRZE	BARDZO DOBRZE	Nie mam zdania
Rejestracja przez telefon
Sprawność obsługi
Kompetencja
Stosunek do mojej osoby

2. Lekarz

jak ocenia Xxx/i swój kontakt z lekarzem podczas badania przed podaniem szczepionki?

ocena/zmienna	BARDZO ŹLE	ŹLE	ŚREDNIO	DOBRZE	BARDZO DOBRZE	Nie mam zdania
Stosunek do mojej osoby
Kompetencja
Komunikatywność
Punktualność

3. Pielęgniarka

jak ocenia Pan/i poziom opieki pielęgniarskiej w dniu podania szczepionki?

ocena/zmienna	BARDZO ŹLE	ŹLE	ŚREDNIO	DOBRZE	BARDZO DOBRZE	Nie mam zdania
Stosunek do mojej osoby
Kompetencja
Komunikatywność
Czas oczekiwania na podanie szczepionki

4. Dzisiejszą wizytę oceniam:

BARDZO ŹLE ŹLE ŚREDNIO DOBRZE BARDZO DOBRZE Nie mam zdania

5. Pozostałe uwagi

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

…............................................................................................................................................

Bardzo dziękujemy Państwu za poświęcony czas podczas wypełniania ankiety!!!

Uzyskane informacje pomogą nam w zapewnieniu wysokiej jakości świadczonych usług .