Postanowienia ogólne
kod warunków KZGP32
Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia Medyczny Ekspert Domowy
Postanowienia ogólne
§ 1
Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia stosuje się do umów do- datkowego grupowego ubezpieczenia Medyczny Ekspert Domowy zawieranych jako umowy ubezpieczenia dodatkowego do umów grupowego ubezpieczenia na życie wskazanych przez PZU Życie SA, zwanych ubezpieczeniem podstawowym.
§ 2
1. Użyte w ogólnych warunkach ubezpieczenia określenia ozna- czają:
1) Centrum Medyczne – centrum zorganizowane przez świadczeniodawcę w celu uzyskania przez ubezpieczone- go lub współubezpieczonego świadczenia w ramach pakie- tów: Zagranicznej Konsultacji Medycznej, Prywatnej Opieki Domowej, Pomocy w Planowaniu Leczenia oraz Całodobo- wego Telefonicznego Serwisu Medycznego,
2) dom – miejsce aktualnego pobytu ubezpieczonego lub współubezpieczonego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej,
3) dziecko – dziecko ubezpieczonego własne, a także przy- sposobione lub pasierba – jeżeli nie żyje ojciec lub matka
– w wieku do 18 lat,
4) konsultant – placówkę medyczną wyznaczoną przez świadczeniodawcę do współpracy w celu sporządzenia konsultacji medycznej, działającą poza granicami Rzeczy- pospolitej Polskiej,
5) lekarz Centrum Medycznego – osobę, którą łączy ze świadczeniodawcą stosowna umowa, uprawnioną do wy- konywania zawodu lekarza zgodnie z polskim prawem,
6) małżonek – osobę pozostającą z ubezpieczonym w związ- ku małżeńskim, w stosunku do którego nie została orzeczo- na separacja zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa,
7) opieka nad dziećmi – sprawowanie pieczy nad dziećmi do lat 15 lub osobami niesamodzielnymi poprzez zapewnienie im należytej egzystencji w zakresie podstawowych potrzeb bytowych i ochrony przed niebezpieczeństwami,
8) osoba niesamodzielna – osobę zamieszkującą z ubez- pieczonym, która ze względu na podeszły wiek, zły stan zdrowia lub wady wrodzone nie jest w stanie samodzielnie zaspokajać swoich potrzeb i wymaga stałej opieki,
9) pielęgniarka – osobę, która wykonuje zawód pielęgniarki, zgodnie z polskim prawem, działającą w imieniu i na zlece- nie świadczeniodawcy,
10) pierwsza opinia – orzeczenie o stanie zdrowia pacjenta, wydane przez jego lekarza prowadzącego, tj. lekarza, pod którego opieką pozostaje pacjent na terenie Unii Europej- skiej,
11) placówki medyczne – placówki w ramach lecznictwa otwartego lub zamkniętego, w zakresie publicznej lub pry- watnej opieki zdrowotnej, świadczące na terenie Rzeczypo- spolitej Polskiej usługi o charakterze medycznym, działają- ce na zlecenie świadczeniodawcy,
12) transport medyczny – transport zapewniony ubezpieczo- nemu lub współubezpieczonemu przez Centrum Medyczne w sposób wskazany przez lekarza Centrum Medycznego, dostosowany do stanu zdrowia ubezpieczonego lub współ- ubezpieczonego, jednakże niezagrażającego życiu i nie-
wymagającego świadczeń pogotowia ratunkowego i o ile stan zdrowia ubezpieczonego lub współubezpieczonego utrudnia skorzystanie z dostępnego publicznego lub pry- watnego środka transportu,
13) świadczeniodawca – podmiot, który zawarł umowę z PZU Życie SA, dotyczącą organizacji świadczeń, określonych w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia,
14) współubezpieczony – małżonka lub dziecko ubezpieczo- nego,
15) zagraniczna konsultacja medyczna – ponowną analizę dokumentacji medycznej, dokonaną przez zagranicznego konsultanta, przy wykorzystaniu zaawansowanych technik diagnostycznych oraz takich metod komunikacyjnych, które nie obejmują bezpośrednich konsultacji, ani żadnych in- nych bezpośrednich kontaktów pomiędzy pacjentem a kon- sultantem, po uzyskaniu przez ubezpieczonego lub współ- ubezpieczonego pierwszej opinii medycznej. Rezultat konsultacji – druga opinia medyczna na piśmie doręczana jest następnie lekarzowi świadczeniodawcy. Konsultacja medyczna dokonywana jest wyłącznie w przypadku wystą- pienia jednego ze zdarzeń medycznych,
16) zdarzenie medyczne – stan objęty odpowiedzialnością PZU Życie SA, określony w ust. 2 – wariant podstawowy oraz w ust. 3 – wariant rozszerzony,
17) zdarzenie ubezpieczeniowe – objęte odpowiedzialnością PZU Życie SA zdarzenie medyczne albo problem zdrowot- ny, w wyniku którego ubezpieczony lub współubezpieczony potrzebuje uzyskać informację medyczną lub pomoc w or- ganizacji leczenia lub życia dnia codziennego.
2. W wariancie podstawowym PZU Życie SA obejmuje odpowie- dzialnością następujące stany:
1) chirurgia naczyń wieńcowych, angioplastyka – opera- cje, które mają na celu udrożnienie, poszerzenie naczynia lub naczyń wieńcowych wszelkimi sposobami np. baloniko- wanie, użycie lasera, założenie stentu, przeszczep omijają- cy,
2) choroba Alzheimera – otępienie u osób powyżej 40 roku życia w badaniu klinicznym udokumentowane odpowiedni- mi testami psychologicznymi, z 1 lub 2 deficytami poznaw- czymi, progresywnym pogorszeniem pamięci, bez zabu- rzeń świadomości, bez chorób układowych lub innych przyczyn otępienia,
3) choroba neuronu ruchowego – grupa postępujących chorób zwyrodnieniowych układu nerwowego spowodowa- na uszkodzeniem komórek piramidowych mózgu, dróg pi- ramidowych, komórek rogów przednich rdzenia kręgowego oraz jąder ruchowych nerwów czaszkowych, których obja- wy kliniczne są uzależnione od lokalizacji i rozległości uszkodzenia (lokalizacja w komórkach ruchowych rdzenia wywołuje postępujący zanik mięśni, lokalizacja w jądrach ruchowych opuszki i mostu wywołuje postępujące poraże- nie opuszkowe, lokalizacja w komórkach ruchowych rogów przednich rdzenia, drogach piramidowych i komórkach ru- chowych kory mózgu wywołuje postać kliniczną stwardnie- nia bocznego zanikowego – SLA). Podstawą rozpoznania jest obraz kliniczny i wynik badania EMG,
Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 30211, NIP 000-000-00-00,
kapitał zakładowy: 295 000 000,00 zł wpłacony w całości, xx. Xxxx Xxxxx XX 00, 00-000 Xxxxxxxx, xxx.xxx.xx, infolinia: 801 102 102 1
4) choroba Parkinsona – przewlekła choroba układu pozapi- ramidowego o nieustalonej etiologii, spowodowana pierwot- nym zwyrodnieniem komórek nerwowych istoty czarnej, pro- wadzącym do zmniejszenia liczby neuronów produkujących dopaminę, którego następstwem jest wystąpienie trzech ob- jawów osiowych choroby (drżenia, sztywności mięśniowej, bezruchu – akinezy), zmniejszających się po zastosowaniu lewodopy,
5) choroby mielodysplastyczne – grupa nabytych schorzeń krwi charakteryzujących się pancytopenią i niską liczbą re- tikulocytów przy bogato- normo- lub ubogokomórkowym szpiku, z komórkami wykazującymi anomalie morfologicz- ne lub zmiany dysplastyczne,
6) choroby zapalne jelit – bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze lub nieswoiste zapalenie jelit powodujące naj- częściej bóle brzucha, biegunkę, odwodnienie, niedokrwi- stość,
7) choroby zastawki/zastawek serca, przeszczep zastaw- ki lub jej korekcja chirurgiczna,
8) cukrzyca – zespół charakteryzujący się hiperglikemią, bę- dącą następstwem zaburzeń w wydzielaniu lub działaniu insuliny, które prowadzą do późnych powikłań w obrębie narządu wzroku, nerek i naczyń krwionośnych,
9) endarteriektomia tętnicy szyjnej – operacja tętnicy szyj- nej z udrożnieniem jej światła i wtórnie poprawą przepływu w operowanym naczyniu,
10) guz lub inne patologie rdzenia kręgowego wymagające leczenia operacyjnego – rozumiane jako każda nieprawi- dłowa masa zlokalizowana wewnątrzrdzeniowo, tworząca umiejscowione ognisko, którego obecność powoduje wy- stąpienie objawów deficytu neurologicznego, wynikającego z ucisku,
11) guz mózgu – każda tkanka chorobowa, znajdująca się w jamie czaszki, która powoduje najczęściej przyrost masy wewnątrzczaszkowej i objawy wzmożonego ciśnienia we- wnątrzczaszkowego,
12) głuchota – całkowita utrata zdolności odbioru dźwięków w paśmie 16 Hz-20 kHz o częstotliwości 120 db,
13) infekcja wirusem HIV – stwierdzenie w surowicy krwi przeciwciał przeciwko wirusowi HIV,
14) kardiomiopatia – choroba mięśnia sercowego rozwijająca się w wyniku innych przyczyn niż miażdżyca naczyń wień- cowych, nadciśnienie tętnicze układowe lub płucne, wro- dzone lub nabyte wady serca,
15) leczenie chirurgiczne padaczki,
16) niewydolność nerek – nagłe lub przewlekłe pogorszenie czynności wydalniczej nerek prowadzące do zatrucia ustro- ju przez gromadzące się końcowe produkty metabolizmu,
17) oparzenia obejmujące dużą powierzchnię ciała – dla oparzeń II stopnia oraz II i III stopnia łącznie obejmujące co najmniej 70% powierzchni ciała, dla oparzeń III stopnia obejmujące co najmniej 15% powierzchni ciała,
18) protezoplastyka stawów, rozległe uszkodzenie ręki, uszkodzenie stożka rotatorów, wszczepienie protezy całkowitej lub częściowej dowolnego stawu – uszko- dzenie ręki uniemożliwiające całkowicie wykonywanie do- tychczasowej pracy lub uniemożliwiające całkowicie wyko- nywanie czynności dnia codziennego. Uszkodzenie stożka rotatorów – uszkodzenie doprowadzające do braku możli- wości wykonania czynnych ruchów odwodzenia, rotacji we- wnętrznej lub rotacji zewnętrznej stawu ramienno-łopatko- wego,
19) przeszczep jednego z głównych narządów – przeszczep serca, nerki, wątroby, płuc, trzustki, allogeniczna transplan- tacja szpiku kostnego,
20) rak – nowotwór złośliwy charakteryzujący się rozplemem zmienionych morfologicznie i funkcjonalnie komórek ustro- ju, który prowadzi do niszczenia prawidłowych struktur na- rządowych, najpierw w miejscu pierwotnego rozwoju pro- cesu nowotworowego, a następnie do naciekania i niszczenia tkanek sąsiednich oraz do zagnieżdżania się
i namnażania przekształconych komórek w narządach od- ległych,
21) rozległe schorzenia ginekologiczne – choroby zapalne, nowotworowe oraz zaburzenia czynnościowe narządu rod- nego, które doprowadziły do poważnych powikłań wymaga- jących hospitalizacji,
22) schyłkowy okres niewydolności jednego z głównych narządów – niewydolność jednego z następujących narzą- dów (serce, płuca, wątroba, trzustka, nerki, szpik kostny), która bez podjęcia intensywnego leczenia doprowadza do całkowitej niewydolności narządu i zgonu chorego,
23) schorzenia okulistyczne wymagające leczenia opera- cyjnego z wyłączeniem typowej zaćmy i chirurgiczne- go leczenia typowych wad wzroku,
24) stwardnienie rozsiane – rozumiane jako występująca lub postępująca rzutami lub pierwotnie przewlekła choroba ośrodkowego układu nerwowego, której istotę stanowią rozsiane ogniska demielinizacji zlokalizowane w central- nym układzie nerwowym, powstałe na skutek rozpadu osło- nek mielinowych w wyniku niszczenia ich przez proces im- munologiczny,
25) śpiączka – długotrwały stan nieprzytomności oceniany w zależności od stopnia nasilenia na osiem lub poniżej ośmiu punktów w skali Glasgow, w którym dochodzi do zniesienia reakcji na bodźce zewnętrzne, bądź zachowana jest reakcja na bodźce bólowe pod postacią celowych ru- chów obronnych, ruchów niecelowych, prężeń zgięciowych lub wyprostnych,
26) trwałe całkowite inwalidztwo – uszkodzenie ciała, spo- wodowane nieszczęśliwym wypadkiem, skutkujące trwałą i całkowitą niezdolnością do pracy w jakimkolwiek zawo- dzie oraz do samodzielnej egzystencji na stałe,
27) udar mózgu – nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynności mózgu, prowadzące do trwałych ubytków neuro- logicznych, wywołane wyłącznie przyczynami naczyniowy- mi rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego, z wyjątkiem przy- czyn naczyniowych spowodowanych chorobą mózgu lub wywołanych czynnikami urazowymi,
28) utrata jednej lub więcej kończyn – w przypadku kończy- ny górnej oznacza amputację powyżej stawu łokciowego, w przypadku kończyny dolnej oznacza amputację powyżej stawu kolanowego,
29) utrata mowy – całkowitą i nieodwracalną utratę mowy,
30) wrodzone wady serca u dorosłych,
31) zapalenie wątroby – wirusowe (ostre lub przewlekłe) za- palenie doprowadzające do niewydolności wątroby (z obja- wami żółtaczki, powiększenia wątroby i bardzo znacznym podwyższeniem wartości aminotransferaz).
3. W wariancie rozszerzonym PZU Życie SA obejmuje odpowie- dzialnością stany określone w ust. 2 oraz poniższe stany:
1) nienowotworowe choroby ośrodkowego układu ner- wowego u dzieci, wymagające interwencji neurochi- rurgicznej,
2) wady rozwojowe u dzieci,
3) wrodzone wady serca u dzieci.
4. Jeżeli niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia nie stanowią od- miennie, określenia, które zostały zdefiniowane w ogólnych wa- runkach ubezpieczenia podstawowego, używane są w niniej- szych ogólnych warunkach ubezpieczenia w takim samym znaczeniu.
Przedmiot ubezpieczenia
§ 3
1. Przedmiotem ubezpieczenia jest:
1) zdrowie ubezpieczonego – wariant podstawowy lub
2) zdrowie ubezpieczonego i współubezpieczonego – wariant rozszerzony.
2. Wariant rozszerzony obejmuje ubezpieczonego oraz wszyst- kich współubezpieczonych.
Zakres ubezpieczenia oraz świadczenia z tytułu umowy
§ 4
Zakres ubezpieczenia w obu wariantach obejmuje wystąpienie lub diagnozę w okresie odpowiedzialności PZU Życie SA:
1) zdarzenia medycznego skutkującego świadczeniem w ra- mach poniższych pakietów:
a) Zagranicznej Konsultacji Medycznej,
b) Prywatnej Opieki Domowej,
c) Pomocy w Planowaniu Leczenia,
d) Całodobowego Telefonicznego Serwisu Medycznego lub
2) problemu zdrowotnego skutkującego świadczeniem w ra- mach Całodobowego Telefonicznego Serwisu Medycznego.
Zakres oraz świadczenia w ramach zagranicznej konsultacji medycznej
§ 5
1. Zakres ubezpieczenia w ramach Zagranicznej Konsultacji Me- dycznej obejmuje wystąpienie w okresie odpowiedzialności PZU Życie SA zdarzenia medycznego.
2. W przypadku wystąpienia zdarzenia medycznego PZU Życie SA umożliwia ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu (zgod- nie z wybranym przez ubezpieczonego w deklaracji przystąpie- nia wariantem ubezpieczenia) skorzystanie – w okresie odpo- wiedzialności PZU Życie SA – z zagranicznej konsultacji medycznej.
3. Świadczenie zagranicznej konsultacji medycznej polega na podjęciu przez PZU Życie SA, za pośrednictwem świadczenio- dawcy, następujących czynności:
1) udzieleniu ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu in- formacji o niezbędnej dokumentacji medycznej, umożliwiają- cej wydanie drugiej opinii medycznej,
2) zapewnieniu tłumaczenia na język używany przez konsul- tanta dostarczonej PZU Życie SA dokumentacji medycznej, dotyczącej stanu zdrowia ubezpieczonego lub współubez- pieczonego,
3) przekazaniu przetłumaczonej dokumentacji medycznej kon- sultantowi przy wykorzystaniu najbardziej odpowiednich, według swego uznania, środków komunikacji, które umożli- wią konsultantowi odczytanie dokumentacji i jej analizę,
4) zapewnieniu wydania drugiej opinii medycznej przez konsul- tanta,
5) przetłumaczeniu drugiej opinii medycznej wydanej przez konsultanta na język polski,
6) udostępnieniu drugiej opinii medycznej ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu.
4. W obu wariantach ubezpieczenia ubezpieczony lub współubez- pieczony ma prawo do jednej zagranicznej konsultacji medycz- nej w stosunku do jednego, tego samego zdarzenia medyczne- go, z tym że w przypadku zaistnienia zmian w obrazie choroby (potwierdzonych nowymi wynikami badań diagnostycznych) ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu, na jego wniosek, przysługuje kolejna zagraniczna konsultacja medyczna.
Zakres oraz świadczenia w ramach prywatnej opieki domowej
§ 6
1. Zakres ubezpieczenia w ramach Prywatnej Opieki Domowej obejmuje wystąpienie w okresie odpowiedzialności PZU Życie SA zdarzenia medycznego.
2. W przypadku wystąpienia zdarzenia medycznego PZU Życie SA umożliwia ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu (zgod-
nie z wybranym przez ubezpieczonego w deklaracji przystąpie- nia wariantem ubezpieczenia) skorzystanie – w okresie odpo- wiedzialności PZU Życie SA – ze świadczeń określonych w § 7.
3. Świadczenia, o których mowa w ust. 2, są organizowane przez Centrum Medyczne i realizowane przez współpracujące ze świadczeniodawcą profesjonalne podmioty w godzinach 8:00–22:00, z wyjątkiem świadczenia transportu medycznego (§ 15) oraz dostarczenia niezbędnych leków (§ 16) realizowa- nych całodobowo.
4. W odniesieniu do jednego zdarzenia medycznego każde ze świadczeń określonych w § 7 może być zorganizowane wyłącz- nie raz, w granicach limitów czasowych określonych dla danego świadczenia, w okresie trwania odpowiedzialności PZU Życie SA, z zastrzeżeniem § 15 ust. 5 (transport medyczny).
5. W stosunku do współubezpieczonego Centrum Medyczne or- ganizuje świadczenia według wyboru ubezpieczonego.
§ 7
1. W przypadku wystąpienia zdarzenia medycznego Centrum Me- dyczne organizuje jedno albo kilka z poniższych świadczeń:
1) opiekę domową pielęgniarki (§ 9),
2) pomoc w prowadzeniu domu (§ 10),
3) opiekę nad dziećmi (§ 11),
4) opiekę nad drobnymi zwierzętami domowymi (§ 12),
5) wizytę domową psychologa (§ 13),
6) wizytę domową rehabilitanta lub masażysty (§ 14),
7) transport medyczny (§ 15),
8) dostarczenie niezbędnych leków (§ 16),
9) dostarczenie sprzętu rehabilitacyjnego (§ 17),
10) dostarczenie do naprawy przedmiotów użytku osobistego (§ 18).
2. Świadczenia określone w ust. 1 pkt 1–6 oraz 8 i 9 realizowane są w domu albo w innym miejscu na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, uzgodnionym z ubezpieczonym bądź osobą wskazaną przez ubezpieczonego, zapewniającym możliwość realizacji świadczenia.
§ 8
1. Centrum Medyczne organizuje świadczenia, o których mowa w § 7 ust. 1, w ramach limitów czasowych określonych dla po- szczególnych świadczeń.
2. Limity czasowe wskazane dla poszczególnych świadczeń Prywatnej Opieki Domowej stanowią górną granicę odpowie- dzialności PZU Życie SA i Centrum Medycznego w okresie od- powiedzialności w stosunku do ubezpieczonego lub współ- ubezpieczonego.
Opieka domowa pielęgniarki
§ 9
1. Opieka domowa pielęgniarki organizowana jest przez Centrum Medyczne, które w ramach limitów określonych w ust. 2, pokry- je koszty dojazdu i honorarium pielęgniarki.
2. Świadczenie przysługuje według wyboru ubezpieczonego, do- konywanego we wniosku o organizację świadczenia:
1) do ośmiu godzin dziennie przez okres dwóch tygodni albo
2) do czterech godzin dziennie przez okres czterech tygodni.
3. Okres, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, można podzielić na dwa bloki czasowe po cztery godziny każdy, natomiast okres, o któ- rym mowa w ust. 2 pkt 2, nie podlega podziałowi na krótsze okresy czasu. Wybór okresu realizacji świadczenia nie podlega zmianie.
4. Świadczenie na rzecz ubezpieczonego lub współubezpieczo- nego obejmuje:
1) wykonywanie czynności związanych z utrzymaniem higieny,
2) wykonywanie zabiegów leczniczych takich jak: okłady, opa- trunki, rehabilitacja oddechowa, itp. – zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego ubezpieczonego lub lekarza prowa- dzącego współubezpieczonego,
3) wykonywanie czynności diagnostycznych takich jak: ćwicze- nia terapeutyczne, pomiar ciśnienia i tętna, ważenie, itp. – zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego ubezpieczo- nego lub lekarza prowadzącego współubezpieczonego,
4) wykonywanie czynności pomagających w odżywianiu się.
5. Świadczenie nie obejmuje pokrycia kosztów materiałów lub le- karstw używanych przy wykonywaniu czynności, o których mowa w ust. 4. Koszty tych materiałów lub lekarstw pokrywa ubezpieczony lub współubezpieczony.
Pomoc w prowadzeniu domu
§ 10
1. Pomoc w prowadzeniu domu organizowana jest przez Centrum Medyczne, które w ramach limitów określonych w ust. 2, pokry- je koszty dojazdu i honorarium osób pomagającym w prowa- dzeniu domu.
2. Świadczenie przysługuje według wyboru ubezpieczonego, do- konywanego we wniosku o organizację świadczenia:
1) do ośmiu godzin dziennie przez okres dwóch tygodni albo
2) do czterech godzin dziennie przez okres czterech tygodni.
3. Okres, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, można podzielić na dwa bloki czasowe po cztery godziny każdy, natomiast okres, o któ- rym mowa w ust. 2 pkt 2, nie podlega podziałowi na krótsze okresy. Wybór okresu realizacji świadczenia nie podlega zmia- nie.
4. Świadczenie jest organizowane i realizowane wyłącznie w przy- padku, gdy w domu nie ma osoby, która mogłaby takie świad- czenie zapewnić.
5. Świadczenie na rzecz ubezpieczonego lub współubezpieczo- nego obejmuje pomoc domową w:
1) utrzymaniu czystości w domu, tj.: sprzątaniu podłóg na su- cho i na mokro, ścieraniu kurzy z mebli i parapetów, odkurza- niu dywanów lub wykładzin, czyszczeniu ceramiki łazienko- wej, czyszczeniu wanny lub kabiny prysznicowej wraz z ewentualnym brodzikiem, zmywaniu naczyń, czyszczeniu zlewu, czyszczeniu płyty kuchennej,
2) przygotowaniu posiłków (również na rzecz dzieci),
3) robieniu zakupów niezbędnych do realizacji czynności okre- ślonych w pkt. 1 i 2,
4) podlewaniu kwiatów,
przy użyciu środków lub sprzętów udostępnionych przez ubez- pieczonego lub współubezpieczonego.
6. Zakupy, o których mowa w ust. 5 pkt 3, realizowane są w miej- scach wskazanych przez ubezpieczonego lub współubezpie- czonego, o ile odległość do nich nie będzie większa niż byłaby odległość do miejsca zakupu wybranego przez Centrum Me- dyczne.
7. Świadczenie nie obejmuje pokrycia kosztów zakupów. Koszty zakupów pokrywa ubezpieczony lub współubezpieczony.
Opieka nad dziećmi
§ 11
1. Opieka nad dziećmi ubezpieczonego organizowana jest przez Centrum Medyczne, które w ramach limitów określonych w ust. 3 pokryje koszty dojazdu i honorarium osób sprawujących opiekę.
2. Świadczenie organizowane i realizowane jest pod warunkiem wyrażenia zgody ubezpieczonego na opiekę nad dziećmi udzie- lonej Centrum Medycznemu wraz z określeniem terminów spra- wowania tej opieki, z zastrzeżeniem ust. 7.
3. Świadczenie przysługuje według wyboru ubezpieczonego albo osoby wskazanej przez ubezpieczonego, dokonywanego we wniosku o organizację świadczenia:
1) do ośmiu godzin dziennie przez okres dwóch tygodni albo
2) do czterech godzin dziennie przez okres czterech tygodni.
4. Okres, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, można podzielić na dwa bloki czasowe po cztery godziny każdy, natomiast okres, o któ-
rym mowa w ust. 3 pkt 2, nie podlega podziałowi na krótsze okre- sy. Wybór okresu realizacji świadczenia nie podlega zmianie.
5. Świadczenie jest organizowane i realizowane wyłącznie w przy- padku, gdy w miejscu pobytu dziecka nie ma osoby, która mo- głaby takie świadczenie zapewnić.
6. W przypadku braku kontaktu z ubezpieczonym bądź osobą wskazaną przez ubezpieczonego, Centrum Medyczne przeka- że zobowiązanie do opieki nad dziećmi placówce opieki spo- łecznej właściwej dla adresu miejsca pobytu dziecka.
7. Osoba zgłaszająca wniosek o spełnienie świadczenia określo- nego w ust. 1, zobowiązana jest do udzielenia pełnej, pisemnej informacji, jeśli opieka nad dziećmi wymaga specjalnego postę- powania (np. cierpią one na choroby przewlekłe lub wymagają rehabilitacji) oraz jeśli przyjmują one leki lub znajdują się na die- cie.
8. Centrum Medyczne pokrywa jedynie honorarium osób sprawu- jących opiekę w ramach limitów wskazanych w ust. 3. Pozosta- łe koszty opieki nad dziećmi, w tym w szczególności: koszty żywności, ubrań, środków higienicznych, lekarstw, opieki lekar- skiej (w tym leczenia oraz szczepień) pokrywa w całości ubez- pieczony lub współubezpieczony, zapewniając osobom spra- wującym opiekę odpowiednie środki.
Opieka nad drobnymi zwierzętami domowymi
§ 12
1. Opieka nad drobnymi zwierzętami domowymi (gady, gryzonie, koty, owady, płazy, psy, ptaki i ryby) przebywającymi w domu i niezagrażającymi zdrowiu i bezpieczeństwu otoczenia, pole- gająca na dostarczeniu żywności, czynnościach porządkowych i zapewnieniu opieki czasowej, organizowana jest przez Cen- trum Medyczne, które w ramach limitów określonych w ust. 2 pokryje koszty dojazdu i honorarium osób sprawujących opiekę.
2. Świadczenie przysługuje według wyboru ubezpieczonego, do- konywanego we wniosku o organizację świadczenia:
1) do ośmiu godzin dziennie przez okres dwóch tygodni albo
2) do czterech godzin dziennie przez okres czterech tygodni.
3. Okres, o którym mowa w ust. 2 pkt 1, można podzielić na dwa bloki czasowe po cztery godziny każdy, natomiast okres, o któ- rym mowa w ust. 2 pkt 2, nie podlega podziałowi na krótsze okresy. Wybór okresu realizacji świadczenia nie podlega zmia- nie.
4. Świadczenie jest organizowane i realizowane wyłącznie w przy- padku, gdy w domu nie ma osoby, która mogłaby takie świad- czenie zapewnić.
5. Świadczenie przysługuje pod warunkiem, że ubezpieczony, współubezpieczony lub inna osoba wskazana przez ubezpie- czonego przedstawi osobie sprawującej opiekę dokument po- twierdzający, że wymagane szczepienia zwierząt zostały prze- prowadzone.
6. Świadczenie przysługuje pod warunkiem, że zwierzęta według uznania osoby sprawującej opiekę nie stanowią zagrożenia dla otoczenia oraz gdy dana rasa lub gatunek nie są uznane za niebezpieczne, w szczególności, gdy nie są uznane przez akty prawne za rasy agresywne bądź niebezpieczne.
7. Zakup dostarczanej karmy realizowany jest w miejscu wskaza- nym przez ubezpieczonego lub współubezpieczonego, o ile od- ległość do tego miejsca nie będzie większa niż byłaby odległość do miejsca zakupu wybranego przez Centrum Medyczne.
8. Centrum Medyczne pokrywa jedynie honorarium osób sprawu- jących opiekę w ramach limitów wskazanych w ust. 2. Pozosta- łe koszty opieki nad zwierzętami, w tym w szczególności: kosz- ty karmy dla zwierząt, koszty opieki weterynaryjnej (w tym leczenia oraz szczepień) pokrywa w całości ubezpieczony lub współubezpieczony, zapewniając osobom sprawującym opiekę odpowiednie środki.
Wizyta domowa psychologa
§ 13
1. W przypadku, gdy bezpośrednio w związku ze stanem zdrowia, w jakim znajduje się ubezpieczony lub współubezpieczony na- stąpiło pogorszenie się jego stanu psychicznego, Centrum Me- dyczne – w ramach limitów określonych w ust. 2 – zorganizuje i pokryje koszty wizyty lub serii wizyt psychologa w domu.
2. Ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu przysługuje jedna wizyta psychologa dziennie trwająca maksymalnie dwie godzi- ny przez okres czterech tygodni, nie dłużej jednak niż przez okres, który psycholog odbywający wizyty uzna za zasadny.
Wizyta domowa rehabilitanta lub masażysty
§ 14
1. W przypadku, gdy bezpośrednio w związku ze stanem zdrowia, w jakim znajduje się ubezpieczony lub współubezpieczony nie- zbędna jest rehabilitacja, zgodnie z zaświadczeniem wydanym przez lekarza prowadzącego, Centrum Medyczne – w ramach limitów określonych w ust. 2 – zorganizuje i pokryje koszty wizy- ty lub serii wizyt rehabilitanta lub masażysty w domu.
2. Ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu przysługuje jedna wizyta rehabilitanta lub masażysty dziennie trwająca maksy- malnie dwie godziny przez okres czterech tygodni, nie dłużej jednak niż przez okres, który rehabilitant lub masażysta odby- wający wizyty uzna za zasadny.
Transport medyczny
§ 15
1. W przypadku zalecenia przez lekarza prowadzącego ubezpie- czonego lub współubezpieczonego pilnej konsultacji medycz- nej, hospitalizacji lub specjalistycznego zabiegu ambulatoryjne- go, Centrum Medyczne zorganizuje i pokryje koszty transportu medycznego ubezpieczonego lub współubezpieczonego.
2. Transport medyczny organizowany pod niezbędnym nadzorem medycznym i przy użyciu niezbędnych środków transportu przysługuje ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu:
1) do najbliższego od miejsca jego pobytu i odpowiednio wypo- sażonego do udzielenia pomocy szpitala lub innej jednostki służby zdrowia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, o ile stan zdrowia ubezpieczonego lub współubezpieczonego umożliwia taki przewóz i nie jest konieczna interwencja po- gotowia ratunkowego oraz
2) do domu po wypisaniu ubezpieczonego lub współubezpie- czonego ze szpitala lub innej jednostki służby zdrowia, do którego ubezpieczony lub współubezpieczony został skiero- wany przez lekarza prowadzącego.
3. Decyzję o wyborze czasu, celu i środka transportu podejmuje lekarz Centrum Medycznego po konsultacji (o ile jest to uzasad- nione z medycznego punktu widzenia) z lekarzem prowadzą- cym ubezpieczonego lub współubezpieczonego, uwzględniając jego stan zdrowia, dostępne środki transportu oraz czas i cel transportu.
4. Podjęcie przez ubezpieczonego lub współubezpieczonego dzia- łań sprzecznych z zaleceniami lekarza Centrum Medycznego skutkuje utratą prawa do świadczeń określonych w tym para- grafie.
5. Świadczenie transportu medycznego przysługuje ubezpieczo- nemu i współubezpieczonemu, w odniesieniu do jednego zda- rzenia medycznego, maksymalnie dwa razy (łącznie dla obu świadczeń wymienionych w ust. 2 pkt 1 i 2).
Dostarczenie niezbędnych leków
§ 16
1. W przypadku, gdy bezpośrednio w związku ze stanem zdrowia, w jakim znajduje się ubezpieczony lub współubezpieczony musi on, zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego wydanym przez lekarza prowadzącego, przebywać w domu co najmniej 5 dni, Centrum Medyczne zorganizuje i pokryje koszty dostar- czenia do domu przepisanych na recepcie przez lekarza prowa- dzącego niezbędnych leków, o ile są one dostępne na terenie Rzeczypospolitej Polskiej.
2. Ubezpieczonemu i współubezpieczonemu przysługuje organi- zacja i pokrycie kosztów jednorazowego dostarczenia leków w okresie danego zwolnienia lekarskiego, gdy w domu nie ma osoby, która mogłaby takie świadczenie zapewnić.
3. Zakup dostarczanych niezbędnych leków realizowany jest w miejscu wskazanym przez ubezpieczonego lub współubez- pieczonego, o ile odległość do tego miejsca nie będzie większa niż byłaby odległość do miejsca zakupu wybranego przez Cen- trum Medyczne.
4. Świadczenie nie obejmuje pokrycia wartości leków. Koszty le- ków pokrywa ubezpieczony lub współubezpieczony, zapewnia- jąc osobom dostarczającym niezbędne leki odpowiednie środki.
Dostarczenie sprzętu rehabilitacyjnego
§ 17
1. W przypadku, gdy bezpośrednio w związku ze stanem zdrowia, w jakim znajduje się ubezpieczony lub współubezpieczony musi on, zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego wydanym przez lekarza prowadzącego, przebywać w domu co najmniej 5 dni, Centrum Medyczne zorganizuje i pokryje koszty dostar- czenia do domu wypożyczonego bądź zakupionego przez ubezpieczonego lub współubezpieczonego sprzętu rehabilita- cyjnego, zaleconego wcześniej przez lekarza prowadzącego na podstawie recept lub pisemnych zaleceń.
2. Ubezpieczonemu i współubezpieczonemu przysługuje organi- zacja i pokrycie kosztów jednorazowego dostarczenia sprzętu rehabilitacyjnego w okresie danego zwolnienia lekarskiego, gdy w domu nie ma osoby, która mogłaby takie świadczenie zapew- nić.
3. Świadczenie nie obejmuje pokrycia wartości sprzętu rehabilita- cyjnego. Koszty zakupu lub wypożyczenia sprzętu rehabilitacyj- nego pokrywa ubezpieczony lub współubezpieczony, zapew- niając osobom dostarczającym sprzęt rehabilitacyjny odpo- wiednie środki.
Dostarczenie do naprawy przedmiotów użytku osobistego
§ 18
1. W przypadku, gdy bezpośrednio w związku ze stanem zdrowia, w jakim znajduje się ubezpieczony lub współubezpieczony musi on, zgodnie z dokumentem zwolnienia lekarskiego wydanym przez lekarza prowadzącego, przebywać w domu co najmniej 5 dni, Centrum Medyczne zorganizuje i pokryje koszty dostar- czenia do naprawy następujących przedmiotów użytku osobi- stego ubezpieczonego lub współubezpieczonego:
1) aparat słuchowy,
2) aparat do mierzenia ciśnienia krwi,
3) balkonik,
4) chodzik,
5) drukarkę brajlowską,
6) glukometr,
7) inhalator,
8) koncentrator tlenowy,
9) krtań elektroniczna,
10) łóżko rehabilitacyjne,
11) materac pneumatyczny,
12) nawilżacz powietrza,
13) nebulizator,
14) okulary,
15) parapodium,
16) pionizator,
17) pikflometr,
18) podnośnik,
19) pompa infuzyjna,
20) pompa insulinowa,
21) proteza,
22) respirator,
23) ssak,
24) syntezator mowy,
25) urządzenie do masażu,
26) wózek inwalidzki,
z domu do punktu naprawy działającego na terenie Rzeczpo- spolitej Polskiej i wskazanego przez ubezpieczonego lub współ- ubezpieczonego oraz dostarczenia ich z powrotem do domu.
2. Ubezpieczonemu i współubezpieczonemu przysługuje organi- zacja i pokrycie kosztów jednorazowej organizacji dostarczenia do naprawy przedmiotów użytku osobistego w okresie danego zwolnienia lekarskiego, gdy w domu nie ma osoby, która mogła- by takie świadczenie zapewnić.
3. Naprawa przedmiotów użytku osobistego realizowana jest w miejscu wskazanym przez ubezpieczonego lub współubez- pieczonego, o ile odległość do tego miejsca nie będzie większa niż byłaby odległość do miejsca naprawy wybranego przez Centrum Medyczne.
4. Świadczenie nie obejmuje pokrycia kosztów naprawy przed- miotów, o których mowa w ust. 1. Koszty naprawy pokrywa ubezpieczony lub współubezpieczony, zapewniając osobom dostarczającym sprzęt do naprawy odpowiednie środki.
Zakres oraz świadczenia w ramach pomocy w planowaniu leczenia
§ 19
1. Zakres ubezpieczenia w ramach Pomocy w Planowaniu Lecze- nia obejmuje wystąpienie w okresie odpowiedzialności PZU Życie SA zdarzenia medycznego.
2. W przypadku wystąpienia zdarzenia medycznego PZU Życie SA umożliwia ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu (zgod- nie z wybranym przez ubezpieczonego w deklaracji przystąpie- nia wariantem ubezpieczenia) – w okresie odpowiedzialności PZU Życie SA – skorzystanie ze świadczeń określonych w § 20, świadczonych na rzecz ubezpieczonego lub współubezpieczo- nego za pośrednictwem Centrum Medycznego.
§ 20
1. W przypadku wystąpienia zdarzenia medycznego Centrum Me- dyczne organizuje ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu świadczenie:
1) pomocy w planowaniu leczenia (§ 21 ust. 1) lub
2) pomocy w organizacji leczenia (§ 21 ust. 3).
2. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, realizowane są w pla- cówkach medycznych.
§ 21
1. W ramach pomocy w planowaniu leczenia Centrum Medyczne
– według wyboru ubezpieczonego lub współubezpieczonego:
1) wyszukuje placówkę medyczną, w której ubezpieczony lub współubezpieczony będzie miał możliwość najszybszego uzyskania świadczenia medycznego takiego jak zabieg chi- rurgiczny, badanie diagnostyczne lub wizyta u specjalisty, zalecanego przez lekarza prowadzącego lub
2) udziela ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu drogą telefoniczną informacji o nazwie, adresie oraz numerze tele- fonu placówki, w której będzie miał możliwość najszybszego uzyskania świadczenia medycznego, o które wnioskuje oraz możliwym terminie wizyty u odpowiedniego specjalisty.
2. Pomoc w planowaniu leczenia udzielana jest przy użyciu bazy Centrum Medycznego dotyczącej placówek medycznych świadczących usługi na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, obej- mującej informację o dostępności albo braku dostępności tych świadczeń w czasie uzgodnionym z ubezpieczonym lub współ- ubezpieczonym.
3. W ramach pomocy w organizacji leczenia Centrum Medyczne
– według wyboru ubezpieczonego lub współubezpieczonego:
1) umówi wizyty lekarskie i inne świadczenia medyczne (wizyty pielęgniarki, rehabilitanta, lekarza w domu) w placówkach medycznych lub
2) udzieli informacji dotyczących usług dostępnych w placów- kach medycznych (szpitalach, klinikach, ambulatoriach, od- działach specjalistycznych) na terenie Rzeczpospolitej Pol- skiej, w tym w szczególności położonych najbliżej domu, w zakresie ich specjalizacji, godzin otwarcia i danych tele- adresowych.
4. Niezależnie od innych postanowień niniejszych ogólnych wa- runków ubezpieczenia, warunkiem uzyskania świadczenia jest uzyskanie przez Centrum Medyczne od ubezpieczonego lub współubezpieczonego przez telefon informacji dotyczącej ro- dzaju specjalistycznego świadczenia medycznego, którego wy- maga jego stan zdrowia.
Zakres oraz świadczenia w ramach całodobowego telefonicznego serwisu medycznego
§ 22
1. Zakres ubezpieczenia w ramach Całodobowego Telefoniczne- go Serwisu Medycznego obejmuje wystąpienie w okresie odpo- wiedzialności PZU Życie SA zdarzenia ubezpieczeniowego, w wyniku którego ubezpieczony lub współubezpieczony potrze- buje uzyskać informację medyczną.
2. W przypadku wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego, o któ- rym mowa w ust. 1, PZU Życie SA umożliwia ubezpieczonemu lub współubezpieczonemu (zgodnie z wybranym przez ubez- pieczonego w deklaracji przystąpienia wariantem ubezpiecze- nia) skorzystanie – w okresie odpowiedzialności PZU Życie SA
– z całodobowych usług informacyjnych o zakresie określonym w § 23, świadczonych na ich rzecz za pośrednictwem Centrum Medycznego.
§ 23
Zakres informacji udzielanych w ramach Całodobowego Telefo- nicznego Serwisu Medycznego obejmuje informacje o:
1) zdrowiu, chorobie i jednostkach chorobowych,
2) zachowaniach prozdrowotnych,
3) szpitalach, aptekach, przychodniach, lekarzach ogólnych
– znajdujących się na terenie Rzeczpospolitej Polskiej,
4) pielęgnacji niemowląt,
5) lekach oraz objawach niepożądanych przy ich przyjmowa- niu,
6) dietach, zdrowym żywieniu,
7) grupach wsparcia, telefonach zaufania – świadczących po- moc i dostępnych na terenie Rzeczpospolitej Polskiej,
8) transporcie medycznym,
9) stanach wymagających nagłej pomocy,
10) opiece nad osobami starszymi.
Zawarcie umowy i przystępowanie do ubezpieczenia
§ 24
Umowa ubezpieczenia dodatkowego może być zawarta wraz z za- warciem umowy ubezpieczenia podstawowego albo w dowolnym momencie jej trwania.
§ 25
1. Ubezpieczający zawiera umowę ubezpieczenia dodatkowego w wariancie podstawowym i rozszerzonym.
2. Ubezpieczony ma prawo wybrać i w każdym czasie zmienić wa- riant ubezpieczenia.
3. W przypadku zmiany wariantu ubezpieczenia przez ubezpie- czonego ubezpieczający składa PZU Życie SA deklarację przy- stąpienia, w której ubezpieczony oświadcza, że chce skorzy- stać z zastrzeżenia na jego rzecz ochrony ubezpieczeniowej w ramach zmienionego wariantu ubezpieczenia na warunkach określonych w umowie.
§ 26
Do ubezpieczenia dodatkowego mogą przystąpić ubezpieczeni objęci ubezpieczeniem podstawowym.
Czas trwania umowy
§ 27
1. Umowa ubezpieczenia dodatkowego zawierana jest na 1 rok, z tym, że jeżeli jest zawierana pomiędzy rocznicami polisy, zo- staje zawarta na okres do najbliższej rocznicy polisy.
2. Umowa ubezpieczenia dodatkowego zostaje przedłużona na kolejne okresy roczne, o ile obowiązuje umowa ubezpieczenia podstawowego i żadna ze stron nie postanowi inaczej, z tym że oświadczenie wyrażające wolę nieprzedłużenia umowy ubez- pieczenia dodatkowego na kolejny okres powinno być złożone do wiadomości drugiej strony na piśmie na 30 dni przed upły- wem okresu, na jaki umowa ubezpieczenia dodatkowego zosta- ła zawarta.
§ 28
W przypadku przedłużenia umowy ubezpieczenia dodatkowego na kolejny okres nie jest wymagane ponowne złożenie deklaracji przystąpienia.
Odstąpienie od umowy
§ 29
1. Zasady odstąpienia od umowy ubezpieczenia dodatkowego są zgodne z zasadami przyjętymi w ubezpieczeniu podstawowym.
2. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia podstawowego skutkuje odstąpieniem od umowy ubezpieczenia dodatkowego.
3. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia dodatkowego nie skut- kuje odstąpieniem od umowy ubezpieczenia podstawowego.
Wypowiedzenie umowy
§ 30
1. Zasady wypowiedzenia umowy ubezpieczenia dodatkowego są zgodne z zasadami przyjętymi w ubezpieczeniu podstawowym.
2. Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia podstawowego skutkuje wypowiedzeniem umowy ubezpieczenia dodatkowego.
3. Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia dodatkowego nie skut- kuje wypowiedzeniem umowy ubezpieczenia podstawowego.
Początek i koniec odpowiedzialności PZU Życie SA
§ 32
1. Odpowiedzialność PZU Życie SA w stosunku do ubezpieczone- go i współubezpieczonego rozpoczyna się zgodnie z zasadami przyjętymi w ubezpieczeniu podstawowym.
2. W przypadku zmiany wariantu – w dniu poprzedzającym począ- tek odpowiedzialności PZU Życie SA z tytułu nowego wariantu
– kończy się odpowiedzialność PZU Życie SA z tytułu poprzed- niego wariantu.
§ 33
1. Odpowiedzialność PZU Życie SA w stosunku do ubezpieczone- go kończy się w dniu zaistnienia jednej z okoliczności:
1) zakończenia odpowiedzialności PZU Życie SA w ubezpie- czeniu podstawowym,
2) otrzymania przez PZU Życie SA oświadczenia o odstąpieniu przez ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia dodatko- wego,
3) upływu okresu trwania umowy ubezpieczenia dodatkowego w przypadku jej nieprzedłużenia,
4) upływu okresu, za jaki przekazano składkę w przypadku re- zygnacji ubezpieczonego z ubezpieczenia dodatkowego,
5) upływu okresu wypowiedzenia umowy ubezpieczenia do- datkowego,
6) rozwiązania umowy ubezpieczenia dodatkowego.
2. Odpowiedzialność PZU Życie SA w stosunku do współubezpie- czonego kończy się w dniu zaistnienia jednej z okoliczności:
1) zakończenia odpowiedzialności PZU Życie SA w stosunku do ubezpieczonego w ubezpieczeniu podstawowym lub do- datkowym,
2) rocznicy polisy przypadającej w roku kalendarzowym, w któ- rym dziecko kończy 18 rok życia,
3) rocznicy polisy przypadającej w roku kalendarzowym, w któ- rym małżonek kończy 70 rok życia,
4) śmierci współubezpieczonego,
5) upływu okresu, za który została przekazana ostatnia składka na ubezpieczenie dodatkowe, w przypadku ustania związku małżeńskiego lub orzeczenia separacji,
6) upływu okresu, za jaki została przekazana ostatnia składka w przypadku zmiany przez ubezpieczonego wariantu ubez- pieczenia na podstawowy.
Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności PZU Życie SA
§ 34
W okresie pierwszych 30 dni, licząc od początku odpowiedzialno- ści w stosunku do ubezpieczonego lub współubezpieczonego (ka- rencja), PZU Życie SA zapewnia skorzystanie ze świadczenia po- legającego wyłącznie na udzielaniu informacji w ramach Całodobowego Telefonicznego Serwisu Medycznego oraz skorzy- stanie ze świadczenia zagranicznej konsultacji medycznej, pod warunkiem, że zdarzenie medyczne jest następstwem nieszczęśli- wego wypadku, który miał miejsce w okresie odpowiedzialności PZU Życie SA w stosunku do ubezpieczonego lub współubezpie- czonego.
Składka
§ 31
§ 35
PZU Życie SA nie ponosi odpowiedzialności z tytułu zdarzeń me- dycznych, jeżeli powstały:
1) w wyniku działań wojennych, czynnego udziału ubezpieczo-
1. Wysokość składki określa PZU Życie SA w zależności od wa- riantu ubezpieczenia.
2. Wysokość składki obowiązująca w umowie ubezpieczenia do- datkowego określona jest we wniosku o zawarcie umowy i po- twierdzona polisą.
3. Składka przekazywana jest wraz ze składką za ubezpieczenie podstawowe.
nego lub współubezpieczonego w aktach terroru lub maso- wych rozruchach społecznych,
2) w wyniku popełnienia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego lub współubezpieczonego czynu wypełnia- jącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa,
3) gdy ubezpieczony lub współubezpieczony był w stanie nie- trzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzają- cych, substancji psychotropowych lub środków zastępczych
w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a spowodowało to zaistnienie zdarzenia ubezpieczeniowe- go,
4) w wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego lub współubezpieczonego samobójstwa,
5) bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spoży- ciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w ro- zumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę.
§ 36
Z zakresu odpowiedzialności PZU Życie SA wyłączone są:
1) koszty wizyty pielęgniarki, transportu medycznego, psycho- loga oraz innych usług, które zorganizowane zostały przez Centrum Medyczne z powodu podania nieprawdy przez ubezpieczonego lub współubezpieczonego – koszty takich świadczeń ponosi ubezpieczony lub współubezpieczony,
2) zdarzenia i skutki zdarzeń związanych z zagrożeniem życia, wymagające natychmiastowej interwencji pogotowia ratun- kowego; w przypadku otrzymania przez Centrum Medyczne zgłoszenia zdarzenia związanego z zagrożeniem życia ubezpieczonego lub współubezpieczonego PZU Życie SA może odmówić organizacji świadczeń, przy czym PZU Życie SA nie ponosi odpowiedzialności za kwalifikację dane- go zdarzenia – na podstawie informacji przekazanych przez zgłaszającego – jako zagrażającego życiu i skutki takiej kwalifikacji.
§ 37
1. PZU Życie SA nie ponosi odpowiedzialności – w odniesieniu do każdego ze świadczeń Prywatnej Opieki Domowej, o których mowa w § 7 ust. 1 – za przebieg i skutki ich realizacji oraz w za- kresie następujących sytuacji:
1) zwrotu wszelkich kosztów poniesionych bez porozumienia z Centrum Medycznym, nawet jeśli mieszczą się one w gra- nicach i limitach czasowych ubezpieczenia, a zdarzenia któ- rych one dotyczą objęte są zakresem ubezpieczenia, chyba że powiadomienia Centrum Medycznego nie dokonano z po- wodu siły wyższej, w szczególności z powodu stanu zdrowia ubezpieczonego lub współubezpieczonego, który uniemożli- wiał kontakt z Centrum Medycznym (np. utrata przytomno- ści),
2) za niewykonanie lub opóźnienie w wykonaniu świadczenia określonego w niniejszych ogólnych warunkach ubezpiecze- nia, jeśli opóźnienie lub niemożliwość wykonania świadczeń spowodowane są strajkami, atakami terroru lub sabotażu, wojną (również domową), skutkami promieniowania radioak- tywnego, siłą wyższą.
2. PZU Życie SA nie ponosi odpowiedzialności za treść zagranicz- nej konsultacji medycznej.
Uprawnieni do świadczenia
§ 38
Prawo do świadczenia przysługuje ubezpieczonemu lub współ- ubezpieczonemu.
Wykonanie zobowiązań
§ 39
1. Wnioskujący o sporządzenie zagranicznej konsultacji medycz- nej składa do świadczeniodawcy:
1) zgłoszenie roszczenia,
2) pełną dokumentację medyczną potwierdzającą wystąpienie zdarzenia medycznego orzeczonego w pierwszej opinii me- dycznej,
3) w przypadku współubezpieczonych:
a) małżonka – akt małżeństwa,
b) dziecka – akt urodzenia dziecka,
4) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia o sporządzenie konsultacji medycznej – na ży- czenie świadczeniodawcy lub PZU Życie SA.
2. W przypadku wystąpienia z roszczeniem o sporządzenie za- granicznej konsultacji medycznej przez współubezpieczonego warunkiem wykonania zobowiązania jest zgoda współubezpie- czonego na przetwarzanie danych osobowych. W przypadku braku zgody na przetwarzanie danych osobowych współubez- pieczonego PZU Życie SA jest zwolniony z obowiązku wykona- nia zobowiązania.
3. PZU Życie SA wykonuje zobowiązanie za pośrednictwem świadczeniodawcy.
4. PZU Życie SA wykonuje zobowiązanie najpóźniej w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o zdarzeniu uzasad- niającym roszczenie o sporządzenie zagranicznej konsultacji medycznej.
5. W przypadku, gdy wyjaśnienie w powyższym terminie okolicz- ności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności PZU Życie SA w stosunku do ubezpieczonego okazało się niemożli- we – w szczególności, gdy w powyższym terminie PZU Życie SA nie otrzymało kompletu dokumentów uzasadniających roszcze- nie – PZU Życie SA wykonuje zobowiązanie w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyja- śnienie tych okoliczności było możliwe.
6. Niezależnie od innych postanowień niniejszych ogólnych wa- runków ubezpieczenia, warunkiem uzyskania świadczenia za- granicznej konsultacji medycznej, jest dostarczenie przez ubez- pieczonego lub współubezpieczonego do świadczeniodawcy, na własny koszt, pełnej dokumentacji medycznej w języku pol- skim określonego zdarzenia medycznego orzeczonego w pierwszej opinii medycznej, właściwie sporządzonej i podpi- sanej przez lekarza prowadzącego pacjenta. Dokumentacja medyczna musi zawierać pierwszą opinię, co stanowi podsta- wowy warunek przekazania jej konsultantowi. Decyzja lekarza rozstrzygająca, czy pierwsza opinia została wydana przez spe- cjalistę we właściwej dziedzinie oraz czy jest wystarczająco szczegółowa, jest wiążąca dla ubezpieczonego lub współubez- pieczonego i jeżeli, według wyłącznego uznania lekarza, za- chodzi taka konieczność, ubezpieczony lub współubezpieczony na własny koszt doprowadzi do sporządzenia innej pierwszej opinii lub uzupełnienia złożonej pierwszej opinii medycznej lub dokumentacji medycznej.
7. PZU Życie SA zobowiązany jest do spełnienia świadczenia z ty- tułu ubezpieczenia dodatkowego, jeżeli roszczenie o zagranicz- ną konsultację medyczną zostało zgłoszone w czasie trwania odpowiedzialności PZU Życie SA.
§ 40
1. Świadczenia w ramach Prywatnej Opieki Domowej, Pomocy w Planowaniu Leczenia i Całodobowego Telefonicznego Serwi- su Medycznego realizowane są wyłącznie na podstawie telefo- nicznego wniosku złożonego przez ubezpieczonego lub współ- ubezpieczonego w Centrum Medycznym. Wniosek powinien zostać zgłoszony pod czynny całodobowo numer telefonu wskazany przez PZU Życie SA w deklaracji przystąpienia. PZU Życie SA rozpoczyna realizację świadczeń niezwłocznie, nie później niż w ciągu 48 godzin od chwili spełnienia określonych w poniższych ustępach warunków niezbędnych do organizacji świadczenia.
2. W przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego, ubez- pieczony lub współubezpieczony, zgłaszając wniosek o organi- zację świadczenia w ramach Prywatnej Opieki Domowej, Pomocy w Planowaniu Leczenia lub Całodobowego Telefonicz- nego Serwisu Medycznego, zobowiązany jest:
1) w celu dopełnienia procedury autoryzacji potwierdzającej, że jest objęty odpowiedzialnością PZU Życie SA, podać na- stępujące informacje:
a) imię i nazwisko ubezpieczonego,
b) nr PESEL ubezpieczonego,
c) nazwę i miejsce siedziby ubezpieczającego,
2) przesłać do Centrum Medycznego faksem, drogą elektro- niczną albo pocztą dokument zaświadczenia lekarskiego potwierdzający wystąpienie zdarzenia medycznego (nie do- tyczy realizacji świadczenia w ramach Całodobowego Tele- fonicznego Serwisu Medycznego),
3) w przypadku wniosku o organizację:
a) dostarczenia niezbędnych leków (§ 16),
b) dostarczenia sprzętu rehabilitacyjnego (§ 17),
c) dostarczenia do naprawy przedmiotów użytku osobistego (§ 18),
przesłać faksem, drogą elektroniczną albo pocztą Centrum Medycznemu wymagane zwolnienie lekarskie uzasadniają- ce konieczność organizacji świadczenia,
4) przekazać Centrum Medycznemu wszelkie dostępne infor- macje potrzebne do organizacji świadczenia, a w szczegól- ności:
a) numer telefonu, pod którym Centrum Medyczne może się skontaktować z ubezpieczonym lub współubezpieczonym lub osobą występującą w jego imieniu,
b) dane osoby wyznaczonej niezbędne do organizacji świadczenia,
c) adres domu jako miejsca organizacji świadczenia,
d) inne dane – o ile są one niezbędne do organizacji świad- czenia,
5) postępować zgodnie z dyspozycjami Centrum Medycznego.
3. Ubezpieczony i współubezpieczony, na wezwanie przedstawi- ciela Centrum Medycznego w miejscu realizacji świadczenia w ramach Prywatnej Opieki Domowej, zobowiązany jest do:
1) okazania dokumentu potwierdzającego jego tożsamość,
2) podania danych niezbędnych do wykonania świadczenia.
4. W celu umożliwienia Centrum Medycznemu spełnienia świad- czenia transportu medycznego, o którym mowa w § 15, ubez- pieczony lub współubezpieczony lub osoba występująca w jego imieniu zobowiązana jest do zapewnienia zespołowi medycz- nemu lub innym osobom uprawnionym przez Centrum Medycz- ne dostępu do wszelkich informacji pozwalających na ocenę
stanu zdrowia i celowości transportu medycznego, co jest wa- runkiem organizacji świadczenia.
5. PZU Życie SA i Centrum Medyczne nie są zobowiązane do zwrotu kosztów poniesionych przez ubezpieczonego lub współ- ubezpieczonego, jeżeli poniesienie tych kosztów nie było uprzednio uzgodnione i zaakceptowane przez Centrum Me- dyczne. W przypadku uznania przez Centrum Medyczne za- sadności pokrycia kosztów poniesionych przez ubezpieczone- go lub współubezpieczonego, zwrot uzgodnionych kosztów dokonywany jest jedynie do wysokości kosztów, które poniosło- by Centrum Medyczne, gdyby samo organizowało usługę.
6. Wszelkie oświadczenia i zawiadomienia ubezpieczonego lub współubezpieczonego dotyczące ubezpieczenia mogą być sku- tecznie dokonywane w rozmowie telefonicznej rejestrowanej i archiwizowanej przez Centrum Medyczne.
7. Rozmowy telefoniczne prowadzone między Centrum Medycz- nym a ubezpieczonym lub współubezpieczonym w ramach każ- dego zgłoszenia roszczenia o organizację świadczenia są na- grywane.
Postanowienia końcowe
§ 41
W sprawach nieuregulowanych w niniejszych ogólnych warunkach mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia podstawowego, przepisy kodeksu cywilnego, ustawy o działalności ubezpieczenio- wej oraz inne stosowne przepisy prawa.
§ 42
1. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia zostały zatwierdzone uchwałą nr UZ/427/2008 Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie SA z dnia 18 listopada 2008 roku ze zmianami zatwierdzonymi uchwałą nr UZ/19/2011 Zarządu Po- wszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie SA z dnia 24 stycz- nia 2011 roku.
2. Niniejsze ogólne warunki wchodzą w życie z dniem 1 kwietnia 2011 roku.
Xxxxxxx Xxxxxxxx
Prezes Zarządu
Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna
i
Xxxxx Xxxxxxxx
Wiceprezes Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń
na Życie Spółka Akcyjna