dla przetargu pisemnego w ramach zamówienia podprogowego dla kwot sektorowych na „Dostawę w formie leasingu operacyjnego z opcją wykupu pojazdu asenizacyjnego, tzw. beczkowozu do odbioru ścieków gromadzonych przejściowo w zbiornikach bezodpływowych”

Nr sprawy: 2020.ZP.09.RK

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

dla przetargu pisemnego w ramach

zamówienia podprogowego dla kwot sektorowych

na

1. „Dostawę w formie leasingu operacyjnego z opcją wykupu pojazdu asenizacyjnego, tzw. beczkowozu do odbioru ścieków gromadzonych przejściowo w zbiornikach bezodpływowych”

1. Zamawiający:

Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej sp. z o.o. w Obornikach.

xx. Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx

Regon: 630218613, NIP 000-00-00-000

tel. (000) 00-00-000, Fax. (000) 00-00-000

strona internetowa: xxx.xxxxx.xxxx,

bip: xxxx://xxxxxxxxxxxxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxx

e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxx.xxxx

II. Tryb zamówienia:

Postępowanie o udzielenie zamówienia prowadzone jest w trybie przetargu pisemnego w ramach zamówienia podprogowego dla kwot sektorowych, co oznacza, że nie stosuje się do niego ustawy Prawo zamówień publicznych.

Zamawiający zastrzega możliwość unieważnienia przetargu w każdym czasie z jakiejkolwiek przyczyny.

3. Przedmiot zamówienia:

Przedmiotem zamówienia jest sfinansowanie w drodze leasingu operacyjnego z opcją wykupu pojazdu asenizacyjnego, tzw. beczkowozu do odbioru ścieków gromadzonych przejściowo w zbiornikach bezodpływowych (nieczystości ciekłych).

WARUNKI LEASINGU OPERACYJNEGO:

1. okres umowy: 48 miesięcy

2. opłata wstępna – czynsz inicjalny: 10% wartości netto pojazdu asenizacyjnego

3. 47 równych rat leasingowych opartych na zmiennej stopie procentowej (okres odsetkowy o zmiennej stopie oprocentowania stanowi 48 miesięcy)

4. opłata za wykup: 1% wartości netto pojazdu asenizacyjnego - uiszczana wraz z ostatnią ratą leasingową

5. waluta rozliczeń: polski złoty

6. nie przewiduje się wystąpienia innych dodatkowych kosztów, poza wprost wskazanymi przez wykonawcę w formularzu ofertowym

7. ubezpieczenie pojazdu asenizacyjnego przez okres leasingu łącznie z kosztami dodatkowych ubezpieczeń wymaganym przez ubezpieczyciela ponosi Zamawiający (dopuszcza się ubezpieczenie we własnym zakresie przez Xxxxxxxxxxxxx, według jego wyboru)

8. ubezpieczenie w pełnym pakiecie tzn. OC, XX, XXX ze zniesioną konsumpcją sumy oraz ze zniesionym udziałem własnym w szkodzie, kradzieży

9. rejestracja i opłata rejestracyjna pojazdu asenizacyjnego jest obowiązkiem Wykonawcy i odbywa się na jego koszt

CHARAKTERYSTYKA TECHNICZNA POJAZDU ASENIZACYJNEGO:

1. pojazd asenizacyjny z nową beczką cylindryczną wykonaną z blachy stalowej min. 5mm, wzmocniony pierścieniami zewnętrznymi o pojemności min. 9.500l. max. 10.000l., kąt pochylenia 4-5 stopni z dwoma przegrodami wewnętrznymi

2. xxxx xxxxxx - nowa, wykonana przez firmę posiadającą specjalizację w budowie oraz posiadająca certyfikaty CE

3. kolorystyka beczki do uzgodnienia z zamawiającym

4. pojazd i zabudowa muszą posiadać autoryzowaną sieć serwisową na terenie RP z pełnym dostępem do części zamiennych i akcesoriów, odległość do ASO podwozia maksymalnie 50 km od siedziby Zamawiającego., odległość do ASO zabudowy maksymalnie do 150 km od siedziby Zamawiającego

5. maksymalny termin napraw gwarancyjnych do 14 dni od daty zgłoszenia, wykonanych u klienta lub we wskazanym serwisie w odległości zgodnej z pkt. 4

6. kompresor ssąco - tłoczący z napędem mechanicznym, wyposażony w zawory nadciśnieniowy i podciśnieniowy

7. głębokość zasysania min. 8m od powierzchni gruntu

8. wąż ssąco-tłoczący wzmacniany fi 110 o długości 10 m wyposażony w złącze typu meprozet (klamrowe)

9. tylna dennica otwierana i ryglowana ręcznie wyposażona w przyłącze oraz zasuwę wyposażoną w zawór odpowietrzający i ociekacz pod zasuwą

10. rynny na węże wykonane z blachy aluminiowej o grubości 3mm z zaworkami spustowymi o długości odpowiedniej do konstrukcji zbiornika.

11. górny zawór pływakowy znajdujący się wewnątrz zbiornika z podwójnymi kulami, dolny zawór pływakowy znajdujący się pod kompresorem

12. płynowskaz w przedniej części zbiornika wykonany z poliwęglanu, wyskalowany

13. manowakuometr.

14. wychwytywacz oleju smarującego

15. tłumik hałasu

16. kompresor o wydajności min 450m³/1h, wyposażony w kroplomierz do regulacji smarowania

17. obsługa beczki przez jedna osobę – ergonomiczna

18. maksymalne ciśnienie robocze: 0,45 bar, maksymalne podciśnienie: 0,9 bar

19. zawory bezpieczeństwa z certyfikatem ustawiony na ciśnienie max. 0,49 MPa

20. Przeniesienie napędu z podwozia przystawka odbioru mocy

21. rok produkcji podwozia nie starszy niż 2011 rok (nieuszkodzone)

22. gwarancja na podwozie – zespól napędowy minimum 3 miesięcy, gwarancja na zabudowę minimum 12 miesięcy

23. podwozie oryginalnie wyprodukowane do ruchu prawostronnego, bez przeróbek z ciągnika siodłowego lub innych zabudów w tym prototypów wyposażone w sprawne systemy bezpieczeństwa zgodne z normami producenta.

24. podwozie pojazdu:

- paliwo – ON

- emisja – EURO 5

- moc silnika minimum 270 KM

- przebieg nie większy niż 500.000 km

- liczba osi – 2

- DMC minimum 18.000 kg

25. kabina dwuosobowa, klimatyzowana (montowana fabrycznie), dzienna bez uszkodzeń i śladów korozji oraz bez zewnętrznych nadruków i napisów z wyłączeniem oryginalne oznaczenia producenta podwozia

26. tachograf cyfrowy - legalizowany

27. system audio (min. 2 głośniki + radio)

28. oświetlenie, oznakowanie i sygnalizacja dźwiękowa pojazdu wg obowiązujących przepisów o ruchu drogowym w Polsce

29. ostrzegawcze światło rotacyjne z tyłu pojazdu

30. reflektor roboczy doświetlający z tyłu zabudowy

31. nadwozie zgodnie z CE

32. trójkąt ostrzegawczy

33. gaśnica z atestem

34. apteczka przemysłowa zgodna z normą DIN 13157 PLUS (opakowanie pyłoszczelne)

35. dywaniki kierowcy + pasażera

36. pasy bezpieczeństwa

37. dodatkowe lusterka zapewniające bezpieczeństwo, w tym lustro przednie przed kabinowe i lustra szerokokątne rampowe

38. pełna dokumentacja niezbędna do rejestracji pojazdu wraz wymaganą homologacją na pojazd i zabudowę, świadectwo badania szczelności beczki wykonany przez podmiot do tego uprawniony zgodnie z przepisami oraz aktualne badania techniczne

3. Termin wykonania zamówienia:

Dostarczenie pojazdu asenizacyjnego nastąpi w terminie 9 tygodni od daty podpisania umowy.

Okres leasingowania wynosi 48 miesięcy.

3. Warunki udziału w postępowaniu i wykluczenia wykonawcy:

O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy w ciągu 5 ostatnich lat, a jeżeli okres prowadzenia ich działalności jest krótszy, w tym okresie dostarczyli 2 pojazdy asenizacyjne spełniające co najmniej takie wymagania jak określono w punkcie III powyżej i o wartości nie mniejszej niż 150.000,00 zł.

Wykonawca w celu wykazania wymaganego przez Zamawiającego doświadczenia może polegać na podmiocie trzecim. W takim przypadku wraz z ofertą wykonawca przedkłada zobowiązanie podmiotu trzeciego do oddania do dyspozycji niezbędnego potencjału, np. zobowiązanie do dostawy pojazdu asenizacyjnego spełniające stosowane wymogi przez jego producenta lub dostawcę.

Z postępowania o udzielenia zamówienia wyklucza się:

1. wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego,

2. wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.

3. Wykaz oświadczeń lub dokumentów potwierdzających udział w postępowaniu oraz braku podstaw wykluczenia:

Zamawiający zastrzega, że najpierw dokona oceny ofert, a następnie zbada, czy wykonawca którego oferta została oceniona jako najkorzystniejsza, nie podlega wykluczeniu oraz spełnia warunki udziału w postępowania.

W celu potwierdzenia, że wykonawca posiada wymagane przez Zamawiającego doświadczenie, wykonawca zobowiązany jest złożyć wykaz dostarczonych pojazdów asenizacyjnych, o których mowa w punkcie V powyżej, wraz z dowodami potwierdzającymi należyte wykonanie swoich zobowiązań.

Wraz ze złożeniem oferty Zamawiający żąda, celem potwierdzenia że pojazd asenizacyjny spełnia wymagania określone w SIWZ przedłożenia szczegółowego jego opisu pochodzącego od producenta lub dostawcy odnoszącego się do każdego z wymagań określonych punkcie III.

Wraz ze złożeniem oferty Zamawiający żąda, celem potwierdzenia że wykonawca nie podlega wykluczeniu, przedłożenia:

1. zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, lub innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem podatkowym w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu,

2. zaświadczenia właściwej terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego albo innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, lub innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.

3. Wykonawcy wspólnie ubiegający się o zamówienie:

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, dokumenty potwierdzające brak podstaw do wykluczenia każdy z wykonawców składa osobno. Dokumenty potwierdzające spełnienie warunków udziału w postępowaniu wykonawcy (wykaz dostarczonych pojazdów asenizacyjnych) wykonawcy składają wspólnie.

Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia ponoszą solidarną odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania.

Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia muszą powołać pełnomocnika na potrzeby niniejszego postępowania. Przyjmuje się, że pełnomocnictwo do podpisania oferty obejmuje pełnomocnictwo do poświadczenia za zgodność z oryginałem wszystkich dokumentów.

Pełnomocnictwo musi zawierać zakres umocowania oraz winno być złożone w formie oryginału lub kopii potwierdzonej notarialnie za zgodność z oryginałem.

Wszelka korespondencja prowadzona będzie z pełnomocnikiem.

3. Wymagania dotyczące wadium:

Zamawiający wymaga wniesienia wadium w wysokości 4.500,00 zł.

Wadium należy wnieść przed otwarciem ofert.

Wadium może wnieś na następujący rachunek bankowy sprzedającego 48 1020 4128 0000 1202 0004 8496 lub w formie gwarancji bankowej lub ubezpieczeniowej.

Wadium zostanie niezwłocznie zwrócone po podpisaniu umowy.

Sprzedający zatrzyma wadium gdy wyłoniony wykonawca uchyla się od zawarcia umowy.

Wyłoniony wykonawca uchyla się od zawarcia umowy jeżeli nie uzgodni z zamawiającym terminu zawarcia umowy, nie stawi się w uzgodnionym terminie zawarcia umowy lub w terminie wyznaczonym przez zamawiającego. Jeżeli zamawiający i wyłoniony wykonawca nie uzgodnią terminu zawarcia umowy w ciągu tygodnia o wyboru oferty, Zamawiający wyznaczy wiążący wyłonionego wykonawcę termin zawarcia umowy.

3. Termin związania ofertą:

Wykonawca pozostaje związany złożoną ofertą przez 60 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert.

3. Sposób porozumiewania się z Zamawiającym:

Wszelka korespondencja pomiędzy Zamawiającym i wykonawcą (oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje) prowadzona będzie wyłącznie w formie pisemnej. Za zgodą Zamawiającego korespondencja może odbywać z wykorzystaniem poczty e-mail.

3. Opis sposobu przygotowania oferty:

Ofertę należy umieścić w zaklejonym, nieprzezroczystym opakowaniu (np. koperta) zaadresowanym i opisanym:

Nadawca:

Pełna nazwa i dokładny adres wykonawcy (ulica, nr lokalu, miejscowość, numer kodu pocztowego – dopuszcza się czytelny odcisk pieczęci).

Adresat:

Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Sp. z o. o. w Obornikach, xx. Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx.

2. Oferta na:

3. Dostawa w formie leasingu operacyjnego z opcją wykupu

Pojazdu asenizacyjnego.

Znak postępowania 2020.ZP.09.RK

Oferta musi być podpisana przez osobę/osoby upoważnione do reprezentowania wykonawcy w obrocie prawnym i zaciągania zobowiązań w wysokości odpowiadającej cenie oferty zgodnie z danymi ujawnionymi w KRS lub zgodnie z udzielonym pełnomocnictwem.

Dokumenty mogą być złożone w oryginale lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem (także w przypadku, gdy są składane w wyniku wezwania Zamawiającego). Poświadczenia za zgodność z oryginałem dokonuje odpowiednio wykonawca, podmiot, na którego zdolnościach lub sytuacji polega wykonawca, wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia publicznego albo podwykonawca, w zakresie dokumentów, które każdego z nich dotyczą.

Dokumenty sporządzone w języku obcym musza być złożone wraz z tłumaczeniem na język polski.

Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty.

Wykonawca może złożyć tylko jedna ofertę przygotowana wg wymagań określonych w niniejszej SIWZ.

Oferta musi być sporządzona w języku polskim i w formie pisemnej.

Złożona oferta powinna zawierać:

- wypełniony i podpasany przez osobę/osoby upoważniona do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy Formularz ofertowy (Załącznik nr 1),

- pełnomocnictwo, gdy dokumenty (ofertę) podpisuje osoba nie wskazana w dokumentach rejestracyjnych podmiotu oraz

- opis pojazdu asenizacyjnego, o którym mowa w punkcie V oraz

- dokumenty wymagane na potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu oraz brak podstaw do wykluczenia.

3. Miejsce i termin składania i otwarcia ofert:

Ofertę należy złożyć w siedzibie Zamawiającego - Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej sp. z o. o., xx. Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, I piętro sekretariat w termie do 4 grudnia 2020 r. do godz. 10.00

Złożona oferta zostanie zarejestrowana (dzień, godzina) oraz otrzyma kolejny numer.

Otwarcie ofert nastąpi w siedzibie Zamawiającego, I piętro pokój nr 6, 4 grudnia br., o godz. 10:15.

3. Opis sposobu obliczenia ceny:

Cena oferty uwzględnia wszystkie zobowiązania, musi być podana w PLN cyfrowo i słownie z wyodrębnieniem należnego podatku VAT – jeżeli występuje.

Cena podana w ofercie winna obejmować wszystkie koszty i składniki związane z wykonaniem zamówienia oraz warunkami stawianymi przez Zamawiającego.

Cena podana w ofercie obejmuje wszystkie koszty związane z terminowym i prawidłowym wykonaniem przedmiotu zamówienia oraz warunkami i wytycznymi stawianymi przez zamawiającego, odnoszące się do przedmiotu zamówienia, zysk wykonawcy oraz wszystkie wymagane przepisami podatki i opłaty, w tym podatek VAT.

Cena może być tylko jedna; nie dopuszcza się wariantowości cen. Wszelkie upusty, rabaty winny być od razu ujęte w obliczeniu ceny, tak by wyliczona cena za realizację zamówienia była ceną ostateczną, bez konieczności dokonywania przez Zamawiającego przeliczeń itp. działań w celu jej określenia.

Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. Wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.

Cenę za wykonanie przedmiotu zamówienia należy przedstawić w „Formularzu Ofertowym” stanowiącym załącznik do niniejszej specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

3. Opis kryteriów, którymi Zamawiający będzie się kierował przy wyborze oferty, wraz z podaniem wag tycz kryteriów i sposobu oceny ofert:

Cena 100%.

Ocena kryterium „ceny” dla n-tej oferty Wykonawcy (P_cn) dokonywana będzie poprzez porównanie ceny najniższej wśród ocenianych ofert (C _min), do ceny zawartej w badanej ofercie (C _n).

C _min

P _{c n} = ---------------- x 60

C _n

gdzie: (P _{c n}) - ilość punktów za cenę dla ocenianej oferty;

(C _min)- najniższa cena spośród cen ocenianych ofert;

(C _n) - cena zawarta w badanej ofercie.

Maksymalna możliwa do uzyskania ocena wynosi 100 pkt. Otrzymany wynik zaokrągla się do dwóch miejsc po przecinku.

3. Informacje o formalnościach, jakie zostaną dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego:

Zamawiający i wykonawca zawrą umowę zgodną z załącznikiem nr 2 do SIWZ, z tym zastrzeżeniem, że Zamawiający dopuszcza przedłożenie (najpóźniej na 3 dni robocze przed podpisaniem umowy) przez Wykonawcę standardowo stosowanego wzoru umowy leasingu wraz z ogólnymi warunkami umowy. Dokumenty przedłożone przez wykonawcę znajdą zastosowanie tylko i wyłącznie uzupełniająco w stosunku do kwestii nieuregulowanych w SIWZ, ofercie wykonawcy oraz umowie sporządzonej przez Zamawiającego. W szczególności, w razie rozbieżności między postanowieniami między dokumentacją przetargową, a dokumentacją przedłożoną przez wykonawcę pierwszeństwo mają postanowienia tej pierwszej dokumentacji..

„Z A T W I E R D Z A M”

Załącznik Nr 1 - formularz ofertowy

Załącznik Nr 2 - wzór umowy

Załącznik Nr 3 – wzór wykazu dostarczonych pojazdów asenizacyjnych

Załącznik nr 1

………………………………………………….

(miejscowość, data)

FORMULARZ OFERTY

….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Nazwa (firma) i adres wykonawcy/wykonawców

Niniejszym składam/y ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu pisemnego w ramach zamówienia podprogowego dla kwot sektorowych pn. „Dostawa w formie leasingu operacyjnego z opcją wykupu pojazdu asenizacyjnego, tzw. beczkowozu do odbioru ścieków gromadzonych przejściowo w zbiornikach bezodpływowych”.

Za wykonanie całości zamówienia oferuję/my:

cenę brutto: ………………………. zł

(słownie: ……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….),

w tym:

cenę netto: ………………………. zł

(słownie: ……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….),

oraz należny podatek VAT: …… % tj. ………………. zł

(słownie: ……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….),

Na powyższą cenę składa się:

opłata wstępna w wysokości: ………………………. zł netto

(słownie: ……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….),

oraz należy podatek VAT: …… %, tj. ………………………. zł

(słownie: ……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….),

opłata końcowa w wysokości: ………………………. zł netto

(słownie: ……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….),

oraz należy podatek VAT: …… %, tj. ………………………. zł

(słownie: ……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….),

raty leasingowe w wysokości: ……………………. zł netto (iloczyn ilości rat i wartości jednej raty)

(słownie: ……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….),

wynikające z przyjętego oprocentowania dla pojedynczej raty w wysokości: ………………………………………………………………….,

przy WIBOR 1M wysokości: ………………………………………………,

oraz należy podatek VAT: …… %, tj. ………………………. zł

(słownie: ……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….),

Inne opłaty w wysokości: ………………………. zł netto

(słownie: ……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….),

oraz należy podatek VAT: …… %, tj. ………………………. zł

(słownie: ……………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………….),

Na inne opłaty składają się:

….……………………………………………………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………………………………………

Poza opłatami wymienionymi wyżej nie obciążę/my Zamawiającego żadnymi innymi kosztami, opłatami, czy prowizjami. Podana przez mnie/nas cena za wykonanie całości zamówienia jest ceną definitywną nie podlegającą żadnej zmianie.

Na oferowany przedmiot leasingu zapewniamy gwarancję która obejmuje okres: 3 m-ce na podwozie oraz 12 m-cy na beczkę, licząc od daty protokolarnego odbioru pojazdu.

Zobowiązuję/my się dostarczyć przedmiot zamówienia w terminie do 9 tygodni od dnia podpisania umowy.

Deklarujemy okres leasingowania: 48 miesięcy licząc od dnia podpisania umowy.

Oświadczam/y, że:

1. zapoznaliśmy się z warunkami SIWZ oraz wyrażamy zgodę na zawarcie umowy według załączonego do SIWZ wzoru,

2. xxxxxxxxxxx xxxxxxxx niniejszą ofertą przez 30 dni,

3. spełniamy warunki udziału w postępowaniu oraz nie zachodzą żadne podstawy do wykluczenia mnie/nas z postępowania.

Następujące części zamówienia zostaną powierzone podwykonawcom (wykonawca wypełnia – o ile dotyczy):

Lp.	Nazwa/opis części zamówienia, której wykonanie Wykonawca powierzy podwykonawcy/om	Firma/y podwykonawców
1.
2.

Korespondencję należy kierować pod adres:

Nazwa

Adres

Nr telefonu

Nr faksu

E-mail

______________________________________

podpis osoby lub osób

upoważnionych do reprezentowania wykonawcy

Załącznik nr 3

Umowa nr […]

zawarta w dniu […] w Obornikach, pomiędzy:

1. Przedsiębiorstwem Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Obornikach, ul. Xxxxxxx 00, xxisaną do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, IX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000072433, legitymującą się numerem NIP: 7870023661 i numerem REGON: 630218613, o kapitale zakładowym w wysokości 1.649.500,00 złotych,

reprezentowanym przez:

Prezesa Zarządu – Xxxxxxxxx Xxxxxx oraz

Prokurenta – Xxxxxxxxx Xxxxx

zwanym dalej „Korzystającym”,

a

1. […]

zwanym dalej „Finansującym”,

łącznie zwanymi „Stronami”, albo „Stroną” w zależności od kontekstu.

[Preambuła]

W wyniku wyboru oferty Finansującego w trybie przetargu pisemnego w ramach zamówienia podprogowego dla kwot sektorowych pn. „Dostawa w formie leasingu operacyjnego z opcją wykupu pojazdu asenizacyjnego, tzw. beczkowozu do odbioru ścieków gromadzonych przejściowo w zbiornikach bezodpływowych” Strony zawierają umowę o następującej treści, mając na uwadze, że jej integralną część stanowi SIWZ i oferta Finansującego złożona na Formularzu ofertowym.

§ 1.

Przedmiotem niniejszej umowy jest dostawa formie leasingu operacyjnego z opcją wykupu pojazdu asenizacyjnego, tzw. beczkowozu do odbioru ścieków gromadzonych przejściowo w zbiornikach bezodpływowych zwanej dalej „przedmiotem leasingu”.

§ 2.

1. Finansujący nabędzie przedmiot leasingu od osoby trzeciej (zbywcy) i odda go Korzystającemu do używania na warunkach uzgodnionych z Korzystającym oraz wynikających z niniejszej umowy.

2. Korzystający przyjmie do używania przedmiot leasingu na warunkach określonych niniejszą umową i zobowiązuje się zapłacić Finansującemu uzgodnione w umowie wynagrodzenie pieniężne.

3. Przedmiot leasingu zostanie dostarczony przez Finansującego lub zbywcę do siedziby Korzystającego, w terminie do 9 tygodni od dnia podpisania niniejszej umowy, na jego koszt i ryzyko wraz z kompletem wymaganych dokumentów. Korzystający przed podpisaniem protokołu odbioru sprawdzi i potwierdzi kompletność dostarczonego przedmiot leasingu, w tym wymaganych dokumentów oraz poprawność jego działania.

§ 3.

Wartość przedmiotu leasingu w dniu zawarcia umowy wynosi netto […] zł.

§ 4.

Strony ustalają czas trwania umowy, zwany dalej “okresem leasingu”, 48 miesięcy liczonych od daty podpisania umowy.

§ 5.

1. Przedmiot leasingu przez cały okres trwania niniejszej umowy pozostaje własnością Finansującego i zaliczany jest do składników jego majątku. Korzystającemu przysługuje prawo wykupu przedmiot leasingu po zakończeniu umowy.

2. Wydanie przedmiotu leasingu Korzystającemu wraz ze wszystkimi dokumentami dotyczącymi tego przedmiotu, jakie posiada Finansujący lub które winien posiadać dla prawidłowego korzystania z przedmiotu leasingu, potwierdza protokół odbioru, podpisany przez przedstawicieli. Stron. Protokół, o którym mowa wyżej, stanowi integralną część umowy leasingu operacyjnego.

3. Z chwilą wydania przedmiotu leasingu Korzystającemu, na Korzystającego przechodzą wszelkie ryzyka związane z używaniem tego przedmiotu, w tym także ryzyko jego przypadkowej utraty.

4. Korzystający nie będzie dokonywał jakichkolwiek zmian, poprawek, udoskonaleń czy też przeróbek przedmiotu leasingu, ani usuwał czy odłączał jakichkolwiek jego części, bez pisemnej zgody Finansującego w tym zakresie.

5. Bez pisemnej zgody Finansującego Korzystający nie może oddawać przedmiotu leasingu do używania osobie trzeciej, ustanawiać na przedmiocie leasingu jakichkolwiek praw na rzecz osób trzecich oraz przenosić swoich praw wynikających z niniejszej umowy na takie osoby.

§ 6.

1. Odpowiedzialność za wady przedmiotu leasingu wobec Korzystającego ponosi zbywca.

2. Z chwilą wydania przedmiotu leasingu Korzystającemu na Korzystającego przechodzą uprawnienia z tytułu wad przedmiotu leasingu przysługujące Finansującemu względem zbywcy, z wyjątkiem uprawnienia do odstąpienia przez Finansującego od umowy sprzedaży.

3. Wykonywanie przez Korzystającego uprawnień określonych w ust. 2 nie wpływa na jego obowiązki wynikające z umowy leasingu, a w szczególności na obowiązek zapłaty rat leasingowych.

4. Finansujący zapewnia udzielenie Korzystającemu przez zbywcę gwarancji na dostarczony przedmiot leasingu na okres 3 miesięcy dla podwozia i 12 m-cy dla beczki liczonych od daty podpisania protokołu odbioru. Gwarantem przedmiotu leasingu jest zbywca. Gdyby jednak, zbywca w jakikolwiek sposób uchylał się od udzielania gwarancji Korzystającemu gwarantem będzie Finansujący.

5. Gwarant zobowiązuje się do bezpłatnego usunięcia wad fizycznych  lub do dostarczenia wolnego od wad przedmiotu leasingu. Korzystającemu przysługuje według wyboru żądanie dostarczenia przedmiotu leasingu wolnego od wad albo usunięcia wady.

6. Odpowiedzialność z tytułu gwarancji obejmuje tylko wady powstałe z przyczyn tkwiących w przedmiocie umowy.

7. Obsługa gwarancyjna będzie świadczona przez uprawniony serwis w miejscu wskazanym przez Korzystającego zgłaszającego wadę, z możliwością naprawy w innym miejscu wskazanym przez gwaranta, jeżeli naprawa w danej lokalizacji okaże się niemożliwa. Koszt dostawy pojazdu do i z innego miejsca naprawy pokrywa gwarant.

8. Gwarant przystąpi do wymiany albo napraw gwarancyjnych przedmiotu leasingu niezwłocznie po otrzymaniu zgłoszenia telefonicznego, potwierdzonego następnie za pomocą, poczty elektronicznej, lub pisemnie, nie później jednak niż w ciągu 48 godzin od zawiadomienia go o nieprawidłowościach w przedmiocie umowy (rozpoczęcie naprawy).

9. Gwarant usunie wadę fizyczną lub dostarczy wolny od wad przedmiot umowy nie później niż 14 dni od daty rozpoczęcia naprawy.

10. Niebezpieczeństwo przypadkowej utraty lub uszkodzenia przedmiotu leasingu od dnia  jej wydania gwarantowi do dnia jej odebrania przez korzystającego ponosi gwarant.

11. Uprawionymi do zgłoszenia nieprawidłowości w przedmiocie leasingu są osoby odpowiedzialne za realizację umowy ze strony Korzystającego.

12. W przypadku nie przystąpienia do wymiany lub usuwania wad w terminie wyżej wskazanym, Korzystający ma prawo zlecić usuniecie wad osobie trzeciej na koszt i niebezpieczeństwo gwaranta.

13. Gwarancją nie są objęte:

1. mechaniczne uszkodzenia spowodowane przez Korzystającego,

2. uszkodzenia i wady powstałe na skutek używania i przechowywania przedmiotu leasingu niezgodnie z ich przeznaczeniem,

14. Gwarancja obowiązuje i będzie realizowana na terenie Polski.

15. Gwarancja nie wyłącza, nie ogranicza, ani nie zawiesza uprawnień Korzystającego wynikających 
    z niezgodności dostarczonego przedmiotu umowy z umową.

16. Warunki gwarancji, termin i miejsce dostawy oraz kary za niewykonanie lub nienależyte wykonywanie obowiązków wynikających z gwarancji określi wybrany przez Finansującego zbywca przy uwzględnieniu warunków wynikających z niniejszej umowy. Dokumenty gwarancyjne stanowią integralną część umowy i zostaną przekazane Korzystającemu w dniu wydania przedmiotu leasingu Korzystającemu.

§ 7.

1. Do obowiązków Korzystającego należy:

1. dokonywanie terminowych płatności umówionych rat leasingowych,

2. utrzymywanie przedmiotu leasingu w należytym stanie, terminowe przeprowadzanie obowiązkowych badań technicznych, dokonywanie jego okresowych przeglądów, konserwacji i napraw, w tym napraw głównych, przez podmiot mający odpowiednie kwalifikacje, zgodnie z instrukcją producenta, niezbędnych do zachowania tego przedmiotu w stanie niepogorszonym, z uwzględnieniem jego zużycia wskutek prawidłowego używania oraz ponoszenie wszelkich kosztów z tym związanych,

3. podjęcie wszelkich czynności faktycznych i prawnych niezbędnych do objęcia przedmiotu leasingu ochrona ubezpieczeniową oraz ponoszenia kosztów ubezpieczenia przedmiotu leasingu,

4. niezwłoczne powiadamianie firmy ubezpieczeniowej oraz Finansującego o wszelkich szkodach, które wystąpią w przedmiocie leasingu, jak również jego utracie, nie później niż następnego dnia roboczego po dniu, w którym szkoda nastąpiła,

5. terminowy zwrot przedmiotu leasingu do miejsca wskazanego przez Finansującego po zakończeniu umowy leasingu, chyba ze co innego wynika z umowy lub pisemnych uzgodnień stron.

2. Finansujący uprawniony jest w każdym czasie do kontrolowania sposobu używania przedmiotu leasingu, w szczególności poprzez żądanie jego okazania.

§ 8.

1. Zgodnie z przeprowadzonym postępowaniem przetargowym wartość umowy wynosi brutto: ……………….. zł, w tym netto: …………….. zł i VAT: ……………… zł.

2. Wartość umowy określona w ust. 1 obejmuje wszystkie koszty związane z wykonywaniem umowy, łącznie z dostarczeniem przedmiotu leasingu do siedziby Korzystającego oraz opłaty leasingowe:

1. opłata wstępna (inicjalna) – w wysokości: …………………….zł,

2. raty leasingowe – w wysokości: .………………… zł, które na dzień zawarcia niniejszej umowy wynosiłyby łącznie ……………… zł,

3. opłata końcowa (opłata za wykup) w wysokości ……………………zł.

3. Raty leasingowe wymienione w ust. 2 winny być płacone raz w miesiącu zgodnie
   z harmonogramem, przelewem na rachunek bankowy wskazany w fakturze. Finansujący dostarczy do siedziby Korzystającego prawidłowo wystawioną fakturę najpóźniej do 5 następnego dnia miesiąca.

4. Jako dzień zapłaty strony uznają dzień obciążenia rachunku bankowego Korzystającego.

§ 9.

Finansujący nie może bez pisemnej zgody Korzystającego dokonywać przelewu (cesji) całości bądź części praw wynikających z niniejszej umowy.

§ 10.

1. Przedmiot leasingu podlega ubezpieczeniu przez Xxxxxxxxxxxxxx i na jego koszt przez cały okres obowiązywania umowy, w firmie ubezpieczeniowej wybranej przez Korzystającego.

2. Jeżeli umowa ubezpieczenia nie obejmuje całego okresu trwania umowy leasingu, Korzystający ma obowiązek kontynuowania ubezpieczenia na dotychczasowych zasadach i przedłożenia Finansującemu oryginałów kolejnych polis ubezpieczeniowych.

3. W przypadku, gdy Korzystający nie zawrze umowy ubezpieczenia przedmiotu leasingu, a także gdy Korzystający nie zawrze umowy ubezpieczenia na następne okresy, w czasie trwania umowy leasingu, Finansujący ma prawo do ubezpieczenia przedmiotów leasingu we własnym zakresie, na koszt Korzystającego. Korzystający w takim przypadku zostanie obciążony kwotą składki i dodatkowymi kosztami związanymi z ubezpieczeniem przedmiotów leasingu, powiększonymi o podatek VAT.

4. W przypadku nie opłacenia przez Korzystającego, który zawarł umowę ubezpieczenia, we właściwym terminie składki ubezpieczeniowej, wymagana składka może zostać zapłacona przez Finansującego w imieniu Xxxxxxxxxxxxxx a Finansujący nabędzie wierzytelność w stosunku do Korzystającego równą kwocie tej składki.

§ 11.

1. Korzystający oświadcza, że znane mu są Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU) firmy ubezpieczeniowej, w której ubezpiecza przedmiot leasingu i zobowiązuje się postępować zgodnie z tymi warunkami.

2. Korzystający jest zobowiązany do pisemnego powiadomienia Finansującego o wszystkich zdarzeniach objętych odpowiedzialnością ubezpieczyciela wynikająca z zawartych umów ubezpieczenia.

3. Uprawnionym do otrzymania świadczeń z umowy ubezpieczenia przedmiotu leasingu jest Finansujący.

4. W przypadku wystąpienia zdarzenia losowego powodującego szkodę w przedmiocie leasingu inną niż określona w ust. 7 otrzymane przez Finansującego odszkodowanie zostanie przeznaczone na naprawę przedmiotu leasingu, co nie zwalnia Korzystającego od terminowego regulowania rat leasingu w okresie naprawy.

5. W przypadku odmowy wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela z przyczyn leżących po stronie Korzystającego, Korzystający jest zobowiązany do pokrycia szkody w całości.

6. Jeżeli koszty naprawy przedmiotu leasingu przewyższają wysokość przyznanego odszkodowania różnicę tę pokrywa w całości Korzystający.

7. W przypadku zaginięcia, utraty lub zniszczenia przedmiotu leasingu albo decyzji zakładu ubezpieczeń, że w przedmiocie leasingu wystąpiła szkoda całkowita i jego naprawa jest ekonomicznie nieuzasadniona, umowa leasingu wygasa z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego, w którym Finansujący otrzymał informację o powyższych zdarzeniach. O wygaśnięciu umowy leasingu Finansujący niezwłocznie powiadamia pisemnie Korzystającego.

8. Do dnia wygaśnięcia umowy z przyczyn wskazanych w ust. 7 Korzystający jest zobowiązany do wnoszenia na rzecz Finansującego opłat leasingowych, a dokonane z tego tytułu wpłaty nie podlegają zwrotowi.

9. Ostateczne rozliczenie zobowiązań Korzystającego wobec Finansującego, o których mowa w ust. 7 i 8, (w formie pisemnej) zostanie wysłane Korzystającemu w terminie 14 dni od daty wypłaty na rzecz Finansującego świadczenia ubezpieczeniowego lub doręczenia decyzji o odmowie jego wypłacenia.

10. Finansujący nie odpowiada za terminowość i sposób likwidacji szkody przez zakład ubezpieczeń.

§ 12.

1. Finansujący ma prawo do wypowiedzenia niniejszej umowy ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:

1. zwłoki z zapłatą co najmniej jednej raty leasingowej i bezskutecznego upływu wyznaczonego na piśmie przez Finansującego dodatkowego miesięcznego terminu do zapłacenia zaległości z tego tytułu,

2. nie wywiązywania się przez Korzystającego z obowiązków związanych z ubezpieczeniem przedmiotu leasingu,

3. gdy po pisemnym upomnieniu Korzystający użytkuje przedmiot leasingu w sposób niezgodny z jego przeznaczeniem lub postanowieniami niniejszej umowy,

4. gdy pomimo upomnienia Korzystający czyni w przedmiocie leasingu zmiany bez zgody Finansującego.

2. W terminie zakreślonym w wypowiedzeniu Korzystający zobowiązany jest zwrócić przedmiot leasingu w miejsce wskazane przez Finansującego. Koszty z tym związane ponosi Korzystający.

3. Zamawiający przewiduje możliwość dokonania zmian umowy odnośnie sposobu i zakresu wykonania dostawy w przedmiocie leasingu w przypadkach zaistnienia istotnej, niezależnej od Stron okoliczności powodującej trudne to przezwyciężenia przeszkody w wykonaniu dostawy w założony pierwotnie sposób,

§ 13.

W przypadku wypowiedzenia przez Finansującego umowy leasingu na skutek okoliczności, za które ponosi odpowiedzialność Korzystający wskazanych w § 12, Finansujący może żądać od Korzystającego natychmiastowego zapłacenia wszystkich przewidzianych w umowie a niezapłaconych rat leasingowych, pomniejszonych o korzyści, jakie Finansujący uzyskał wskutek ich zapłaty przed umówionym terminem i rozwiązania umowy leasingu.

§ 14.

Strony zobowiązują się do wzajemnego niezwłocznego pisemnego zawiadomienia o każdorazowej zmianie swojej siedziby i adresu dla doręczeń korespondencji. Brak zawiadomienia powoduje, że doręczania dokonane na adresy wskazane w niniejszej umowie uważane są za skuteczne.

§ 15.

1. Po upływie okresu leasingu, w przypadku rezygnacji przez Zamawiającego z prawa opcji wykupu, Finansujący jest zobowiązany na własny koszt i własnym staraniem do odbioru przedmiotu leasingu z siedziby Zamawiającego, nie później niż w ciągu 7 dni roboczych od dnia zakończenia okresu leasingu.

2. Odbiór przedmiotu leasingu potwierdzony zostaje protokołem zdawczym.

3. Postanowienia ust. 1 – 2 mają odpowiednie zastosowanie w przypadku rozwiązania umowy przed upływem okresu na jaki została zawarta.

§ 16.

1. Korzystający zastrzega sobie prawo nabycia przedmiotu leasingu za opłatę wykup wynikającą z oferty Finansującego.

2. W przypadku zamiaru skorzystania z opcji zakupu Korzystający zobowiązany jest pisemnie zawiadomić Finansującego o tym zamiarze realizacji prawa opcji wykupu, nie później niż na miesiąc przed końcem okresu leasingu.

3. Finansujący może uzależnić wykup od uregulowania przez Korzystającego wszelkich zaległych zobowiązań wobec Finansującego powstałych w związku z niniejszą umową.

§ 17.

Podwykonawcy*

*(treść dotycząca, przypadku gdy Finansujący powierza podwykonawcy wykonanie części zamówienia)

1. Korzystający dopuszcza podwykonawstwo w realizacji części przedmiotu umowy.

2. Finansujący powierza następującym podwykonawcą wykonanie części przedmiotu umowy w zakresie wskazanym w ofercie Wykonawcy tj.: […].

3. Podwykonawca zobowiązany jest realizować powierzoną mu cześć przedmiot umowy na takich warunkach, na jakich Finansujący zobowiązany jest realizować przedmiot umowy.

4. Finansujący wykonujący przedmiot umowy przy udziale podwykonawcy/ów ponosi pełną odpowiedzialność za ich działanie lub zaniechanie działania, jak za działania lub zaniechania własne.

5. Dopuszcza się zmianę lub rezygnację przez Finansującego z podwykonawcy.

6. Jeżeli zmiana lub rezygnacja z podwykonawcy dotyczy podmiotu, na którego zasoby Finansującego powoływał się, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu – Finansujący jest obowiązany wykazać Korzystającemu, iż proponowany inny podwykonawca lub Finansujący samodzielnie spełnia je w stopniu nie mniejszym niż podwykonawca, na którego zasoby Finansujący powoływał się w trakcie postępowania o udzielenie zamówienia oraz nie zachodzą wobec tego podmiotu podstawy wykluczenia.

§ 18.

1. Strony postanawiają, że podstawową formą odszkodowania za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązań umowy będą kary umowne.

2. W przypadku odstąpienia przez Korzystającego od umowy z przyczyn leżących po stronie Finansującego, lub przez Finansującego z przyczyn niedotyczących Korzystającego, Korzystającemu przysługuje prawo żądania do Finansującego kary umownej w wysokości 10% wartości umowy brutto z § 8 ust. 1.

3. Finansujący zobowiązuje się zapłacić Korzystającemu następujące kary umowne w następującej wysokości: w razie przekroczenia terminu wydania przedmiotu leasingu określonego w § 2 ust. 4 umowy, w wysokości 0,2 % wartości przedmiotu umowy brutto z § 8 ust. 1.

4. Niezależnie od naliczonych kar umownych, Korzystający może dochodzić na zasadach ogólnych odszkodowania przewyższającego wysokość uzyskanej kary umownej.

5. Kara umowna płatna jest w terminie 3 dni liczonych od dnia otrzymania przez Xxxxxx zobowiązaną do jej zapłaty dokumentu księgowego wystawionego przez drugą Stronę potwierdzającego tą karę.

6. Postanowienia odnośnie kar umownych obowiązują pomimo wygaśnięcia umowy lub jej rozwiązania.

§ 19.

1. Korzystający może wypowiedzieć umowę w trybie natychmiastowym w przypadku nie przestrzegania przez Finansującego istotnych postanowień Umowy.

2. W razie rozwiązania umowy w trybie kreślonym w ust. 1 Korzystający jest zwolniony z obowiązku zapłaty Finansującemu wynagrodzenia należnego za okres przypadający po dniu rozwiązania umowy. Korzystający jest zobowiązany do zwrotu przedmiotu leasingu w stanie istniejącym w dacie zwrotu.

§ 20.

1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają powszechnie obowiązujące przepisy prawa.

2. Wszelkie zmiany niniejszej umowy mogą być dokonane w formie pisemnej zastrzeżonej pod rygorem nieważności.

3. Wszelkie spory mogące wyniknąć pomiędzy stronami niniejszej umowy, zarówno w czasie jej obowiązywania jak i po jej rozwiązaniu lub wygaśnięciu, rozstrzygał będzie Sąd właściwy miejscowo dla siedziby Korzystającego.

4. Umowę sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

______________________ ______________________

Finansujący Korzystający

Załącznik nr 3

………………………………………………….

(miejscowość, data)

………………………………………….

Nazwa (firma) i adres wykonawcy

WYKAZ DOSTAW

Niniejszym oświadczam/my, że w okresie prowadzenie działalności gospodarczej, ale nie dłużej niż w okresie 5 lat przed terminem składania ofert w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu pisemnego w ramach zamówienia podprogowego dla kwot sektorowych pn. „Dostawa w formie leasingu operacyjnego z opcją wykupu pojazdu asenizacyjnego, tzw. beczkowozu do odbioru ścieków gromadzonych przejściowo w zbiornikach bezodpływowych” dla Przedsiębiorstwa Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej Sp. z o.o. należycie dostarczyłem wskazanym podmiotom trzecim następujące pojazdy specjalne:

Lp.	Przedmiot	Wartość	Data dostawy	Nabywca	Dowód potwierdzający należyte wykonanie dostawy
1
2
3
4
5

______________________________________

podpis osoby lub osób