FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 2 do SWZ

FORMULARZ OFERTOWY

ZAMAWIAJĄCY:

Gmina Teresin

Ul. Zielona 20

96 – 515 Teresin

WYKONAWCA:

A. Dane Wykonawcy:

Nazwa albo imię i nazwisko Wykonawcy:

Uwaga:

w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie należy podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie niniejszego zamówienia i załączyć do oferty pełnomocnictwo zgodne z art. 58 ust. 2 Pzp);
W przypadku reprezentowania Wykonawcy przez Pełnomocnika należy podać: nazwę firmy/imię i nazwisko, adres, nr telefonu oraz e-mail.

Siedziba albo miejsce zamieszkania i

adres Wykonawcy (w tym województwo):

NIP Wykonawcy:

REGON Wykonawcy:

E-mail Wykonawcy:

Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:

Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:

B. Oferowany przedmiot zamówienia:

W związku z ogłoszeniem zamówienia na wykonanie zadania pn. „Wzmocnienie potencjału OSP Paprotnia poprzez zakup nowego ciężkiego samochodu ratowniczo – gaśniczego z wyposażeniem”, oferujemy dostarczenie samochodu o parametrach szczegółowo określonych w załączniku do Formularza ofertowego – oferowane parametry samochodu ratowniczo – gaśniczego, za łączną cenę w wysokości brutto …………………………. złotych (słownie złotych: ………………………………………………………………..…………………………………. ), w tym ………………. % VAT.

Wykonawca jest zobowiązany dokonać opisu zaoferowanego samochodu poprzez uzupełnienie załącznika do formularza ofertowego, oznaczonego „Oferowane parametry samochodu ratowniczo – gaśniczego”.

Dostarczany pojazd będzie posiadał moc silnika: …………………… kM

Dostarczany pojazd będzie posiadał autopompę o wydajności: …………………… l/min przy ciśnieniu 8 bar.

C. Oświadczenia:

zapoznałem się ze Specyfikacją Warunków Zmówienia wraz z załącznikami i nie wnoszę do nich zastrzeżeń oraz, że uzyskałem wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i wykonania zamówienia w terminie określonym przez Zamawiającego,
oświadczam, że warunki realizacji zamówienia są mi znane,
uważam się za związany ofertą przez okres wskazany w specyfikacji warunków zamówienia,
w cenę oferty zostały wliczone wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia zgodnie z wymaganiami SWZ,
w przypadku wyboru naszej oferty, przed podpisaniem umowy złożymy zabezpieczenie należytego wykonania umowy zgodnie z warunkami ustalonymi w SWZ,
oświadczam, że jestem/nie jestem* czynnym podatnikiem w podatku od towarów i usług VAT, prowadząc działalność gospodarczą posługujemy się numerem identyfikacji podatkowej NIP,
oświadczam, że oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących plikach:…………………………………………………………..
Oświadczam, że jestem :

mikroprzedsiębiorstwem (przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób, i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2.000.000 euro);
małym przedsiębiorstwem (przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób, i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10.000.000 euro);
średnim przedsiębiorstwem (przedsiębiorstwo, które nie jest mikroprzedsiębiorstwem ani małym przedsiębiorstwem, i które zatrudnia mniej niż 250 osób, a którego roczny obrót nie przekracza 50.000.000 euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43.000.000 euro);
żadnym z powyższych.

Wykonawca prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą.

rodzaj prowadzonej działalności ……………………………………………….

Informacje te wymagane są wyłącznie do celów statystycznych.

(należy zaznaczyć właściwą odpowiedź)

oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu,
oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję Klauzule RODO określone w Rozdziale 24 SWZ.

*niepotrzebne skreślić

D. Zobowiązanie w przypadku przyznania zamówienia:

w przypadku przyznania nam zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia umowy - w brzmieniu określonym w projektowanych postanowieniach umowy stanowiących załącznik do specyfikacji, do którego nie wnoszę zastrzeżeń - w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego oraz dopełnienia innych formalności określonych w SWZ,
osobą do kontaktu ze strony Wykonawcy w trakcie realizacji zamówienia jest:

……………………………………………………………………………………………………………

e-mail: ……………………………… telefon: ………………………………

E. Podwykonawstwo:

* nie zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonania żadnego zakresu zamówienia.

* na etapie składania ofert nie jesteśmy w stanie określić czy będziemy korzystać z podwykonawców

* oświadczamy, że zamierzamy powierzyć podwykonawcom następujący zakres zamówienia:

*niepotrzebne skreślić

Lp.	Zakres zamówienia	Nazwa i adres podwykonawcy, jeżeli są już znani
1	2	3
1
2

F. Wykaz podwykonawców i dostawców, na których przypada ponad 10% wartości zamówienia oraz podmioty, na których zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia:

Lp.	Zakres zamówienia	Procentowy udział w zamówieniu	Nazwa, adres oraz numer NIP podwykonawcy, dostawcy lub podmiotu
1	2		3
1
2

G. Spis treści:

Oferta została złożona na ................. stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr ............... do nr ................ .

Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:

1/ ...............................................................................................

2/ ...............................................................................................

3/ ...............................................................................................

4/ ...............................................................................................

5/ ...............................................................................................

6/ ...............................................................................................

7/ ...............................................................................................

8/ ...............................................................................................

Załącznik nr 1 do FO

OFEROWANE PARAMETRY

SAMOCHODU RATOWNICZO – GAŚNICZEGO

PODSTAWOWE WYMAGANIA DLA OFEROWANEGO POJAZDU		OFEROWANE PARAMERTY -POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA WYMAGAŃ UWAGA: WYPEŁNIA WYKONAWCA
MARKA I MODEL OFEROWANEGO SAMOCHODU RATOWNICZO – GAŚNICZEGO
I.	Podstawowe wymagania
1.	Pojazd fabrycznie nowy, silnik i podwozie z kabiną pochodzące od tego samego producenta. Rok produkcji podwozia i zabudowy minimum 2024.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
2.	Pojazd spełnia wymagania polskich przepisów o ruchu drogowym z uwzględnieniem wymagań dotyczących pojazdów uprzywilejowanych zgodnie z ustawą z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2021 r., poz. 450 z późn. zm.). Pojazd posiadać powinien świadectwo dopuszczenia CNBOP do użytkowania w ochronie przeciwpożarowej na terenie Polski ważne na dzień dostawy pojazdu.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
3.	Pojazd spełnia wymagania techniczno-użytkowe określone w załączniku do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 20 czerwca 2007 r. w sprawie wykazu wyrobów służących zapewnieniu bezpieczeństwa publicznego lub ochronie zdrowia i życia oraz mienia, a także zasad wydawania dopuszczenia tych wyrobów do użytkowania (Dz. U. Nr 143, poz. 1002 z późn. zm.) wraz z uszczegółowieniem tych wymogów i wyposażeniem podanym poniżej. Podwozie pojazdu posiada świadectwo homologacji WE.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
4.	Pojazd zabudowany i wyposażony spełnia następujące wymagania: - rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2016 r., poz. 2022 z późn. zm.), - rozporządzenia Ministrów: Spraw Wewnętrznych i Administracji, Obrony Narodowej, Rozwoju i Finansów oraz Sprawiedliwości z dnia 1 marca 2017 r. w sprawie pojazdów specjalnych i używanych do celów specjalnych Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Krajowej Administracji Skarbowej, Służby Więziennej i straży pożarnej (Dz. U. 2017 r., poz. 450)	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
5.	Pojazd spełnia przepisy Polskich Norm PN-EN 1846-1 oraz PN-EN 1846-2.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
6.	Maksymalna masa rzeczywista (MMR) samochodu gotowego do jazdy, rozkład tej masy na osie oraz masa przypadająca na każdą z osi nie przekracza maksymalnych wartości określonych przez producenta pojazdu lub podwozia bazowego. Wysokośc pojazdu nie może przekroczyć 320 cm	WYSOKOŚĆ POJAZDU - ....................cm.
7.	Pojazd musi być oznakowany numerami operacyjnymi wg standardu Państwowej Straży Pożarnej zgodnie z zarządzeniem nr 3 Komendanta Głównego Państwowej Straży Pożarnej z dnia 29 stycznia 2019 r. w sprawie gospodarki transportowej w jednostkach organizacyjnych Państwowej Straży Pożarnej (Dz. Urz. KG PSP z 2019 r. poz. 5). Treść numerów zostanie przekazana Wykonawcy na etapie produkcji auta. Numery odblaskowe muszą znajdować się na: - zabudowie z lewej strony; - zabudowie z prawej strony; - na tylnej ścianie zabudowy; - na dachu kabiny (o wielkości umożliwiającej odczytanie ) Dodatkowo kabina i zabudowa na bokach oraz tył oklejony pasami odblaskowymi RAL1026. Sposób umieszczenia powinien być skonsultowany z zamawiającym w czasie wykonania zabudowy.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
8.	Pojazd musi zostać oznakowany logiem jednostki OSP Paprotnia. Logo ma zostać umieszczone na przednich drzwiach kabiny, po obu stronach oraz z tyłu na zabudowie. Plik graficzny zostanie dostarczony na etapie produkcji pojazdu. Pojazd oznaczony informacją o dofinansowaniu z: - UE, według ogólnie przyjętego wzoru, Umiejscowienie oraz wzory zostaną dostarczone Wykonawcy na etapie produkcji pojazdu.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
II.	Podwozie z kabiną
1.	Podwozie samochodu z silnikiem wysokoprężnym z turbodoładowaniem o zapłonie samoczynnym o mocy minimum 330 kW spełniającym wymogi normy min. EURO 6D. Moment obrotowy min. 2200 Nm.	MOC SILNIKA - ....................... kW
2.	Podwozie samochodu kategorii drugiej (uterenowiony). Napęd 6x6, skrzynia redukcyjna, możliwość blokady mechanizmów różnicowych osi przedniej, tylnej oraz międzyosiowego. Pojedyncze koła na osi przedniej, podwójne na osi tylnej. Zawieszenie mechaniczne wzmocnione, wytrzymujące stałe obciążenie masą całkowitą maksymalną bez uszkodzeń w zakładanych warunkach eksploatacji. Rezerwa masy nie mniejsza niż 5%.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
3.	Skrzynia biegów ze zautomatyzowanym systemem zmiany przełożeń, bez pedału sprzęgła. Skrzynia biegów wyposażona w nie mniej niż 10 przełożeń oraz chłodnicę oleju.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
4.	Instalacja pneumatyczna pojazdu zapewnia możliwość szybkiego wyjazdu od chwili uruchomienia silnika samochodu.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
5.	Układ hamulcowy pojazdu z hamulcami bębnowymi wszystkich kół, wyposażony w system ABS. Hamulec postojowy działający minimum na koła dwóch osi.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
6.	Kabina fabrycznie dwudrzwiowa, jednomodułowa, na bazie jednej płyty podłogowej, wykonana w technologii zgrzewania, zapewniająca dostęp do silnika, 3-osobowa, w układzie miejsc 1+1+1 (siedzenia przodem do kierunku jazdy). Kabina wyposażona w: fabryczny układ klimatyzacji kabiny, indywidualne oświetlenie nad siedzeniami kierowcy. lusterka boczne zewnętrzne główne elektrycznie sterowane i ogrzewane zabezpieczone przed uszkodzeniem osłonami z materiałów nierdzewnych. lusterko rampowe – krawężnikowe z prawej strony, lusterko rampowe dojazdowe, przednie, szyby boczne opuszczane i podnoszone elektrycznie, zewnętrza osłona przeciwsłoneczna z przodu kabiny, reflektor ręczny do oświetlenia numerów budynków, główny włącznik/wyłącznik oświetlenia skrytek, sygnalizacja otwarcia skrytek sprzętowych i podestów, sygnalizacja wysunięcia masztu oświetleniowego, fabryczny radioodtwarzacz wraz z instalacją głośnikową niezależny układ ogrzewania i wentylacji, umożliwiający ogrzewanie kabiny przy wyłączonym silniku, kolorowy monitor kamery cofania i kamera 360 stopni w zasięgu wzroku kierowcy pomiędzy fotelem kierowcy i dowódcy zamontowana zamykana skrzynka na dokumenty. wyprowadzona instalacja do zamontowania na podeście radiotelefonów przenośnych oraz latarek Cztery Halogeny LED na belce aluminiowej zamontowane z przodu pojazdu lampa oświetleniowa dla dowódcy, zamocowana na regulowanym wysięgniku oraz półkę wysuwaną do wypełniania dokumentów dla dowódcy. Umiejscowienie zostanie podane na etapie produkcji. radiotelefon przewoźny w miejscu dostępnym dla dowódcy i kierowcy mocowanie na 3 szt. hełmów kabina wyposażona w minimum dwa gniazda USB do ładowania. manometr niskiego ciśnienia autopompy oraz wskaźniki poziomu środków gaśniczych – woda i środek pianotwórczy podświetlenie stopni wejściowych zewnętrznych	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
8.	Instalacja elektryczna wyposażona w główny wyłącznik prądu,	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
9.	Pojazd wyposażony w gniazdo ładowania akumulatorów, zamontowane na kabinie lub zabudowie, po lewej stronie (w kabinie kierowcy sygnalizacje świetlna i dźwiękowa podłączenia do zewnętrznego źródła). Gniazdo z wtyczką do ładowania akumulatorów oraz uzupełniania powietrza ze źródła zewnętrznego, umieszczone po lewej stronie, system samowypinający w trakcie rozruchu silnika (sygnalizacja podłączenia do zewnętrznego źródła w kabinie kierowcy). Zamawiający dopuszcza tylko zastosowanie urządzenia PowAirBox ponieważ taka instalacja jest już zamontowana w garażach w siedzibie Zamawiającego. Układ musi być kompatybilny z posiadaną przez Zamawiającego instalacją systemu PowAirBox.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
10.	W kabinie kierowcy zamontowany radiotelefon przewoźny tryb analogowo-cyfrowy Zakres częstotliwości: VHF 136-174MHz UHF 403-527MHz Moc wyjściowa RF: 1W-25W VHF lub 1W-25W UHF Ilość kanałów: 1000 Odstęp między kanałowy: 12.5/20/25KHz Stabilność częstotliwości: +/- 0.5ppm Moc wyjściowa audio: 0.5W Protokół cyfrowy: ETSI-TS102 361 -1, -2, -3 Wokoder dźwięku: AMBE+2 Temperatura pracy: -30C do +60C Klasa szczelności: IP54 Standard wytrzymałości: MIL-STD-810 C/D/E/F/G W przedziale autopompy zainstalowany dodatkowy głośnik z mikrofonem współpracujący z radiostacją samochodową, umożliwiający prowadzenie korespondencji z przedziału autopompy.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
11.	Pojazd wyposażony w sygnalizacje świetlną i dźwiękową : Sygnalizacja świetlna : Na dachu kabiny na całej długości niska belka LED. Belka powinna być osłonięta przed możliwością uszkodzenia w przypadku kontaktu z gałęziami. Cztery lampy sygnalizacyjne niebieskie typu LED minimum 3 - diodowe z przodu pojazdu na atrapie. Lampy zabezpieczone przed uszkodzeniami. Dwie lampy sygnalizacyjne niebieskie typu LED minimum 3 - diodowe , umieszczone na owiewkach kabiny pojazdu, w celu ostrzegania innych pojazdów na skrzyżowaniach. Lampy zabezpieczone przed uszkodzeniami. Na bokach pojazdu zamontowane po trzy lampy sygnalizacyjne niebieskie typu LED minimum 3 - diodowe. Lampy zabezpieczone przed uszkodzeniami. Dwie lampy na tylnej ścianie pojazdu- minimum 6 -diodowe Dwie lampy sygnalizacyjne umieszczone w narożnikach górnych zabudowy, widoczne zarówno z tyłu jak i boków pojazdu. Sygnalizacja dźwiękowa : generator sygnałów dźwiękowych o mocy 200W umieszczony w kabinie, w miejscu umożliwiającym sterowanie nim kierowcy i dowódcy. Generator wykonany w technologii analogowej, z pokrętłem do przełączania między trybami, z funkcją HF (Hands Free) z możliwością zaprogramowania 3 modulacji. Zmiana pomiędzy modulacjami powinna być możliwa po wciśnięciu klaksonu. Skonfigurowana opcja RADIO, pozwalająca na przekazywanie korespondencji radiowej za pomocą głośników od sygnalizacji ostrzegawczej. Generator musi mieć możliwość indywidualnego programowania modulacji w koszarach. Model modulatora Whelen 295HF lub równoważny (parametr równoważności – moc 200W). Dwa głośniki o mocy 100W o impedancji 11 Ohm umieszczone na zewnątrz pojazdu w koszykach na maskownicy. Model Federal Signal Corporation AS 124 lub równoważny (parametr równoważności – moc 100W, impedancja 11 Ohm). Miejsce montażu zostanie ustalone z zamawiającym na etapie produkcji pojazdu. Zamontowane w osłonie chroniącej przed uszkodzeniem. System oparty na dwóch dodatkowych głośnikach pozwalający na generowanie tonów o niskiej częstotliwości. Głośniki powinny być umieszczone z przodu pojazdu. Model Federal Signal Corporation Rumbler lub równoważny (parametr równoważności – funkcja generowania tonów o niskiej częstotliwości). Podświetlane przyciski uruchamiające systemu powinny być umieszczone po stronie kierowcy i dowódcy. Sygnał pneumatyczny o sile dźwięku do 130 db przy ciśnieniu 100/120 PSI. Długość trąby nie więcej niż 65 cm. Trąba powinny być umieszczona z przodu pojazdu pod kabiną, skierowana wylotem w przód lub umieszczona na bokach kabiny w osłonie chroniącej przed uszkodzeniem ze strony gałęzi. Sygnał pneumatyczny ma być zasilany przewodem o średnicy nie mniejszej niż 7 mm. Uruchamianie powinno odbywać się za pomocą podświetlanych przycisków ręcznych umieszczonych w kabinie oddzielnie dla kierowcy i dowódcy. Model Grover 1510 Stuttertone lub równoważny (parametr równoważności – Sygnał pneumatyczny o sile dźwięku do 130 db przy ciśnieniu 100/120 PSI. Długość trąby nie więcej niż 65 cm).	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
12.	Maksymalna prędkość na najwyższym biegu nie mniejsza niż 90 km/h.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
13.	Instalacja pneumatyczna pojazdu zapewniająca możliwość wyjazdu w ciągu 60 s od chwili uruchomienia silnika samochodu, równocześnie zapewniająca prawidłowe funkcjonowanie hamulców.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
14.	Wszelkie funkcje wszystkich układów i urządzeń pojazdu zachowują swoje właściwości pracy w temp. od -25°C do +50°C.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
15.	Podstawowa obsługa silnika możliwa bez podnoszenia kabiny. Pojemność zbiornika paliwa zapewniająca przejazd min. 300 km lub 4 godz. ciągłej pracy autopompy. Zbiorniki paliwa oraz płyny AdBlue mają być pełne w dniu odbioru pojazdu.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
16.	Silnik pojazdu przystosowany do ciągłej pracy, bez uzupełniania cieczy chłodzącej, oleju oraz przekraczania dopuszczalnych parametrów pracy (np. temperatury) w czasie postoju przez min. 4 godziny.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
17.	Ogumienie uniwersalne z bieżnikiem dostosowanym do poruszania się po szosie w każdych warunkach atmosferycznych, jak również w warunkach terenowych.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
18.	Pojazd wyposażony w zaczep holowniczy ze złączami elektrycznymi i pneumatycznymi. Zaczep służący do holowania przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej min. 10 t. Zaczep posiadający homologację lub certyfikat dopuszczenia. Ponadto pojazd wyposażony w zaczepy do mocowania lin , sztywnego holu do wyciągania samochodu z przodu i z tyłu, dostosowane do masy własnej pojazdu.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
19.	Przystawka odbioru mocy przystosowana do długiej pracy, z sygnalizacją włączenia w kabinie kierowcy.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
20.	Lampy przednie i tylnie pojazdu zabezpieczone przed uszkodzeniami.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
21.	Fotele wyposażone w bezwładnościowe pasy bezpieczeństwa: - siedzenia pokryte materiałem łatwo zmywalnym, odpornym na rozdarcie i ścieranie, - wszystkie fotele wyposażone w zagłówki, - fotel dla kierowcy z regulacją wysokości, odległości i pochylenia oparcia, dodatkowo zawieszony pneumatycznie.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
22.	Sygnał dźwiękowy i świetlny włączonego biegu wstecznego. Jako sygnał świetlny akceptuje się światło cofania. Z tyłu pojazdu zamontowana kamera cofania z kolorowym wyświetlaczem zamontowanym w kabinie w polu widzenia kierowcy. Dodatkowo powinny być zamontowane dodatkowe lampy cofania w technologii LED minimum 4 szt. poprawiająca widzialność podczas cofania w warunkach niedostatecznego oświetlenia. Głośnik sygnału cofania.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
23.	Wylot spalin nie może być skierowany na stanowisko obsługi poszczególnych urządzeń pojazdu oraz musi zapewniać ochronę przed oparzeniami podczas normalnej pracy załogi.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
24.	Kolor : Element podwozia – czarne lub ciemno szare (fabryczny kolor elementów podwozia) Błotniki przednie, tylne, zderzaki, belka tylna – białe Kabina , zabudowa – czerwona Żaluzje skrytek w kolorze naturalnego aluminium Podwozie zabezpieczone przed korozją	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
25.	Na wyposażeniu pojazdu pełnowymiarowe koło zapasowe bez konieczności stałego mocowania w pojeździe.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
26.	Pojazd wyposażony w tylny zderzak lub urządzenie ochronne, zabezpieczające przed wjechaniem pod niego innego pojazdu	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
III.	Zabudowa pożarnicza
1.	Zabudowa wykonana wyłącznie z użyciem materiałów odpornych na korozję typu: stal nierdzewna, aluminium lub materiały kompozytowe (wyklucza się inne stale bez względu na rodzaj zabezpieczenia antykorozyjnego). W przypadku zastosowania zabudowy kompozytowej, krawędzie podestów oraz krawędzie zabudowy, przy których istnieje ryzyko uszkodzenia podczas zdejmowania lub wkładania wyposażenia powinny być dodatkowo zabezpieczone. Podłoga skrytek wykończona gładką blachą kwasoodporną bez progu, ze spadkiem umożliwiającym odprowadzenie wody na zewnątrz. Na zabudowie wskaźnik środków gaśniczych po obu stronach. Na każdym boku pojazdy po trzy skrytki sprzętowe.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
2.	Dach zabudowy w formie podestu roboczego w wykonaniu antypoślizgowym. Krawędzie dachu zabezpieczone nadbudową połączoną z zabudową, z zamontowanymi lampami roboczymi LED. Wyklucza się stosowanie blachy aluminiowej ryflowanej.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
3.	Z tyłu pojazdu aluminiowa drabinka do wejścia na dach, rozkładana i nachylona pod kątem w stosunku do ściany tylnej zabudowy, co ma ułatwić bezpieczne wchodzenie na dach pojazdu. Stopnie w wykonaniu antypoślizgowym. W pobliżu górnej części drabiny zamontowane uchwyt (y) ułatwiające wchodzenie. Na dachu umieszczone uchwyty do zamocowania drabiny, wąż ssawny A lub B-110-2500-Ł – 6 szt. , pływak z zatrzaskiem – 2 szt. , sztywny hol 1 szt. Dodatkowo na dachu pojazdu zamontowana skrzynia na sprzęt, wykonane z blachy aluminiowej ryflowanej. Skrzynia musi posiadać oświetlenie LED.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
4.	Skrytki na sprzęt i wyposażenie zamykane żaluzjami wodo- i pyłoszczelnymi wspomaganymi systemem sprężynowym wykonane z materiałów odpornych na korozję , wyposażone w zamki zamykane na klucz, jeden klucz pasujący do wszystkich zamków. W kabinie zainstalowana sygnalizacja otwarcia skrytek i podestów.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
5.	Skrytki na sprzęt i przedział autopompy wyposażone w oświetlenie włączane w kabinie kierowcy i przedziale autopompy lub automatycznie po otwarciu drzwi skrytki, oświetlenie wykonane w technologii LED.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
6.	Pojazd posiada oświetlenie pola pracy wokół samochodu w minimum 8 punktach zapewniające oświetlenie w warunkach słabej widoczności min. 5 luksów w odległości 1 m od pojazdu na poziomie podłoża. Oświetlenie uruchamiane w kabinie kierowcy i z przedziału autopompy.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
7.	W skrytkach zamontowanie 2 tace pionowe wysuwane na sprzęt burzący oraz na aparaty ochrony dróg oddechowych, 2 tace/szuflady poziome wysuwane. Tace automatycznie blokują się w pozycji zamkniętej i całkowicie otwartej oraz posiadają zabezpieczenie przed	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
	całkowitym wyciągnięciem (wypadnięcie z prowadnic). Zamontowany wysuwany panel sanitarny (pojemnik na wodę , mydło i uchwyt na ręcznik jednorazowy). W dwóch skrytkach zamontowane szybko złącze zasilane powietrzem w celu przedmuchiwania sprzętu lub zabudowy. Dodatkowo w skrytkach zamontowane rączki lewa i prawa strona w celu przytrzymania się podczas chowania/wyciągania sprzętu.
8.	Uchwyty, klamki wszystkich urządzeń samochodu, drzwi żaluzjowych, szuflad, tac tak skonstruowane, aby umożliwiały ich obsługę w rękawicach.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
9.	Konstrukcja skrytek zapewniająca odprowadzenie wody z ich wnętrza.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
10.	Powierzchnie platform, podestu roboczego i podłogi kabiny w wykonaniu antypoślizgowym. Wyklucza się stosowanie blachy aluminiowej ryflowanej. Podesty robocze wyposażone w oświetlenie ostrzegawcze koloru pomarańczowego, po dwie lampki migające na każdy podest.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
11.	Zbiornik wody o pojemności nie mniej niż 10000 litrów wykonany z materiałów kompozytowych. Zbiornik musi być wyposażony w oprzyrządowanie umożliwiające jego bezpieczną eksploatację, z układem zabezpieczającym przed wypływem wody w czasie jazdy. Zbiornik powinien być wyposażony w falochrony i posiadać właz rewizyjny.	POJEMNOŚĆ ZBIORNIKA WODY - ............................ litrów
12.	Zbiornik środka pianotwórczego o pojemności min. 10% pojemności zbiornika wody. Zbiornik musi być wyposażony w oprzyrządowanie zapewniające jego bezpieczną eksploatację. W górnej części powinien znajdować się zamykany wlew do grawitacyjnego napełniania zbiornika z dachu pojazdu. Napełnianie zbiornika środkiem pianotwórczym powinno być możliwe także z poziomu terenu.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
13.	Autopompa zlokalizowana z tyłu pojazdu w obudowanym przedziale zamykanym drzwiami żaluzjowymi, posiadającym niezależne ogrzewanie i oświetlenie.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
14.	Autopompa o wydajności min. 6000 l/min przy 8 barach i głębokości ssania 1,5 m. Autopompa wykonana z brązu.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
15.	Samochód wyposażony w minimum jedną niskociśnieniową linię szybkiego natarcia o długości węża nie mniejszej niż 40 m na zwijadle, zakończoną prądownicą wodno-pianową o regulowanej wydajności, z możliwością podawania prądu zwartego i rozproszonego.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
16.	Linia szybkiego natarcia umożliwia podawanie wody lub piany bez względu na stopień rozwinięcia węża. Zwijadło wyposażone w hamulec bębna, napęd elektryczny oraz korbę umożliwiającą zwijanie. Na narożnikach zabudowy zamontowane osłony ze stali nierdzewnej zabezpieczające przed uszkodzeniem.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
17.	Autopompa umożliwiająca podanie wody i wodnego roztworu środka pianotwórczego do min. 2 nasad tłocznych 110, po 1 z każdej strony oraz 4 nasad tłocznych 75, po 2 z każdej strony pojazdu, zlokalizowanych w tylnej części nadwozia, niskociśnieniowej linii szybkiego natarcia, działka wodno-pianowego na dachu, instalacja zraszaczowej.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
18.	Autopompa umożliwia podawanie wody do zbiornika samochodu. W przedziale autopompy min. 3 nasady 110 do tankowania geodezyjnego.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
19.	Autopompa wyposażona w urządzenie odpowietrzające umożliwiające zassanie wody: z głębokości 1,5 m w czasie do 30 s, z głębokości 7,5 m w czasie do 60 s, W przedziale autopompy znajdują się następujące urządzenia kontrolno-sterownicze pracy pompy: - manowakuometr,	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA

	manometr niskiego ciśnienia, wskaźnik poziomu wody w zbiorniku samochodu, wskaźnik poziomu środka pianotwórczego w zbiorniku, miernik prędkości obrotowej wału pompy, regulator prędkości obrotowej silnika pojazdu, awaryjny wyłącznik włącznik/wyłącznik silnika pojazdu, Uruchomienie silnika powinno być możliwe tylko dla neutralnego położenia dźwigni zmiany biegów. włącznik autopompy, licznik motogodzin pracy autopompy, kontrolka ciśnienia oleju i temperatury cieczy chłodzącej silnika. manipulator radiostacji
20.	Zbiornik wody musi być wyposażony w min. 2 nasady 75 oraz 1 nasadę 110 z zaworami zabezpieczone przed przedostaniem się zanieczyszczeń i zawór służący do napełniania z hydrantu. Instalacja napełniania powinna mieć konstrukcję zabezpieczającą przed swobodnym wypływem wody ze zbiornika oraz zawór zabezpieczający przed przepełnieniem zbiornika z możliwością przełączenia na pracę ręczną.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
21.	Wszystkie elementy układu wodno-pianowego muszą być odporne na korozję i działanie dopuszczonych do stosowania środków pianotwórczych i modyfikatorów. Nasady tłoczne i ssawne powinny być zabezpieczone przed zamarzaniem.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
22.	Autopompa wraz z układem wodno-pianowym wyposażona w automatyczny dozownik środka pianotwórczego umożliwiający uzyskanie stężeń min. 3 i 6%, dostosowany do wydajności autopompy. Autopompa wyposażona w system sterowania umożliwiający regulacje automatyczną i ręczną ciśnienia pracy.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
23.	Wszystkie elementy układu wodno-pianowego i układu neutralizacji są odporne na korozję i działanie dopuszczonych do stosowania środków pianotwórczych i modyfikatorów.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
24.	Konstrukcja układu wodno-pianowego umożliwia jego całkowite odwodnienie przy użyciu co najwyżej dwóch zaworów (nie wliczając w to zaworów odwadniających linie tłoczne).	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
25.	Przedział autopompy musi być wyposażony w autonomiczny system ogrzewania działający niezależnie od pracy silnika, skutecznie zabezpieczający układ wodnopianowy przed zamarzaniem w temperaturze do „- 25ºC”. Dodatkowo autopompa wyposażona w wewnętrzne kanały grzewcze, umożliwiające ogrzewanie z układu chłodzenia silnika pojazdu, z możliwością wyłączenia w okresie letnim oraz zapewniającym dogrzanie autopompy do właściwej temperatury pracy jeszcze w trakcie dojazdu do miejsca prowadzenia akcji gaśniczej, przed jej rozpoczęciem .	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
26.	Na wlocie ssawnym pompy zamontowany element zabezpieczający przed przedostaniem się do pompy zanieczyszczeń stałych zarówno przy ssaniu ze zbiornika zewnętrznego jak i ze zbiornika własnego pojazdu, gwarantujący bezpieczną eksploatację autopompy. Dodatkowo zamontowany zawór ręczny.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
27.	Pojazd wyposażony w działko wodno- pianowe klasy min. DWP32 o regulowanej wydajności, podnoszone hydraulicznie na czas pracy. Działko wysuwane do pozycji roboczej, tak aby w pozycji transportowej nie zwiększało maksymalnej wysokości pojazdu. Zakres obrotu działka w płaszczyźnie poziomej wynoszący 360°, a w płaszczyźnie pionowej od kąta ujemnego limitowanego obrysem pojazdu do co najmniej 75°. Z pozycji obsługującego działko musi istnieć możliwość sterowania zaworem działka oraz regulacją obrotów autopompy.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
28.	Samochód wyposażony w sterowany za pomocą pilota przewodowego pneumatyczny maszt oświetleniowy o łącznej wielkości strumienia świetlnego min. 30.000 lm. Dwie najaśnice LED. Maszt zasilany z instalacji elektrycznej pojazdu napięciem 24V. Wysokość masztu po rozłożeniu od podłoża, na którym stoi pojazd, do oprawy czołowej reflektorów ustawionych poziomo nie mniejsza niż 4,5 m. Maszt rozkładany za pomocą powietrza z układu pneumatycznego pojazdu. Działanie masztu powinno odbywać się bez nagłych skoków podczas ruchu do góry i do dołu. Złożenie masztu powinno nastąpić bez konieczności ręcznego wspomagania. Przewody elektryczne zasilające reflektory nie powinny kolidować z ruchami teleskopów. Mostek z reflektorami powinien obracać się wokół osi pionowej o kąt co najmniej 180º w obie strony. Sterowanie obrotem reflektorów wokół osi pionowej oraz zmianą ich kąta pochylenia powinno być możliwe ze stanowiska obsługi masztu. W kabinie kierowcy powinna znajdować się lampka ostrzegawcza, informująca o wysunięciu masztu. Awaryjne automatyczne chowanie masztu po zwolnieniu hamulca postojowego/ręcznego.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
29.	Pojazd wyposażony w min. 6 zraszaczy o wydajności w przedziale 50÷100 dm³/ minutę przy ciśnieniu 8 bar, zasilanych autopompą. Dwa zraszacze zamontowane przed przednią osią, kolejne cztery po bokach pojazdu. Zraszacze powinny być tak ustawione, aby pole zraszania obejmowało pas przed kabiną o szerokości min. 6m oraz pasy po bokach pojazdu na całej jego długości. Ponadto instalacja powinna być wyposażona w zawory odcinające, uruchamiane z kabiny kierowcy.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
30.	Przewidziane miejsce i uchwyty do montażu wyposażenia dostarczonego przez Zamawiającego (x.xx. pompa szlamowa, pompa pływająca , pilarka, kanister 2 szt. ) Drobny sprzęt umieszczony w skrzynkach plastikowych minimum 4 szt. Wykonawca zamontuje na pojeździe sprzęt ratowniczy oraz pomocniczy dostarczony przez zamawiającego. Ponadto dostawca zobowiązuje się do dostarczenia kompletu mocowań pod sprzęt do samodzielnego montażu.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
31.	Pojazd dostarczony z wyposażeniem podwozia, w skład którego powinny wchodzić co najmniej: 2 kliny pod koła, zestaw narzędzi, klucz do kół, podnośnik hydrauliczny, przewód do pompowania kół z manometrem, trójkąt ostrzegawczy, apteczka, gaśnica proszkowa 2 kg, koło zapasowe.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
33.	Wykonawca obowiązany jest do dostarczenia wraz z pojazdem: - Instrukcji obsługi w języku polskim do podwozia samochodu, zabudowy pożarniczej i zainstalowanych urządzeń i wyposażenia, - Aktualne świadectwo dopuszczenia do użytkowania w ochronie przeciwpożarowej dla pojazdu, - dokumentacji niezbędnej do zarejestrowania pojazdu jako samochód specjalny”, wynikającej z ustawy „Prawo o ruchu drogowym”.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
34.	Dodatkowy sprzęt ratowniczo – gaśniczy: Aparat powietrzny butlowy na sprężone powietrze z maską i sygnalizatorem bezruchu FENZY XPRO (butle kompozyt z pokrowcami) (sprzęt kompatybilny z posiadanym) – 3 szt. Zapasowe butle do aparatu powietrznego (butle kompozytowe z pokrowcami) – 3 szt. Ubranie specjalne żaroodporne ciężkie – 2 szt. Ubrania ochronne żaroodporne zgodne z normą PN-EN 1486:2009. Ubranie wraz z dodatkami wykonane z materiału odpornego na wysokie temperatury. Warstwa refleksyjna z folii metalizowanej umiejscowiona na zewnętrznej tkaninie zasadniczej ubrania. Ubranie odporne na temperaturę promieniowania do 1200 stopni Celcjusza. Na zestaw składa się bluza z kapturem i miejscem na aparat powietrzny, spodnie, osłona obuwia oraz pojemnik do bezpiecznego przechowywania odzieży żaroodpornej, wykonany z tkaniny bawełnianej lub szklanej - metalizowanej wyposażony w uchwyty do swobodnego przenoszenia ubioru. Wysysacz ińżektorowy - 1 szt. nasada 52 - wejście wody, nasada 75 - wyjście wody ilość wody wyssanej przy ciśnieniu min. 0,55 MPa z głębokości min. 1,5 m (wysokość ssania) wynosi min. 200 dm3/min. Pompa turbinowa - 1 szt. Korpus wykonany z aluminium anodowanego trwale i pokrytego farbą epoksydową. Wał napędowy oraz śruby wykonane są zestali nierdzewnej Z2. Łożyska kulkowe wykonane ze stali nierdzewnej zabezpieczone są od strony turbiny uszczelką, a od strony pompy zabezpieczone spoiną. Łączniki STORZ aluminiowe 75 mm. Sito ssawne wykonane ze stali nierdzewnej Z2. Prędkość obrotowa wirnika min. 1800 - 2000 obr./min. Wydajność: min.1800 l/min Przenośne zwijadło do węży tłocznych – 1 szt. materiał: stal ST-3S ocynkowana galwanicznie wysokość: min. 110 cm średnica tarczy: min. 35 cm urządzenie przystosowane do zwijania węży tłocznych regulowany bolec do zdejmowania węży ze zwijadła składana podstawa zwijadła Pożarniczy wąż tłoczny do pomp W-110-20-ŁA – 6 szt. długość [m] : 20 +/- 0,5 maksymalne ciśnienie robocze [MPa] : 1,2 ciśnienie próbne [MPa] : min. 1,8 ciśnienie rozrywające [MPa] : min. 3,6 oplot : okrągłotkany z przędzy poliestrowej węża z łącznikami aluminiowymi STORZ wykładzina wewnętrzna: Poliuretan odporność na niskie temperatury: min. do -30°C Pożarniczy wąż tłoczny do pomp W-75-20-ŁA – 10 szt. długość [m] : 20 +/- 0,5 maksymalne ciśnienie robocze [MPa] : 1,2 ciśnienie próbne [MPa] : min. 1,8 ciśnienie rozrywające [MPa] : min. 3,6 oplot : okrągłotkany z przędzy poliestrowej węża z łącznikami aluminiowymi STORZ wykładzina wewnętrzna: Poliuretan odporność na niskie temperatury: min. do -30°C Pożarniczy wąż tłoczny do pomp W-52-20-ŁA – 6 szt. długość [m] : 20 +/- 0,5 maksymalne ciśnienie robocze [MPa] : 1,2 ciśnienie próbne [MPa] : min. 1,8 ciśnienie rozrywające [MPa] : min. 3,6 oplot : okrągłotkany z przędzy poliestrowej węża z łącznikami aluminiowymi STORZ wykładzina wewnętrzna: Poliuretan odporność na niskie temperatury: min. do -30°C Pożarniczy wąż ssawny A lub B-110-2500-Ł – 6 szt. Długość: 240 cm Średnica: 110 mm Łączniki: STORZ aluminium AK-11 Taśmowanie: drut stalowy ocynkowany Ścianka węża: guma /PCV Spirala: drut stalowy Przełącznik 110/75 – 2 szt. Wielkość: 110/75 mm Rozstaw zaczepów [b/b1 mm]: 133/89 Wysokość L [mm] - 45,5 Masa [kg] – max. 1,7 Przełącznik 75/52 – 2 szt. Wielkość: 75/52 mm Rozstaw zaczepów [b/b1 mm]: 89/66 Wysokość L [mm] - 39,0 Masa [kg] – max. 0,7 Zbieracz 2x75/110 – 1 szt. Nasady wejściowe - 2x75 mm Nasada wyjściowa – 110 mm Szczelność – min. 2 MPa Materiały: odlewy aluminiowe ze stopu AK 11 (AlSi 11), mosiądz MO 58, uszczelki - guma. Rozdzielacz 110/00-000-00 – 1 szt. Wlot: 110 mm/A Wylot: 2 x 75 mm/B Rozdzielacz G-75/52-75-52 lub K-75/52-75-52 – 2 szt. - odlewy aluminiowe ze stopu AK 11 (AlSi 11) - mosiądz MO 58 - uszczelki - tarflen, guma Smok ssawny 110 – 2 szt. Nominalne natężenie przepływu: min. 1600 l/min Średnica oczka sita: max. 6,8 mm Materiały: odlewy aluminiowe ze stopu AK 11 (AlSi 11), uszczelki - guma. Zasysacz liniowy z wężykiem, co najmniej typu Z-4 – 1 szt. Parametry zasysacza liniowego Z-400 (0-6%) z wężykiem Regulacja 0-6% - co 1 Przepływ min. 400l/min. przy 10 bar Strata – max. 35% Urządzenie do wytworzenia zasłony wodnej ZW 75 – 2 szt. Wielkość – 75 mm/B Przepływ 5 bar [l/min] – min. 1400 Przepływ 8 bar [l/min] – min. 1800 Wysokość rzutu 5 bar [l/min] – min. 9,5 Wysokość rzutu 8 bar [l/min] – min. 10,5 Szerokość rzutu 5 bar [l/min] – min. 26 Szerokość rzutu 8 bar [l/min] – min. 29 Prądownica wodna PW75 – 2 szt. PW-75/R Nasada – 75 2,5" Prądownica pianowa PP 4 – 2 szt. wg normy PN-93/M-51068 - Natężenie przepływu: min. 400 l/min - Liczba spienienia: 12 - Szybkość wykraplania piany (wartość połówkowa): min. 15 min - Maksymalna długość rzutu strumienia piany: min. 28 m - Materiały: odlewy aluminiowe ze stopu AK 11 (AlSi 11), rura kwasoodporna, uszczelki - guma. Prądownica pianowa PP 8 – 1 szt. wg normy PN-93/M-51068 Wlot: 75/B Natężenie przepływu: min. 800 l/min Liczba spienienia: 12-15 Szybkość wykraplania piany (wartość połówkowa): min. 15 min Maksymalna długość rzutu strumienia piany: min. 28 m Wytwornica pianowa WP 4-75 – 1 szt. Wlot: 52/C Przepływ: min. 400 l/min Działko wodno-pianowe DWP 24 przenośne – 1 szt. Typ działka: Stacjonarne PARAMETRY TECHNICZNE Ciśnienie nominalne (Mpa): 0.8 Wydajność wody ( L/min): 800:3200 Wydajność piany ( L/min): 800:3200 NASTAWA 16 (1600L) Zasięg rzutu ( m): wody piany Strumień zwarty min. 58.2 min. 47.2 Strumień rozproszony min. 51.4 NASTAWA 24 (2400L) Zasięg rzutu ( m): wody piany Strumień zwarty min. 60.2 min. 49.4 Strumień rozproszony min. 54.6 NASTAWA 32 (3200L) Zasięg rzutu ( m) wody piany Strumień zwarty min. 80.3 min. 51.6 Strumień rozproszony min. 60.2 Wymiary (zestaw rozłożony, bez rury pianowej, mm) długość: max. 1046, max. szerokość: 833, max. wysokość: 584 Stojak hydrantowy 80 – 2 szt. Nasady: Ø75/Ø52-Ø52 Średnica wyjścia: 72 mm Wymiary: 1000x330x104 mm Klucz do hydrantów podziemnych – 2 szt. redukcja klucza: 32 mm na 20 mm materiał: stal ST-3S Klucz do hydrantów nadziemnych – 2 szt. Stal gatunku St3s Klucz do łączników – 4 szt. Wykonany odlewem ciśnieniowym Aluminium EN AB 42200 Klucze do pokryw studzienek – 1 szt. Wykonany ze stali ocynkowanej galwanicznie Pływak z zatrzaśnikiem – 2 szt. Średnica: 310 mm Wysokość: 240 mm Wysokość całkowita: 310 mm Wyporność całkowita w wodzie: min. 15 kg Linka asekuracyjna do linii ssawnych – 2 szt. Linka poliamidowa o długości 20m, zakończona z jednej strony pętlą na której zamocowany został zatrzaśnik owalny. Na drugim końcu linki założona została rurka termokurczliwa chroniąca linkę przed rozplataniem. Mostek przejazdowy gumowe – 4 szt. pełna guma Wymiary (mm): 750 x 350 x 100 Szerokość wgłębienia (mm): 75 Siodełko wężowe – 2 szt. Aluminium lub stal. Trzy rolki są obrotowe Drabina nasadkowa (przęsło) – 2 szt. Materiał bocznic: tarcica sosnowa Materiał szczebli: tarcica bukowa Rozstaw szczebli: 280 mm Szerokość przęsła w podstawie / szczycie: 483/396 mm Ilość szczebli w każdym przęśle: 8 Linka strażacka ratownicza – 2 szt. Wytrzymałość na rozerwanie: min. 15 kN; Materiał: poliester; Wykonanie: lina pleciona; Średnica liny: 11,2 mm Topór strażacki – 1 szt. Długość: min. 91 cm Masa obucha: min. 1,5 kg Masa całkowita: min. 3,1 kg Bosak ciężki – 1 szt. materiał: stal ST-3S ocynkowana galwanicznie długość: min. 71 cm waga: min. 2,1 kg Bosak podręczny – 1 szt. Długość: min. 1.3m Materiał: Stal węglowa Wielofunkcyjne narzędzie ratownicze (łom wielofunkcyjny) – 1 szt. - długość 76 cm - wersja standardowa - łapka do podważania, wyłamywania zamków itp. Nożyce do cięcia prętów o średnicy – 1 szt. średnica cięcia 10 - 13 mm. Młot 5 kg – 1 szt. Długość głowicy: min. 15 cm Szerokość głowicy: min. 6 cm Ciężar głowicy: max. 4,0 kg Ciężar całkowity: max. 5,18 kg Długość całkowita: 90 cm Siekiera 2 kg – 1 szt. Długość całkowita narzędzia: 72,5 cm Masa głowicy: 2,4 kg Szpadel – 2 szt. Narzędzie z hartowanej stali oraz wygodną rączkę. Gaśnica przenośna – 2 szt. Masa środka gaśniczego: 6 kg Czynnik roboczy: N2 (azot) Czas działania: min. 15 s Ciśnienie próbne zbiornika: 27 bar Ciśnienie robocze: 15 bar Zakres temperatur stosowania: -30 oC – +60 oC Masa całkowita: max. 9,9 kg Maksymalne napięcie gaszonego urządzenia: 1000 V lub 245000 V Całkowita wysokość (A): max. 540 mm Średnica zbiornika (B): max. 160 mm Latarka akumulatorowa w wykonaniu co najmniej IP 65, wraz z ładowarką, wyświetlacz czasu pracy latarki, głowica ruchoma 0/45/90 stopni – 2 szt. - Adalit 3000 (sprzęt kompatybilny z posiadanym) Radiotelefon przenośny analogowo – cyfrowy z ładowarką, zasilaną z instalacji samochodu – 2 szt. Motorola DP 4601E (sprzęt kompatybilny z posiadanym) Zestaw ratownictwa medycznego PSP R1 – 1 kpl. Hol sztywny – 1 szt. Ocynk ogniowy Długość [mm] - 2500 Typ 40 [mm] - 40 Wykonawca zastosuje uchwyty i mocowania sprzętu wykorzystując technologie stosowane w nowoczesnych zabudowach pojazdów specjalnych z zachowaniem zasad ergonomii zgodnie z zaleceniami zamawiającego na etapie produkcji pojazdu. Uchwyty i mocowania pozwalające na wyciągnięcie urządzeń bez konieczności zdejmowania rękawic bojowych. Mocowania powinny być wykonane z tworzywa odpornego na uszkodzenia mechaniczne oraz korozję. Ponadto wszelkie ostre krawędzie powinny zostać zaokrąglone lub zabezpieczone Odpowiednie do samochodów ciężarowych Sprzęt musi posiadać certyfikaty CNBOP Wykonawca zobowiązuje się do zamontowania w pojeździe wyżej wymienionego sprzętu.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA
35.	Gwarancja na pojazd (podwozie i zabudowę): min. 24 miesiące Minimum jeden punkt serwisowy podwozia (podać adres serwisu podwozia, najbliższy siedzibie Zamawiającego). Minimum jeden punkt serwisowy nadwozia (podać adres serwisu nadwozia najbliższy siedzibie Zamawiającego).	OKRES GWARANCJI DEKLAROWANY PRZEZ WYKONAWCĘ - ............................ MIESIĘCY ADRES PUNKTU SERWISOWEGO PODWOZIA – .......................................................................... ADRES PUNKTU SERWISOWEGO NADWOZIA – ..........................................................................
36.	Wykonawca przeprowadzi w uzgodnionym terminie szkolenie z zakresu obsługi technicznej samochodu i zabudowanych na nim urządzeń jednak nie później niż do dnia końcowego odbioru przedmiotu zamówienia.	SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA

Prawą stronę tabeli, należy wypełnić stosując słowa „spełnia” lub „nie spełnia”, zaś w przypadku wyższych wartości niż minimalne - wykazane w tabeli należy wpisać oferowane wartości techniczno-użytkowe. W przypadku, gdy Wykonawca w którejkolwiek z pozycji wpisze słowa „nie spełnia” lub zaoferuje niższe wartości oferta zostanie odrzucona, gdyż jej treść nie odpowiada treści SWZ.

Załącznik nr 4 do SWZ

Jednolity Europejski Dokument Zamówienia

JEDZ

(European Single Procurement Document ESPD)

INFORMACJA TECHNICZNA

NA TEMAT wypełniania i składania JEDZ

Wypełniając i składając JEDZ należy mieć na uwadze, iż JEDZ składa się
w oryginale w języku polskim, podpisany przez osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu, którego JEDZ dotyczy i należy go wypełnić uwzględniając:

zapisy SWZ,
instrukcję wypełniania Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia JEDZ (European Single Procurement Document ESPD) udostępnioną na stronie Urzędu Zamówień Publicznych (UZP) pod adresem:

xxxxx://xxx.xxx.xxx.xx/__xxxx/xxxxxx/xxx_xxxx/0000/00000/Xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx-XXXX-XXXX.xxx

JEDZ może być przekazany Zamawiającemu wyłącznie drogą elektroniczną.

JEDZ należy przekazać Zamawiającemu zgodnie z instrukcją złożenia JEDZ zawartą SWZ, tzn. przesłać go w formie elektronicznej (opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym), za pośrednictwem oprogramowania XXXXXXXXX, które znajduje się pod adresem internetowym xxxxx://xxxxxxxxx.xxxxxxx.xxx/xx.

3. JEDZ jest dostępny dla Wykonawców w oddzielnym pliku.

Załącznik nr 5 do SWZ

UWAGA: DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM!

Wykaz dostaw

W imieniu:

………………………………………………………………………………………

(nazwa i siedziba Wykonawcy)

Lp.

Przedmiot zamówienia

Opis zamówienia -ZGODNIE Z WYMAGANIAMI SWZ

Rozpoczęcie realizacji zadania (data)

Zakończenie realizacji zadania (data)

Wartość zamówienia

Podmiot, na rzecz którego dostawa została wykonana

Do wykazu należy dołączyć dowody, czy dostawy w/w zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

Załącznik nr 6 do SWZ

UWAGA: DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM!

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
W SPRAWIE PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ¹

w zakresie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp

W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:

„Wzmocnienie potencjału OSP Paprotnia poprzez zakup nowego

ciężkiego samochodu ratowniczo – gaśniczego z wyposażeniem”

Wykonawca:

………………………………………………………………………..…

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………..…

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadcza że:

NIE NALEŻY z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, w zakresie wynikającym z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP*

NALEŻY do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, w zakresie wynikającym z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy PZP z następującymi Wykonawcami*:

……………………………………..……………………………………..

2a. W załączeniu Wykonawca przekazuje dokumenty lub informacje potwierdzające przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej (jeżeli dotyczy).

Załącznik Nr 8 do SWZ

UWAGA: DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM!

Oświadczenie wykonawcy

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na:

„Wzmocnienie potencjału OSP Paprotnia poprzez zakup nowego

ciężkiego samochodu ratowniczo – gaśniczego z wyposażeniem”

Wykonawca:

………………………………………………………………………..…

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………..…

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Informacje, że zawarte w oświadczeniu, o którym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp w zakresie podstaw wykluczenia postępowania wskazanych przez zamawiającego, o których mowa w:

art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy Pzp,
art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, dotyczących orzeczenia zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne tytułem środka zapobiegawczego,
art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, dotyczących zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji,
art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy Pzp
art. 109 ust.1 pkt. 8 i pkt. 10 ustawy Pzp,

są nadal aktualne, tj.

Podmiot, który reprezentuję:

zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mającego na celu zakłócenie konkurencji, w szczególności jeżeli należąc do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, złożyli odrębne oferty – TAK / NIE *

Jeżeli TAK, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat²:

………………………………………………………………………………………………………………………

sam, lub z innym podmiotem należącym do tej samej grypy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, doradzał lub w inny sposób był zaangażowany, w przygotowanie postępowania o udzielenie tego zamówienia w wyniku, którego doszło do zakłócenia konkurencji - TAK / NIE *

Jeżeli TAK, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat³:

………………………………………………………………………………………………………………………

niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 9 do SWZ

UWAGA: DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM!

ZOBOWIĄZANIE

PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY

składane na podstawie art. 118 ust. 3 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych

Podmiot udostępniający zasoby (wpisać pełną nazwę/firmę i adres):

...............................................................................................................................

reprezentowanym przez:

................................................................................................................................

Niniejszym zobowiązuję się do oddania Wykonawcy (należy wskazać nazwę i adres Wykonawcy

................................................................................................................................

na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Wzmocnienie potencjału OSP Paprotnia poprzez zakup nowego ciężkiego samochodu ratowniczo – gaśniczego z wyposażeniem”, do dyspozycji niezbędne zasoby (należy wskazać rodzaj zasobów, które podlegają udostępnieniu):

Jednocześnie wskazuję, iż:

Zakres dostępnych Wykonawcy zasobów na potrzeby wykonania zamówienia, będzie następujący:

Sposób udostępnienia Wykonawcy i wykorzystania przez niego udostępnionych zasobów przy wykonywaniu zamówienia:

Zakres i okres naszego udziału przy wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będzie następujący (informacja - czy i w jakim zakresie podmiot udostępniający zasoby, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą):

Załącznik Nr 10 do SWZ

UWAGA: DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM

OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA, Z KTÓREGO WYNIKA, KTÓRE ROBOTY BUDOWLANE, DOSTAWY LUB USŁUGI WYKONAJĄ POSZCZEGÓLNI WYKONAWCY

Oświadczenie

Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia z art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych

My, Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia publicznego:

Pełna nazwa Wykonawcy	Siedziba (ulica, miejscowość)	NIP	Osoby uprawnione do Reprezentacji

Niniejszym oświadczamy, że warunek dotyczący doświadczenia opisany w Rozdziale 9 SWZ spełnia/ają w naszym imieniu Xxxxxxxxx/y:

Pełna nazwa Wykonawcy	Siedziba (ulica, miejscowość)	Roboty budowlane/Dostawy/Usługi będą wykonywane przez Wykonawcę

Stosownie do art. 63 ust. 1 ustawy Pzp, oświadczenia powinny być złożone, pod rygorem nieważności, w formie elektronicznej, tj. opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

Treść dokumentu uwzględnia oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania na podstawie art. art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.

Zgodnie z treścią ww. przepisu, zakazuje się udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamówień publicznych lub koncesji objętych zakresem dyrektyw w sprawie zamówień publicznych, tj. dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/23/UE z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie udzielania koncesji (Dz. Urz. UE L 94 z 28.3.2014, str. 1) (dalej jako: dyrektywa 2014/23/UE), dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/24/UE z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie zamówień publicznych, uchylającej dyrektywę 2004/18/WE (Dz. Urz. UE L 94 z 28.3.2014, str. 65) (dalej jako: dyrektywa 2014/24/UE), dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/25/UE z dnia 26 lutego 2014 r. w sprawie udzielania zamówień przez podmioty działające w sektorach gospodarki wodnej, energetyki, transportu i usług pocztowych, uchylającej dyrektywę 2004/17/WE (Dz. Urz. UE L 94 z 28.3.2014, str. 243) (dalej jako: dyrektywa 2014/25/UE), oraz dyrektywy 2009/81/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 13 lipca 2009 r. w sprawie koordynacji procedur udzielania niektórych zamówień na roboty budowlane, dostawy i usługi przez instytucje lub podmioty zamawiające w dziedzinach obronności i bezpieczeństwa i zmieniającej dyrektywy 2004/17/WE i 2004/18/WE (Dz. Urz. UE L 216 z 20.8.2009, str. 76) (dalej jako: dyrektywa 2009/81/WE), a także zakresem art. 10 ust. 1, 3, ust. 6 lit. a)–e), ust. 8, 9 i 10, art. 11, 12, 13 i 14 dyrektywy 2014/23/UE, art. 7 i 8, art. 10 lit. b)–f) i lit. h)–j) dyrektywy 2014/24/UE, art. 18, art. 21 lit. b)–e) i lit. g)–i), art. 29 i 30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art. 13 lit. a)–d), lit. f)–h) i lit. j) dyrektywy 2009/81/WE na rzecz lub z udziałem:

1) obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji;

2) osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do podmiotu, o którym mowa w lit. a) niniejszego ustępu; lub

3) osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów działających w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w lit. a) lub b) niniejszego ustępu,

w tym podwykonawców, dostawców lub podmiotów, na których zdolności polega się w rozumieniu dyrektyw w sprawie zamówień publicznych, w przypadku gdy przypada na nich ponad 10 % wartości zamówienia.

Treść dokumentu uwzględnia również oświadczenie o niepodleganiu wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 835, dalej jako: „ustawa”). Zgodnie z treścią ww. przepisu, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się:

1) wykonawcę oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy;

2) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy;

3) wykonawcę oraz uczestnika konkursu, którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.

Więcej informacji na temat art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576 oraz ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego znajduje się na stronie internetowej Urzędu Zamówień Publicznych, w zakładce „Ukraina”: xxxxx://xxx.xxx.xxx.xx/xxxxxxx/xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx-xxxxx-xxxxxxx-xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx-x-xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx-x-xxxxxxxxxx0 oraz xxxxx://xxx.xxx.xxx.xx/xxxxxxx/xxxxxxxxxx/xxxx-xxxxxxxx-xxxxxxxxxxx-x-xxxxxxxxxxxx-xxx-xxxxxxxx-xxxx-xxxx-xxxxxxxxx-xxxx-xxxxxxx-x-xxxx-xxxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx-xxxxxxx-xxxxxxxxx-xxxxxxxxxx-xx-xxxxxxx

Załącznik nr 11 do SWZ

UWAGA: DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM

W imieniu:

………………………………………………………………………………………

(nazwa i siedziba Wykonawcy)

Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZĄDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego

składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wzmocnienie potencjału OSP Paprotnia poprzez zakup nowego ciężkiego samochodu ratowniczo – gaśniczego z wyposażeniem”, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.⁴
Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).⁵

INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ………………………………………………………...………………….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacji następującego podmiotu udostępniającego zasoby: ………………………………………………………………………...…………………………………….… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………… (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dla wskazanego podmiotu),
co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającym zasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego podwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]

Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

[UWAGA: wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne.]

Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia: ……………………………………………………………………………………………….………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:

Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:
1) ......................................................................................................................................................

(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

2) .......................................................................................................................................................

(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

Stosownie do art. 63 ust. 1 ustawy Pzp, oświadczenia powinny być złożone, pod rygorem nieważności, w formie elektronicznej, tj. opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

Zgodnie z art. 119 ustawy Pzp, zamawiający bada, czy wobec podmiotu udostępniającego zasoby nie zachodzą podstawy wykluczenia, które zostały przewidziane względem wykonawcy. Zatem w świetle dyspozycji art. 119 ustawy Pzp, zamawiający zobowiązany jest także do zbadania (poza przesłankami wynikającymi z ustawy Pzp), czy podmiot udostępniający zasoby nie podlega wykluczeniu na innej podstawie.

Treść dokumentu uwzględnia oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.

1) obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji;

2) osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do podmiotu, o którym mowa w lit. a) niniejszego ustępu; lub

3) osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów działających w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w lit. a) lub b) niniejszego ustępu,

Treść dokumentu uwzględnia również oświadczenie dotyczące wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 835, dalej jako: „ustawa”). Zgodnie z treścią ww. przepisu, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się:

Załącznik nr 12 do SWZ

UWAGA: DOKUMENT NALEŻY PODPISAĆ KWALIFIKOWANYM PODPISEM ELEKTRONICZNYM

W imieniu:

………………………………………………………………………………………

(nazwa i siedziba Wykonawcy)

Oświadczenia podmiotu udostępniającego zasoby

składane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy Pzp

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Wzmocnienie potencjału OSP Paprotnia poprzez zakup nowego ciężkiego samochodu ratowniczo – gaśniczego z wyposażeniem” oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE PODMIOTU UDOSTEPNIAJĄCEGO ZASOBY:

Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporządzenie 2022/576.⁶
Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835).⁷

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:

Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:

1) ......................................................................................................................................................

(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

2) .......................................................................................................................................................

(wskazać podmiotowy środek dowodowy, adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji)

1DODADTKOWE INFORMACJE

Oświadczenie należy złożyć na wystosowane przez Zamawiającego zgodnie z art. 126 ust. 1 PZP wezwanie – niniejszego oświadczenia nie należy składać wraz z ofertą
W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez Wykonawców niniejsze oświadczenie składa odrębnie każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie.
*niepotrzebne należy skreślić

2 Wykonawcy nie podlegają wykluczeniu jeżeli wykażą, że przygotowali te oferty niezależnie od siebie

3 Wykonawca nie podlega wykluczeniu, jeżeli spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia

4 Zgodnie z treścią art. 5k ust. 1 rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576 zakazuje się udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamówień publicznych lub koncesji objętych zakresem dyrektyw w sprawie zamówień publicznych, a także zakresem art. 10 ust. 1, 3, ust. 6 lit. a)–e), ust. 8, 9 i 10, art. 11, 12, 13 i 14 dyrektywy 2014/23/UE, art. 7 i 8, art. 10 lit. b)–f) i lit. h)–j) dyrektywy 2014/24/UE, art. 18, art. 21 lit. b)–e) i lit. g)–i), art. 29 i 30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art. 13 lit. a)–d), lit. f)–h) i lit. j) dyrektywy 2009/81/WE na rzecz lub z udziałem:

obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji;
osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do podmiotu, o którym mowa w lit. a) niniejszego ustępu; lub
osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów działających w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w lit. a) lub b) niniejszego ustępu,

5 Zgodnie z treścią art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się:

6 Zgodnie z treścią art. 5k ust. 1 rozporządzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporządzeniem 2022/576 zakazuje się udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamówień publicznych lub koncesji objętych zakresem dyrektyw w sprawie zamówień publicznych, a także zakresem art. 10 ust. 1, 3, ust. 6 lit. a)–e), ust. 8, 9 i 10, art. 11, 12, 13 i 14 dyrektywy 2014/23/UE, art. 7 i 8, art. 10 lit. b)–f) i lit. h)–j) dyrektywy 2014/24/UE, art. 18, art. 21 lit. b)–e) i lit. g)–i), art. 29 i 30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art. 13 lit. a)–d), lit. f)–h) i lit. j) dyrektywy 2009/81/WE na rzecz lub z udziałem:

obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji;
osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50 % należą do podmiotu, o którym mowa w lit. a) niniejszego ustępu; lub
osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów działających w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w lit. a) lub b) niniejszego ustępu,

7 Zgodnie z treścią art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza się:

Document Metadata

Table of Contents

FORMULARZ OFERTOWY

Document Metadata