WARUNKI ZAMÓWIENIA 4100/JW00/31/KZ/2024/0000000152

Oznaczenie postępowania:

WARUNKI ZAMÓWIENIA

4100/JW00/31/KZ/2024/0000000152


ZAŁĄCZNIK NR 1 do Warunków Zamówienia – Formularz Oferty.



FORMULARZ OFERTY NR ………………………….









NIP:…………………………

(nazwa Dostawcy)

Oferta w postępowaniu o udzielenie Zamówienia

Ja, niżej podpisany (My niżej podpisani):


działając w imieniu i na rzecz:


Osoba/y odpowiedzialne za kontakt z Zamawiającym we wszystkich kwestiach związanych z niniejszym postępowaniem jest/są:





Nr telefonu do kontaktu:


Składam(y) ofertę na wykonanie zamówienia, którego przedmiotem jest:


Dostawa oryginalnych, fabrycznie nowych, nieużywanych, części zamiennych do systemów AKPiA.


  1. Oferujemy wykonanie zamówienia w sposób i na warunkach określonych w Warunkach Zamówienia, zgodnie z Opisem Przedmiotu Zamówienia (Załącznik nr 2 do Warunków Zamówienia) i na zasadach określonych w Umowie za cenę PLN netto:





ŁĄCZNA CENA NETTO OFERTY: ……………………………………………………………… PLN

Słownie:……………………………………………………………………………………………………….

ŁĄCZNA CENA BRUTTO OFERTY: ……………………………………………………………… PLN



Słownie: .…………………………………..……………………………………………………………….

Podatek VAT (……….%).


Wynagrodzenie określone w pkt 1 zostało obliczone zgodnie z Formularzem Cenowym stanowiącym Załącznik nr 1 do WZ.


  1. Termin wykonania przedmiotu Umowy: do 12 tygodni od daty zawarcia Umowy.

  2. Warunki Gwarancji: minimum 12 miesięcy od daty dostawy …………………

  3. Oświadczamy że przedmiotowa dostawa:

    1. podlega pod Mechanizm Podzielonej Płatności MPP – na podstawie załącznika nr 15 do ustawy o VAT - Kod PKWIU …………………………………*

    2. lub nie podlega pod Mechanizm Podzielonej Płatności MPP kod PKWIU…………………………...

  4. SPEŁNIAM(Y) WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU tj.:

    1. posiadam(y) uprawnienia do występowania w obrocie prawnym i gospodarczym zgodnie z wymaganiami ustawowymi,

    2. posiadam(y) uprawnienia do prowadzenia określonej działalności gospodarczej lub zawodowej, wykonania określonych prac i czynności, jeśli przepisy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,

    3. posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie, potencjał ekonomiczny i techniczny, a także pracowników zdolnych do wykonania zamówienia, przy uwzględnieniu obowiązujących u Zamawiającego lub w Grupie ENEA aktów wewnętrznych, w szczególności „Procedury weryfikacji kontrahentów w Grupie ENEA”,

    4. znajdujem(y) się w sytuacji finansowej i prawnej umożliwiającej wykonanie zamówienia,

    5. zapoznaliśmy się i akceptujemy Warunki Zamówienia oraz uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania.

  5. OŚWIADCZAM(Y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia ponieważ nie zaistniały następujące okoliczności:

    1. w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert uniemożliwiłem/uniemożliwiliśmy lub odmówiłem/odmówiliśmy zawarcia Umowy w sprawie zamówienia po wyborze mojej/naszej Oferty przez Zamawiającego lub nie wniosłem/wnieśliśmy wymaganego zabezpieczenia należytego wykonania umowy,

    2. w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert nie wykonałem/wykonaliśmy przedmiotu zamówienia na rzecz Zamawiającego lub wykonałem/wykonaliśmy go nienależycie, a w ramach naprawczych nie doprowadziłem/doprowadziliśmy przedmiotu zamówienia do stanu zgodności z umową lub nie naprawiłem/naprawiliśmy powstałej w ten sposób szkody, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które nie ponoszę/ponosimy odpowiedzialności,

    3. w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Xxxxx doprowadziłem/doprowadziliśmy do wypowiedzenia albo odstąpienia od umowy w sprawie zamówienia z przyczyn leżących po mojej/naszej stronie,

    4. w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Xxxxx dopuściłem/dopuściliśmy się poważnych naruszeń „Kodeksu Kontrahentów Grupy ENEA” albo dopuściłem/dopuściliśmy się innych naruszeń postanowień „Kodeksu Kontrahentów Grupy ENEA”, a w ramach działań naprawczych nie doprowadziłem/doprowadziliśmy do ich usunięcia,

    5. w sposób inny niż wskazany w pkt 3.1. do 3.4. w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert wyrządziłem/wyrządziliśmy Zamawiającemu szkodę w związku z realizacją zamówienia, której to szkody nie naprawiłem/naprawiliśmy w ramach podjętych działań naprawczych,

    6. zostałem/zostaliśmy wpisani do Rejestru Dostawców Wykluczonych zgodnie z „Zasadami dokonywania oceny Dostawców w Obszarze Zakupowym Zakupy Ogólne w Grupie ENEA”,

    7. otwarto w stosunku do mnie/nas likwidację, ogłoszono moją/naszą upadłość, moimi/naszymi aktywami zarządza likwidator lub sąd, zawarłem/zawarliśmy układ z wierzycielami, moja/nasza działalność gospodarcza jest zawieszona albo znajduję/znajdujemy się w innej tego rodzaju sytuacji, wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczęcia tej procedury,

    8. doradzałem/doradzaliśmy lub w inny sposób byłem/byliśmy zaangażowani w przygotowanie postępowania o udzielenie tego Zamówienia, a spowodowane tym zaangażowaniem zakłócenie konkurencji nie może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie mnie/nas z udziału w tym postępowaniu,

    9. Zamawiający może stwierdzić, na podstawie wiarygodnych przesłanek, że zawarłem/zawarliśmy z innymi Dostawcami porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji, a w szczególności, jeżeli należąc do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, złożyłem/złożyliśmy odrębne oferty, chyba że wykażę/wykażemy, że przygotowałem/przygotowaliśmy te oferty niezależnie od siebie,



    1. złożyłem/złożyliśmy nieprawdziwe informacje mające lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania,

    2. nie wykazałem/wykazaliśmy spełnienia warunków udziału w postępowaniu.

  1. Potwierdzam(y), że okres związania Ofertą wynosi 60 dni od dnia upływu terminu składania ofert.

  2. Otrzymałem(liśmy) wszelkie informacje do przygotowania Oferty.

  3. Oświadczam(y), że w razie wybrania mojej (naszej) Oferty zobowiązuję(jemy) się do podpisania Umowy, zgodnie z projektem Umowy stanowiącym załącznik nr 3 do WZ oraz zapisami OWZT stanowiącymi integralną część Umowy.

  4. Oświadczam(y), że akceptuję(jemy) Regulamin Aukcji Elektronicznych na Platformie Marketplanet xxxxx://xxxxxxxx.xxxxxxxxxxxx.xx lub xxxxx://xxxx.xxxxxxxxxxxx.xx oraz uznaję(jemy) Regulamin za wiążący i tym samym składając ofertę wnioskuję(jemy) o dopuszczenie do negocjacji za pomocą aukcji elektronicznej.

  5. Oświadczam(y), że wszelkie informacje zawarte w formularzu oferty wraz z załącznikami są zgodne ze stanem faktycznym.

  6. Oświadczam(y), że składamy Ofertę, jako:

    1. samodzielny Dostawca*

    2. Dostawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia i załączamy Umowę Konsorcjum/stosowne Oświadczenie*

  7. Oświadczam(y), że poza dokumentami wymaganymi w WZ dla Ofert, na każde żądanie Zamawiającego dostarczymy w wymaganym przez Zamawiającego terminie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość składanych w ofercie zobowiązań i oświadczeń.

  8. Oświadczam(y), że wykonamy zamówienie zgodnie z obowiązującymi przepisami wewnętrznymi Zamawiającego, przepisami ochrony środowiska oraz bezpieczeństwa i higieny pracy obowiązującymi u Zamawiającego i na terenie Enea Elektrownia Połaniec S.A.

  9. Oświadczam(y), że akceptujemy warunki płatności: przelew 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury, zawierającej w swej treści między innymi nr umowy oraz datę jej podpisania zgodnie z projektem Umowy stanowiącym załącznik nr 3 do WZ.

  10. Oświadczam(y), że zapoznaliśmy się z treścią Kodeksu Kontrahentów Grupy Enea i zobowiązujemy się do ich przestrzegania na etapie realizacji Zamówienia.

  11. Oświadczam(y), że:

    1. jesteśmy*

    2. nie jesteśmy*

czynnym podatnikiem VAT zgodnie z postanowieniami ustawy o podatku VAT.

  1. Oświadczam(y), że faktury będziemy przesyłać w:

    1. formie elektronicznej*

    2. formie papierowej*

Zamawiający dopuszcza możliwość dostarczenia faktury drogą elektroniczną na adres email: xxxxxxx.xxxxxxxx@xxxx.xx w formacie pdf, w wersji nieedytowalnej celem zapewnienia autentyczności pochodzenia i integralności treści faktury. jeżeli Dostawca skorzysta z elektronicznej formy przesyłania faktur – nie przesyła w takim wypadku wersji papierowej faktury.



  1. Oświadczam(y), że zamówienie wykonamy:

    1. samodzielnie*

    2. z udziałem podDostawców* - części zamówienia, które zostaną zrealizowane przy udziale podDostawców – wypełniony Załącznik nr 10 z wykazem podDostawców.

  2. Oświadczam(y), że kompletna Oferta składa się z _________ (uzupełni Dostawca) kolejno ponumerowanych stron i zawiera następujące Załączniki:


Załącznik nr 1

Formularz cenowy

Załącznik nr 2

pełnomocnictwo do podpisania Oferty, o ile umocowanie do dokonania przedmiotowej czynności nie wynika z innych dokumentów załączonych do Oferty.

Załącznik nr 3

aktualny odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do CEIDG.

Załącznik nr 4

Oświadczenia Dostawcy o posiadaniu rachunku bankowego.

Załącznik nr 5

Oświadczenie Dostawcy o uczestnictwie w grupie kapitałowej.

Załącznik nr 6

Informacja z Centralnego Rejestru Beneficjentów Rzeczywistych.

Załącznik nr 7

podpisane oświadczenie Dostawcy o wypełnieniu obowiązku informacyjnego przewidzianego w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskał, lub których dane pozyskał.

Załącznik nr 8

wykaz ewentualnych podDostawców ze wskazaniem zakresu zamówienia, który Dostawca powierzy im do wykonania

Załącznik nr 9

zobowiązanie podmiotu trzeciego do oddania do dyspozycji zasobów w trakcie realizacji zamówienia lub do realizacji określonych czynności na rzecz Dostawcy– jeżeli Dostawca korzysta z podDostawców,

    1. Załącznik nr 10

wypełnione i podpisane oświadczenie Dostawcy o niepodleganiu wykluczeniu z udziału w postępowaniu.




miejscowość i data podpis przedstawiciela(i) Dostawcy







Załącznik nr 1 do Formularza Oferty



FORMULARZ CENOWY


  1. Wynagrodzenie określone w Formularzu Oferty w pkt 1 zostało ustalone na podstawie poniższej tabeli:

L.P

Towar

Ilość sztuk

Cena

jednostkowa

netto

Wartość

całkowita

netto

Kod PKWiU

1.

Jednostka centralna CPU TMC-RaStW 711 072572

1




2.

Czujnik tensometryczny Flintec RC3 30T C3

6




3.

Czujnik indukcyjny szynowy 2N59-1R-200-45

5




4.

Czujnik tensometryczny Flintec RC3 40T C3

4



















  1. Wynagrodzenie przedstawione w Ofercie obejmuje wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia. Podane wynagrodzenie jest obowiązujące w całym okresie ważności Oferty i w trakcie realizacji Umowy zawartej w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia.

  2. Dostawca zobligowany będzie do monitorowania postępu prac, by nie przekroczyć kwoty wynagrodzenia określonego w Umowie na podstawie niniejszej Oferty.

miejscowość i data podpis przedstawiciela(i) Dostawcy





















Załącznik nr 2 do Formularza Oferty





(nazwa Dostawcy)





Upoważnienie udzielone przez Wykonawcę do podpisania oferty i załączników oraz składania i przyjmowania innych oświadczeń woli w imieniu Xxxxxxxx w przedmiotowym postępowaniu

Dostawa oryginalnych, fabrycznie nowych, nieużywanych, części zamiennych do systemów AKPiA.







W imieniu ………………………………………………………………….………………………….………………

Upoważniam Pana/Panią……………………………….......................…………………………..urodzonego/ą dnia ……………………………… w ………………………..……………, PESEL: ………………………………………….. do:

  1. podpisania oferty,

  2. podpisania wszystkich załączników do Warunków Zamówienia stanowiących integralną część oferty,

  3. składania i przyjmowania innych oświadczeń woli w imieniu Xxxxxxxx w przedmiotowym postępowaniu,

  4. zawarcia umowy w przedmiotowym postępowaniu.







miejscowość i data podpis przedstawiciela(i) Dostawcy















Załącznik nr 3 do Formularza Oferty





Aktualny odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do CEIDG.































































Załącznik nr 4 do Formularza Oferty





OŚWIADCZENIE O POSIADANYM RACHUNKU BANKOWYM

Oświadczam(y), że

składając Ofertę w postępowaniu na:


Dostawa oryginalnych, fabrycznie nowych, nieużywanych, części zamiennych do systemów AKPiA.







posiadam(y) rachunek bankowy jaki wskazany zostanie na wystawionych fakturach VAT oraz formularzu oferty

w Banku ………………………………… o nr:………………………………………………………………………………….……….





Wskazany przez Wykonawcę rachunek bankowy musi być zgłoszony do właściwego urzędu skarbowego oraz zarejestrowany zgodnie z art. 96b ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54, poz. 535 z późn. zm.) w związku z art. 49 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.) oraz art. 119zg pkt 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz. 926 z późn. zm.).







(podpis Dostawcy/pełnomocnika Dostawcy)





___________________________________

(podpis Dostawcy/pełnomocnika Dostawcy)



Załącznik nr 5 do Formularza Oferty





Oświadczenie Dostawcy

o braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej





....................................................

.......................................

(Nazwa i adres Dostawcy)

(data i miejsce sporządzenia)



Oświadczenie



W związku z prowadzonym przez Enea Elektrownia Połaniec S.A. postępowaniem pn.: ……………………………………………………………….(uzupełni Dostawca) składamy niniejsze oświadczenie





Oświadczamy, że należymy/nie należymy* do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. – o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2021 r. poz. 275), z innym wykonawcą, który złożył odrębną ofertę, ofertę częściową lub wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.



Uwaga! W przypadku złożenia oświadczenia o przynależności do tej samej grupy kapitałowej należy wykazać, że Xxxxxxxx przygotował ofertę, ofertę częściową lub wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu niezależnie od innego Dostawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej

___________________________________

(podpis Dostawcy/pełnomocnika Dostawcy)













*niepotrzebne skreślić



Załącznik nr 6 do Formularza Oferty





Informacja z Centralnego Rejestru Beneficjentów Rzeczywistych

































































Załącznik nr 7 do Formularza Oferty



INFORMACJA O ADMINISTRATORZE DANYCH OSOBOWYCH

(nazwa Dostawcy)



Dostawa oryginalnych, fabrycznie nowych, nieużywanych, części zamiennych do systemów AKPiA.

Klauzula informacyjna Administratora

związana z postępowaniem o udzielenie zamówienia

(dla pełnomocników, reprezentantów, pracowników i współpracowników Kontrahenta wskazanych do kontaktów i realizacji Umowy)

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej: RODO, informujemy, że:

  1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Enea Elektrownia Połaniec S.A. z siedzibą w Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx (dalej: Administrator).

Dane kontaktowe:

  1. Inspektor Ochrony Danych - e-mail: xxx@xxxx.xx , telefon: 15 / 000 00 00

  1. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu udziału w postępowaniu/przetargu nr 4100/JW00/31/KZ/2024/0000000152 oraz późniejszego ewentualnego umożliwienia administratorowi zawarcia i wykonania Umowy, realizacji obowiązków podatkowych i rachunkowych oraz ustalenia, dochodzenia bądź obrony roszczeń.

  2. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. b/c/f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. tzw. ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych, dalej: RODO - przetwarzanie jest niezbędne do przeprowadzenia postępowania o udzielenie zamówienia i realizacji umowy, wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze lub wynika z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora.

  3. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do udziału w postępowaniu i późniejszej ewentualnej realizacji usługi bądź umowy.

  4. Administrator pozyskał Pana/Pani dane osobowe bezpośrednio od Kontrahenta/Dostawcy lub osoby oddelegowanej przez Wykonawcę do udziału w postępowaniu/przetargu i późniejszej ewentualnej realizacji usługi bądź Umowy.

  5. Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych mogą być:

  • podmioty świadczące na rzecz Administratora usługi prawne,

  • podmioty Grupy Kapitałowej ENEA,

  • banki w zakresie realizacji płatności,

  • dostawcy usług lub produktów działający na rzecz Administratora, w szczególności podmioty świadczące Administratorowi usługi IT, księgowe, pocztowe, kurierskie, transportowe, serwisowe, agencyjne.

Zgodnie z zawartymi z takimi podmiotami umowami powierzenia przetwarzania danych osobowych, Administrator wymaga od tych dostawców usług zgodnego z przepisami prawa, wysokiego stopnia ochrony prywatności i bezpieczeństwa danych osobowych przetwarzanych przez nich w imieniu Administratora.

W stosownych przypadkach dane osobowe będą także przekazywane podmiotom, którym przysługuje prawo dostępu do tych danych na podstawie odrębnych uregulowań prawnych.

  1. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z powszechnie obowiązujących przepisów prawa oraz przez czas niezbędny do dochodzenia roszczeń związanych z przetargiem.

W przypadku ewentualnego podpisania Umowy, Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres realizacji Umowy i wynikających z niej zobowiązań Dostawcy (w tym z zakresu gwarancji i rękojmi za wady) oraz przez okres przedawnienia roszczeń wynikających z Umowy. Po upływie tego okresu dane osobowe będą przetwarzane tylko przez okres wymagany przepisami prawa. W przypadkach, gdy dalsze korzystanie z danych osobowych nie będzie konieczne lub nie będzie objęte obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa, Zamawiający podejmie uzasadnione działania w celu usunięcia ich ze swoich systemów i archiwów, lub podejmie działania w celu anonimizacji takich danych osobowych.

  1. W odniesieniu do Pana/Pani danych osobowych, decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany (nie będą podlegały profilowaniu), stosownie do art. 22 RODO.

  2. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego.

  3. Przysługuje Panu/Pani prawo:

    1. dostępu do treści swoich danych - w granicach art. 15 RODO; (w przypadku gdy wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 15 ust. 1–3 RODO, wymagałoby niewspółmiernie dużego wysiłku, Administrator może żądać od Pana/Pani wskazania dodatkowych informacji mających na celu sprecyzowanie żądania, w szczególności podania nazwy lub daty postępowania o udzielenie zamówienia),

    2. ich sprostowania – w granicach art. 16 RODO,

    3. ich usunięcia - w granicach art. 17 RODO,

    4. ograniczenia przetwarzania - w granicach art. 18 RODO; (wystąpienie z żądaniem, o którym mowa
      w art. 18 ust. 1 RODO nie ogranicza przetwarzania danych osobowych do czasu zakończenia postępowania),

    5. przenoszenia danych - w granicach art. 20 RODO,

    6. prawo wniesienia sprzeciwu (w przypadku przetwarzania na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO – w granicach art. 21 RODO.

  4. Realizacja praw, o których mowa powyżej, może odbywać się poprzez wskazanie swoich żądań/sprzeciwu przesłane Inspektorowi Ochrony Danych na adres e-mail: xxx@xxxx.xx.

  5. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku, gdy uzna, iż przetwarzanie danych osobowych przez Administratora narusza przepisy o ochronie danych osobowych.


miejscowość i data

podpis przedstawiciela(i) Dostawcy

Załącznik nr 8 do Formularza Oferty







WYKAZ PODDOSTAWCÓW ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA

Dostawa oryginalnych, fabrycznie nowych, nieużywanych, części zamiennych do systemów AKPiA.



PODDOSTAWCY

Lp.

Nazwa pod Dostawcy/poddostawcy

Zakres wykonywanych czynności przez podwykonawcę/poddostawcę























___________________________________

(podpis Dostawcy/pełnomocnika Dostawcy)





























Załącznik nr 9 do Formularza Oferty

Wzór zobowiązania podmiotu trzeciego do oddania do dyspozycji zasobów w trakcie realizacji zamówienia lub do realizacji określonych czynności na rzecz Dostawcy (wymagane jeżeli Dostawca korzysta z zobowiązania podmiotu trzeciego).

Oddając do dyspozycji Xxxxxxxx ubiegającego się o udzielenie zamówienia, niezbędne zasoby na okres korzystania z nich / Zobowiązując się do realizacji określonych czynności na rzecz Dostawcy przy wykonywaniu zamówienia na:

Dostawa oryginalnych, fabrycznie nowych, nieużywanych, części zamiennych do systemów AKPiA.

UWAGA:

Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:

1. pisemne zobowiązanie podmiotu,

2. dokumenty dotyczące:

a) zakresu dostępnych Dostawcy zasobów innego podmiotu /zakresu czynności realizowanych przez inny podmiot na rzecz Dostawcy,

b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia,

c) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia

d) informacja czy inne podmioty, na zdolności których Xxxxxxxx powołuje się w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia zrealizują usługi, których wskazane zdolności dotyczą.

Działając w imieniu i na rzecz:

_______________________________________________________________________

(nazwa Podmiotu)

Zobowiązuję się do oddania nw. Zasobów / realizacji nw. czynności na potrzeby wykonania zamówienia:1

_______________________________________________________________________

(określenie zasobu – wiedza i doświadczenie, potencjał techniczny, osoby zdolne do wykonania zamówienia, zdolności finansowe lub ekonomiczne; określenie czynności – identyfikacja rodzaju czynności, sposobu jej realizacji, ilości UPS, których dotyczy czynność)

do dyspozycji / na rzecz:

_______________________________________________________________________

(nazwa Dostawcy)

w trakcie wykonania zamówienia pod nazwą:

_______________________________________________________________________

Oświadczam, iż:

a) udostępniam Dostawcy ww. zasoby / zrealizuję ww. czynności, w następującym zakresie:

_________________________________________________________________

b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący:

_________________________________________________________________

c) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:

_________________________________________________________________

d) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:

_________________________________________________________________

  1. zrealizuję usługi, których wskazane zdolności dotyczą

______________________________________________________________



__________________ dnia __ __ _____ roku



_____________________

(podpis Podmiotu trzeciego/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu trzeciego)















































Załącznik nr 10 do Formularza Oferty

ZAŁĄCZNIK NR 10 – OŚWIADCZENIE DOSTAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA ORAZ SPEŁNENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU (SKŁADANE WRAZ Z OFERTĄ)

(nazwa Dostawcy)











Dostawa oryginalnych, fabrycznie nowych, nieużywanych, części zamiennych do systemów AKPiA.



  1. Informacja dotycząca podstaw wykluczenia z postępowania:

  1. Dostawca został wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/20062 lub rozporządzeniu 269/20143 albo na Liście Sankcyjnej4 jako podmiot podlegający wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu

tak / nie

  1. Beneficjentem rzeczywistym5 Dostawcy jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 lub rozporządzeniu 269/2014 albo na Liście Sankcyjnej jako podmiot podlegający wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu

tak / nie

  1. Jednostką dominującą6 Dostawcy jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 lub rozporządzeniu 269/2014 albo na Liście Sankcyjnej jako podmiot podlegający wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu

tak / nie

  1. Dostawca na podstawie ustawy z dnia 1 marca 2018 r.
    o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, jest zobowiązany do zgłaszania informacji o beneficjentach rzeczywistych do Centralnego Rejestru Beneficjentów Rzeczywistych

tak / nie

Jeżeli „nie” Xxxxxxxx wskazuje podstawę prawną braku ww. obowiązku ……………………………………………………………..………


  1. Dostawca w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z 29 września 1994 r. o rachunkowości jest jednostką zależną, nad którą kontrolę sprawuje jednostka dominująca ……………………………………………………………………(wskazać jednostkę dominującą jeżeli istnieje)

tak / nie

  1. Informacja na temat podwykonawstwa

  1. Dostawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia



tak / nie

  1. Wskazanie pod Dostawcy

tak / nie



Oświadczenie:

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach I–III są dokładne
i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.


miejscowość i data

Podpis przedstawiciela(i) Dostawcy





Zamawiający informuje, iż Dostawca podlegający wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego, który w okresie tego wykluczenia ubiega się o udzielenie zamówienia, podlega karze pieniężnej na warunkach określonych w tej ustawie.































1 Należy wskazać odpowiednio zasoby tj. imię i nazwisko osób zdolnych do wykonania zamówienia, wartość środków finansowych, nazwę inwestycji/zadania itp.

2 rozporządzenie Rady (WE) 765/2006 z dnia 18 maja 2006 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z sytuacją na Białorusi i udziałem Białorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy,

3 rozporządzenie Rady (UE) 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie środków ograniczających w odniesieniu do działań podważających integralność terytorialną, suwerenność i niezależność Ukrainy lub im zagrażających,

4 Lista Sankcyjna - lista osób i podmiotów, na które zostały nałożone sankcje w związku z agresją Federacji Rosyjskiej na Ukrainę. Lista wynika z przepisów prawa powszechnie obowiązującego w szczególności z ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

5 w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu,

6 w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Strona 14 z 20


Document Metadata

Filed: February 21st, 2024