OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW I ICH RODZIN HESTIA RODZINA (KOD HR 01/10)

OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW I ICH RODZIN HESTIA RODZINA (KOD HR 01/10)

- TEKST JEDNOLITY OBOWIĄZUJĄCY OD 1 PAŹDZIERNIKA 2016 ROKU

Poniższa tabela informuje, które z postanowień zawartych w niniejszych Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i ich Rodzin Hestia Rodzina (kod HR 01/10)

- tekst jednolity obowiązujący od 1 października 2016 r., regulują zagadnienia wymienione

w art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

Nazwa świadczenia	Numer zapisu wzorca umowy
	Przesłanki wypłaty świadczeń	Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela uprawniające do odmowy wypłaty świadczeń lub ich obniżenia
Zgon ubezpieczonego	§ 2 pkt 11), 12), 21), § 23 ust. 1	§ 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 23 ust. 2
Zgon ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku	§ 2 pkt 11), 12), 21), § 24 ust. 1 pkt 1) i ust. 3-4	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 24 ust. 3-4, § 38 ust. 2, 3,
Zgon dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku	§ 2 pkt 12), § 24 ust. 2 pkt 3) i ust. 3-5,	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 24 ust. 3-5, § 38 ust. 2, 3,
Zgon małżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku	§ 2 pkt 11), 12) § 24 ust. 2 pkt 1) i ust 3-4	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 24 ust. 3-4, § 38 ust. 2 i 3
Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym	§ 2 pkt 8), 11), 12), 19), 21), 38), § 24 ust. 1 pkt 3) i ust. 3-4	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 24 ust. 3-4, § 38 ust. 2 i 3
Zgon małżonka w następstwie wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym	§ 2 pkt 8), 11), 12), 19), 38), § 24 ust. 2 pkt 2), ust. 3-4	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 24 ust. 3-4, § 38 ust. 2 i 3
Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy	§ 2 pkt 11), 12), 21), 39), § 24 ust. 1 pkt 2), ust. 3-4	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 24 ust. 3-4, § 38 ust. 2 i 3
Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym	§ 2 pkt 8), 11), 12), 19), 21), 38), 39), § 24 ust. 1 pkt 4), ust. 3-4	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust 1 i 3, § 24 ust. 3-4, § 38 ust. 2 i 3

Trwałe inwalidztwo ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku	§ 2 pkt 11),12), 21), 29), § 25 ust.1 i 3 -4, § 26 ust. 1	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 25 ust 4, § 26 ust. 2-4, § 38 ust. 2-3
Trwałe inwalidztwo małżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku	§ 2 pkt 11), 12), 29), § 25 ust 1 i 3, § 26 ust. 1	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 25 ust. 4, § 26 ust. 2-4, § 38 ust. 2-3
Trwałe inwalidztwo dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku	§ 2 pkt 12), 29), § 25, § 26 ust. 1	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 25 ust. 2-4, § 26 ust. 2-4, § 38 ust. 2-3
Całkowita trwała niezdolność do pracy ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku	§ 2 pkt 3), 11), 12), 21), § 29	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 29 ust 2-4, § 38 ust. 2-3
Całkowita trwała niezdolność do pracy ubezpieczonego	§ 2 pkt 3), 11), 12), 21), § 27 ust. 1-2	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 27 ust. 2-5, § 28, § 38 ust. 2-3
Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku	§ 2 pkt 11), 12), 21), 30), § 30	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 30 ust 5-11, § 38 ust. 2-3
Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego wskutek wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym	§ 2 pkt 8), 11), 12), 19), 21), 30), 38), § 30	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 30 ust. 5-11, § 38 ust. 2 -3
Zgon ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu	§ 2 pkt 11), 21), § 31, § 36 ust. 1 pkt 1) i 3)	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 31 ust. 2 - 6, § 32, § 36 ust. 1 pkt 1) i 3), § 38 ust. 2, 4, 5
Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego lub krwotoku śródmózgowego	§ 2 pkt 11), 21),30), § 33, § 36 ust. 1 pkt 1)	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 33 ust. 2-11, § 34, § 36 ust. 1 pkt 1) § 38 ust. 2, 4, 5
Poważne zachorowanie ubezpieczonego	§ 2 pkt 12), 20), 21), § 35, § 36, § 37	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 37, § 38 ust. 2, 3, 5

Poważne zachorowanie małżonka	§ 2 pkt 11), 12), 20), § 35, § 36, § 37	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 36, § 37, § 38 ust. 2, 4, 5
Poważne zachorowanie dziecka	§ 2 pkt 12), 20), § 35, § 36 ust. 1 pkt 4)-9), 18), 24)-25)	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 35 ust 6, § 36 ust. 1 pkt 4)-9), 18), 24)-25), § 37, § 38 ust. 2, 4, 5
Leczenia szpitalne ubezpieczonego	§ 2 pkt 4), 11), 12), 15), 21), 36), 38), 39), § 33 ust. 2, § 36 ust. 1 pkt 1), § 39, § 40, § 42	§ 2 pkt 4), 36), § 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 39 ust 3, § 40, § 42, § 44
Leczenia szpitalne małżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku	§ 2 pkt 4), 11), 12), § 39, § 41, § 42	§ 2 pkt 4), 36), § 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 41, § 42, § 44
Leczenia szpitalne dziecka	§ 2 pkt 12), 36), § 39, § 43	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 43, § 44
Operacja chirurgiczna ubezpieczonego	§ 2 pkt 11), 12), 18), 21), § 45, załącznik nr 2 do OWU - Lista operacji chirurgicznych	§ 2 pkt 36), § 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust. 1 i 3, § 45 ust 4, § 46, załącznik nr 2 do OWU - Lista operacji chirurgicznych
Czasowa niezdolność do pracy ubezpieczonego	§ 2 pkt 5), 11), 12), 21), § 47 ust. 1-7	§ 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust 1 i 3, § 47 ust. 2-8
Zgon współubezpieczonego	§ 2 pkt 11), 12), 16), 23), 28), 36),§ 48 ust. 1 i 2	§ 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust 1 i 3, § 48 ust. 2 i 3
Urodzenie się dziecka	§ 2 pkt 21), § 49	§ 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust 1 i 3, § 49 ust. 2
Urodzenie się dzieci wskutek ciąży mnogiej	§ 2 pkt 21), § 50	§ 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust 1 i 3, § 50 ust. 3
Wada wrodzona dziecka	§ 2 pkt 21), § 51 ust. 1-5	§ 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust 1 i 3, § 51 ust. 2-6
Urodzenie martwego noworodka	§ 2 pkt 21), § 52	§ 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust 1 i 3, § 52
Osierocenie dziecka na skutek zgonu ubezpieczonego	§ 2 pkt 21), § 53 ust. 1	§ 13, § 14, § 15, § 16, § 20 ust. 6-8, § 21 ust 1 i 3, § 53 ust. 2

SPIS TREŚCI

I. Postanowienia ogólne 5

II. Przedmiot i zakres ubezpieczenia 7

III. Umowa ubezpieczenia 8

IV. Rozwiązanie umowy 9

V. Obejmowanie ubezpieczeniem pracowników i czas trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela 10

VI. Obejmowanie ubezpieczeniem małżonków i dzieci objętych ubezpieczeniem pracowników 12

VII. Karencja 13

VIII. Obowiązki Ubezpieczającego 14

IX. Obowiązki Ubezpieczyciela 15

X. Składka ubezpieczeniowa 15

XI. Suma ubezpieczenia oraz zmiana wysokości sumy ubezpieczenia i składki ubezpieczeniowej 16

XII. Zgon Ubezpieczonego 16

17

XIII. Zgon w następstwie nieszczęśliwego wypadku, wypadku przy pracy, wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym oraz wypadku przy pracy w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym

XIV. Trwałe inwalidztwo wskutek nieszczęśliwego wypadku 17

XV. Całkowita trwała niezdolność do pracy Ubezpieczonego wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku 19

XVI. Całkowita trwała niezdolność do pracy Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku 19

20

XVII. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym

XVIII. Zgon Ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu 21

21

XIX. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego lub krwotoku śródmózgowego

XX. Poważne zachorowanie 22

Ograniczenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela w stosunku do roszczeń z tytułu nieszczęśliwego

XXI. wypadku, całkowitej trwałej niezdolności do pracy, poważnego zachorowania oraz następstw 27

zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu lub krwotoku śródmózgowego

XXII. Leczenie szpitalne 28

XXIII. Operacja chirurgiczna Ubezpieczonego 32

XXIV. Czasowa niezdolność do pracy Ubezpieczonego 34

XXV. Zgon współubezpieczonego 35

XXVI. Urodzenie się dziecka 36

XXVII. Urodzenie się dzieci wskutek ciąży mnogiej 36

XXVIII. Wada wrodzona dziecka 36

XXIX. Urodzenie martwego noworodka 36

XXX. Osierocenie dziecka na skutek zgonu Ubezpieczonego 37

XXXI. Wypłata świadczeń ubezpieczeniowych 37

XXXII. Zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia 39

XXXIII. Postanowienia końcowe 40

Załącznik do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i ich Rodzin

Xxxxxx Xxxxxxx (kod: HR 01/10) - Lista operacji chirurgicznych 43

I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

§ 1 | POSTANOWIENIA WPROWADZAJĄCE

1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, zawiera z Ubezpieczającymi umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i ich Rodzin „Hestia Rodzina” na rachunek Ubezpieczonych.

2. Umowa ubezpieczenia może regulować prawa i obowiązki stron w sposób odbiegający od Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.

3. Załącznikami do niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia stanowiącymi integralną część umowy ubezpieczenia są:

1) Zasady oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu, stosowane przez Ubezpieczyciela przy ustalaniu procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu,

2) Lista operacji chirurgicznych.

§ 2 | DEFINICJE

Terminom użytym w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia nadano następujące znaczenia:

1) beneficjent dodatkowy - wyznaczona przez Ubezpieczonego osoba uprawniona do otrzymania, w sytuacjach wskazanych w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia, świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego, jeżeli świadczenie to nie przysługuje żadnemu z beneficjentów głównych lub beneficjenci główni nie żyją;

2) beneficjent główny - wyznaczona przez Ubezpieczonego osoba uprawniona do otrzymania, w sytuacjach wskazanych w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia, świadczenia z tytułu zgonu Ubezpieczonego;

3) całkowita, trwała niezdolność do pracy - całkowita i trwała niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania,

w przewidywalnej przyszłości, jakiejkolwiek pracy w dowolnym zawodzie lub działalności, z tytułu której mógłby otrzymywać wynagrodzenie lub która przynosiłaby dochód, trwająca co najmniej przez okres 12 miesięcy; całkowita trwała niezdolność do pracy określana jest przez Ubezpieczyciela po upływie okresu wskazanego powyżej, na podstawie dokumentacji medycznej potwierdzającej całkowity i trwały charakter takiej niezdolności

4) choroba przewlekła - stan chorobowy charakteryzujący się powolnym rozwojem oraz długo-okresowym przebiegiem, w trakcie którego występują okresy zaostrzenia, zmniejszenia lub czasowego ustąpienia objawów;

5) czasowa niezdolność do pracy - czasowa niezdolność do pracy w rozumieniu przepisów Kodeksu pracy, w okresie której Ubezpieczonemu przysługuje prawo do wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego;

6) data wymagalności składki ubezpieczeniowej - data, do której zgodnie z umową ubezpieczenia Ubezpieczający jest zobowiązany do opłacenia składki ubezpieczeniowej z tytułu obejmowania Ubezpieczonego ubezpieczeniem; jeśli nie umówiono się inaczej datą wymagalności składki ubezpieczeniowej jest pierwszy dzień okresu rozliczeniowego;

7) deklaracja zgody - dokument, w którym osoba oświadcza Ubezpieczycielowi, iż wyraża zgodę na objęcie ubezpieczeniem;

8) droga - wydzielony pas terenu składający się z jezdni, pobocza, chodnika lub drogi dla rowerów, łącznie z torowiskiem pojazdów szynowych znajdującym się w obrębie tego pasa, przeznaczony do ruchu lub postoju pojazdów lub ruchu pieszych;

9) grupa Ubezpieczonych - wszystkie osoby objęte ubezpieczeniem w ramach umowy ubezpieczenia;

10) karencja - okres braku odpowiedzialności Ubezpieczyciela, uwzględniany w wyliczeniu wysokości składki ubezpieczeniowej, występujący w zakresie i w sytuacjach wskazanych w umowie ubezpieczenia;

11) małżonek - osoba, z którą Ubezpieczony pozostaje w związku małżeńskim w dniu zajścia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia, o ile pomiędzy małżonkami nie została orzeczona separacja zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa;

12) nieszczęśliwy wypadek - nagłe, niezależne od woli poszkodowanego zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, mające miejsce w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela, w wyniku którego nastąpiło zdarzenie objęte odpowiedzialnością Ubezpieczyciela;

13) objęcie ubezpieczeniem - objęcie Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy ubezpieczenia;

14) odpowiedzialność Ubezpieczyciela - zobowiązanie Ubezpieczyciela do wypłaty świadczeń ubezpieczeniowych w zakresie wskazanym w umowie ubezpieczenia;

15) OIOM - oddział intensywnej opieki medycznej (oddział intensywnej terapii), który jest wydzielonym, specjalistycznym oddziałem szpitalnym, przeznaczonym dla chorych w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, wymagających intensywnej terapii specjalistycznej, opieki i nadzoru, zaopatrzonym w sprzęt przeznaczony do ciągłej kontroli zagrożenia czynności życiowych pacjentów;

16) ojczym, macocha - osoba pozostająca w związku małżeńskim z niepozbawionym władzy rodzicielskiej rodzicem Ubezpieczonego (w odniesieniu do wskazanej poniżej definicji rodzica) lub z niepozbawionym władzy rodzicielskiej rodzicem małżonka (w odniesieniu do wskazanej powyżej definicji małżonka) w dniu zajścia zdarzenia przewidzianego

w umowie ubezpieczenia, a także wdowiec lub wdowa odpowiednio po rodzicu Ubezpieczonego lub po rodzicu małżonka (o ile wdowiec lub wdowa nie wstąpiła ponownie w związek małżeński);

17) okres rozliczeniowy - ustalony w umowie ubezpieczenia miesięczny, kwartalny, półroczny bądź roczny okres, za który Ubezpieczający opłaca składkę ubezpieczeniową;

18) operacja chirurgiczna - metoda leczenia polegająca na naruszeniu ciągłości tkanek Ubezpieczonego wykonywana przez fachowy personel medyczny w warunkach szpitalnych (w ramach bloku operacyjnego) w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym; z zakresu ochrony wyłącza się wszelkie zabiegi wykonywane w celach diagnostycznych oraz jednorazowe lecznicze punkcje narządów wewnętrznych i jam ciała;

19) pojazd - środek transportu przeznaczony do poruszania się po drodze oraz maszyna lub urządzenie do tego przystosowane; pojazdem jest również tramwaj poruszający się po drodze;

20) poważne zachorowanie - określone w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia zdarzenie dotyczące zdrowia Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka Ubezpieczonego i zaistniałe w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela;

21) pracownik - osoba zatrudniona przez Ubezpieczającego na podstawie umowy o pracę, mianowania, wyboru, powołania, umowy o pracę nakładczą, spółdzielczej umowy o pracę, w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy, osoba zatrudniona przez Ubezpieczającego na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, jeżeli osoba ta jest objęta ubezpieczeniem społecznym z tego tytułu, oraz osoba zatrudniona przez Ubezpieczającego na podstawie umowy zawartej w wyniku powołania lub wyboru do organu reprezentującego osobę prawną, w tym kontraktu menedżerskiego; za pracownika uważa się również osobę fizyczną, która jest członkiem jednostki organizacyjnej będącej Ubezpieczającym (o ile umowa ubezpieczenia wskazuje, że zawierana jest na rzecz tych członków) oraz osobę fizyczną będącą Ubezpieczającym, która jest przedsiębiorcą, wspólnikiem spółki cywilnej lub spółki osobowej (o ile umowa ubezpieczenia zawierana jest na rzecz pracowników tego przedsiębiorstwa);

22) rocznica polisy - każda rocznica rozpoczęcia odpowiedzialności Ubezpieczyciela w odniesieniu do pierwszej osoby obejmowanej ubezpieczeniem, przypadająca na pierwszy dzień miesiąca kalendarzowego;

23) rodzic - rodzic Ubezpieczonego niepozbawiony władzy rodzicielskiej a także ojczym i macocha Ubezpieczonego, jeżeli w dniu zajścia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia nie żyje odpowiednio ojciec lub matka Ubezpieczonego;

24) składka ubezpieczeniowa - ustalona w umowie ubezpieczenia składka, opłacana przez Ubezpieczającego, z tytułu obejmowania pracownika, małżonka pracownika lub pełnoletniego dziecka pracownika ubezpieczeniem;

25) suma ubezpieczenia - kwota ustalona w umowie ubezpieczenia, na podstawie której jest ustalana wysokość świadczenia ubezpieczeniowego;

26) świadczenie ubezpieczeniowe - kwota pieniężna, którą Ubezpieczyciel wypłaca w razie zajścia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia;

27) taryfa ubezpieczeniowa - dokument stanowiący podstawę określania wysokości składki ubezpieczeniowej, ustalany przez Ubezpieczyciela zgodnie z zasadami matematyki aktuarialnej, w oparciu o prawdopodobieństwo wystąpienia zgonu (tablice trwania życia) oraz prawdopodobieństwa wystąpienia innych zdarzeń losowych określonych w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia, z uwzględnieniem stosowanych okresów karencji oraz kosztów zawarcia i obsługi umowy ubezpieczenia;

28) teść - rodzic małżonka niepozbawiony władzy rodzicielskiej a także ojczym i macocha małżonka, jeżeli w dniu zajścia zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia nie żyje odpowiednio jego ojciec lub matka;

29) trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego - określone w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia zdarzenie dotyczące całkowitej fizycznej utraty lub całkowitej i trwałej utraty władzy nad określonym narządem Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka, zaistniałe w okresie trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela;

30) trwały uszczerbek na zdrowiu - zaburzenie czynności narządu lub układu, powodujące jego trwałą dysfunkcję, a będące następstwem określonego w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia zdarzenia, które nastąpiło w okresie trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela;

31) Ubezpieczający - osoba fizyczna, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, zawierająca z Ubezpieczycielem umowę ubezpieczenia na rachunek Ubezpieczonych;

32) Ubezpieczony - osoba, której życie i zdrowie są przedmiotem umowy ubezpieczenia;

33) Ubezpieczyciel - Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA z siedzibą w Sopocie, przy ul. Hestii 1;

34) umowa ubezpieczenia - umowa zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Ubezpieczycielem, określająca zasady obejmowania ubezpieczeniem;

35) współubezpieczony - osoba której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia w odniesieniu do zdarzeń wskazanych w § 3 ust. 2 pkt 7)-13), 19)-20), 24)-25), 30)-31) oraz 37);

36) wyczynowe uprawianie sportu - aktywność osoby objętej odpowiedzialnością Ubezpieczyciela polegająca na:

a) uprawianiu dyscyplin sportowych w ramach zarejestrowanych sekcji lub klubów sportowych, jak również uprawianiu dyscyplin sportowych w celach zarobkowych,

b) uczestniczeniu w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi przy za takie uznaje się: dżungle, pustynie, wysokie góry - powyżej 5 000 m, obszar koła podbiegunowego;

37) wyłączenie z ubezpieczenia - zakończenie odpowiedzialności Ubezpieczyciela w odniesieniu do danego Ubezpieczonego;

38) wypadek w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym - nieszczęśliwy wypadek, w którym:

a) Ubezpieczony był uczestnikiem katastrofy lub wypadku pojazdu poruszającego się po drodze,

b) Ubezpieczony był pasażerem pojazdu wodnego, powietrznego lub szynowego (w tym pociągu, metra, kolei linowej i linowo-szynowej), który uległ katastrofie lub wypadkowi (za pasażera nie jest uznawany kierujący pojazdem oraz inny członek załogi i personelu);

39) wypadek przy pracy - nieszczęśliwy wypadek, potwierdzony w karcie wypadku sporządzonej zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa dotyczącymi świadczeń z tytułu wypadków przy pracy, który miał miejsce:

a) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika, małżonka lub pełnoletniego dziecka pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych bądź

b) w czasie pozostawania pracownika, małżonka lub pełnoletniego dziecka pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy;

40) zawieszenie odpowiedzialności Ubezpieczyciela - trwający okresowo, w sytuacjach wskazanych w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia, brak obowiązku opłacania składki ubezpieczeniowej i odpowiedzialności Ubezpieczyciela.

II. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA

§ 3 | ZAKRES UBEZPIECZENIA

1. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie i zdrowie Ubezpieczonego oraz współubezpieczonych.

2. Zakresem ubezpieczenia mogą być objęte, na wniosek Ubezpieczającego i z zastosowaniem postanowień niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, następujące zdarzenia losowe:

1) zgon Ubezpieczonego (objęty zakresem ubezpieczenia w każdym przypadku),

2) zgon Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku,

3) zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

4) zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy,

5) zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

6) zgon Ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu,

7) zgon małżonka,

8) zgon małżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku,

9) zgon małżonka w następstwie wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

10) zgon dziecka,

11) zgon dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku,

12) zgon rodzica,

13) zgon teścia,

14) trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku,

15) trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

16) trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego lub krwotoku śródmózgowego,

17) całkowita trwała niezdolność do pracy Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku,

18) trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku,

19) trwałe inwalidztwo małżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku,

20) trwałe inwalidztwo dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku,

21) całkowita trwała niezdolność do pracy Ubezpieczonego wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku,

22) poważne zachorowanie Ubezpieczonego (w zakresie podstawowym, rozszerzonym, maksymalnym lub maksymalnym plus),

23) wystąpienie u Ubezpieczonego nowotworu in situ sutka lub gruczołu krokowego,

24) poważne zachorowanie małżonka (w zakresie podstawowym lub rozszerzonym),

25) poważne zachorowanie dziecka,

26) leczenie szpitalne Ubezpieczonego (w zakresie podstawowym lub rozszerzonym),

27) leczenie szpitalne Ubezpieczonego wskutek wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

28) leczenie szpitalne Ubezpieczonego wskutek wypadku przy pracy,

29) leczenie szpitalne Ubezpieczonego wskutek zawału mięśnia sercowego lub krwotoku śródmózgowego,

30) leczenie szpitalne małżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku,

31) leczenie szpitalne dziecka,

32) czasowa niezdolność do pracy Ubezpieczonego,

33) operacja chirurgiczna Ubezpieczonego,

34) urodzenie się dziecka,

35) urodzenie się dzieci wskutek ciąży mnogiej,

36) urodzenie martwego noworodka,

37) wada wrodzona dziecka,

38) osierocenie dziecka na skutek zgonu Ubezpieczonego.

III. UMOWA UBEZPIECZENIA

§ 4 | PODSTAWA ZAWARCIA UMOWY

1. Umowa ubezpieczenia jest zawierana na podstawie wniosku składanego przez Ubezpieczającego na formularzu Ubezpieczyciela.

2. Na dowód zawarcia umowy ubezpieczenia, Ubezpieczyciel wystawia polisę ubezpieczeniową.

§ 5 | OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

1. Umowa ubezpieczenia zawierana jest na czas określony - do dnia poprzedzającego pierwszą rocznicę polisy.

2. Umowa ubezpieczenia będzie przedłużana na kolejne okresy 12-miesięczne, chyba że Ubezpieczający lub Ubezpieczyciel, najpóźniej na 30 dni przed dniem rocznicy polisy, złoży na piśmie oświadczenie o nieprzedłużeniu umowy ubezpieczenia lub o gotowości przedłużenia umowy ubezpieczenia na zmienionych warunkach.

3. W przypadku złożenia przez stronę umowy ubezpieczenia oświadczenia o nieprzedłużeniu umowy ubezpieczenia lub

o gotowości jej przedłużenia na zmienionych warunkach, umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem okresu na jaki została zawarta, chyba że strony dojdą do porozumienia co do warunków przedłużenia jej okresu.

§ 6 | DATA ZAWARCIA UMOWY

Jeżeli nie umówiono się inaczej lub w razie wątpliwości, z zastrzeżeniem postanowień § 7, umowę ubezpieczenia uważa się za zawartą z datą doręczenia Ubezpieczającemu polisy ubezpieczeniowej. Umowa ubezpieczenia zawierana w drodze negocjacji może przewidywać inną datę jej zawarcia.

§ 7 | DORĘCZENIE POLISY Z ODSTĘPSTWAMI

1. Jeżeli w odpowiedzi na złożoną ofertę Ubezpieczyciel doręcza Ubezpieczającemu dokument ubezpieczenia zawierający postanowienia, które odbiegają na niekorzyść Ubezpieczającego od treści złożonej przez niego oferty, Ubezpieczyciel obowiązany jest zwrócić Ubezpieczającemu na to uwagę na piśmie przy doręczeniu tego dokumentu, wyznaczając jemu co najmniej 7-dniowy termin do zgłoszenia sprzeciwu. W razie niewykonania tego obowiązku zmiany dokonane

na niekorzyść Ubezpieczającego nie są skuteczne, a umowa ubezpieczenia jest zawarta zgodnie z warunkami oferty.

2. W przypadku braku sprzeciwu Ubezpieczającego umowa dochodzi do skutku zgodnie z treścią dokumentu ubezpieczenia, następnego dnia po upływie terminu wyznaczonego do złożenia sprzeciwu.

3. W sytuacji określonej w ust. 1, do czasu zawarcia umowy ubezpieczenia ochrona ubezpieczeniowa udzielana jest na warunkach zaproponowanych przez Ubezpieczyciela.

4. W przypadku odmowy przyjęcia przez Ubezpieczającego postanowień polisy ubezpieczeniowej, które odbiegają na niekorzyść Ubezpieczającego od treści złożonej przez niego oferty, Ubezpieczyciel zwraca wpłatę na poczet pierwszej składki ubezpieczeniowej.

IV. ROZWIĄZANIE UMOWY

§ 8 | ODSTĄPIENIE I ROZWIĄZANIE UMOWY

1. Umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z upływem okresu, na jaki została zawarta, o ile nie dojdzie do jej przedłużenia na zasadach opisanych w § 5.

2. Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia, przez złożenie Ubezpieczycielowi pisemnego oświadczenia w tym przedmiocie. Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia umowy Ubezpieczyciel nie poinformował Ubezpieczającego będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym Ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki ubezpieczeniowej za okres, w jakim Ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej.

3. Ubezpieczającemu przysługuje prawo do wypowiedzenia umowy ubezpieczenia w każdym czasie z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia, biegnącego od końca miesiąca kalendarzowego, w którym złożono Ubezpieczycielowi pisemne oświadczenie w tym przedmiocie.

4. Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłaty składki ubezpieczeniowej za okres, przez jaki trwała odpowiedzialność Ubezpieczyciela.

5. Umowa ubezpieczenia rozwiązuje się z dniem zakończenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela w odniesieniu do ostatniego Ubezpieczonego objętego ubezpieczeniem.

6. Rozwiązanie umowy ubezpieczenia skutkuje jednoczesnym wyłączeniem z ubezpieczenia wszystkich Ubezpieczonych (i odwrotnie).

7. Ubezpieczony, który złożył deklarację zgody, w każdym czasie na piśmie może złożyć Ubezpieczycielowi oświadczenie

o cofnięciu zgody na objęcie ubezpieczeniem, skutkujące zakończeniem ochrony ubezpieczeniowej z ostatnim dniem miesiąca, w którym oświadczenie w tym przedmiocie zostało złożone Ubezpieczycielowi (wystąpienie z umowy ubezpieczenia).

V. OBEJMOWANIE UBEZPIECZENIEM PRACOWNIKÓW I CZAS TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA

§ 9 | PRAWO DO OBJĘCIA UBEZPIECZENIEM

1. Osoba będąca pracownikiem w rozumieniu niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia może zostać objęta ubezpieczeniem na poniżej opisanych zasadach.

2. Osoba może zostać objęta ubezpieczeniem wraz z zawarciem umowy ubezpieczenia lub z początkiem kolejnego okresu rozliczeniowego.

3. Pracownik może zostać objęty ubezpieczeniem, jeżeli z końcem roku kalendarzowego, w którym rozpocznie się wobec niego ochrona ubezpieczeniowa, będzie miał ukończone 15 lat, a nie ukończy 65 roku życia.

4. Ubezpieczeniem może zostać objęty również małżonek oraz pełnoletnie dziecko objętego ubezpieczeniem pracownika, na zasadach opisanych w § 14 poniżej.

§ 10 | ROZPOCZĘCIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA

1. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 2, objęcie ubezpieczeniem a tym samym rozpoczęcie okresu odpowiedzialności Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych osób, następuje pierwszego dnia miesiąca przypadającego po miesiącu, w którym Ubezpieczyciel podjął decyzję o akceptacji deklaracji zgody, pod warunkiem dokonania wpłaty na poczet pierwszej składki ubezpieczeniowej.

2. Warunkiem objęcia pracownika ubezpieczeniem jest jego pozostawanie w stosunku pracy z Ubezpieczającym w dacie wypełniania deklaracji zgody (lub pozostawanie w ramach innej umowy lub więzi wynikającej z definicji pracownika wskazanej w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia).

3. Ubezpieczyciel ma prawo do ustalenia, czy osoba zgłoszona do ubezpieczenia spełnia definicję pracownika. W tym celu Ubezpieczyciel może zwracać się do Ubezpieczającego o przedstawienie dokumentacji i wyjaśnień niezbędnych do potwierdzenia faktu spełniania definicji pracownika.

4. Objęta ubezpieczeniem nie może być osoba, która w dniu wypełniania przez nią deklaracji zgody przebywa na zwolnieniu lekarskim z powodu choroby.

5. Dokumentem ubezpieczenia stwierdzającym objęcie danej osoby ubezpieczeniem jest potwierdzenie objęcia umową ubezpieczenia, wystawiane przez Ubezpieczyciela oraz przekazywane Ubezpieczającemu.

6. Do czasu rozpoczęcia odpowiedzialności Ubezpieczyciela, składki ubezpieczeniowe (za wyjątkiem wpłaty na poczet pierwszej składki) nie są wymagalne. Dokonana wpłata na poczet pierwszej składki ubezpieczeniowej będzie potraktowana jako składka ubezpieczeniowa za pierwszy okres rozliczeniowy, za który składka ubezpieczeniowa jest należna.

7. Objęcie pracownika ubezpieczeniem następuje na czas pozostały do końca okresu trwania umowy ubezpieczenia, zgodnie z postanowieniami § 5, jednak nie dłużej niż do końca okresu rozliczeniowego, w którym Ubezpieczony utracił status pracownika.

§ 11 | DOKUMENTACJA WYMAGANA PRZY ZAWARCIU UMOWY

1. Przed zawarciem umowy ubezpieczenia lub objęciem danej osoby ubezpieczeniem Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do:

1) uzyskania dokumentów potwierdzających strukturę wieku, płci (jako wewnętrznego czynnika aktuarialnego w obliczaniu składek i świadczeń nie powodującego różnic w składkach i świadczeniach poszczególnych Ubezpieczonych) i zawodów - w odniesieniu do pracowników Ubezpieczającego,

2) uzyskania dokumentów potwierdzających stan zdrowia osoby obejmowanej ubezpieczeniem, a w przypadku pracownika dokumentów potwierdzających spełnianie przez niego definicji pracownika,

3) skierowania osoby obejmowanej ubezpieczeniem na badania lekarskie, przeprowadzane przez lekarza wskazanego przez Ubezpieczyciela.

2. Koszty badań medycznych zleconych przez Ubezpieczyciela ponosi Ubezpieczyciel.

§ 12 | OCENA POZIOMU RYZYKA UBEZPIECZENIOWEGO

1. Ubezpieczyciel, przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz objęciem danej osoby ubezpieczeniem, dokonuje na podstawie danych zawartych we wniosku o ubezpieczenie, deklaracji zgody lub innej dostarczonej dokumentacji, oceny poziomu ryzyka ubezpieczeniowego.

2. Wyznaczenie poziomu ryzyka ubezpieczeniowego dla całej lub części grupy osób polega na określeniu prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzeń losowych, których dotyczy umowa ubezpieczenia na podstawie zbiorczych danych dotyczących tych osób, w tym struktury wieku, płci, a w przypadku pracowników- wykonywanych zawodów

w grupie pracowników.

3. Wyznaczenie poziomu ryzyka ubezpieczeniowego dla danej osoby polega na określeniu prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzeń losowych, których dotyczy umowa ubezpieczenia, w związku z aktualnym stanem zdrowia osoby obejmowanej ubezpieczeniem, jej statusem majątkowym, wykonywanym przez nią zawodem, uprawianym sportem lub zajęciami rekreacyjnymi.

4. W przypadku stwierdzenia podwyższonego poziomu ryzyka ubezpieczeniowego, wynikającego z wyższego prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzeń losowych, objętych zakresem ubezpieczenia, Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do odmowy zawarcia umowy ubezpieczenia, zawarcia jej na warunkach odbiegających od wnioskowanych przez Ubezpieczającego, odmowy objęcia danej osoby ubezpieczeniem lub zaproponowania objęcia ubezpieczeniem na zasadach odbiegających od wnioskowanych.

5. Jeżeli Ubezpieczyciel podejmie decyzję o zaproponowaniu Ubezpieczającemu zawarcia umowy ubezpieczenia lub objęcia danej osoby ubezpieczeniem na zasadach odbiegających od wnioskowanych przez Ubezpieczającego, Ubezpieczyciel poinformuje Ubezpieczającego o tej decyzji na piśmie, wyznaczając Ubezpieczającemu 7-dniowy termin do zgłoszenia sprzeciwu w odniesieniu do decyzji Ubezpieczyciela. W razie niewykonania tego obowiązku przez Ubezpieczyciela, zmiany dokonane na niekorzyść Ubezpieczającego nie są skuteczne, a ochrona ubezpieczeniowa jest świadczona zgodnie

z warunkami wniosku lub Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.

6. Jeżeli Ubezpieczający zgłosi sprzeciw, o którym mowa w ust. 5, jednak nie dojdzie do rezygnacji z wniosku o objęcie ubezpieczeniem, odpowiedzialność Ubezpieczyciela obowiązuje od dnia wskazanego w § 10 ust. 1, na warunkach zaproponowanych przez Ubezpieczyciela. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela na warunkach wskazanych w zdaniu pierwszym obowiązuje do czasu uzgodnienia przez strony warunków ubezpieczenia lub rezygnacji z wniosku o objęcie ubezpieczeniem, jednak nie dłużej niż do końca okresu, za który dokonano wpłaty na poczet składki ubezpieczeniowej za pracownika, o którym mowa w ust. 5.

7. Jeżeli nie zostaną przyjęte zmienione przez Ubezpieczyciela warunki ubezpieczenia, o których mowa w ust. 4, Ubezpieczyciel zwróci dokonaną wpłatę na poczet składki ubezpieczeniowej w części przypadającej na okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej.

8. W przypadku braku sprzeciwu Ubezpieczającego, o którym mowa w ust. 5, uważa się, że odpowiedzialność Ubezpieczyciela rozpoczęła się od dnia wskazanego w § 10 ust. 1, zgodnie z propozycją Ubezpieczyciela.

§ 13 | ZAKOŃCZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA

1. W razie wystąpienia jednego z poniższych zdarzeń, odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych Ubezpieczonych ustaje:

1) w dacie rozwiązania umowy ubezpieczenia lub w dacie wyłączenia Ubezpieczonego z ubezpieczenia,

2) z upływem miesiąca, w którym do Ubezpieczyciela wpłynęło oświadczenie o cofnięciu przez Ubezpieczonego zgody na objęcie ubezpieczeniem,

3) w dacie wskazanej w § 20 ust. 8 oraz z początkiem okresu zawieszenia płatności składki ubezpieczeniowej, o którym mowa w § 21 ust. 1 (z możliwością przywrócenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela w sytuacjach tam wskazanych),

4) w dacie zgonu Ubezpieczonego.

2. Za wyjątkiem przywrócenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela w sytuacjach wskazanych w § 20 ust. 8 oraz

§ 21 ust. 1, wobec Ubezpieczonego, w stosunku do którego odpowiedzialność Ubezpieczyciela ustała, ponowne objęcie ochroną ubezpieczeniową możliwe jest wyłącznie z zachowaniem postanowień §§ 9-12.

VI. OBEJMOWANIE UBEZPIECZENIEM MAŁŻONKÓW I DZIECI OBJĘTYCH UBEZPIECZENIEM PRACOWNIKÓW

§ 14 | OBEJMOWANIE UBEZPIECZENIEM MAŁŻONKA I DZIECKA

1. Małżonek objętego ubezpieczeniem pracownika oraz pełnoletnie dziecko tego pracownika mogą zostać objęci ubezpieczeniem z zakresem ochrony ubezpieczeniowej dostępnym dla pracowników, w ramach umowy zawartej na rzecz grupy, w której liczba pracowników w dniu składania wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia przekracza 40.

2. Małżonek objętego ubezpieczeniem pracownika oraz pełnoletnie dziecko tego pracownika mogą zostać objęci ubezpieczeniem z zakresem ochrony ubezpieczeniowej dostępnym dla pracowników bez względu na wielkość grupy, jeżeli małżonek lub dziecko pracownika rezygnuje z obejmowania go ubezpieczeniem w ramach innej umowy grupowego ubezpieczenia na życie zawartej przez Ubezpieczającego (zwanej dalej „inną umową ubezpieczenia”).

3. Ubezpieczeniem może być objęty wyłącznie małżonek spełniający kryterium wieku wskazane w § 9 ust. 3 oraz pełnoletnie dziecko pracownika.

4. W odniesieniu do małżonka oraz pełnoletniego dziecka pracownika, którzy przed przystąpieniem do ubezpieczenia, nie byli objęci inną umową ubezpieczenia, Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu zdarzeń spowodowanych chorobą zdiagnozowaną lub leczoną (o ile wcześniej została również zdiagnozowana), w okresie 3 lat przed datą objęcia małżonka oraz pełnoletniego dziecka ubezpieczeniem - jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe było normalnym następstwem tej choroby.

5. Postanowienia ust. 4 odnoszą się do następujących chorób zdiagnozowanych oraz leczonych przed dniem objęcia małżonka oraz pełnoletniego dziecka ubezpieczeniem: nowotwór złośliwy, łagodny nowotwór mózgu, choroba niedokrwienna serca, zawał serca, każda kardiomiopatia, każda wada serca, każdy tętniak, udar mózgu, każda choroba krwi, cukrzyca, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, przewlekłe zapalenie trzustki, niewydolność nerek, przewlekła obturacyjna choroba płuc, stan padaczkowy, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, choroba Alzhaimera, zakażenie wirusem HIV, choroba AIDS, zaburzenie psychiczne (zaburzenie psychiczne z udokumentowaną próbą samobójczą, schizofrenia, psychoza, zaburzenie psychiczne spowodowane używaniem środków psychoaktywnych) lub każda choroba genetyczna.

6. Małżonek oraz pełnoletnie dziecko pracownika zostaną objęci ubezpieczeniem na podstawie deklaracji zgody, z zastrzeżeniem postanowień ust. 7.

7. W przypadku, gdy małżonek lub dziecko pracownika:

1) z końcem roku kalendarzowego, w którym obejmowani są ubezpieczeniem będą mieli ukończony 60 rok życia lub

2) złożą deklarację zgody po upływie 3 miesięcy od daty nabycia uprawnień do objęcia ubezpieczeniem (za datę złożenia deklaracji zgody uznaje się dzień jej wpływu do Ubezpieczyciela),

dodatkowo do deklaracji zgody dołącza kwestionariusz dla osób obejmowanych ubezpieczeniem.

8. Za datę nabycia uprawnień do objęcia ubezpieczeniem uznaje się:

1) w odniesieniu do małżonka pracownika:

a) dzień, w którym rozpoczyna się odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do pierwszej osoby obejmowanej ubezpieczeniem w ramach umowy ubezpieczenia,

b) dzień zatrudnienia u Ubezpieczającego pracownika, którego małżonek obejmowany jest ubezpieczeniem, jeśli zatrudnienie nastąpiło po dacie o której mowa w ppkt a),

c) dzień zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy pracownikiem a osobą obejmowaną ubezpieczeniem, jeśli zawarcie związku małżeńskiego nastąpiło później niż daty o których mowa w ppkt a) i b),

2) w odniesieniu do dziecka pracownika:

a) dzień, w którym rozpoczyna się odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do pierwszej osoby obejmowanej ubezpieczeniem w ramach umowy ubezpieczenia,

b) dzień zatrudnienia u Ubezpieczającego pracownika, którego dziecko obejmowane jest ubezpieczeniem, jeśli zatrudnienie nastąpiło po dacie o której mowa w ppkt a),

c) data osiągnięcia pełnoletności, jeśli osiągnięcie pełnoletności nastąpiło później niż daty o których mowa w ppkt a) i b).

9. Okres ubezpieczenia małżonka oraz dziecka ubezpieczonego pracownika trwa nie dłużej niż do końca okresu ubezpieczenia tego pracownika.

VII. KARENCJA

§ 15 | ZAKRES I OKRES STOSOWANIA KARENCJI

1. W stosunku do następujących świadczeń, karencja ma zastosowanie bez względu na datę złożenia deklaracji zgody:

1) świadczenie z tytułu operacji chirurgicznej Ubezpieczonego - karencja trwa przez okres 6 miesięcy,

2) świadczenie z tytułu całkowitej trwałej niezdolności do pracy, poważnego zachorowania Ubezpieczonego, małżonka i dziecka i czasowej niezdolności do pracy Ubezpieczonego, o której mowa w § 47 - karencja trwa przez okres 3 miesięcy,

3) świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego i leczenia szpitalnego dziecka - karencja trwa przez

okres 1 miesiąca. W grupach, w których liczba pracowników w dniu składania wniosku o ubezpieczenie nie przekracza 20 osób, zastosowanie ma 3 - miesięczna karencja z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego.

4) świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, urodzenia się dzieci wskutek ciąży mnogiej, wady wrodzonej dziecka oraz urodzenia martwego noworodka - karencja trwa przez okres 10 miesięcy. Karencja opisana w niniejszym punkcie stosowana jest w odniesieniu do osób ubezpieczanych w ramach umowy zawartej na rzecz grupy, w której liczba pracowników w dniu składania wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia nie przekracza 20. Jeżeli liczba osób objętych ubezpieczeniem w dniu rocznicy polisy przekroczy 20, karencji opisanej w niniejszym punkcie nie stosuje się począwszy od dnia tej rocznicy polisy.

2. Poza sytuacją opisaną w ust. 1, karencja ma zastosowanie, gdy pracownik złożył deklarację zgody po upływie 3 miesięcy od daty nabycia uprawnień do objęcia ubezpieczeniem, o której mowa w ust. 3 (za datę złożenia deklaracji zgody uznaje się dzień jej wpływu do Ubezpieczyciela). W sytuacji opisanej w zdaniu pierwszym karencja stosowana jest dodatkowo w odniesieniu do świadczeń z tytułu:

1) zgonu Ubezpieczonego, zgonu współubezpieczonego, zgonu Ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu, trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego lub krwotoku śródmózgowego, osierocenia dziecka na skutek zgonu Ubezpieczonego - karencja trwa przez okres 6 miesięcy,

2) urodzenia się dziecka, urodzenia się dzieci wskutek ciąży mnogiej, wady wrodzonej dziecka, urodzenia martwego noworodka - karencja trwa przez okres 10 miesięcy i stosowana jest w sytuacji, gdy w grupie Ubezpieczonych nie jest stosowana karencja wskazana w ust. 1 pkt 4).

3. Datą nabycia uprawnień do objęcia ubezpieczeniem jest:

1) dzień, w którym rozpoczyna się odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do pierwszej osoby obejmowanej ubezpieczeniem w ramach umowy ubezpieczenia albo

2) dzień zatrudnienia pracownika przez Ubezpieczającego, jeśli zatrudnienie nastąpiło po dacie wystąpienia zdarzenia wskazanego w pkt 1) albo

3) dzień, w którym zaistniało inne zdarzenie, jeśli takie zostało ustalone w umowie ubezpieczenia.

4. Okres karencji, o którym mowa w ust. 1 i 2 liczony jest począwszy od dnia objęcia Ubezpieczonego ubezpieczeniem. W odniesieniu do świadczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania małżonka lub dziecka oraz leczenia szpitalnego dziecka okres karencji liczony jest począwszy od dnia objęcia ubezpieczeniem Ubezpieczonego.

5. Karencja, o której mowa w ust. 1 i 2, nie ma zastosowania w zakresie wskazanym w ust. 6, jeśli przed objęciem ubezpieczeniem pracownika, małżonka lub dziecka pracownika zrezygnowali oni z obejmowania ubezpieczeniem w ramach innej umowy ubezpieczenia.

6. W sytuacji opisanej w ust. 5 karencji nie stosuje się:

1) w przypadku, gdy pracownik, małżonek lub dziecko pracownika złożyli deklarację zgody w terminie 3 miesięcy od daty określonej w ust. 3 pkt 1) oraz w § 14 ust. 7 pkt.1) a) i pkt 2) a) - tylko w odniesieniu do tych rodzajów zdarzeń, które były objęte odpowiedzialnością w innej umowie ubezpieczenia, bez względu na wysokość wypłacanych z ich tytułu świadczeń.

2) w przypadku, gdy pracownik, małżonek lub dziecko pracownika złożyli deklarację zgody po upływie 3 miesięcy od daty określonej w ust. 3 pkt 1) oraz w § 14 ust. 7 pkt 1) a) i pkt 2) a) - tylko w odniesieniu do tych rodzajów zdarzeń

i wypłacanych z ich tytułu wysokości świadczeń, które były objęte odpowiedzialnością w innej umowie ubezpieczenia.

7. W stosunku do obejmowanego ubezpieczeniem małżonka oraz dziecka pracownika, którzy przed przystąpieniem

do ubezpieczenia nie byli objęci inną umową ubezpieczenia zastosowana będzie karencja w odniesieniu do świadczeń i przez okresy wskazane w ust. 1 pkt 1)-3) i ust. 2 pkt 1) i 2) powyżej, bez względu na datę złożenia deklaracji zgody.

8. W okresie karencji odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu zdarzeń wskazanych w niniejszym paragrafie ograniczona jest do skutków nieszczęśliwych wypadków.

9. Okresy karencji, o których mowa w niniejszym paragrafie, są uwzględniane w kalkulacji składki ubezpieczeniowej.

VIII. OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO

§ 16 | OBOWIĄZEK PODANIA INFORMACJI

1. Ubezpieczający obowiązany jest podać do wiadomości Ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które Ubezpieczyciel zapytywał w formularzu oferty i w innych pismach przed zawarciem umowy ubezpieczenia bądź objęciem pracownika ubezpieczeniem. Jeżeli Ubezpieczający zawiera umowę ubezpieczenia przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane. W razie zawarcia przez Ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na poszczególne pytania, pominięte okoliczności uważa się za nieistotne.

2. Obowiązki określone w ust. 1 spoczywają zarówno na Ubezpieczającym, jak i na Ubezpieczonym.

3. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem postanowień ust. 1 i 2 nie zostały podane do jego wiadomości (w szczególności w sytuacji, gdy została zatajona choroba osoby objętej odpowiedzialnością Ubezpieczyciela). Jeżeli do naruszenia postanowień ustępów poprzedzających doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany umową ubezpieczenia i jego następstwa są skutkiem okoliczności, za które Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności. Ubezpieczyciel nie może powoływać się na postanowienia zdań wcześniejszych, jeżeli do zdarzenia doszło po upływie trzech lat od daty objęcia danej osoby ubezpieczeniem.

4. Postanowienia ust. 1 i 3 stosuje się także w odniesieniu do Ubezpieczonego składającego oświadczenia w związku

z obejmowaniem umową ubezpieczenia. Trzyletni okres, określony w ust. 3, liczy się w tym przypadku od daty objęcia Ubezpieczonego umową ubezpieczenia.

§ 17 | OBOWIĄZEK OPŁACANIA SKŁADKI I OBSŁUGI UBEZPIECZENIA

1. Ubezpieczający jest zobowiązany do opłacania składek ubezpieczeniowych w wysokości i terminach określonych w umowie ubezpieczenia.

2. W czasie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczający zobowiązany jest do przesyłania Ubezpieczycielowi, do daty wymagalności składek ubezpieczeniowych określonej w umowie ubezpieczenia następujących dokumentów:

1) okresowych rozliczeń wpłaconych składek ubezpieczeniowych, sporządzanych na formularzu Ubezpieczyciela wraz z informacjami o zaistniałych zmianach w zatrudnieniu,

2) wykazu osób, które złożyły deklaracje zgody,

3) wykazu osób, które mają być wyłączone z ubezpieczenia.

3. Ubezpieczający zobowiązany jest do bieżącego informowania Ubezpieczonych, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami Kodeksu cywilnego oraz ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, o warunkach umowy ubezpieczenia mogących mieć wpływ na prawa i obowiązki Ubezpieczonych oraz o planowanych zmianach.

4. Jeżeli umowa ubezpieczenia nie stanowi inaczej, Ubezpieczający zobowiązany jest do pośredniczenia w przekazywaniu osobom obejmowanym ochroną ubezpieczeniową niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia przed złożeniem deklaracji zgody oraz innych dokumentów kierowanych do Ubezpieczonych przez Ubezpieczyciela oraz do Ubezpieczyciela przez Ubezpieczonych.

5. W czasie trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela, Ubezpieczycielowi przysługuje prawo do kontrolowania obsługi ubezpieczenia wykonywanej przez Ubezpieczającego.

IX. OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA

§ 18 | OBOWIĄZEK WYPŁATY ŚWIADCZEŃ I UDZIELANIA INFORMACJI

1. W przypadku zaistnienia zdarzenia losowego, którego dotyczy odpowiedzialność Ubezpieczyciela, Ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia.

2. Obowiązek Ubezpieczyciela określony w ust. 1 powstaje nie wcześniej niż z datą objęcia osoby ubezpieczeniem oraz

po spełnieniu dodatkowych przesłanek wynikających z zastosowania wobec Ubezpieczonego karencji bądź zmienionych warunków ubezpieczenia w wyniku oceny poziomu ryzyka ubezpieczeniowego.

3. Ubezpieczony może żądać by Ubezpieczyciel udzielił mu informacji o postanowieniach zawartej umowy ubezpieczenia oraz Ogólnych Warunków Ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków Ubezpieczonego.

X. SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA

§ 19 | TERMIN OPŁACANIA I WYSOKOŚĆ SKŁADKI

1. Składka ubezpieczeniowa może być opłacana zgodnie z jedną z poniższych częstotliwości:

1) miesięcznie,

2) kwartalnie,

3) półrocznie,

4) rocznie.

2. Ubezpieczający może w każdą rocznicę polisy zmienić częstotliwość opłacania składki ubezpieczeniowej w odniesieniu do wszystkich Ubezpieczonych.

3. Wysokość składki ubezpieczeniowej jest ustalana na jednakowym poziomie dla wszystkich lub części grupy Ubezpieczonych, w oparciu o taryfę ubezpieczeniową, przyjęty przez Ubezpieczyciela poziom ryzyka ubezpieczeniowego oraz ustalone dla grupy Ubezpieczonych wysokości świadczeń ubezpieczeniowych. W wyniku dokonania przez Ubezpieczyciela oceny poziomu ryzyka ubezpieczeniowego składka ubezpieczeniowa w odniesieniu do poszczególnych Ubezpieczonych może różnić się od ustalonej dla pozostałych Ubezpieczonych.

4. Jeżeli składka ubezpieczeniowa jest ustalana indywidualnie dla Ubezpieczonego, jej wysokość zależy od taryfy ubezpieczeniowej, przyjętego przez Ubezpieczyciela poziomu ryzyka ubezpieczeniowego oraz przyjętych wysokości i rodzaju świadczeń ubezpieczeniowych objętych zakresem ubezpieczenia.

5. Przewidziane w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia okresy karencji oraz inne ograniczenia odpowiedzialności są uwzględniane w kalkulacji składki ubezpieczeniowej.

§ 20 | OPŁACANIE SKŁADKI

1. Warunkiem objęcia pracownika ubezpieczeniem jest dokonanie przez Ubezpieczającego wpłaty na poczet pierwszej składki ubezpieczeniowej, z zastrzeżeniem postanowień § 10.

2. Wszystkie kolejne składki powinny być opłacane do daty, z którą stają się one wymagalne.

3. W przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia przed upływem okresu, za jaki została opłacona składka ubezpieczeniowa, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki ubezpieczeniowej za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej.

4. W przypadku nieopłacenia wymagalnej składki ubezpieczeniowej, Ubezpieczyciel zobowiązuje się do pisemnego wezwania Ubezpieczającego wraz ze wskazaniem dodatkowego terminu uregulowania należności wynoszącego 14 dni, pod rygorem uznania umowy ubezpieczenia za wypowiedzianą przez Ubezpieczającego w stosunku do Ubezpieczonych, ze których nie została opłacona wymagalna składka ubezpieczeniowa, z ostatnim dniem dodatkowego terminu uregulowania należności ze skutkiem na ostatni dzień okresu, za który opłacono składkę ubezpieczeniową.

5. Składkę ubezpieczeniową uznaje się za opłaconą w dniu wpłynięcia na rachunek bankowy wskazany przez Ubezpieczyciela, jeśli wpłynęła w pełnej wysokości na rachunek bankowy. Do dnia wymagalności składki ubezpieczeniowej Ubezpieczający przesyła Ubezpieczycielowi dokumenty o których mowa w § 17 ust. 2. potrzebne do weryfikacji osób objętych ubezpieczeniem, za które opłacana jest składka ubezpieczeniowa. Okres weryfikacji składki ubezpieczeniowej nie może trwać dłużej niż 5 dni roboczych od daty jej wpływu na rachunek bankowy Ubezpieczyciela.

6. W przypadku opłacenia przez Ubezpieczającego składki ubezpieczeniowej za Ubezpieczonego, który został wyłączony z ubezpieczenia, podlega ona zwrotowi i nie wywołuje skutków prawnych.

7. Jeżeli kwota opłacona przez Ubezpieczającego nie odpowiada sumie składek ubezpieczeniowych wymagalnych za wszystkie osoby objęte ubezpieczeniem a zgodnie z aktualną wiedzą Ubezpieczyciela na podstawie dokumentów otrzymanych od Ubezpieczającego Ubezpieczyciel nie ma możliwości ustalenia za których Ubezpieczonych została opłacona składka, Ubezpieczyciel uznaje, iż nie została opłacona składka ubezpieczeniowa za wszystkich Ubezpieczonych.

8. Począwszy od pierwszego dnia okresu, za który nie uiszczono składki ubezpieczeniowej ochrona ubezpieczeniowa ustaje. Ochrona ubezpieczeniowa zostanie przywrócona w pełnym zakresie i z zachowaniem jej ciągłości, jeżeli wszystkie składki ubezpieczeniowe zostaną opłacone przed datą wyłączenia z ubezpieczenia Ubezpieczonego, w trybie opisanym w ust. 4.

§ 21 | ZAWIESZENIE OPŁACANIA SKŁADEK

1. Opłacanie składki ubezpieczeniowej może być zawieszone:

1) na wniosek Ubezpieczającego - na okres nie dłuższy niż 6 miesięcy (okres liczony jest jako krotność okresów rozliczeniowych), jeżeli zawieszenie płatności będzie dotyczyło wszystkich Ubezpieczonych; ponowne zawieszenie opłacania składek ubezpieczeniowych na wniosek Ubezpieczającego może nastąpić nie wcześniej niż po 6 miesiącach nieprzerwanego opłacania składek ubezpieczeniowych,

2) na wniosek Ubezpieczonego potwierdzony przez Ubezpieczającego - jeżeli zawieszenie płatności następuje na skutek urlopu wychowawczego, urlopu bezpłatnego Ubezpieczonego, zawieszenie obowiązuje nie dłużej niż do końca miesiąca następującego po miesiącu, w którym ustała przyczyna zawieszenia; jeżeli data, o której mowa w zdaniu poprzednim nie przypada w dniu zakończenia okresu rozliczeniowego, koniec okresu zawieszenia następuje wraz

z upływem okresu, za który zostały opłacone ostatnie składki ubezpieczeniowe za grupę Ubezpieczonych; wznowienie opłacania składek ubezpieczeniowych następuje po złożeniu przez Ubezpieczonego oświadczenia w tym przedmiocie.

2. Wraz z zakończeniem okresu zawieszenia opłacania składek ubezpieczeniowych składka ubezpieczeniowa staje się ponownie wymagalna.

3. Z początkiem okresu zawieszenia opłacania składek ubezpieczeniowych odpowiedzialność Ubezpieczyciela ustaje. Podjęcie opłacania składek ubezpieczeniowych, zgodnie z postanowieniami ust. 1 pkt 1) i 2), skutkuje przywróceniem odpowiedzialności Ubezpieczyciela w pełnym zakresie od daty zakończenia okresu zawieszenia.

XI. SUMA UBEZPIECZENIA ORAZ ZMIANA WYSOKOŚCI SUMY UBEZPIECZENIA I SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ

§ 22 | SUMA UBEZPIECZENIA

1. Wysokość sumy ubezpieczenia określana jest w umowie ubezpieczenia.

2. W każdą rocznicę polisy, Ubezpieczający może, za zgodą Ubezpieczonych, wystąpić do Ubezpieczyciela na piśmie o zmianę warunków ochrony ubezpieczeniowej.

3. Wniosek o dokonanie zmiany Ubezpieczający składa Ubezpieczycielowi, nie później niż na 14 dni przed rocznicą polisy. Proponowana zmiana warunków ochrony ubezpieczeniowej dojdzie do skutku w dniu rocznicy polisy pod warunkiem jej zaakceptowania przez Ubezpieczyciela.

XII. ZGON UBEZPIECZONEGO

§ 23 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W przypadku zgonu Ubezpieczonego Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty beneficjentowi głównemu, dodatkowemu lub innej osobie uprawnionej świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia.

2. Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia określonego w ust. 1, jeżeli zgon Ubezpieczonego nastąpi w wyniku normalnego następstwa:

1) samobójstwa popełnionego przez Ubezpieczonego w okresie pierwszych dwóch lat od objęcia go ubezpieczeniem,

2) czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy lub terroryzmu,

3) działań wojennych, zamieszek, powstań lub przewrotów wojskowych,

4) popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa z winy umyślnej.

XIII. ZGON W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU, WYPADKU PRZY PRACY, WYPADKU W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM ORAZ WYPADKU PRZY PRACY W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM

§ 24 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Jeżeli umowa ubezpieczenia tak stanowi, Ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty beneficjentowi głównemu, dodatkowemu lub innej osobie uprawnionej, świadczenia dodatkowego:

1) z tytułu zgonu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku,

2) z tytułu zgonu Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy,

3) z tytułu zgonu Ubezpieczonego w następstwie wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

4) z tytułu zgonu Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

- niezależnie od innych należnych świadczeń ubezpieczeniowych.

2. Jeżeli umowa ubezpieczenia tak stanowi, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty Ubezpieczonemu świadczenia dodatkowego:

1) z tytułu zgonu małżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku,

2) z tytułu zgonu małżonka w następstwie wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

3) z tytułu zgonu dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku,

- niezależnie od innych należnych świadczeń ubezpieczeniowych.

3. Pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a zgonem musi istnieć normalny związek przyczynowo-skutkowy.

4. Świadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, jeżeli zgon nastąpi przed upływem 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.

5. Świadczenie z tytułu zgonu dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku dotyczy zdarzenia w życiu dziecka Ubezpieczonego - własnego, przysposobionego lub pasierba (jeżeli nie żyje ojciec lub matka dziecka), które w dniu nieszczęśliwego wypadku nie miało ukończonego 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły - 25 roku życia.

XIV. TRWAŁE INWALIDZTWO WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU

§ 25 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Jeżeli umowa ubezpieczenia tak stanowi, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty Ubezpieczonemu określonej w umowie ubezpieczenia kwoty świadczenia:

1) z tytułu trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku,

2) z tytułu trwałego inwalidztwa małżonka w następstwie nieszczęśliwego wypadku,

3) z tytułu trwałego inwalidztwa dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku.

2. Świadczenie z tytułu trwałego inwalidztwa dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku dotyczy zdarzenia w życiu dziecka Ubezpieczonego - własnego, przysposobionego lub pasierba (jeżeli nie żyje ojciec lub matka dziecka), które w dniu nieszczęśliwego wypadku nie miało ukończonego 18 roku życia, a w razie uczęszczania do szkoły - 25 roku życia.

3. Za trwałe inwalidztwo, w rozumieniu niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, uważa się tylko i wyłącznie:

1) całkowitą fizyczną utratę lub całkowitą i trwałą utratę władzy nad następującymi narządami: kończyną górną

(w stawie barkowym, powyżej stawu łokciowego, poniżej stawu łokciowego, poniżej nadgarstka), kończyną dolną (powyżej środkowej części uda, poniżej środkowej części uda, poniżej stawu kolanowego, poniżej środkowej części podudzia, stopą, stopą z wyłączeniem pięty),

2) całkowitą fizyczną utratę: kciuka, palca wskazującego, innego palca u ręki, palucha lub innego palca u stopy,

3) całkowitą utratę: wzroku w obu oczach, wzroku w jednym oku, słuchu w obu uszach, słuchu w jednym uchu lub węchu.

4. Świadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, jeżeli trwałe inwalidztwo nastąpiło przed upływem 180 dni od daty wypadku.

§ 26 | WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ

1. W przypadku wystąpienia trwałego inwalidztwa spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu, przypisany poniżej do danego zdarzenia procent sumy ubezpieczenia:

	nad poszczególnymi narządami:	ubezpieczenia
a)	kończyną górną - w stawie barkowym	70%
b)	kończyną górną - powyżej stawu łokciowego	65%
c)	kończyną górną - poniżej stawu łokciowego	60%
d)	kończyną górną - poniżej nadgarstka	55%
e)	kończyną dolną - powyżej środkowej części uda	70%
f)	kończyną dolną - poniżej środkowej części uda	60%
g)	kończyną dolną - poniżej stawu kolanowego	50%
h)	kończyną dolną - poniżej środkowej części (podudzia)	45%
i)	kończyną dolną - stopą	40%
j)	kończyną dolną - stopą z wyłączeniem pięty	30%
2)	Całkowita fizyczna utrata:
a)	kciuka	15%
b)	palca wskazującego	10%
c)	innego palca u ręki	5%
d)	palucha	5%
e)	innego palca u stopy	2%
3)	Całkowita utrata:
a)	wzroku w obu oczach	100%
b)	wzroku w jednym oku	50%
c)	słuchu w obu uszach	60%
d)	słuchu w jednym uchu	30%
e)	węchu	10%

1) Całkowita fizyczna utrata lub całkowita i trwała utrata władzy

Procent sumy

2. Jeżeli trwałe inwalidztwo, będące następstwem jednego lub kilku nieszczęśliwych wypadków, zaistniało w obrębie jednego lub kilku narządów określonych w § 25 ust. 3, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie równe sumie kwot określonych w ust. 1, z zastrzeżeniem ust. 3 i 4.

3. Suma wypłaconych przez Ubezpieczyciela świadczeń określonych w ust. 2 w okresie obejmowania Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka odpowiedzialnością Ubezpieczyciela nie może przekroczyć, w odniesieniu do każdej z osób objętych odpowiedzialnością, kwoty świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia. Kwota ta może przewyższać ustaloną

w umowie sumę ubezpieczenia.

4. Jeśli roszczenie z tytułu trwałego inwalidztwa dotyczy narządu, z tytułu uszkodzenia którego zostało wcześniej wypłacone świadczenie Ubezpieczyciel wypłaci określony w ust. 1 procent sumy ubezpieczenia, pomniejszony o kwotę świadczenia wcześniej wypłaconego.

XV. CAŁKOWITA TRWAŁA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY UBEZPIECZONEGO WSKUTEK CHOROBY LUB NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU

§ 27 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Z tytułu całkowitej trwałej niezdolności do pracy, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości określonej w umowie ubezpieczenia.

2. Warunkiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest, aby zdarzenie będące przyczyną powstania całkowitej trwałej niezdolności do pracy zaistniało w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.

3. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu całkowitej trwałej niezdolności do pracy Ubezpieczonego wygasa z chwilą wypłaty świadczenia z tego tytułu, co jest uwzględniane w kalkulacji składki ubezpieczeniowej.

4. W rocznicę polisy w roku, w którym Ubezpieczony kończy 65 lat, zakres odpowiedzialności z tytułu całkowitej trwałej niezdolności do pracy ulega ograniczeniu do zdarzeń będących skutkiem nieszczęśliwego wypadku, co jest uwzględniane w kalkulacji składki ubezpieczeniowej.

5. Zdarzenie będące przyczyną powstania całkowitej trwałej niezdolności do pracy Ubezpieczonego zostanie uznane za spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem, jeżeli całkowita trwała niezdolność do pracy rozpoczęła się przed upływem 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.

§ 28 | WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu całkowitej trwałej niezdolności do pracy spowodowanej chorobą zdiagnozowaną lub leczoną (o ile wcześniej została również zdiagnozowana), w okresie 3 lat przed objęciem Ubezpieczonego ubezpieczeniem - jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe było normalnym następstwem tej choroby.

2. Postanowienia ust. 1 powyżej odnoszą się do następujących chorób zdiagnozowanych lub leczonych przed dniem objęcia ochroną ubezpieczeniową: nowotwór złośliwy, łagodny nowotwór mózgu, choroba niedokrwienna serca, zawał serca, każda kardiomiopatia, każda wada serca, każdy tętniak, udar mózgu, każda choroba krwi, cukrzyca, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, przewlekłe zapalenie trzustki, niewydolność nerek, przewlekła obturacyjna choroba płuc, stan padaczkowy, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, choroba Alzhaimera, zakażenie wirusem HIV, choroba AIDS, zaburzenie psychiczne (zaburzenie psychiczne z udokumentowaną próbą samobójczą, schizofrenia, psychoza, zaburzenie psychiczne spowodowane używaniem środków psychoaktywnych) , każda choroba genetyczna lub choroba zawodowa.

3. Pozostałe wyłączenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela w odniesieniu całkowitej trwałej niezdolności do pracy określone są w § 38

XVI. CAŁKOWITA TRWAŁA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY UBEZPIECZONEGO WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU

§ 29 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Z tytułu całkowitej trwałej niezdolności do pracy wskutek nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości określonej w umowie ubezpieczenia.

2. Warunkiem odpowiedzialności Ubezpieczyciela jest, aby zdarzenie będące przyczyną powstania całkowitej trwałej niezdolności do pracy zaistniało w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.

3. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu całkowitej trwałej niezdolności do pracy Ubezpieczonego wygasa z chwilą wypłaty świadczenia z tego tytułu, co jest uwzględniane w kalkulacji składki ubezpieczeniowej.

4. Zdarzenie będące przyczyną powstania całkowitej trwałej niezdolności do pracy Ubezpieczonego zostanie uznane za spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem, jeżeli całkowita trwała niezdolność do pracy rozpoczęła się przed upływem 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.

XVII. TRWAŁY USZCZERBEK NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU LUB WYPADKU W RUCHU LĄDOWYM, WODNYM LUB POWIETRZNYM

§ 30 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W przypadku doznania przez Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty Ubezpieczonemu określonego w polisie ubezpieczeniowej procentu

sumy ubezpieczenia za każdy procent stwierdzonego trwałego uszczerbku na zdrowiu.

2. Umowa ubezpieczenia może dodatkowo przewidywać wypłatę określonego w polisie ubezpieczeniowej procentu sumy ubezpieczenia za każdy procent stwierdzonego trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym.

3. Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu określany jest przez Ubezpieczyciela w oparciu o opinię lekarza orzecznika powoływanego przez Ubezpieczyciela. Podstawą orzeczenia jest fizykalne badanie Ubezpieczonego oraz dokumentacja medyczna dotycząca zdarzenia, którego następstwem jest uszczerbek na zdrowiu. Przy ustalaniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, lekarz orzecznik kieruje się posiadaną fachową wiedzą medyczną oraz faktycznym stanem zdrowia Ubezpieczonego przed oraz po zaistnieniu zdarzenia losowego. Koszt powołania lekarza orzecznika w celu ustalenia procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu ponosi Ubezpieczyciel.

4. Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu może być również określony bez bezpośredniego badania Ubezpieczonego przez lekarza orzecznika, jeżeli dokumentacja medyczna dołączona do wniosku jest wystarczająca do wydania orzeczenia.

5. Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu określony z tytułu jednego nieszczęśliwego wypadku nie może być wyższy niż 100%.

6. Pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu musi istnieć normalny związek przyczynowo-skutkowy.

7. Świadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu nastąpił przed upływem 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.

8. Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu zostanie określony po zakończeniu leczenia, rehabilitacji i ustabilizowaniu się stanu zdrowia Ubezpieczonego. Jeżeli podczas rozpatrywania roszczenia nie jest możliwe ustalenie końcowego

procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu, Ubezpieczyciel wypłaci bezsporną część świadczenia na podstawie posiadanej dokumentacji medycznej lub opinii lekarza orzecznika w terminie 30 dni od zgłoszenia roszczenia. Pozostałą część świadczenia, o ile będzie ona należna, Ubezpieczyciel wypłaci nie później niż po 2 latach licząc od daty wypadku

w każdym razie nie później niż w ciągu 14 dni od dnia, w którym ustalenie procentu trwałego uszczerbku było możliwe.

9. Przy ustalaniu procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczyciel stosuje Zasady oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu, będące załącznikiem do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.

10. Jeśli trwały uszczerbek na zdrowiu powstał w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed wypadkiem, stopień trwałego uszczerbku zostanie ustalony jako różnica stopnia upośledzenia funkcji narządu sprzed wypadku

i po wypadku.

11. Umowa ubezpieczenia może przewidywać, że odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku dotyczy wyłącznie takiego trwałego uszczerbku na zdrowiu, którego stwierdzony procent przekracza wartość wskazaną w umowie. Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku, którego stwierdzony procent przekracza wartość wskazaną w umowie ubezpieczenia, wypłacane jest za każdy procent tego uszczerbku.

XVIII. ZGON UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO LUB UDARU MÓZGU

§ 31 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W przypadku zgonu Ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu, Ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty beneficjentowi głównemu, dodatkowemu lub innej osobie uprawnionej świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia, niezależnie od innych należnych świadczeń ubezpieczeniowych.

2. Zawał mięśnia sercowego oraz udar mózgu rozumiane są zgodnie z ich definicjami wskazanymi w § 36 ust. 1 pkt 1) i 3), z zastrzeżeniem, że wypłata świadczenia nastąpi również w przypadku zgonu, którego bezpośrednią przyczyną był zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu potwierdzony badaniem sekcyjnym.

3. Pomiędzy zawałem mięśnia sercowego lub udarem mózgu a zgonem musi istnieć normalny związek przyczynowo-skutkowy.

4. Świadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, jeżeli zgon nastąpi przed upływem 180 dni od daty wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.

§ 32 | WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie dotyczy zgonu Ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego albo udaru mózgu, jeżeli zawał mięśnia sercowego albo udar mózgu wystąpiły w normalnym związku przyczynowo

- skutkowym z następującymi chorobami: zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, choroba niedokrwienna serca, jakakolwiek kardiomiopatia, wada wrodzona serca lub tętniak, które to choroby zostały zdiagnozowane lub były leczone (o ile wcześniej zostały zdiagnozowane), w okresie 3 lat przed objęciem ochroną ubezpieczeniową.

2. Pozostałe wyłączenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela w odniesieniu do skutków zawału mięśnia sercowego lub udarów mózgu określone są w § 38.

XIX. TRWAŁY USZCZERBEK NA ZDROWIU UBEZPIECZONEGO W NASTĘPSTWIE ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO LUB KRWOTOKU ŚRÓDMÓZGOWEGO

§ 33 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W przypadku doznania przez Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie zawału mięśnia sercowego w rozumieniu § 36 ust. 1 pkt 1) lub krwotoku śródmózgowego, Ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty Ubezpieczonemu określonego w polisie świadczenia za każdy procent stwierdzonego trwałego uszczerbku na zdrowiu.

2. Za krwotok śródmózgowy uznaje się wyłącznie wylew krwi do mózgu niszczący utkanie tego narządu. Z zakresu ochrony ubezpieczeniowej zostają wyłączone objawy mózgowe związane z migreną, uszkodzenia mózgu w wyniku urazu lub niedotlenienia, schorzenia naczyniowe prowadzące do uszkodzeń oka lub nerwu wzrokowego a także

choroby niedokrwienne układu przedsionkowego.

3. Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu określony z tytułu jednego zdarzenia wskazanego w ust. 1 nie może być wyższy niż 100%.

4. Ubezpieczyciel może wypłacić na rzecz danego Ubezpieczonego jedno świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku

na zdrowiu w następstwie zawału mięśnia sercowego oraz jedno świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie krwotoku śródmózgowego, co jest uwzględniane w kalkulacji składki ubezpieczeniowej.

5. Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu określany jest przez Ubezpieczyciela w oparciu o opinię lekarza orzecznika powoływanego przez Ubezpieczyciela. Podstawą orzeczenia jest fizykalne badanie Ubezpieczonego oraz dokumentacja medyczna dotycząca zdarzenia, którego następstwem jest uszczerbek na zdrowiu. Przy ustalaniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, lekarz orzecznik kieruje się posiadaną fachową wiedzą medyczną oraz faktycznym stanem zdrowia Ubezpieczonego przed oraz po zaistnieniu zdarzenia losowego. Koszt powołania lekarza orzecznika w celu ustalenia procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu ponosi Ubezpieczyciel.

6. Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu może być również orzeczony bez bezpośredniego badania Ubezpieczonego przez komisję lekarską, jeżeli dokumentacja medyczna dołączona do wniosku jest wystarczająca do wydania orzeczenia.

7. Pomiędzy zawałem mięśnia sercowego lub krwotokiem śródmózgowym a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu musi istnieć normalny związek przyczynowo-skutkowy.

8. Świadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, jeżeli trwały uszczerbek na zdrowiu nastąpił przed upływem 180 dni od daty wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub krwotoku śródmózgowego i został określony po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

9. Procent trwałego uszczerbku na zdrowiu zostanie określony po zakończeniu leczenia, rehabilitacji i ustabilizowaniu się stanu zdrowia Ubezpieczonego. Jeżeli podczas rozpatrywania roszczenia nie jest możliwe ustalenie końcowego

procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu, Ubezpieczyciel na podstawie posiadanej dokumentacji medycznej lub opinii lekarza orzecznika, wypłaci bezsporną część świadczenia w terminie 30 dni od zgłoszenia roszczenia. Pozostałą część świadczenia, o ile będzie ono należne, Ubezpieczyciel wypłaci nie później niż po 2 latach licząc od daty zdarzenia,

w każdym razie nie później niż w ciągu 14 dni od dnia, w którym ustalenie procentu trwałego uszczerbku było możliwe.

10. Przy ustalaniu procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczyciel stosuje Zasady oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu, będące załącznikiem do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia

11. Jeśli trwały uszczerbek na zdrowiu powstał w obrębie narządu, którego funkcje były upośledzone przed zdarzeniem, stopień trwałego uszczerbku zostanie ustalony jako różnica stopnia upośledzenia funkcji narządu sprzed zdarzenia

i po zdarzeniu.

§ 34 | WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie dotyczy trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie zawału mięśnia sercowego albo krwotoku śródmózgowego, jeżeli zawał mięśnia sercowego albo krwotok śródmózgowy wystąpiły w normalnym związku przyczynowo - skutkowym z następującymi chorobami: zawał mięśnia sercowego, choroba niedokrwienna serca, krwotok śródmózgowy, udar mózgu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, które to choroby zostały zdiagnozowane lub były leczone (o ile wcześniej zostały zdiagnozowane), w okresie 3 lat przed objęciem ochroną ubezpieczeniową.

2. Pozostałe wyłączenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela w odniesieniu do skutków zawału mięśnia sercowego lub krwotoku śródmózgowego określone są w § 38.

XX. POWAŻNE ZACHOROWANIE

§ 35 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego poważnego zachorowania, Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty Ubezpieczonemu świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia.

2. Odpowiedzialnością Ubezpieczyciela może być objęte wystąpienie poważnych zachorowań Ubezpieczonego w jednym z poniższych zakresów:

1) zakres podstawowy obejmujący wystąpienie poważnych zachorowań wymienionych w § 36 ust. 1 pkt 1)-6),

2) zakres rozszerzony obejmujący wystąpienie poważnych zachorowań wymienionych w § 36 ust. 1 pkt 1)-12),

3) zakres maksymalny obejmujący wystąpienie poważnych zachorowań wymienionych w § 36 ust. 1 pkt 1)-18),

4) zakres maksymalny plus obejmujący wystąpienie poważnych zachorowań wymienionych w § 36 ust. 1 pkt 1)-23).

3. Umowa ubezpieczenia może dodatkowo przewidywać:

1) objęcie odpowiedzialnością Ubezpieczyciela wystąpienia u Ubezpieczonego nowotworu złośliwego in situ sutka lub gruczołu krokowego,

2) objęcie odpowiedzialnością Ubezpieczyciela wystąpienia poważnego zachorowania małżonka,

3) objęcie odpowiedzialnością Ubezpieczyciela wystąpienia poważnego zachorowania dziecka Ubezpieczonego w wieku od 1 roku do 18 lat (odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie dotyczy dzieci przysposobionych przez Ubezpieczonego oraz pasierbów Ubezpieczonego).

4. Świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania małżonka oraz dziecka jest wypłacane Ubezpieczonemu.

5. W odniesieniu do świadczeń z tytułu poważnego zachorowania Ubezpieczonego i małżonka obowiązuje ten sam zakres poważnych zachorowań za wyjątkiem zakresu maksymalnego i maksymalnego plus, które dotyczą wyłącznie Ubezpieczonego (małżonek obejmowany jest wówczas ubezpieczeniem w zakresie rozszerzonym).

6. W ramach ubezpieczenia wystąpienia poważnego zachorowania u dziecka odpowiedzialnością Ubezpieczyciela objęte jest wyłącznie wystąpienie poważnych zachorowań wymienionych w § 36 ust. 1 pkt 4)-9), 18) i 24)-25).

§ 36 | ZAKRES UBEZPIECZENIA

1. Za poważne zachorowanie, w rozumieniu Ogólnych Warunków Ubezpieczenia uważa się:

1) zawał mięśnia sercowego - martwica części mięśnia sercowego spowodowana ostrym niedokrwieniem, której rozpoznanie potwierdzone musi być wystąpieniem trzech z wymienionych poniżej objawów:

a) typowy ból dławicowy stwierdzony w wywiadzie,

b) nowe, nie występujące dotychczas, zmiany w obrazie EKG charakterystyczne dla przebytego zawału mięśnia sercowego,

c) charakterystyczny wzrost aktywności enzymów sercowych (CPK-MB, CPK),

d) charakterystyczny wzrost aktywności troponiny,

e) frakcja wyrzutowa lewej komory serca wynosi mniej niż 45% (wg pomiaru uzyskanego w okresie co najmniej 3 miesięcy od daty zdarzenia);

2) operacyjne wykonanie pomostów naczyniowych (by-pass) - wykonanie w działającym zgodnie z prawem szpitalu, przez uprawnionego lekarza i zgodnie ze wskazaniem lekarza zabiegu operacyjnego polegającego na wytworzeniu pomostów naczyniowych w celu ominięcia zwężonych lub całkowicie zamkniętych dwóch lub więcej tętnic wieńcowych; z zakresu ubezpieczenia wyłączone zostają wszelkie inne zabiegi na naczyniach wieńcowych,

w tym zabieg angioplastyki przezskórnej;

3) udar mózgu - incydent naczyniowo-mózgowy wywołujący objawy neurologiczne trwające dłużej niż 24 godziny i obejmujący:

a) zawał tkanki mózgowej,

b) krwotok wewnątrzczaszkowy lub podpajęczynówkowy,

c) zator materiałem pozaczaszkowym;

wymagane jest utrzymywanie się utrwalonych ubytków neurologicznych przez okres dłuższy niż 3 miesiące (wymóg ten nie ma zastosowania w odniesieniu do świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego w następstwie udaru mózgu);

4) nowotwór złośliwy - choroba objawiająca się obecnością złośliwego guza, którą charakteryzuje niekontrolowany wzrost i rozprzestrzenianie się złośliwych komórek oraz naciekanie tkanek; pod pojęciem nowotwór złośliwy określa się również białaczkę oraz złośliwe schorzenia układu limfatycznego, takie jak ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina); klasyfikacja nowotworów złośliwych musi być weryfikowana badaniem histologicznym; z zakresu ubezpieczenia zostają wyłączone:

a) wszystkie nowotwory skóry poza czerniakiem złośliwym występującym w postaci inwazyjnej,

b) wszystkie nowotwory opisane histologicznie jako stadia przedinwazyjne,

c) nowotwory wykazujące zmiany typu carcinoma in situ, w tym dysplazja szyjki macicy,

d) choroba Hodgkina w pierwszym stadium,

e) nowotwory będące objawem choroby AIDS lub zakażenia wirusem HIV;

5) niewydolność nerek - końcowe stadium niewydolności nerek w postaci nieodwracalnego upośledzenia czynności obu nerek wymagającego stałego stosowania dializ lub przeprowadzenia zabiegu przeszczepienia nerki;

6) przeszczep narządu - leczenie operacyjne polegające na przeszczepieniu Ubezpieczonemu, małżonkowi lub dziecku pracownika (jeżeli małżonek lub dziecko pracownika zostali objęci odpowiedzialnością Ubezpieczyciela określoną

w § 35 ust. 3 pkt 2) i 3), jednego lub kilku z następujących narządów lub tkanek pochodzenia ludzkiego: serca, płuca, wątroby, nerki lub szpiku kostnego, pod warunkiem wykonania zabiegu w Polsce lub za granicą na podstawie decyzji uprawnionej instytucji w działającym zgodnie z prawem szpitalu i przez uprawnionego lekarza;

7) utrata wzroku - całkowita i nieodwracalna utrata widzenia obuocznego w wyniku choroby lub wypadku nie podlegająca korekcji w rezultacie zabiegów medycznych; wystąpienie ślepoty musi być potwierdzone wynikiem badania okulistycznego;

8) paraliż - całkowita i nieodwracalna utrata władzy w co najmniej dwóch kończynach, w wyniku porażenia spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą; wystąpienie porażenia musi być potwierdzone dokumentacją medyczną z okresu co najmniej trzech miesięcy przed dniem zgłoszenia roszczenia;

9) poparzenie - oparzenie III stopnia obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała; wymagane jest przedstawienie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego określającego stopień oparzenia oraz odsetek oparzonej powierzchni ciała;

10) stwardnienie rozsiane - stwardnienie rozsiane musi być jednoznacznie rozpoznane przez lekarza neurologa w oparciu o wynik badania klinicznego; zmiany neurologiczne muszą występować u osoby ubezpieczonej

nieprzerwanie przez okres 6 miesięcy lub muszą być potwierdzone dwoma pobytami szpitalnymi; dodatkowo muszą występować potwierdzone objawy demielinizacyjne oraz zaburzenia czynności ruchowej oraz czuciowej;

11) przeszczep zastawki serca - chirurgiczna wymiana jednej lub więcej zastawek serca z użyciem sztucznych lub natywnych zastawek serca; pod pojęciem wszczepienia zastawki serca określa się wymianę zastawek: aortalnej, mitralnej, płucnej lub trójdzielnej z użyciem sztucznych lub natywnych zastawek serca, gdy powodem takiej wymiany jest zwężenie, niedomykalność zastawki lub kombinacja obu tych czynników; z zakresu ubezpieczenia zostają wyłączone:

a) walwuloplastyka,

b) walwulotomia,

c) komisurotomia;

12) operacja aorty - leczenie operacyjne wykonywane z powodu choroby aorty polegające na wycięciu oraz chirurgicznej wymianie zmienionego chorobowo odcinka aorty z użyciem przeszczepu; pod pojęciem operacji aorty określa się operację aorty piersiowej lub brzusznej lecz nie ich odgałęzień; urazowe uszkodzenie aorty jest wyłączone z zakresu odpowiedzialności;

13) utrata mowy - całkowita i nieodwracalna utrata mowy w wyniku choroby lub urazu; utrata mowy musi trwać nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy; świadczenie nie zostanie wypłacone, jeżeli zgodnie z wiedzą medyczną jakakolwiek pomoc, przyrząd, leczenie lub wszczep spowoduje częściowe lub całkowite przywrócenie mowy;

14) śpiączka - stan głębokiej utraty świadomości z brakiem reakcji na bodźce bólowe z zewnątrz oraz brakiem odruchu rogówkowego, trwający przynajmniej 96 godzin, wymagający zastosowania sprzętu podtrzymującego funkcje życiowe oraz cechujący się obecnością deficytu neurologicznego powodującego upośledzenia stopnia sprawności Ubezpieczonego w co najmniej 25%; świadczenie zostanie wypłacone, jeżeli śpiączka trwała dłużej niż 60 dni;

15) utrata słuchu - obustronna i nieodwracalna utrata słuchu w obu uszach (z progiem słyszalności powyżej 90 decybeli) w wyniku choroby lub urazu; świadczenie nie zostanie wypłacone, jeżeli zgodnie z wiedzą medyczną jakakolwiek pomoc, przyrząd lub wszczep spowoduje częściowe lub całkowite przywrócenie słuchu;

16) utrata kończyn - całkowita i trwała utrata funkcji lub całkowita fizyczna utrata dwóch lub więcej kończyn powyżej nadgarstka lub stawu skokowego w wyniku nieszczęśliwego wypadku lub choroby;

17) łagodny guz mózgu - obecność zagrażającego życiu niezłośliwego guza w obrębie tkanki mózgowej

z towarzyszącymi objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego w postaci obrzęku tarczy nerwu wzrokowego (tarcza zastoinowa), występowania napadów padaczkowych lub istnienia czynnościowych ubytków neurologicznych; rozpoznanie musi zostać potwierdzone przez specjalistę w dziedzinie neurologii i udokumentowane wynikami

badań obrazowych, takich jak tomografia komputerowa (CT) lub magnetyczny rezonans jądrowy (NMR); z zakresu ubezpieczenia wyłącza się torbiele, zmiany ziarniakowe, wady rozwojowe w obrębie naczyń tętniczych lub żylnych mózgu, krwiaki a także guzy przysadki mózgowej i rdzenia kręgowego;

18) zapalenie wątroby (piorunujące wirusowe zapalenie wątroby) - rozległa martwica wątroby spowodowana zapaleniem wątroby, prowadząca do jej niewydolności; rozpoznanie musi być potwierdzone łącznym wystąpieniem wszystkich wymienionych poniżej objawów:

a) gwałtowne zmniejszenie masy wątroby,

b) rozległa martwica rozpływna,

c) nagły spadek wartości badań laboratoryjnych określających funkcję wątroby,

d) narastająca żółtaczka;

nosicielstwo wirusowego zapalenia wątroby typu B lub wyłącznie zakażenie wirusowe wątroby nie powodują powstania odpowiedzialności Ubezpieczyciela;

19) przewlekła niewydolność oddechowa - zaawansowane stadium choroby płuc; wymagane jest zaistnienie łącznie następujących warunków:

a) badanie spirometryczne - wynik próby FEV1 poniżej 1 litra,

b) potwierdzenie konieczności tlenoterapii oraz codzienne stosowanie tej metody leczenia przez co najmniej 8 godzin dziennie;

20) toczeń rumieniowaty układowy - wielonarządowa, wieloczynnikowa choroba autoimmunologiczna charakteryzująca się uszkodzeniem przez system odpornościowy tkanek oraz komórek własnego organizmu;

w rozumieniu niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia za toczeń rumieniowaty układowy uznaje się tylko te formy choroby, które prowadzą do uszkodzenia nerek (Typ III - Typ V zapalenia nerek w toczniu rumieniowatym układowym potwierdzony wynikiem biopsji nerek - zgodnie z klasyfikacją WHO poniżej); inne formy choroby jak toczeń rumieniowaty przewlekły oraz te formy choroby, które cechują się zajęciem stawów oraz zaburzeniami

hematologicznymi są wyłączone z zakresu odpowiedzialności; końcowe rozpoznanie choroby musi być potwierdzone przez lekarza reumatologa lub immunologa;

klasyfikacja WHO dotycząca zapalenia nerek w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego:

a) Typ III (ogniskowe) - białkomocz, utrzymujący się podwyższony poziom OB,

b) Typ IV (rozsiane) - ostre zapalenie nerek z podwyższonym poziomem OB, lub zespół nerczycowy,

c) Typ V (błoniaste) - zespół nerczycowy lub masywny białkomocz;

21) niedokrwistość aplastyczna - nieodwracalne uszkodzenie szpiku kostnego objawiające się niedokrwistością, neutropenią oraz trombocytopenią. Rozpoznanie choroby musi być potwierdzone badaniem szpiku kostnego, przy czym jednocześnie spełnione muszą być co najmniej dwa z podanych poniżej warunków:

a) bezwzględna liczba neutrofilii - 500 na milimetr sześcienny lub mniej,

b) bezwzględna liczba retikulocytów - 20.000 na milimetr sześcienny lub mniej,

c) liczba płytek krwi - 20.000 na milimetr sześcienny lub mniej;

22) zakażenie wirusem HIV w wyniku transfuzji krwi - zakażenie wirusem HIV, przy łącznym spełnieniu poniższych warunków:

a) zakażenie wirusem HIV nastąpiło w wyniku przetaczania krwi, po dacie objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową,

b) Ubezpieczony nie choruje na hemofilię lub inne choroby układu krwiotwórczego, w których wymagane jest cykliczne przetaczanie krwi;

świadczenie nie zostanie wypłacone, jeżeli wynaleziona zostanie skuteczna metoda leczenia choroby AIDS lub innych objawów zakażenia wirusa HIV bądź też odkryta zostanie metoda leczenia skutecznie zapobiegająca pojawieniu się choroby AIDS, inne zakażenia wirusem HIV, w tym zakażenia będące wynikiem aktywności seksualnej lub dożylnego użycia narkotyków są wyłączone z zakresu odpowiedzialności; jednocześnie Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo

do uzyskania dostępu do próbek krwi potwierdzających zakażenie wirusem HIV u Ubezpieczonego oraz wykonania niezależnych badań tych próbek;

23) choroba Parkinsona - powoli postępująca, zwyrodnieniowa choroba ośrodkowego układu nerwowego spowodowana pierwotnym zwyrodnieniem komórek nerwowych istoty czarnej, prowadzącym do zmniejszenia liczby neuronów produkujących dopaminę; choroba powinna zostać jednoznacznie rozpoznana, przy czym muszą zostać spełnione łącznie wymienione poniżej warunki - choroba:

a) nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu,

b) ma charakter postępujący,

c) musi powodować trwałą i nieodwracalną niezdolność Ubezpieczonego do poruszania się pomiędzy pomieszczeniami na tym samym poziomie - bez konieczności pomocy osoby drugiej;

24) oponiak mózgu - guz mózgu weryfikowany badaniem histologicznym jako oponiak mózgu; z zakresu ubezpieczenia zostają wyłączone inne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, tj. torbiele, ziarniniaki, malformacje wewnątrzczaszkowe, guzy przysadki i rdzenia kręgowego;

25) zapalenie mózgu - ostra choroba zapalna mózgu, która doprowadziła do powstania trwałych objawów ubytkowych (uszkodzenia struktury mózgu); wystąpienie zapalenia mózgu oraz trwałych objawów ubytkowych musi zostać potwierdzone jednoznacznie przez dokumentację medyczną z leczenia szpitalnego.

2. Przy ustalaniu odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego nowotworu in situ sutka lub gruczołu krokowego stosuje się odpowiednio definicję nowotworu złośliwego wskazaną w ust. 1 pkt 4), z wyłączeniem postanowień ppkt c).

§ 37 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W rocznicę polisy w roku, w którym osoba objęta odpowiedzialnością z tytułu poważnego zachorowania kończy 65 lat, zakres odpowiedzialności z tytułu poważnego zachorowania odpowiednio Ubezpieczonego lub małżonka:

1) w ramach zakresu podstawowego - ulega ograniczeniu wyłącznie do wystąpienia niewydolności nerek oraz przeszczepu narządu,

2) w ramach zakresu rozszerzonego - ulega ograniczeniu wyłącznie do wystąpienia niewydolności nerek, przeszczepu narządu oraz poparzenia,

3) w ramach zakresu maksymalnego - ulega ograniczeniu wyłącznie do wystąpienia niewydolności nerek, przeszczepu narządu, poparzenia oraz utraty kończyn,

4) w ramach zakresu maksymalnego plus - ulega ograniczeniu wyłącznie do wystąpienia niewydolności nerek, przeszczepu narządu, poparzenia, utraty kończyn oraz tocznia rumieniowatego układowego.

5) w ramach odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego nowotworu złośliwego in situ

sutka lub gruczołu krokowego - ulega zmianie i obejmuje wyłącznie wystąpienie nowotworu złośliwego w rozumieniu § 36 ust. 1 pkt 4),

co jest uwzględniane w kalkulacji składki ubezpieczeniowej.

2. Ograniczenie opisane w ust. 1 pkt 1 )- 5 )stosuje się także w razie objęcia osoby odpowiedzialnością z tytułu poważnego zachorowania po rocznicy polisy, o której mowa w ust. 1.

3. W przypadku wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu określonego rodzaju poważnego zachorowania Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka wygasa odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu wystąpienia u danej osoby tego rodzaju zachorowania oraz innych poważnych zachorowań, będących w normalnym związku przyczynowo - skutkowym z zachorowaniem opisanym w ust. 7, z tytułu którego wypłacono wcześniej świadczenie, co jest uwzględniane w kalkulacji składki ubezpieczeniowej.

4. Świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania zostanie wypłacone pod warunkiem, że Ubezpieczony, małżonek albo dziecko będzie pozostawało przy życiu przez okres 30 dni od daty wystąpienia poważnego zachorowania.

5. Jeżeli Ubezpieczony nie jest obejmowany odpowiedzialnością Ubezpieczyciela z tytułu poważnego zachorowania, odpowiedzialnością Ubezpieczyciela nie może być również objęte wystąpienie poważnego zachorowania u jego małżonka lub dziecka.

6. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie dotyczy poważnych zachorowań, które u Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka zostały zdiagnozowane, przed objęciem danej osoby odpowiedzialnością Ubezpieczyciela z tytułu poważnego

zachorowania (w tym przed końcem okresu karencji) oraz poważnych zachorowań wynikających w normalnym związku przyczynowo - skutkowym ze schorzeń, które były zdiagnozowane lub leczone (o ile zostały wcześniej zdiagnozowane), w okresie 3 lat przed objęciem danej osoby odpowiedzialnością Ubezpieczyciela z tytułu poważnego zachorowania.

Pozostałe wyłączenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela w odniesieniu do poważnych zachorowań określone są w § 38.

7. Postanowienia ust. 3 i 6 odnoszą się do następujących chorób zdiagnozowanych lub leczonych przed objęciem danej osoby odpowiedzialnością z tytułu poważnego zachorowania:

1) zawału serca, choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, kardiomiopatii każdego typu - w przypadku zawału mięśnia sercowego oraz operacyjnego wykonania pomostów naczyniowych (by-pass);

2) udaru mózgu każdej etiologii, cukrzycy, tętniaka, nadciśnienia tętniczego, migotania przedsionków - w przypadku udaru mózgu;

3) nowotworu złośliwego lub stwierdzenia występowania komórek o niskim zróżnicowaniu (niedojrzałych) , o budowie znacznie odbiegającej od obrazu prawidłowych tkanek - w przypadku nowotworu złośliwego;

4) kłębuszkowego zapalenia nerek, stwardnienia naczyniowego nerek, torbielowatość nerek, tocznia rumieniowatego

- w przypadku niewydolności nerek;

5) każdej wady serca, każdej kardiomiopatii, marskości wątroby, zespołu jelita krótkiego, białaczki, szpiczaka, niewydolności nerek - w przypadku przeszczepu narządu;

6) jaskry, guza pozagałkowego, guza przysadki mózgowej - w przypadku utraty wzroku;

7) każdego guza CUN, udaru mózgu, choroby Parkinsona, stwardnienia rozsianego - w przypadku paraliżu;

8) każdej wady zastawkowej serca, miażdżycy naczyń - w przypadku przeszczepu zastawki serca;

9) wad wrodzonych serca, tętniaka, miażdżycy naczyń - w przypadku operacji aorty;

10) udaru mózgu, guza mózgu, - w przypadku utraty mowy;

11) udaru mózgu, guza mózgu, cukrzycy, marskości wątroby - w przypadku śpiączki;

12) guza mózgu, nowotworu ucha - w przypadku utraty słuchu;

13) miażdżycy naczyń, cukrzycy - w przypadku utraty kończyn;

14) guza mózgu - w przypadku łagodnego guza mózgu.

XXI. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA W STOSUNKU DO ROSZCZEŃ Z TYTUŁU NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU, CAŁKOWITEJ TRWAŁEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POWAŻNEGO ZACHOROWANIA ORAZ NASTĘPSTW ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO, UDARU MÓZGU LUB KRWOTOKU ŚRÓDMÓZGOWEGO

§ 38 | OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Ograniczenia odpowiedzialności wskazane w ust. 2 stosowane są w odniesieniu do świadczeń z tytułu:

1) zgonu Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku,

2) zgonu Ubezpieczonego lub małżonka w następstwie wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

3) zgonu Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy,

4) zgonu Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

5) zgonu Ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu,

6) trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku lub wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

7) trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie zawału mięśnia sercowego lub krwotoku śródmózgowego,

8) całkowitej trwałej niezdolności do pracy Ubezpieczonego wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku,

9) całkowitej trwałej niezdolności do pracy Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku,

10) trwałego inwalidztwa Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka wskutek nieszczęśliwego wypadku,

11) poważnego zachorowania Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka.

2. Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu zdarzeń wskazanych w ust. 1, jeśli zdarzenie objęte odpowiedzialnością Ubezpieczyciela nastąpi w wyniku normalnego następstwa:

1) wyczynowego uprawiania sportu lub udziału w zajęciach rekreacyjnych lub sportowych o wysokim stopniu ryzyka, przy czym za zajęcia takie uważa się: nurkowanie, wspinaczkę górską lub skałkową, speleologię, rafting, kajakarstwo górskie, wykonywanie skoków spadochronowych lub skoków na bungee, uprawianie sportów lotniczych (jako pilot lub pasażer statku powietrznego), uprawianie sportów motorowych, sportów motorowodnych lub sportów walki,

2) udziału w wyścigach lub rajdach pojazdów: lądowych, wodnych, powietrznych oraz w przygotowaniach do nich,

3) udziału w przestępstwie z winy umyślnej lub usiłowaniu popełnienia przestępstwa z winy umyślnej,

4) działań wojennych, zamieszek, powstań lub przewrotów wojskowych bądź czynnego udziału w aktach przemocy lub terroryzmu,

5) wypadku lotniczego, jeżeli Ubezpieczony, małżonek lub dziecko nie było pasażerem samolotu licencjonowanych linii lotniczych,

6) katastrof, w wyniku których nastąpiło skażenie jądrowe, chemiczne, biologiczne bądź napromieniowanie,

7) działania w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości bądź w wyniku uszkodzeń trzustki lub wątroby spowodowanych spożywaniem alkoholu, przez stan po użyciu alkoholu rozumie się stan, w którym stężenie alkoholu we krwi wynosi od 0,2‰ do 0,5‰ lub obecność w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm3, przez stan nietrzeźwości rozumie się stan, w którym stężenie alkoholu we krwi wynosi powyżej 0,5‰ alkoholu lub obecność w wydychanym powietrzu wynosi powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3,

8) umyślnego samookaleczenia ciała, samobójstwa lub próby samobójczej,

9) obrażeń ciała doznanych przed datą objęcia Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka odpowiedzialnością Ubezpieczyciela,

10) prowadzenia pojazdu lądowego, wodnego lub powietrznego bez uprawnień, o ile miało to wpływ na zajście zdarzenia,

11) uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem, zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi.

3. Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu ubezpieczenia dotyczącego skutków nieszczęśliwego wypadku, jeżeli zdarzenie zostało spowodowane:

1) chorobą, w tym występującą nagle, to jest: zawałem serca, udarem mózgu, krwotokiem śródmózgowym, lub jeżeli zdarzenie nastąpiło w wyniku normalnych następstw: AIDS lub zarażenia wirusem HIV i pochodnymi, zaburzeń psychicznych lub schorzeń wynikających z uzależnienia od środków psychoaktywnych (w tym alkoholu),

2) czynnikami chorobotwórczymi pochodzenia bakteryjnego, wirusowego, grzybiczego (zakażenia) oraz pasożytniczego (zarażenia, choroby inwazyjne - pasożytnicze), z tym że odpowiedzialność Ubezpieczyciela istnieje, jeżeli zakażenie Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka mikroorganizmem chorobotwórczym nastąpiło w wyniku ran odniesionych wskutek nieszczęśliwego wypadku.

4. Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu następstw zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu oraz krwotoku śródmózgowego, poza przypadkami określonymi w ust. 2, także w przypadkach określonych w § 32 i § 34.

5. Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu poważnego zachorowania Ubezpieczonego, małżonka i dziecka, poza przypadkami określonymi w ust. 2, także w przypadkach określonych w § 37 ust. 3 oraz 6 i 7.

XXII. LECZENIE SZPITALNE

§ 39 | ZAKRES UBEZPIECZENIA

1. Odpowiedzialnością Ubezpieczyciela może być objęte leczenie szpitalne Ubezpieczonego w zakresie podstawowym lub w zakresie rozszerzonym.

2. W ramach zakresu podstawowego, odpowiedzialnością Ubezpieczyciela objęte są świadczenia wymienione w § 40 ust. 1-2.

3. Umowa ubezpieczenia może przewidywać ograniczenie odpowiedzialności Ubezpieczyciela w ramach zakresu podstawowego wyłącznie do pobytów w szpitalu spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem.

4. W ramach zakresu rozszerzonego, odpowiedzialnością Ubezpieczyciela objęte są świadczenia wymienione w § 40 ust. 1-4.

5. Jako uzupełnienie zakresu podstawowego lub rozszerzonego, umowa ubezpieczenia może przewidywać dodatkowo objęcie odpowiedzialnością Ubezpieczyciela:

1) leczenia szpitalnego Ubezpieczonego wskutek wypadku przy pracy,

2) leczenia szpitalnego Ubezpieczonego wskutek wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym,

3) leczenia szpitalnego Ubezpieczonego wskutek zawału mięśnia sercowego (w rozumieniu § 36 ust. 1 pkt 1) lub krwotoku śródmózgowego (w rozumieniu § 33 ust. 2),

4) leczenia szpitalnego małżonka wskutek nieszczęśliwego wypadku,

5) leczenia szpitalnego dziecka Ubezpieczonego.

6. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego małżonka oraz dziecka jest wypłacane Ubezpieczonemu.

§ 40 | LECZENIE SZPITALNE UBEZPIECZONEGO

1. Jeżeli pobyt Ubezpieczonego w szpitalu był spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, za każdy dzień pobytu,

w okresie pierwszych 14 dni, Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości wskazanej w umowie ubezpieczenia.

2. Za każdy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu z powodu nieszczęśliwego wypadku, przypadający po 14 dniu tego pobytu, Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości wskazanej w umowie ubezpieczenia. Świadczenie w wysokości, o której mowa w zdaniu pierwszym, należne jest również za każdy dzień pobytu Ubezpieczonego w szpitalu niespowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, o ile tego rodzaju pobyt w szpitalu nie jest wyłączony z odpowiedzialności Ubezpieczyciela.

3. Jeżeli w okresie pobytu w szpitalu o którym mowa w ust. 1 lub 2, Ubezpieczony przebywał na OIOM-ie, Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu za każdy dzień pobytu na OIOM-ie dodatkowo świadczenie w wysokości wskazanej

w umowie ubezpieczenia. Świadczenie dodatkowe może być wypłacone maksymalnie za 14 dni z tytułu jednego pobytu w szpitalu. W przypadku leczenia na OIOM, który rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela, a zakończył po zakończeniu ochrony, Ubezpieczyciel wypłaci świadczenie dodatkowe także za okres po zakończeniu

ochrony, maksymalnie za 14 dni leczenia. Świadczenie dodatkowe z tytułu leczenia na OIOM przysługuje pod warunkiem i wyłącznie za okres, za który należne jest jednocześnie świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego.

4. Jeżeli bezpośrednio po zakończeniu pobytu w szpitalu Ubezpieczony jest czasowo niezdolny do pracy przez nieprzerwany okres dłuższy niż 30 dni, a niezdolność ta pozostaje w związku z zakończonym pobytem w szpitalu, Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości wskazanej w umowie ubezpieczenia. Ubezpieczyciel uzna okres czasowej niezdolności do pracy za przerwany, jeżeli w jego trakcie Ubezpieczony ponownie rozpocznie pobyt w szpitalu.

5. Jeżeli Ubezpieczony przebywał w szpitalu z powodu jednego ze zdarzeń wskazanych w § 39 ust. 5 pkt 1)-3), Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu, za każdy dzień pobytu z tego powodu, dodatkowo świadczenie w odpowiedniej wysokości wskazanej w umowie ubezpieczenia. Świadczenie dodatkowe może być wypłacone maksymalnie za 14 dni z tytułu jednego pobytu w szpitalu. W przypadku, o którym mowa w zdaniu pierwszym niniejszego ustępu, gdy leczenie rozpoczęło się w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela, a zakończyło po zakończeniu ochrony, Ubezpieczyciel wypłaci świadczenie dodatkowe także za okres po zakończeniu ochrony, maksymalnie za 14 dni leczenia. Świadczenie dodatkowe z tytułu leczenia w przypadkach, o których mowa w zdaniu pierwszym niniejszego ustępu przysługuje pod warunkiem i wyłącznie za okres, za który należne jest jednocześnie świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego.

6. W rocznicę polisy w roku, w którym Ubezpieczony kończy 65 lat, zakres odpowiedzialności z tytułu wszystkich świadczeń związanych z leczeniem szpitalnym Ubezpieczonego ulega ograniczeniu i dotyczy wyłącznie zdarzeń będących

skutkiem nieszczęśliwego wypadku. Ograniczenie opisane w zdaniu poprzednim stosuje się także w razie objęcia osoby odpowiedzialnością z tytułu leczenia szpitalnego po rocznicy polisy, o której tam mowa. Ograniczenia odpowiedzialności, o których mowa w zdaniach w niniejszym ustępie są uwzględniane w kalkulacji składki ubezpieczeniowej.

§ 41 | LECZENIE SZPITALNE MAŁŻONKA

1. Jeżeli pobyt małżonka w szpitalu był spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, za każdy dzień pobytu, w okresie pierwszych 14 dni, Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości wskazanej w umowie ubezpieczenia.

2. Za każdy dzień pobytu małżonka w szpitalu z powodu nieszczęśliwego wypadku, przypadający po 14 dniu tego pobytu, Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości wskazanej w umowie ubezpieczenia.

§ 42 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu Ubezpieczonego lub małżonka płatne jest za okres od pierwszego dnia pobytu w szpitalu, z zastrzeżeniem postanowień ust. 2.

2. Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu przysługuje Ubezpieczonemu, jeżeli pobyt w szpitalu Ubezpieczonego lub małżonka trwał nieprzerwanie dłużej niż 4 pełne dni kalendarzowe i o ile pobyt ten rozpoczął się w okresie

odpowiedzialności Ubezpieczyciela. Dzień, w którym rozpoczyna się pobyt w szpitalu uznaje się za pierwszy pełny dzień kalendarzowy tego pobytu, bez względu na godzinę przyjęcia do szpitala.

3. Ubezpieczyciel nie wypłaca świadczenia ubezpieczeniowego za dni, w trakcie których nastąpiła przerwa w pobycie w szpitalu na skutek udzielenia przepustki.

4. Pobyt w szpitalu może stanowić podstawę do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego, jeżeli zostanie on zakończony wydaniem dokumentu potwierdzającego wypisanie ze szpitala.

5. Świadczenie, o którym mowa w § 40 ust. 4, będzie należne, jeżeli:

1) z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu, bezpośrednio po którym następuje czasowa niezdolność do pracy, należne jest świadczenie ubezpieczeniowe,

oraz

2) co najmniej 30 dni czasowej niezdolności do pracy przypada w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.

6. Świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu Ubezpieczonego, o którym mowa w § 40 ust. 1 lub 2, lub małżonka o którym mowa w § 41 ust. 1 lub 2, mogą być wypłacone w danym roku (liczonym od dnia objęcia ubezpieczeniem pierwszego pracownika i każdej kolejnej rocznicy polisy) maksymalnie za 90 dni pobytu w szpitalu. W przypadku pobytu w szpitalu, który rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela, a zakończył po zakończeniu ochrony lub w przypadku kontynuowania ubezpieczenia - w kolejnym roku polisowym, Ubezpieczyciel wypłaci należne świadczenie za pobyt

w szpitalu za cały okres leczenia szpitalnego, maksymalnie za 90 dni leczenia szpitalnego. Niezależnie od uprawnienia

do świadczenia za leczenie szpitalne kontynuowane w kolejnym roku polisowym, Ubezpieczonemu przysługuje w takim roku polisowym także świadczenie za leczenie szpitalne, na zasadach określonych w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia.

7. Świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego może zostać wypłacone przed wydaniem dokumentu potwierdzającego wypisanie ze szpitala, jeżeli w okresie tego pobytu upłynęło 90 dni, o których mowa w ust. 6, a jednocześnie do 90 dnia Ubezpieczony przebywał w szpitalu nieprzerwanie przez co najmniej 30 dni.

8. Z wyjątkiem sytuacji wskazanej w ust. 7, świadczenie z tytułu leczenia szpitalnego nie może zostać wypłacone, jeżeli Ubezpieczony w okresie pobytu w szpitalu zmarł, a na podstawie przesłanej dokumentacji nie jest możliwe ustalenie odpowiedzialności Ubezpieczyciela.

9. Jeżeli Ubezpieczonemu nie jest należne świadczenie określone w § 40 ust. 1 albo ust. 2, wówczas z tytułu tego samego pobytu w szpitalu nie jest należne również żadne ze świadczeń dodatkowych, opisanych w § 39 ust. 5 i § 40 ust. 3 i 4.

10. W każdym roku (liczonym od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia i każdej kolejnej rocznicy polisy) Ubezpieczyciel wypłaci co najwyżej jedno świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu spowodowanego tą samą chorobą przewlekłą. Świadczenie,

o którym mowa w zdaniu poprzednim zostanie wypłacone za okres najdłuższego pobytu w szpitalu spowodowanego tą samą chorobą przewlekłą, który zakończył się w danym roku.

11. Jeżeli w jednym dniu Ubezpieczony był pacjentem dwu lub większej liczby szpitali, Ubezpieczyciel wypłaci świadczenie ubezpieczeniowe za ten dzień tylko jeden raz, z uwzględnieniem wyłączeń zawartych w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia.

12. Lekarz kierujący do szpitala lub podpisujący kartę informacyjną leczenia szpitalnego lub inny dokument potwierdzający wypisanie ze szpitala nie może być członkiem najbliższej rodziny Ubezpieczonego (członkami najbliższej rodziny są: małżonek, dziecko, rodzic, wnuk, rodzeństwo, teść, szwagier).

13. Pobyt w szpitalu zostanie uznany za spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, jeżeli rozpoczął się on przed upływem 180 dni od daty wypadku.

14. Wysokość należnego świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu Ubezpieczonego lub małżonka jest ustalana na podstawie postanowień umowy ubezpieczenia aktualnych w danym dniu pobytu w szpitalu lub w pierwszym dniu czasowej niezdolności do pracy, o której mowa w § 40 ust. 4.

§ 43 | LECZENIE SZPITALNE DZIECKA

1. Jeżeli dziecko Ubezpieczonego przebywało w szpitalu, Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie w stałej wysokości wskazanej w umowie ubezpieczenia, bez względu na okres pobytu, z zastrzeżeniem postanowień ust. 2.

2. Świadczenie z tytułu pobytu dziecka w szpitalu przysługuje Ubezpieczonemu, jeżeli pobyt dziecka w szpitalu trwał nieprzerwanie dłużej niż 6 pełnych dni kalendarzowych, o ile pobyt ten rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela. Dzień, w którym rozpoczyna się pobyt w szpitalu uznaje się za pierwszy pełny dzień kalendarzowy tego pobytu, bez względu na godzinę przyjęcia do szpitala. Do okresu pobytu w szpitalu nie zalicza się dni przerwy w pobycie na skutek udzielenia przepustki. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 3, 4, 5, 7 poniżej, w przypadku, o którym mowa w zdaniu pierwszym, gdy pobyt rozpoczął się w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela, a zakończył po zakończeniu ochrony, Ubezpieczyciel przy wypłacie świadczenia uwzględni także okres pobytu w szpitalu po zakończeniu ochrony.

3. Aby Ubezpieczyciel przyjął odpowiedzialność za kolejny pobyt w szpitalu, okres pomiędzy zakończeniem jednego pobytu a rozpoczęciem kolejnego nie może być krótszy niż 4 dni.

4. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela dotyczy dziecka Ubezpieczonego w wieku od 1 roku do 18 lat (brany pod uwagę jest wiek dziecka w dniu rozpoczęcia pobytu w szpitalu). Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie dotyczy dzieci przysposobionych przez Ubezpieczonego oraz pasierbów Ubezpieczonego.

5. W każdym roku (liczonym od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia i każdej kolejnej rocznicy polisy) Ubezpieczyciel wypłaci co najwyżej dwa świadczenia z tytułu pobytu dziecka w szpitalu.

6. Wysokość należnego świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego dziecka Ubezpieczonego jest ustalana na podstawie postanowień umowy ubezpieczenia aktualnych w dniu rozpoczęcia pobytu w szpitalu.

7. Pobyt w szpitalu zostanie uznany za spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, jeżeli rozpoczął się on przed upływem 180 dni od daty wypadku.

§ 44 | WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Odpowiedzialnością Ubezpieczyciela nie jest objęty pobyt Ubezpieczonego, jego małżonka oraz dziecka w szpitalu z powodu normalnych następstw:

1) chorób zdiagnozowanych lub leczonych (o ile zostały wcześniej zdiagnozowane), będących przedmiotem leczenia szpitalnego w okresie 3 lat przed objęciem Ubezpieczonego, małżonka oraz dziecka ubezpieczeniem lub w dacie objęcia ubezpieczeniem, z zastrzeżeniem postanowień ust. 2; postanowień zdania pierwszego nie stosuje się do pobytów w szpitalu występujących po upływie 2 lat od daty rozpoczęcia odpowiedzialności Ubezpieczyciela

z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka,

2) wad wrodzonych lub ich następstw,

3) operacji plastyczno - kosmetycznych, z wyjątkiem operacji oszpeceń lub okaleczeń będących następstwem nieszczęśliwego wypadku,

4) diagnozowania i leczenia bezpłodności,

5) leczenia lub zabiegów dentystycznych (poza pobytami w klinikach chirurgii szczękowej), chyba że wynikają

z obrażeń odniesionych w wypadku, w którym Ubezpieczony, małżonek lub dziecko doznało także uszkodzeń innych narządów lub części ciała,

6) rehabilitacji lub pobytów sanatoryjnych bądź uzdrowiskowych, a także z powodu badań diagnostycznych,

7) hospitalizacji niezaleconej przez lekarza,

8) konsekwencji wcześniejszego wypisania się przez Ubezpieczonego, małżonka lub wypisania dziecka ze szpitala na własne żądanie,

9) potwierdzonego badaniami diagnostycznymi pogorszenia się stanu zdrowia z powodu schorzenia, którego leczenia szpitalnego Ubezpieczony, małżonek lub przedstawiciel ustawowy dziecka odmówił w ostatnich 3 latach przed przystąpieniem do ubezpieczenia,

10) wyczynowego uprawiania sportu lub udziału Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka w zajęciach rekreacyjnych lub sportowych o wysokim stopniu ryzyka, przy czym za zajęcia takie uważa się: nurkowanie, wspinaczkę górską lub skałkową, speleologię, rafting, kajakarstwo górskie, wykonywanie skoków spadochronowych lub skoków na bungee, uprawianie sportów lotniczych (jako pilot lub pasażer statku powietrznego), uprawianie sportów motorowych, sportów motorowodnych lub sportów walki,

11) udziału Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka w wyścigach lub rajdach pojazdów: lądowych, wodnych, powietrznych bądź w przygotowaniach do nich,

12) działań wojennych, zamieszek, powstań lub przewrotów wojskowych bądź czynnego udziału w aktach przemocy lub terroryzmu,

13) wypadku lotniczego, jeżeli Ubezpieczony, małżonek lub dziecko nie było pasażerem samolotu licencjonowanych linii lotniczych,

14) działania Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości bądź

w wyniku uszkodzeń trzustki lub wątroby spowodowanych spożywaniem alkoholu; stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do: stężenia we krwi powyżej 0,5 ‰ alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3. Stan po użyciu alkoholu zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi od 0,2 ‰ do 0,5 ‰ alkoholu albo obecności

w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm3,

15) skutków obrażeń doznanych wskutek popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa z winy umyślnej, umyślnego samookaleczenia ciała lub usiłowania popełnienia samobójstwa,

16) katastrof, w wyniku których nastąpiło skażenia jądrowe, chemiczne, biologiczne bądź napromieniowanie,

17) wypadku powstałego na skutek prowadzenia przez Ubezpieczonego, małżonka lub dziecko pojazdu lądowego, powietrznego lub wodnego bez uprawnień, o ile miało to wpływ na zajście zdarzenia,

18) uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem, zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi.

2. Postanowień ust. 1 pkt 1) nie stosuje się, jeżeli przed objęciem ubezpieczeniem Ubezpieczony zrezygnował z obejmowania go inną umową grupowego ubezpieczenia na życie zawartą przez Ubezpieczającego, w ramach której zakres odpowiedzialności Ubezpieczyciela obejmował odpowiednie świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka.

3. Ubezpieczyciel nie uzna pobytu w szpitalu Ubezpieczonego, małżonka lub dziecka pracownika za spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, jeżeli zdarzenie będące przyczyną pobytu zostało spowodowane:

1) chorobą, w tym występującą nagle przy czym za takie uważa się: zawał serca, udar mózgu,

2) wystąpieniem przepukliny (w miejscach typowych, tj. pachwinowa, brzuszna), do ujawnienia których doszło w wyniku wysiłku fizycznego lub dźwignięcia, za wyjątkiem przepuklin urazowych,

3) dolegliwościami bólowymi kręgosłupa lub wypadnięciem jądra miażdżystego, do ujawnienia których doszło w wyniku wysiłku fizycznego lub dźwignięcia,

4) czynnikami chorobotwórczymi pochodzenia bakteryjnego, wirusowego, grzybiczego (zakażenia) oraz pasożytniczego (zarażenia, choroby inwazyjne-pasożytnicze), z tym że odpowiedzialność Ubezpieczyciela istnieje, jeżeli zakażenie Ubezpieczonego lub małżonka mikroorganizmem chorobotwórczym nastąpiło w wyniku ran odniesionych wskutek nieszczęśliwego wypadku.

4. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego, leczenia szpitalnego małżonka lub leczenia szpitalnego dziecka, jeżeli leczenie to odbyło się: w szpitalu rehabilitacyjnym, szpitalnym oddziale rehabilitacyjnym, oddziale dziennego pobytu, w domu opieki, domu pomocy społecznej, ośrodku dla psychicznie chorych, hospicjum onkologicznym, ośrodku leczenia uzależnień lekowych, ośrodku leczenia uzależnień narkotykowych, ośrodku leczenia uzależnień alkoholowych, ośrodku rekonwalescencyjnym, ośrodku rehabilitacyjnym, ośrodku sanatoryjnym, ośrodku wypoczynkowym oraz jeżeli leczenie odbyło się w trybie domowej opieki pielęgniarskiej.

5. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu leczenia szpitalnego Ubezpieczonego, leczenia szpitalnego małżonka lub leczenia szpitalnego dziecka, jeżeli powodem leczenia szpitalnego jest:

1) zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) lub zarażenia wirusem HIV i pochodnymi, choroba weneryczna, bądź umyślne uszkodzenie ciała, lub

2) zaburzenie psychiczne lub choroba wynikająca z uzależnienia od środków psychoaktywnych (w tym alkoholu) lub ich użycia, upośledzenia umysłowego,

które wskazane zostały przez lekarza prowadzącego w karcie leczenia szpitalnego jako rozpoznana choroba zasadnicza, choroba współistniejąca lub powikłanie.

XXIII. OPERACJA CHIRURGICZNA UBEZPIECZONEGO

§ 45 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W przypadku wystąpienia u Ubezpieczonego operacji chirurgicznej Ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty Ubezpieczonemu świadczenia w wysokości wskazanej w umowie ubezpieczenia.

2. Umowa ubezpieczenia może przewidywać ograniczenie odpowiedzialności Ubezpieczyciela do operacji chirurgicznych spowodowanych nieszczęśliwym wypadkiem.

3. Wysokość świadczenia zależna jest od zakwalifikowania danej operacji chirurgicznej do grupy, której w umowie ubezpieczenia przyporządkowana jest kwota świadczenia (oznaczenie grupy, do której należy dana operacja zamieszczone jest przy każdej operacji chirurgicznej, o której mowa w ust. 4).

4. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela dotyczy wyłącznie operacji chirurgicznych wymienionych w załączniku do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.

§ 46 | WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Odpowiedzialnością Ubezpieczyciela nie jest objęta operacja chirurgiczna, która nastąpiła z powodu normalnego następstwa:

1) choroby zdiagnozowanej lub leczonej (o ile wcześniej została zdiagnozowana), w okresie 3 lat przed objęciem Ubezpieczonego ubezpieczeniem, dla której dana operacja chirurgiczna jest powszechnie przyjętą, zgodnie

z zaleceniami lekarskimi, metodą leczenia, z zastrzeżeniem postanowień ust. 4; postanowień zdania pierwszego nie stosuje się do operacji chirurgicznych występujących po upływie 2 lat od daty rozpoczęcia odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu operacji chirurgicznej Ubezpieczonego,

2) wad wrodzonych lub ich następstw,

3) wyczynowego uprawiania sportu lub udziału Ubezpieczonego w zajęciach rekreacyjnych lub sportowych o wysokim stopniu ryzyka, przy czym za zajęcia takie uważa się: nurkowanie, wspinaczkę górską lub skałkową, speleologię, rafting, kajakarstwo górskie, wykonywanie skoków spadochronowych lub skoków na bungee, uprawianie sportów lotniczych (jako pilot lub pasażer statku powietrznego), uprawianie sportów motorowych, sportów motorowodnych lub sportów walki,

4) udziału Ubezpieczonego w wyścigach lub rajdach pojazdów: lądowych, wodnych, powietrznych bądź w przygotowaniach do nich,

5) działań wojennych, zamieszek, powstań lub przewrotów wojskowych bądź czynnego udziału w aktach przemocy lub terroryzmu,

6) wypadku lotniczego, jeżeli Ubezpieczony nie był pasażerem samolotu licencjonowanych linii lotniczych,

7) działania Ubezpieczonego w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości bądź w wyniku uszkodzeń trzustki lub wątroby spowodowanych spożywaniem alkoholu; stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do: stężenia we krwi powyżej 0,5‰ alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu powyżej 0,25 mg alkoholu w 1 dm3. Stan po użyciu alkoholu zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi od 0,2 ‰ do 0,5‰ alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm3,

8) skutków obrażeń doznanych wskutek popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa z winy umyślnej lub umyślnego samookaleczenia ciała bądź usiłowania popełnienia samobójstwa,

9) katastrof, w wyniku których nastąpiło skażenie jądrowe, chemiczne, biologiczne bądź napromieniowanie,

10) wypadku powstałego na skutek prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, powietrznego lub wodnego bez uprawnień, o ile miało to wpływ na zajście zdarzenia,

11) uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem, zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi.

2. Odpowiedzialnością Ubezpieczyciela nie jest objęta operacja chirurgiczna, która nie została zalecona przez lekarza.

3. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu operacji chirurgicznej, jeżeli jej powodem jest:

1) zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) lub zarażenia wirusem HIV i pochodnymi, lub

2) zaburzenie psychiczne lub choroba wynikająca z uzależnienia od środków psychoaktywnych (w tym alkoholu) lub ich użycia,

które wskazane zostały przez lekarza prowadzącego w karcie leczenia szpitalnego jako rozpoznana choroba zasadnicza, choroba współistniejąca lub powikłanie.

4. Postanowień ust. 1 pkt 1) nie stosuje się, jeżeli przed objęciem pracownika ubezpieczeniem zrezygnował on

z obejmowania ubezpieczeniem w ramach innej umowy ubezpieczenia, w której zakres odpowiedzialności obejmował świadczenia z tytułu operacji chirurgicznej.

5. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu:

1) operacji lub zabiegów w których Ubezpieczony był dawcą organu lub narządu,

2) operacji plastyczno-kosmetycznych, z wyjątkiem operacji oszpeceń lub okaleczeń będących następstwem nieszczęśliwego wypadku,

3) operacji zmiany płci,

4) zabiegów ginekologicznych: wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy, założenie szwu okrężnego na szyjkę macicy, usunięcie polipa z szyjki macicy, nacięcia gruczołu Xxxxxxxxxx,

5) leczenia i zabiegów dentystycznych (w tym wszczepienia implantu), chyba że wynikają z obrażeń odniesionych w wypadku, w którym ubezpieczony doznał także uszkodzeń innych narządów lub części ciała,

6) operacji w celach antykoncepcyjnych.

6. Ubezpieczyciel uznaje za jedną operację chirurgiczną kolejne etapy leczenia obejmujące standardowo wykonywane procedury chirurgiczne prowadzące do wyleczenia tej samej jednostki chorobowej oraz kolejne operacje chirurgiczne wykonywane w trakcie tego samego pobytu w szpitalu, mające związek z operacją wykonaną wcześniej (reoperacje).

7. W przypadku wykonania w okresie jednego pobytu w szpitalu kilku operacji chirurgicznych, które nie pozostają ze sobą w związku, Ubezpieczyciel wypłaci sumę kwot należnych za każdą operację chirurgiczną jednak nie więcej niż kwotę świadczenia przewidywanego dla operacji z grupy 1.

8. Świadczenie z tytułu wystąpienia operacji chirurgicznej nie może zostać wypłacone, jeżeli Ubezpieczony w czasie wykonywania operacji zmarł.

9. Suma świadczeń możliwych do wypłaty Ubezpieczonemu w danym roku trwania ubezpieczenia nie może przekroczyć kwoty świadczenia przewidywanego w umowie ubezpieczenia dla operacji chirurgicznych z grupy 1. Ostatnim dniem roku trwania ubezpieczenia jest zawsze dzień poprzedzający rocznicę polisy.

10. Suma świadczeń możliwych do wypłaty Ubezpieczonemu w całym okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej nie może przekroczyć dwukrotności świadczenia przewidywanego w umowie ubezpieczenia dla operacji chirurgicznych z grupy 1. Ograniczenie wskazane w zdaniu pierwszym nie dotyczy sytuacji, gdy kwoty świadczeń przekraczające wskazany powyżej limit wypłacane będą z tytułu operacji chirurgicznych będących skutkiem nieszczęśliwego wypadku, który

nie był przyczyną wypłat świadczeń przed przekroczeniem limitu.

11. W rocznicę polisy w roku, w którym Ubezpieczony kończy 65 lat zakres odpowiedzialności z tytułu operacji chirurgicznych ulega ograniczeniu do zdarzeń będących skutkiem nieszczęśliwego wypadku. Ograniczenie opisane w zdaniu poprzednim stosuje się także w razie objęcia osoby odpowiedzialnością Ubezpieczyciela z tytułu operacji chirurgicznych po rocznicy polisy, o której tam mowa.

12. Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu operacji chirurgicznej będącej skutkiem nieszczęśliwego wypadku, zostanie wypłacone, jeżeli operacja chirurgiczna nastąpi przed upływem 180 dni od daty nieszczęśliwego wypadku.

13. Ograniczenia odpowiedzialności, o których mowa w niniejszym paragrafie, są uwzględniane w kalkulacji składki ubezpieczeniowej.

XXIV. CZASOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY UBEZPIECZONEGO

§ 47 | ZASADY I WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. Za dzień czasowej niezdolności do pracy Ubezpieczonego Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości wskazanej w umowie ubezpieczenia.

2. Wysokość należnego świadczenia ustalana jest na podstawie postanowień umowy ubezpieczenia aktualnych w danym dniu niezdolności do pracy.

3. Świadczenie z tytułu czasowej niezdolności do pracy przysługuje Ubezpieczonemu w przypadku wystąpienia nieprzerwanej czasowej niezdolności do pracy trwającej dłużej niż 30 dni, udokumentowanej zwolnieniem lekarskim potwierdzającym fakt zaistnienia tej niezdolności.

4. Świadczenie z tytułu czasowej niezdolności do pracy jest wypłacane za okres od 31 dnia niezdolności, pod warunkiem że okres czasowej niezdolności do pracy rozpoczął się po rozpoczęciu odpowiedzialności Ubezpieczyciela w odniesieniu do Ubezpieczonego.

5. Świadczenie z tytułu czasowej niezdolności do pracy może być wypłacone maksymalnie za 150 dni czasowej niezdolności do pracy za każdy rok polisowy. W przypadku czasowej niezdolności do pracy, która rozpoczęła się

w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela, a zakończyła się po zakończeniu ochrony lub w przypadku kontynuowania ubezpieczenia - w kolejnym roku polisowym, Ubezpieczyciel wypłaci należne świadczenie za czasową niezdolność do pracy za okres niezdolności, maksymalnie za 150 dni. Niezależnie od uprawnienia do świadczenia za czasową niezdolność do pracy kontynuowaną w kolejnym roku polisowym, Ubezpieczonemu przysługuje w takim roku polisowym także świadczenie za czasową niezdolność do pracy, na zasadach określonych w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia.

6. W rocznicę polisy w roku, w którym Ubezpieczony kończy 65 lat zakres odpowiedzialności z tytułu czasowej niezdolności do pracy ulega ograniczeniu do zdarzeń będących skutkiem nieszczęśliwego wypadku, co jest uwzględniane w kalkulacji składki ubezpieczeniowej. Świadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone, jeżeli czasowa niezdolność do pracy nastąpi przed upływem 30 dni od daty nieszczęśliwego wypadku. Ograniczenia opisane w zdaniach poprzednich stosuje się także w razie objęcia osoby odpowiedzialnością z tytułu czasowej niezdolności do pracy po rocznicy polisy, o której mowa

w zdaniu pierwszym.

7. Odpowiedzialnością Ubezpieczyciela nie jest objęta czasowa niezdolność do pracy Ubezpieczonego z powodu normalnego następstwa:

1) wyczynowego uprawiania sportu lub udziału w zajęciach rekreacyjnych lub sportowych o wysokim stopniu ryzyka, przy czym za takie uważa się: nurkowanie, wspinaczkę górską lub skałkową, speleologię, rafting, kajakarstwo górskie, wykonywanie skoków spadochronowych lub skoków na bungee, uprawianie sportów lotniczych (jako pilot lub pasażer statku powietrznego), uprawianie sportów motorowych, sportów motorowodnych lub sportów walki,

2) udziału w wyścigach lub rajdach pojazdów: lądowych, wodnych, powietrznych oraz w przygotowaniach do nich,

3) udziału w przestępstwie z winy umyślnej lub usiłowaniu przestępstwa z winy umyślnej,

4) działań wojennych, zamieszek, powstań lub przewrotów wojskowych bądź czynnego udziału w aktach przemocy lub terroryzmu,

5) wypadku lotniczego, jeżeli Ubezpieczony nie był pasażerem samolotu licencjonowanych linii lotniczych,

6) katastrof, w wyniku których nastąpiło skażenia jądrowe, chemiczne, biologiczne bądź napromieniowanie,

7) działania w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości bądź w wyniku uszkodzeń trzustki lub wątroby spowodowanych spożywaniem alkoholu; stan nietrzeźwości zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do: stężenia we krwi powyżej 0,5‰ alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu powyżej

0,25 mg alkoholu w 1 dm3. Stan po użyciu alkoholu zachodzi, gdy zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi od 0,2‰ do 0,5‰ alkoholu albo obecności w wydychanym powietrzu od 0,1 mg do 0,25 mg alkoholu w 1 dm3,

8) umyślnego samookaleczenia ciała, samobójstwa lub próby samobójczej,

9) obrażeń ciała doznanych przed datą objęcia Ubezpieczonego ubezpieczeniem,

10) prowadzenia pojazdu lądowego, wodnego lub powietrznego bez uprawnień, o ile miało to wpływ na zajście zdarzenia,

11) wad wrodzonych lub ich następstw,

8. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu czasowej niezdolności do pracy Ubezpieczonego, jeżeli powodem tej niezdolności jest :

1) zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) lub zarażenia wirusem HIV i pochodnymi, choroba weneryczna, lub

2) zaburzenie psychiczne lub choroba wynikająca z uzależnienia od środków psychoaktywnych (w tym alkoholu) lub ich użycia,

które zostały wskazane przez lekarza wystawiającego zaświadczenie w zwolnieniu lekarskim (w rubryce dotyczącej numeru statystycznego choroby) jako powód tej niezdolności.

XXV. ZGON WSPÓŁUBEZPIECZONEGO

§ 48 | ZAKRES UBEZPIECZENIA I WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W przypadku zgonu:

1) małżonka,

2) dziecka,

3) rodzica,

4) teścia,

Ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty Ubezpieczonemu odpowiedniego świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia.

2. Za dziecko, o którym mowa w ust. 1 pkt 2), uważa się dziecko Ubezpieczonego - własne, przysposobione lub pasierba (jeżeli nie żyje ojciec lub matka dziecka), żywo urodzone, w wieku do 18 lat, a w razie uczęszczania do szkoły - w wieku do 25 lat. Umowa ubezpieczenia może wskazywać, że świadczenie z tytułu zgonu dziecka jest należne bez względu na wiek dziecka.

3. Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczeń ubezpieczeniowych określonych w ust. 1, jeżeli zgon współubezpieczonego nastąpi w wyniku normalnego następstwa:

1) samobójstwa popełnionego przez współubezpieczonego w okresie pierwszych dwóch lat od objęcia współubezpieczonego odpowiedzialnością Ubezpieczyciela,

2) czynnego udziału współubezpieczonego w aktach przemocy lub terroryzmu,

3) działań wojennych, zamieszek, powstań lub przewrotów wojskowych,

4) popełnienia lub usiłowania popełnienia przez współubezpieczonego przestępstwa z winy umyślnej,

5) umyślnego przyczynienia się Ubezpieczonego do zgonu współubezpieczonego.

XXVI. URODZENIE SIĘ DZIECKA

§ 49 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W przypadku urodzenia się Ubezpieczonemu dziecka Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty Ubezpieczonemu świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia.

2. Kwota świadczenia należna jest za każde dziecko żywo urodzone w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela, przy czym świadczenie nie jest należne jeżeli dziecko zostało przysposobione przez Ubezpieczonego albo zmarło w dniu narodzin lub w dniu następnym.

XXVII. URODZENIE SIĘ DZIECI WSKUTEK CIĄŻY MNOGIEJ

§ 50 | ZASADY I WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W przypadku urodzenia się Ubezpieczonemu kilkorga dzieci wskutek ciąży mnogiej Ubezpieczyciel zobowiązany jest do wypłaty Ubezpieczonemu świadczenia z tego tytułu, niezależnie od świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka.

2. Świadczenie z tytułu urodzenia się dzieci wskutek ciąży mnogiej przysługuje w kwocie określonej w umowie ubezpieczenia bez względu na liczbę żywo urodzonych dzieci.

3. Świadczenie z tytułu urodzenia się dzieci wskutek ciąży mnogiej nie jest należne, jeżeli dzieci zostały przysposobione przez Ubezpieczonego.

XXVIII. WADA WRODZONA DZIECKA

§ 51 | ZASADY I WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W przypadku stwierdzenia wystąpienia u dziecka Ubezpieczonego wady wrodzonej, Ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty Ubezpieczonemu świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia.

2. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela dotyczy wyłącznie wad wrodzonych, powstałych w okresie zarodkowym lub płodowym.

3. Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność, jeżeli leczenie przyczynowe wady zostało rozpoczęte przed ukończeniem przez dziecko trzeciego roku życia. Rozpoznanie i leczenie wady wrodzonej musi być potwierdzone przez dokumentację medyczną z leczenia szpitalnego.

4. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie dotyczy dzieci przysposobionych przez Ubezpieczonego oraz pasierbów Ubezpieczonego.

5. Świadczenie z wystąpienia wady wrodzonej dziecka nie jest należne, jeżeli dziecko zmarło w pierwszych 30 dniach od urodzenia.

6. Z zakresu odpowiedzialności Ubezpieczyciela wyłączone są wady wynikające z normalnego następstwa:

1) choroby AIDS lub zarażenia dziecka wirusem HIV bądź pochodnymi w okresie zarodkowym lub płodowym,

2) przyjmowania przez matkę w okresie ciąży alkoholu, narkotyków lub leków nieprzepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem lekarskim,

3) czynnego udziału w aktach przemocy lub terroryzmu przez matkę w okresie ciąży.

XXIX. URODZENIE MARTWEGO NOWORODKA

§ 52 | ZASADY ODPOWIEDZIALNOŚCI

W przypadku urodzenia martwego noworodka Ubezpieczonego Ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty Ubezpieczonemu świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia, jeżeli urodzenie zostało zarejestrowane w Urzędzie Stanu Cywilnego,

a Ubezpieczonemu został wydany akt urodzenia z odpowiednią adnotacją.

XXX. OSIEROCENIE DZIECKA NA SKUTEK ZGONU UBEZPIECZONEGO

§ 53 | ZASADY I WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

1. W przypadku zgonu Ubezpieczonego, Ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty, każdemu dziecku Ubezpieczonego

- własnemu, przysposobionemu lub pasierbowi (jeżeli nie żyje ojciec lub matka dziecka, w wieku do 18 lat, a w razie uczęszczania do szkoły w wieku do 25 lat lub bez względu na wiek w razie całkowitej niezdolności do pracy orzeczonej przez organ rentowy) świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia.

2. Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia z tytułu osierocenia dziecka na skutek zgonu Ubezpieczonego w przypadku zgonu Ubezpieczonego w normalnym następstwie:

1) samobójstwa popełnionego przez Ubezpieczonego w okresie pierwszych dwóch lat od objęcia Ubezpieczonego ubezpieczeniem,

2) czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach przemocy lub terroryzmu,

3) działań wojennych, zamieszek, powstań lub przewrotów wojskowych,

4) popełnienia lub usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa z winy umyślnej.

XXXI. WYPŁATA ŚWIADCZEŃ UBEZPIECZENIOWYCH

§ 54 | OSOBY UPRAWNIONE DO ŚWIADCZEŃ Z TYTUŁU ŚMIERCI UBEZPIECZONEGO

1. Świadczenie z tytułu zgonu Ubezpieczonego przysługuje uprawnionej osobie określonej w ust. 2-9, chyba że osoba ta umyślnie przyczyniła się do zgonu Ubezpieczonego.

2. Świadczenie z tytułu zgonu Ubezpieczonego przysługuje w pierwszej kolejności beneficjentowi głównemu.

3. Ubezpieczony ma prawo do samodzielnego wskazywania beneficjenta głównego i beneficjenta dodatkowego.

4. W przypadku zgonu Ubezpieczonego, gdy niektórym z beneficjentów głównych nie przysługuje świadczenie lub niektórzy beneficjenci główni nie żyją, świadczenia należne tym beneficjentom głównym przysługują proporcjonalnie pozostałym beneficjentom głównym.

5. W przypadku zgonu Ubezpieczonego, gdy żadnemu z beneficjentów głównych nie przysługuje świadczenie lub wszyscy beneficjenci główni nie żyją albo Ubezpieczony nie wyznaczył beneficjenta głównego, świadczenie przysługuje osobom wskazanym przez Ubezpieczonego jako beneficjenci dodatkowi.

6. Postanowienia ust. 4 stosuje się odpowiednio do beneficjentów dodatkowych.

7. W przypadku zgonu Ubezpieczonego, gdy żadnej z osób wskazanych przez Ubezpieczonego jako beneficjenci główni i beneficjenci dodatkowi nie przysługuje świadczenie lub wszystkie te osoby nie żyją lub Ubezpieczony nie wyznaczył takich osób, świadczenie przysługuje członkom rodziny Ubezpieczonego, w następującej kolejności:

1) małżonkowi - w całości,

2) dzieciom - w równych częściach, jeżeli świadczenie nie może być wypłacone małżonkowi,

3) rodzicom - w równych częściach, jeżeli świadczenie nie może być wypłacone małżonkowi ani dzieciom,

4) innym ustawowym spadkobiercom Ubezpieczonego - w częściach wskazanych w postanowieniu o stwierdzeniu nabyciu spadku lub akcie notarialnym poświadczającym dziedziczenie, jeżeli świadczenie nie może być wypłacone małżonkowi, dzieciom ani rodzicom.

8. W każdym czasie Ubezpieczonemu przysługuje prawo do zmiany beneficjenta głównego lub beneficjenta dodatkowego, przez złożenie pisemnego oświadczenia w tym przedmiocie.

9. Zmiana beneficjenta głównego lub beneficjenta dodatkowego dochodzi do skutku z datą wpływu do Ubezpieczyciela oświadczenia Ubezpieczonego, o którym mowa w ust. 8.

§ 55 | ZAWIADOMIENIE O ZDARZENIU

Skreślono postanowienia niniejszego paragrafu

§ 56 | ZASADY WYPŁATY ŚWIADCZENIA

1. Przy roszczeniu o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego, osoba uprawniona do jego otrzymania winna przedłożyć Ubezpieczycielowi następujące dokumenty, niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia:

1) zgłoszenie roszczenia,

2) skrócony odpis aktu zgonu Ubezpieczonego lub współubezpieczonego, skrócony odpis aktu małżeństwa bądź skrócony odpis aktu urodzenia dziecka - w zależności czy zdarzenie dotyczy Ubezpieczonego, małżonka czy dziecka Ubezpieczonego (do wglądu),

3) zaświadczenie stwierdzające przyczynę zgonu Ubezpieczonego lub współubezpieczonego, wystawione przez lekarza lub właściwe władze,

4) dokumentację dotyczącą nieszczęśliwego wypadku i leczenia - w przypadku występowania z roszczeniem z tytułu następstw nieszczęśliwego wypadku,

5) kartę wypadku - w przypadku występowania z roszczeniem z tytułu następstw nieszczęśliwego wypadku przy pracy,

6) decyzję organu rentowego - w przypadku występowania z roszczeniem z tytułu całkowitej trwałej niezdolności do pracy,

7) dokumentację dotyczącą leczenia - w przypadku występowania z roszczeniem wynikającym z choroby lub wypadku,

8) dokumentację potwierdzającą pobyt w szpitalu (w tym potwierdzenie okresu pobytu na OIOM-ie) - w przypadku występowania z roszczeniem z tytułu pobytu w szpitalu,

9) zwolnienie lekarskie wydane przez lekarza, potwierdzające niezdolność do pracy wraz z oświadczeniem pracodawcy potwierdzającym nieobecność Ubezpieczonego w pracy z powodu czasowej niezdolności do pracy - w przypadku występowania z roszczeniem związanym z czasową niezdolnością do pracy,

10) własny dokument tożsamości (do wglądu).

2. Osoba występująca z roszczeniem może również zgłosić roszczenie przez stronę xxx.xxxxxxxxxx.xx, natomiast dokumenty wskazane w ust. 1 powyżej przedłożyć Ubezpieczycielowi w formie elektronicznej.

3. W uzasadnionych przypadkach Ubezpieczyciel uprawniony jest do zażądania przedłożenia innych dokumentów niż wskazane w ust. 1, o ile okaże się to niezbędne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela.

4. Wszystkie dokumenty, o których mowa w ust. 1 i 3 powyżej, winny być dostarczone Ubezpieczycielowi na koszt Ubezpieczonego.

5. Dokumenty, o których mowa w ust. 1-2 powyżej, wystawiane poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, winny być przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego, na koszt Ubezpieczonego i w takiej formie przedłożone Ubezpieczycielowi.

6. Ubezpieczony na żądanie Ubezpieczyciela, jest zobowiązany wykonać badania lekarskie u lekarza wskazanego przez Ubezpieczyciela oraz dostarczyć wyniki wykonanych przez siebie badań. Koszty badań lekarskich zleconych przez Ubezpieczyciela ponosi Ubezpieczyciel.

7. Wyniki badań lekarskich, o których mowa w ust. 5, określające stan zdrowia Ubezpieczonego mogą wpływać na uznanie przez Ubezpieczyciela roszczenia z tytułu umowy ubezpieczenia.

8. Ubezpieczony obowiązany jest umożliwić Ubezpieczycielowi zasięgnięcie informacji odnoszących się do okoliczności zdarzenia, w szczególności u lekarzy, którzy nad Ubezpieczonym sprawowali lub nadal sprawują opiekę lekarską. Informacje, o których mowa w zdaniu poprzedzającym, określające stan zdrowia Ubezpieczonego, wpływają na uznanie przez Ubezpieczyciela roszczenia z tytułu umowy ubezpieczenia.

§ 57 | TERMIN WYPŁATY ŚWIADCZENIA

1. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie na podstawie uznania roszczenia uprawnionego z umowy ubezpieczenia

w wyniku własnych ustaleń dokonanych w postępowaniu dotyczącym ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności roszczenia i wysokości świadczenia, w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia.

2. Jeżeli wyjaśnienie wszystkich okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia w terminie wskazanym w ust. 1 okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu

14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Ubezpieczyciel wypłaca w terminie określonym w ust 1.

XXXII. ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEJ KONTYNUACJI UBEZPIECZENIA

§ 58 | WARUNKI ZAWARCIA UMOWY

1. Ubezpieczony może zawrzeć umowę indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia, jeżeli:

1) przestał być pracownikiem Ubezpieczającego - pod warunkiem obejmowania ubezpieczeniem przez okres co najmniej 6 miesięcy (do okresu tego zalicza się również czas przez jaki pracownik objęty był ubezpieczeniem w ramach innej umowy ubezpieczenia, z którego zrezygnował bezpośrednio przed objęciem ubezpieczeniem w ramach umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia),

2) przebywa na urlopie macierzyńskim, wychowawczym lub urlopie bezpłatnym oraz w sytuacji gdy umowa o pracę, którą Ubezpieczony zawarł z Ubezpieczającym lub umowa ubezpieczenia została rozwiązana z powodu reorganizacji lub likwidacji zakładu pracy - bez względu na okres obejmowania ubezpieczeniem.

2. Ubezpieczonemu małżonkowi oraz dziecku przysługuje prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia, na warunkach wskazanych w umowie ubezpieczenia, jeżeli:

1) zmarł ubezpieczony pracownik, którego małżonek lub dziecko jest objęte ubezpieczeniem albo

2) ubezpieczony pracownik zawarł umowę indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia.

§ 59 | OBOWIĄZEK UBEZPIECZAJĄCEGO

1. Ubezpieczający jest zobowiązany informować Ubezpieczonych, którzy nabyli prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia o możliwości zawarcia umowy indywidualnej, zgodnie z warunkami obowiązującymi w odniesieniu do takich umów u Ubezpieczyciela.

2. Ubezpieczyciel nie dokonuje oceny poziomu ryzyka ubezpieczeniowego wobec Ubezpieczonych zawierających umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia na warunkach określonych w niniejszych Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia.

§ 60 | ZAWARCIE UMOWY

1. Umowa indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia zawierana jest na podstawie Ogólnych Warunków Indywidualnej Kontynuacji Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i ich Rodzin, obowiązujących u Ubezpieczyciela w dniu składania wniosku o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia.

2. Z zastrzeżeniem postanowień ust. 3, umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia zawierane będą z zastosowaniem:

1) sumy ubezpieczenia stosowanej w odniesieniu do Ubezpieczonego w ostatnim dniu obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej w ramach grupy Ubezpieczonych oraz

2) składki ubezpieczeniowej dostosowanej do wysokości sumy ubezpieczenia i wyznaczonej w oparciu o taryfę ubezpieczeniową, o której mowa w ust. 4 pkt 3).

3. Na wniosek ubezpieczającego, złożony przed zawarciem umowy ubezpieczenia, umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia zawierane będą z zastosowaniem:

1) składki ubezpieczeniowej stosowanej w odniesieniu do Ubezpieczonego w ostatnim dniu obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej w ramach grupy Ubezpieczonych oraz

2) sumy ubezpieczenia dostosowanej do wysokości składki ubezpieczeniowej i wyznaczonej w oparciu o taryfę ubezpieczeniową, o której mowa w ust. 4 pkt 3).

4. Zasady indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia, w tym zakres odpowiedzialności Ubezpieczyciela, wysokości świadczeń ubezpieczeniowych oraz wysokość składki ubezpieczeniowej wynikają z:

1) ogólnych warunków ubezpieczenia, o których mowa w ust. 1,

2) pakietu świadczeń opisanego w ogólnych warunkach ubezpieczenia, o których mowa w ust. 1 i wskazanego w umowie ubezpieczenia (grupowego),

3) taryfy ubezpieczeniowej indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia, aktualnej w dacie składania wniosku o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia.

5. W wyniku zastosowania postanowień ust. 1-4 zasady indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia mogą być odmienne od zasad obowiązujących w ramach grupy Ubezpieczonych.

§ 61 | WNIOSEK UBEZPIECZENIOWY

1. Osoba mająca zamiar zawrzeć umowę indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia jest zobowiązana złożyć wniosek

o zawarcie wspomnianej umowy i dokonać wpłaty na poczet pierwszej składki ubezpieczeniowej, nie później niż przed upływem trzech miesięcy, licząc od ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego, za który została opłacona ostatnia składka ubezpieczeniowa w ramach umowy ubezpieczenia (grupowego).

2. Za datę złożenia wniosku o zawarcie umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia uznaje się dzień przekazania go Ubezpieczycielowi.

XXXIII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 62 | ZAWIADOMIENIA I OŚWIADCZENIA

1. Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia stron umowy ubezpieczenia mogą być składane w formie pisemnej lub

w inny sposób ustalony między stronami, chyba że przepisy obowiązującego prawa wymagają złożenia oświadczenia w szczególnej formie.

2. Jeżeli strona umowy ubezpieczenia zmieniła adres siedziby to powinna zawiadomić o tym drugą stronę umowy. Postanowienia powyższe mają również zastosowanie do zamiany adresu zamieszkania Ubezpieczonego.

3. W umowie ubezpieczenia strony mogą postanowić, że zawiadomienia i oświadczenia składane przez strony umowy ubezpieczenia będą dostarczane drugiej stronie drogą elektroniczną, za pomocą wiadomości tekstowej SMS, faksu lub telefonu, odpowiednio: z zastosowaniem programu wykorzystywanego przez strony do obsługi umowy ubezpieczenia bądź na wskazany przez strony adres poczty elektronicznej, numer infolinii Ubezpieczyciela lub numer telefonu komórkowego lub stacjonarnego wskazany przez Ubezpieczającego.

§ 63 | ZAGUBIENIE LUB ZNISZCZENIE POLISY

1. W przypadku zagubienia lub zniszczenia polisy ubezpieczeniowej, Ubezpieczający jest zobowiązany niezwłocznie powiadomić o tym fakcie Ubezpieczyciela.

2. Ubezpieczyciel może wydać duplikat polisy na pisemny wniosek Ubezpieczającego. Z datą wydania duplikatu oryginał polisy staje się nieważny, co zostanie potwierdzone na duplikacie.

§ 64 | PODATKI I OPŁATY

1. Podatki i opłaty związane z otrzymaniem świadczenia ubezpieczeniowego nie obciążają Ubezpieczyciela.

2. Podatki i opłaty związane z płatnością składek ubezpieczeniowych obciążają Ubezpieczającego. Zasady opodatkowania kwot otrzymanych z tytułu umowy ubezpieczenia regulują przepisy:

1) w przypadku osób fizycznych - art. 21 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012r. poz. 361 z późn. zm. ),

2) w przypadku osób prawnych - art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz. U. z 2014r. poz. 851 z późn. zm. ).

Nabycie przez osoby fizyczne praw majątkowych wykonywanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, tytułem spadku, stosownie do art. 1 ust. 1 pkt 1) ustawy z dnia 28 lipca 1983 r. o podatku od spadków i darowizn

(Dz. U. z 2015 r. poz. 86 z późn. zm.), podlega podatkowi od spadków i darowizn, w wysokości określonej w art. 14 i 15 tej ustawy, z zastrzeżeniem postanowień art. 831 § 3 Kodeksu cywilnego.

3. Przepisy regulujące opodatkowanie świadczeń ubezpieczeniowych określonych powyżej, Ubezpieczyciel wskazuje

w załączniku do polisy ubezpieczeniowej lub innym dokumencie stanowiącym integralną część umowy ubezpieczenia.

4. W umowach ubezpieczenia zawieranych na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wykluczona jest możliwość: zaciągania zobowiązań pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia, wypłaty kwoty stanowiącej wartość odstąpienia od umowy oraz wypłaty z tytułu dożycia wieku oznaczonego w umowie ubezpieczenia.

§ 65 | ZMIANA SYSTEMU MONETARNEGO

1. W przypadku zmiany systemu monetarnego w Rzeczypospolitej Polsce lub denominacji polskiej waluty, zobowiązania finansowe wynikające z umowy ubezpieczenia będą odpowiednio zmienione, zgodnie z kursem wymiany złotego, ogłoszonym przez Narodowy Bank Polski.

2. W metodach kalkulacji rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla celów rachunkowości, nie ma czynników, które mogą mieć wpływ na zmianę wysokości świadczenia Ubezpieczyciela.

3. Sprawozdanie o wypłacalności i kondycji finansowej Ubezpieczyciela zamieszczane jest na stronie internetowej Ubezpieczyciela xxx.xxxxxxxxxx.xx

§ 66 | ZWROT SKŁADKI UBEZPIECZENIOWEJ

Jeżeli obowiązek zwrotu przez Ubezpieczyciela składki ubezpieczeniowej z tytułu umowy ubezpieczenia wynika ze zgłoszenia roszczenia ubezpieczeniowego, kwota podlegająca zwrotowi może być wypłacona łącznie ze świadczeniem ubezpieczeniowym, jeżeli uprawnionym do zwrotu jest ta sama osoba co uprawniony do otrzymania świadczenia.

§ 67 | WŁAŚCIWOŚĆ PRAWA, ZMIANY W UMOWIE ORAZ SKARGI, ZAŻALENIA I ROSZCZENIA

1. W odniesieniu do umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia właściwe jest prawo polskie.

2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia mają zastosowanie odpowiednie powszechnie obowiązujące przepisy prawa.

3. Ubezpieczony Ubezpieczający, beneficjent lub uprawniony z umowy ubezpieczenia, będący osobą fizyczną, może zgłosić zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Ubezpieczyciela (reklamacja), wykorzystując jeden z poniższych kanałów kontaktu:

1) poprzez formularz na stronie internetowej: xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx,

2) telefonicznie - poprzez infolinię Ubezpieczającego pod numerem telefonu 801 107 107 lub 58 555 55 55,

3) pisemnie - na adres siedziby Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA, 81-731 Sopot, ul. Hestii 1,

4) ustnie lub pisemnie - podczas wizyty w jednostce Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA.

4. Reklamacje rozpatrywane są przez jednostkę organizacyjną powołaną w tym celu przez Zarząd Ubezpieczyciela.

5. Odpowiedź na reklamację zostanie wysłana w ciągu 30 dni od dnia jej otrzymania.

6. Odpowiedź na reklamację zostanie udzielona:

1) na piśmie lub,

2) za pomocą innego trwałego nośnika informacji lub,

3) pocztą elektroniczną - na wniosek osoby zgłaszającej.

7. Osoby wymienione w ust. 3 mogą wystąpić z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego.

8 Spory wynikające z umowy ubezpieczenia są rozpatrywane według prawa polskiego a roszczeń można dochodzić przed sądem według właściwości ogólnej, albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, lub innej osoby uprawnionej z umowy ubezpieczenia.

9. Powództwo można wytoczyć również według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

§ 68 | INFORMACJE POUFNE

1. Wszelkie informacje związane z zawarciem umowy ubezpieczenia, uzyskane przez Ubezpieczyciela zarówno w trakcie negocjacji zmierzających do podpisania umowy ubezpieczenia, jak i w trakcie realizacji tej umowy objęte są tajemnicą

i nie mogą być udostępnione osobom trzecim poza przypadkami określonymi powszechnie obowiązującymi przepisami prawa.

2. Wszelkie informacje związane z zawarciem umowy ubezpieczenia, uzyskane przez Ubezpieczającego zarówno w trakcie negocjacji zmierzających do podpisania umowy ubezpieczenia, jak i w trakcie realizacji tej umowy ubezpieczenia objęte są tajemnicą i mogą być udostępnione osobom trzecim wyłącznie po uzyskaniu pisemnej zgody Ubezpieczyciela.

§ 69 | DATA WEJŚCIA W ŻYCIE

Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia wchodzą w życie z dniem 1 października 2010 roku i obowiązują do umów ubezpieczenia zawartych od tej daty.

Wiceprezes Zarządu

Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx

Wiceprezes Zarządu

Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx

ZAŁĄCZNIK DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW I ICH RODZIN HESTIA RODZINA (KOD: HR 01/10)

LISTA OPERACJI CHIRURGICZNYCH

W ramach ubezpieczenia na wypadek wystąpienia operacji chirurgicznej odpowiedzialność Ubezpieczyciela dotyczy wyłącznie operacji chirurgicznych wymienionych poniżej:

OPERACJE UKŁADU NERWOWEGO

1. Rozległa resekcja tkanki mózgowej - grupa 1

2. Wycięcie zmiany tkanki mózgowej - grupa 1

3. Stereotaktyczna ablacja tkanki mózgowej - grupa 1

4. Drenaż okolicy zmiany tkanki mózgowej - grupa 2

5. Wszczepienie stymulatora mózgu - grupa 2

6. Wentrykulostomia - grupa 2

7. Operacja dotycząca przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu - grupa 2

8. Przeszczep nerwu czaszkowego - grupa 1

9. Wewnątrzczaszkowe przecięcie nerwu czaszkowego - grupa 1

10. Zewnątrzczaszkowe usunięcie nerwu błędnego - grupa 2

11. Zewnątrzczaszkowe usunięcie innego nerwu czaszkowego - grupa 2

12. Wycięcie zmiany nerwu czaszkowego - grupa 1

13. Operacja naprawcza nerwu czaszkowego - grupa 1

14. Wewnątrzczaszkowa stereotaktyczna dekompresja nerwu czaszkowego - grupa 1

15. Usunięcie zmiany opony mózgu - grupa 1

16. Rekonstrukcja opony twardej - grupa 1

17. Drenaż przestrzeni zewnątrzoponowej - grupa 1

18. Drenaż przestrzeni podoponowej - grupa 1

19. Częściowe usunięcie rdzenia kręgowego - grupa 1

20. Operacja korzenia nerwu rdzeniowego - grupa 1

21. Wycięcie nerwu obwodowego - grupa 3

22. Zniszczenie nerwu obwodowego - grupa 3

23. Wycięcie zmiany nerwu obwodowego metodą mikrochirurgiczną - grupa 2

24. Sympatektomia szyjna - grupa 2

OPERACJE UKŁADU ENDOKRYNOLOGICZNEGO ORAZ GRUCZOŁU SUTKOWEGO

1. Wycięcie przysadki mózgowej - grupa 1

2. Zniszczenie przysadki mózgowej - grupa 2

3. Operacja szyszynki - grupa 1

4. Wycięcie tarczycy - grupa 2

5. Częściowe wycięcie tarczycy - grupa 3

6. Wycięcie przytarczyc - grupa 2

7. Wycięcie grasicy - grupa 2

8. Wycięcie nadnercza - grupa 2

9. Operacja nieprawidłowo położonej tkanki nadnerczy - grupa 2

10. Częściowe wycięcie sutka - grupa 3

11. Całkowite wycięcie sutka - grupa 2

12. Całkowita rekonstrukcja sutka - grupa 1

13. Nacięcie sutka - grupa 3

14. Operacja dotycząca brodawki gruczołu sutkowego - grupa 3

OPERACJE OKA

1. Wycięcie gałki ocznej - grupa 2

2. Usunięcie zmiany oczodołu - grupa 2

3. Protezowanie gałki ocznej - grupa 3

4. Rewizja protezy gałki ocznej - grupa 3

5. Operacyjna plastyka oczodołu - grupa 2

6. Nacięcie oczodołu - grupa 3

7. Rozcięcie kąta szpary powiekowej - grupa 3

8. Usunięcie zmiany powieki - grupa 3

9. Wycięcie nadmiaru powieki - grupa 3

10. Rekonstrukcja powieki - grupa 3

11. Korekcja deformacji powieki - grupa 3

12. Korekcja opadania powieki - grupa 2

13. Nacięcie powieki - grupa 3

14. Ochronne zeszycie szpary powiekowej - grupa 3

15. Operacja gruczołu łzowego - grupa 3

16. Zespolenie dróg łzowych z jamą nosową- grupa 2

17. Operacja kanału łzowego - grupa 3

18. Złożona operacja na mięśniach okoruchowych - grupa 2

19. Repozycja mięśnia okoruchowego - grupa 2

20. Usunięcie mięśnia okoruchowego - grupa 2

21. Częściowe rozdzielenie ścięgna mięśnia okoruchowego - grupa 2

22. Usunięcie zmiany spojówki - grupa 3

23. Operacja naprawcza spojówki - grupa 3

24. Nacięcie spojówki - grupa 3

25. Wycięcie zmiany rogówki - grupa 3

26. Plastyka rogówki - grupa 2

27. Operacja naprawcza rogówki - grupa 3

28. Nacięcie rogówki - grupa 3

29. Usunięcie zmiany twardówki - grupa 3

30. Zabieg naprawczy odklejenia siatkówki z klamrowaniem - grupa 2

31. Nacięcie twardówki - grupa 3

32. Wycięcie tęczówki - grupa 3

33. Nacięcie tęczówki z wytworzeniem przetoki - grupa 2

34. Nacięcie tęczówki - grupa 3

35. Usunięcie ciała rzęskowego - grupa 2

36. Zewnątrztorebkowe usunięcie soczewki - grupa 2

37. Wewnątrztorebkowe usunięcie soczewki - grupa 2

38. Nacięcie torebki soczewki oka - grupa 3

39. Wprowadzenie sztucznej soczewki - grupa 2

40. Operacja ciała szklistego - grupa 2

41. Zniszczenie zmiany siatkówki - grupa 3

OPERACJE UCHA

1. Wycięcie ucha zewnętrznego - grupa 2

2. Usunięcie zmiany ucha zewnętrznego - grupa 3

3. Plastyka ucha zewnętrznego - grupa 2

4. Drenaż ucha zewnętrznego - grupa 3

5. Otwarcie wyrostka sutkowatego - grupa 2

6. Operacja naprawcza błony bębenkowej - grupa 2

7. Drenaż ucha środkowego - grupa 3

8. Rekonstrukcja kosteczek słuchowych - grupa 2

9. Usunięcie zmiany ucha środkowego - grupa 2

10. Operacja trąbki Eustachiusza - grupa 2

11. Operacja ślimaka - grupa 1

12. Operacja aparatu przedsionkowego - grupa 2

OPERACJE UKŁADU ODDECHOWEGO

1. Wycięcie nosa - grupa 2

2. Plastyka nosa - grupa 2

3. Operacja przegrody nosa - grupa 3

4. Operacja małżowiny wewnętrznej nosa - grupa 3

5. Operacyjna tamponada krwawienia z nosa wewnętrznego - grupa 3

6. Operacja nosa zewnętrznego - grupa 3

7. Operacyjne otwarcie zatoki szczękowej z dostępu podwargowego - grupa 3

8. Operacja zatoki czołowej - grupa 3

9. Operacja zatoki klinowej - grupa 3

10. Operacja zatoki nosa - grupa 3

11. Wycięcie gardła - grupa 1

12. Operacja naprawcza gardła - grupa 2

13. Terapeutyczna operacja gardła przy użyciu endoskopu (nie obejmuje usunięcia ciała obcego z gardła bez nacięcia)

- grupa 2

14. Wycięcie krtani - grupa 2

15. Wycięcie zmiany krtani metodą otwartą - grupa 2

16. Rekonstrukcja krtani - grupa 1

17. Terapeutyczna operacja krtani przy użyciu endoskopu - grupa 3

18. Częściowe wycięcie tchawicy - grupa 1

19. Plastyka tchawicy - grupa 2

20. Protezowanie tchawicy metodą otwartą - grupa 2

21. Tracheostomia (nie obejmuje tracheostomii czasowej) - grupa 3

22. Otwarta operacja ostrogi tchawicy - grupa 2

23. Częściowe usunięcie oskrzela - grupa 2

24. Operacja za pomocą endoskopu dolnego odcinka układu oddechowego metodą fiberoskopową (nie obejmuje fiberoskopii diagnostycznej, nie obejmuje usunięcia ciała obcego bez nacięcia) - grupa 2

25. Operacja za pomocą endoskopu dolnego odcinka układu oddechowego metodą bronchoskopową (nie obejmuje bronchoskopii diagnostycznej, nie obejmuje usunięcia ciała obcego bez nacięcia) - grupa 2

26. Przeszczep płuca - grupa 1

27. Wycięcie płuca - grupa 1

28. Usunięcie zmiany tkanki płucnej metodą otwartą - grupa 1

29. Operacja śródpiersia metodą otwartą (nie obejmuje biopsji diagnostycznych) - grupa 2

30. Operacja śródpiersia przy użyciu endoskopu - grupa 2

OPERACJE JAMY USTNEJ

1. Częściowe wycięcie wargi - grupa 3

2. Usunięcie zmiany wargi - grupa 3

3. Korekcja deformacji wargi - grupa 2

4. Wycięcie języka - grupa 2

5. Usunięcie zmiany języka - grupa 3

6. Nacięcie języka - grupa 3

7. Usunięcie zmiany podniebienia - grupa 3

8. Korekcja deformacji podniebienia - grupa 2

9. Wycięcie migdałków - grupa 3

10. Usunięcie zmiany z innej struktury jamy ustnej (z wyłączeniem zębów) - grupa 3

11. Rekonstrukcja innej struktury jamy ustnej (z wyłączeniem zębów i dziąseł) - grupa 2

12. Wycięcie ślinianki - grupa 3

13. Usunięcie zmiany ślinianki - grupa 3

14. Nacięcie gruczołu ślinowego - grupa 3

15. Przeszczepienie przewodu ślinowego - grupa 3

16. Usunięcie kamienia z przewodu ślinowego metodą otwartą - grupa 3

17. Podwiązanie przewodu ślinowego - grupa 3

18. Poszerzenie przewodu ślinowego - grupa 3

OPERACJE GÓRNEJ CZĘŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO

1. Wycięcie przełyku i żołądka - grupa 1

2. Całkowite wycięcie przełyku - grupa 1

3. Częściowe wycięcie przełyku - grupa 2

4. Usunięcie zmiany przełyku metodą otwartą - grupa 2

5. Zespolenie omijające przełyku - grupa 1

6. Rewizja zespolenia przełyku - grupa 2

7. Operacja naprawcza przełyku - grupa 1

8. Wytworzenie przetoki przełykowej - grupa 2

9. Nacięcie przełyku - grupa 2

10. Operacja żylaków przełyku metodą otwartą - grupa 2

11. Wprowadzenie endoprotezy przełyku metodą otwartą - grupa 2

12. Endoskopowe usunięcie zmiany przełyku metodą fiberoskopową - grupa 3

13. Endoskopowe usunięcie zmiany przełyku z zastosowaniem sztywnego ezofazoskopu - grupa 3

14. Operacja naprawcza przepukliny przeponowej - grupa 2

15. Operacja antyrefluksowa - grupa 3

16. Rewizja po zabiegu antyrefluksowym - grupa 3

17. Całkowite wycięcie żołądka - grupa 1

18. Częściowe wycięcie żołądka - grupa 2

19. Usunięcie zmiany żołądka metodą otwartą - grupa 2

20. Operacja plastyczna żołądka - grupa 2

21. Zespolenie żołądkowo-dwunastnicze - grupa 2

22. Zespolenie żołądkowo-czcze - grupa 2

23. Gastrostomia - grupa 3

24. Leczenie operacyjne choroby wrzodowej żołądka - grupa 2

25. Pyloromyotomia - grupa 2

26. Usunięcie zmiany górnego odcinka przewodu pokarmowego metodą endoskopową - grupa 3

27. Usunięcie zmiany dwunastnicy metodą otwartą - grupa 2

28. Zespolenie omijające dwunastnicy - grupa 2

29. Leczenie operacyjne choroby wrzodowej dwunastnicy - grupa 2

30. Terapeutyczna operacja dwunastnicy przy użyciu endoskopu - grupa 3

31. Wycięcie jelita czczego - grupa 2

32. Usunięcie zmiany jelita czczego metodą otwartą - grupa 2

33. Jejunostomia - grupa 2

34. Zespolenie omijające jelita czczego - grupa 2

35. Terapeutyczna operacja jelita czczego przy użyciu endoskopu - grupa 2

36. Wycięcie jelita krętego - grupa 2

37. Usunięcie zmiany jelita krętego metodą otwartą - grupa 2

38. Zespolenie omijające jelita krętego - grupa 2

39. Rewizja zespolenia jelita krętego - grupa 2

40. Wytworzenie ileostomii - grupa 2

41. Rewizja ileostomii - grupa 2

42. Śródbrzuszne manipulacje na jelicie krętym - grupa 3

43. Terapeutyczna operacja jelita krętego przy użyciu endoskopu - grupa 2

OPERACJE DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

1. Wycięcie wyrostka robaczkowego ze wskazań nagłych - grupa 3

2. Całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy - grupa 1

3. Całkowite wycięcie okrężnicy - grupa 1

4. Rozszerzona prawostronna hemikolektomia - grupa 2

5. Resekcja poprzecznicy - grupa 2

6. Lewostronna hemikolektomia - grupa 2

7. Wycięcie esicy - grupa 2

8. Usunięcie zmiany okrężnicy metodą otwartą - grupa 2

9. Zespolenie omijające okrężnicy - grupa 2

10. Wyłonienie jelita ślepego - grupa 2

11. Nacięcie okrężnicy - grupa 2

12. Śródbrzuszne manipulacje na okrężnicy - grupa 3

13. Operacja okrężnicy metodą otwartą z użyciem endoskopu - grupa 2

14. Usunięcie zmiany okrężnicy przy użyciu endoskopu - grupa 3

15. Endoskopowe usunięcie zmiany esicy z zastosowaniem sztywnego sigmoidoskopu - grupa 3

16. Wycięcie odbytnicy - grupa 1

17. Usunięcie zmiany odbytnicy metodą otwartą - grupa 2

18. Ufiksowanie odbytnicy metodą otwartą - grupa 2

19. Operacja ufiksowania odbytnicy poprzez zwieracz odbytu - grupa 2

20. Operacja ufiksowania odbytnicy z dojścia przez krocze - grupa 2

21. Wycięcie odbytu - grupa 2

22. Wycięcie zmiany odbytu - grupa 3

23. Operacja naprawcza odbytu - grupa 2

24. Wycięcie hemoroidów - grupa 3

25. Drenaż przez okolicę krocza - grupa 3

26. Wycięcie zatoki włosowej - grupa 3

OPERACJE INNYCH NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ

1. Przeszczep wątroby - grupa 1

2. Częściowe wycięcie wątroby - grupa 1

3. Usunięcie zmiany wątroby - grupa 1

4. Nacięcie wątroby - grupa 3

5. Endoskopowa operacja wątroby z użyciem laparaskopu - grupa 2

6. Przeznaczyniowe zabiegi operacyjne na naczyniach wątrobowych - grupa 2

7. Wycięcie pęcherzyka żółciowego - grupa 3

8. Zespolenie pęcherzyka żółciowego - grupa 2

9. Operacja naprawcza pęcherzyka żółciowego - grupa 2

10. Nacięcie pęcherzyka żółciowego - grupa 3

11. Przezskórna terapeutyczna operacja pęcherzyka żółciowego - grupa 3

12. Wycięcie przewodu żółciowego wspólnego - grupa 2

13. Usunięcie zmiany dróg żółciowych - grupa 2

14. Zespolenie przewodu wątrobowego - grupa 1

15. Zespolenie przewodu żółciowego wspólnego - grupa 2

16. Operacja naprawcza przewodu żółciowego - grupa 2

17. Nacięcie przewodu żółciowego - grupa 2

18. Przezdwunastnicza plastyka zwieracza brodawki Vatera metodą otwartą - grupa 2

19. Przezdwunastnicze nacięcie zwieracza brodawki Vatera metodą otwartą - grupa 2

20. Endoskopowe nacięcie zwieracza Oddiego - grupa 3

21. Endoskopowe wprowadzenie protezy do przewodu żółciowego - grupa 3

22. Endoskopowa operacja przewodu trzustkowego - grupa 3

23. Przezskórna rewizja połączenia przewodu żółciowego - grupa 3

24. Endoskopowy zabieg terapeutyczny dróg żółciowych - grupa 3

25. Przezskórna implantacja protezy przewodu żółciowego - grupa 3

26. Operacja w zakresie przewodu żółciowego poprzez dren T (Kehra) - grupa 3

27. Przeszczep trzustki - grupa 1

28. Całkowite wycięcie trzustki - grupa 1

29. Wycięcie głowy trzustki - grupa 1

30. Usunięcie zmiany trzustki - grupa 2

31. Zespolenie przewodu trzustkowego - grupa 1

32. Otwarty drenaż trzustki - grupa 2

33. Nacięcie trzustki - grupa 2

34. Całkowite wycięcie śledziony - grupa 2

OPERACJE SERCA

1. Przeszczep płuc i serca - grupa 1

2. Korekcja całkowita tetralogii Fallota - grupa 1

3. Wewnątrzprzedsionkowe przełożenie spływu żylnego (op. Mustarda) - grupa 1

4. Korekcja całkowitego nieprawidłowego spływu żylnego - grupa 1

5. Zamknięcie ubytku przegrody przedsionkowo-komorowej - grupa 1

6. Zamknięcie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej - grupa 1

7. Zamknięcie ubytku przegrody międzykomorowej - grupa 1

8. Zabiegi w zakresie przegród serca na zamkniętym sercu - grupa 2

9. Terapeutyczna przeznaczyniowa operacja przegrody serca - grupa 1

10. Wytworzenie wewnątrzsercowego kanału zastawkowego - grupa 1

11. Wytworzenie wewnątrzsercowego kanału innego rodzaju - grupa 1

12. Plastyka przedsionka serca - grupa 1

13. Walwuloplastyka mitralna - grupa 1

14. Walwuloplastyka aortalna - grupa 1

15. Plastyka zastawki trójdzielnej - grupa 1

16. Plastyka zastawki tętnicy płucnej - grupa 1

17. Plastyka niesprecyzowanej zastawki serca - grupa 1

18. Rewizja plastyki zastawki serca - grupa 1

19. Otwarta walwulotomia - grupa 1

20. Zamknięta walwulotomia - grupa 1

21. Przezskórna operacja dotycząca zastawki serca - grupa 2

22. Usunięcie zwężenia struktur związanych z zastawkami serca - grupa 1

23. Pomostowanie tętnicy wieńcowej za pomocą żyły odpiszczelowej - grupa 1

24. Pomostowanie tętnicy wieńcowej za pomocą allograftu - grupa 1

25. Pomostowanie tętnicy wieńcowej za pomocą protezy - grupa 1

26. Pomostowanie tętnicy wieńcowej z tętnicą piersiową wewnętrzną - grupa 1

27. Otwarta koronaroplastyka - grupa 1

28. Przezskórna balonowa angioplastyka tętnicy wieńcowej - grupa 2

29. Otwarta operacja układu bodźcoprzewodzącego serca - grupa 1

30. Wszczepienie systemu wspomagania serca - grupa 2

31. Wprowadzenie stałego rozrusznika serca przez żyły - grupa 3

32. Inny stały sposób stymulacji serca - grupa 1

33. Wycięcie osierdzia - grupa 1

34. Drenaż osierdzia - grupa 2

35. Nacięcie osierdzia - grupa 2

OPERACJE NACZYŃ TĘTNICZYCH ORAZ ŻYLNYCH

1. Otwarta operacja złożonych wad wielkich naczyń - grupa 1

2. Otwarta operacja zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego - grupa 1

3. Przeskórna operacja dotycząca wad wielkich naczyń - grupa 1

4. Zespolenie aortalno-płucne z użyciem wstawki naczyniowej - grupa 1

5. Zespolenie podobojczykowo-płucne z użyciem wstawki naczyniowej - grupa 1

6. Operacja naprawcza tętnicy płucnej - grupa 1

7. Przezskórna operacja tętnicy płucnej - grupa 2

8. Wytworzenie pozaanatomicznego pomostu aortalnego - grupa 1

9. Wycięcie tętniaka aorty ze wskazań nagłych - grupa 1

10. Wymiana aortalnej protezy naczyniowej - grupa 1

11. Plastyka aorty - grupa 1

12. Przeznaczyniowa operacja aorty - grupa 2

13. Rekonstrukcja tętnicy szyjnej - grupa 1

14. Przeznaczyniowa operacja tętnicy szyjnej - grupa 2

15. Operacja tętniaka tętnicy mózgu - grupa 1

16. Przeznaczyniowa operacja tętnicy mózgowej - grupa 2

17. Rekonstrukcja tętnicy podobojczykowej - grupa 1

18. Przeznaczyniowa operacja tętnicy podobojczykowej - grupa 2

19. Rekonstrukcja tętnicy nerkowej - grupa 1

20. Przeznaczyniowa operacja tętnicy nerkowej - grupa 2

21. Rekonstrukcja innych gałęzi trzewnych aorty brzusznej - grupa 1

22. Przeznaczyniowa operacja gałęzi trzewnych aorty brzusznej - grupa 2

23. Operacja tętniaka tętnicy biodrowej ze wskazań nagłych - grupa 1

24. Rekonstrukcja tętnicy biodrowej - grupa 1

25. Przeznaczyniowa operacja tętnicy biodrowej - grupa 2

26. Operacja tętniaka tętnicy udowej ze wskazań nagłych - grupa 1

27. Rekonstrukcja tętnicy udowej - grupa 1

28. Przeznaczyniowa operacja tętnicy udowej - grupa 3

29. Rewizja po rekonstrukcji innej tętnicy - grupa 3

30. Wycięcie innej tętnicy - grupa 3

31. Operacja naprawcza innej tętnicy - grupa 3

32. Przeznaczyniowa operacja terapeutyczna innych tętnic - grupa 3

33. Zespolenie tętniczo-żylne - grupa 3

34. Zespolenie żyły wrotnej lub gałęzi żyły wrotnej - grupa 1

35. Wytworzenie zastawki żyły obwodowej - grupa 3

36. Operacja żylaków kończyny dolnej z usunięciem żyły odpiszczelowej - grupa 3

37. Usunięcie skrzepliny z żyły metodą otwartą - grupa 3

38. Przeznaczyniowa operacja terapeutyczna naczynia żylnego - grupa 3

OPERACJE UKŁADU MOCZOWEGO

1. Przeszczep nerki - grupa 1

2. Całkowite wycięcie nerki - grupa 2

3. Częściowe wycięcie nerki - grupa 2

4. Usunięcie zmiany nerki metodą otwartą - grupa 2

5. Zabieg naprawczy nerki metodą otwartą - grupa 2

6. Nacięcie nerki - grupa 2

7. Usunięcie kamienia z nerki metodą endoskopową - grupa 3

8. Operacja nerki przez nefrostomię - grupa 3

9. Wycięcie moczowodu - grupa 2

10. Wytworzenie przetoki moczowodowej - grupa 2

11. Reimplentacja moczowodu - grupa 2

12. Operacja naprawcza moczowodu - grupa 2

13. Nacięcie moczowodu - grupa 2

14. Terapeutyczna operacja moczowodu przez nefroskop - grupa 2

15. Terapeutyczna operacja moczowodu przez ureteroskop - grupa 3

16. Operacja w zakresie ujścia moczowodu - grupa 3

17. Całkowite wycięcie pęcherza moczowego - grupa 1

18. Częściowe wycięcie pęcherza moczowego - grupa 2

19. Powiększenie pęcherza - grupa 2

20. Operacyjne wytworzenie przetoki pęcherzowo-skórnej - grupa 3

21. Usunięcie zmiany pęcherza metodą endoskopową - grupa 2

22. Endoskopowa operacja zwiększająca pojemność pęcherza - grupa 3

23. Brzuszno-pochwowa plastyka ujścia pęcherza u kobiety - grupa 2

24. Brzuszna plastyka ujścia pęcherza u kobiety - grupa 2

25. Przezpochwowa operacja ujścia pęcherza u kobiety - grupa 2

26. Terapeutyczna endoskopowa operacja ujścia pęcherza u kobiety - grupa 3

27. Wycięcie prostaty metodą otwartą - grupa 2

28. Endoskopowa operacja w obrębie ujścia pęcherza moczowego u mężczyzny - grupa 3

29. Wycięcie cewki moczowej - grupa 2

30. Operacja naprawcza cewki moczowej - grupa 2

31. Terapeutyczna endoskopia cewki moczowej - grupa 3

32. Operacja w zakresie ujścia cewki moczowej - grupa 3

OPERACJE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH MĘSKICH

1. Usunięcie moszny - grupa 3

2. Obustronne wycięcie jąder - grupa 2

3. Usunięcie zmiany jądra - grupa 3

4. Jednostronne wycięcie jądra - grupa 3

5. Obustronne sprowadzenie jąder - grupa 2

6. Protezowanie jądra - grupa 3

7. Operacja wodniaka jądra - grupa 3

8. Operacja najądrza - grupa 3

9. Wycięcie nasieniowodu - grupa 3

10. Operacja naprawcza powrózka nasiennego - grupa 2

11. Operacja żylaków powrózka nasiennego - grupa 3

12. Operacja pęcherzyków nasiennych - grupa 2

13. Amputacja prącia - grupa 2

14. Usunięcie zmiany prącia - grupa 3

15. Operacja plastyczna prącia - grupa 3

16. Protezowanie prącia - grupa 3

17. Operacja napletka - grupa 3

OPERACJE ŻEŃSKIEGO UKŁADU ROZRODCZEGO

1. Operacja łechtaczki - grupa 3

2. Operacja gruczołu Bartholina - grupa 3

3. Wycięcie sromu - grupa 2

4. Wycięcie zmiany sromu - grupa 3

5. Operacja naprawcza w obrębie sromu - grupa 3

6. Nacięcie kanału pochwy - grupa 3

7. Wycięcie pochwy - grupa 3

8. Nacięcie zrostów pochwy - grupa 3

9. Usunięcie zmiany pochwy - grupa 3

10. Operacja plastyczna pochwy - grupa 3

11. Plastyka wypadniętej pochwy połączona z resekcją szyjki macicy - grupa 3

12. Plastyka sklepienia pochwy - grupa 3

13. Operacja w obrębie zatoki Douglase’a - grupa 3

14. Wycięcie szyjki macicy - grupa 3

15. Wycięcie zmiany szyjki macicy - grupa 3

16. Całkowite wycięcie macicy drogą brzuszną - grupa 2

17. Wycięcie macicy drogą przezpochwową - grupa 2

18. Terapeutyczna operacja endoskopowa macicy - grupa 3

19. Całkowite obustronne wycięcie przydatków macicy - grupa 2

20. Wycięcie macicy z przydatkami ze wskazań onkologicznych - grupa 1

21. Całkowite jednostronne wycięcie przydatków macicy - grupa 3

22. Częściowe wycięcie jajowodu - grupa 3

23. Wszczepienie protezy jajowodu - grupa 3

24. Operacyjne obustronne zamknięcie światła jajowodów - grupa 3

25. Nacięcie jajowodu - grupa 2

26. Operacja dotycząca strzępków jajowodu - grupa 3

27. Częściowe wycięcie jajnika - grupa 3

28. Operacyjne zniszczenie zmiany jajnika - grupa 3

29. Operacja naprawcza jajnika - grupa 3

30. Operacja endoskopowa dotycząca jajnika - grupa 3

31. Operacje więzadła szerokiego macicy - grupa 3

32. Operacja innego więzadła macicy - grupa 3

OPERACJE SKÓRY

1. Odległy przeszczep płata skórno-mięśniowego - grupa 2

2. Odległy przeszczep płata skórno-powięziowego - grupa 3

3. Odległy przeszczep uszypułowanego płata skórnego - grupa 3

4. Przeszczep płata skóry owłosionej - grupa 3

5. Przeszczep płata skórnego z unerwieniem - grupa 2

6. Operacja uwolnienia blizny z użyciem płata skórnego - grupa 3

7. Miejscowy przeszczep płata skórno-mięśniowego - grupa 3

8. Miejscowy przeszczep płata skórno-powięziowego - grupa 3

9. Miejscowy przeszczep uszypułowanego tkanką podskórną płata skóry - grupa 3

10. Przeszczep płata śluzówki - grupa 3

11. Siatkowy autoprzeszczep skóry - grupa 3

12. Przeszczep śluzówki - grupa 3

13. Przeszczepienie innej tkanki do skóry - grupa 3

14. Wprowadzenie ekspandera pod skórę - grupa 3

15. Rewizja ekspandera w tkance podskórnej - grupa 3

OPERACJE TKANEK MIĘKKICH

1. Częściowe wycięcie ściany klatki piersiowej - grupa 2

2. Rekonstrukcja ściany klatki piersiowej - grupa 2

3. Wycięcie opłucnej metodą otwartą - grupa 2

4. Operacja terapeutyczna opłucnej przy użyciu endoskopu - grupa 3

5. Operacja naprawcza pękniętej przepony - grupa 1

6. Proste wycięcie worka przepukliny pachwinowej - grupa 3

7. Pierwotna plastyka przepukliny pachwinowej - grupa 3

8. Plastyka nawrotowej przepukliny pachwinowej - grupa 2

9. Pierwotna plastyka przepukliny udowej - grupa 3

10. Plastyka nawrotowej przepukliny udowej - grupa 2

11. Plastyka przepukliny pępkowej - grupa 3

12. Pierwotna plastyka przepukliny w bliźnie pooperacyjnej - grupa 3

13. Plastyka nawrotowej przepukliny w bliźnie pooperacyjnej - grupa 2

14. Plastyka przepukliny ściany jamy brzusznej o innym umiejscowieniu - grupa 3

15. Operacja dotycząca pępka - grupa 3

16. Usunięcie zmiany otrzewnej metodą otwartą (nie obejmuje uwalniania zrostów otrzewnej) - grupa 3

17. Drenaż otwarty jamy otrzewnej - grupa 3

18. Operacja dotycząca sieci - grupa 3

19. Operacja dotycząca krezki jelita cienkiego - grupa 3

20. Operacja dotycząca krezki okrężnicy - grupa 3

21. Operacja dotycząca tylnej ściany jamy otrzewnej - grupa 3

22. Terapeutyczna operacja endoskopowa otrzewnej - grupa 3

23. Przeszczep powięzi - grupa 3

24. Wycięcie powięzi brzucha - grupa 3

25. Usunięcie zmiany powięzi - grupa 3

26. Wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna - grupa 3

27. Powtórne wycięcie torbieli galaretowatej pochewki ścięgna - grupa 3

28. Operacja kaletki maziowej - grupa 3

29. Przełożenie ścięgna - grupa 3

30. Wycięcie ścięgna - grupa 3

31. Pierwotna operacja naprawcza ścięgna - grupa 3

32. Wtórna operacja naprawcza ścięgna - grupa 2

33. Uwolnienie ścięgna - grupa 3

34. Zmiana długości ścięgna - grupa 3

35. Wycięcie pochewki ścięgna - grupa 3

36. Przeszczep mięśnia - grupa 2

37. Wycięcie mięśnia - grupa 3

38. Operacja naprawcza mięśnia (nie dotyczy prostego szycia mięśnia) - grupa 3

39. Uwolnienie przykurczu mięśnia - grupa 3

40. Doszczętne blokowe wycięcie węzłów chłonnych - grupa 2

41. Drenaż węzła chłonnego - grupa 3

42. Operacja przewodu limfatycznego - grupa 2

43. Operacja dotycząca kieszonki skrzelowej - grupa 3

OPERACJE KOŚCI ORAZ STAWÓW

1. Operacja naprawcza czaszki - grupa 2

2. Otwarcie czaszki - grupa 1

3. Wycięcie kości twarzy - grupa 3

4. Nastawienie złamania szczęki metodą otwartą - grupa 3

5. Nastawienie złamania innych kości twarzy metodą otwartą - grupa 3

6. Wycięcie żuchwy - grupa 2

7. Nastawienie złamania żuchwy metodą otwartą - grupa 3

8. Rekonstrukcja stawu skroniowo-żuchwowego - grupa 2

9. Pierwotna operacja odbarczająca kręgosłup szyjny - grupa 1

10. Korekcja po operacji odbarczenia kręgosłupa szyjnego - grupa 2

11. Operacja odbarczająca kręgosłup piersiowy - grupa 1

12. Pierwotna operacja odbarczająca kręgosłup lędźwiowy (nie obejmuje wycięcia krążka międzykręgowego kręgosłupa) - grupa 1

13. Korekcja po operacji odbarczenia kręgosłupa lędźwiowego - grupa 1

14. Operacja odbarczająca inne części kręgosłupa - grupa 2

15. Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa szyjnego - grupa 1

16. Korekcja po wycięciu krążka międzykręgowego kręgosłupa szyjnego - grupa 1

17. Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa piersiowego - grupa 1

18. Korekcja po wycięciu krążka międzykręgowego kręgosłupa piersiowego - grupa 1

19. Pierwotne wycięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa lędźwiowego - grupa 2

20. Korekcja po wycięciu krążka międzykręgowego kręgosłupa lędźwiowego - grupa 1

21. Wycięcie niesprecyzowanego krążka międzykręgowego - grupa 2

22. Pierwotne usztywnienie (artrodeza) stawu kręgosłupa szyjnego - grupa 1

23. Pierwotne usztywnienie (artrodeza) innego stawu kręgosłupa - grupa 2

24. Korekcja usztywnienia stawów kręgosłupa - grupa 2

25. Korekcja deformacji kręgosłupa za pomocą wszczepianych urządzeń mechanicznych - grupa 1

26. Usunięcie zmiany kręgosłupa - grupa 2

27. Odbarczenie złamania kręgosłupa metodą otwartą - grupa 2

28. Unieruchomienie złamania kręgosłupa metodą otwartą - grupa 2

29. Całkowita rekonstrukcja kciuka - grupa 2

30. Całkowita rekonstrukcja przodostopia - grupa 2

31. Całkowita rekonstrukcja tyłostopia - grupa 2

32. Operacyjne umieszczenie endoprotezy kości - grupa 2

33. Wycięcie kości ektopowej - grupa 3

34. Usunięcie zmiany kości - grupa 2

35. Otwarte chirurgiczne złamanie kości - grupa 2

36. Kątowe okołostawowe rozdzielenie kości - grupa 2

37. Rozdzielenie trzonu kości - grupa 2

38. Rozdzielenie kości stopy - grupa 3

39. Drenaż kości - grupa 3

40. Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją wewnętrzną - grupa 2

41. Pierwotne otwarte nastawienie złamania kości ze stabilizacją zewnętrzną - grupa 2

42. Pierwotne otwarte nastawienie przezstawowego złamania kości - grupa 2

43. Wtórne otwarte nastawienie złamanej kości - grupa 2

44. Zamknięte nastawienie złamania kości ze stabilizacją wewnętrzną - grupa 3

45. Zamknięte nastawienie złamania kości z przezskórną stabilizacją zewnętrzną - grupa 3

46. Operacyjna stabilizacja oddzielonej nasady kości - grupa 3

47. Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego z użyciem cementu - grupa 2

48. Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego bez użycia cementu - grupa 2

49. Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego z użyciem cementu - grupa 2

50. Całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego bez użycia cementu - grupa 2

51. Całkowita endoprotezoplastyka innych stawów z użyciem cementu - grupa 2

52. Całkowita endoprotezoplastyka innych stawów bez użycia cementu - grupa 2

53. Protezowanie głowy kości udowej z użyciem cementu - grupa 2

54. Protezowanie głowy kości udowej bez użycia cementu - grupa 2

55. Protezowanie głowy kości ramiennej z użyciem cementu - grupa 2

56. Protezowanie głowy kości ramiennej bez użycia cementu - grupa 2

57. Protezowanie stawu innej kości z użyciem cementu - grupa 3

58. Protezowanie stawu innej kości bez użycia cementu - grupa 3

59. Usztywnienie (artrodeza) stawów palucha - grupa 3

60. Usztywnienie (artrodeza) innego stawu z przeszczepem kostnym zewnątrzstawowym - grupa 3

61. Usztywnienie (artrodeza) innego stawu z innym przeszczepem kostnym - grupa 3

62. Korekcja usztywnienia (artrodezy) innego stawu - grupa 3

63. Przywrócenie ruchomości usztywnionego stawu - grupa 2

64. Pierwotne operacyjne nastawienie urazowego zwichnięcia stawu - grupa 2

65. Wtórne nastawienie urazowego zwichnięcia stawu metodą otwartą - grupa 3

66. Operacja chrząstki półksiężycowatej metodą otwartą - grupa 2

67. Protezowanie ścięgna - grupa 2

68. Wzmocnienie ścięgna protezą - grupa 3

69. Operacja stabilizująca staw metodą otwartą - grupa 2

70. Uwolnienie przykurczu stawu - grupa 3

71. Operacja struktur okołostawowych palucha - grupa 3

72. Terapeutyczna endoskopia chrząstki półksiężycowatej - grupa 3

73. Terapeutyczna endoskopia innych chrząstek stawowych - grupa 3

74. Terapeutyczna endoskopia innych struktur stawowych - grupa 3

75. Terapeutyczna endoskopia stawu kolanowego - grupa 3

76. Terapeutyczna endoskopia innego stawu - grupa 2

OPERACJE RÓŻNE

1. Reimplantacja kończyny górnej - grupa 2

2. Reimplantacja kończyny dolnej - grupa 2

3. Reimplantacja innego narządu - grupa 2

4. Wszczepienie protezy kończyny - grupa 1

5. Amputacja kończyny górnej na wysokości ramienia - grupa 2

6. Amputacja ręki na wysokości nadgarstka - grupa 3

7. Amputacja kończyny dolnej na wysokości uda - grupa 2

8. Amputacja kończyny dolnej na poziomie podudzia i stopy - grupa 3

9. Amputacja palucha - grupa 3

ANEKS DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW I ICH RODZIN HESTIA RODZINA: KOD HR 01/10

§ 1

1. Do Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin Hestia Rodzina kod HR 01/10 (zwanych dalej „OWU”) obowiązujących na podstawie zawartych przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń

na Życie ERGO Hestia SA w Sopocie umów grupowego ubezpieczenia, wprowadza się zmiany mające na celu dostosowanie OWU do zmienionych powszechnie obowiązujących przepisów prawa, w szczególności kodeksu cywilnego oraz ustawy o działalności ubezpieczeniowej, jak również w celu usunięcia nieobowiązujących postanowień OWU,

w związku z wpisem postanowień niedozwolonych do Rejestru prowadzonego przez Prezesa UOKIK.

2. Zmiany, o których mowa w ust. 1 powyżej, zostały ujęte w „Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin Xxxxxx Xxxxxxx: kod HR 01/10 - tekst jednolity obowiązujący od dnia 1 października 2016 r.”, stanowiących załącznik do niniejszego Aneksu.

§ 2

1. „Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin Hestia Rodzina: kod HR 01/10

- tekst jednolity obowiązujący od dnia 1 października 2016r.”, po ich doręczeniu, będą obowiązywały Ubezpieczonych objętych ochroną ubezpieczeniową na podstawie OWU.

2. „Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia na Życie Pracowników i Ich Rodzin Hestia Rodzina: kod HR 01/10

- tekst jednolity obowiązujący od dnia 1 października 2016 r.”, po ich doręczeniu, będą obowiązywały również osoby przystępujące do ubezpieczenia po 1 października 2016 r.

§ 3

Niniejszy Xxxxx został zatwierdzony Uchwałą Zarządu Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie ERGO Hestia SA numer 23/2016 z dnia 30 września 2016 roku i ma zastosowanie do umów grupowego ubezpieczenia na życie, począwszy od dnia 1 października 2016 roku.

Wiceprezes Zarządu

Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx

Wiceprezes Zarządu

Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx