ZAŁĄCZNIK NR 1 – FORMULARZ OFERTY

	oznaczenie sprawy:
WARUNKI ZAMÓWIENIA	1400/DW00/ZZ/KZ/2022/0000098115

ZAŁĄCZNIK NR 1 – FORMULARZ OFERTY

(nazwa Wykonawcy)

Oferta w postępowaniu

Ja, niżej podpisany (My niżej podpisani):

działając w imieniu i na rzecz:

Składam(y) ofertę na wykonanie zamówienia, którego przedmiotem jest:

Zakup usługi leczenia sanatoryjnego – profilaktyka dla pracowników GK ENEA na 2023 rok

1. Oferujemy wykonanie zamówienia w sposób i na warunkach określonych w Warunkach Zamówienia, zgodnie z Opisem Przedmiotu Zamówienia (Rozdział II Warunków Zamówienia), i na zasadach określonych w umowie za cenę (PLN):

ŁĄCZNA CENA OFERTY:

CENA NETTO*: ……………………………………… zł

CENA NETTO SŁOWNIE: ………………………………………………………………………………………zł

*cena netto stanowi iloczyn 676 kuracjuszy oraz ceny netto 1 wykorzystanego pobytu profilaktycznego na turnusie 12-dniowym 1 kuracjusza z uwzględnieniem krioterapii ogólnoustrojowej

Ceny jednostkowe:

Przedmiot	Cena netto
Cena jednostkowa netto za 1 wykorzystany pobyt profilaktyczny na turnusie 12-dniowym 1 kuracjusza z uwzględnieniem krioterapii ogólnoustrojowej	…………….. zł
Cena jednostkowa netto za 1 wykorzystany pobyt profilaktyczny na turnusie 12-dniowym 1 kuracjusza bez krioterapii ogólnoustrojowej	………..….. zł

Oświadczam, że usługa wykonywana będzie przez Wykonawcę w następującej lokalizacji/następujących lokalizacjach:

……………………………………….……………………………………

2. Wykonamy przedmiot zamówienia zgodnie z terminami wskazanymi w rozdz. I pkt 4 WZ

3. Oświadczam(y), że:

1. jestem(śmy) związany(i) niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert,

2. zamówienie wykonam(y):

samodzielnie / z udziałem podwykonawców

Części zamówienia, które zostaną zrealizowane przy udziale podwykonawców:

Lp.	Dane podwykonawcy (nazwa, adres, numer NIP)	Części zamówienia
1.

Jednocześnie oświadczam(y), iż za działania i zaniechania wyżej wymienionych podwykonawców ponoszę(simy) pełną odpowiedzialność w stosunku do Zamawiającego jak za swoje własne.

3. otrzymałem(liśmy) wszelkie informacje konieczne do przygotowania oferty,

4. wyrażamy zgodę na wprowadzenie skanu naszej oferty do Platformy Zakupowej Zamawiającego,

5. akceptuję(emy) treść Warunków Zamówienia i w razie wybrania mojej (naszej) oferty zobowiązuję(emy) się do podpisania Umowy, zgodnej z projektem stanowiącym Załącznik nr 8 do Warunków Zamówienia,

6. wszelkie informacje zawarte w formularzu oferty wraz z załącznikami są zgodne ze stanem faktycznym,

7. nie posiadam (my) powiązań z Zamawiającym, które prowadzą lub mogłyby prowadzić do braku niezależności lub konfliktu interesów w związku z realizacją przez reprezentowany przeze mnie (przez nas) podmiot przedmiotu zamówienia,

8. zapoznałem(liśmy) się z postanowieniami kodeksu postępowania dla dostawców i partnerów biznesowych Grupy ENEA dostępnymi pod adresem xxxxx://xxx.xxxx.xx/xx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxxx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxx oraz zobowiązuję(emy) się do ich przestrzegania,

9. w terminie 3 dni od zawarcia umowy, przekażemy Koordynatorowi umowy kod(y) PKWiU, który(e) dotyczą przedmiotu umowy i będą następnie wskazywane na wystawionej przez nas fakturze VAT,

10. jesteśmy podmiotem, w którym Skarb Państwa posiada bezpośrednio lub pośrednio udziały [dodatkowa informacja do celów statystycznych]:

tak / nie

3. osobą uprawnioną do udzielania wyjaśnień Zamawiającemu w imieniu Wykonawcy jest:

Pan(i) …………………………………………..………. , tel.: …………………………………………….. e-mail: …………………………....

12. informacje o aukcji elektronicznej należy przesłać na adres e-mail: ………………….…….……...

13. Dane osobowe osób reprezentujących, pracowników Zamawiającego, które zostały przekazane Wykonawcy w ramach niniejszego postępowania, przetwarzane będą zgodnie z klauzulą informacyjną, której treść:

dostępna jest na stronach internetowych Wykonawcy - link do klauzul; xxxx://xxx. …… (uzupełnić - jeśli dotyczy)

przekazana została jako załącznik do Oferty.

4. W przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej podajemy dane, niezbędne do zawarcia Umowy:

[należy uzupełnić, o ile dane są znane na etapie składania oferty]

1. W moim(naszym) imieniu umowę zawrze Pan(i)………. Pełniący(a) funkcję……….

2. W celu realizacji przedmiotu Umowy, wyznaczam(y) osobę odpowiedzialną za prawidłową realizację Umowy – Koordynatorów Umowy:

Imię i nazwisko:

e–mail – …..

nr tel. …..

miejscowość i data Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 2 – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA ORAZ SPEŁNENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU (SKŁADANE WRAZ Z OFERTĄ)

(nazwa Wykonawcy)

Zakup usługi leczenia sanatoryjnego – profilaktyka dla pracowników GK ENEA na 2023 rok

Informacja dotycząca podstaw wykluczenia z postępowania:
Wykonawca w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert uniemożliwił lub odmówił zawarcia Umowy w sprawie Zamówienia po wyborze jego Oferty przez Zamawiającego lub nie wniósł wymaganego zabezpieczenia należytego wykonania Umowy;	tak / nie
Wykonawca w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert, nie wykonał przedmiotu Zamówienia na rzecz Zamawiającego lub wykonał go nienależycie, a w ramach działań naprawczych nie doprowadził przedmiotu Zamówienia do stanu zgodności z Umową lub nie naprawił powstałej w ten sposób szkody, , chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności;	tak / nie
Wykonawca w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy doprowadził do wypowiedzenia albo odstąpienia od Umowy w sprawie Zamówienia wykonywanego na rzecz Zamawiającego;	tak / nie
Wykonawca w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert dopuścił się poważnych naruszeń Kodeksu Kontrahentów Grupy ENEA albo dopuścił się innych naruszeń postanowień Kodeksu Kontrahentów Grupy ENEA, a w ramach działań naprawczych nie doprowadził do ich usunięcia;	tak / nie
Wykonawca w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert w sposób inny niż wskazany w pkt.1-4 wyrządził Zamawiającemu szkodę w związku z realizacją Zamówienia, której to szkody nie naprawił w ramach podjętych działań naprawczych	tak / nie
Wykonawca został wpisany do Rejestru Wykonawców Wykluczonych zgodnie z „Zasadami dokonywania oceny Wykonawców w Obszarze Zakupowym Zakupy Ogólne w Grupie ENEA”	tak / nie
Otwarto likwidację Wykonawcy, ogłoszono jego upadłość, jego aktywami zarządza likwidator lub sąd, zawarł układ z wierzycielami, jego działalność gospodarcza jest zawieszona albo znajduje się on w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w przepisach miejsca wszczęcia tej procedury;	tak / nie
Wykonawca doradzał lub w inny sposób był zaangażowany w przygotowanie Postępowania o udzielenie tego Zamówienia, a spowodowane tym zaangażowaniem zakłócenie konkurencji nie może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w tym Postępowaniu;	tak / nie
Jeżeli „tak” Wykonawca ma możliwość udowodnienia, że jego zaangażowanie w przygotowanie Postępowania o udzielenie zamówienia nie zakłóci konkurencji	…
jeżeli Zamawiający może stwierdzić, na podstawie wiarygodnych przesłanek, że Wykonawca zawarł z innymi Wykonawcami porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji, w szczególności jeżeli należąc do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, złożyli odrębne Oferty, chyba że wykażą, że przygotowali te Oferty niezależnie od siebie;	tak / nie
Wykonawca naruszył obowiązki dotyczące płatności podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że Wykonawca przed upływem terminu składania Ofert dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności;	tak / nie
Wykonawca złożył nieprawdziwe informacje mające lub mogące mieć wpływ na wynik Postępowania;	tak / nie
Wykonawca nie wykazał spełnienia warunków udziału w Postępowaniu;	tak / nie
Wykonawca został wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/20061 lub rozporządzeniu 269/20142 albo na Liście Sankcyjnej3 jako podmiot podlegający wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu	tak / nie
Beneficjentem rzeczywistym4 Wykonawcy jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 lub rozporządzeniu 269/2014 albo na Liście Sankcyjnej jako podmiot podlegający wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu	tak / nie
Jednostką dominującą5 Wykonawcy jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 lub rozporządzeniu 269/2014 albo na Liście Sankcyjnej jako podmiot podlegający wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursu	tak / nie
Wykonawca podlega wyłączeniu od obowiązku zgłaszania informacji o beneficjentach rzeczywistych do Centralnego Rejestru Beneficjentów Rzeczywistych na podstawie ……………………………………………………	tak / nie
(wskazać podstawę prawną na podstawie której podlega wyłączeniu )
Wykonawca w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z 29 września 1994 r. o rachunkowości jest jednostką zależną, nad którą kontrolę sprawuje jednostka dominująca ……………………………………………………………………….… (wskazać jednostkę dominującą jeżeli istnieje)	tak / nie
Informacja dotycząca warunków udziału w postępowaniu

Wykonawca spełnia określone w WZ warunki udziału w postępowaniu dotyczące posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa powszechnie obowiązującego nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień i jest wpisany:
do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 633 ze zm.).	tak / nie
Wykonawca spełnia określone w WZ warunki udziału w postępowaniu dotyczące posiadania niezbędnej wiedzy i doświadczenia oraz dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania Zamówienia i posiada wymagane zgodnie z WZ dokumenty:
wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania Ofert, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane – zgodnie z pkt 5.1.2. WZ;		tak / nie
dokumenty potwierdzające należyte wykonanie usług		tak / nie
Wykonawca spełnia określone w WZ warunki udziału w postępowaniu dotyczące sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie Zamówienia i posiada wymagane zgodnie z WZ dokumenty:
posiadanie przez Wykonawcę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej, obejmującej - co najmniej - działalność związaną z przedmiotem Zamówienia w wysokości na sumę gwarancyjną nie mniejszą niż 500 000,00 zł (słownie: pięćset tysięcy złotych) - zgodnie z pkt 5.1.3 WZ, przy czym Zamawiający zaznacza, że nie uzna promesy zawarcia polisy ubezpieczeniowej jako spełniającej warunek udziału w postępowaniu w zakresie sytuacji ekonomicznej i finansowej		tak / nie

3. Informacja na temat podwykonawstwa

Wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia	tak / nie
Wskazanie podwykonawcy	…

Oświadczenie:

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach I–III są dokładne
i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.

miejscowość i data Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 3 – UPOWAŻNIENIE UDZIELONE PRZEZ WYKONAWCĘ (SKŁADANE WRAZ Z OFERTĄ – JEŻELI DOTYCZY)

(nazwa Wykonawcy)

Zakup usługi leczenia sanatoryjnego – profilaktyka dla pracowników GK ENEA na 2023 rok

Upoważnienie udzielone przez Wykonawcę do podpisania oferty i załączników oraz składania i przyjmowania innych oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy w przedmiotowym postępowaniu

W imieniu ………………………………………………………………….………………………….………………………..

upoważniam Pana/Panią ……………………………….......................………………………….. urodzonego/ą dnia ……………………………… w ……………………………………………. legitymującego się dowodem osobistym numer: ……………………………. seria: …………………..……………, PESEL: ………………………………………….. do:

1. podpisania oferty,

2. podpisania wszystkich załączników do Warunków Zamówienia stanowiących integralną część oferty,

3. składania i przyjmowania innych oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy w przedmiotowym postępowaniu,

4. zawarcia umowy w przedmiotowym postępowaniu.

miejscowość i data Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 4 – OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O ZACHOWANIU POUFNOŚCI (SKŁADANE WRAZ Z OFERTĄ)

(nazwa Wykonawcy)

Zakup usługi leczenia sanatoryjnego – profilaktyka dla pracowników GK ENEA na 2023 rok

Niniejszym oświadczam(-y) że, zobowiązuję (-emy) się wszelkie informacje handlowe, przekazane lub udostępnione przez Zamawiającego w ramach prowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia, wykorzystywać jedynie do celów uczestniczenia w niniejszym postępowaniu, nie udostępniać osobom trzecim, nie publikować w jakiejkolwiek formie w całości ani w części, lecz je zabezpieczać i chronić przed ujawnieniem. Ponadto zobowiązujemy się je zniszczyć, wraz z koniecznością trwałego usunięcia z systemów informatycznych, natychmiast po zakończeniu niniejszego postępowania, chyba, że nasza oferta zostanie wybrana i Zamawiający pisemnie zwolni nas z tego obowiązku.

Obowiązki te mają charakter bezterminowy.

miejscowość i data Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 5 – INFORMACJA O ADMINISTRATORZE DANYCH OSOBOWYCH (SKŁADANA WRAZ Z OFERTĄ)

(nazwa Wykonawcy)

Zakup usługi leczenia sanatoryjnego – profilaktyka dla pracowników GK ENEA na 2023 rok

INFORMACJA O ADMINISTRATORZE DANYCH OSOBOWYCH

Oświadczam, że dopełniłem poniższego obowiązku informacyjnego wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia w postępowaniu nr 1400/DW00/ZZ/KZ/2022/0000098115

1. [dane administratora danych] Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest:

1. Enea Centrum sp. z o.o., pl. Xxxxxxxxxx Xxxxxxx 0 , 00-000 Xxxxxx, NIP 000-00-00-000, REGON 630770227,

2. Enea Logistyka sp. z o.o., ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, NIP 000-00-00-000, REGON 630985650,

3. ENEA Operator Sp. z o.o., ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, NIP 000-00-00-000, REGON 300455398,

4. Enea Oświetlenie sp. z o.o., ul. Xx Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxxx, NIP 000-00-00-000, REGON 811084325,

5. Enea Pomiary sp. z o.o., ul. Xxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxx, NIP 777 00 02 659, REGON 001405489,

6. ENEA Spółka Akcyjna, ul. Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx, NIP 000-00-00-000, REGON 630139960,

7. Enea Serwis sp. z o.o., Xxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxx, NIP 000-00-00-000, REGON 410372840,

8. Enea Trading sp. z o.o., Świerże Górne, 00-000 Xxxxxxxxx 0, NIP 000-00-00-000, REGON 142645310,

9. Enea Nowa Energia sp. z o.o., Xxxxx, ul. Xxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxx, NIP 7792510877, REGON 384813168

2. [cele i podstawy przetwarzania danych] Pana/Pani dane osobowe przetwarzane będą w celu uczestniczenia w postępowaniu nr 1400/DW00/ZZ/KZ/2022/0000098115 oraz po jego zakończeniu w celu realizacji usługi na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b, f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. tzw. ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych, dalej: RODO).

3. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do udziału w postępowaniu oraz realizacji usługi.

4. [odbiorcy danych] Administrator może ujawnić Pana/Pani dane osobowe podmiotom z grupy kapitałowej ENEA.

Administrator może również powierzyć przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych dostawcom usług lub produktów działającym na jego rzecz, w szczególności podmiotom świadczącym Administratorowi usługi IT, serwisowe.

Zgodnie z zawartymi z takimi podmiotami umowami powierzenia przetwarzania danych osobowych, Administrator wymaga od tych dostawców usług zgodnego z przepisami prawa, wysokiego stopnia ochrony prywatności i bezpieczeństwa Pana/Pani danych osobowych przetwarzanych przez nich w imieniu Administratora.

5. [okres przechowywania danych] Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu wyboru wykonawcy w postępowaniu nr 4100/DW00/ZZ/KZ/2022/0000094161. Po zakończeniu postępowania przez czas trwania umowy oraz czas niezbędny do dochodzenia ewentualnych roszczeń, zgodnie z obowiązującymi przepisami.

6. [Pana/Pani prawa] Posiada Pan/Pani prawo żądania:

1. dostępu do treści swoich danych - w granicach art. 15 RODO,

2. ich sprostowania – w granicach art. 16 RODO,

3. ich usunięcia - w granicach art. 17 RODO,

4. ograniczenia przetwarzania - w granicach art. 18 RODO,

5. przenoszenia danych - w granicach art. 20 RODO,

6. prawo wniesienia sprzeciwu (w przypadku przetwarzania na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f) RODO – w granicach art. 21 RODO,

7. Realizacja praw, o których mowa powyżej może odbywać się poprzez wskazanie swoich żądań przesłane Inspektorowi Ochrony Danych na adres e-mail:

   1. ENEA Centrum Sp. z o.o. xxx.xxx@xxxx.xx

   2. ENEA Logistyka Sp. z o.o. xxxx.xxx@xxxx.xx

   3. ENEA Operator Sp. z o.o. xxx.xxx@xxxx.xx

   4. ENEA Oświetlenie Sp. z o.o. xxxx.xxx@xxxx.xx

   5. ENEA Pomiary Sp. z o.o. xxx.xxx@xxxx.xx

   6. ENEA S.A. xxx.xxx@xxxx.xx

   7. ENEA Serwis Sp. z o.o. xxx.xxx@xxxx.xx

   8. ENEA Trading Sp. z o.o. xxx.xxx@xxxx.xx

   9. ENEA Nowa Energia Sp. z o.o. xxx.xxx@xxxx.xx

8. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.

Potwierdzam zapoznanie się zamieszczoną powyżej informacją Enei Centrum, dotyczącą przetwarzania danych osobowych.

miejscowość i data Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 6 – WYKAZ USŁUG (SKŁADANY NA WEZWANIE PRZEZ WYKONAWCĘ KTÓREGO OFERTA ZOSTANIE NAJWYŻEJ OCENIONA)

(nazwa Wykonawcy)

Zakup usługi leczenia sanatoryjnego – profilaktyka dla pracowników GK ENEA na 2023 rok

Lp.	Nazwa podmiotu, dla którego wykonywano usługę	Usługa leczenia sanatoryjnego dla co najmniej 600 kuracjuszy (TAK/NIE)	Wartość wynagrodzenia otrzymanego za realizację usługi	Termin realizacji usługi (dd.mm.rrrr. – dd.mm.rrrr./nadal)	Potwierdzenie należytego wykonania usługi (nazwa i oznaczenie dokumentu)
1
2
3
4

Załącznikiem do niniejszego formularza, muszą być dokumenty potwierdzające należyte wykonanie usług

DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE NALEŻYTE WYKONANIE USŁUG POWINNY BYĆ SPORZĄDZONE I OZNACZONE W TAKI SPOSÓB, ABY NIE BYŁO WĄTPLIWOŚCI, KTÓRYCH USŁUG WYKAZANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DOTYCZĄ. Przykład: „Referencje do usługi nr 1”

W przypadku usług świadczonych na rzecz Zamawiającego brak jest konieczności załączania do Oferty dokumentów potwierdzających wykonanie usługi ze względu na fakt, iż Zamawiający jest w ich posiadaniu oraz ma możliwość ich weryfikacji wewnątrz organizacji.

W celu umożliwienia weryfikacji wykonania usługi konieczne jest podanie niniejszych danych:
nr umowy, data zawarcia umowy oraz dane koordynatora umowy.

miejscowość i data Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 7 – OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W GRUPIE KAPITAŁOWEJ (SKŁADANE NA WEZWANIE PRZEZ WYKONAWCĘ KTÓREGO OFERTA ZOSTANIE NAJWYŻEJ OCENIONA)

(nazwa Wykonawcy)

Zakup usługi leczenia sanatoryjnego – profilaktyka dla pracowników GK ENEA na 2023 rok

Działając w imieniu i na rzecz (nazwa/firma/adres Wykonawcy)

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

1. **oświadczam, że przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r.
   o ochronie konkurencji i konsumentów z wymienionymi poniżej Podmiotami:

lp.	Nazwa podmiotu	Adres
1
2

miejscowość i data Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

2. * oświadczam, że nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów.

miejscowość i data Podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy

* niepotrzebne skreślić

**wypełnić w przypadku, gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej

1 rozporządzenie Rady (WE) 765/2006 z dnia 18 maja 2006 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z sytuacją na Białorusi i udziałem Białorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy,

2 rozporządzenie Rady (UE) 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie środków ograniczających w odniesieniu do działań podważających integralność terytorialną, suwerenność i niezależność Ukrainy lub im zagrażających,

3 Lista Sankcyjna - lista osób i podmiotów, na które zostały nałożone sankcje w związku z agresją Federacji Rosyjskiej na Ukrainę. Lista wynika
z przepisów prawa powszechnie obowiązującego w szczególności z ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

4 w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu,

5 w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.

Strona | 1