OFERTA
Załącznik nr 1 ogłoszenia konkursu ofert na realizację w 2022 r. zadań Gminy Miejskiej Iława z zakresu zdrowia publicznego.
………………………………… Data i miejsce złożenia oferty
(wypełnia organ administracji publicznej)
OFERTA
na dofinansowanie realizacji zadania z zakresu zdrowia publicznego składane zgodnie art. 15 ust. 5
ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1956 z późn. zm.)
Nazwa zadania: | ||
Termin realizacji: | Od: … | Do: … |
Wysokość wnioskowanych środków: | ||
I. INFORMACJA O OFERENCIE:
1 | Pełna nazwa Wnioskodawcy: (zgodna z właściwym rejestrem lub dokumentem założycielskim) | |
2 | Adres siedziby wraz z kodem pocztowym: | |
3 | Adres do korespondencji: (pełny): | |
4 | Numer telefonu: | |
5 | Adres e-mail, adres strony www: | |
6 | Adres skrzynki e-PUAP1 : | |
7 | Forma prawna Wnioskodawcy: | |
8 | Imię i nazwisko osoby upoważnionej / osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy2 : | |
9 | Imię i nazwisko osoby składającej / osób składających wniosek3: | |
10 | Dane kontaktowe osoby/osób upoważnionej/nych do składania wyjaśnień dotyczących wniosku i kontaktu w sprawie: | |
11 | Numer KRS lub innego właściwego dokumentu rejestrowego potwierdzającego status prawny |
1 Wpisać właściwy adres skrzynki podawczej ePUAP, jeśli podmiot posiada, w innym przypadku wpisać” nie dotyczy”
2 W przypadku nieuwzględnienia w KRS zmiany dotyczącej osoby/osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy należy dołączyć oświadczenie o reprezentacji wnioskodawcy przez inną osobę/ inne osoby upoważnione, niefigurujące w KRS wraz z dokumentem potwierdzającym zmianę w reprezentacji Wnioskodawcy.
3 W przypadku, jeżeli jest to osoba inna bądź są to osoby inne, niż wskazane we właściwym dokumencie rejestrowym do reprezentacji Wnioskodawcy.
Wnioskodawcy lub numer identyfikatora z rejestru TERYT4 | ||
12 | Nazwa banku i numer konta bankowego Wnioskodawcy, na które mają zostać przekazane środki z tytułu realizacji zadania |
III. SZCZEGÓŁOWY ZAKRES RZECZOWY ZADANIA PUBLICZNEGO PROPONOWANEGO DO REALIZACJI
1. Krótka charakterystyka zadania publicznego
2. Opis grup adresatów zadania publicznego oraz sposobu jej rekrutacji
3. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji
4. Miejsce realizacji zadania publicznego
5. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem.)
4 W przypadku podmiotów, o których mowa w art. 36 i art. 49 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 986, z późn. zm.), należy podać numer KRS, o którym mowa w art. 4 ust. 4b tiret 2 tej ustawy, dzięki któremu w wyszukiwarce KRS będzie można odszukać dane zgodne ze stanem faktycznym i prawnym na dzień sporządzania wniosku lub numer i nazwę innego, właściwego dokumentu rejestrowego potwierdzającego status prawny Wnioskodawcy wraz z danymi osoby (osób) upoważnionej (upoważnionych) do reprezentowania Wnioskodawcy. W przypadku nieuwzględnienia w KRS zmiany dotyczącej osoby/osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy należy dołączyć oświadczenie o reprezentacji wnioskodawcy przez inną/e osobę/osoby upoważnioną/e, niefigurujące w KRS wraz z dokumentem (uchwała, statut, powołanie, kopia złożonego KRS ZK) potwierdzającym zmianę w reprezentacji Wnioskodawcy. W przypadku przedsiębiorców będących osobami fizycznymi, oświadczenie o uzyskaniu wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, o której mowa w art. 14 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. o Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i Punkcie Informacji dla Przedsiębiorcy (Dz.U. z 2017 r. poz. 2168, z późn. zm.) albo o dacie złożenia wniosku o wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. W przypadku podmiotów, o których mowa należy podać identyfikator i nazwę jednostki podziału terytorialnego kraju zgodnie z załącznikiem nr 1. Identyfikatory i nazwy jednostek podziału terytorialnego kraju. rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz.U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) i krajowym rejestrze urzędowym podziału terytorialnego kraju (rejestr TERYT).
6. Harmonogram (W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów)
Zadanie publiczne realizowane w okresie od: ……………… do: ………………… | ||
Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego (Opis zgodny z kosztorysem) | Terminy realizacji poszczególnych działań | Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego |
7. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego (Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki.)
IV. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
Lp. | Rodzaj kosztów (Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń) | Ilość jednostek | Koszt jednostkowy (w zł) | Rodzaj miary | Koszt całkowity (w zł) | z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zł) | z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego (w zł) (Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.) | Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy (w zł) |
I | Koszty merytoryczne: (Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego.) | |||||||
1) .…….. | ||||||||
2) …….. | ||||||||
3) …….. | ||||||||
II | Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne: (Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu.) | |||||||
1) .…….. | ||||||||
2) …….. | ||||||||
3) …….. | ||||||||
III | Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji: | |||||||
1) …….. | ||||||||
2) …….. | ||||||||
3) ……... | ||||||||
IV | Ogółem: | |||||||
2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
1 | Wnioskowana kwota dotacji | ……… zł | …….. % |
2 | Środki finansowe własne | ……… zł | …….. % |
3 | Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt. 3.1-3.2) | ……… zł | …….. % |
3.1 | wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego | ……… zł | …….. % |
3.2 | środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych) | ……… zł | …….. % |
4 | Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna | ……… zł | …….. % |
członków) | |||
5 | Ogółem (środki wymienione w pkt 1- 4) | ……… zł | 100% |
3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych
Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych | Kwota środków (w zł) | Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie środków został (-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a) | Termin rozpatrzenia – w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty |
TAK/NIE*) | |||
TAK/NIE*) | |||
TAK/NIE*) | |||
TAK/NIE*) |
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
V. INNE WYBRANE INFORMACJE DOTYCZĄCE ZADANIA PUBLICZNEGO
1. Informacja o posiadanych zasobach rzeczowych (Np. lokal, sprzęt, materiały.)
2. Informacja o zasobie kadrowym i kompetencjach osób zapewniających wykonanie zadania, a także o zakresie obowiązków tych osób. (Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy).
3. Informacja o wcześniejszej działalności podmiotu składającego ofertę, jeżeli działalność ta dotyczy zadania określonego w ogłoszeniu o konkursie ofert.
Opisać dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną).
Oświadczam (-y), że:
1. proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie naszej działalności;
2. w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/ niepobieranie*) opłat od adresatów zadania,
3. jestem/-śmy *) związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia ............................., w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.),
4. nie zalegam (-y/ zalegam (-y) *) z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne*),
5. dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z właściwą ewidencją,
6. że w stosunku do podmiotu składającego ofertę nie stwierdzono niezgodnego z przeznaczeniem wykorzystania środków publicznych,
7. że osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu składającego ofertę nie są objęte zakazem pełnienia funkcji związanych z dysponowaniem środkami publicznymi oraz niekaralności za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe,
8. że podmiot składający ofertę jest jedynym posiadaczem rachunku, na który będą przekazywane środki, i zobowiązuje się go utrzymywać do chwili zaakceptowania rozliczenia tych środków pod względem finansowym i rzeczowym,
9. że kwota środków przeznaczona zostanie na realizację zadania zgodnie z ofertą i że w tym zakresie zadanie nie będzie finansowane z innych źródeł,
10. wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
………………………………………….
………………………………………….
…………………………………………. (podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów*)
Data……………………………………………….
Załączniki:
1) aktualny odpis z odpowiedniego rejestru lub inne dokumenty informujące o statusie prawnym podmiotu składającego ofertę i umocowanie osób go reprezentujących;
Poświadczenie złożenia oferty
*) Niepotrzebne skreślić.
Załącznik nr 2 do ogłoszenia konkursu ofert na realizację w 2022 r. zadań Gminy Miejskiej Iława z zakresu zdrowia publicznego.
KARTA OCENY FORMALNEJ OFERTY
Nazwa oferenta: | ||||||||
Rodzaj zadania: | ||||||||
Nr oferty: | ||||||||
Data i godzina wpływu: | ||||||||
Lp. | Kryterium | tak/nie/ nie dotyczy | Uwagi | |||||
I. Kryteria nie podlegające uzupełnieniu: | ||||||||
1. | Oferta wpłynęła konkursowym. | w | terminie | określonym | w | ogłoszeniu | ||
2. | Oferta została złożona przed podmiot uprawniony o którym mowa w ustawie z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1956 z późn. zm.) | |||||||
3. | Oferta została złożona na formularzu zgodnym z zarządzeniem Burmistrza Miasta Iławy nr 0050-72/2022 z dnia 26.02.2022 r. i na podstawie ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1956 z późn. zm.) | |||||||
4. | Działalność oferenta obejmuje zadania będące przedmiotem otwartego konkursu ofert. | |||||||
5. | Oferta jest zgodna z warunkami realizacji zadania wskazanymi w ogłoszeniu konkursowym (x.xx. zgodność co do terminu, miejsca kwoty realizacji zadania). | |||||||
II. Kryteria podlegające uzupełnieniu: | ||||||||
6. | Ofertę podpisały upoważnione osoby. | |||||||
OCENA KOŃCOWA (*niepotrzebne skreślić):
1. Oferta spełnia wymogi formalne*;
2. Oferta nie spełnia wymogów formalnych*;
3. Oferta do uzupełnienia*
Iława, dn. .............................................
Oferta została uzupełniona: TAK/NIE
Podpisy członków komisji konkursowej dokonującej oceny formalnej:
……………………………………….. ,
……………………………………….. ,
……………………………………….. ,
……………………………………….. .
Załącznik nr 3 do ogłoszenia konkursu ofert na realizację w 2022 r. zadań Gminy Miejskiej Iława z zakresu zdrowia publicznego.
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ OFERTY
Nazwa oferenta: | ||||
Rodzaj zadania: | ||||
Nr oferty: | ||||
l.p. | Kryterium | Tak | Nie | Uwagi |
1. | Oferta została złożona przez podmiot z co najmniej 2 – letnim doświadczeniem w pracy z rodziną, dziećmi. | |||
2. | Oferta zwiera propozycję działań dla co najmniej 16 osób. | |||
3. | Ofertę złożył podmiot posiadający odpowiedni obiekt do prowadzenia zajęć. | |||
UWAGA! W przypadku odpowiedzi negatywnej na w/w punkty, oferta nie podlega dalszej ocenie merytorycznej. | ||||
Ocena możliwości realizacji zadania publicznego przez oferenta: | ||||
l.p. | Ilość punktów | Uwagi | ||
4. | Kwalifikacje kadry zaangażowanej w realizację zadania. (0-3 punkt) skala oceny: 0 – brak, 1- niskie kwalifikacje, 2- kwalifikacje na średnim poziomie, 3- kwalifikacje na wysokim poziomie. | |||
5. | Doświadczenie podmiotu w realizacji działań tożsamych lub podobnych. (0-1 punkt) skala oceny: 0 – podmiot nie posiada doświadczenia, 1 – podmiot posiada doświadczenie. | |||
6. | Przedstawione w ofercie działania są adekwatne w stosunku do grup objętych wsparciem. (0-1 punkt) skala oceny: 0 -nie adekwatne, 1 -punkt, adekwatne. | |||
7. | Przejrzystość i szczegółowość kalkulacji kosztów. (0-3 punkty) skala oceny: 0 – brak, 1- jest na niskim poziomie, 2- jest na średnim poziomie, 3- jest na wysokim poziomie. | |||
8. | Spodziewane rezultaty i realność ich osiągnięcia. (0-3 punkty) skala oceny: 0 – brak, 1- jest na niskim poziomie, 2- jest na średnim poziomie, 3- jest na wysokim poziomie. | |||
9. | Udział środków finansowych (własnych oraz z innych źródeł) w stosunku do wnioskowanej kwoty dotacji 1 pkt – do 5% – poziom niski, 2 pkt – od 5% 10% do – poziom średni, 3 pkt – powyżej 10% – poziom wysoki. | |||
10. | Czy oferent przewiduje realizację działań dla uchodźców z Ukrainy? 0 pkt – nie przewiduje, 3 pkt – przewiduje | |||
Razem punktów: | ||||
Iława, dnia r.
Podpis członka komisji: ……………………………………
Załącznik nr 4 do ogłoszenia konkursu ofert na realizację w 2022 r. zadań Gminy Miejskiej Iława z zakresu zdrowia publicznego.
Regulamin Komisji konkursowej opiniującej oferty otwartego konkursu na realizację zadań publicznych o którym mowa w art. 14 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1956 z późn. zm.)
§ 1.
1. Komisja konkursowa opiniująca oferty otwartego konkursu na realizację zadań publicznych o którym mowa w art. 14 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021
r. poz. 1956 z późn. zm.), zwana dalej Komisją, jest organem opiniodawczo-doradczym dla Burmistrza Miasta Iławy w zakresie opiniowania ofert w sprawie przyznania środków podmiotom wybranym w otwartym konkursie ofert na realizację w 2022 r. zadań Gminy Miejskiej Iława z zakresu zdrowia publicznego.
2. Komisja konkursowa obraduje na posiedzeniach zamkniętych, bez udziału oferentów.
3. Komisja składa się z 4 członków, w tym Przewodniczącego Komisji.
4. Pracami Komisji kieruje Przewodniczący Komisji, a w przypadku jego nieobecności wyznaczony przez niego członek Komisji.
5. W pracach Komisji nie mogą brać udziału osoby związane z podmiotami ubiegającymi się o środki w otwartym konkursie na realizację zadań publicznych.
6. Każdy z członków Komisji przed rozpoczęciem działalności Komisji jest zobowiązany do złożenia pisemnego oświadczenia w sprawie, o której mowa w pkt. 5, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu.
7. Wszyscy członkowie Komisji mają równe prawo głosu.
8. W pracach Komisji mogą uczestniczyć także, z głosem doradczym osoby posiadające specjalistyczną wiedzę w dziedzinie obejmującej zakres zadań publicznych, których konkurs dotyczy.
9. Wyznaczony członek Komisji prowadzi dokumentację postępowania konkursowego.
10. Prace Komisji mogą być prowadzone w składzie co najmniej 2 osobowym w przypadku oceny formalnej ofert a przy ocenie merytorycznej ofert 4 członków Komisji.
§ 2.
1. Komisja konkursowa zobowiązana jest do sprawdzenia kompletności złożonych dokumentów pod względem formalnym i merytorycznym.
2. Kwalifikacja formalna ofert dokonywana jest przez 2 do 4 członków Komisji poprzez wypełnienie dla każdej oferty formularza stanowiącego załącznik nr 2 do ogłoszenia konkursu ofert na realizację w 2022 r. zadań Gminy Miejskiej Iława z zakresu zdrowia publicznego.
3. Oferty nie spełniające przynajmniej jednego z wymogów formalnych nie będą rozpatrywane.
§ 3.
1. Po dokonaniu kwalifikacji formalnej członkowie Komisji dokonują indywidualnej kwalifikacji merytorycznej ofert według kryteriów określonych stanowiącego załącznik nr 3 do ogłoszenia konkursu ofert na realizację w 2022 r.
2. Kwalifikacji merytorycznej członek Komisji może dokonywać poprzez wykorzystanie środków przekazu elektronicznego.
3. Każdy z członków Komisji ocenia punktowo złożone oferty.
4. Komisja dokonuje wyboru oferty zwykłą większością głosów. Za wybraną ofertę uznaje się ofertę, która uzyskała największą liczbę punktów. W przypadku równej liczby punktów, decyduje dodatkowa kwalifikacja oferty przez osobę wyznaczoną przez Przewodniczącego.
§ 4.
1. Z prac Komisji sporządza się protokół według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do regulaminu.
2. Po zakończeniu prac Komisji, Przewodniczący przekazuje protokół wraz z ofertami Burmistrzowi.
3. Wyniki otwartego konkursu ofert zawierające nazwę oferenta, nazwę zadania publicznego, wysokość przyznanych środków ogłasza się niezwłocznie w biuletynie informacji publicznej Urzędu Miasta Iławy.
§ 5.
Dokumentację prac Komisji stanowią:
1. lista obecności,
2. oświadczenia członków Komisji,
3. indywidualna karta kwalifikacji ofert członków Komisji,
4. podpisany przez wszystkich członków Komisji protokół z czynnościami Komisji.
Załącznik nr 1 do Regulaminu Komisji konkursowej opiniującej oferty otwartego konkursu na realizację zadań publicznych o którym mowa w art. 14 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym.
Oświadczenie członka Komisji konkursowej opiniującej oferty otwartego konkursu na realizację zadań publicznych o którym mowa w art. 14 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1956 z późn. zm.)
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że nie pozostaję w stosunku prawnym lub faktycznym z podmiotami biorącymi udział w konkursie ogłoszonym zarządzeniem 0050-72/2022 Burmistrza Miasta Iławy z dnia 26.05.2022 r. w sprawie otwartego konkursu ofert na realizację w 2022 r. zadań Gminy Miejskiej Iława z zakresu zdrowia publicznego, który może budzić uzasadnioną wątpliwości co do mojej bezstronności podczas opiniowania ofert.
…………………………………………………….
(data podpis członka Komisji)
Załącznik nr 2 do Regulaminu Komisji konkursowej opiniującej oferty otwartego konkursu na realizację zadań publicznych o którym mowa w art. 14 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym.
Iława, dnia r.
PROTOKÓŁ
z prac Komisji konkursowej otwartego konkursu ofert na realizację zadań publicznych o którym mowa w art. 14 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1956 z późn. zm.).
Dnia r. Komisja konkursowa w składzie:
Przewodnicząca - … ,
Członek - …,
Członek - …,
Członek - …,
powołana zarządzeniem nr 0050-72/2022 Burmistrza Miasta Iławy z dnia 26.05.2022 r. w sprawie powołania Komisji konkursowej opiniującej oferty otwartego konkursu na realizację zadań publicznych o którym mowa w art. 14 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz.
U. z 2021 r. poz. 1956 z późn. zm.).
Komisja dokonała w dniu … r., o godz. … w Ratuszu Miejskim otwarcia ofert, złożonych w odpowiedzi na zarządzenie 0050-72/2022 Burmistrza Miasta Iławy z dnia 26.05.2022 r. w sprawie otwartego konkursu na realizację zadań publicznych o którym mowa w art. 14 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1956 z późn. zm.) z dnia … r.
Komisja dokonała kwalifikacji ofert pod względem formalnym według kryteriów określonych w zarządzeniu 0050-72/2022 Burmistrza Miasta Iławy z dnia 26.05.2022 r. w sprawie otwartego konkursu ofert na realizację w 2022 r. zadań Gminy Miejskiej Iława z zakresu zdrowia publicznego.
Do dnia określonego w ogłoszeniu konkursowym, tj. … r. do godziny … wpłynęło … ofert na realizację zadania
1. pn.: … – wpłynęła … oferta, złożona przez: …
2. pn.: … – wpłynęła … oferta, złożona przez: …
3. pn.: … – wpłynęła … oferta, złożona przez: … 4. …………………………………………………
Komisja konkursowa przystąpiła do otwarcia ofert i ich kwalifikacji pod względem formalnym. Po dokonaniu oceny formalnej Komisja stwierdziła, iż oferta 1. pn.: … – wpłynęła … oferta, złożona przez: … … warunki określone w zarządzeniu 0050-72/2022 Burmistrza Miasta Iławy z dnia z dnia 26.05.2022 r. w sprawie otwartego konkursu ofert na realizację w 2022 r. zadań Gminy Miejskiej Iława z zakresu zdrowia publicznego.
Oferta, na zadanie pn.: …, złożona przez: …, która wnioskowała o kwotę … zł.
Po dokonaniu kwalifikacji merytorycznej Komisja stwierdziła, iż oferta odpowiada warunkom określonym w zarządzeniu 0050-72/2022 Burmistrza Miasta Iławy z dnia 26.05.2022 r. w sprawie otwartego konkursu ofert na realizację w 2022 r. zadań Gminy Miejskiej Iława z zakresu zdrowia publicznego oraz zaopiniowała ją wg. wymaganych kryteriów na ilość punktów …
Komisja opiniuje o przyznanie / nieprzyznanie środków finansowych w ramach dotacji na realizację zadania publicznego w wysokości … zł
Podpisy członków Komisji
/-/ …
/-/ …
/-/ …
/-/ …
/-/ …
Załącznik nr 5 do ogłoszenia konkursu ofert na realizację w 2022 r. zadań Gminy Miejskiej Iława z zakresu zdrowia publicznego.
Umowa na realizację zadania publicznego,
o którym mowa w art. 14 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1956 z późn. zm.)
nr OPPUiPR…..
zawarta w dniu … 2022 r. w Iławie, między:
Gminą Miejską Iława, z siedzibą w Iławie, 14-200 Iława, ul. Niepodległości 13, (NIP 000-000-00-00),
zwaną dalej „Zleceniodawcą”, reprezentowaną przez: Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx – Burmistrza Miasta Iławy, przy kontrasygnacie Skarbnika Miasta Iławy – Xxxxxx Xxxxxxxxxxxx,
a
…, z siedzibą w …, ul. …, wpisanym do rejestru … pod numerem …, zwanym dalej „Realizatorem”, reprezentowanym przez:
1. … - … – numer PESEL: …
2. …- …– numer PESEL: …
(imię i nazwisko oraz numer XXXXX)
zgodnie z odpisem z odpowiedniego rejestru lub innego dokumenty informującego o statusie prawnym podmiotu składającego ofertę i umocowanie osób go reprezentujących.
§ 1
Przedmiot umowy
1. Zleceniodawca zleca Realizatorowi, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1956 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, realizację zadania publicznego pod tytułem: …. Rodzaj zadania publicznego, określonego szczegółowo w ofercie złożonej przez Realizatora w dniu … 2022 r., zwanego dalej „zadaniem publicznym”, a Realizator zobowiązuje się wykonać zadanie publiczne w zakresie określonym i na warunkach określonych w niniejszej umowie.
2. Zleceniodawca przyznaje Realizatorowi środki finansowe, o których mowa w § 3, w formie dotacji, której celem jest realizacja zadania publicznego w sposób zgodny z postanowieniami tej umowy.
3. Niniejsza umowa jest umową o wsparcie realizacji zadania publicznego w rozumieniu art. 14 ust. 1 ustawy.
4. Oferta oraz aktualizacje opisu poszczególnych działań harmonogramu, kalkulacji przewidywanych kosztów, stanowiące załączniki do niniejszej umowy, są integralną częścią umowy w ustalonym końcowym brzmieniu.
5. Osobą do kontaktów roboczych jest:
1) ze strony Zleceniodawcy: …, tel.: …, e-mail: …,
2) ze strony Realizatora: …, tel.: …, e-mail: …
§ 2
Sposób wykonania zadania publicznego
1. Termin realizacji zadania publicznego ustala się: od dnia podpisania umowy, do dnia … 2022 r.
2. Realizator zobowiązuje się wykonać zadanie publiczne zgodnie z ofertą, z uwzględnieniem aktualizacji opisu poszczególnych działań, harmonogramu, kalkulacji przewidywanych kosztów, w terminie określonym w ust. 1.
3. Realizator zobowiązuje się do wykorzystania środków, o których mowa w § 3 ust. 1, zgodnie z celem, na jaki je uzyskał, i na warunkach określonych w niniejszej umowie. Dopuszcza się wydatkowanie uzyskanych przychodów, w tym także odsetek bankowych od środków przekazanych przez Zleceniodawcę, na realizację zadania publicznego wyłącznie na zasadach określonych w umowie. Niewykorzystane przychody Zleceniobiorca zwraca Zleceniodawcy na zasadach określonych w § 10.
4. Realizator zobowiązuje się do zapewnienia właściwych warunków bezpieczeństwa i higieny pracy.
§ 3
Finansowanie zadania publicznego
1. Zleceniodawca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania publicznego środków finansowych w wysokości … zł (słownie: …złotych 00/100), na rachunek bankowy Realizatora: nr rachunku: …, w następujący sposób, w przypadku zadania publicznego realizowanego w roku budżetowym w terminie do 30 dni od dnia zawarcia niniejszej umowy w pełnej wysokości … zł (słownie: …złotych 00/100).
2. Za dzień przekazania dotacji uznaje się dzień obciążenia rachunku Realizatorowi.
3. Realizator oświadcza, że jest jedynym posiadaczem wskazanego w ust. 1 rachunku bankowego i zobowiązuje się do utrzymania rachunku wskazanego w ust. 1 nie krócej niż do dnia zaakceptowania przez Zleceniodawcę sprawozdania końcowego.
4. W przypadku braku możliwości utrzymania rachunku, o którym mowa w ust. 1, Zleceniobiorca zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o nowym rachunku i jego/ich numerze.
5. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazania na realizację zadania publicznego:
1) innych środków finansowych w wysokości …zł (słownie) …złotych;
2) wkładu osobowego o wartości … zł (słownie) …xxxxx.xx 00/100 groszy;
3) wkładu rzeczowego o wartości …zł (słownie) …złotych
6. Całkowity koszt zadania publicznego stanowi sumę kwot dotacji i środków, o których mowa w ust. i wynosi łącznie … zł (słownie) … złotych 00/100 groszy,
7. Wysokość środków ze źródeł, o których mowa w ust. 6 pkt 2 i 3, może się zmieniać, o ile nie zmniejszy się wartość tych środków w stosunku do wydatkowanej kwoty dotacji.
§ 4
Dokumentacja związana z realizacją zadania publicznego
1. Realizator jest zobowiązany do prowadzenia wyodrębnionej dokumentacji finansowo-księgowej i ewidencji księgowej zadania publicznego, zgodnie z zasadami wynikającymi z ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217 z późn. zm.), w sposób umożliwiający identyfikację poszczególnych operacji księgowych.
2. Realizator zobowiązuje się do przechowywania dokumentacji, w tym dokumentacji finansowo- księgowej, związanej z realizacją zadania publicznego przez okres 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Zleceniobiorca realizował zadanie publiczne.
3. Realizator zobowiązuje się do opisywania dokumentacji finansowo-księgowej związanej z realizacją zadania, dotyczącej zarówno dotacji, jak i innych środków finansowych, zgodnie z wymogami określonymi w art. 21 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości.
4. Niedochowanie zobowiązania, o którym mowa w ust. 1–3, uznaje się, w zależności od zakresu jego naruszenia, za niezrealizowanie części albo całości zadania publicznego, chyba że z innych dowodów wynika, że część albo całość zadania została zrealizowana prawidłowo.
§ 5
Obowiązki i uprawnienia informacyjne
1. Realizator zobowiązuje się do informowania, że zadanie publiczne jest współfinansowane ze
środków otrzymanych od Zleceniodawcy. Informacja na ten temat powinna się znaleźć we
wszystkich materiałach, publikacjach, informacjach dla mediów, ogłoszeniach oraz wystąpieniach publicznych dotyczących realizowanego zadania publicznego.
2. Realizator upoważnia Zleceniodawcę do rozpowszechniania w dowolnej formie, w prasie, radiu, telewizji, internecie oraz innych publikacjach, nazwy oraz adresu Realizatora, przedmiotu i celu, na który przyznano środki, informacji o wysokości przyznanych środków.
3. Realizator jest zobowiązany informować na bieżąco, jednak nie później niż w terminie 14 dni od daty zaistnienia zmian, w szczególności o:
1) zmianie adresu siedziby oraz adresów i numerów telefonów osób upoważnionych do reprezentacji;
2) ogłoszeniu likwidacji lub wszczęciu postępowania upadłościowego.
§ 6
Kontrola zadania publicznego
1. Zleceniodawca zastrzega sobie prawo do monitorowania przebiegu prowadzonych zajęć w szczególności przez wizytację zajęć prowadzonych przez Realizatora,
2. Zleceniodawca zastrzega sobie prawo do Niezwłocznego rozwiązania umowy w razie nienależytego jej wykonywania przez Realizatora po uprzednim pisemnym zawiadomieniu o stwierdzonych nieprawidłowościach i nie przedstawieniu zadawalającego wyjaśnienia tych nieprawidłowości w terminie 7 dni od zawiadomienia.
3. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez Zleceniodawcę zarówno w siedzibie Realizatora, jak i w miejscu realizacji zadania publicznego.
4. Kontrola lub poszczególne jej czynności mogą być przeprowadzane również w siedzibie Zleceniodawcy.
5. O wynikach kontroli, o której mowa w ust. 1, Zleceniodawca poinformuje Realizatora, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości przekaże mu wnioski i zalecenia mające na celu ich usunięcie.
6. Realizator jest zobowiązany w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzymania wniosków i zaleceń, o których mowa w ust. 5, do ich wykonania i powiadomienia o sposobie ich wykonania Zleceniodawcy.
§ 7
Obowiązki sprawozdawcze Realizatora
1. Akceptacja sprawozdania i rozliczenie dotacji polega na weryfikacji przez Zleceniodawcę założonych w ofercie celów, rezultatów, działań oraz wydatkowania środków przez Realizatora.
2. Realizator składa sprawozdanie końcowe z wykonania zadania obejmującego cały okres realizacji zadania sporządzone według wzoru, znajdującego się w załączniku nr 3 do umowy, w terminie 21 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego.
3. Zleceniodawca ma prawo żądać, aby Realizator, w wyznaczonym terminie, przedstawił dodatkowe informacje, wyjaśnienia oraz dowody do sprawozdania, o których mowa w ust. 2. Żądanie to jest wiążące dla Realizatora.
4. W przypadku niezłożenia sprawozdania, o których mowa w ust. 2, w terminie Zleceniodawca wzywa pisemnie Realizatora do jego złożenia w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania.
5. Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 4, skutkuje uznaniem dotacji za wykorzystaną niezgodnie z przeznaczeniem na zasadach, o których mowa w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U.2021 poz.305).
6. Niezastosowanie się do wezwania, o którym mowa w ust. 4, może być podstawą do natychmiastowego rozwiązania umowy przez Zleceniodawcę.
7. Złożenie sprawozdania końcowego przez Realizatora jest równoznaczne z udzieleniem Zleceniodawcy prawa do rozpowszechniania informacji w nim zawartych w sprawozdaniach, materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz innych dokumentach urzędowych.
§ 8
Zwrot środków finansowych
1. Przyznane środki finansowe dotacji określone w § 3 ust. 1 oraz uzyskane w związku z realizacją zadania przychody, w tym odsetki bankowe od przekazanej dotacji, Realizator jest zobowiązany wykorzystać w terminie 14 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego – nie później jednak niż do dnia 31 grudnia każdego roku, w którym jest realizowane zadanie publiczne.
2. Niewykorzystaną kwotę dotacji przyznaną na dany rok budżetowy Realizator jest zobowiązany zwrócić w terminie 15 dni od dnia zakończenia realizacji zadania publicznego, o którym mowa w § 2 ust. 1;
3. Niewykorzystana kwota dotacji podlega zwrotowi na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze 05 1160 2202 0000 0003 3451 1034.
4. Odsetki od niewykorzystanej kwoty dotacji zwróconej po terminie, o którym mowa w ust. 2, podlegają zwrotowi w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych na rachunek bankowy Zleceniodawcy o numerze 05 1160 2202 0000 0003 3451 1034 Odsetki nalicza się, począwszy od dnia następującego po dniu, w którym upłynął termin zwrotu niewykorzystanej kwoty dotacji.
5. Niewykorzystane przychody i odsetki bankowe od przyznanej dotacji podlegają zwrotowi na zasadach określonych w ust. 2–4.
6. Kwota dotacji:
1) wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem,
2) pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości
– podlega zwrotowi wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, na zasadach określonych w przepisach o finansach publicznych.
§ 9
Zmiana umowy
1. Zmiana postanowień niniejszej umowy może nastąpić za zgodą obydwu stron wyrażoną na piśmie, w formie aneksu do umowy z zachowaniem formy pisemnej pod rygorem nieważności takiej zmiany.
2. Zmiana postanowień umowy w stosunku do treści oferty zadania Realizatora jest możliwa poprzez zmianę sposobu wykonania przedmiotu umowy, zmianę wynagrodzenia Realizatora lub poprzez przedłużenie terminu zakończenia zadania publicznego w przypadku wystąpienia zmian powszechnie obowiązujących przepisów prawa w zakresie mającym wpływ na realizację przedmiotu umowy.
§ 9
Rozwiązanie umowy za porozumieniem Stron
1. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia Stron w przypadku wystąpienia okoliczności, za które Strony nie ponoszą odpowiedzialności, w tym w przypadku siły wyższej w rozumieniu ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 z późn. zm.), które uniemożliwiają wykonanie umowy.
2. W przypadku rozwiązania umowy w trybie określonym w ust. 1 skutki finansowe
i obowiązek zwrotu środków finansowych Strony określą w protokole.
§ 10
Odstąpienie od umowy przez Realizatora
W przypadku wystąpienia okoliczności uniemożliwiających wykonanie zadania Realizator może odstąpić od umowy, składając stosowne oświadczenie na piśmie nie później niż 14 dni od jej podpisania.
§ 11
Rozwiązanie umowy przez Zleceniodawcę
Umowa może być rozwiązana przez Zleceniodawcę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku:
1. nieterminowego oraz nienależytego wykonywania umowy, w szczególności zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania publicznego;
2. nieprzedłożenia przez Realizatora sprawozdania z wykonania zadania publicznego w terminie
określonym i na zasadach określonych w niniejszej umowie;
§ 12
Forma pisemna oświadczeń
1. Wszelkie zmiany, uzupełnienia i oświadczenia składane w związku z niniejszą umową wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
2. Wszelkie wątpliwości związane z realizacją niniejszej umowy będą wyjaśniane w formie pisemnej lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
§ 13
Odpowiedzialność wobec osób trzecich
1. Realizator ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją zadania publicznego.
2. W zakresie związanym z realizacją zadania publicznego, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, Zleceniobiorca odbiera stosowne oświadczenia o zgodzie na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych, od osób, których dotyczą te dane, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1781).
§ 14
Postanowienia końcowe
1. W odniesieniu do niniejszej umowy mają zastosowanie przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności przepisy ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 183 z późn. zm.), ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 305.), ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217 z późn. zm.), ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r.
o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 289).
2. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz.U.2020 r. poz.1740).
§ 15
Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy Strony będą się starały rozstrzygać polubownie. W przypadku braku porozumienia spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego ze względu na siedzibę Zleceniodawcy.
§ 16
Niniejsza umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z tego jeden egzemplarz dla Realizatora i dwa dla Zleceniodawcy.
Realizator: Zleceniodawca:
.................................................... ..............................................
ZAŁĄCZNIKI:
1. Oferta realizacji zadania publicznego.
2. Odpis z odpowiedniego rejestru lub innego dokumenty informującego o statusie prawnym podmiotu składającego ofertę i umocowanie osób go reprezentujących.
3. Wzór sprawozdania z realizacji zadania publicznego.
Załącznik nr 1 do umowy na realizację zadania publicznego w 2022 r. zadań Gminy Miejskiej Iława z zakresu zdrowia publicznego.
SPRAWOZDANIE KOŃCOWE
z wykonania zadania publicznego
.................................................................................
(tytuł zadania publicznego o którym mowa w art. 14 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zdrowiu publicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 1956 z późn. zm.)
w okresie od ................ do .................
określonego w umowie nr ..............
zawartej w dniu pomiędzy
..........................................................................................................
(nazwa Zleceniodawcy)
a .........................................................................................................
(nazwa Realizatora, siedziba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji1)
.......................................................................................................
Data złożenia sprawozdania2)
……………….......................
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Opis poszczególnych działań zgodnie z harmonogramem:
Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego wraz z opisem wykonania zadania (Opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest uwzględnienie wszystkich zrealizowanych działań, zakres w jakim zostały one zrealizowane i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w ich realizacji, w odniesieniu do ich zakresu, jak i harmonogramu realizacji.) | Terminy realizacji poszczególnych działań |
2. Opis osiągniętych rezultatów
3. Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania:
4. Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie prawidłowości realizacji zadania, opis problemów, które wyniknęły podczas realizacji zadania:
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł)
Lp. | Rodzaj kosztów | Całość zadania zgodnie z umową (w zł) | Bieżący okres sprawozdawczy - za okres realizacji zadania publicznego (w zł) | ||||||
koszt całkowity | z tego pokryty z dotacji | z tego pokryty z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego | z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy | koszt całkowity | z tego pokryty z dotacji | z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego | z tego pokryty z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy | ||
I | Koszty merytoryczne: | ||||||||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
II | Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne: | ||||||||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
III | Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji: | ||||||||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
Ogółem | |||||||||
2.Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Źródło finansowania | Całość zadania (zgodnie z umową) | Bieżący okres sprawozdawczy – za okres realizacji zadania | ||
zł | % | zł | % | |
Koszty pokryte z dotacji: Z tego z odsetek bankowych od dotacji | ||||
Koszty pokryte ze środków finansowych własnych: | ||||
Koszty pokryte ze środków finansowych z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego (ogółem): | ||||
Koszty pokryte z wkładu osobowego (w tym świadczeń wolontariuszy, pracy społecznej członków) | ||||
Ogółem: | 100% | 100% | ||
3. Informacja o kwocie przychodów uzyskanych przy realizacji umowy i odsetek bankowych od środków z dotacji zgromadzonych na rachunku bankowym
4. Dodatkowe informacje
Oświadczam(-y), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Realizatora;
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U.2019 poz.2019.)4);
4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
(pieczęć lub podpis Realizatora)
..................................................................
..................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Realizatora)
Poświadczenie złożenia sprawozdania2)
......................................................................................................................................................
Adnotacje urzędowe2)
......................................................................................................................................................
POUCZENIE
Sprawozdania składa się osobiście lub przesyła przesyłką poleconą w przewidzianym w umowie terminie na adres Zleceniodawcy.
Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem pismo zostało wysłane w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za poświadczeniem przedłożenia Zleceniodawcy lub nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego.
1) Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.
2) Wypełnia Zleceniodawca.
3) Należy użyć tych samych miar, które zapisane były w ofercie realizacji zadania, w części III pkt 9.
4) Stosuje się, o ile z umowy lub przepisów odrębnych wynika obowiązek stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych.
5) Wypełniać, jeśli Zleceniobiorca(-y) posługuje(-ą) się pieczęcią.