pieczęć firmowa Wnioskodawcy)

…………………………………………

(pieczęć firmowa Wnioskodawcy)

Oferta nr: …………………………

Wniosek nr: ……………………….

Umowa nr: ……………………………

STAROSTA PRUSZKOWSKI

za pośrednictwem

POWIATOWEGO URZĘDU PRACY

w Pruszkowie

W N I O S E K

o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego,

który ukończył 50 rok życia

zgodnie z art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2022 r. poz. 690)

WNIOSKOWANA LICZBA BEZROBOTNYCH DO ZATRUDNIENIA W PEŁNYM WYMIARZE CZASU PRACY: ………………….

I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:

1. Nazwa Wnioskodawcy lub imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej): ………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Adres siedziby: ………………………………………………………………………………………………………………...

tel.: ……………………………. fax: ………………………………. e-mail: ………………………………………………..

3. Miejsce prowadzenia działalności: ……………………………………………………………………………………….

4. Adres doręczeń: ………………………………………………………………………………………………………………

5. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności: …………………………………………..

NIP: …………………………………… REGON…………………………… : PKD (przeważające): …………………....

6. Forma opodatkowania: ………………………………………………………… Stawka podatkowa %

7. Data rozpoczęcia działalności: ……………………………………………………………………………………………

8. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom (odpowiednie zakreślić):

- w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie,

- w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie.

9. Liczba pracowników zatrudnionych u pracodawcy w ramach umowy o pracę: ……………………………..

10. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe: …………………………………………..

11. Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc:

🞎 mikro 🞎 mały 🞎 średni 🞎 inny

12. Nazwa banku i numer rachunku: ………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

13. Imię i nazwisko, zajmowane stanowisko i telefon kontaktowy osoby upoważnionej do kontaktów z PUP:

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dane osoby upoważnionej do podpisania umowy

Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………………………………………. .

Stan cywilny… Rozdzielność majątkowa (TAK / NIE)*

Adres zameldowania…………………………………………………………………………………………………………………

Seria i numer dowodu……………………………………………………………………………………………………………….

Wydany przez…………………………………………………………………………………………………………………………..

PESEL………………………………..………………………………..

Dane osoby upoważnionej do podpisania umowy

Nazwisko i imię………………………………………………………………………………………………………………………. .

Stan cywilny… Rozdzielność majątkowa (TAK / NIE)*

Adres zameldowania…………………………………………………………………………………………………………………

Seria i numer dowodu……………………………………………………………………………………………………………….

Wydany przez…………………………………………………………………………………………………………………………..

PESEL………………………………..………………………………..

II. Informacje dotyczące dofinansowania wynagrodzenia:

1. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie bezrobotnego/nych, który / którzy* ukończył/li 50 lat,

(liczba osób)

a nie ukończył/li 60 lat.

2. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie bezrobotnego/nych, który / którzy* ukończył/li 60 lat,

(liczba osób)

3. Miejsce i rodzaj prac (nazwa stanowiska), które mają być wykonywane przez skierowanego/nych bezrobotnego/nych: …………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje oraz inne wymogi (w tym poziom i kierunek wykształcenia):

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

5. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego/nych bezrobotnego/nych:

……………………………….. zł/m-c

6. Wnioskowany okres refundacji: od ………………………... do ………………………………

7. Wnioskowana wysokość refundacji wynagrodzenia zł/m-c.

Dotychczas korzystałem/łam ze środków Funduszu Pracy – TAK / NIE*, w formie:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam/my

własnoręcznym podpisem. Świadom/mi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego jednocześnie oświadczam/my pod rygorem wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

............................................................. .........................................................................

(data) (podpis i pieczątka Wnioskodawcy)

III. Oświadczenia wnioskodawcy:

1. Zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia bezrobotnego/nych skierowanego/nych w ramach

dofinansowania wynagrodzenia, który / którzy*:

a) ukończył/li 50 lat, a nie ukończył/li 60 lat – na okres 6 miesięcy po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia bezrobotnego/nych;

b) ukończył/li 60 lat – na okres 12 miesięcy po upływie okresu przysługiwania dofinansowania

wynagrodzenia bezrobotnego.

2. Zgodnie z art. 75 Kodeksu postępowania administracyjnego, świadomy/ma treści art. 2331 Kodeksu karnego, a w szczególności § 1 oraz konsekwencjach z tego wynikających – oświadczam, że:

» prowadzę działalność gospodarczą

» nie prowadzę działalności gospodarczej *

» nie zataiłem prawdy, a powyżej zamieszczone dane są prawdziwe;

» nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;

» nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;

» nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilno-prawnych;

» skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych, przysługujące zatrudnionym pracownikom;

» jestem świadomy, iż w przypadku otrzymania dofinansowania na zatrudnionego pracownika na okres

12 lub 24 miesięcy – mam obowiązek zatrudniać go po okresie refundacji przez okres 6 lub 12 miesięcy;

» jestem świadomy, iż rozwiązać umowę o pracę mogę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych;

» w przypadku niewywiązania się z warunków umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy, zobowiązuję się do zwrotu otrzymanej refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości uzyskanej pomocy od dnia otrzymania pierwszej refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, na konto Powiatowego Urzędu Pracy;

» zobowiązuję się do udostępnienia Powiatowemu Urzędowi Pracy w Pruszkowie na każde żądanie niezbędnych dokumentów i udzielenia właściwych informacji mających wpływ na przyznanie refundacji;

» nie zatrudnię osoby bezrobotnej, która:

a) jest współmałżonkiem wnioskodawcy,

b) jest członkiem rodziny wnioskodawcy (dzieci, rodzeństwo, teściowie, dziadkowie, pradziadkowie, wnuki, prawnuki, zięć, synowa, itp.),

c) była u wnioskodawcy zatrudniona bądź wykonywała na jego rzecz inną pracę zarobkową w ciągu 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień, w którym miałoby być wydane skierowanie,

d) jest zameldowana lub zamieszkuje pod tym samym adresem, co adres zameldowania lub zamieszkania wnioskodawcy,

e) jest zameldowana lub zamieszkuje pod adresem siedziby wnioskodawcy bądź dodatkowych miejsc wykonywania przez niego działalności,

f) jest wspólnikiem, udziałowcem, akcjonariuszem lub ma prawo reprezentować wnioskodawcę,

» otrzymałem / nie otrzymałem* pomoc de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie / w rybołówstwie* w wysokości EURO w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających

go lat obrotowych;

» spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1);

» spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis dla sektora rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str. 45);

» spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9);

* niepotrzebne skreślić

1 Art. 233 Kodeksu karnego:

§ 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym

na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

» jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Pruszkowie otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuje się wówczas do niezwłocznego złożenia stosowanego oświadczenia o uzyskanej pomocy:

» wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Pruszkowie, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 60d ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2022 r. poz. 690) zgodnie z ustawią z dnia 00 xxxx 0000x. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000).

Data ..........................................................

……………………………………………………… ……………………………………………………………

(podpis i pieczątka Głównego księgowego lub osoby

prowadzącej dokumentację księgową) (podpis i pieczątka Wnioskodawcy)

Dokumenty które należy dołączyć do wniosku:

1. Kserokopia aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (w przypadku

osób fizycznych i wspólników spółki cywilnej) lub kserokopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru

Sądowego (w przypadku pozostałych podmiotów gospodarczych).

2. Kserokopia umowy spółki (w przypadku spółek prawa cywilnego) oraz koncesja lub pozwolenie

na prowadzenie działalności – w przypadku gdy wymaga tego przepis prawa.

3. Kserokopia dokumentu upoważniającego osobę podpisującą niniejszy wniosek do reprezentowania

podmiotu (np. pełnomocnictwo, upoważnienie, powołanie).

4. W przypadku, gdy miejsce wykonywania pracy nie jest uwzględnione we wpisie do ewidencji lub KRS- ie –kserokopia dokumentu (np. akt własności, umowa najmu) potwierdzającego możliwość

prowadzenia działalności w danym miejscu.

5. Zgłoszenie krajowej oferty pracy.

Wszystkie dokumenty składane w formie kopii powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem

przez Wnioskodawcę.

Według unijnego prawa konkurencji prowadzenie działalności gospodarczej przez Wnioskodawcę (niezależnie od jego formy prawnej oraz źródeł jego finansowania) jest rozumiane, jako oferowanie na rynku towarów bądź świadczenie na nim usług.

W związku z powyższym w zależności od rodzaju wykonywanej działalności wnioskodawca, w przypadku występowania o pomoc de minimis jest zobowiązany do wypełnienia jednego z dwóch formularzy - w zależności od rodzaju prowadzonej działalności.

Wnioskodawca nie prowadzący działalności gospodarczej przy ubieganiu się o pomoc nie wypełnia

formularzy.

* niepotrzebne skreślić

I. FORMULARZ NR 1

– wypełnia Wnioskodawca, który zaznaczył, że prowadzi działalność gospodarczą oraz prowadzi ją w sektorze innym niż sektor rolny, rybołówstwa lub akwakultury

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1)

A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de minimis1)

1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu

A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce2)

1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika3)

2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu

3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby podmiotu

2a) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika

3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

wspólnika

4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę4)

5) Forma prawna podmiotu5)

przedsiębiorstwo państwowe

jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia

20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236)

spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie,

jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. : o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)

jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia

2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.) xxxx (podać jaka)

6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia komisji (UE) nr 651/2014 z dnia

17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z ryzykiem wewnętrznym

w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1)5)

mikroprzedsiębiorca

mały przedsiębiorca średni przedsiębiorca

inny przedsiębiorca

7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej

Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)6)

8) Data utworzenia podmiotu

- -

Strona 1 z 7

9) Powiązania z innymi przedsębiorcami7) Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że:
a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu?			tak					nie
b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy?			tak					nie
c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi?			tak					nie
d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, samodzielnie kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy?			tak					nie
e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców?			tak					nie
W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z podmiotem przedsiębiorców
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim powiązanym z podmiotem przedsiębiorcom8)
10) Informacja o utworzeniu Wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:
a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców?			tak					nie
b) przejął innego przedsiębiorcę?			tak					nie
c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy?			tak					nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b), należy podać
a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorców
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim połączonym lub powiązanym przedsiębiorcom8)
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c), należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP przedsiębiorcy przed podziałem
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy istniejącemu przed podziałem w odniesieniu do działalności przejmowanej przez podmiot8)
Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać:
− łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy przed podziałem8)
− wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN)
− wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN)
Strona 2 z 7

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de minimis9)
1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?		tak		nie
2) Czy podmiot będący przedsiębiorcą innym niż mikro-, mały lub średni znajduje się w sytuacji gorszej niż sytuacja kwalifikującą się do oceny kredytowej B-10)?		tak		nie
	nie dotyczy
	3) Czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:		tak		nie
	a) podmiot odnotowuje rosnące straty?		tak		nie
b) obroty podmiotu maleją?		tak		nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?		tak		nie
d) podmiot ma nadwyżki produkcji11)?		tak		nie
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?		tak		nie
f) zwiększa się suma zadłużenia podmiotu?		tak		nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu?		tak		nie
h) wartość aktywów netto podmiotu zmniejsza się lub jest zerowa?		tak		nie
i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?		tak		nie
Jeśli tak, należy wskazać jakie:
Strona 3 z 7

Przeznaczenie pomocy		6
Wartość otrzymanej pomocy	brutto	5b
	nominalna	5a
Forma pomocy		4
Podstawa prawna udzielenia pomocy	informacje szczegółowe	3b
	informacje podstawowe	3a
Podmiot udzielający pomocy		2
Dzień udzielenia pomocy		1
Lp.			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów, na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis

Czy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie tak nie

dających się zidentyfikować kosztów?

Jeśli tak, czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej, tak nie

podmiot otrzymał pomoc inną niż pomoc de minimis?

Jeśli tak, należy wypełnić poniższą tabelę14) w odniesieniu do ww. pomocy innej niż de minimis

oraz pomocy de minimis na te same koszty.

Strona 5 z 7

C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis
Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis, prowadzi działalność:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury12)?		tak		nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?		tak		nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?		tak		nie
4) w sektorze drogowego transportu towarów?		tak		nie
Jeśli tak, to czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów?		tak		nie
5) Czy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona będzie na działalność wskazaną w pkt 1-4?		tak		nie
4) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 2 lub 4, czy zapewniona jest rozdzielność rachonkowa13) uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób)?		tak		nie
	nie dotyczy
	Strona 4 z 7

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
3) maksymalna dopuszczalna intensywność pomocy:
4) intensywność pomocy udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przestawienia informacji
Imię i nazwisko		Xxxxx telefonu
Stanowisko służbowe		Data i podpis
Strona 6 z 7

1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę, pod jaką spółka funkcjonuje na rynku oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki.

2) Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego wspólnika albo komplementariusza).

3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP.

4) Wpisuje się siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stronie internetowej:

xxxx://xxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxx_xxxxxxxxxx_x_xxxxxxxxxxxxxx_xxxxxxxxx_xxxxxx.xxx.

5) Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X.

6) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód.

7) Za powiązane nie uważa się podmiotów, w przypadku których powiązanie występuje wyłącznie za pośrednictwem organu publicznego, np. Skarb Państwa, jednostki samorządu terytorialnego.

8) Podaje się wartość pomoce w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi.

9) Wypełnia się jedynie w przypadku podmiotów, którym ma być udzielona pomoc de minimis, do obliczenia wartości której koniecznej jest ustalenie ich stopy referencyjnej (tj. w formie takiej jak: pożyczki, gwarancje, odroczenia, rozłożenia na raty), w wyjątkiem podmiotów, którym pomoc de minimis ma być udzielona na podstawie art. 34a ustawy z nie 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz będących osobami fizycznymi, którzy na dzień złożenia informacji określonych w niniejszym rozporządzeniu nie rozpoczęli prowadzenia działalności.

10) Ocena kredytowa B- oznacza wysokie ryzyko kredytowe. Zdolność do obsługi zobowiązań istnieje jedynie przy sprzyjających warunkach zewnętrznych. poziom odzyskania wierzytelności w przypadku wystąpienia niewypłacalności jest średni lub niski.

11) Dotyczy wyłącznie producentów.

12) Objętych rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, zmieniających rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządzenie Rady (WE) nr 104/2000 (Dz. Urz. UE L 354 z 28.12.2013, str. 1).

13) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywania przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 330, z późn. zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów.

14) Wypełnia się zgodnie z Instrukcją wypełnienia tabeli w części D formularza.

Strona 7 z 7

II. FORMULARZ NR 2

– wypełnia Wnioskodawca, który zaznaczył, że prowadzi działalność gospodarczą oraz prowadzi ją w sektorze rolnym, rybołówstwa lub akwakultury

A. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

1) Imię i nazwisko albo firma Wnioskodawcy

.......................................................................................................................................................................................

2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres Wnioskodawcy:

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc2:

□ działalność w rolnictwie

□ działalność w rybołówstwie

4) Informacje o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

Lp.	Dzień udzielenia pomocy1)	Podstawa prawna2)	Wartość pomocy3)	Forma pomocy4)	Przeznaczenie pomocy
1
2
3
4
5

Objaśnienia:

1) Dzień udzielenia pomocy – podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.

2) Podstawa prawna – podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.

3) Wartość otrzymanej pomocy – podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony

w decyzji lub umowie.

4) Forma pomocy – wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.

5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy – wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub rybołówstwie czy działalności bieżącej.

Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:

......................................................................... ........................................................................

(imię i nazwisko) (data i podpis)

2 niepotrzebne skreślić

B. INFORMACJA DODATKOWE

Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc de minimis1)
1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu
2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu
3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby podmiotu
4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę2)
5) Forma prawna podmiotu3)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236)
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.)
xxxx (podać jaka)
6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z ryzykiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1)3)
mikroprzedsiębiorca
mały przedsiębiorca
średni przedsiębiorca
inny przedsiębiorca
7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)4)
8) Data utworzenia podmiotu
-			-
9) Powiązania z innymi przedsębiorcami5) Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że:
a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu?					tak		nie
b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy?					tak		nie

1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę, pod jaką spółka funkcjonuje na rynku oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki.

2) Wpisuje się siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stronie internetowej:

xxxx://xxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxx_xxxxxxxxxx_x_xxxxxxxxxxxxxx_xxxxxxxxx_xxxxxx.xxx.

3) Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X.

4) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód.

5) Za powiązane nie uważa się podmiotów, w przypadku których powiązanie występuje wyłącznie za pośrednictwem organu publicznego, np. Skarb Państwa, jednostki samorządu terytorialnego.

6) Podaje się wartość pomoce w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi.

c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi?					tak					nie
d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, samodzielnie kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy?					tak					nie
e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców?					tak					nie
W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP z podmiotem przedsiębiorców	wszystkich	powiązanych
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim powiązanym z podmiotem przedsiębiorcom8)
10) Informacja o utworzeniu Wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:
a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców?					tak					nie
b) przejął innego przedsiębiorcę?					tak					nie
c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy?					tak					nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b), należy podać
a) identyfikator podatkowy NIP lub przejętych przedsiębiorców	wszystkich	połączonych
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim połączonym lub powiązanym przedsiębiorcom6)
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c), należy podać:
a) identyfikator podatkowy przed podziałem	NIP	przedsiębiorcy
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy istniejącemu przed podziałem w odniesieniu do działalności przejmowanej przez podmiot6)
Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać:
− łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy przed podziałem6)
− wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN)
− wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN)

: