FORMULARZ OFERTOWY

Konkurs nr 52/2018 Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY

Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ

(Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)

DANE OFERENTA:

Imię i Nazwisko:…………………….……………………………….……………………………..

Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):

…………………………………………………………………………………….……………………

…………………………………………………………………………………….…………………… Telefon: ……………………….……… e-mail : …………………………………………………….… NIP: ………………………………………….. REGON: ………………….…………………………

Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych pielęgniarki/położnej w lokalizacji przy xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, Xxxxxx - Szpital Morski im. PCK w zakresie (*właściwe zaznaczyć krzyżykiem – można wskazać więcej niż jeden zakres):

Lp	Zakres, na który jest składana oferta	Wska zanie Ofere nta	Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług	Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale min – max
1.	2.	3.	4.	5.
1.	III.1. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę anestezjologiczną w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii – część Intensywna Terapia
2.	III.2. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Nefrologicznym
3.	III.3. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Pediatrycznym
4.	III.4. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Nefrologicznym w zakresie koordynacji
5.	III.5. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Chirurgii Dziecięcej
6.	III.6. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Pulmonologicznym
7.	III.7. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Onkologii i Radioterapii – Onkologia Kliniczna

8.	III.8. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Onkologii i Radioterapii – Leczenie „Jednego Dnia”
9.	III.9. Świadczenie usług medycznych przez pielęgniarkę w Oddziale Chorób Wewnętrznych i Leczenia Schorzeń Endokrynologicznych

Uwaga:

1. W kolumnie nr 4 należy podać proponowane wynagrodzenie za jedną godzinę świadczenia usług bez względu na porę ich świadczenia oraz dzień – zwykły czy świąteczny.

2. Wynagrodzenie należy podać w złotych polskich cyfrowo.

3. Uwaga: wynagrodzenie nie obejmuje dodatku dla pielęgniarek, tj. wzrostu wynagrodzenia wynikającego z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 roku zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 12 września 2017 roku (Dz.U. z 2015 r. poz 1628) zgodnie z treścią odpowiednich Porozumień płacowych (tzw. „zębalowe”).

Oświadczam, że:

1) Zapoznałam/-em się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert, SWKO oraz projektem umowy, akceptuję ich treść oraz – nie wnoszę zastrzeżeń / wnoszę zastrzeżenia do umowy – wykaz w załączeniu*.

2) Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia, wymagane Szczegółowymi Warunkami Konkursu Ofert, w tym Prawo Wykonywania Zawodu bez ograniczeń (jeśli dotyczy), które potwierdzam stosownymi dokumentami załączonymi do niniejszej oferty (kserokopie) oraz wpis do odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (zaświadczenie/wyciąg/wydruk z systemu z aktualnej księgi rejestrowej) - (jeśli dotyczy).

3) Posiadam uprawnienia do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi, niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponuję osobą zdolną do wykonania zamówienia oraz pozostaję w sytuacji zapewniającej należyte wykonanie zamówienia.

4) Załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

5) Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień składania oferty.

6) Zobowiązuję się do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w dniach i godzinach wyznaczonych przez Udzielającego zamówienia.

7) Posiadam ubezpieczenie o odpowiedzialności cywilnej /zawrę umowę o odpowiedzialności cywilnej i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy**.

8) Samodzielnie rozliczam się z urzędem skarbowym i ZUS-em.

9) Zgłosiłam/-łem swoją działalność gospodarczą w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.

10) Zobowiązuję się do dostarczenia w dniu zawarcia umowy kserokopii dokumentu potwierdzającego ukończenie kurs BHP oraz stosownych zaświadczeń lekarskich.

11) Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przewinienia/przestępstwa umyślne.

12) Oświadczam, że w spółce Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. świadczę pracę/nie świadczę pracy**) na podstawie stosunku pracy w zakresie tożsamym z przedmiotem konkursu. W przypadku pozostawania w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy w zakresie pokrywającym się z przedmiotem konkursu, oświadczam, że z chwilą podpisania umowy o świadczenie usług zdrowotnych złożę w wniosek o rozwiązanie łączącej mnie ze Spółką Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. umowy za porozumieniem stron.

13) Zobowiązuję się do nie podwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.

14) Przyjmuję do wiadomości, że Udzielający zamówienia dopuszcza zwiększenie zakresu i wartości umowy o 25% na podstawie aneksu do umowy w sytuacjach wynikających z zapotrzebowania Udzielającego zamówienia.

……………………………	.………………………………….
Miejscowość, data	Podpis Oferenta / upoważnionego przedstawiciela***- wraz z pieczątką

**) niepotrzebne skreślić

***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę

KRYTERIA OCENY PUNKTOWEJ OFERTY – ZAKRES PIELĘGNIARSKI/POŁOŻNEJ
KRYTERIUM	WAGA		Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
1. KWALIFIKACJE ZAWODOWE*
1.1. TYTUŁ SPECJALISTY W DZIEDZINIE: (*Punktowane są tylko te kwalifikacje, które mają zastosowanie przy udzielaniu świadczeń określonego zakresu)
KRYTERIUM	WAGA		Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
Pielęgniarstwo Anestezjologiczne i Intensywnej Opieki (Zakres: ,III.1)	3	pkt
Pielęgniarstwo Geriatryczne (Zakresy: III.6, III.9)	3	pkt
Pielęgniarstwo Internistyczne (Zakresy: III.2, III.4, III.6, III.9)	3	pkt
Pielęgniarstwo Onkologiczne (Zakresy: III.6, III.7, III.8, III.9)	3	pkt
Pielęgniarstwo Opieki Paliatywnej (Zakresy: III.6, III.7, III.8, III.9)	3	pkt
Pielęgniarstwo Pediatryczne (Zakresy: III.3, III.5)	3	pkt
Pielęgniarstwo Epidemiologiczne (Zakresy:III.4, III.5, III.8, III.9)	3	pkt
Pielęgniarstwo Neonatologiczne (Zakresy: III.3, III.5)	3	pkt
Pielęgniarstwo Chirurgiczne (Zakres: III.5)	3	pkt
Pielęgniarstwo Nefrologiczne (Zakresy: III.2 III.4)	3	pkt
Pielęgniarstwo Zachowawcze (Zakres: III.6)	3	pkt
1.2. KURSY KWALIFIKACYJNE W DZIEDZINIE: (*Punktowane są tylko te kwalifikacje, które mają zastosowanie przy udzielaniu świadczeń określonego rodzaju.)
KRYTERIUM	WAGA		Właściwe zaznaczyć krzyżykiem

Pielęgniarstwo Anestezjologiczne i Intensywnej Opieki (Zakresy: III.1, III.6, III.9)	1	pkt
Pielęgniarstwo Epidemiologiczne (Zakresy: III.1,III.2, III.3,III.4, III.5,III.6, III.7,III.8, III.9)	1	pkt
Pielęgniarstwo Internistyczne (Zakresy: III.2, III.4,III.6, III.9)	1	pkt
Pielęgniarstwo Nefrologiczne (Zakresy: III.2, IIII.4)	1	pkt
Pielęgniarstwo Neonatologiczne (Zakresy: III.3, III.5)	1	pkt
Pielęgniarstwo Transplantacyjne (Zakresy: III. 2, III.4)	1	pkt
Pielęgniarstwo Pediatryczne (Zakresy: III.3, III. 5)	1	pkt
Pielęgniarstwo Opieki Paliatywnej (Zakresy: III.6, III.7, III.8, III.9)	1	pkt
Pielęgniarstwo Opieki Długoterminowej Zakresy: III.6, III.7, III.8, III.9)	1	pkt
Pielęgniarstwo Onkologiczne (Zakresy: III.6,III.7, III.8, III.9)	1	pkt
Pielęgniarstwo Geriatryczne (Zakresy: III.6, III.9)	1	pkt
Pielęgniarstwo Diabetologiczne (Zakresy: III.6, III.9)	1	pkt
Pielęgniarstwo Promocji Zdrowia (Zakresy: III.1,III.2, III.3,III.4, III.5,III.6, III.7,III.8, III.9)	1	pkt
Pielęgniarstwo Chirurgiczne (Zakres: III.5)	1	pkt
Pielęgniarstwo Rodzinne (Zakres: III.3, III.5)	1	pkt
Pielęgniarstwo Kardiologiczne (Zakres: III.9)	1	pkt

*CZ. 1 FORMULARZA - Punkty uzyskane w części 1 (kwalifikacje zawodowe) sumują się – kwalifikacje

należy potwierdzić załączeniem kserokopii stosownego dokumentu. Nie sumują się punkty za specjalizację i kurs z tej samej dziedziny.

KRYTERIUM	WAGA	Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
2. DYSPOZYCYJNOŚĆ
2.1. DEKLAROWANA minimalna LICZBA GODZIN ŚWIADCZENIA USŁUG W MIESIĄCU*
Do 160	0 pkt
161-200	1 pkt

201-240	2 pkt
Powyżej 241	3 pkt

Uwaga! Deklarowana minimalna liczba godzin winna być zgodna z oferowaną liczbą godzin świadczenia usług wskazaną w formularzu ofertowo-cenowym pod rygorem uznania jako wiążącej niższej wartości.

KRYTERIUM - DOŚWIADCZENIE	WAGA	Właściwe zaznaczyć krzyżykiem
3. DOTYCHCZASOWE, NIENAGANNE ŚWIADCZENIE PRACY LUB USŁUG W ZAWODZIE PIELĘGNIARKI potwierdzone opinią bezpośredniego przełożonego
do 2 lat	0 pkt
powyżej 2 do 8 lat	1 pkt
powyżej 8 lat	2 pkt
** Do obliczeń stosuje się każdy pełny rok kalendarzowy pracy. Punkty z kolejnych lat nie sumują się.
RAZEM LICZBA PUNKTÓW: ..........................
		( data i podpis Oferenta (pieczątka) / upoważnionego przedstawiciela Oferenta)

OŚWIADCZENIE

W oparciu o art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej: RODO) informujemy, że Inspektorem Ochrony Pani/Pana Danych jest: Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx (dalej: Szpitale Pomorskie). W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych (jako osoby, której dane osobowe są przetwarzane) należy kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą adresu e-mail: xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx lub drogą listu zwykłego na adres siedziby Szpitali Pomorskich: xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych pielęgniarki/położnej, do którego złożył/a Pan/Pani formularz ofertowy na podstawie art. 6 ust 1 pkt a), b) i c) oraz art. 9 ust. 2 pkt a), b), c) i h) RODO. Pani / Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres pięciu lat od daty zakończenia konkursu z uwagi na obowiązki prawne Inspektora Ochrony Danych związane z przeprowadzeniem konkursu, a następnie udokumentowaniem prawidłowości wyboru ofert konkursowych. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego (poza teren Europejskiego Obszaru Gospodarczego), natomiast będą udostępniane innym odbiorcom, w szczególności podmiotom uprawionym do kontroli działalności spółki Szpitale Pomorskie, w tym w zakresie prawidłowości konkursów przeprowadzanych zgodnie z przepisami ustawy o działalności leczniczej, organom samorządu pielęgniarskiego, podmiotom świadczącym obsługę prawną spółki Szpitale Pomorskie oraz operatorom telekomunikacyjnym świadczącym usługi teleinformatyczne na rzecz Inspektora Ochrony Danych. Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, a w przypadku wyrażenia zgody na przetwarzanie danych do jej wycofania. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody, a także nie skutkuje usunięciem danych w takim zakresie w

jakim obowiązujące przepisy prawa zobowiązują Inspektora Ochrony Danych do ich dalszego przetwarzania. Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, w wypadku jeżeli uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednak jeżeli nie poda Pan/Pani danych osobowych i nie wyrazi zgody, nie będziemy mogli przeprowadzić postępowania konkursowego i dokonać jego rozstrzygnięcia z Pani/Pana udziałem. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych należy złożyć drogą poczty elektronicznej na adres mailowy xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx lub drogą poczty tradycyjnej, w formie pisemnej na adres siedziby spółki Szpitale Pomorskie.

Ja, niżej podpisana/-y oświadczam, iż przed wyrażeniem poniższych zgód zapoznałam/-em się z umieszczoną powyżej Klauzulą Informacyjną i niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dostarczonych przeze mnie w formularzu ofertowym i jego załącznikach, przez spółkę Szpitale Pomorskie Spółka z o.o. z siedzibą w Gdyni, xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxx – Inspektora Ochrony Danych, w celu:

1. wykorzystania podanych przeze mnie dobrowolnie danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych pielęgniarki/położnej w spółce Szpitale Pomorskie, na jakie złożyłem/am ofertę konkursową zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych #.

TAK NIE

2. używania przez spółkę Szpitale Pomorskie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, których jestem użytkownikiem, dla celów przeprowadzenia konkursu na udzielanie świadczeń zdrowotnych pielęgniarki/położnej w spółce Szpitale Pomorskie, w szczególności przeprowadzenia konkursu oraz prowadzenia negocjacji.

TAK NIE

……………………………………

(data, czytelny podpis)

# Niewyrażenie zgody wiąże się z niemożliwością wzięcia udziału w konkursie na udzielanie świadczeń zdrowotnych pielęgniarki/położnej prowadzonym przez Inspektora Ochrony Danych

Potwierdzam poprawność podanych powyżej moich danych osobowych i dobrowolność ich przekazania.

…………..................................................

(data, podpis Oferenta/upoważnionego przedstawiciela Oferenta*** )