SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA

„KUTNOWSKIEGO SZPITALA SAMORZĄDOWEGO” SP. Z O.O.

SIWZ NR 121/2017/N/Kutno

Wrocław, dnia (11.08.2017) r.

Działając w imieniu i na rzecz „Kutnowskiego Szpitala Samorządowego” Sp. z o.o. , na podstawie udzielonego pełnomocnictwa, Supra Brokers S.A. ogłasza przetarg na niżej opisane zamówienie publiczne:

I. NAZWA ORAZ ADRES ZAMAWIAJĄCEGO

Nazwa: Kutnowski Szpital Samorządowy Sp. z o.o. Adres siedziby: Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxx

NIP: 7752631681

REGON: 100974785 PKD: 8610Z

II. TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA

1. Postępowanie prowadzone jest w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z art. 39 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), zwaną w dalszej części „ustawą”.

2. Postępowanie o wartości powyżej kwot określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy.

3. Do czynności podejmowanych przez Zamawiającego i Wykonawców stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 2016 r., poz. 380), jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej.

4. Zamawiający nie przewiduje spotkania Wykonawców, o którym mowa w art. 38 ust. 3 ustawy.

5. Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia na podstawie art. 37 ust. 6 ustawy została podzielona na część zawierającą informacje jawne i część zawierającą informacje poufne. Treść SIWZ nie objęta poufnością jest dostępna na stronie internetowej, natomiast część SIWZ objęta poufnością zostanie udostępniona wykonawcy po złożeniu przez niego wniosku o ich udostępnienie na adres mailowy xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx. W treści wniosku wykonawca zobowiązany jest wskazać swoje dane identyfikacyjne oraz nr postępowania (nr SIWZ), którego wniosek dotyczy. Wykonawca zobowiązany jest do zachowania w tajemnicy treści udostępnionych mu informacji i dokumentów.

Powyższą klauzulą poufności objęte są: szczegółowe warunki zamówienia wraz z opisem przedmiotu zamówienia informacje do oceny ryzyka, rejestr majątku, rejestr pojazdów.

III. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Zamówienie zostało podzielone na następujące części (pakiety). Zamawiający dopuszcza możliwość złożenia oferty na dowolną liczbę pakietów.

Przedmiotem postępowania jest:

PAKIET I

1. Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą

2. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej

3. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia

4. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów

5. Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia

6. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji

7. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk

PAKIET II

1. Ubezpieczenia komunikacyjne

Szczegółowe warunki zamówienia wraz z opisem przedmiotu zamówienia zgodnie z załącznikiem nr 1 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia zwanej dalej „SIWZ”.

Kod CPV: 66.51.00.00-8

IV. TERMIN WYKONANIA ZAMÓWIENIA Dla zadań Pakietu I

1. Terminy wykonania – ubezpieczenie ma obejmować okres od 01.12.2017 r. do 30.11.2019 r. tj. 24 miesiące z rocznym okresem polisowania.

2. Termin i miejsce podpisania umowy zostaną określone w „informacji o sposobie zawarcia umowy” przesłanej do Wykonawcy, którego oferta została wybrana.

Dla zadań Pakietu II

1. Terminy wykonania – ubezpieczenie ma obejmować pojazdy, dla których początek ochrony ubezpieczeniowej rozpoczyna się w okresie od 01.12.2017 r. do 30.11.2019 r. a czas trwania ochrony ubezpieczeniowej wynosi 24 miesiące począwszy od daty ekspiracji poszczególnych polis.

Polisy dla ubezpieczeń komunikacyjnych będą wystawione na okresy roczne określone indywidualnie dla każdego pojazdu.

2. Termin i miejsce podpisania umowy zostaną określone w „informacji o sposobie zawarcia umowy” przesłanej do Wykonawcy, którego oferta została wybrana.

V. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

1. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy:

1) spełniający warunki określone w art. 22 ust.1b pkt. 1 w zakresie posiadania kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej czyli posiadający zezwolenie na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej w dziale II, o którym mowa w Ustawie z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 1844 ), a w przypadku gdy rozpoczęli oni działalność przed wejściem w życie Ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 59, poz. 344 ze zm.) zaświadczenie Ministra Finansów o posiadaniu zgody na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej.

Zamawiający nie precyzuje wymagań w odniesieniu do warunków określonych w art. 22 ust. 1b pkt. 2 i 3 ustawy.

2) wobec których nie zachodzą przesłanki skutkujące wykluczeniem z postępowania określone w:

a) art. 24 ust.1 pkt 12-23 ustawy;

b) art. 24 ust.5 ustawy

Z postępowania wykluczeni zostaną Wykonawcy, wobec których na podstawie posiadanych środków dowodowych Zamawiający wykazał, że w wyniku rażącego niedbalstwa nienależycie wykonywali umowę. Przez rażące niedbalstwo wykonawcy w szczególności rozumie się:

1) nieuzasadnione przekroczenie wskazanych w treści SIWZ, OWU oraz przepisami prawa terminów likwidacji szkód,

2) niezastosowanie się do obowiązującej w SIWZ klauzuli obiegu dokumentów

Zamawiający pisemnie poinformuje Wykonawcę o wykluczeniu podając jego uzasadnienie faktyczne i prawne zawierające wskazanie dowodów, na których podstawie podjął decyzję.

2. Środki naprawcze (self- cleaning)

Wykonawca, który podlega wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13, 14, 16-20 oraz art. 24 ust. 5 pkt 2 ustawy może na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy przedstawić dowody na to, że podjęte przez niego środki są wystarczające do wykazania jego rzetelności, w szczególności udowodnić naprawienie szkody wyrządzonej przestępstwem lub przestępstwem skarbowym, zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę lub naprawienie szkody, wyczerpujące wyjaśnienie stanu faktycznego oraz współpracę z organami ścigania oraz podjęcie konkretnych środków technicznych, organizacyjnych i kadrowych, które są odpowiednie dla

zapobiegania dalszym przestępstwom lub przestępstwom skarbowym lub nieprawidłowemu postępowaniu Wykonawcy.

Zastosowanie środków naprawczych nie będzie miało miejsca w stosunku do Wykonawców będącego podmiotem zbiorowym, Wykonawcy wobec którego orzeczono prawomocnym wyrokiem sądu zakaz ubiegania się o udzielenie zamówienia oraz wobec którego nie upłynął jeszcze określony w tym wyroku okres obowiązywania tego zakazu.

Wykonawca nie podlega wykluczeniu, jeżeli Zamawiający, uwzględniając wagę i szczególne okoliczności czynu Wykonawcy uzna za wystarczające przedstawione przez niego dowody. W przypadku nieuwzględnienia przedstawionych dowodów Zamawiający może wykluczyć Wykonawcę.

VI. WYKAZ OŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIENIE WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ BRAK PODSTAW WYKLUCZENIA

1. W celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu Wykonawcy składają w formie Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia oświadczenie, że:

1) spełniają warunki określone w art. 22 ust.1b pkt. 1 tj. w zakresie posiadania kompetencji lub uprawnienia do prowadzenia określonej działalności zawodowej czyli posiadają zezwolenie na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej w dziale II, o którym mowa w Ustawie z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 1844 ), a w przypadku gdy rozpoczęli oni działalność przed wejściem w życie Ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 59, poz. 344 ze zm.) zaświadczenie Ministra Finansów o posiadaniu zgody na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej.

2) nie zachodzą wobec nich przesłanki określone w art. 24 ust.1 pkt. 12-23 i art. 24 ust.5 pkt. 2 ustawy skutkujące wykluczeniem z postępowania.

2. Wykonawcy występujący wspólnie w rozumieniu art. 23 ustawy

1) Wykonawcy występujący wspólnie (np. konsorcjum), mają obowiązek ustanowić pełnomocnika do reprezentowania ich w niniejszym postępowaniu albo reprezentowania ich w niniejszym postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, chyba, że pełnomocnictwo takie wynika z dołączonych do ofert dokumentów np. umowy konsorcjum. Uwaga: pełnomocnictwo musi być udzielone przez wszystkich Wykonawców wchodzących w skład konsorcjum oraz powinno mieć określony zakres.

2) Oferta składana przez Wykonawców występujących wspólnie zostanie utworzona z dokumentów wymienionych w SIWZ w rozdziale IV z zastrzeżeniem, iż każdy z wspólnie ubiegających się o zamówienie wykonawców zobowiązany jest złożyć dokument Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia.

3) Wszelka korespondencja oraz rozliczenia dokonywane będą wyłącznie z pełnomocnikiem.

4) Zamawiający żąda przed zawarciem umowy w sprawie zamówienia publicznego umowy regulującej współpracę Wykonawców występujących wspólnie.

5) Wszyscy członkowie konsorcjum ponoszą solidarnie odpowiedzialność prawną za realizację zamówienia. Problematykę zobowiązań solidarnych w zakresie nie uregulowanym przez umowę konsorcjum regulują przepisy Kodeksu cywilnego.

3. Wykonawcy działający w formie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych

1)Jeżeli Wykonawca działa w formie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych, w przypadku udzielenia mu zamówienia, umowa nie będzie zawarta na zasadzie wzajemności a Zamawiający nie będzie zobowiązany zostać jego członkiem.

VI. ZATRUDNIENIE OSÓB, O KTÓRYCH MOWA W ART. 29 UST. 3A USTAWY

1. Zamawiający wymaga zatrudnienia na podstawie umowy o pracę przez wykonawcę lub podwykonawcę osób wykonujących czynności w trakcie realizacji zamówienia polegające na zaksięgowaniu wpływu składki ubezpieczeniowej za okres wynikający z umowy oraz wypłacie odszkodowania za szkodę Zamawiającemu.

2. Zamawiający ma prawo skontrolowania Wykonawcy w zakresie spełniania wymagań określonych w pkt. 1. Na żądanie Zamawiającego, w terminie wskazanym przez Zamawiającego nie krótszym niż 5dni roboczych, Wykonawca zobowiązuje się przedłożyć do wglądu oświadczenie potwierdzające, że pracownicy, o których mowa w ust. 1 są zatrudnieni na umowę o pracę.

3. Nieprzedłożenie przez Wykonawcę dokumentów, o których mowa w pkt. 2 traktowane będzie jako niewypełnienie obowiązku określonego w SIWZ i art. 29 ust. 3a ustawy.

VII. SPOSÓB PRZYGOTOWANIA OFERTY

1. Na ofertę składają się następujące dokumenty, które składa Wykonawca:

1) Formularz oferty(na jeden lub dowolną liczbę pakietów) – Załącznik Nr 2 i/lub Załącznik Nr 3 do SIWZ

2) Ogólne warunki ubezpieczenia wnioskowanych ryzyk (nie dotyczy ubezpieczeń obowiązkowych)

3) Jednolity Europejski Dokument Zamówienia – Załącznik Nr 7

Wykonawca zobowiązany jest obligatoryjnie wypełnić część II, część III, część IV Q, A, część VI Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia.

Zamawiający dopuszcza złożenie przez Wykonawcę zamiast załącznika nr 7 do SIWZ Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia wypełnionego przy pomocy narzędzia dostępnego na stronie xxxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxxx/xxxxx- databases/espd/filter?lang=pl.

4) Pełnomocnictwo dla osób podpisujących ofert

5) Dowód wpłaty wadium w wymaganej wielkości i formie

2.Ofertę należy złożyć (przesłać) w sposób gwarantujący jej nienaruszalność w nieprzejrzystej i zamkniętej kopercie, w sposób gwarantujący zachowanie poufności jej treści. Dokumenty stanowiące część oferty składane są w oryginałach lub kopiach poświadczonych za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy. Zapis ten nie ma zastosowania do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.

3.Upoważnienie do podpisywania oferty powinno być dołączone do niej, o ile nie wynika to z innych dokumentów załączonych przez Wykonawcę.

4.Oferta powinna być złożona w formie pisemnej w języku polskim i mieć datę sporządzenia. Dokumenty sporządzone w języku obcym muszą być składane wraz z ich tłumaczeniem na język polski, poświadczonym za zgodność z tekstem oryginalnym przez Wykonawcę lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy.

5.Oferta musi być podpisana przez Wykonawcę lub upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy:

1) poświadczenie za zgodność z oryginałem powinno być sporządzone w sposób umożliwiający identyfikację podpisu (np. wraz z imienną pieczątką osoby poświadczającej kopie dokumentu za zgodność z oryginałem),

2) przypadku podpisywania oferty lub poświadczenia za zgodność z oryginałem kopii dokumentów, przez osoby nie wymienione w dokumencie rejestracyjnym (ewidencyjnym) Wykonawcy, należy do oferty dołączyć stosowne pełnomocnictwo.

Pełnomocnictwo powinno być przedstawione w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez notariusza.

6.Wszelkie poprawki lub zmiany w treści oferty powinny być naniesione czytelnie i opatrzone podpisem Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy.

7.Koperta (opakowanie) powinna zawierać nazwę i dokładny adres składającego – Wykonawcy.

8.Każdy Wykonawca może przedłożyć tylko jedną ofertę podpisaną przez Wykonawcę lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy.

9.Koperta (opakowanie) powinna zawierać oznakowanie:

Przetarg – ubezpieczenie dla {nazwa zamawiającego}

Nie otwierać przed {dzień składania ofert} r. godz. {godzina otwarcia ofert}

VIII. SKŁADANIE I OTWARCIE OFERT

1.Oferty należy składać do dnia 21.09.2017 r., do godz. 11:00 na adres:

Kutnowski Szpital Samorządowy Sp. z o.o.

Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxx

2.Otwarcie odbędzie się w tym samym dniu i miejscu o godzinie 11:10

3.Wykonawca, który złożył ofertę może ją zmienić lub wycofać przed upływem terminu składania ofert.

4.Zmiany albo wycofanie oferty dokonywane przez Wykonawcę przed upływem terminu do składania ofert są skuteczne. Wycofanie lub zmiany winny być oznakowane na kopercie „ Zmiana” lub „Wycofanie”.

5.Oferty złożone po terminie będą niezwłocznie zwrócone bez ich otwierania

6.Składający ofertę jest nią związany przez okres 60 dni. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się z upływem terminu składania ofert.

7.Niezwłocznie po otwarciu ofert Zamawiający zamieści na stronie internetowej informacje dotyczące:

a) kwoty, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia;

b) firm oraz adresów wykonawców, którzy złożyli oferty w terminie,

c) ceny, terminu wykonania zamówienia, okresu gwarancji i warunków płatności zawartych w ofertach.

8.W terminie 3 dni od opublikowania przez Zamawiającego na swojej stronie internetowej powyższych informacji, Wykonawcy zobowiązani są przekazać Zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej. Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

9.Zamawiający skorzysta z uprawnienia wynikającego z art. 24 aa ustawy tj. najpierw dokona oceny ofert a następnie zbada czy Wykonawca, którego oferta została oceniona jako najkorzystniejsza nie podlega wykluczeniu oraz spełnia warunki udziału w postępowaniu.

10.Wykonawca, którego oferta została oceniona jako najkorzystniejsza zobowiązany jest przedstawić Zamawiającemu następujące dokumenty:

1) zezwolenie na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej w dziale I, o którym mowa w Ustawie z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 1844 ), a w przypadku gdy rozpoczęli oni działalność przed wejściem w życie Ustawy z dnia 28 lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 59, poz. 344 ze zm.) zaświadczenie Ministra Finansów o posiadaniu zgody na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej.

2) zaświadczenia właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert, lub innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem podatkowym w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;

3) zaświadczenia właściwej terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego albo innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu

składania ofert, lub innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca zawarł porozumienie z właściwym organem w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;

4) informacje z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 i 21 ustawy, wystawioną nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.

5) Jeśli Wykonawca oświadczy w JEDZ, że wydano wobec niego prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne Wykonawca przedstawia dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności;

6) Zamawiający odstępuje od wymogu złożenia przez Wykonawcę oświadczenia o braku orzeczenia wobec niego tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne z uwagi na to, że treści JEDZ Xxxxxxxxx złożył oświadczenie o takiej treści;

7) Jeśli Wykonawca przewidział w ofercie korzystanie z podwykonawców przestawia również jednolite dokumenty dotyczące tych podwykonawców.

11.Jeżeli Wykonawca, którego oferta została oceniona jako najkorzystniejsza ma swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zamiast dokumentów wymienionych w pkt. VIII ppkt. 10 2-5 składa:

1) informację z odpowiedniego rejestru albo, w przypadku braku takiego rejestru, inny równoważny dokument wydany przez właściwy organ sądowy lub administracyjny kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania lub miejsce zamieszkania ma osoba, której dotyczy informacja albo dokument, w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 i 21;

2) dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające odpowiednio, że: nie zalega z opłacaniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne albo że zawarł porozumienie z właściwym organem w sprawie spłat tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami, w szczególności uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;

Dokumenty, o których mowa w ppkt. 1, powinny być wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. Dokument, o którym mowa w ppkt. 2, powinien być wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem tego terminu.

12. Jeżeli w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania lub miejsce zamieszkania ma osoba, której dokument dotyczy, nie wydaje się dokumentów, o których mowa pkt.11 ppkt.1-2, zastępuje się je dokumentem zawierającym odpowiednio

oświadczenie wykonawcy, ze wskazaniem osoby albo osób uprawnionych do jego reprezentacji, lub oświadczenie osoby, której dokument miał dotyczyć, złożone przed notariuszem lub przed organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego właściwym ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania wykonawcy lub miejsce zamieszkania tej osoby.

13. Wykonawca mający siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w odniesieniu do osoby mającej miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, której dotyczy dokument wskazany w pkt 10 ppkt. 1, składa dokument, o którym mowa w pkt 11 ppkt. 1, w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 14 i 21.

IX. INFORMACJE O SPOSOBIE POROZUMIEWANIA SIĘ Z WYKONAWCAMI ORAZ PRZEKAZYWANIA OŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW I WSKAZANIE OSÓB UPRAWNIONYCH DO POROZUMIEWANIA SIĘ Z WYKONAWCAMI

1.Komunikacja Wykonawcy z Zamawiającym oraz przekazywanie informacji, oświadczeń, wniosków, zawiadomień i dokumentów odbywa się za pomocą poczty elektronicznej na adres: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xx lub faksem pod numerem 71 77 70 455 oraz za pośrednictwem operatora pocztowego na adres Supra Brokers S.A. Al. Xxxxxx 0,00-000 Xxxxxxx.

2.Każdy uczestnik postępowania informacje/oświadczenia, wnioski i zawiadomienia oraz dokumenty przesłane pocztą elektroniczną lub faksem zobowiązany jest niezwłocznie dostarczyć w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy na adres Supra Brokers S.A. Al. Xxxxxx 0,00-000 Xxxxxxx.

3.Osobą upoważnioną do kontaktów z Wykonawcami jest przedstawiciel Supra Brokers Xxxxxx Xxxxxxxxx-Xxxxx pod nr tel. 00 0000000.

X. POWTÓRZENIE USŁUG PODOBNYCH DO ZAMÓWIENIA PODSTAWOWEGO

Zamawiający przewiduje możliwość zawarcia w okresie trwania umowy zamówienia polegającego na powtórzeniu usług podobnych do zamówienia podstawowego stanowiących 10% zamówienia podstawowego. Zamówienie udzielane będzie na usługi zgodne z przedmiotem zamówienia podstawowego w trybie zamówień z wolnej ręki, po spełnieniu przesłanek z art. 67 ust.1 pkt. 6 ustawy.

XI. PRAWO OPCJI

1. Zamawiający przewiduje możliwość skorzystania z prawa opcji polegające na automatycznym przedłużeniu umowy na okres 12 m-cy na takich samych warunkach jak zawarte wcześniej umowy. Jeżeli Zamawiający nie złoży Ubezpieczycielowi w terminie 6 miesięcy przed zakończeniem umowy oświadczenia o nieskorzystaniu z prawa opcji umowa ulega automatycznie przedłużeniu na kolejny okres.

2. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1 Zamawiający złoży ubezpieczycielowi w formie pisemnej pod rygorem nieważności.

XII. ZAMAWIAJĄCY ŻĄDA WSKAZANIA PRZEZ WYKONAWCĘ W OFERCIE CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓREJ WYKONANIE ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM

W przypadku powierzenia przez Wykonawcę wykonania części zamówienia podwykonawcom Wykonawca zamieszcza informację o podwykonawcach w złożonym przez siebie Jednolitym Europejskim Dokumencie Zamówienia.

XIII. ŚRODKI OCHRONY PRAWNEJ PRZYSŁUGUJĄCE WYKONAWCY

W niniejszym postępowaniu Wykonawcom przysługuje prawo do wniesienia odwołania. Szczegółowe przepisy dotyczące środków ochrony prawnej zawarte są w art.179 –198g ustawy. W sprawach nieuregulowanych niniejszą specyfikacją mają zastosowanie przepisy ustawy oraz odpowiednie przepisy Kodeksu cywilnego.

XIV. OPIS SPOSOBU OBLICZANIA CENY

1. Cena oferty na wymieniony w specyfikacji zakres przedmiotu zamówienia powinna być podana w złotych polskich cyfrowo i słownie.

2. Cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zobowiązań umowy.

3. Wszelkie koszty związane z przygotowaniem oferty ponosi Wykonawca.

XV. OPIS KRYTERIÓW OCENY OFERT

PAKIET I, II

Do wyboru oferty przyjmuje się najkorzystniejszy bilans ceny oraz oferowanych warunków ubezpieczenia (fakultatywne klauzule rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej).

Sposób punktowania ofert według następujących wag:

A. cena 60 %

B. warunki ubezpieczenia 40 %

Ocena ofert zostanie przeprowadzona wyłącznie w oparciu o przedstawione wyżej kryteria. Oferty będą oceniane w odniesieniu do najkorzystniejszych warunków przedstawionych przez Wykonawców wobec każdego z kryterium.

N = C + P

Gdzie :

N- liczba wszystkich punktów uzyskanych przez badaną ofertę C- liczba punktów uzyskanych w kryterium cena oferty

P- liczba punktów uzyskanych w kryterium warunki ubezpieczenia

Przy wyborze oferty Zamawiający będzie się kierował następującymi kryteriami:

C = cena 60 %

Oferty w kryterium C będą oceniane według następującego wzoru:

Ilość punktów (C) = (najniższa zaoferowana cena x 100 x 0,60)/cena badanej oferty

P = warunki ubezpieczenia 40 %

Oceniane będą warunki ubezpieczenia – przyjęcie fakultatywnych klauzul rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej, według zasady - za przyjęcie poszczególnych klauzul fakultatywnych zostanie przyznana liczba punktów przypisana danej klauzuli. Liczba punktów możliwa do uzyskania za przyjęcie danej klauzuli wskazana jest w formularzu ofertowym.

Klauzule obligatoryjne muszą być bezwzględnie przyjęte.

Oferty w kryterium P będą oceniane według następującego wzoru: Ilość punktów (P) = (WP x 100 x 0,40)/WM

WP- wartość liczbowa kryterium warunki ubezpieczenia uzyskana w danej ofercie

WM- maksymalna możliwa do uzyskania wartość liczbowa kryterium warunki ubezpieczenia

Punkty liczone będą dla każdego pakietu oddzielnie.

XVI. ODRZUCENIE OFERTY

Zamawiający odrzuci ofertę, jeżeli:

1. jest niezgodna z ustawą,

2. jej treść nie odpowiada treści SIWZ, z zastrzeżeniem art. 87 ust. 2 pkt 3 ustawy,

3. jej złożenie stanowi czyn nieuczciwej konkurencji w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji,

4. zawiera rażąco niską cenę lub koszt w stosunku do przedmiotu zamówienia,

5. została złożona przez Wykonawcę wykluczonego z udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia,

6. zawiera błędy w obliczeniu ceny lub kosztu,

7. Wykonawca w terminie 3 dni od dnia doręczenia zawiadomienia nie zgodził się na poprawienie omyłki, o której mowa w art. 87 ust. 2 pkt 3 ustawy,

8. Wykonawca nie wyraził zgody, o której mowa w art. 85 ust. 2, na przedłużenie terminu związania ofertą;

9. wadium nie zostało wniesione lub zostało wniesione w sposób nieprawidłowy, jeżeli zamawiający żądał wniesienia wadium;

10. jest nieważna na podstawie odrębnych przepisów. Ofertę Wykonawcy wykluczonego uznaje się za odrzuconą.

Zamawiający informuje wszystkich Wykonawców, których oferty zostały odrzucone o powodach odrzucenia ofert.

XVII. ZAMAWIAJĄCY DOPUSZCZA MOŻLIWOŚĆ SKŁADANIA OFERT CZĘŚCIOWYCH, GDZIE CZĘŚĆ 1 STANOWI PAKIET I, CZĘŚĆ 2 PAKIET II

XVIII. ZAMAWIAJĄCY NIE DOPUSZCZA MOŻLIWOŚCI SKŁADANIA OFERT WARIANTOWYCH

XIX. INFORMACJE DOTYCZĄCE WALUT OBCYCH W JAKICH PROWADZONE BĘDĄ ROZLICZENIA MIĘDZY ZAMAWIAJĄCYM A WYKONAWCĄ

Wszelkie rozliczenia pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcą prowadzone będą w złotych polskich.

XX. ZAMAWIAJĄCY WYMAGA WNIESIENIA WADIUM

1. Oferta winna być zabezpieczona wadium w wysokości 7 700 zł dla Pakietu I, w wysokości 300 zł dla Pakietu II, wysokości 100 zł dla Pakietu III Wykonawca wnosi wadium przed upływem terminu składania ofert.

2. Wadium może być wnoszone w formie:

1) Pieniądza - wadium uznaje się za wniesione w chwili wpływu środków na konto Zamawiającego: 14 1020 3352 0000 1402 0222 2198

Do potwierdzenia: - kopia dowodu wpłaty dołączona do oferty.

Przelew należy opisać ze wskazaniem przetargu (numeru SIWZ i nazwy zamawiającego), którego wadium dotyczy (jeżeli zamówienie udzielane jest w częściach – należy wskazać dodatkowo numer części i kwotę dotyczącą danego części).

2) poręczenia bankowego lub poręczenia spółdzielczej kasy oszczędnościowo – kredytowej, z tym, że poręczenie kasy jest zawsze poręczeniem pieniężnym;

3) gwarancji bankowych,

4) gwarancji ubezpieczeniowych,

5) poręczeniach udzielanych przez podmioty, o których mowa w art. 6b ust 5 pkt 2 ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz.U. z 2016 r. poz. 359).

UWAGA !!!: w przypadku wniesienia wadium w formach określonych w pkt 2 ppkt 2,3,4,5 –oryginały dokumentów powinny być wniesione w oryginale dołączonym do oferty.

3. Z treści gwarancji winno wynikać bezwarunkowe, na każde pisemne żądanie zgłoszone przez Zamawiającego w terminie związania ofertą, zobowiązanie Gwaranta do wypłaty Zamawiającemu pełnej kwoty wadium w okolicznościach określonych w art. 46 ust 4a i 5 ustawy.

4. Zamawiający zwraca wadium zgodnie z zasadami określonymi w art. 46 ust 1 i 1 a) ustawy.

5. Zamawiający zwraca wadium na wniosek Wykonawcy, który wycofał ofertę przed terminem składania ofert (art. 46 ust 2 ustawy).

6. Zamawiający żąda ponownego wniesienia wadium, na zasadach określonych w art. 46 ust.3 ustawy.

7. Wykonawca, którego oferta została wybrana, traci wadium na rzecz Zamawiającego, w przypadku gdy:

− odmówi podpisania umowy na warunkach określonych w ofercie,

− nie wniósł wymaganego zabezpieczenia należytego wykonania umowy,

− zawarcie umowy w sprawie zamówienia publicznego stało się niemożliwe z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy.

8. Zamawiający zatrzymuje wadium wraz z odsetkami, jeżeli Wykonawca w odpowiedzi na wezwanie, o którym mowa w art. 26 ust. 3 i 3a ustawy, z przyczyn leżących po jego stronie, nie złożył oświadczeń lub dokumentów potwierdzających okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1, oświadczenia, o którym mowa w art. 25a ust. 1, pełnomocnictw lub nie wyraził zgody na poprawienie omyłki, o której mowa w art. 87 ust. 2 pkt. 3, co spowodowało brak możliwości wybrania oferty złożonej przez wykonawcę jako najkorzystniejszej.

XXI. ZAMAWIAJĄCY NIE WYMAGA WNIESIENIA ZABEZPIECZENIA NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY

XXII. INFORMACJE O FORMALNOŚCIACH JAKIE POWINNY ZOSTAĆ DOPEŁNIONE PO WYBORZE OFERTY W CELU ZAWARCIA UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

1.Zamawiający podpisze umowę z Wykonawcą, który przedłoży najkorzystniejszą ofertę, dla każdego z pakietów, z punktu widzenia przyjętych w dokumentacji kryteriów.

2.Zamawiający niezwłocznie przekazuje wszystkim Wykonawcom informacje o których mowa w art. 92 ustawy podając uzasadnienie faktyczne i prawne.

3.W przypadku zastosowania środków naprawczych (self-cleaning), o których mowa w art. 24 ust. 8, informacja, o której mowa w art. 92 ust. 1 pkt. 2, zawiera wyjaśnienie powodów, dla których dowody przedstawione przez wykonawcę, Zamawiający uznał za niewystarczające.

4.Zamawiający udostępnia informacje, o których mowa w art. 92 ust. 1 pkt. 1 i 5–7 na stronie internetowej.

XXIII. ZAMAWIAJĄCY NIE PRZEWIDUJE ZAWARCIA UMOWY RAMOWEJ

XXIV. ZAMAWIAJĄCY NIE PRZEWIDUJE PRZEPROWADZANIA AUKCJI ELEKTRONICZNEJ

XXV. ZAMAWIAJĄCY NIE PRZEWIDUJE ZWROTU KOSZTÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

XXVI. ZAMAWIAJĄCY DOPUSZCZA MOŻLIWOŚĆ DOKONANIA ZMIANY POSTANOWIEŃ ZAWARTEJ UMOWY W STOSUNKU DO TREŚCI OFERTY, NA PODSTAWIE KTÓREJ DOKONANO WYBORU WYKONAWCY

1.Zamawiający dopuszcza możliwość dokonania zmian w zawartej umowie ubezpieczenia. Dopuszczane zmiany dotyczą:

1)aktualizacji przedmiotu ubezpieczenia oraz sum ubezpieczenia. W przypadku aktualizacji przedmiotu i sum ubezpieczenia Wykonawca wystawi aneksy potwierdzające wprowadzone zmiany z naliczeniem dodatkowej składki lub informacją o jej ewentualnym zwrocie. Wysokość dodatkowej składki lub wysokość jej zwrotu zostanie naliczona przy użyciu stawki zastosowanej w ofercie przetargowej w systemie pro rata temporis.

2)terminu realizacji zamówienia, w tym wcześniejszego rozwiązania umowy na skutek okoliczności, których Zamawiający nie mógł przewidzieć udzielając zamówienia lub przedłużenia umowy do czasu zawarcia w postępowaniu o udzielenie zamówienia nowej umowy;

3)zakresu działalności Zamawiającego,

4) realizacji dodatkowych i niezbędnych usług od dotychczasowego wykonawcy po spełnieniu łącznie przesłanek określonych w art. 144 ust.1 pkt. 2 a-c ustawy;

5)sytuacji, gdy spełnione zostaną łącznie przesłanki określone w art. 144 ust.1 pkt. 3 a-b ustawy;

6) zmiany wykonawcę, któremu Zamawiający udzielił zamówienia i zastąpienia go nowy wykonawcą po spełnieniu jednej z przesłanek określonych w art. 144 ust.1 pkt. 4 a-c ustawy;

7) zmian, niezależnie od ich wartości, które nie są istotne w rozumieniu art. 144 ust. 1e ustawy;

8) zmian, których łączna wartość jest mniejsza niż kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 i jest mniejsza od 10% wartości zamówienia określonej pierwotnie w umowie

9)nastąpi zmiana wysokości wynagrodzenia należnego Wykonawcy w przypadku zmiany:

a) stawki podatku od towarów i usług;

b) wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę albo wysokości minimalnej stawki godzinowej, ustalonych na podstawie przepisów ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę;

c) zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne;

Zmiana z pkt 9) może być dokonana na wniosek Wykonawcy, który w sposób należyty wykaże okoliczności mające wpływ na koszty wykonania zamówienia.

XXVII. POSTANOWIENIA DOTYCZĄCE UMOWY ZAWARTE SĄ W PROJEKCIE UMOWY, BĘDĄCYM ZAŁĄCZNIKIEM NR 4 i 5.

XXVIII. ZAŁĄCZNIKI

Integralną część specyfikacji warunków zamówienia stanowią niżej wymienione Załączniki:

Załącznik Nr 1 Szczegółowe warunki zamówienia wraz z opisem przedmiotu zamówienia Załącznik Nr 2 Formularz oferty dla zadań Pakietu I

Załącznik Nr 3 Formularz oferty dla zadań Pakietu II Załącznik Nr 4 Umowa generalna dla zadań Pakietu I Załącznik Nr 5 Umowa generalna dla zadań Pakietu II

Załącznik Nr 6 Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej

Załącznik Nr 7 Edytowalna wersja Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia Załącznik Nr 8 Rejestr majątku

Załącznik nr 8a Opis budynków i budowli Załącznik Nr 9 Informacje do oceny ryzyka Załącznik Nr 10 Rejestr pojazdów

Załącznik Nr 11 Wniosek o udostępnienie części poufnej SIWZ

Xxxxxx Xxxxxxxxx

Załącznik nr 2

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA

„KUTNOWSKIEGO SZPITALA SAMORZĄDOWEGO” SP Z O.O.

SIWZ NR 121/2017/N/Kutno

PAKIET I

1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):

…..........................................................................................................................................

2. Cena ostateczna oferty (słownie) w całym okresie ubezpieczenia (dla zamówienia podstawowego)…………………………………………………………………………….....

3. Cena ostateczna oferty (słownie) w całym okresie ubezpieczenia (z uwzględnieniem prawa opcji) :.....................................................................................................................................

Lp.	Nazwa ryzyka	Wysokość składki na okres 12 m-cy	Wysokość składki na okres 24 m-cy
1	Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą
2	Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej
3	Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia
4	Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów
5	Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia
6	Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji
7	Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk
8	Klauzule rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej
	RAZEM
	Cena oferty (zamówienia podstawowego z uwzględnieniem prawa opcji)

4. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia, limity, udziały własne i franszyzy zgodnie z SIWZ

KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ

	Nazwa klauzuli	Liczba pkt przypisana klauzuli	Składka za 12 m-cy	Składka za 24 m-ce	Przyjęta TAK/NIE
1.	Klauzula przepięć	Obligatoryjna
2.	Klauzula reprezentantów	Obligatoryjna
3.	Klauzula automatycznego pokrycia	Obligatoryjna
4.	Klauzula stempla bankowego	Obligatoryjna
5.	Klauzula ograniczenia zasady proporcji	Obligatoryjna
6.	Xxxxxxxx Xxxxxx’a	Obligatoryjna
7.	Klauzula podatku VAT	Obligatoryjna
8.	Klauzula szkód powstałych w wyniku prac budowlanych, remontowych i modernizacyjnych	Obligatoryjna
9.	Klauzula dewastacji	Obligatoryjna
10.	Klauzula rozliczenia składki	Obligatoryjna
11.	Klauzula wartości mienia	Obligatoryjna
12.	Klauzula nadwyżkowa do mienia ubezpieczanego w wartości księgowej brutto	Obligatoryjna
13.	Klauzula automatycznego pokrycia majątku nabytego po zebraniu danych do SIWZ	Obligatoryjna
14.	Klauzula samolikwidacji małych szkód	Obligatoryjna
15.	Klauzula szkód elektrycznych	Obligatoryjna
16.	Klauzula rzeczoznawców	Obligatoryjna
17.	Klauzula obiegu dokumentów	Obligatoryjna
18.	Klauzula ubezpieczenia aktów terroryzmu	5
19.	Klauzula ewakuacji	5
20.	Klauzula przetężenia	10
21.	Klauzula płatności rat	5
22.	Klauzula zniesienia zasady proporcji	20
23.	Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych	5
24.	Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieżowych	10
25.	Klauzula uderzenia pojazdu własnego	5
26.	Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie	10
27.	Klauzula szybkiej likwidacji szkód	20
28.	Klauzula katastrofy budowlanej	10
29.	Klauzula zniszczenia przez obiekty sąsiadujące	20
30.	Klauzula likwidatora szkód	20

5. Składka za ubezpieczenie zostanie rozłożona na 4 raty w każdym okresie polisowania.

6. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść.

7. Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.

8. Wykonawcza oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia:

1. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej

Obowiązujące OWU: ,

2. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia

Obowiązujące OWU: ,

3. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów

Obowiązujące OWU: ,

4. Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia

Obowiązujące OWU: ,

5. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji Obowiązujące OWU: ,

6. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk

Obowiązujące OWU: ,

9.Następujące części zamówienia zostaną powierzone podwykonawcom:

(Wykonawca wypełnia – o ile dotyczy):

Lp.	Części zamówienia, której wykonanie Wykonawca powierzy podwykonawcom	Nazwa firmy

……………..........................,	…………….............	……………..........................................
Miejscowość	Data	Podpis i pieczęć Wykonawcy

Załącznik Nr 3

FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA

„KUTNOWSKIEGO SZPITALA SAMORZĄDOWEGO” SP Z O.O.

SIWZ NR 121/2017/N/Kutno PAKIET II

1. Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela):

………....................................................................................................................................

2. Cena ostateczna oferty (słownie) w całym okresie ubezpieczenia (dla zamówienia podstawowego)………………………………………………………………………………..

3. Cena ostateczna oferty (słownie) w całym okresie ubezpieczenia (z uwzględnieniem prawa opcji) :…..................................................................................................................................

Lp.	Nazwa ryzyka	Wysokość składki na okres 12 m-cy	Wysokość składki na okres 24 m-cy
1	Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych
2	Ubezpieczenie Autocasco
3	Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków
4	Ubezpieczenie Assistance
5	Ubezpieczenie szyb
6	Klauzule rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej
	RAZEM
	Cena oferty (zamówienia podstawowego z uwzględnieniem prawa opcji)

2. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia, limity, udziały własne i franszyzy zgodnie z SIWZ

KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ

Nazwa klauzuli

Liczba pkt przypisana klauzuli

Składka za 12 m-cy

Składka za 24 m-ce

Przyjęta TAK/NIE

1. Klauzula rzeczoznawców

Obligatoryjna

Nazwa klauzuli	Liczba pkt przypisana klauzuli	Składka za 12 m-cy	Składka za 24 m-ce	Przyjęta TAK/NIE
2. Klauzula obiegu dokumentów	Obligatoryjna
3. Klauzula trwałych następstw zawału serca i udaru mózgu	5
4. Xxxxxxxx współdziałania przy zbyciu pojazdu po szkodzie całkowitej	15
5. Klauzula likwidatora szkód	20
RAZEM				-
RAZEM z uwzględnieniem prawa opcji

3. Składka za ubezpieczenie płatna jednorazowo w każdym okresie polisowania.

4. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz, że nie wnosi żadnych zastrzeżeń do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza również, że zapoznał się z zapisami Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść.

5. Wykonawca oświadcza, że jest związany niniejszą ofertą przez okres 60 dni od upływu terminu składania ofert.

6. Wykonawca oświadcza, że w przypadku wyboru jego oferty w ciągu 7 dni od ogłoszenia wyników postępowania przedłoży szczegółowe rozbicie składek za wszystkie ubezpieczenia na poszczególne pojazdy.

7. Wykonawcza oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia:

1. Ubezpieczenie Autocasco

Obowiązujące OWU: ,

2. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków

Obowiązujące OWU: ,

3. Ubezpieczenie Assistance

Obowiązujące OWU: ,

4. Ubezpieczenie szyb

Obowiązujące OWU: ,

8. Następujące części zamówienia zostaną powierzone podwykonawcom:

(Wykonawca wypełnia – o ile dotyczy):

Lp.	Części zamówienia, której wykonanie Wykonawca powierzy podwykonawcom	Nazwa firmy

…......................................,	….........................	…......................................................
Miejscowość	Data	Podpis i pieczęć Wykonawcy

Załącznik Nr 4

UMOWA GENERALNA (DLA ZADAŃ PAKIETU I)

Zawarta w dniu r. w Kutnie

pomiędzy:

„Kutnowskim Szpital Samorządowy” Sp. z o.o. Adres siedziby: Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxx

NIP: 7752631681

REGON: 100974785

reprezentowanym przez:

1. Pana Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx – Prezesa Zarządu zwanym dalej Ubezpieczającym

………………………………………………………………….……….………… Adres siedziby:…………………...

NIP: ……………………………...

REGON : ………………………...

reprezentowanym przez:

1. ……………….. – ………………………………

2. ……………….. – ……………………………… zwanym dalej Ubezpieczycielem.

przy udziale brokera ubezpieczeniowego:

Supra Brokers S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy Xxxx Xxxxxxxx 0

na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), zwanej dalej ustawą oraz w wyniku rozstrzygnięcia postępowania w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na usługę ubezpieczenia „Kutnowskiego Szpitala Samorządowego” Sp. z o.o. , o następującej treści:

§ 1

1. Na podstawie niniejszej umowy Ubezpieczyciel udziela Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej w zakresie określonym przez Zamawiającego w SIWZ.

2. Przedmiotem umów ubezpieczenia zawieranych w ramach niniejszej Umowy Generalnej są:

a) Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą

b) Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej

c) Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia

d) Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów

e) Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia

f) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji

g) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk

§ 2

1. Umowa Generalna dotycząca ubezpieczeń, o których mowa w § 1 ust. 2 zawarta zostaje na okres 24 miesięcy, od dnia 01.12.2017 r. do dnia 30.11.2019 r., z podziałem na 2 okresy rozliczeniowe:

a) pierwszy okres od dnia 01.12.2017 r. do dnia 30.11.2018 r.

b) drugi okres od dnia 01.12.2018 r. do dnia 30.11.2019 r.

2. Na każdy okres rozliczeniowy Ubezpieczyciel wystawi polisy ubezpieczeniowe potwierdzające zawarcie umowy ubezpieczenia.

3. Przed upływem terminu każdego okresu rozliczeniowego Ubezpieczony przedstawi Ubezpieczycielowi uaktualnione dane dotyczące przedmiotu i sum ubezpieczenia.

4. Polisy wystawiane na kolejne okresy rozliczeniowe będą uwzględniały zmiany w przedmiocie ubezpieczenia przekazane przez Zamawiającego oraz składkę ubezpieczeniową dostosowaną do aktualnych sum ubezpieczenia.

5.Wszystkie ubezpieczenia na kolejne okresy rozliczeniowe oraz doubezpieczenia zawierane w trakcie trwania umowy a także zwroty składek kalkulowane będą na bazie stawek zastosowanych w ofercie tzn.:

a)Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów

W ubezpieczeniu nieruchomości zastosowano stawkę (w %): …………………

W ubezpieczeniu ruchomości zastosowano stawkę (w %): ………………………

b)Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk – sprzęt medyczny W ubezpieczeniu sprzętu stacjonarnego zastosowano stawkę (w %): ……………

W ubezpieczeniu sprzętu przenośnego zastosowano stawkę (w %): …..…………

c)Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk – sprzęt niemedyczny W ubezpieczeniu sprzętu stacjonarnego zastosowano stawkę (w %): ……………

W ubezpieczeniu sprzętu przenośnego zastosowano stawkę (w %): …..…………

§ 3

1. Zakres ubezpieczeń zawartych na podstawie Umowy Generalnej określony jest szczegółowo w SIWZ wraz z załącznikami. Do poszczególnych rodzajów ubezpieczeń mają zastosowanie postanowienia SIWZ, niniejszej Umowy Generalnej oraz właściwych ogólnych warunków ubezpieczeń.

2. Wszelkie warunki określone w SIWZ i niniejszej Umowie Generalnej mają pierwszeństwo przed postanowieniami zawartymi w ogólnych warunkach ubezpieczeń. Ustala się, że w razie rozbieżności pomiędzy warunkami ubezpieczenia wynikającymi z ww. postanowień – strony przyjmą do stosowania takie rozwiązanie, które jest i będzie korzystniejsze dla Ubezpieczonego.

§ 4

1. Składka za udzielaną ochronę ubezpieczeniową wynikającą z Umowy Generalnej, ustalona w wyniku postępowania przetargowego w wysokości zł, zostaje podzielona na 8 rat.

2. Składki płacone będą kwartalnie z terminem płatności pierwszej raty przypadającym na 21 dzień od daty rozpoczęcia udzielania przez Ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej.

1. Każdorazowo przy rozliczaniu składek i aktualizacji umów, obowiązywać będą ogólne warunki ubezpieczenia obowiązujące w dniu zawarcia umowy, z włączeniami zawartymi w umowie ubezpieczeniowej.

2. W czasie trwania umowy Ubezpieczyciel nie może podnosić wysokości składek wynikających z aktualizacji stawek oraz zmieniać warunków ubezpieczenia.

§ 6

Strony zastrzegają sobie możliwość zmian warunków Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia w trakcie ich trwania zgodnie z art. 144 ustawy.

§ 7

1. Ubezpieczający przewiduje możliwość zastosowania prawa opcji polegającego na automatycznym przedłużeniu umowy na okres 12 m-cy.

2. Skorzystanie z prawa opcji stanowi uprawnienie Ubezpieczającego, z którego może, ale nie musi skorzystać.

3. W ramach realizacji prawa opcji zastosowanie będą miały składki i stawki jednostkowe, za poszczególne ryzyka ubezpieczeniowe przedstawione przez Ubezpieczyciela w złożonej przez niego ofercie.

4. Jeżeli Zamawiający nie złoży Ubezpieczycielowi w terminie 6 miesięcy przed zakończeniem umowy oświadczenia o nieskorzystaniu z prawa opcji umowa ulega automatycznie przedłużeniu na kolejny okres.

§ 8

W czasie trwania umowy Zamawiający ma prawo do skontrolowania Wykonawcy w zakresie zatrudnienia osób, o których mowa w art. 29 ust. 3a ustawy wzywając go w terminie wskazanym przez Zamawiającego do przedłożenia do wglądu oświadczenia potwierdzającego, że pracownicy, o których mowa w ust. 1 są zatrudnieni na umowę o pracę.

§ 9

Wszelkie zmiany warunków niniejszej Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 10

W sprawach nieuregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia 11.09.2015r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, ustawy z dnia 22.05.2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, ustawy z dnia 22.05.2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym oraz ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych a także dokumentacja postępowania o udzielenie zamówienia publicznego – znak sprawy SIWZ Nr 121/2017/N/Kutno

Spory wynikające z niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Ubezpieczającego.

§ 12

Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Ubezpieczającego, jeden dla Ubezpieczyciela.

……………………….	……………………….
Ubezpieczyciel	Ubezpieczający

Załącznik Nr 5

UMOWA GENERALNA (DLA ZADAŃ XXXXXXX XX)

Zawarta w dniu r. w Kutnie

pomiędzy:

„Kutnowskim Szpital Samorządowy” Sp. z o.o. Adres siedziby: Xxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxx

NIP: 7752631681

REGON: 100974785

reprezentowanym przez:

Pana Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx – Prezesa Zarządu zwanym dalej Ubezpieczającym

………………………………………………………………….……….………… Adres siedziby:…………………...

NIP: ……………………………...

REGON : ………………………...

reprezentowanym przez:

1. ……………….. – ………………………………

2. ……………….. – ……………………………… zwanym dalej Ubezpieczycielem.

przy udziale brokera ubezpieczeniowego:

Supra Brokers S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy Xxxx Xxxxxxxx 0

§ 1

1. Na podstawie niniejszej umowy Ubezpieczyciel udziela Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej w zakresie określonym przez Zamawiającego w SIWZ.

2. Przedmiotem umów ubezpieczenia zawieranych w ramach niniejszej Umowy Generalnej są:

a) Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadacza pojazdów mechanicznych,

b) Ubezpieczenie Auto Casco,

c) Ubezpieczenie NNW kierowcy i pasażerów,

d) Ubezpieczenie Assistance,

e) Ubezpieczenie Szyb.

§ 2

1. Umowa Generalna dotycząca ubezpieczeń, o których mowa w § 1 ust. 2 zawarta zostaje na okres 24 miesięcy, od dnia 01.12.2017 r. do dnia 30.11.2019 r.

2. W ramach Umowy Generalnej Ubezpieczyciel wystawi polisy potwierdzające zawarcie konkretnych umów ubezpieczenia dla poszczególnych pojazdów, w zakresie i na okres określony w Załączniku Nr 10 do SIWZ.

3. Polisy wystawiane na kolejne okresy rozliczeniowe będą uwzględniały zmiany w przedmiocie ubezpieczenia przekazane przez Zamawiającego oraz składkę ubezpieczeniową dostosowaną do aktualnych sum ubezpieczenia.

4. Wszystkie ubezpieczenia na kolejne okresy rozliczeniowe oraz doubezpieczenia zawierane w trakcie trwania umowy a także zwroty składek kalkulowane będą na bazie stawek zastosowanych w ofercie tzn.:

a) Obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadacza pojazdów mechanicznych W ubezpieczeniu zastosowano stawkę (w zł):

dla pojazdów ………………… - ………..

b) Ubezpieczenie Auto Casco

W ubezpieczeniu zastosowano stawkę (w %):

dla pojazdów …………………- ………………

c) Ubezpieczenie NNW kierowcy i pasażerów W ubezpieczeniu zastosowano stawkę (w zł):

dla pojazdów ………………… - ………..

d) Ubezpieczenie Assistance

W ubezpieczeniu zastosowano stawkę (w zł):

dla pojazdów ………………… - ………..

e) Ubezpieczenie szyb

W ubezpieczeniu zastosowano stawkę (w zł):

dla pojazdów ………………… - ………..

5. Pojazdy nowo nabywane w okresie obowiązywania umowy, które Ubezpieczony zdecyduje się objąć ubezpieczeniem w ramach niniejszej umowy zostaną objęte ochroną ubezpieczeniową na podstawie stawek uwzględniających zniżki zastosowane w ofercie.

§ 3

Składki należne w związku z ubezpieczeniem poszczególnych pojazdów płatne jednorazowo w każdym okresie rozliczeniowym.

§5

2. W czasie trwania umowy Ubezpieczyciel nie może podnosić wysokości składek wynikających z aktualizacji stawek oraz zmieniać warunków ubezpieczenia.

§ 6

Strony zastrzegają sobie możliwość zmian warunków Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia w trakcie ich trwania zgodnie z art. 144 ustawy.

§ 7

1. Ubezpieczający przewiduje możliwość zastosowania prawa opcji polegającego na automatycznym przedłużeniu umowy na okres 12 m-cy.

2. Skorzystanie z prawa opcji stanowi uprawnienie Ubezpieczającego, z którego może, ale nie musi skorzystać.

§ 8

§ 9

Wszelkie zmiany warunków niniejszej Umowy Generalnej oraz umów ubezpieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 10

Spory wynikające z niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Ubezpieczającego.

§ 12

Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Ubezpieczającego, jeden dla Ubezpieczyciela.

…………………….	……………………….
Ubezpieczyciel	Ubezpieczający

Załącznik Nr 6

.................................................................

Nazwa Wykonawcy

.................................................................

Imię i nazwisko składającego oświadczenie

OŚWIADCZENIE1

W związku ze złożeniem oferty w postępowaniu przetargowym na usługę ubezpieczenia

„Kutnowskiego Szpitala Samorządowego” Sp. z o.o. , zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.) oświadczam, że:

*przynależę do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w niniejszym postępowaniu

Lp.	Podmioty należące do tej samej grupy kapitałowej (nazwa)
1.
2.
3.

*nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015

r. poz. 2164 z późn. zm.) z innym Wykonawcą, który złożył ofertę w niniejszym postępowaniu.

* niewłaściwe skreślić

.........................................,	............................	.........................................................
Miejscowość	Data	Podpis i pieczęć Wykonawcy

1 Niniejsze oświadczenie Wykonawca składa w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji o otwarciu ofert, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych.

Załącznik nr 7

STANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA

Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia2. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia3 w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:

Dz.U. UE S numer [], data [], strona [],

Numer ogłoszenia w Dz.U. S: [ ][ ][ ][ ]/S [ ][ ][ ]–[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:

W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [….]

Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia

Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.

Tożsamość zamawiającego4	Odpowiedź:
Nazwa:	„Kutnowski Szpital Samorządowy” Sp. z o.o.
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?	Odpowiedź:
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia5:	Zamówienie zostało podzielone na następujące części (pakiety). Zamawiający dopuszcza możliwość złożenia oferty na dowolną liczbę pakietów. Przedmiotem postępowania jest: PAKIET I 1. Obowiązkowe ubezpieczenie

2 Służby Komisji udostępnią instytucjom zamawiającym, podmiotom zamawiającym, wykonawcom, dostawcom usług elektronicznych i innym zainteresowanym stronom bezpłatny elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia.

3 W przypadku instytucji zamawiających: wstępne ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie albo ogłoszenie o zamówieniu. W przypadku podmiotów zamawiających: okresowe ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie, ogłoszenie o zamówieniu lub ogłoszenie o istnieniu systemu kwalifikowania.

4 Informacje te należy skopiować z sekcji I pkt I.1 stosownego ogłoszenia. W przypadku wspólnego zamówienia proszę podać nazwy wszystkich uczestniczących zamawiających.

5 Zob. pkt II.1.1 i II.1.3 stosownego ogłoszenia.

odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą

2. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności medycznej

3. Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia

4. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych żywiołów

5. Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia

6. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji

7. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk

PAKIET II

1. Ubezpieczenia komunikacyjne

Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy)6:

121/2017/N/Kutno

Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.

Część II: Informacje dotyczące wykonawcy

A: Informacje na temat wykonawcy

Identyfikacja:	Odpowiedź:
Nazwa:	[ ]
Numer VAT, jeżeli dotyczy: Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[ ] [ ]
Adres pocztowy:	[……]
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów7: Telefon: Adres e-mail: Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[……] [……] [……] [……]

6 Zob. pkt II.1.1 stosownego ogłoszenia.

7 Proszę powtórzyć informacje dotyczące osób wyznaczonych do kontaktów tyle razy, ile jest to konieczne.

Informacje ogólne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem8?	[] Tak [] Nie
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone9: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym”10 lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego? Jeżeli tak, jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych? Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy.	[] Tak [] Nie […] [….]
Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy
Jeżeli tak: Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy: b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać: c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym xxxxxxx00: d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeżeli nie:	a) [……] b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……] c) [……] d) [] Tak [] Nie

8 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa

nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa

nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

9 Zob. ogłoszenie o zamówieniu, pkt III.1.5.

10 Tj. przedsiębiorstwem, którego głównym celem jest społeczna i zawodowa integracja osób niepełnosprawnych lub defaworyzowanych.

11 Dane referencyjne i klasyfikacja, o ile istnieją, są określone na zaświadczeniu.

Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia: e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim? Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	e) [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami12?	[] Tak [] Nie
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.
Jeżeli tak: a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia: c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:	a): [……] b): [……] c): [……]
Części	Odpowiedź:
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.	[ ]

B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy

W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:

Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:
Imię i nazwisko, wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane:	[……], [……]
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[……]

Adres pocztowy:	[……]
Telefon:	[……]
Adres e-mail:	[……]
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[……]

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów

Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V?	[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty. Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych. O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V13.

D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega

(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)

Podwykonawstwo:

Odpowiedź:

Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?

[] Tak [] Nie Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców:

[…]

Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia

A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo

W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:

1. udział w organizacji przestępczej14; korupcja15;

nadużycie finansowe16;

przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną17

pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu18 praca dzieci i inne formy handlu ludźmi19.

Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:

Odpowiedź:

Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje?

[] Tak [] Nie

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]20

Jeżeli tak, proszę podać21:

a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania;

b) wskazać, kto został skazany [ ];

c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio

a) data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ]

b) [……]

c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(-

14 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 decyzji ramowej Rady 2008/841/WSiSW z dnia 24 października 2008 r. w sprawie zwalczania przestępczości zorganizowanej (Dz.U. L 300 z 11.11.2008, s. 42).

15 Zgodnie z definicją zawartą w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcji urzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich Unii Europejskiej (Dz.U. C 195 z 25.6.1997, s. 1) i w art. 2 ust. 1 decyzji ramowej Rady 2003/568/WSiSW z dnia 22 lipca 2003 r. w sprawie zwalczania korupcji w sektorze prywatnym (Dz.U. L 192 z 31.7.2003, s. 54). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również korupcję zdefiniowaną w prawie krajowym instytucji zamawiającej (podmiotu zamawiającego) lub wykonawcy.

16 W rozumieniu art. 1 Konwencji w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich (Dz.U. C 316 z 27.11.1995, s. 48).

17 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 i 3 decyzji ramowej Rady z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie zwalczania terroryzmu (Dz.U. L 164 z 22.6.2002, s. 3). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również podżeganie do popełnienia przestępstwa, pomocnictwo, współsprawstwo lub usiłowanie popełnienia przestępstwa, o których mowa w art. 4 tejże decyzji ramowej.

18 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 dyrektywy 2005/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 października 2005

r. w sprawie przeciwdziałania korzystaniu z systemu finansowego w celu prania pieniędzy oraz finansowania terroryzmu (Dz.U. L 309 z 25.11.2005, s. 15).

19 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/36/UE z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie zapobiegania handlowi ludźmi i zwalczania tego procederu oraz ochrony ofiar, zastępującej decyzję ramową Rady 2002/629/WSiSW (Dz.U. L 101 z 15.4.2011, s. 1).

20 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

21 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

ustalone w wyroku:

y), którego(-ych) to dotyczy.

W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia23 („samooczyszczenie”)?

[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki24:

[……]

B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne

Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?	[] Tak [] Nie
	Podatki	Składki	na
		ubezpieczenia
		społeczne
Jeżeli nie, proszę wskazać:
a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy;	a) [……]	a) [……]
b) jakiej kwoty to dotyczy? c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie	b) [……]	b) [……]
obowiązków:
1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej:	c1) [] Tak [] Nie	c1) [] Tak [] Nie
Czy ta decyzja jest ostateczna i	[] Tak [] Nie	– [] Tak [] Nie
wiążąca? – Proszę podać datę wyroku lub	– [……]	– [……]
decyzji. – W przypadku wyroku, o ile	– [……]	– [……]
została w nim bezpośrednio
określona, długość okresu
wykluczenia:
2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki:	c2) [ …]	c2) [ …]
d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje	d) [] Tak [] Nie	d) [] Tak [] Nie
obowiązki, dokonując płatności należnych	Jeżeli tak, proszę	Jeżeli tak, proszę
podatków lub składek na ubezpieczenie	podać szczegółowe	podać szczegółowe
społeczne, lub też zawierając wiążące	informacje na ten	informacje na ten

22 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

23 Zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE.

24 Uwzględniając charakter popełnionych przestępstw (jednorazowe, powtarzające się, systematyczne itd.), objaśnienie powinno wykazywać stosowność przedsięwziętych środków.

porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?	temat: [……]	temat: [……]
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 25 [……][……][……]

C: Podstawy związane z niewypłacalnością,

KONFLIKTEM INTERESÓW LUB WYKROCZENIAMI ZAWODOWYMI

Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie

„poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie.

Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy27?	[]	Tak	[]	Nie
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji: a) zbankrutował; lub b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub c) zawarł układ z wierzycielami; lub d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych28; lub e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona? Jeżeli tak:	[]	Tak			[]	Nie
– Proszę podać szczegółowe informacje:
– Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają	–	[……]

25 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

26 Zob. art. 57 ust. 4 dyrektywy 2014/24/WE.

27 O których mowa, do celów niniejszego zamówienia, w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia bądź w art. 18 ust. 2 dyrektywy 2014/24/UE.

28 Zob. przepisy krajowe, stosowne ogłoszenie lub dokumenty zamówienia.

realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej29.	– [……]
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego30? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] [……]	Tak	[]	Nie

	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] […]	Tak	[]	Nie
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]

Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów31 spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] […]	Tak	[]	Nie
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] […]	Tak	[]	Nie
Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje	[] […]	Tak	[]	Nie

29 Nie trzeba podawać tych informacji, jeżeli wykluczenie wykonawców w jednym z przypadków wymienionych w lit. a)–f) stało się obowiązkowe na mocy obowiązującego prawa krajowego bez żadnej możliwości odstępstwa w sytuacji, gdy wykonawcy są pomimo to w stanie zrealizować zamówienie.

30 W stosownych przypadkach zob. definicje w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

31 Wskazanym w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

w związku z tą wcześniejszą umową? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:

Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]

Czy wykonawca może potwierdzić, że: nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji;

b) nie zataił tych informacji;

c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz

d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?

[] Tak [] Nie

D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym

Odpowiedź:

Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia?

Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]32

W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia?

Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:

[] Tak [] Nie [……]

32 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

Część IV: Kryteria kwalifikacji

W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja α lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:

α: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji

Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji α w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:

Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[] Tak [] Nie

A: Kompetencje

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Kompetencje

Odpowiedź

1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy33: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi:

Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy?

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w	rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta

33 Zgodnie z opisem w załączniku XI do dyrektywy 2014/24/UE; wykonawcy z niektórych państw członkowskich mogą być zobowiązani do spełnienia innych wymogów określonych w tym załączniku.

stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący: i/lub

1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący34 ():

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący:

i/lub

2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący35:

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta rok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:

[……]

4) W odniesieniu do wskaźników finansowych36 określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e):

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y37 – oraz wartość): [……], [……]38

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę:

Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[……] […] waluta

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, że Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła

zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie

[……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):

34 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

35 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

36 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

37 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

38 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

elektronicznej, proszę wskazać:

[……][……][……]

C: Zdolność techniczna i zawodowa

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Zdolność techniczna i zawodowa	Odpowiedź:
1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane: W okresie odniesienia39 wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju: Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […] Roboty budowlane: [……] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]
1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi: W okresie odniesienia40 wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych41:	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]
2) Może skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub służb technicznych42, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości: W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:	[……] [……]
3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące:	[……]
4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:	[……]
5) W odniesieniu do produktów lub usług o

Opis	Kwoty	Daty	Odbiorcy

39 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do pięciu lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad pięciu lat.

40 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do trzech lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad trzech lat.

41 Innymi słowy, należy wymienić wszystkich odbiorców, a wykaz powinien obejmować zarówno klientów publicznych, jak i prywatnych w odniesieniu do przedmiotowych dostaw lub usług.

42 W przypadku pracowników technicznych lub służb technicznych nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, lecz na których zdolności wykonawca ten polega, jak określono w części II sekcja C, należy wypełnić odrębne formularze jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia.

złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu: Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli43 swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości?	[] Tak [] Nie
6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się: a) sam usługodawca lub wykonawca: lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): b) jego kadra kierownicza:	a) [……] b) [……]
7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:	[……]
8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące	Rok, średnie roczne zatrudnienie: [……], [……] [……], [……] [……], [……] Rok, liczebność kadry kierowniczej: [……], [……] [……], [……] [……], [……]
9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:	[……]
10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom44 następującą część (procentową) zamówienia:	[……]
11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy: Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności. Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności. Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

43 Kontrolę ma przeprowadzać instytucja zamawiająca lub – w przypadku gdy instytucja ta wyrazi na to zgodę – w jej imieniu, właściwy organ urzędowy państwa, w którym dostawca lub usługodawca ma siedzibę.

44 Należy zauważyć, że jeżeli wykonawca postanowił zlecić podwykonawcom realizację części zamówienia oraz polega na zdolności podwykonawców na potrzeby realizacji tej części, to należy wypełnić odrębny jednolity europejski dokument zamówienia dla tych podwykonawców (zob. powyżej, część II sekcja C).

12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:

Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[…]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego

Odpowiedź:

Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych?

Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione: Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego? Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione:

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[……] [……]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu. Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:

Wykonawca oświadcza, że:

Ograniczanie liczby kandydatów

Odpowiedź:

W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów:

W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:

Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej45, proszę wskazać dla każdego z nich:

[….]

[] Tak [] Nie46

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]47

Część VI: Oświadczenia końcowe

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:

a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim48, lub

b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r.49, instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)].

45 Proszę jasno wskazać, do której z pozycji odnosi się odpowiedź.

46 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

47 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

48 Pod warunkiem że wykonawca przekazał niezbędne informacje (adres internetowy, dane wydającego urzędu lub organu, dokładne dane referencyjne dokumentacji) umożliwiające instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu tę czynność. W razie potrzeby musi temu towarzyszyć odpowiednia zgoda na uzyskanie takiego dostępu.

49 W zależności od wdrożenia w danym kraju artykułu 59 ust. 5 akapit drugi dyrektywy 2014/24/UE.

Data, miejscowość oraz – jeżeli jest to wymagane lub konieczne – podpis(-y): [……]

Załącznik Nr 11

Nazwa Wykonawcy:

………………………………… Adres siedziby:

………………………………..

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE CZĘŚCI POUFNEJ SIWZ

Zwracam się z wnioskiem o udostępnienie części SIWZ objętej poufnością w celu przygotowania oferty udzielenia zamówienia publicznego dla postępowania SIWZ nr 121/2017/N/Kutno na usługę ubezpieczenia „Kutnowskiego Szpitala Samorządowego” sp. z o.o. na adres poczty elektronicznej ………………………. .

.........................................................

(podpis osoby składającej wniosek)

Document Metadata

Table of Contents

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA

Document Metadata