Porozumienie

Porozumienie

o wykonywaniu świadczeń wolontarystycznych

Zawarte w dniu w Pyrzycach, pomiędzy:

Gminą Pyrzyce, ul. Plac Ratuszowy 1, 74-200 Pyrzyce, reprezentowaną przez: Burmistrza Pyrzyc Xxxxxxx Xxxxxxxxx, zwanym w dalszej części Korzystającym, a

……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…………………………..

(imię, nazwisko, XXXXX, adres zamieszkania)

zwanym dalej Wolontariuszem.

Na podstawie art. 7 ustawy z dnia 8 marca 1990r. ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 506, 1309, 1571, 1696, 1815) zawiera się Porozumienie zważywszy, że:

1. Gmina Pyrzyce jest podmiotem, na rzecz którego, zgodnie z art. 42 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie z dnia 24 kwietnia 2003 r., mogą być wykonywane świadczenia przez Wolontariuszy.

2. Wolontariusz, mając na względzie ideę wolontariatu, u podstaw której stoi dobrowolne, bezpłatne wykonywanie czynności pro publico bono, a także biorąc pod uwagę charytatywny, pomocniczy i uzupełniający charakter działalności Gminy Pyrzyce, jest zainteresowany współpracą z Gmina Pyrzyce.

3. Wolontariusz jest osobą pełnoletnią oraz posiada kwalifikacje, a jednocześnie nie posiada przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania powierzonych mu niniejszym Porozumieniem czynności i spełnia wymagania odpowiednie do rodzaju i zakresu wykonywanych świadczeń na zasadzie art. 44 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 roku o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 688, 1570, 2020, z 2020 r. poz. 284) (dalej „UoPPiW”).

pomiędzy Stronami zawarte zostało Porozumienie następującej treści:

§1

1. Korzystający powierza wykonywanie Wolontariuszowi, a Wolontariusz dobrowolnie podejmuje się wykonania na rzecz Korzystającego następujących świadczeń:

1) pomoc bezpośrednia *

2) pomoc specjalistyczna *

3) pomoc zdalna *

2. Czynności, o których mowa wyżej będą wykonywane pod nadzorem Korzystającego lub osoby przez niego upoważnionej (Koordynatora) lub samodzielnie przez Wolontariusza na podstawie ustnych dyspozycji Korzystającego.

3. Integralną część niniejszego porozumienia stanowi Ankieta, stanowiąca Załącznik nr 1 do niniejszego Porozumienia.

4. Klauzula informacyjna dotycząca zasad przetwarzania danych osobowych stanowi Załącznik nr 2 do niniejszego Porozumienia.

§2

1. Strony Porozumienia uzgadniają, że czynności określone w § l będą wykonywane w okresie: od dnia ...................…..…........, a zakończone do dnia ………..………………...……..

2. Miejscem wykonywania czynności będzie teren Gminy Pyrzyce

§3

Z uwagi na charakter i ideę wolontariatu:

1. Wolontariusz jest obowiązany wykonywać uzgodnione czynności osobiście.

2. Xxxxxxxxxxxx za swoje czynności nie otrzyma wynagrodzenia.

§4

Korzystający zobowiązuje się zapewnić Wolontariuszowi bezpieczne i higieniczne warunki wykonywania przez niego świadczeń.

§5

Korzystający nie zapewnia ubezpieczenia zdrowotnego.

§6

Wolontariusz zobowiązuje się zachowania w tajemnicy informacji, które uzyskał w związku w wykonywaniem świadczeń na rzecz Korzystającego, a które stanowią tajemnicę Korzystającego. Dotyczy to w szczególności informacji związanych z:

1. Działalnością „Gminy Pyrzyce” i wykonywanymi zadaniami.

2. W przypadku dopuszczania go do danych osobowych innych osób zobowiązuje się do ochrony tych danych zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa, a w szczególności do: zapewnienie bezpieczeństwa przetwarzania danych osobowych poprzez ich ochronę przed niepowołanym dostępem, nieuzasadnioną modyfikacją i zniszczeniem, nielegalnym ujawnieniem lub pozyskaniem;-zachowania w tajemnicy danych osobowych oraz sposobów ich zabezpieczenia, do których uzyskał dostęp w trakcie współpracy z Korzystającym, jak i po jej zakończeniu.

§7

Wolontariusz upoważnia Korzystającego, bez jakiejkolwiek dla niego rekompensaty, zarówno podczas wykonywania świadczeń, jak i w dowolnym czasie po ich zakończeniu, do używania i udzielania w celach niekomercyjnych, bezterminowej licencji innym, swojego wizerunku, nazwiska, głosu, słów do nagrań telewizyjnych, radiowych, dla potrzeb filmu, prasy lub nagrań dla innych mediów i w każdej innej formie, dla celów promocji i propagowania celów i działalności Korzystającego i/lub wykorzystywania do zbierania funduszy na wsparcie tych celów i działalności.

§8

1. Porozumienie może być rozwiązane przez każdą ze Stron za 5 dniowym wypowiedzeniem.

2. Porozumienie może być rozwiązane przez każdą ze Stron bez wypowiedzenia z ważnych przyczyn.

§9

Wszelkie zmiany postanowień niniejszego Porozumienia następuje w formie aneksu uzgodnionego przez umawiające się strony pod rygorem nieważności.

§10

W sprawach nie uregulowanych porozumieniem zastosowanie ma Kodeks Cywilny oraz Ustawa o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

§ 11

Porozumienie wchodzi w życie z dniem podpisania.

§12

1. Porozumienie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.

2. Wolontariusz może w każdym czasie domagać się wydania przez Korzystającego pisemnego zaświadczenia o wykonaniu świadczeń przez Xxxxxxxxxxxxx. Zaświadczenie to powinno zawierać informację o zakresie wykonywanych świadczeń.

….…………………….. ….……………………..

Korzystający Wolontariusz

* - niewłaściwe skreślić

Załącznik nr 1 – Ankieta

Formularz zgłoszeniowy do udzielania pomocy osobom potrzebującym na terenie gminy i miasta Pyrzyce w sytuacji stanu epidemii.

Formularz skierowany jest do osób pełnoletnich.

Gmina Pyrzyce

ul. Plac Ratuszowy nr 1 74-200 Pyrzyce

Ankieta Wolontariusza

1. Imię i nazwisko:............................…..……..................................................…

2. Telefon kontaktowy.........................................................................................…

3. E-mail:…………………………………..……………………………....................…

4. Wybierz rodzaj pomocy jakiej możesz udzielać. Można wybrać kilka rodzajów pomocy. W dalszej części formularza odpowiadaj na pytania dotyczące danego rodzaju pomocy, jakiej możesz udzielić.

1. pomoc bezpośrednia *

2. pomoc specjalistyczna *

3. pomoc zdalna *

5. Pomoc bezpośrednia. Pomoc wymagająca mobilności, dotarcia do osób potrzebujących. Zaznacz TAK jeśli możesz udzielić pomocy.

TAK NIE

6. Ulica, obszar miasta Pyrzyce, Obszar Gminy Pyrzyce lub miejscowość w jakim możesz pomagać.

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

7. Pomoc jakiej możesz udzielić. Zaznacz tyle ile możesz.

1. zrobienie i dostarczanie zakupów "pod drzwi" *

2. wykupienie leków z apteki *

3. wyjście z psem *

4. inne drobne *

8. Inna pomoc bezpośrednia jakiej możesz udzielić.

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

..........................................................…………………………….............…

9. Dostępność. Określ dni i godziny w jakich możesz pomagać.

...................................................................................................................................................

..........................................................…..........……………………………..

10. Czy dysponujesz samochodem?

TAK * NIE *

11. Czy dysponujesz samochodem? TAK *

NIE *

12. Czy posiadasz odpowiednie uprawnienia do kierowania samochodem? TAK *

NIE *

13. Czy dysponujesz rowerem?

TAK * NIE *

14. Pomoc specjalistyczna.

TAK * NIE *

15. Dziedzina specjalistycznej pomocy, jaką możesz świadczyć. Wpisz dziedzinę i określ kwalifikacje.

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...........................................…………………………..............................…

16. Pomoc zdalna. Zaznacz jeśli chcesz pomagać zdalnie, on-line lub przez telefon. TAK *

NIE *

17. Pomoc zdalna. Dziedzina - określ dziedzinę, której dotyczy pomoc.

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...........................................................................……...……………………

18. Pomoc zdalna. Co oferujesz? Napisz jaki rodzaj pomocy, bezpłatnej usługi możesz udzielić.

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

.......................................................................…………………………..…

19. Kontakt. Wskaż środek komunikacji elektronicznej (np. adres mailowy, konkretny portal społecznościowy lub inny komunikator), za pośrednictwem którego będziesz udzielać pomocy, wraz ze wskazaniem swoich danych kontaktowych co do danego środka komunikacji elektronicznej, za pośrednictwem którego będziesz udzielać pomocy.

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...........................................................................…………………...……..

20. Dostępność. Określ dni i godziny w jakich możesz świadczyć pomoc.

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

............................................…………………………..............................…….……………………..

Wolontariusz

* - niewłaściwe skreślić

Załącznik nr 2 - Klauzula informacyjna dotycząca zasad przetwarzania danych osobowych

KLAUZULA INFORMACYJNA
Poniżej znajdziesz niezbędne informacje dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, – zwanym dalej RODO – w związku ze złożonym zgłoszeniem do udzielania pomocy osobom potrzebującym na terenie gminy i miasta Pyrzyce w sytuacji stanu epidemii
Kto jest administratorem Twoich danych?
Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Pyrzyc, Urząd Miejski w Pyrzycach, ul. Plac Ratuszowy 1, 74- 200 Pyrzyce, tel. 00 000 00 00.
Z kim możesz się skontaktować?
We wszelkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem email xxx@xxxxxxx.xx.xxx.xx lub pisząc na adres Administratora.
Jakie dane przetwarzamy?
Przetwarzamy wskazane przez Ciebie dane obejmujące imię, nazwisko, nr PESEL, adres zamieszkania, nr telefonu, adres e-mail, dane kontaktowe środków komunikacji elektronicznej, informacje dotyczące dysponowania pojazdami oraz uprawnieniami do kierowania pojazdami, informacje dotyczące stanu zdrowia.
W jakim celu przetwarzamy Twoje dane?
Cel przetwarzania	Podstawa prawna
Zawarcie i wykonanie umowy o wykonywanie świadczeń wolontarystycznych w szczególności udzielanie pomocy osobom potrzebującym na terenie gminy i miasta Pyrzyce w sytuacji stanu epidemii	art. 6 ust. 1 lit. b) oraz art. 9 ust. 2 lit. b) RODO w zakresie danych dotyczących stanu zdrowia
Wykonania obowiązków prawnych	art. 6 ust. 1 lit. c) RODO
Komu udostępniamy Twoje dane?
Twoje dane osobowe mogą być udostępnione następującym kategoriom odbiorców: 1) podmiotom, którym muszą zostać udostępnione na podstawie przepisów prawa; 2) podmiotom, z którymi współpracujemy w celu zrealizowania naszych praw i zobowiązań (świadczącym na naszą rzecz usługi, w szczególności informatyczne, marketingowe, prawne, windykacyjne, kadrowe, księgowe, transportowe, ochrony, kurierskie oraz pocztowe); 3) naszym kontrahentom, w związku z realizowanymi umowami; 4) osobom, którym świadczona będzie pomoc, w zakresie danych identyfikacyjnych (imię i nazwisko) oraz danych kontaktowych (numer telefonu, adres email)
Przez jaki okres będziemy przetwarzać Twoje dane?
Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności ze względu na cele archiwalne, cele badań naukowych lub historycznych lub cele statystyczne.
Jakie prawa przysługują Tobie w związku z przetwarzaniem przez nas danych osobowych?

W związku z przetwarzaniem przez nas danych osobowych możesz skorzystać z następujących praw: dostępu do swoich danych, sprostowania (poprawiania) danych, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania oraz przeniesienia danych. Przysługuje Tobie także prawo wniesienia skargi do organu nadzorującego przestrzeganie przepisów ochrony danych osobowych.

Niezależnie od powyższych praw możesz wnieść sprzeciw wobec przetwarzania danych dokonywanego w ramach prawnie uzasadnione interesu administratora lub interesu publicznego. Twoje dane osobowe przestaną być przetwarzane w tych celach, chyba że zostanie wykazane, że w stosunku do Twoich danych istnieją ważne prawnie uzasadnione podstawy, które są nadrzędne wobec Twoich interesów, praw i wolności lub Twoje dane będą niezbędne do ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.

Aby mieć pewność, że jesteś uprawniony do skorzystania z praw możemy prosić Ciebie o podanie dodatkowych informacji pozwalających na dokonanie identyfikacji.

Czy podanie danych jest obowiązkowe?

Podanie danych jest obowiązkiem umownym, zaś ich niepodanie będzie skutkować niemożnością wykonania postanowień wynikających z porozumienia o wykonywaniu świadczeń wolontarystycznych.

O czym jeszcze powinieneś wiedzieć?

Nie będziemy przekazywać danych poza EOG. Nie podejmujemy decyzji w sposób zautomatyzowany, czyli na podstawie automatycznej analizy danych.