„03940-Opracowanie dokumentacji projektowej budowy trasy tramwajowo- autobusowej na osiedle Swojczyce we Wrocławiu”.
Załącznik nr 1Wzór Formularza Oferty |
FORMULARZ OFERTY
DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
„03940-Opracowanie dokumentacji projektowej budowy trasy tramwajowo- autobusowej na osiedle Swojczyce we Wrocławiu”.
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego |
ZP/4/PN/2021 |
Zamawiający:
Gmina
Wrocław, xx. Xxxx Xxxx 0-0, 00-000 Xxxxxxx,
w imieniu i na rzecz której działają Wrocławskie
Inwestycje
Sp. z o. o.
z siedzibą przy xx.
Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx na
podstawie pełnomocnictwa nr 19/I/Z/19 Prezydenta Wrocławia z
dnia 16.04.2019 działające jako wspólny zamawiający, we własnym
imieniu oraz w imieniu: Miejskiego
Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji S.A.,
xx. Xx Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx reprezentowanego przez Wrocławskie
Inwestycje Sp. z o. o., xx. Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx
na mocy porozumienia z dnia 21 kwietnia 2008r.
Wykonawca:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
lp. |
nazwa(y) Wykonawcy(ów) |
adres(y) Wykonawcy(ów) |
NIP/REGON Wykonawcy(ów) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Osoba uprawniona do kontaktów:
Imię i nazwisko
Adres
Nr telefonu
Adres skrzynki podawczej na ePUAP
Adres e-mail
Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
Zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia.
Gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SWZ, wyjaśnień
do SWZ oraz jej zmian.Cena mojej (naszej) oferty za realizację zamówienia wynosi:
|
Cyfrą [PLN] |
Słownie |
Cena brutto |
|
|
Wartość netto |
|
|
Podatek VAT |
|
|
Stawka VAT |
|
|
w tym:
za Zakres Gminy Wrocław
|
Cyfrą [PLN] |
Słownie |
|
Cena brutto |
|
|
|
Wartość netto |
|
|
|
Podatek VAT |
|
|
|
Stawka VAT |
|
|
|
za Zakres MPWiK
|
Cyfrą [PLN] |
Słownie |
Cena brutto |
|
|
Wartość netto |
|
|
Podatek VAT |
|
|
Stawka VAT |
|
|
Oświadczamy, że w realizacji zamówienia będzie uczestniczyć następujący personel, o którym mowa w pkt 9.1.2.1., 9.1.2.2. IDW oraz 22.2.2. i 22.2.3 IDW:
lp. |
Imię
|
Stanowisko |
Doświadczenie
|
Wykształcenie |
Kwalifikacje (nr i zakres uprawnień budowlanych, nr członkowski OIIB) |
Podstawa dysponowania1 |
1. |
|
Projektant branży torowej (DT), o którym mowa w punkcie 9.1.2.1. oraz 22.2.2. IDW |
|
|
|
|
2. |
|
Projektant branży drogowej (D), o którym mowa w punkcie 9.1.2.2. oraz 22.2.3. IDW |
|
|
|
|
Oświadczam(y) że:
Strony ustalają, że przedmiot umowy, z wyłączeniem nadzoru autorskiego, zostanie zrealizowany
w terminie do 15 miesięcy licząc od dnia podpisania umowy, z uwzględnieniem terminu pośredniego
za złożenie wniosku o wydanie decyzji środowiskowej w terminie do 6 miesięcy licząc od dnia podpisania umowy.Za datę zakończenia wszystkich prac umownych uważa się dzień podpisania przez Xxxxxxxxxxxxx protokołu odbioru końcowego.
Wykonawca jest zobowiązany do pełnienia nadzoru autorskiego do czasu uzyskania pozwolenia na użytkowanie lub równoważnego dokumentu dla robót zrealizowanych na podstawie opracowania wykonanego według niniejszej umowy. Planowany termin sprawowania nadzoru autorskiego, określony zostaje od dnia podpisania umowy z wykonawcą robót budowlanych do dnia ich zakończenia, jednak nie później niż do 30.11.2023 r.
W przypadku jednak, gdyby prace budowlane nie zakończyły się w terminie wskazanym w ust. 3, Wykonawca jest zobowiązany do pełnienia nadzoru autorskiego do czasu uzyskania pozwolenia na użytkowanie lub równoważnego dokumentu dla robót zrealizowanych na podstawie opracowania wykonanego według niniejszej umowy bez prawa do dodatkowego wynagrodzenia
Wykonawca informuje, że:
- wybór oferty NIE BĘDZIE / BĘDZIE2 prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług,
- nazwa (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będą prowadziły do powstania obowiązku podatkowego
-wybór oferty będzie prowadził do powstania u Zmawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług w odniesieniu do następujących towarów i usług których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania: ……………………………………………………………………………………………………………………………
- Wartość towaru lub usługi powodująca obowiązek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług u Zamawiającego to ………..zł netto.3
- stawka podatku od towarów i usług.
Niniejsza oferta jest ważna przez 90 dni tj. do dnia 05.07.2021
Akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony(e) w Części II SWZ.
Wadium wniesione w pieniądzu należy zwrócić na konto nr ………….…………………………...……………
W przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Xxxxxxxxxxxxx.
Składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]4.
Nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia.
Na podstawie art. 18 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji /wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania]5:
lp. |
oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji |
strony w ofercie (wyrażone cyfrą) |
|
od |
do |
||
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
W
przypadku zastrzeżenia przez Wykonawcę ww. informacji jako
tajemnicy przedsiębiorstwa Zamawiający wymaga od Wykonawcy,
zgodnie z art. 18 ust.3 ustawy prawo zamówień publicznych,
aby poniżej wykazał,
iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę
przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej
konkurencji
(tj. art. 11 ust. 2. ustawy o zwalczaniu
nieuczciwej konkurencji:
przez
tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się informacje techniczne,
technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje
posiadające wartość gospodarczą, które jako całość lub w
szczególnym zestawieniu i zbiorze ich elementów nie są powszechnie
znane osobom zwykle zajmującym się tym rodzajem informacji albo nie
są łatwo dostępne dla takich osób, o ile uprawniony do
korzystania z informacji lub rozporządzania nimi podjął, przy
zachowaniu należytej staranności, działania w celu utrzymania ich
w poufności.)6:
…………………………………………………………………………………….……………………………………………….
…………………………………………………………………………………….……………………………………………….
Oświadczam, że wypełniłem, a w przypadku ewentualnych zmian na etapie prowadzenia niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego zobowiązuję się dopełnić, obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO7 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem lub pozyskam w celu ubiegania się o udzielenie niniejszego zamówienia publicznego oraz zapoznałem, a w przypadku ewentualnych zmian na etapie prowadzenia niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego zobowiązuję się zapoznać te osoby, z informacjami określonymi przez Zamawiającego w pkt 30 IDW.
Niniejszym wskazuję dane umożliwiające dostęp do bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych umożliwiających dostęp do dokumentów, o których mowa w pkt. …….IDW:
…………………………………………………………………………………………………………………
Podpis(y):
lp. |
nazwa(y) Wykonawcy(ów) |
nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Xxxxxxxxx(ów) |
podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Xxxxxxxxx(ów) |
pieczęć(cie) Wykonawcy (ów) |
miejscowość i data |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Załącznik nr 1a Wzór Zestawienia kosztów zadania |
„03940-Opracowanie dokumentacji projektowej budowy trasy tramwajowo- autobusowej na osiedle Swojczyce we Wrocławiu”.
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego |
ZP/4/PN/2021 |
Zamawiający:
Gmina
Wrocław, xx. Xxxx Xxxx 0-0, 00-000 Xxxxxxx,
w imieniu i na rzecz której działają Wrocławskie
Inwestycje
Sp. z o. o.
z siedzibą przy xx.
Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx na
podstawie pełnomocnictwa nr 19/I/Z/19 Prezydenta Wrocławia z
dnia 16.04.2019 działające jako wspólny zamawiający, we własnym
imieniu oraz w imieniu: Miejskiego
Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji S.A.,
xx. Xx Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx reprezentowanego przez Wrocławskie
Inwestycje Sp. z o. o., xx. Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx
na mocy porozumienia z dnia 21 kwietnia 2008r.
Wykonawca:
lp. |
|
nazwa(y) Wykonawcy(ów) |
adres(y) Wykonawcy(ów) |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
Zestawienie kosztów zadania:
Lp. |
Opis |
Podstawa wyceny |
Wartość |
netto |
|||
I |
II |
III |
IV |
Dokumentacja projektowa - zakres finansowany przez Gminę Wrocław |
|
||
1 |
Opracowanie Wielobranżowego Projektu Budowlanego (trasa tramwajowa, układ drogowy z niezbędną infrastrukturą przystankową, pieszą i rowerową, łącznik Xxxxx Xxxx, pętle tramwajowe, P&R) w tym: o Projekt Zagospodarowania Terenu, o Projekt architektoniczno-budowlany, o Projekt techniczny. |
ryczałt |
|
2 |
Wartość podatku VAT |
ryczałt |
0,23 * poz. 1 |
3 |
Wartość brutto |
ryczałt |
Σ poz. 1+2 |
4 |
Projekt budowlany (PB) nowej stacji prostownikowej „Swojczyce”, wraz z uzyskaniem niezbędnych uzgodnień i pozwoleń |
ryczałt |
|
5 |
Wartość podatku VAT |
ryczałt |
0,23 * poz.4 |
6 |
Wartość brutto |
ryczałt |
Σ poz. 4+5 |
Projekty wykonawcze (PW) : |
|||
7 |
Projekt branży drogowej |
ryczałt |
|
8 |
Projekt branży torowej |
ryczałt |
|
9 |
Projekt trakcji tramwajowej oraz sterowania i ogrzewania zwrotnic wraz z zasilaniem (w tym na nowym Moście Chrobrego), |
ryczałt |
|
10 |
Projekt zasilania i wyposażenia przystanków komunikacji miejskiej i pętli tramwajowo-autobusowej, |
ryczałt |
|
11 |
Projekt odwodnienia, obejmujący układ drogowo-torowy oraz zagospodarowanie wód na terenach przyległych, wynikające z nowego zagospodarowania terenu, |
ryczałt |
|
12 |
Projekt oświetlenia drogowego wraz z doświetleniem przystanków i przejść dla pieszych, |
ryczałt |
|
13 |
Projekt MKT i SDIP |
ryczałt |
|
14 |
Projekt sygnalizacji świetlnej pracującej w systemie ITS |
ryczałt |
|
15 |
Projekt przebudowy kolidującego uzbrojenia |
ryczałt |
|
16 |
Projekt odbudowy nawierzchni po robotach |
ryczałt |
|
17 |
Projekt przebudowy sieci wodociągowej i kanału tłocznego |
ryczałt |
|
18 |
Projekt zieleni wraz ze wskazaniem zieleni do wycinki, sposobu zabezpieczenia zieleni istniejącej oraz projektem nasadzeń kompensacyjnych na obszarze Xxxxxxxxx |
xxxxxxx |
|
00 |
Koncepcja organizacji ruchu zastępczego wraz z komunikacją zbiorową, |
ryczałt |
|
20 |
Projekt organizacji ruchu docelowego |
ryczałt |
|
21 |
Wszelkie opracowania projektowe niezbędne do realizacji robót budowlanych, wynikające z zakresu inwestycji i przyjętych rozwiązań projektowych |
ryczałt |
|
22 |
Projekt małej architektury, |
ryczałt |
|
23 |
Projekt wizualizacji trasy (wizualizację statyczną - min. 6 ujęć - oraz dynamiczną dla całości trasy) |
ryczałt |
|
24 |
Wartość netto |
ryczałt |
Σ poz. .7÷23 |
25 |
Wartość podatku VAT |
ryczałt |
0,23 * poz.24 |
26 |
Wartość brutto |
ryczałt |
Σ poz. 24+25 |
27 |
Projekt wykonawczy (PW) budowy i zasilania stacji prostownikowej „Swojczyce” wraz z przeliczeniem nowego obszaru zasilania |
ryczałt |
|
28 |
Wartość podatku VAT |
ryczałt |
0,23 * poz.27 |
29 |
Wartość brutto |
ryczałt |
Σ poz. 27+28 |
Inne opracowania obejmujące: |
|||
30 |
Aktualizację podkładów geodezyjnych i uzyskanie map do celów projektowych |
ryczałt |
|
31 |
Wypis i wyrys z rejestru gruntów |
ryczałt |
|
32 |
Projekty podziału nieruchomości |
ryczałt |
|
33 |
Przygotowanie wniosków o decyzje administracyjne wraz ze złożeniem wniosków i uzyskaniem ostatecznych decyzji w imieniu i na rzecz Gminy Wrocław |
ryczałt |
|
34 |
Projekt zabezpieczenia i odtworzenia osnowy geodezyjnej z projektem tyczenia geodezyjnego |
ryczałt |
|
35 |
Dokumentację geotechniczna wraz z oceną warunków wodnych |
ryczałt |
|
36 |
Inwentaryzację majątku drogowego |
ryczałt |
|
37 |
Specyfikacje techniczne wykonania i odbioru robót budowlanych |
ryczałt |
|
38 |
Przedmiary i kosztorysy inwestorskie |
ryczałt |
|
39 |
Opracowanie informacji BIOZ |
ryczałt |
|
40 |
Uzyskanie wszelkich niezbędnych opinii, uzgodnień i decyzji administracyjnych, w tym odstępstwa od przepisów technicznych |
ryczałt |
|
41 |
Projekt lokalizacji zaplecza budowy wraz z przyłączami |
ryczałt |
|
42 |
Wartość netto |
ryczałt |
Σ poz. .28÷39 |
43 |
Wartość podatku VAT |
ryczałt |
0,23 * poz.40 |
44 |
Wartość brutto |
ryczałt |
Σ poz. 40+41 |
45 |
Wartość netto za 1 pobyt na budowie w ramach pełnionego nadzoru autorskiego |
ryczałt |
|
46 |
Wartość VAT od Ceny za 1 pobyt na budowie w ramach pełnionego nadzoru autorskiego |
ryczałt |
|
47 |
Wartość brutto za 1 pobyt na budowie w ramach pełnionego nadzoru autorskiego |
ryczałt |
|
48 |
Nadzór autorski (wartość netto za 1 pobyt x 30 pobytów) |
ryczałt |
|
49 |
Wartość podatku VAT od wartości nadzoru autorskiego |
ryczałt |
|
50 |
Wartość brutto nadzoru autorskiego |
ryczałt |
|
Dokumentacja projektowa - zakres finansowany przez MPWiK |
|
||
51 |
Projekt budowy sieci wodociągowej |
ryczałt |
|
52 |
Specyfikacje techniczne wykonania i odbioru robót budowlanych |
ryczałt |
|
53 |
Przedmiary i kosztorysy inwestorskie |
ryczałt |
|
54 |
Wartość netto |
ryczałt |
Σ poz. .51÷53 |
55 |
Wartość podatku VAT |
ryczałt |
0,23 * poz.54 |
56 |
Wartość brutto |
ryczałt |
Σ poz. 54+55 |
57 |
Wartość netto za 1 pobyt na budowie w ramach pełnionego nadzoru autorskiego |
ryczałt |
|
58 |
Wartość VAT od Ceny za 1 pobyt na budowie w ramach pełnionego nadzoru autorskiego |
ryczałt |
|
59 |
Wartość brutto za 1 pobyt na budowie w ramach pełnionego nadzoru autorskiego |
ryczałt |
|
60 |
Nadzór autorski (wartość netto za 1 pobyt x 10 pobytów) |
ryczałt |
|
61 |
Wartość podatku VAT od wartości nadzoru autorskiego |
ryczałt |
|
62 |
Wartość brutto nadzoru autorskiego |
ryczałt |
|
63 |
Wartość netto jednostki nakładu |
ryczałt |
|
64 |
Wartość VAT od Ceny za 1 jednostkę nakładu |
ryczałt |
|
65 |
Wartość brutto za 1 jednostkę nakładu pracy |
ryczałt |
|
66 |
Jednostki nakładu pracy (wartość netto za 1 jednostkę nakładu pracy x 296) |
ryczałt |
|
67 |
Wartość podatku VAT od wartości jednostek nakładu pracy |
ryczałt |
|
68 |
Wartość brutto jednostek nakładu pracy |
ryczałt |
|
Lp. |
Opis |
wartość |
||
netto |
VAT |
brutto |
||
A |
B |
C |
D |
E |
69 |
Wartość dokumentacji finansowanej przez Gminę Wrocław (bez nadzoru autorskiego) |
Σ Lp.1+4+24+27+42 kol. IV |
0,23 * Lp. 69 kol. C |
Σ Lp. 69 kol. C i D |
70 |
Wartość nadzoru autorskiego finansowanego przez Gminę Wrocław |
Lp. 48 kol. IV |
0,23*Lp. 70 kol. C |
Σ Lp. 70 kol. C i D |
71 |
Wartość zadania finansowanego przez MPWiK S.A. (bez nadzoru autorskiego) |
Σ Lp. 54 kol. IV |
0,23 * Lp.71 kol. C |
Σ Lp. 71 kol. C i D |
72 |
Wartość nadzoru autorskiego finansowanego przez MPWiK |
Lp. 60 kol. IV |
0,23 * Lp.72 kol. C |
Σ Lp. 72 kol. C i D |
73 |
Wartość 296 jednostek nakładu pracy |
Lp. 66 kol. IV |
0,23 * Lp.73 kol. C |
Σ Lp. 73 kol. C i D |
74 |
WARTOŚĆ OFERTY |
Σ Lp.69÷73 kol. C |
0,23 * Lp. 74 kol. C |
Σ Lp. 74 kol. C i D |
Podpis(y):
lp. |
nazwa(y) Wykonawcy(ów) |
nazwisko
i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) |
podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty imieniu Xxxxxxxxx(ów) |
pieczęć(cie) Wykonawcy(ów) |
miejscowość i data |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Załącznik nr 3 Wzór zobowiązania podmiotu trzeciego |
„03940-Opracowanie dokumentacji projektowej budowy trasy tramwajowo- autobusowej na osiedle Swojczyce we Wrocławiu”.
ZP/4/PN/2021 |
Zamawiający:
Gmina
Wrocław, xx. Xxxx Xxxx 0-0, 00-000 Xxxxxxx,
w imieniu i na rzecz której działają Wrocławskie
Inwestycje
Sp. z o. o.
z siedzibą przy xx.
Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx na
podstawie pełnomocnictwa nr 19/I/Z/19 Prezydenta Wrocławia z
dnia 16.04.2019
2. WYKONAWCA:
l.p. |
Nazwa(y) Wykonawcy(ów) |
Adres(y) Wykonawcy(ów) |
|
|
|
|
|
|
Oddając do dyspozycji Wykonawcy ubiegającego się o udzielenie zamówienia …, niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.: ……………………………………………………………………..
UWAGA:
Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:
1. pisemne zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 118 ustawy Pzp
2. podmiotowe środki dowodowe dotyczące:
a) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu,
b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia,
c) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia
d) informacja czy inne podmioty na zdolności których Wykonawca powołuje się w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia zrealizują usługi, których wskazane zdolności dotyczą
Ja:
_______________________________________________________________________
(imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu trzeciego, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant, itp. *))
Działając w imieniu i na rzecz:
_______________________________________________________________________
(nazwa Podmiotu)
Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia:8
_______________________________________________________________________
(określenie zasobu – wiedza i doświadczenie, potencjał techniczny, osoby zdolne do wykonania zamówienia, zdolności finansowe lub ekonomiczne)
do dyspozycji:
_______________________________________________________________________
(nazwa Wykonawcy)
w trakcie wykonania zamówienia pod nazwą:
_______________________________________________________________________
Oświadczam, iż:
a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:
_________________________________________________________________
b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący:
_________________________________________________________________
c) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:
_________________________________________________________________
d) okres mojego udostępnienia wykonawcy i wykorzystania przez niego zasobów podmiotu udostępniającego te zasoby przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:
_________________________________________________________________
zrealizuję roboty, których wskazane zdolności dotyczą
______________________________________________________________
__________________ dnia __ __ _____ roku
___________________________________________
(podpis Podmiotu trzeciego/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu trzeciego)
Załącznik nr 4 Wzór oświadczenia o wykonaniu usług |
„03940-Opracowanie dokumentacji projektowej budowy trasy tramwajowo- autobusowej na osiedle Swojczyce we Wrocławiu”.
ZP/4/PN/2021 |
Zamawiający:
Gmina
Wrocław, xx. Xxxx Xxxx 0-0, 00-000 Xxxxxxx,
w imieniu i na rzecz której działają Wrocławskie
Inwestycje
Sp. z o. o.
z siedzibą przy xx.
Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx na
podstawie pełnomocnictwa nr 19/I/Z/19 Prezydenta Wrocławia z
dnia 16.04.2019 działające jako wspólny zamawiający, we własnym
imieniu oraz w imieniu: Miejskiego
Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji S.A.,
xx. Xx Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx reprezentowanego przez Wrocławskie
Inwestycje Sp. z o. o., xx. Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx
na mocy porozumienia z dnia 21 kwietnia 2008r.
2. WYKONAWCA:
l.p. |
Nazwa Wykonawcy |
Adres Wykonawcy |
|
|
|
Działając w imieniu Wykonawcy ……………………………………………będącego członkiem konsorcjum w składzie: ……………………………………………………………………………………ubiegającego się o udzielenie niniejszego zamówienia publicznego oświadczam, że w przypadku udzielenia niniejszego zamówienia ww. Wykonawcom, podczas realizacji zamówienia publicznego pn. ……………………………………………………wykonam następujące usługi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpis(y) Wykonawcy składającego oświadczenie:
lp. |
Nazwa Wykonawcy |
nazwisko
i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) |
podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty imieniu Xxxxxxxxx(ów) |
pieczęć(cie) Wykonawcy |
miejscowość i data |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ |
„03940-Opracowanie dokumentacji projektowej budowy trasy tramwajowo- autobusowej na osiedle Swojczyce we Wrocławiu”.
nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego |
ZP/4/PN/2021
|
Zamawiający:
Gmina
Wrocław, xx. Xxxx Xxxx 0-0, 00-000 Xxxxxxx,
w imieniu i na rzecz której działają Wrocławskie
Inwestycje
Sp. z o. o.
z siedzibą przy xx.
Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx na
podstawie pełnomocnictwa nr 19/I/Z/19 Prezydenta Wrocławia z
dnia 16.04.2019 działające jako wspólny zamawiający, we własnym
imieniu oraz w imieniu: Miejskiego
Przedsiębiorstwa Wodociągów i Kanalizacji S.A.,
xx. Xx Xxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx reprezentowanego przez Wrocławskie
Inwestycje Sp. z o. o., xx. Xxxxx Xxxxxxxxxxxxx 00, 00-000 Xxxxxxx
na mocy porozumienia z dnia 21 kwietnia 2008r.
2. WYKONAWCA:
l.p. |
Nazwa(y) Wykonawcy(ów) |
Adres(y) Wykonawcy(ów) |
|
|
|
|
|
|
oświadczamy, że:
nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów z żadnym z wykonawców, którzy złożyli ofertę w niniejszym postępowaniu *)
lub
należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów z następującymi Wykonawcami *)
Lista Wykonawców składających ofertę w niniejszy postępowaniu, należących do tej samej grupy kapitałowej *)
.........................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................. ........................................................
................................................................................................................................. ........................................................
................................................................................................................................. ........................................................
................................................................................................................................. ........................................................
*) NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ
Uwaga: w przypadku złożenia oświadczenia o przynależności do tej samej grupy kapitałowej Wykonawca składa również dokumenty lub informacje potwierdzającymi przygotowanie oferty niezależnie od innego wykonawcy należącego do tej samej grupy kapitałowej;
1 Należy określić: własne / oddane do dyspozycji przez inny podmiot wraz z podaniem nazwy i adresu tego podmiotu
2 Wykonawca usuwa niepotrzebne
3 UWAGA: Wypełniają Wykonawcy w przypadku gdy wybór oferty BĘDZIE prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług
4 Wykonawca usuwa niepotrzebne.
5 Wykonawca usuwa niepotrzebne.
6 Wykonawca wykazując, iż zastrzeżone przez niego informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w myśl art. 11 ust. 2 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji powinien wykazać w szczególności, że : 1) informacje są informacjami poufnymi, posiadającymi wartość gospodarczą, w
szczególności ze względu na swój techniczny, technologiczny lub organizacyjny charakter;
2) jako całość lub w szczególnym zestawieniu i zbiorze ich elementów informacje nie są
powszechnie znane osobom zwykle zajmującym się tym rodzajem informacji albo nie są łatwo
dostępne dla takich osób;
3) uprawniony do korzystania z informacji lub rozporządzania nimi podjął, przy zachowaniu
należytej staranności, działania w celu utrzymania ich w poufności.
7 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).
8 Należy wskazać odpowiednio zasoby tj. imię i nazwisko osób zdolnych do wykonania zamówienia, wartość środków finansowych, nazwę inwestycji/zadania itp.)