WNIOSEK
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE
na operacje w zakresie działania „Realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność" w ramach Priorytetu 4 "Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej', objętego Programem Operacyjnym "Rybactwo i Morze", z wyłączeniem projektów grantowych
symbol formularza
W-1_4.2
Potwierdzenie przyjęcia przez UM
/pieczęć i podpis/
Liczba załączników dołączonych przez wnioskodawcę
2 | 0 |
……………………………………………………………………………………………………… - -
znak sprawy (wypełnia Urząd Marszałkowski albo wojewódzka samorządowa jednostka organizacyjna - dalej UM) data przyjęcia (wypełnia UM)
A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYBORU OPERACJI DO FINANSOWANIA (wypełnia lokalna grupa działania (LGD))
znak sprawy nadany w LGD (wypełnia LGD)
1. Numer identyfikacyjny LGD1
2. Nazwa LGD
Potwierdzenie złożenia w LGD
/pieczęć i podpis/
Liczba załączników dołączonych przez wnioskodawcę
2 | 0 |
- -
3. Numer naboru wniosków:
4. Termin naboru wniosków: od:
/ 2 0
- - 2 0
(dzień-miesiąc-rok)
do:
data złożenia i podpis (wypełnia LGD)
2 | 0 |
- -
(dzień-miesiąc-rok)
I. OPERACJA WŁASNA LGD TAK
1. Data zamieszczenia na stronie internetowej LGD informacji o planowanej do realizacji operacji własnej
2. Podmiot uprawniony do wsparcia, inny niż LGD, nie zgłosił w terminie zamiaru realizacji operacji
- -
2 | 0 |
(dzień-miesiąc-rok)
TAK
II. OPERACJA REALIZOWANA PRZEZ PODMIOT INNY NIŻ LGD, Z WYŁĄCZENIEM PROJEKTÓW TAK
III. OCENA ZGODNOŚCI Z LSR ORAZ DECYZJA W SPRAWIE WYBORU OPERACJI
1. Zgodność operacji z LSR
2. Operacja zakłada utworzenie / utrzymanie miejsc(a) pracy/ podjęcie działalności gospodarczej
3. Operacja wpisuje się w cel szczegółowy:
TAK TAK TAK
NIE NIE NIE
Promowanie wzrostu gospodarczego, włączenia społecznego, tworzenia miejsc pracy oraz wspieranie zdolności do zatrudnienia i
mobilności na rynku pracy w społecznościach obszarów przybrzeżnych i śródlądowych zależnych od rybołówstwa i akwakultury, w tym dywersyfikacja działalności w ramach rybołówstwa, a także w kierunku innych sektorów gospodarki morskiej
- - 2 | ||||||
znanych operacji | ||||||
ona przez LGD dla operacji | ||||||
4. Decyzja LGD w sprawie wyboru operacji
4.1 Data podjęcia uchwały w sprawie wyboru operacji | 0 | |||||||||
4.2 Numer uchwały | ||||||||||
4.3 Liczba punktów przy | ||||||||||
4.4 Kwota pomocy ustal | zł | |||||||||
4.5 Poziom dofinansowania ustalony przez LGD dla operacji | % | |||||||||
4.6 Operacja została wybrana do finansowania | TAK | NIE | ||||||||
4.7 Wybrana do finansowania w ramach LSR operacja mieści się w limicie środków, określonym w ogłoszeniu o naborze wniosków o udzielenie wsparcia
TAK
NIE
1 Numer identyfikacyjny nadawany jest zgodnie z ustawą z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (Dz. U. z 2015 r. poz. 807, z późn. zm.).
B. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ORAZ OPERACJI | ||||||||||||||
W celu poprawnego wypełnienia wniosku wnioskodawca powinien zapoznać się z Instrukcją jego wypełniania. | ||||||||||||||
B.I. CZĘŚĆ OGÓLNA | ||||||||||||||
1. Cel złożenia wniosku o dofinansowanie: | (wybierz z listy) | |||||||||||||
B.II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 1. Forma prawna wnioskodawcy (wybierz z listy) 2. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy | ||||||||||||||
2.1 Nazwisko / Nazwa | 2.4 Numer identyfikacyjny1 2.5 REGON - 2.6 Numer w KRS 2.7 Numer NIP2 2.8 PESEL 2.9 Seria i numer dokumentu tożsamości | |||||||||||||
2.2 Pierwsze imię | 2.3 Drugie imię | |||||||||||||
3. Adres wnioskodawcy (adres miejsca zamieszkania osoby fizycznej / adres wykonywania działalności gospodarczej / adres siedziby / oddziału osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej) | ||||||||||||||
4. Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż w pkt 3 oraz w przypadku wskazania pełnomocnika) 5. Dane osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy 6. Dane pełnomocnika wnioskodawcy 7. Dane osoby uprawnionej do kontaktu 2 Osoby fizyczne nie prowadzące działalności gospodarczej lub niebędące zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług wpisują numer PESEL w polu 2.8. | ||||||||||||||
3.1 Kraj Polska | 3.2 Województwo (wybierz z listy) | 3.3 Powiat | 3.4 Gmina |
3.5 Kod pocztowy | 3.6 Poczta | 3.7 Miejscowość | 3.8 Ulica |
3.9 Nr domu | 3.10 Nr lokalu | 3.11 Telefon stacjonarny / komórkowy | 3.12 Faks |
3.13 E-mail | 3.14 Adres www | ||
4.1 Kraj Polska | 4.2 Województwo (wybierz z listy) | 4.3 Powiat | 4.4 Gmina |
4.5 Kod pocztowy | 4.6 Poczta | 4.7 Miejscowość | 4.8 Ulica |
4.9 Nr domu | 4.10 Nr lokalu | 4.11 Telefon stacjonarny / komórkowy | 4.12 Faks |
4.13 E-mail | 4.14 Adres www | ||
Lp. | Nazwisko / nazwa | Imię | Stanowisko / Funkcja |
5.1 | |||
5.2 | |||
5.3 | |||
… |
6.1 Nazwisko | 6.2 Imię | 6.3 Stanowisko/Funkcja | |
6.4 Kraj | 6.5 Województwo (wybierz z listy) | 6.6 Powiat | 6.7 Gmina |
6.8 Kod pocztowy | 6.9 Poczta | 6.10 Miejscowość | 6.11 Ulica |
6.12 Nr domu | 6.13 Nr lokalu | 6.14 Telefon stacjonarny / komórkowy | 6.15 Faks |
6.16 E-mail | 6.17 Adres www | ||
7.1 Nazwisko | 7.2 Imię | 7.3 Telefon stacjonarny / komórkowy |
7.4 Faks | 7.5 E-mail | |
B.III. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
1. Główne kierunki działalności: | |
1.1 | |
1.2 | |
… | |
B.IV. OPIS PLANOWANEJ OPERACJI
1. Operacja wpisuje się w cele LSR:
1.1 Cel ogólny LSR
1.2 Cel(e) szczegółowy(e) LSR
1.3 Przedsięwzięcia LSR
1.4 Uzasadnienie zgodności z celami LSR i kryteriami wyboru operacji przez LGD
2. Tytuł operacji
3. Szczegółowy opis planowanej operacji wraz z określeniem miejsca jej realizacji, celu(ów), zakresu i kosztów
4. Zakres operacji
4.1 | Podnoszenie wartości produktów, tworzenie miejsc pracy, zachęcanie młodych ludzi i propagowanie innowacji na wszystkich etapach łańcucha dostaw produktów w sektorze rybołówstwa i akwakultury: | TAK | ||||||||
4.1.1 | Podnoszenie wartości produktów sektora rybołówstwa i akwakultury przez tworzenie lub rozwijanie łańcucha dostaw, obejmującego działalność związaną z produkcją, przetwarzaniem i obrotem produktami sektora rybołówstwa i akwakultury | TAK | ||||||||
4.1.2 | Wspieranie przedsiebiorczości lub innowacji młodych ludzi w łańcuchu dostaw, obejmującego działalność związaną z produkcją, przetwarzaniem i obrotem produktami sektora rybołówstwa i akwakultury | TAK | ||||||||
4.2 | Wspieranie różnicowania działalności w ramach rybołówstwa przemysłowego i poza nim, wspieranie uczenia się przez całe życie i tworzenie miejsc pracy na obszarach rybackich i obszarach akwakultury: | TAK | ||||||||
4.2.1 | Różnicowanie działalności lub dywersyfikacja zatrudnienia osób wykonujących pracę zwiazaną z sektorem rybołówstwa i akwakultury przez tworzenie lub utrzymanie miejsc pracy niezwiązanych z podstawową działalnością rybacką | TAK | ||||||||
4.2.2 | Podejmowanie, wykonywanie lub rozwijanie działalności gospodarczej służącej rozwojowi obszarów rybackich i obszarów akwakultury | TAK | ||||||||
4.2.3 | Wspieranie uczenia się osób związanych z sektorem rybołówstwa i akwakultury oraz wymianę przez takie osoby doświadczeń i dobrych praktyk | TAK | ||||||||
4.3 | Wspieranie i wykorzystywanie atutów środowiska na obszarach rybackich i obszarach akwakultury, w tym operacje na rzecz łagodzenia zmiany klimatu: | TAK | ||||||||
4.3.1 | Wspieranie atutów środowiska przeciwdziałanie kłusownictwu | wodnego | na | obszarach | rybackich | i | obszarach | akwakultury | przez | TAK |
4.3.2 | Przywracanie lub zabezpieczanie potencjału produkcyjnego sektora rybołówstwa i akwakultury lub odtwarzanie pierwotnego stanu środowiska obszarów rybackich i obszarów akwakultury, w przypadku jego zniszczenia w wyniku zdarzeń noszących znamiona klęski żywiołowej lub szkody spowodowanej działalnością chronionych gatunków zwierząt | TAK | ||||||||
4.3.3 | Odtwarzanie pierwotnego stanu środowiska wodnego przez renaturyzację zbiorników wodnych i terenów przyległych do tych zbiorników, w przypadku jego zniszczenia w wyniku procesu eutrofizacji wód publicznych | TAK | ||||||||
4.3.4 | Ochrona obszarów będących formami ochrony przyrody przez regulowanie ruchu turystycznego na obszarach cennych przyrodniczo | TAK | ||||||||
4.3.5 | Podejmowanie działań na rzecz ograniczenia negatywnych skutków zmian klimatycznych, tworzenie i rozwijanie instalacji odnawialnych źródeł energii, w rozumieniu przepisów o odnawialnych źródłach energii | TAK | ||||||||
4.4 | Propagowanie dobrostanu społecznego i dziedzictwa kulturowego na obszarach rybackich i obszarach akwakultury, w tym dziedzictwa kulturowego, rybołówstwa i akwakultury oraz morskiego dziedzictwa kulturowego: | TAK | ||||||||
4.4.1 | Tworzenie, rozwój oraz wyposażenie infrastruktury turystycznej i rekreacyjnej, przeznaczonej na użytek publiczny, historycznie lub terytorialnie związanej z działąlnością rybacką | TAK | ||||||||
4.4.2 | Promowanie, zachowanie lub upowszechnianie dziedzictwa kulturowego rybołówstwa i akwakultury oraz morskiego dziedzictwa kulturowego | TAK | ||||||||
4.5 | Powierzenie społecznościom rybackim ważniejszej roli w rozwoju lokalnym oraz zarządzaniu lokalnymi zasobami rybołówstwa i działalnością morską: | TAK | ||||||||
4.5.1 | Wspieranie dialogu społecznego i udziału lokalnych społeczności w badaniu zasobów rybołówstwa i zarządzania tymi zasobami | TAK | ||||||||
5. Cel(e) operacji
6. Planowane wskaźniki osiągnięcia celu(ów) operacji
Lp. | Zakres operacji | Wskaźnik | Jednostka miary wskaźnika | Wartość wskaźnika przed realizacją operacji | Planowana docelowa wartość wskaźnika |
1. | 4.1 | ……………………………. | |||
2. | 4.2 | …………………………….. | |||
3. | 4.3 | ……………………………. | |||
4. | 4.4 | ……………………………. | |||
5. | 4.5 | ……………………………. |
7. Miejsce realizacji operacji
7.1 Kraj | 7.2 Województwo (wybierz z listy) | 7.3 Powiat | 7.4 Gmina |
7.5 Kod pocztowy | 7.6 Poczta | 7.7 Miejscowość | 7.8 Ulica / nr działki |
7.9 Nr domu | 7.10 Nr lokalu | ||
8. Informacja o działkach ewidencyjnych wchodzących w skład nieruchomości, na których realizowana będzie operacja (wypełnić jeżeli operacja będzie trwale związana z nieruchomością)
Lp. | Położenie działki ewidencyjnej | Dane według ewidencji gruntów i budynków | Informacje szczegółowe (x.xx. nr elektronicznej księgi wieczystej) | ||||
Województwo | Powiat | Gmina | Nazwa obrębu ewidencyjnego | Numer obrębu ewidencyjnego | Nr działki ewidencyjnej | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | (wybierz z listy) | ||||||
2 | (wybierz z listy) | ||||||
Etap …
Etap II
Etap I
9. Planowana data zakończenia realizacji operacji/etapu operacji (miesiąc/rok)
-
-
-
B.V. PLAN FINANSOWY OPERACJI
1. Planowane koszty realizacji operacji
Rodzaje kosztów | Koszty kwalifikowalne operacji (w zł) | Koszty niekwalifikowalne operacji (w zł) |
1.1 Koszty wynikające z § 10 rozporządzenia3 | ||
1.2 Koszty ogólne do 10% wartości netto operacji | ||
1.3 Inne koszty (niekwalifikowalne) | ||
1.4 Całkowity koszt realizacji operacji (suma wierszy 1.1 - 1.3) | ||
2. Limit pomocy
2.1 Obowiązujący wnioskodawcę limit pomocy de minimis (w EUR)4/5
wybierz z listy
Podmiot udzielający pomocy | Dzień udzielenia | Podstawa prawna otrzymanej pomocy | Nr Zaświadczenia | Forma pomocy | Wartość pomocy brutto (w euro) | ||
(wybierz z listy) | 0,00 | ||||||
(wybierz z listy) | 0,00 | ||||||
2.1.2 | Suma uzyskanej pomocy de minimis | 0,00 | |||||
2.1.3 | Pozostały do wykorzystania limit pomocy de minimis, przy kursie EUR: | 0,00 | z: - - (dzień-miesiąc-rok) | EUR | 0,00 | ||
zł | 0,00 | ||||||
2.1.1.Wielkość otrzymanej pomocy de minimis w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych Oświadczam, iż otrzymałem/am pomoc publiczną przyznawaną zgodnie z zasadą de minimis
2.2 Obowiązujący wnioskodawcę limit pomocy w ramach PO RYBACTWO I MORZE (w zł)
2.2.1 Limit pomocy na wnioskodawcę w ramach zakresu (celu), o którym mowa w § 2 rozporządzenia3 | wybierz z listy | |
2.2.2 Pomoc uzyskana uprzednio w działaniu Realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność (numer umowy o dofinansowanie) w ramach zakresu wskazanego w części B.IV.4: | Kwota (w zł) | |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
… | ||
2.3 Łączna kwota otrzymanej pomocy (suma pozycji w polu 2.2.2.) | ||
2.4 Pozostały do wykorzystania limit pomocy w ramach PO RYBACTWO i MORZE (w zł) (różnica pól 2.2.1 i 2.3, nie więcej niż kwota z pola 2.1.3) | ||
3 Rozporządzenie Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 6 września 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań wspracie przygotowawcze i realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja, objętych Priorytettem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartym w Programie Operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 1435)
4 Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1)
5 Rozporządzenie Komisji (UE) nr 360/2012 z dnia 25 kwietnia 2012 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis przyznawanej przedsiębiorstwom wykonującym usługi świadczone w ogólnym interesie gospodarczym (Dz. Urz. UE L 114 z 26.04.2012, str. 8)
3. Koszty kwalifikowalne planowane do poniesienia w ramach operacji
3.1 Koszty kwalifikowalne operacji (suma pól 1.1 i 1.2) , w tym: | |
3.2 Koszty kwalifikowalne I etapu operacji | |
3.3 Koszty kwalifikowalne II etapu operacji | |
3.4 Koszty kwalifikowalne III etapu operacji | |
3.5 Koszty kwalifikowalne IV etapu operacji | |
3.6 Koszty kwalifikowalne etapu operacji | |
4. Poziom dofinansowania operacji (%) | % |
5. Wnioskowana kwota pomocy
5.1 Wnioskowana kwota pomocy (suma pól 5.2+5.3+5.4+5.5+ (…)) , w tym: | |
5.2 Wnioskowana kwota pomocy dla operacji/ I etapu operacji (suma pól 5.2.1 - 5.2.2) , w tym: | |
5.2.1 Publiczne środki wspólnotowe (wkład EFMR) | |
5.2.2 Publiczne środki krajowe (wkład krajowy) | |
5.3 Wnioskowana kwota pomocy dla II etapu (suma pól 5.3.1 - 5.3.2), w tym: | |
5.3.1 Publiczne środki wspólnotowe (wkład EFMR) | |
5.3.2 Publiczne środki krajowe (wkład krajowy) | |
5.4 Wnioskowana kwota pomocy dla III etapu (suma pól 5.4.1 - 5.4.2), w tym: | |
5.4.1 Publiczne środki wspólnotowe (wkład EFMR) | |
5.4.2 Publiczne środki krajowe (wkład krajowy) | |
5.5 Wnioskowana kwota pomocy dla IV etapu (suma pól 5.5.1 - 5.5.2), w tym: | |
5.5.1 Publiczne środki wspólnotowe (wkład EFMR) | |
5.5.2 Publiczne środki krajowe (wkład krajowy) | |
5.6 Wnioskowana kwota pomocy dla …. etapu (suma pól 5. … .1 - 5 2), w tym: | |
5.6.1 Publiczne środki wspólnotowe (wkład EFMR) | |
5.6.2 Publiczne środki krajowe (wkład krajowy) | |
…… |
6. Zaliczka
6.1 W związku z realizacją operacji wnioskuję o wypłatę zaliczki TAK NIE
6.1.1 Wysokość zaliczki (zł)
Lp. | 6.1.2 Wnioskowana kwota zaliczki, dla: | 6.1.3 Planowany termin wypłaty zaliczki w ramach: |
I transzy | 0,00 | - (miesiąc-rok) |
II transzy | 0,00 | - (miesiąc-rok) |
III transzy | 0,00 | - (miesiąc-rok) |
… transzy | 0,00 | - (miesiąc-rok) |
Razem | 0,00 |
6.2 Rozliczenie zaliczki (zł)
6.2.1 Rozliczenie zaliczki w przypadku operacji realizowanych w etapach nastąpi :
6.2.1.1 w ramach pierwszego wniosku o płatność (pośrednią)
6.2.1.2 w ramach każdego wniosku o płatność, w wysokości:
Etap I
TAK
Etap II
Etap III
Etap IV Etap ….
X.XX. ZESTAWIENIE RZECZOWO – FINANSOWE OPERACJI | |||||||||
Lp. | Wyszczególnienie zakresu rzeczowego (zadania) | Jedn. Miary | Ilość (liczba) | Całkowity koszt operacji w zł (z VAT) | Koszty kwalifikowalne operacji (w zł) | Koszty niekwalifikowalne xxxxxxxx0 (w zł) | |||
Koszty ogólne do 10% wartości netto operacji | |||||||||
Ogółem | w tym VAT6 | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
ETAP I | |||||||||
A8 | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
… | |||||||||
B8 | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
… | |||||||||
RAZEM ETAP I | |||||||||
ETAP II | |||||||||
A8 | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
… | |||||||||
B8 | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
… | |||||||||
RAZEM ETAP II | |||||||||
ETAP … | |||||||||
A8 | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
… | |||||||||
B8 | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
… | |||||||||
RAZEM ETAP …. | |||||||||
RAZEM ETAP I, ETAP…. | |||||||||
6 W przypadku, gdy VAT nie będzie kosztem kwalifikowalnym należy wpisać 0,00 7 Suma kosztów niekwalifikowalnych, w tym podatku VAT, gdy nie jest on kosztem kwalifikowalnym 8 Zadanie lub grupa zadań realizowane w ramach operacji. W ramach zadania należy wymienić realizowane zadania lub dostawy/roboty/usługi | |||||||||
B.VII. OPIS ZADAŃ WYMIENIONYCH W ZESTAWIENIU RZECZOWO-FINANSOWYM OPERACJI
Oznaczenie zadania* | Nazwa zadania (dostawy / usługi / roboty budowlane) | Jedn. miary | Ilość / liczba | Cena jednostkowa (w zł) | Kwota ogółem (w zł) | Uzasadnienie/Uwagi Źródło ceny i marka, typ lub rodzaj Parametr(y) charakteryzujące(y) przedmiot |
1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Razem: | ||||||
*Należy wpisać oznaczenie zadania zgodnie z Zestawieniem rzeczowo-finansowym operacji , podając symbol zadania z kolumny nr 1 Zestawienia, np. A.1.
B.VIII. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH | |||||
Lp. | Nazwa załącznika | TAK / ND | Liczba | ||
A. Załączniki dotyczące wnioskodawcy | |||||
A.1 Osoba fizyczna, osoba fizyczna wykonująca działalność gospodarczą | (wybierz z listy) | ||||
1. | Dokument tożsamości – kopia9 | (wybierz z listy) | |||
2. | Zaświadczenie z właściwej Ewidencji Ludności o miejscu pobytu stałego lub czasowego, w przypadku gdy dowód osobisty został wydany na podstawie przepisów rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 stycznia 2015 r. w sprawie wzoru dowodu osobistego oraz sposobu i trybu postępowania w sprawach wydawania dowodów osobistych, ich utraty, uszkodzenia, unieważnienia i zwrotu (Dz.U.poz.212), zgodnie z którym w treści dowodu brak jest adresu zameldowania lub gdy jest ono różne od miejsca zameldowania na pobyt stały, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku o dofinansowanie – oryginał | (wybierz z listy) | |||
A.2. Osoba prawna / jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną /państwowa jednostka organizacyjna | (wybierz z listy) | ||||
1. | Umowa spółki lub statut osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej albo statut instytutu – kopia9 | (wybierz z listy) | |||
2. | Dokument(-y) określający(-e) lub potwierdzający(-e): zdolność prawną oraz posiadanie siedziby lub prowadzenie działalności na obszarze objętym LSR przez jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną – oryginał lub kopia9 | (wybierz z listy) | |||
A.3 Spółka cywilna | (wybierz z listy) | ||||
1. | Umowa spółki cywilnej – kopia9 | (wybierz z listy) | |||
2. | Uchwała wspólników spółki cywilnej, wskazująca stronę, która jest upoważniona do ubiegania się o pomoc w imieniu pozostałych stron, o ile porozumienie (umowa) spółki nie zawiera takiego upoważnienia (w przypadku, gdy taka uchwała została podjęta) – oryginał lub kopia9 | (wybierz z listy) | |||
B. Załączniki wspólne | |||||
1. | Decyzja o wpisie producenta do ewidencji producentów albo Wniosek o wpis do ewidencji producentów, o której mowa w przepisach o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności lub zaświadczenie o nadanym numerze identyfikacyjnym w ewidencji producentów – kopia9 | (wybierz z listy) | |||
2. | Plan biznesowy operacji (w przypadku, gdy operacja realizowana jest w ramach celów, o których mowa w § 2 pkt 1-4 rozporządzenia)3 – oryginał sporządzony na formularzu udostępnionym przez instytucję zarządzającą | (wybierz z listy) | |||
3. | Formularze rozliczeniowe Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z ostatnich 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku o dofinansowanie (w przypadku, gdy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą i w związku z realizacją operacji planuje utworzenie/utrzymanie miejsc pracy) – kopia9 albo Oświadczenie wnioskodawcy o niezatrudnianiu pracowników (oryginał) wraz z formularzem ZUS ZUA (w przypadku, gdy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą i w związku z realizacją operacji planuje utworzenie miejsc pracy) – oryginał lub kopia9 | (wybierz z listy) | |||
4. | Dokumenty identyfikujące miejsce pracy wraz z uzasadnieniem jego utrzymania (w przypadku gdy wnioskodawca w związku z realizacją operacji planuje utrzymanie miejsc(a) pracy) - oryginał lub kopia 9 | (wybierz z listy) | |||
5. | Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - oryginał albo Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis przez przedsiębiorcę wykonującego usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym - oryginał | (wybierz z listy) | |||
6. | Oświadczenie wnioskodawcy o nie uzyskaniu pomocy de minimis – oryginał sporządzony na formularzu udostępnionym przez UM albo Zaświadczenie(a) o pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w okresie 2 poprzedzających go lat – kopia9 | (wybierz z listy) | |||
(wybierz z listy) | |||||
7. | a. Oświadczenie o kwalifikowalności VAT dla wnioskodawcy będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, jeżeli wnioskodawca będzie ubiegał się o włączenie VAT do kosztów kwalifikowalnych albo b. Oświadczenie o kwalifikowalności VAT dla wnioskodawcy będącego osobą fizyczną, jeżeli wnioskodawca będzie ubiegał się o włączenie VAT do kosztów kwalifikowalnych – oryginał sporządzony na formularzu udostępnionym przez IZ | (wybierz z listy) | |||
(wybierz z listy) | |||||
8. | Dokumenty uzasadniające przyjęty poziom cen dla danego zadania (w przypadku dóbr niestandardowych, które nie znajdują się w obrocie powszechnym) - kopia9 | (wybierz z listy) | |||
9. | Pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone – oryginał lub kopia9 | ||||
(wybierz z listy) | |||||
10. | Informacja o numerze wyodrębnionego rachunku bankowego, prowadzonego przez bank lub spółdzielczą kasę oszczędnościowo–kredytową w przypadku, gdy wnioskodawca ubiega się o zaliczkę – oryginał lub kopia9 | (wybierz z listy) | |||
11. | Inne pozwolenia, zezwolenia, decyzje i inne dokumenty potwierdzające spełnienie warunków przyznania pomocy (w przypadku, gdy uzyskanie ich jest wymagane przez odrębne przepisy) | (wybierz z listy) | |||
11a | Pozwolenie wodnoprawne na szczególne korzystanie z wód – oryginał lub kopia9 | TAK | |||
11b | Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach – oryginał lub kopia9 | TAK | |||
C. Załączniki dotyczące robót budowlanych | |||||
(wybierz z listy) | |||||
1. | Kosztorys inwestorski – oryginał lub kopia9 | (wybierz z listy) | |||
2. | Decyzja o pozwoleniu na budowę – oryginał lub kopia9 | (wybierz z listy) | |||
3. | Zgłoszenie zamiaru wykonania robót budowlanych właściwemu organowi - kopia9, wraz z: oświadczeniem, że w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych, właściwy organ nie wniósł sprzeciwu – oryginał albo potwierdzenie właściwego organu, że nie wniósł sprzeciwu wobec zgłoszonego zamiaru wykonania robót budowlanych – kopia9 | ||||
(wybierz z listy) | |||||
4. | Mapy lub szkice sytuacyjne oraz rysunki charakterystyczne dotyczące umiejscowienia operacji (w przypadku, gdy projekt budowlany nie jest przedkładany) – oryginał lub kopia9 | (wybierz z listy) | |||
D. Załączniki dotyczące następstwa prawnego | (wybierz z listy) | ||||
1. | Dokument potwierdzający fakt zaistnienia następstwa prawnego – kopia9 albo Dokument potwierdzający nabycie przedsiębiorstwa lub jego części – kopia9 | (wybierz z listy) | |||
(wybierz z listy) | |||||
2. | Oświadczenie Następcy prawnego Beneficjenta o jego wstąpieniu w prawa i obowiązki Beneficjenta wynikające z umowy o dofinansowanie - oryginał sporządzony na formularzu udostępnionym przez UM | (wybierz z listy) | |||
E. Inne załączniki dotyczące operacji | (wybierz z listy) | ||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
… | |||||
RAZEM: | |||||
9 Kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez pracownika LGD, samorządu województwa lub podmiot, który wydał dokument, lub w formie kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez notariusza, lub przez występującego w sprawie pełnomocnika będącego radcą prawnym lub adwokatem. | |||||
B.IX OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że:
1) znane mi są zasady przyznawania pomocy określone w przepisach:
- ustawy z dnia 10 lipca 2015r. o wspieraniu zrównoważonego rozwoju sektora rybackiego z udziałem Europejskiego Xxxxxxxx Xxxxxxxxx i Xxxxxxxxxx (Dz. U. poz. 1358 oraz z 2016 r. poz. 1203 i 1948),
- ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o rozwoju lokalnym z udziałem lokalnej społeczności (Dz. U. poz. 378 oraz z 2017 r. poz. 5),
- rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 6 września 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwrotu pomocy finansowej na realizację operacji w ramach działań wsparcie przygotowawcze i realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność, w tym koszty bieżące i aktywizacja, objętych Priorytetem 4. Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej, zawartym w Programie operacyjnym "Rybactwo i Morze" (Dz. U. poz. 1435),
- rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego
i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Xxxxxxxxxx oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013 str. 320, z późn. zm.),
- rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 508/2014 z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenia Rady (WE) nr 2328/2003, (WE) nr 861/2006, (WE) nr 1198/2006 i (WE) nr 791/2007 oraz rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1255/2011 (Dz. Urz. UE L 149 z 20.05.2014, str. 1, z późn. zm.),
oraz zapoznałem się z informacjami zawartymi w Instrukcji wypełnienia wniosku o dofinansowanie na operację w zakresie działania Realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność" w ramach Priorytetu 4 "Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej" zawartego w Programie Operacyjnym „Rybactwo i Morze”, z wyłączeniem projektów grantowych;
2) na operację określoną w niniejszym wniosku nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z udziałem innych środków publicznych, z zastrzeżeniem § 3 pkt 3 rozporządzenia3;
3) informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym; znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 2016 r. poz. 1137);
4) nie podlegam zakazowi dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r.
o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870,1948,1984 i 2260 oraz z 2017 r. poz. 60) na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, zakazowi korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi lub zakazowi ubiegania się o zamówienia publiczne. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania UM o zakazie dostępu do środków publicznych, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, orzeczonym w stosunku do mnie, zakazie korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi lub zakazie ubiegania się
o zamówienia publiczne, po złożeniu wniosku o dofinansowanie;
5) wobec mnie sąd nie ogłosił upadłości;
6) nie jestem wpisany do:
a) rejestru podmiotów wykluczonych, o którym mowa w art. 210 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1870, 1948, 1984 i 2260 oraz z 2017 r. poz. 60), lub
b) rejestru naruszeń, o którym mowa w art. 80 ustawy z dnia 19 grudnia 2014 r. o rybołówstwie morskim (Dz. U. z 2015 r. poz. 222), w związku z dopuszczeniem się poważnego naruszenia;
7) zobowiązuję się do przeprowadzenia promocji operacji, zgodnie z rozporządzeniem nr 508/2014 oraz, jeżeli dotyczy - Księgą wizualizacji znaku PO RYBY;
8) znane mi są regulacje dotyczące prowadzenia oddzielnego systemu rachunkowości albo korzystania z odpowiedniego kodu rachunkowego, o którym mowa w art. 125 ust. 4 lit. b rozporzadzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.) dla wszystkich transakcji związanych z realizacją operacji;
9) zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Samorządu Województwa o wszystkich faktach mających wpływ na zmianę powyższych oświadczeń.
2. Przyjmuję do wiadomości, że:
1) zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Samorzad Województwa, właściwy ze względu na siedzibę Wnioskodawcy oraz Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: 00-175 Warszawa, Al. Xxxx Xxxxx XX 00, zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922) w celu przyznania dofinansowania w ramach priorytetu 4
„Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej” objętego Programem Operacyjnym „Rybactwo i Morze”;
2) przysługuje mi, jako osobie fizycznej prawo wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania;
3) dane Wnioskodawcy mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i państw członkowskich dla zabezpieczania interesów finansowych Unii;
4) dane Wnioskodawcy oraz kwota wypłaty pomocy z publicznych środków finansowych, w tym wypłacona kwota z tytułu udzielonej pomocy w ramach priorytetu 4. „Zwiększenie zatrudnienia i spójności terytorialnej” objętego Programem Operacyjnym „Rybactwo
i Morze”, będzie publikowana na stronie internetowej ministra właściwego ds. rybołówstwa.
-
-
miejscowość i data (dzień-miesiąc-rok) podpis wnioskodawcy / osób reprezentujących wnioskodawcę / pełnomocnika
W-1_4.2
Załącznik nr VII.B. 6: Oświadczenie wnioskodawcy o nie uzyskaniu pomocy de minimis
Imię i nazwisko, adres, numer NIP 1 , seria i nr dokumentu tożsamości / Nazwa, adres siedziby / NIP / REGON
Oświadczenie wnioskodawcy o nie uzyskaniu pomocy de minimis
Oświadczam, iż w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz dwa poprzedzające go lata podatkowe, nie uzyskałem pomocy przyznawanej zgodnie z zasadą de minimis w szczególności w myśl rozporządzenia Komisji (UE) nr:
a) 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. U. L 352 z 24.12.2013, str. 1),
b) 360/2012 z dnia 25 kwietnia 2012 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis przyznawanej przedsiębiorstwom wykonującym usługi świadczone w ogólnym interesie gospodarczym (Dz. Urz. UE L 114 z 26.04.2012, str. 8).
miejscowość i data podpis podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy/ osób
reprezentujących podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy / pełnomocnika
1 Osoby fizyczne nie prowadzące działalności gospodarczej lub niebędące zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług wpisują numer PESEL
W-1/4.2
Załącznik nr VIII.B.7.a: Oświadczenie o kwalifikowalności VAT dla wnioskodawcy będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, jeżeli podmiot ubiegający się o przyznanie pomocy będzie ubiegał się o włączenie VAT do kosztów kwalifikowalnych
OŚWIADCZENIE
Imię i nazwisko osoby / osób reprezentujących wnioskodawcę / pełnomocnika
seria i numer dokumentu tożsamości osoby / osób reprezentujących wnioskodawcę / pełnomocnika
reprezentujący
Nazwa i adres siedziby / oddziału wnioskodawcy
ubiegającego się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego w ramach Programu Operacyjnego "Rybactwo i Morze", na realizację operacji w ramach działania "Realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność"
tytuł operacji
oświadczam /-my, że
podmiot, który reprezentuję/-my jest podatnikiem podatku VAT / nie jest podatnikiem podatku VAT* oraz figuruje w ewidencji podatników podatku VAT / nie figuruje w ewidencji podatników podatku VAT* i realizując powyższą operację może odzyskać uiszczony podatek VAT / nie może odzyskać uiszczonego podatku VAT z powodu**
miejscowość i data
podpisy osoby / osób reprezentujących wnioskodawcę / pełnomocnika
Jednocześnie oświadczam/-my, że
Nazwa i adres siedziby / oddziału podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy
zobowiązuję/-my się do zwrotu zrefundowanego w ramach ww. operacji podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie przez wnioskodawcę tego podatku.
* Niepotrzebne skreślić.
miejscowość i data
podpisy osoby / osób reprezentujących wnioskodawcę / pełnomocnika
** Niepotrzebne skreślić, a w przypadku skreślenia „może odzyskać uiszczony podatek VAT” - w oknie poniżej podać podstawę prawną zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710 z późn. zm.).
W-1/4.2
Załącznik nr VIII. B.7.b: Oświadczenie o kwalifikowalności VAT dla wnioskodawcy będącego osobą fizyczną, jeżeli wnioskowawca będzie ubiegał się o włączenie VAT do kosztów kwalifikowalnych
OŚWIADCZENIE
Imię i nazwisko oraz adres wnioskodawcy / pełnomocnika
seria i numer dokumentu tożsamości wnioskodawcy / pełnomocnika
reprezentujący
Imię i nazwisko wnioskodawcy
ubiegającego się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego w ramach Programu Operacyjnego "Rybactwo i Morze", na realizację operacji w ramach działania "Realizacja lokalnych strategii rozwoju kierowanych przez społeczność"
tytuł operacji
oświadczam, że
jestem podatnikiem podatku VAT / nie jestem podatnikiem podatku VAT* oraz figuruję w ewidencji podatników podatku VAT / nie figuruję w ewidencji podatników podatku VAT* i realizując powyższą operację mogę odzyskać uiszczony podatek VAT / nie mogę odzyskać uiszczonego podatku VAT* z powodu**
miejscowość i data podpis wnioskodawcy / pełnomocnika
Jednocześnie oświadczam, że
Imię i nazwisko oraz adres zamieszkania / adres wykonywania działalności przez wnioskodawcę
zobowiązuję się do zwrotu zrefundowanego w ramach ww. operacji podatku VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie tego podatku.
miejscowość i data podpis wnioskodawcy / pełnomocnika
* Niepotrzebne skreślić.
** Niepotrzebne skreślić, a w przypadku skreślenia „może odzyskać uiszczony podatek VAT” - w oknie poniżej podać podstawę prawną zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2016 r. poz. 710 z późn. zm.).
W-1/4.2
Załącznik nr VIII.D.2 Oświadczenie Następcy prawnego Beneficjenta o jego wstąpieniu w prawa i obowiązki Beneficjenta wynikające z umowy o przyznaniu pomocy
Imię i Nazwisko, adres, seria i numer dokumentu tożsamości, numer NIP 1 / Nazwa, adres siedziby, NIP 1 , REGON
Oświadczenie Następcy prawnego Beneficjenta o jego wstąpieniu w prawa i obowiązki Beneficjenta wynikające z umowy o dofinansowanie
Oświadczam, że wstąpiłem w prawa i obowiązki Beneficjenta wynikające z umowy o dofinansowanie nr:
numer umowy o dofinansowanie zawartej przez Województwo reprezentowane przez Zarząd Województwa z Beneficjentem
zawartej pomiędzy Województwem reprezentowanym przez Zarząd Województwa a
Imię i nazwisko Beneficjenta, adres, seria i numer dokumentu tożsamości Nazwa Beneficjenta, adres siedziby, NIP, REGON
miejscowość i data podpis Następcy prawnego / osoby reprezentującej
Następcę prawnego / pełnomocnika
1 Osoby fizyczne nie prowadzące działalności gospodarczej lub niebędące zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług wpisują numer PESEL