Umowa Nr ….…….
Załącznik nr 4 do Regulaminu naboru wniosków o dofinansowanie w Programie Priorytetowym „Ciepłe Mieszkanie”
Umowa Nr ….…….
udzielenia dotacji dla osób fizycznych na dofinansowanie w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”
zawarta w dniu w Buku, pomiędzy:
Miastem i Gminą Buk, z siedzibą w Buku przy ul. Xxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxx, NIP: 7772829067 reprezentowanym przez:
Burmistrza Miasta i Gminy Buk - Xxxxx Xxxxx,
przy kontrasygnacie Skarbnik Miasta i Gminy Buk – ………………………..
zwanym dalej „Dotującym”,zwaną dalej „Gminą”
a
Panią/ Panem …………………………………………………………………
zamieszkałą/zamieszkałym w ……………………………………………….……………………….
nr PESEL ………………………………
zwaną/ym dalej „Beneficjentem końcowym”
Miasto i Gmina Buk i Beneficjent końcowy dalej łącznie zwanymi „Stronami”
§ 1
Przedmiot umowy
1. Przedmiotem niniejszej Umowy jest udzielenie Beneficjentowi końcowemu przez Gminę dotacji na realizację Przedsięwzięcia na podstawie wniosku o dofinansowanie złożonego przez Beneficjenta końcowego w ramach programu priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” w brzmieniu obowiązującym na dzień złożenia tego wniosku, zwanego dalej „Programem”, ze środków udostępnionych Gminie przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu (zwanym dalej WFOŚiGW w Poznaniu), oraz określenie praw i obowiązków stron umowy związanych z realizacją tego przedsięwzięcia.
2. Przedsięwzięcie realizowane w ramach umowy może być dofinansowane z innych środków publicznych, przy czym łączna kwota dofinansowania na przedsięwzięcie z różnych źródeł nie możeprzekroczyć 100% kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia.
§ 2
Warunki i sposób wykonywania przedsięwzięcia
1. Gmina działając zgodnie z umową o dofinansowanie NR 5677/U/400/62/2024 w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”, pomiędzy Miastem i Gminą Buk, a Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu (zwanym dalej WFOŚiGW w Poznaniu), udziela Beneficjentowi końcowemu, zgodnie ze złożonym przez niego wnioskiem nr ........... z dnia ........................
roku, dotacji w wysokości do …….% kosztów kwalifikowanych przedsięwzięcia, jednak nie więcej niż
……...…. zł (słownie: ……………………………………….. złotych) na dofinansowanie przedsięwzięcia, polegającego na wymianie nieefektywnego źródła ciepła z węglowego na ekologiczne wraz z jednoczesną wymianą stolarki okiennej, drzwiowej, termomodernizacji (wykreślić co nie obowiązuje)
2. Termin realizacji przedsięwzięcia ustala się od dnia zawarcia umowy do dnia 15.11.2025 r.
3. Beneficjent końcowy oświadcza, że:
1) jest osobą fizyczną, posiadającą tytuł prawny wynikający z prawa własności/ współwłasności/ ograniczonego
prawa rzeczowego, najmu lokalu stanowiącego własność gminy wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy, do lokalu mieszkalnego nr . . . . . . położonego w budynku wielorodzinnym przy ulicy . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . w , w którym ma zostać zrealizowane przedsięwzięcie, polegające na wymianie
nieefektywnego źródła ciepła na paliwo stałe na i poprawie efektywności
energetycznej lokalu mieszkalnego poprzez wymianę ;
2) zapoznał się z umową i dokumentami stanowiącymi integralną część umowy, i akceptuje ich warunki.
4. Beneficjent końcowy zobowiązuje się do:
1) wykorzystania dotacji na dofinansowanie przedsięwzięcia, o którym mowa w § 2, ust. 1 umowy;
2) dotrzymania terminów określonych w § 2, ust. 2 umowy;
3) realizacji zadania zgodnie z zasadami określonymi w Programie Priorytetowym „CiepłeMieszkanie” oraz Regulaminie naboru wniosków o dofinansowanie przedsięwzięć w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”;
4) dopełnienia przy realizacji zadania wszelkich wymagań formalnych wynikających z obowiązujących przepisów prawa;
5) rozliczenia zadania, w sposób wskazany w § 3,
6) niezwłocznego informowania Gminy o wszelkich zmianach i okolicznościach mających wpływ na wykonanie
zobowiązań wynikających z niniejszej umowy.
5. W uzasadnionych przypadkach dopuszcza się możliwość zmiany zakresu rzeczowego przedsięwzięcia na pisemny wniosek Beneficjenta końcowego.
6. Zmiana, o której mowa w ust. 5 wymaga dla swej ważności formy pisemnej w postaci aneksu.
§ 3
Rozliczenie i wypłata dotacji
1. W celu rozliczenia dotacji, Beneficjent końcowy dostarczy do Urzędu Miasta i Gminy Buk „Wniosek o płatność w ramach Programu Priorytetowego Ciepłe Mieszkanie” (zwany dalej wnioskiem o płatność), na formularzu stanowiącym załącznik nr 1 do umowy wraz z niezbędną dokumentacją, która obowiązuje przy ubieganiu się o dofinansowanie przedsięwzięć w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie” w Gminie Buk, tj.:
1) zestawienie dokumentów do wniosku o wypłatę dotacji
2) dokumenty zakupu tj. faktury lub inne równoważne dokumenty księgowe, wystawione na Beneficjenta
końcowego lub wspólnie na Beneficjenta końcowegoi jego współmałżonka);
3) dokumenty potwierdzające dokonanie zapłaty na rzecz wykonawcy lub sprzedawcyza materiały i usługi;
4) dokument potwierdzający likwidację/trwałe wyłączenie z użytku źródła ciepła na paliwo stałe (imienny dokument zezłomowania/karta przekazania odpadu/formularz przyjęcia odpadów metali, dokument potwierdzający trwałe odłączenie źródła ciepła od przewodu kominowego wystawiony przez kominiarza);
5) kartę produktu i etykietę energetyczną potwierdzające spełnienie wymagań technicznych określonych w załączniku 1 lub 1 a do Programu;
6) certyfikat/świadectwo potwierdzające spełnienie wymogów dotyczących ekoprojektu(ecodesign) dla
kotłów na paliwo stałe;
7) dokument potwierdzający spełnienie wymagań technicznych dla stolarki okiennej i stolarki drzwiowej;
8) certyfikat europejskiego znaku jakości „Solar Keymark” wraz z aktualnym numerem certyfikatu, a także wraz z załącznikiem technicznym lub certyfikat równoważny potwierdzający przeprowadzenie badań zgodnie z normą PN-EN 12975-1 stanowiący potwierdzenie spełnienia wymagań technicznych określonych w załączniku 2 i 2a, 2b do programu dla kolektorów słonecznych. Data potwierdzenia zgodności z wymaganą normą lub nadania znaku nie może być wcześniejsza niż 5 lat licząc od daty złożenia wniosku o dofinansowanie;
9) protokół odbioru montażu źródła ciepła;
10) protokół odbioru montażu wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła;
11) protokół odbioru wykonania instalacji centralnego ogrzewania lub ciepłej wody użytkowej;
12) protokół odbioru wykonania przyłącza oraz instalacji wewnętrznej od przyłącza do źródła ciepła;
13) protokół odbioru prac w zakresie: ocieplenia przegród budowlanych, wymiany stolarki okiennej
i drzwiowej;
14) wystawione na Beneficjenta zaświadczenie Operatora Sieci Dystrybucyjnej potwierdzające montaż licznika wraz z numerem Punktu Poboru Energii opatrzone pieczęcią firmową oraz czytelnym podpisem lub umowa kompleksowa regulująca kwestie związane z wprowadzaniem do sieci energii elektrycznej wytworzonej w mikroinstalacji, której stronami są Beneficjent i Operator Sieci Dystrybucyjnej (jeśli rozliczana jest kategoria mikroinstalacja fotowoltaiczna).
2. Dla potwierdzenia zgodności poniesionych kosztów koniecznych do wykonania przedsięwzięcia,
z wykazem kosztów kwalifikowanych, dokumenty zakupu muszą zawierać w szczególności:
1) datę sprzedaży i wystawienia dokumentu zakupu, w terminie realizacji przedsięwzięcia określonym w § 2 ust. 2 , tj. nie wcześniejszym niż data zawarcia niniejszej umowyi nie późniejszym niż termin końcowy wykonania przedsięwzięcia,
2) nazwę towaru i/lub wykonanej usługi, zawierającą dane identyfikujące zakupione i zamontowane urządzenia, materiały, wyroby (np. producent, nazwa, model, moc).
3. W przypadku wątpliwości co do właściwego wykonania zadania, Gmina zastrzega sobie prawo do żądania dodatkowych dokumentów lub wyjaśnień potwierdzających wykonanie przedsięwzięcia zgodnie z Regulaminem naboru wniosków o dofinansowanie przedsięwzięć w ramach Programu Priorytetowego
„Ciepłe Mieszkanie” z niniejszą umową oraz przepisami prawa w zakresie związanym z realizowanym w ramach niniejszej umowy przedsięwzięciem.
4. Dotacja zostanie przekazana Beneficjentowi końcowemu, na podstawie złożonego przez niego wniosku
o płatność wraz z załącznikami, na wyodrębniony rachunek bankowy numer:
………………………………………………………………… ……………………………………………………….
5. Beneficjent końcowy oświadcza, że jest posiadaczem wskazanego w ust. 4 rachunku bankowego i zobowiązuje się do utrzymania wskazanego powyżej rachunku nie krócej niż do chwili dokonania ostatecznych rozliczeń wynikających z niniejszej Umowy.
6. Dofinansowaniem objęte będą wydatki poniesione na realizację przedsięwzięcia, którego rozpoczęcie nastąpi nie wcześniej niż data zawarcia umowy o dofinansowanie przez Beneficjenta końcowego z Gminą, a zakończenie nie później niż do 15.11.2025 r.
7. Beneficjent końcowy zobowiązany jest do rozliczenia dotacji w sposób określonyw ust. 1, w terminie do dnia 15.12.2025 r.
8. Po przeprowadzeniu pozytywnej weryfikacji wniosku o płatność i załączonych do niego dokumentów wymienionych w ust. 1, pod względem poprawności i kwalifikowalności poniesionych kosztów, dotacja zostanie wypłacona w sposób wskazany we wniosku o płatność, tj. na rachunek bankowy, w terminie14 dni roboczych od dnia otrzymania środków przez Gminę z WFOŚiGW w Poznaniu, pod warunkiem otrzymania dotacji przez Gminę.
9. Za dzień wypłaty dofinansowania uznaje się dzień obciążenia rachunku bankowego Gminy.
10. Za datę złożenia wniosku o płatność wraz z dokumentami potwierdzającymi wykonanie przedsięwzięcia uważa się datę ich wpływu do Gminy.
11. W przypadku złożenia niekompletnego lub nieprawidłowo wypełnionego wniosku
o płatność, Beneficjent końcowy zostanie wezwany do jego uzupełnienia w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania.
12. W uzasadnionych przypadkach, na pisemną prośbę Beneficjenta końcowego, istnieje możliwość wydłużenia terminu o którym mowa w ust. 11, pod warunkiem złożenia jejw formie pisemnej lub elektronicznej, przed upływem tego terminu.
13. Niezastosowanie się do wezwania może być podstawą do rozwiązania umowy przez Miasto i Gminę Buk
i odmowy wypłaty przyznanej dotacji.
14. Nie wypłaca się dofinansowania, jeżeli Beneficjent końcowy zbył przed wypłatą dofinansowania lokal
mieszkalny objęty dofinansowaniem.
§ 4
Obowiązki i oświadczenia
1. Beneficjent końcowy zobowiązuje się do wykorzystania dotacji zgodnie z celem, na jaki ją uzyskał i na warunkach określonych w Programie oraz niniejszej Umowie. W szczególności Beneficjent końcowy zobowiązuje się, że:
1) Koszty kwalifikowane będą zgodne z Programem, w tym w szczególności z Załącznikiem nr 1 do Programu – Rodzaje kosztów kwalifikowanych oraz wymagania techniczne dla Części 1) – 3) Programu;
2) Zakres przedsięwzięcia finansowanego w ramach Programu będzie zgodny z programem ochrony powietrza w rozumieniu art. 91 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska, właściwym ze względu na usytuowanie budynku wspólnoty lub budynku, w którym znajduje się lokal mieszkalny objęty dofinansowaniem, obowiązującym na dzień złożenia wniosku o dofinansowanie;
3) Wymianie/likwidacji ulegną wszystkie źródła ciepła na paliwo stałe, niespełniające wymagań minimum 5 klasy według normy przenoszącej normę europejską EN 303-5 i po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia w lokalach lub budynkach mieszkalnych beneficjentów końcowych wszystkie zainstalowane oraz użytkowane urządzenia służące do celów ogrzewania lub przygotowania ciepłej wody użytkowej będą spełniać docelowe wymagania aktów prawa miejscowego, w tym uchwał antysmogowych obowiązujących na terenie położenia budynku, lub budynku, w którym znajduje się lokal mieszkalny objęty dofinansowaniem,
4) Beneficjent końcowy zostanie zobowiązany do przedłożenia w Gminie w momencie ostatecznego rozliczenia kosztów przedsięwzięcia, dokumentów potwierdzających trwałe wyłączenie z użytku źródła/źródeł ciepła na paliwo stałe, a w przypadku zainstalowania kotła gazowego kondensacyjnego do przedstawienia wymaganej dokumentacji odbioru instalacji, tj.: protokołu ze sprawdzenia szczelności instalacji czy protokołu sporządzonego przez kominiarza w zakresie prawidłowego działania kanałów spalinowych i wentylacyjnych,
5) Okres trwałości przedsięwzięcia dla beneficjenta końcowego wynosi 5 lat od daty zakończenia przedsięwzięcia. W okresie trwałości beneficjent końcowy nie może zmienić przeznaczenia lokalu z mieszkalnego/lokali mieszkalnych na inny, nie może zdemontować urządzeń, instalacji oraz wyrobów budowlanych zakupionych i zainstalowanych w trakcie realizacji przedsięwzięcia, a także nie może zainstalować dodatkowych źródeł ciepła, niespełniających warunków Programu i wymagań technicznych określonych w Załączniku nr 1 do Programu,
6) Na jeden lokal mieszkalny może być udzielone jedno dofinansowanie w ramach Części 1) – 3) Programu,
7) Dla jednej wspólnoty mieszkaniowej może być udzielone jedno dofinansowanie w ramach programu. Na jeden lokal w budynku wspólnoty nie może zostać udzielone dofinansowanie na te same koszty kwalifikowane dofinansowane wcześniejszą dotacją w ramach Programu,
8) W przypadku zakupu i montażu źródła ciepła w budynku mieszkalnym budynek mieszkalny nie jest podłączony do sieci ciepłowniczej,
9) Otrzymanie dofinansowania na zakup i montaż indywidualnego źródła ciepła w lokalu mieszkalnym nie jest możliwe w przypadku, gdy budynek mieszkalny wielorodzinny, w którym znajduje się lokal, którego dotyczy wniosek, jest podłączony do sieci ciepłowniczej,
10) W przypadku, gdy działalność gospodarcza jest prowadzona na powierzchni całkowitej przekraczającej 30% lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym, przedsięwzięcie nie kwalifikuje się do dofinansowania – w ramach Części 1) - 3) Programu,
11) W przypadku, gdy w lokalu mieszkalnym, w którym realizowane jest przedsięwzięcie, prowadzona jest działalność gospodarcza rozumiana zgodnie z unijnym prawem konkurencji, wysokość dotacji jest pomniejszana proporcjonalnie do powierzchni zajmowanej na prowadzenie działalności gospodarczej,
- w ramach Części 1) - 3) Programu,
§ 5
Kontrola Przedsięwzięcia
1. Beneficjent końcowy zapewnia, że NFOŚiGW/WFOŚiGW/Gmina może dokonać kontroli przedsięwzięć u beneficjenta końcowego w miejscu realizacji przedsięwzięcia, samodzielnie lub poprzez podmioty zewnętrzne od daty złożenia wniosku o dofinansowanie przez beneficjenta końcowego, w trakcie realizacji oraz w okresie jego trwałości.
2. NFOŚiGW/WFOŚiGW/Gmina może dokonać kontroli Przedsięwzięcia w miejscu/miejscach realizacji Przedsięwzięcia, samodzielnie lub poprzez podmioty zewnętrzne, od daty złożenia wniosku
o dofinansowanie przez Beneficjenta końcowego, w trakcie realizacji Przedsięwzięcia oraz nie później niż 6 miesięcy od dnia upływu okresu trwałości przedsięwzięcia.
3. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1 i 2, NFOŚiGW/WFOŚiGW/Gmina lub upoważnione podmioty zewnętrzne mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości realizacji Umowy, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji i wyjaśnień dotyczących jej realizacji.
4. Kontrole realizowane będą zgodnie z obowiązującymi wewnętrznymi regulacjami
w NFOŚiGW/WFOŚiGW/Gminie.
5. W razie ustalenia, że wypłacona Beneficjentowi końcowemu kwota dotacji jest wyższa niż kwota należnej dotacji wynikającej z Umowy, Beneficjent końcowy jest zobowiązany do zwrotu różnicy na rachunek bankowy Gminy wraz z odsetkami naliczonymi jak od zaległości podatkowych liczonymi od następnego dnia po dniu przekazania dotacji Beneficjentowi końcowemu do dnia dokonania zwrotu włącznie tj. uznania rachunku bankowego Gminy.
§ 6
Rozwiązanie umowy
1. Gmina może wypowiedzieć Umowę ze skutkiem natychmiastowym, w przypadku naruszenia postanowień Umowy, naruszenia wymogów Programu lub jego załączników, a także w przypadku złożenia nieprawdziwego oświadczenia przez Beneficjenta końcowego w Umowie lub wniosku o płatność, w tym między innymi w przypadku stwierdzenia następujących okoliczności:
1) Beneficjent końcowy odstąpił od realizacji Przedsięwzięcia, na które została udzielona dotacja;
2) nie zakończono Przedsięwzięcia w terminie i zakresie zgodnym z Umową;
3) nie przedłożono w terminie dokumentów potwierdzających zakończenie Przedsięwzięcia, pomimo wezwania przez Gminę do ich przedłożenia w dodatkowo określonym terminie;
4) Beneficjent końcowy złożył lub przedstawił do Gminy jako autentyczne dokumenty podrobione, przerobione lub poświadczające nieprawdę lub informacje nieprawdziwe;
5) Beneficjent końcowy przedstawił Xxxxxx niepełne dokumenty lub niepełne informacje, w szczególności nie złożył dodatkowych wyjaśnień, nie dokonał uzupełnienia lub usunięcia wskazanych błędów;
6) Beneficjent końcowy nie zapewniła możliwości kontroli przedsięwzięcia lub odmówił poddania się kontroli realizacji Umowy, o których mowa w § 5, lub utrudniał ich przeprowadzenie;
7) Beneficjent końcowy dopuścił się innych nadużyć finansowych w związku z realizacją Umowy lub innych nieprawidłowości, stwierdzonych przez Gminę, lub o których zawiadomiono Gminę, WFOŚiGW lub NFOŚiGW, których przyczyn i skutków nie usunięto w terminie wskazanym przez Gminę;
8) Beneficjent końcowy pomimo obowiązku zwrotu środków, o których mowa w § 6 ust. 3, nie dokonał ich zwrotu najpóźniej w terminach określonych w § 6 ust. 3;
9) Beneficjent końcowy nie spełnił innych warunków, ustalonych w Umowie.
2. Beneficjentowi końcowemu przysługuje prawo wypowiedzenia umowy z zachowaniem 14- dniowego okresu wypowiedzenia pod warunkiem zwrotu przed upływem okresu wypowiedzenia otrzymanej kwoty dotacji wraz z odsetkami naliczonymi jak od zaległości podatkowych, liczonymi od następnego dnia po dniu przekazania dotacji Gminie do dnia dokonania zwrotu włącznie tj. uznania rachunku bankowego WFOŚiGW.
3. Wypowiadając Umowę, Gmina określi kwotę dotacji podlegającą zwrotowi wraz z odsetkami naliczonymi jak od zaległości podatkowych, liczonymi od następnego dnia po dniu przekazania dotacji Beneficjentowi końcowemu do dnia dokonania zwrotu włącznie tj. uznania rachunku bankowego Gminy, termin jej zwrotu oraz nazwę i numer rachunku bankowego, na które należy dokonać wpłaty.
4. Za dzień wypowiedzenia umowy uznaje się dzień doręczenia wypowiedzenia drugiej Xxxxxxx, przy czym pismo zwrócone z adnotacją urzędu pocztowego: „nie podjęto w terminie”, lub tym podobne, uznaje się za prawidłowo doręczone z dniem zwrotu przesyłki do nadawcy.
5. Wypowiedzenie następuje na piśmie, pod rygorem nieważności.
§ 7
Postanowienia końcowe
1. Do spraw nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawyz dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2023 r. poz. 1610, ze zm.), ustawyz dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1270, ze zm.) oraz warunki określone w Programie Priorytetowym „Ciepłe Mieszkanie” i Regulaminie naboru wniosków o dofinansowanie przedsięwzięć w ramach Programu Priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”
2. Wszelkie zmiany niniejszej umowy, a także odstąpienie od umowy, wymagają formy pisemnej pod rygorem
nieważności.
3. Ewentualne spory wynikłe na tle niniejszej umowy Strony będą rozwiązywać polubownie,
a w przypadku braku porozumienia spór rozpatrywać będzie Sąd właściwy dla siedziby Gminy.
4. Beneficjent końcowy ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe
w związku z realizacją przedsięwzięcia.
5. Umowę niniejszą sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których każdy stanowi dowód jej
zawarcia, dwa egzemplarze dla Gminy, a jeden egzemplarz dla Beneficjenta końcowego.
6. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania.
…………………………. …………………….…………
Gmina Beneficjent końcowy
Załączniki:
1. Wzór wniosku o płatność dla osób fizycznych
2. Umowa dotycząca przejęcia obowiązków Najemcy – Beneficjenta końcowego – w celu utrzymania trwałości przedsięwzięcia w ramach programu priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”
Załącznik nr 1 do Umowy o udzielenie dotacji dla osób fizycznych na dofinansowanie w
ramach programu priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”
Wypełnia Miasto i Gmina Buk | Data złożenia wniosku | ||
Nr sprawy | |||
Nr wniosku | Złożenie wniosku Korekta wniosku | ||
Wniosek o płatność dla beneficjenta końcowego – osoby fizycznej w ramach programu priorytetowego „Ciepłe Mieszkanie”
Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku należy zapoznać się z Instrukcją wypełniania wniosku
A. INFORMACJE OGÓLNE
właściciel
najemca
Dane Beneficjenta końcowego | |||
Imię | Nazwisk o | ||
Adres realizowanego przedsięwzięcia: | |||
Miasto | ulica | ||
Nr lokalu | Telefon kontakto wy | ||
□ Oświadczam, że od daty złożenia wniosku o dofinansowanie nie dokonałem zbycia lokalu mieszkalnego objętego dofinansowaniem.
□ Oświadczam, że jestem najemcą i od dnia złożenia wniosku nie ustała umowa najmu lokalu.
B. INFORMACJE O REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘCIA
B.1. INFORMACJE O UMOWIE
Numer umowy o dofinansowanie, której dotyczy wniosek | B.1.1. |
Data zawarcia umowy | B.1.2. |
Poziom dofinansowania | B.1.3. |
Dopuszczalna maksymalna kwota dotacji zgodnie z umową o dofinansowanie | B.1.4. |
B.2. INFORMACJE O ZREALIZOWANYM ZAKRESIE RZECZOWO – FINANSOWYM W ZAKRESIE CZĘŚCI 1-3
W niniejszym wniosku rozliczane będą przedsięwzięcie beneficjenta końcowego w zakresie rzeczowym wg rodzajów kosztów kwalifikowanych wykazanych w Zał. Nr 1 do Programu Priorytetowego Ciepłe Mieszkanie dotyczących:
□ wymiany źródła ciepła,
□ wymiana stolarki okiennej,
□ wymiana stolarki drzwiowej,
□ dokumentacji projektowej,
□ instalacji centralnego ogrzewania, instalacja ciepłej wody użytkowej,
□ wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła
Rodzaj zamontowanego źródła ciepła w lokalu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B.3. INFORMACJE O PRZEDSIĘWZIĘCIU ZREALIZOWANYM PRZEZ BENEFICJENTA KOŃCOWEGO
Data rozpoczęcia przedsięwzięcia przez beneficjenta końcowego (data pierwszej faktury, równoważnego dokumentu księgowego lub innego dokumentu potwierdzającego wykonanie prac) | B.3.1. | Data zakończenia przedsięwzięcia przez beneficjenta końcowego (data ostatniej faktury, równoważnego dokumentu księgowego lub innego dokumentu potwierdzającego wykonanie prac) | B.3.2. |
Powierzchnia całkowita lokalu (m2) | B.3.3 . . . . . . m2 | Powierzchnia wykorzystywana na prowadzenie działalności gospodarczej (m2) | B.3.4 . . . . . . m2 |
% udział powierzchni wykorzystywanej na prowadzenie działalności gospodarczej w powierzchni całkowitej lokalu | B.3.5 . . . . . . . % | Pomniejszenie dotacji z powodu prowadzenia działalności gospodarczej | B.3.6 . . . . . . % |
B 4.DOTACJA DO WYPŁATY BENEFICJENTOWI KOŃCOWEMU W ZAKRESIE CZĘŚCI 1-3
B.4.1. ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW ZAKUPU POTWIERDZAJĄCE REALIZACJĘ ZAKRESU RZECZOWEGO:
B.4.1.1. w zakresie wymiany źródła ciepła:
LP | Numer faktury lub równoważnego dokumentu księgowego | Data wystawieni a dokumentu | Nazwa wystawcy dokumentu | NIP wystawcy dokumentu | Kwota kosztu kwalifikowanego | Status dokumentu (opłacony w całości) |
1. | ||||||
2. | ||||||
Razem | ||||||
B.4.1.2. w zakresie wymiany stolarki okiennej :
LP | Numer faktury lub równoważnego dokumentu księgowego | Data wystawieni a dokumentu | Nazwa wystawcy dokumentu | NIP wystawcy dokumentu | Kwota kosztu kwalifikowanego | Status dokumentu (opłacony w całości) |
1. | ||||||
2. | ||||||
Razem | ||||||
B.4.1.3. w zakresie wymiany stolarki drzwiowej :
LP | Numer faktury lub równoważnego dokumentu | Data wystawieni a | Nazwa wystawcy dokumentu | NIP wystawcy dokumentu | Kwota kosztu kwalifikowanego | Status dokumentu (opłacony w |
księgowego | dokumentu | całości) | ||||
1. | ||||||
2. | ||||||
Razem | ||||||
B.4.1.4. w zakresie dokumentacji projektowej :
LP | Numer faktury lub równoważnego dokumentu księgowego | Data wystawieni a dokumentu | Nazwa wystawcy dokumentu | NIP wystawcy dokumentu | Kwota kosztu kwalifikowanego | Status dokumentu (opłacony w całości) |
1. | ||||||
2. | ||||||
Razem | ||||||
B.4.1.5. w zakresie wymiany wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła:
LP | Numer faktury lub równoważnego dokumentu księgowego | Data wystawieni a dokumentu | Nazwa wystawcy dokumentu | NIP wystawcy dokumentu | Kwota kosztu kwalifikowanego | Status dokumentu (opłacony w całości) |
1. | ||||||
2. | ||||||
Razem | ||||||
B.4.1.6. w zakresie instalacji centralnego ogrzewania i ciepłej wody użytkowej w zakresie dokumentacji projektowej :
LP | Numer faktury lub równoważnego dokumentu księgowego | Data wystawieni a dokumentu | Nazwa wystawcy dokumentu | NIP wystawcy dokumentu | Kwota kosztu kwalifikowanego | Status dokumentu (opłacony w całości) |
1. | ||||||
2. | ||||||
Razem | ||||||
Suma kosztów kwalifikowanych obejmujących wszystkie zakresy przedsięwzięcia
…………………………………………………………..…
(słownie :
.………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….. )
C.1. WNIOSKOWANA DOTACJA DO WYPŁATY
Maksymalna kwota dotacji dla beneficjenta końcowego zgodnie z umową o dofinansowanie | C.1.1 |
Suma kosztów kwalifikowanych zadeklarowanych w tym wniosku o płatność | C.1.2 |
Intensywność dofinansowania / Stawka dotacji zgodnie z umową : 30%, 60%, 90% | C.1.3 |
Kwota dotacji wynikająca z kategorii kosztów kwalifikowanych rozlicznych we wniosku o płatność (suma kosztów kwalifikowanych x stawka dotacji) (pole C.1.2 x pole C.1.3) (Kwota nie może przekroczyć pola C.1.1.) | C.1.4 |
Kwota obniżenia dotacji z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej (suma dotacji x % obniżenia z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej) (pole C.1.4 x pole B.3.6) | C.1.5. |
Wnioskowana kwota dotacji do wypłaty w ramach tego wniosku o płatność (=pola C.1.4 – C.1.5) (Uwaga: w wysokości kwoty uwzględniono obniżenie z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej) | C.1.6. |
Kwota dotacji do wypłaty w ramach wniosku na konto Beneficjenta Końcowego | C.1.7. |
Numer rachunku bankowego do wypłaty dotacji: | ….…..- ….………… - ……….…... - ……………. - ………….… - ……….…… - ……….…... |
D. Załączniki do wniosku o płatność:
LP | Nazwa dokumentu | Ilość szt |
1. | Dokumenty zakupu tj. faktury lub inne równoważne dokumenty księgowe, wystawione na Beneficjenta końcowego lub wspólnie na Beneficjenta końcowegoi jego współmałżonka) z potwierdzeniem dokonania zapłaty; | |
2. | Dokument potwierdzający likwidację/trwałe wyłączenie z użytku źródła ciepła na paliwo stałe (imienny dokument zezłomowania/karta przekazania odpadu/formularz przyjęcia odpadów metali, dokument potwierdzający trwałe odłączenie źródła ciepłaod przewodu kominowego wystawiony przez kominiarza); | |
3. | Kartę produktu i etykietę energetyczną potwierdzające spełnienie wymagań technicznych określonych w załączniku 1 do Programu; | |
4. | Certyfikat/świadectwo potwierdzające spełnienie wymogów dotyczących ekoprojektu(ecodesign) dla kotłów na paliwo stałe; | |
5. | Dokument potwierdzający spełnienie wymagań technicznych dla stolarki okiennej i stolarki drzwiowej; | |
6. | Certyfikat europejskiego znaku jakości „Solar Keymark” wraz z aktualnym numerem certyfikatu, a także wraz z załącznikiem technicznym lub certyfikat równoważny potwierdzający przeprowadzenie badań zgodnie z normą PN-EN 12975-1 stanowiący potwierdzenie spełnienia wymagań technicznych określonych w załączniku 2 i 2a, 2b do programu dla kolektorów słonecznych. Data potwierdzenia zgodności z wymaganą normą lub nadania znaku nie może być wcześniejsza niż 5 lat licząc od daty złożenia wniosku o dofinansowanie; | |
Protokoły odbioru prac wykonawców: | ||
7. | Protokół odbioru montażu źródła ciepła; | |
8. | Protokół odbioru montażu wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła; | |
9. | Protokół odbioru wykonania instalacji centralnego ogrzewania lub ciepłej wody użytkowej; | |
10. | Protokół odbioru wykonania przyłącza oraz instalacji wewnętrznej od przyłącza do źródła ciepła; | |
11. | Protokół odbioru prac w zakresie: wymiany stolarki okiennej i drzwiowej; | |
12. | Wystawione na Beneficjenta zaświadczenie Operatora Sieci Dystrybucyjnej potwierdzające montaż licznika wraz z numerem Punktu Poboru Energii opatrzone pieczęcią firmową oraz czytelnym podpisem lub umowa kompleksowa regulująca kwestie związane z wprowadzaniem do sieci energii elektrycznej wytworzonej w mikroinstalacji, której stronami są Beneficjent i Operator Sieci Dystrybucyjnej (jeśli rozliczana jest kategoria mikroinstalacja fotowoltaiczna). | |
E. OŚWIADCZENIA
Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku o płatność oraz jego załącznikach rzetelnie odzwierciedlają zakres
rzeczowy
i finansowy, są prawdziwe oraz zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, w tym zgodnie z umową, o której mowa w polu B.1.1. Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny. Oświadczam, że wprowadzenie przeze mnie w błąd właściwego WFOŚiGW odnośnie przesłanek uprawniających do otrzymania dotacji lub podanie nieprawdziwych danych może wiązać się z moją odpowiedzialnością karną oraz zwrotem wypłaconych mi środków finansowych.
Oświadczenie o spełnieniu warunków Programu
Oświadczam, że wszystkie urządzenia, materiały i usługi przedstawione do rozliczenia w ramach wniosku o płatność zostały zrealizowane zgodnie w warunkami Programu i wymaganiami technicznymi określonymi w załączniku 1 do Programu, w tym wszystkie materiały i urządzenia zakupiono oraz zainstalowano jako fabrycznie nowe
Oświadczenie o rezygnacji z niewykorzystanej kwoty dotacji
Oświadczam, że zakończyłem realizację przedsięwzięcia wynikającego z umowy o dofinansowanie oraz rezygnuję z niewykorzystanej kwoty dotacji, możliwej do uzyskania zgodnie z umową o dofinansowanie.
...............................................................................
data i podpis beneficjenta końcowego
Załącznik nr 2 do umowy udzielenia dotacji dla osób fizycznych na dofinansowanie w ramach programu priorytetowego
„Ciepłe Mieszkanie”
Umowa dotycząca przejęcia
obowiązków Najemcy – Beneficjenta końcowego - w celu utrzymania trwałości przedsięwzięcia w programie „Ciepłe Mieszkanie”
zawarta w dniu w Buku pomiędzy Miastem i Gminą Buk, z siedzibą w Buku przy ul. Ratuszowej 1, 64-320
Buk, NIP: 7772829067 reprezentowanym przez: Burmistrza Miasta i Gminy Buk - Xxxxx Xxxxx, a
…………………………………………………………..…………………. zwanym dalej „Najemcą”.
§1
Umowa dotyczy lokalu mieszkalnego położonego pod adresem: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
§2
Wynajmujący zobowiązuje się przejąć wszystkie obowiązki Najemcy jako Beneficjenta końcowego w sytuacji ustania stosunku najmu lokalu mieszkalnego .
§3
Wynajmujący zobowiązuje się do zapewnienia zachowania trwałości przedsięwzięcia zrealizowanego przez Najmującego w ramach programu „Ciepłe Mieszkanie”, w przypadku rozwiązania umowy najmu lokalu mieszkalnego.
§4
Wynajmujący zobowiązuje się do pisemnego poinformowania o fakcie ustania stosunku najmu i przejęciu obowiązków Beneficjenta końcowego WFOŚIGW, który udzielił dofinansowania na przedsięwzięcie w terminie do 60 dni od daty rozwiązania umowy najmu lokalu mieszkalnego
§5
Okres trwałości przedsięwzięcia dla beneficjenta końcowego wynosi 5 lat od daty zakończenia przedsięwzięcia. W okresie trwałości beneficjent końcowy nie może zmienić przeznaczenia lokalu z mieszkalnego na inny, nie może zdemontować urządzeń, instalacji oraz wyrobów budowlanych zakupionych i zainstalowanych w trakcie realizacji przedsięwzięcia, a także nie może zainstalować dodatkowych źródeł ciepła, niespełniających warunków programu i wymagań technicznych określonych w Załączniku nr 1 do programu.
………………………………………. ……………………………………….
podpis Wynajmującego podpis Najemcy