FORMULARZ OFERTOWY
Konkurs nr 61/2019 Załącznik nr 1
Z KRYTERIAMI OCENY PUNKTOWEJ
(Warunki lokalowe, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki transportu i łączności zapewnia Udzielający zamówienia)
DANE OFERENTA:
Imię i Nazwisko:…………………….……………………………….……………………………..
Nazwa, siedziba i adres prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z CEIDG):
…………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………….…………………… Telefon: ……………………….……… e-mail : …………………………………………………….… NIP: ………………………………………….. REGON: ………………….…………………………
Oferuję udzielanie świadczeń zdrowotnych ratowników medycznych w lokalizacji Szpitala Specjalistycznego im. F. Ceynowy w Wejherowie przy ul. A. Jagalskiego 10 w zakresie (*właściwe zaznaczyć krzyżykiem – można wskazać wyłącznie jeden zakres):
Lp | Zakres, na który jest składana oferta | Wskazanie Oferenta | Proponowane wynagrodzenie - stawka za 1 godzinę świadczenia usług | Oferowana liczba godzin świadczenia usług w przedziale min – max |
1. | 2. | 3. | 4. | 5. |
1. | III.1. Świadczenie usług medycznych w ramach kontraktu przez ratownika medycznego TRIAGE w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. |
Uwaga:
1. W kolumnie nr 4 należy podać proponowane wynagrodzenie za jedną godzinę świadczenia usług bez względu na porę ich świadczenia oraz dzień – zwykły czy świąteczny.
2. Wynagrodzenie należy podać w złotych polskich cyfrowo.
3. Uwaga: wynagrodzenie nie obejmuje dodatku dla ratowników medycznych, tj. wzrostu wynagrodzenia wynikającego z przepisów porozumienia między Ministerstwem Zdrowia a ratownikami medycznymi zawarte w lipcu 01.07.2017r.
Oświadczam, że:
1) Zapoznałam/-em się z treścią Ogłoszenia konkursu ofert, SWKO oraz projektem umowy, akceptuje ich treść oraz – nie wnoszę zastrzeżeń / wnoszę zastrzeżenia do umowy – wykaz w załączeniu*.
2) Posiadam odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem zamówienia, wymagane Szczegółowymi
Warunkami Konkursu Ofert, w tym Prawo Wykonywania Zawodu bez ograniczeń (jeśli dotyczy), które potwierdzam stosownymi dokumentami załączonymi do niniejszej oferty (kserokopie) oraz wpis do odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (zaświadczenie/wyciąg/wydruk z systemu z aktualnej księgi rejestrowej) - (jeśli dotyczy).
3) Posiadam uprawnienia do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymogami ustawowymi, niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponuję osobą zdolną do wykonania zamówienia oraz pozostaję w sytuacji zapewniającej należyte wykonanie zamówienia.
4) Załączone kserokopie dokumentów wykonane zostały z oryginału dokumentu, a zawarte w nich dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
5) Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień składania oferty.
6) Zobowiązuję się do pozostawania w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych w dniach i godzinach wyznaczonych przez Udzielającego zamówienia.
7) Posiadam ubezpieczenie o odpowiedzialności cywilnej /zawrę umowę o odpowiedzialności cywilnej i dostarczę kopię polisy najpóźniej w terminie podpisania umowy**.
8) Samodzielnie rozliczam się z urzędem skarbowym i ZUS-em.
9) Zgłosiłam/-łem swoją działalność gospodarczą w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych celem rozliczenia z tytułu ubezpieczenia społecznego oraz ubezpieczenia zdrowotnego.
10) Zobowiązuję się do dostarczenia w dniu zawarcia umowy kserokopii dokumentu potwierdzającego ukończenie kurs BHP oraz stosownych zaświadczeń lekarskich.
11) Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przewinienia/przestępstwa umyślne.
12) Oświadczam, że w spółce Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. świadczę pracę/nie świadczę pracy**) na podstawie stosunku pracy w zakresie pokrywającym się z przedmiotem konkursu. W przypadku pozostawania w zatrudnieniu na podstawie stosunku pracy w zakresie pokrywającym się z przedmiotem konkursu, oświadczam, że z chwilą podpisania umowy o świadczenie usług zdrowotnych złożę w/m wniosek o rozwiązanie łączącej mnie ze Spółką Szpitale Pomorskie Sp. z o.o. umowy za porozumieniem stron.
13) Zobowiązuję się do nie podwyższania ceny za realizację świadczeń przez okres trwania umowy.
14) Przyjmuję do wiadomości, że Udzielający zamówienia dopuszcza zwiększenie zakresu i wartości umowy o 25% na podstawie aneksu do umowy w sytuacjach wynikających z zapotrzebowania Udzielającego zamówienia.
………………………… .…………………………..
Miejscowość, data Podpis oferenta / upoważnionego przedstawiciela***- wraz z pieczątką
**) niepotrzebne skreślić
***Przedstawiciel Oferenta załącza stosowne pełnomocnictwo w oryginale, uwierzytelnione przez notariusza lub przez mocodawcę
CZ. 1 FORMULARZA - Punkty uzyskane w części 1 (kwalifikacje zawodowe) sumują się – kwalifikacje należy potwierdzić załączeniem kserokopii stosownego dokumentu.
KRYTERIUM | WAGA | Właściwe zaznaczyć krzyżykiem |
2. DYSPOZYCYJNOŚĆ | ||
2.1. DEKLAROWANA minimalna LICZBA GODZIN ŚWIADCZENIA USŁUG W MIESIĄCU:) | ||
Do 160 | 0 pkt | |
161-200 | 1 pkt | |
201-240 | 5 pkt | |
Powyżej 241 | 2 pkt | |
Uwaga! Deklarowana minimalna liczba godzin winna być zgodna z oferowaną liczbą godzin świadczenia usług wskazaną w formularzu ofertowo-cenowym pod rygorem uznania jako wiążącej niższej wartości.
KRYTERIUM - DOŚWIADCZENIE | WAGA | Właściwe zaznaczyć krzyżykiem |
3. DOTYCHCZASOWE, NIENAGANNE ŚWIADCZENIE PRACY LUB USŁUG W ZAWODZIE RATOWNIKA MEDYCZNEGO potwierdzone opinią bezpośredniego przełożonego | ||
do 2 lat | 0 pkt | |
powyżej 2 do 8 lat | 1 pkt | |
powyżej 8 lat | 5 pkt | |
** Do obliczeń stosuje się każdy pełny rok kalendarzowy pracy. Punkty z kolejnych lat nie sumują się. | ||
RAZEM LICZBA PUNKTÓW: ..........................
( data i podpis Oferenta (pieczątka) /
upoważnionego przedstawiciela Oferenta)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółkę Szpitale Pomorskie Sp. z o.o., ul. Powstania Styczniowego 1, 81-519 Gdynia, dla potrzeb niezbędnych do realizacji świadczeń medycznych określonych w ofercie/umowie, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 922). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych oraz ich poprawiania.
…………..................................................
(data, podpis Oferenta/upoważnionego przedstawiciela Oferenta***)