Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY

Załącznik nr 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTOWY

OFERTA

Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni xx. Xxxxxxxxxxxxxx 00

81 – 338 Gdynia

W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na:

Sprawowanie nadzoru środowiskowego nad realizacją robót budowlanych

prowadzonych w ramach zadania pn. „Budowa drogi wodnej łączącej Zalew Wiślany z Zatoką Gdańską”.

Nr sprawy: ZP.371.33.2019.MDI

A. DANE WYKONAWCY:

Xxxxx upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:………………..…………….

Wykonawca/Wykonawcy:……………..……………..………………………………………….……….………

………………………………………………………………………………………………………..…….………

Adres:………………………………………………………………………………………………………..…….

.……..……..…....…………………………………………………………………………………………………

Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:.…………………………………………..……

Dane teleadresowe, na które należy przekazywać korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem:

faks …………………………………

e-mail ………………………………

Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby):

……………………………………………………….………………………..

…………………………………………………………………………………

Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem1? […] Tak [….] Nie

1 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

B. OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:

I. Oferuję realizację zadania polegającego na polegającego na sprawowanie nadzoru środowiskowego w trakcie realizacji robót budowlanych w ramach projektu „Budowa drogi wodnej łączącej Zalew Wiślany z Zatoka Gdańską”.

Lp	Wyszczególnienie	Cena netto	Cena brutto
1.	Monitoring ichtiologiczny
2.	Monitoring rozmieszczenia i liczebności ptaków wodno- błotnych w obrębie Zalewu Wiślanego i Zatoki Elbląskiej ze szczególnym uwzględnieniem przedmiotów ochrony obszaru Natura 2000.
3.	Nadzór ornitologiczny
4.	Nadzór chiropterologiczny
5.	Analiza wykonywanych robót pod kątem zgodności z decyzja środowiskową
6.	Raport dwumiesięczny z prowadzonych nadzorów *Cena netto i brutto za cały okres realizacji zamówienia (40 m-cy) tj. 20 szt. Raportów dwumiesięcznych)
7.	Raport końcowy z wykonywanych kontroli, nadzorów i monitoringów
	ŁĄCZNA CENA OFERTOWA	XXXXXXXX

Łączna cena ofertowa prowadzenia monitoringu przez 40 miesięcy wynosi zł brutto.

• 90 % wynagrodzenia tj. ………..zł brutto zostanie podzielona na raty dwumiesięczne w wysokości zł brutto każda.

• 10% wynagrodzenia ……….zł brutto będzie płatne po zatwierdzeniu przez Zamawiającego Raportu Końcowego.

*łączna cena ofertowa stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzględniające wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z SIWZ, załącznikami do niej oraz postanowieniami wzoru Umowy. W przypadku rozbieżności pomiędzy ceną określoną w tabeli a ceną wpisaną w wersach powyżej

Zamawiający przyjmie za wiążącą cenę wynikającą w wyliczeń w tabeli.

C. Deklarujemy następujący termin wykonania raportu dwumiesięcznego*:

□ 30 dni

□ 25 dni

□ 21 dni

**Zaznaczyć odpowiednie pole za pomocą „x”.*

W przypadku braku deklaracji lub wskazania więcej niż jeden z możliwych terminów w formularzu ofertowym, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ. Natomiast w przypadku wpisania samodzielnie terminu korzystniejszego dla Zamawiającego (tj. krótszego terminu wykonania Raportu dwumiesięcznego niż 21 dni) Wykonawcy zostanie przyznana i tak maksymalna liczna punktów w przedmiotowym kryterium.

D. Deklarujemy następujący termin wykonania raportu końcowego*:

□ 40 dni

□ 30 dni

□ 20 dni

*Zaznaczyć odpowiednie pole za pomocą „x”.

terminu wykonania Raportu końcowego niż 20 dni) Wykonawcy zostanie przyznana i tak maksymalna liczna punktów w przedmiotowym kryterium.

E. Deklarujemy następujący okres rękojmi*:

□ 12 m-cy

□ 18 m-cy

□ 24 m-cy

*Zaznaczyć odpowiednie pole za pomocą „x”.

W przypadku braku deklaracji lub wskazania więcej niż jeden z możliwych terminów w formularzu ofertowym, oferta Wykonawcy zostanie odrzucona na podstawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Ustawy pzp, jako niezgodna z treścią SIWZ. Natomiast w przypadku wpisania samodzielnie terminu korzystniejszego dla Zamawiającego (tj. dłuższego okresu rękojmi niż 24 m-ce) Wykonawcy zostanie przyznana i tak maksymalna liczna punktów w

przedmiotowym kryterium.

F. OŚWIADCZENIA:

1) Zrealizuję/Zrealizujemy zamówienie w terminie 46 miesięcy od dnia podpisania umowy, w tym faktyczny okres świadczenia usługi stanowiącej przedmiot zamówienia obejmie 40 miesięcy liczonych od dnia rozpoczęcia robót budowlanych na inwestycji;

2) w cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia;

3) zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w nich zawarte;

4) uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia otwarcia ofert (włącznie z tym dniem);

5) akceptujemy, iż zapłata za zrealizowanie zamówienie następować będzie na zasadach opisanych we wzorze umowy w terminie do 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury;

6) Zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczamy, że wybór przedmiotowej oferty:

- nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego;

- będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie i wartości:……………………………………………………………………………………

(należy wskazać: nazwę (rodzaj) towaru/usługi, których dostawa/świadczenie będzie prowadzić do jego powstawania oraz ich wartości bez kwoty podatku od towarów i usług)

UWAGA: W przypadku nieuzupełnienia Zamawiający uzna, że wybór oferty nie będzie skutkować

powstaniem u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

G. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA:

1) zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;

2) zobowiązujemy się do wniesienia najpóźniej w dniu zawarcia umowy zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 5 % ceny ofertowej brutto;

3) zobowiązuję się posiadać przez cały okres realizacji Umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia, przy czym suma ubezpieczenia na jedno i wszystkie zdarzenia nie może być niższa niż całkowita wartość wynagrodzenia brutto Wykonawcy za wykonanie umowy

4) osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących realizacji umowy jest .....................................................................................................................................

e-mail: ………...…………..……....….tel./fax ;

H. PODWYKONAWCY:

Podwykonawcom zamierzam powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców)

1) .........................................................................................................................................................

2) .........................................................................................................................................................

3) ………………………………………………………………………………………………………………..

4) ………………………………………………………………………………………………………………..

5) ………………………………………………………………………………………………………………

I. Oświadczenie Wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO

Oświadczam, ze wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu*

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób

fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie)

J. SPIS TREŚCI:

Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:

1) Oświadczenie o braku podstaw wykluczenia;

2) .........................................................................................................................................................

Oferta została złożona na kolejno ponumerowanych stronach.

………………………………………………………. pieczęć Wykonawcy

......................................................................................

Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik nr 2 do SIWZ

OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIENIA WARUNKÓW

UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych na:

Sprawowanie nadzoru środowiskowego nad realizacją robót budowlanych

prowadzonych w ramach zadania pn. „Budowa drogi wodnej łączącej Zalew Wiślany z Zatoką Gdańską”.

Nr sprawy: ZP.371.33.2019.MDI

działając w imieniu Wykonawcy: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………… (podać nazwę i adres Wykonawcy)

Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania i spełniam warunki udziału w postępowaniu, tj.:

1. zdolności technicznej lub zawodowej. Wykonawca spełni warunek jeżeli wykaże, że

1) wykonał w okresie ostatnich 3 (trzech) lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie (łącznie):

a) usługi, których przedmiotem było wykonanie monitoringu lub inwentaryzacji przyrodniczej (biologicznej) na potrzeby inwestycji morskiej, o wartości łącznej tych usług nie mniejszej niż 200.000 zł brutto, przy czym wartość jednej z usług nie może być niższa niż 90.000 zł brutto. Zamawiający dopuszcza, żeby usługi związane z wykonywaniem monitoringu lub inwentaryzacji przyrodniczej (biologicznej) na potrzeby inwestycji morskiej były wykonane w ramach umowy obejmującej szerszy zakres, przy czym Zamawiający uzna powyższy warunek za spełniony, jeżeli Wykonawca wykaże, że zakres i wartość części umowy (zamówienia) dotyczącej monitoringu lub inwentaryzacji przyrodniczej (biologicznej) na potrzeby inwestycji morskich spełnia określone przez Zmawiającego wymagania.2 (dwie) usługi, których przedmiotem było wykonanie remontu jednostki pływającej o łącznej wartości nie mniejszej niż 500 000,00 (słownie: pięćset tysięcy) PLN brutto, przy czym każda z tych usług musi obejmować swoim zakresem prace kadłubowe oraz maszynowe

2) skieruje do realizacji zamówienia publicznego niżej wymienione osoby:

a) dwie osoby, które będą pełniły funkcję Specjalisty ornitologa, posiadające wykształcenie wyższe (biolog lub zoolog) oraz 2 – letnie doświadczenie w pracach terenowych nad badaniem ptaków;

b) jedną osobę, która będzie pełniła funkcję Specjalisty ds. monitoringu ichtiologicznego, posiadająca wykształcenie wyższe magisterskie, w dziedzinie nauk przyrodniczych lub rolniczych oraz 2 – letnie doświadczenie w pracach terenowych nad badaniem ichtiofauny;

jedną osobę, która będzie pełniła funkcję Specjalisty chiropterologa, posiadając wykształcenie wyższe (biolog lub zoolog) oraz roczne doświadczenie w pracach terenowych nad badaniem chiropterofauny;

W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt. 12-23 ustawy PZP wykluczy:

1. wykonawcę, który nie wykazał spełniania warunków udziału w postępowaniu lub nie został zaproszony do negocjacji lub złożenia ofert wstępnych albo ofert, lub nie wykazał braku podstaw wykluczenia;

2. wykonawcę będącego osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo:

a) o którym mowa w art. 165a, art. 181–188, art. 189a, art. 218–221, art. 228–230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270–309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176),

b) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny,

c) skarbowe,

d) o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769);

3. wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2;

4. wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności;

5. wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów;

6. wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia;

7. wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia;

8. wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu;

9. wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych;

10. wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437);

11. wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne;

12.wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w rozdz. V SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

……………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)

Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się wykonawca:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj. (podać pełną

nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia

Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na którego zasoby powołuje się wykonawca:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:

……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

………………………………………………

pieczęć Wykonawcy

.....................................................................................

Data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik nr 4 A do SIWZ

WYKAZ USŁUG

Przedmiot zamówienia:

Sprawowanie nadzoru środowiskowego nad realizacją robót budowlanych prowadzonych w ramach zadania pn. „Budowa drogi wodnej łączącej Zalew Wiślany z Zatoką Gdańską”.

Nr sprawy: ZP.371.33.2019.MDI

Wykonawca/Wykonawcy: ……………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………..…………

(podać nazwę i adres Wykonawcy/Wykonawców)

Przedmiot wykonanych/wykonywanych usług

(potwierdzający spełnianie warunku udziału w postępowaniu)

Wartość wykonanych/ wykonywanych

usług

Daty

(od … do …) wykonanych/

wykonywanych usług

Podmiot, na rzecz którego wykonano usługi

Wraz z niniejszym wykazem załączam(y) stosowne dowody określające, czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie

.............................................. …………………………………………..

miejscowość i data

Uwaga:

1 wymagania co do zakresu i wartości usług określono w rozdz. V pkt 1.3) ppkt 1.3.1 SIWZ

2 Do przeliczenia na PLN wartości wskazanej w dokumentach złożonych na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu, wyrażonej w walutach innych niż PLN, Zamawiający przyjmie średni kurs publikowany przez Narodowy Bank Polski z dnia publikacji ogłoszenia o zamówieniu Biuletynie Zamówień Publicznych. Jeżeli w tym dniu kursu nie ogłoszono, do ww. przeliczenia zastosowany będzie ostatni ogłoszony kurs przed tym dniem.

Załącznik nr 4 B do SIWZ

WYKAZ OSÓB

skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia

Przedmiot zamówienia:

Sprawowanie nadzoru środowiskowego nad realizacją robót budowlanych prowadzonych w ramach zadania pn. „Budowa drogi wodnej łączącej Zalew Wiślany z Zatoką Gdańską”.

Nr sprawy: ZP.371.33.2019.MDI

Wykonawca/Wykonawcy: ……………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………..………

(podać nazwę i adres Wykonawcy/Wykonawców)

Lp.	Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe/ uprawnienia/ wykształcenie	Xxxxxx wykonywanych czynności/ planowana funkcja w realizacji zamówienia	Opis doświadczenia zawodowego:	Informacja o podstawie do dysponowania osobą
1		2.	3.	4.	5.
				- nazwa i opis zadania:	Samodzielnie na podstawie: ……………………… ………………* (należy wskazać rodzaj umowy np. umowa o pracę umowa cywilno- prawna itp.) / osoba zostanie udostępniona przez inny podmiot na podstawie …………* (wskazać rodzaj umowy)
				……………………………
				……………………………
				……
				- opis wykonywanych
				czynności (pełniona
				funkcja)
				………………
1				- okres wykonywania
				czynności (od-do)
				………………
				- nazwa podmiotu na
				rzecz, którego
				realizowano zadanie
				………………………

(*) niepotrzebne skreślić

.............................................. …………………………………………..

miejscowość i data

Uwaga:

1Wymagania dotyczące osób, skierowanych do realizacji zamówienia określono w rozdz. V pkt 1.3) ppkt 1.3.2 SIWZ

2 Zamawiający akceptuje zagraniczne kwalifikacje uznane w zakresie i na zasadach opisanych w ustawie z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej.

Załącznik nr 5 do SIWZ

OŚWIADCZENIE

Przedmiot zamówienia: Sprawowanie nadzoru środowiskowego nad realizacją robót

budowlanych prowadzonych w ramach zadania pn. „Budowa drogi wodnej łączącej Zalew Wiślany z Zatoką Gdańską”.

Nr sprawy: ZP.371.33.2019.MDI

Wykonawca* (nazwa i adres): ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam(y), że nie został orzeczony wobec Wykonawcy* tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienie publiczne.

…………………………… ………………………………………….

miejscowość i data podpis osoby/osób uprawnionej/-ych

do reprezentowania Wykonawcy

* - w przypadku, gdy oświadczenie dotyczy innego podmiotu, należy odpowiednio zmienić

Załącznik nr 6 do SIWZ

OŚWIADCZENIE

Przedmiot zamówienia: Sprawowanie nadzoru środowiskowego nad realizacją robót

budowlanych prowadzonych w ramach zadania pn. „Budowa drogi wodnej łączącej Zalew Wiślany z Zatoką Gdańską”.

Nr sprawy: ZP.371.33.2019.MDI

Wykonawca* (nazwa i adres): ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że nie został wydany wobec Wykonawcy* prawomocny wyrok sądu ani ostateczna decyzja administracyjna o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne;

…………………………… ……………………………………..

miejscowość i data podpis osoby/osób uprawnionej/-ych

do reprezentowania Wykonawcy

* - w przypadku, gdy oświadczenie dotyczy innego podmiotu, należy odpowiednio zmienić

Załącznik nr 7 do SIWZ

OŚWIADCZENIE

O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

Przedmiot zamówienia: Sprawowanie nadzoru środowiskowego nad realizacją robót

budowlanych prowadzonych w ramach zadania pn. „Budowa drogi wodnej łączącej Zalew Wiślany z Zatoką Gdańską”.

Nr sprawy: ZP.371.33.2019.MDI

Wykonawca/Wykonawcy: ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..… (podać nazwę i adres Wykonawcy/Wykonawców)

Na potrzeby przedmiotowego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, oświadczam(y), że:

□ należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty: *

Lp.	Podmioty należące do grupy kapitałowej
1
2
3
4

□ nie należę/ymy do grupy kapitałowej (w rozumieniu Ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy *.

* Zaznaczyć odpowiednie pole za pomocą „x”.

…………….....………	……………………………………..
miejscowość i data	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania oświadczenia w imieniu Wykonawcy(ów)

Załącznik nr 8 do SIWZ

ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA POTRZEBY WYKONANIA ZAMÓWIENIA

Przedmiot zamówienia:

Sprawowanie nadzoru środowiskowego nad realizacją robót budowlanych prowadzonych w ramach zadania pn. „Budowa drogi wodnej łączącej Zalew Wiślany z Zatoką Gdańską”.

Nr sprawy: ZP.371.33.2019.MDI

Uwaga!

Zamiast niniejszego formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:

1. Zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22a ustawy PZP.

2. Dokumenty które określają w szczególności:

− zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu;

− sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego;

− zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego;

− czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą.

Ja:

……………………………………………………………………………….…………………………

(Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu, stanowisko – właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant, itp.)

działając w imieniu i na rzecz:

………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

(nazwa podmiotu)

zobowiązuję się do oddania niżej wymienionych zasobów:

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

(wskazać, jakich zasobów dotyczy zobowiązanie w zakresie zdolności technicznej lub zawodowej)

do dyspozycji Wykonawcy(ów):

……………………………………………………………………………………………………………

(dane Wykonawcy(ów))

w trakcie realizacji usług w zakresie napraw i konserwacji statków w ramach postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Sprawowanie nadzoru środowiskowego nad realizacją robót budowlanych prowadzonych w ramach zadania pn. „Budowa drogi wodnej łączącej Zalew Wiślany z Zatoką Gdańską” przez Zamawiającego: Dyrektora Urzędu Morskiego w Gdyni, 81-338 Gdynia, ul. Chrzanowskiego 10,

Oświadczam, iż:

1) Udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:

………………………………………………………………………………………………………………

2) Sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:

………………………………………………………………………………………………………………

3) Zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:

………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..…

4) Okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..…

Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody Zamawiającego powstałej wskutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. Wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy.

…………………………………… dnia r.

………………………………………………

Document Metadata

Table of Contents

Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY

Document Metadata