OŚWIADCZENIE
pieczęć Wykonawcy
, dnia .2020 r.
OŚWIADCZENIE
dotyczące przesłanek wykluczenia,
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku
- Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn. zm.), zwanej dalej: „uPzp”,
składane w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest dostawa specjalistycznych urządzeń oraz odczynników i materiałów niezbędnych do kompleksowego wyposażenia ciągu badawczego do pracy z mtDNA i materiałem kostnym w ramach projektu o nr PL/2017/PR/0006 pt.: „Rozszerzenie możliwości identyfikacji genetycznej o badanie mtDNA oraz materiału kostnego” współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Programu Krajowego Funduszu Bezpieczeństwa Wewnętrznego – Instrument na rzecz wsparcia finansowego współpracy policyjnej, zapobiegania i zwalczania przestępczości oraz zarządzania kryzysowego na lata 2014-2020 (Porozumienie finansowe nr 6/PL/2017/FBW)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY
1. Niniejszym oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z przedmiotowego postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12 – 23 uPzp.
2. Niniejszym oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z przedmiotowego postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt (należy wskazać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13 – 14, 16 – 20 uPzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 uPzp podjąłem następujące środki naprawcze:
.*
3. Niniejszym oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z przedmiotowego postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 uPzp.
4. Niniejszym oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z przedmiotowego postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt (należy wskazać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 5 uPzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 uPzp podjąłem następujące środki naprawcze:
.*
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU,
NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA*
Niniejszym oświadczam, że następujący/-e podmiot/-y, na którego/-ych zasoby powołuje się w niniejszym postępowaniu, tj.:
(podać pełną nazwę/firmę, adres, odpowiednio: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie podlega/-ją wykluczeniu z przedmiotowego postępowania – w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby.*
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO
PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA*
Zgodnie z art. 36 b ust. 1 ustawy i z żądaniem Zamawiającego w przetargu nieograniczonym, którego przedmiotem jest dostawa specjalistycznych urządzeń oraz odczynników i materiałów niezbędnych do kompleksowego wyposażenia ciągu badawczego do pracy z mtDNA i materiałem kostnym w ramach projektu o nr PL/2017/PR/0006 pt.: „Rozszerzenie możliwości identyfikacji genetycznej o badanie mtDNA oraz materiału kostnego” współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Programu Krajowego Funduszu Bezpieczeństwa Wewnętrznego – Instrument na rzecz wsparcia finansowego współpracy policyjnej, zapobiegania i zwalczania przestępczości oraz zarządzania kryzysowego na lata 2014-2020 (Porozumienie finansowe nr 6/PL/2017/FBW)
1. oświadczam, że zamierzam powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………… Firmy podwykonawców – nie dotyczy osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej:
Lp. | Nazwa firmy, | adres | odpowiednio: NIP/PESEL, KRS/CEiDG |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
… |
2. oświadczam, że następujący/-e podmiot/-y, będący/-e podwykonawcą/-ami, któremu/-ym zamierzam powierzyć wykonanie przedmiotu zamówienia w części/-ach: …………:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę,)
nie podlega/-ją wykluczeniu z przedmiotowego postępowania.*
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Niniejszym oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji.
(pieczątka i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)