W Y K A Z OSÓB Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn: „Zimowe utrzymanie dróg gminnych i lokalnych w sezonie zimowym 2019/2020, 2020/2021 i 2021/2022”

Załącznik nr 8 do SIWZ (wzór)

W Y K A Z OSÓB

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn:

„Zimowe utrzymanie dróg gminnych i lokalnych w sezonie zimowym 2019/2020, 2020/2021 i 2021/2022”

Nazwa Wykonawcy ……………………………………………………………………………...

Adres Wykonawcy ……………………………………………………………………………...

Nr telefonu …………………………….. Nr fax ………………………………

Imię i Nazwisko	Posiadane kwalifikacje zawodowe	Doświadczenie	Zakres wykonywanych czynności	Wykonawca polega na zasobach innego podmiotu – należy wpisać TAK lub NIE*
[1]	[2]	[3]	[5]	[6]
1.
2.
3.

Informacja o sposobie dysponowania osobą wymienioną:

w poz. 1 …………………………………….**

w poz. 2 …………………………………….**

w poz. 3 …………………………………….**

* W przypadku wpisania przez Wykonawcę słowa TAK - Wykonawca dołącza do oferty w oryginale pisemne zobowiązanie tego/tych podmiotu/ów do oddania mu do dyspozycji osoby/ów jak wskazano wyżej, na potrzeby realizacji zamówienia.

** Należy wpisać informację o podstawie dysponowania osobą (np. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, umowa przedwstępna, umowa o wykonawstwo, umowa o współpracy, porozumienie pomiędzy pracodawcami o oddelegowania pracowników itp.) Jeżeli w wykazie osób zostanie wskazana osoba będąca właścicielem firmy jednoosobowej lub wspólnikiem spółki cywilnej, należy wpisać odpowiednio – właściciel firmy lub wspólnik spółki cywilnej.

….……...…………..……..……………………….…

Pieczęć Wykonawcy i podpis upoważnionego (ych)

przedstawiciela (i) Wykonawcy

…............................................. dnia ...............................

SIWZ - ”Zimowe utrzymanie dróg gminnych i lokalnych w sezonie zimowym 2019/2020, 2020/2021 i 2021/2022”.