Ogólne Warunki Ubezpieczenia Antidotum plus Produkt:

Ogólne Warunki Ubezpieczenia Antidotum plus

Produkt:

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z siedzibą w Polsce, ul. Noakowskiego 22, 00-668 Warszawa

numer zezwolenia Ministra Finansów DU/905/A/KP/93 z 5 listopada 1993 roku

Przedsiębiorstwo:

Dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym

Ubezpieczenie kosztów leczenia ANTIDOTUM plus



Pełne informacje podawane przed zawarciem umowy i informacje umowne podawane są w innych dokumentach w tym w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Antidotum plus zatwierdzonych uchwałą nr 02/23/01/2018 Zarządu InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z dnia 23 stycznia 2018 roku.


Jakiego rodzaju jest to ubezpieczenie?

ANTIDOTUM plus to ubezpieczenie zdrowotne umożliwiające bezgotówkową realizację świadczeń medycznych w prywatnych placówkach. Realizacja świad- czeń odbywa się w placówkach dedykowanych przez InterRisk do obsługi Ubezpieczonych, wskazanych na stronie xxx.xxxxxxxxx.xx. Koszty udzielonych świadczeń pokrywa InterRisk bezpośrednio na konto Partnera Medycznego.


Co jest przedmiotem ubezpieczenia?

•

✓

koszty świadczeń medycznych, a także koszty pomocy doraźnej po- wstałe w okresie ubezpieczenia w wyniku leczenia chorób i następstw nieszczęśliwych wypadków, a także pobyt Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, który wydarzył się w okre- sie ubezpieczenia lub chorobą, która została zdiagnozowana w okresie ubezpieczenia.


✓

Suma ubezpieczenia:


•

✓

górną granicę odpowiedzialności InterRisk w ubezpieczeniu kosz- tów świadczeń medycznych, stanowią koszty świadczeń medycznych określonych w załączniku nr 1 do OWU

•

w ubezpieczeniu kosztów pomocy doraźnej suma ubezpieczenia okre- ślona jest kwotowo i wynosi maksymalnie 3.500 zł

Czego nie obejmuje ubezpieczenie?

•

x

🗶

🗶

kosztów leków i środków medycznych, za wyjątkiem użytych w na- głych przypadkach dla ratowania życia

•

🗶

ubezpieczenie kosztów świadczeń medycznych nie obejmuje kosztów rehabilitacji, o ile dotyczy ona chorób przewlekłych lub wad wrodzo- nych

•

w ubezpieczeniu pobytu w szpitalu InterRisk nie ponosi odpowiedzial- ności za pobyt w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pobyt w zakła- dach lecznictwa uzdrowiskowego

Jakie są ograniczenia ochrony ubezpieczeniowej?

InterRisk nie odpowiada w szczególności za zdarzenia, powstałe w następ- stwie lub w związku z:

•

•

✓

w ubezpieczeniu pobytu w szpitalu suma ubezpieczenia stanowi ilo- !

•

czyn wysokości świadczenia za dzień pobytu w szpitalu określonego !

w umowie ubezpieczenia oraz 60 dni pobytu w szpitalu i wynosi mak-

symalnie 3.000 zł

•

!

•

!

•

!


•

!

•

!

•

!


•

!


•

!

•

!

•

!

•

!

•

!

leczeniem niepłodności oraz zabiegów związanych ze zmianą płci,

leczenia, zabiegów lub operacji z zakresu medycyny estetycznej, chi- rurgii plastycznej oraz kosmetyki,

zabiegów i kuracji odwykowych oraz leczenia odwykowego, chorób psychicznych,

popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia samobójstwa, samooka- leczeniem, popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przestępstwa przez Ubezpieczonego,

działaniami wojennymi, stanem wojennym, rozruchami i zamieszkami, aktów terroru,

leczeniem skutków i chorób spowodowanych spożywaniem alkoholu oraz używaniem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych,

uczestnictwa Ubezpieczonego w badaniach klinicznych i eksperymen- tach medycznych,

poronieniem sztucznym, leczeniem choroby Alzheimera,

leczeniem AIDS lub schorzeń związanych z tą chorobą, uprawiania sportów wysokiego ryzyka,

epidemiami ogłoszonymi na podstawie ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,


✓

Gdzie obowiązuje ubezpieczenie?

•

na terytorium RP


Co należy do obowiązków ubezpieczonego?

- w razie powstania potrzeby realizacji świadczeń medycznych w ramach ubezpieczenia kosztów świadczeń medycznych, Ubezpieczony zobowiązany jest skontaktować się z telefoniczną infolinią medyczną, której numer podany jest na karcie identyfikacyjnej i zastosować się do zaleceń i wskazówek personelu medycznego Partnera Medycznego w zakresie uzasadnionym realizowanym świadczeniem zdrowotnym.


Jak i kiedy należy opłacać składki?

Składkę należy opłacić w wysokości, formie (gotówka lub przelew) i terminach określonych w umowie ubezpieczenia.


Kiedy rozpoczyna się i kończy ochrona ubezpieczeniowa?

Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres 12 lub 24 miesięcy, chyba że strony umówiły się inaczej. Odpowiedzialność InterRisk rozpoczyna się od dnia wskaza- nego w umowie jako początek okresu ubezpieczenia. Ochrona ubezpieczeniowa wygasa:

a) z dniem upływu okresu ubezpieczenia,

b) z dniem odstąpienia od umowy ubezpieczenia,

c) z dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia w wyniku wypowiedzenia,

d) w przypadku opłacania składki w ratach - jeżeli po upływie terminu płatności raty InterRisk wezwie Ubezpieczającego do jej zapłaty z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania przez Ubezpieczającego spowoduje ustanie odpowiedzialności InterRisk, a kolejna rata składki nie zostanie opłacona w tym terminie – z dniem upływu tego terminu,

e) wobec Ubezpieczonego z dniem wyczerpania sumy ubezpieczenia wskutek wypłacenia świadczenia lub świadczeń o łącznej wysokości równej sumie ubezpieczenia,

f) wobec Ubezpieczonego z dniem jego zgonu,

g) wobec Ubezpieczonego w umowie ubezpieczenia rodzinnego - z upływem ostatniego dnia miesiąca kalendarzowego, w którym InterRisk otrzymał oświad- czenie o wystąpieniu Ubezpieczonego z umowy ubezpieczenia rodzinnego.


Jak rozwiązać umowę?

Jeżeli

umowę ubezpieczenia zawarto na okres dłuższy niż sześć miesięcy, Ubezpieczający ma prawo odstąpić od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni a w przypadku, gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia.

Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę w każdym czasie jej obowiązywania ze skutkiem na ostatni dzień miesiąca kalendarzowego z zachowaniem 30 dniowego okresu wypowiedzenia.

Konsument, który zawarł na odległość umowę ubezpieczenia, może od niej odstąpić bez podania przyczyn, składając oświadczenie na piśmie, w terminie 30 dni od dnia zawarcia umowy lub od dnia potwierdzenia informacji, o których mowa w art. 39 ustawy o prawach konsumenta, jeżeli jest to termin późniejszy. Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem oświadczenie zostało wysłane. W przypadku odstąpienia przez konsumenta od umowy ubezpieczenia InterRisk przysługuje wyłącznie część składki obliczonej proporcjonalnie za każdy dzień udzielania przez InterRisk ochrony ubezpieczeniowej.

XXXXXX WARUNKI UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA ANTIDOTUM PLUS

InterRisk Kontakt

00 000 00 00


SPIS TREŚCI


INFORMACJE, O KTÓRYCH MOWA W ART. 17 UST. 1 USTAWY O DZIAŁALNOŚCI UBEZPIECZENIOWEJ I REASEKURACYJNEJ rewers str.1

POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE 1

DEFINICJE 1

RZEDMIOT UBEZPIECZENIA 3

ZAKRES UBEZPIECZENIA 3

WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI 4

SUMA UBEZPIECZENIA I WARUNKI JEJ ZMIANY 4

ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA 4

POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 5

ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA 5

SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA 5

PRAWA I OBOWIĄZKI STRON UMOWY 5

ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA, USTALENIE I WYPŁATA ŚWIADCZENIA 6

SKARGI I REKLAMACJE 7

POSTANOWIENIA KOŃCOWE 8


POSTANOWIENIA POCZĄTKOWE

§1

1. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia Antidotum plus zwane dalej „OWU” mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych przez InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółkę Akcyjną Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Xx- xxxxxxxxxx 00, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla x.xx. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Go- spodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000054136, prowa- dzącą działalność ubezpieczeniową i reasekuracyjną w oparciu o zezwolenie Ministra Finansów Du/905/A/KP/93 z 5 listopada 1993 roku zwaną dalej „InterRisk” z osobami fizycznymi, osobami prawnymi oraz jednostkami organizacyjnymi nie będącymi oso- bami prawnymi prowadzącymi działalność gospodarczą.

2. Umowę ubezpieczenia można zawrzeć także na cudzy rachunek, z tym że Ubezpie- czony imiennie wskazany jest w umowie ubezpieczenia. Zarzuty mające wpływ na odpowiedzialność InterRisk, InterRisk może podnieść także przeciwko Ubezpieczo- nemu.

3. Do umowy ubezpieczenia mogą być wprowadzone, za zgodą stron, postanowie- nia dodatkowe lub odmienne, z tym że różnice między niniejszymi OWU, a treścią umowy InterRisk przedstawi Ubezpieczającemu na piśmie przed zawarciem umowy ubezpieczenia.

4. Do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie obowiązujące przepisy prawa polskie- go, w tym przepisy kodeksu cywilnego i ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

DEFINICJE

§2

W rozumieniu niniejszych OWU przez poniższe określenia, użyte w OWU, wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, polisie a także innych pismach i oświadczeniach składa- nych w związku z umową ubezpieczenia, uważa się:

1) akty terroru – nielegalne działania i akcje organizowane z pobudek ideolo- gicznych, religijnych, politycznych lub społecznych, indywidualne lub grupowe, prowadzone przez osoby działające samodzielnie lub na rzecz bądź z ramienia jakiejkolwiek organizacji lub rządu, skierowane przeciwko osobom, obiektom lub społeczeństwu, mające na celu wywarcie wpływu na rząd, wprowadzenie chaosu, zastraszenie ludności i dezorganizację życia publicznego przy użyciu przemocy lub groźby użycia przemocy,

2) choroba – zaburzenia w funkcjonowaniu narządów lub organów ciała Ubezpie- czonego, niezależne od niczyjej woli, co do której lekarz może postawić diagno- zę, wymagające leczenia, diagnostyki lub rehabilitacji,

3) choroba przewlekła – stan chorobowy charakteryzujący się powolnym rozwo- jem, leczony stale lub okresowo przed datą objęcia ochroną,

4) dziecko – każde dziecko własne Ubezpieczonego lub dziecko w pełni, bądź nie w pełni przez niego przysposobione, w wieku do 18 lat, a w przypadku uczęsz- czania do szkoły publicznej lub niepublicznej (w tym uczelni wyższej), znajdują-


cej się na terytorium Rzeczypospolitej Polski, w trybie dziennym, zaocznym lub wieczorowym, w rozumieniu ustawy o systemie oświaty oraz ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym, z wyłączeniem kursów oraz kształcenia korespondencyj- nego - w wieku do 25 lat,

5) działalność gospodarcza – zarobkowa działalność wytwórcza, budowlana, han- dlowa, usługowa w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej a także działalność zawodowa wykonywana w sposób zorganizowany i ciągły,

6) karta identyfikacyjna – dokument określający wariant ubezpieczenia wska- zujący na uprawnienie do korzystania ze świadczeń medycznych w placówce Partnera Medycznego. Karta identyfikacyjna ważna jest tylko z zaopatrzonym w zdjęcie dokumentem określającym tożsamość Ubezpieczonego (ważny dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, legitymacja szkolna),

7) lekarz – osoba posiadająca formalnie potwierdzone kwalifikacje zgodnie z wy- mogami prawa obowiązującego w kraju, w którym świadczy usługi, wykonująca zawód w zakresie swoich uprawnień, i kwalifikacji, niebędąca Ubezpieczającym, Ubezpieczonym lub osobą bliską dla Ubezpieczonego,

8) materiały wybuchowe – substancje chemiczne stałe lub ciekłe albo mieszaniny substancji zdolne do reakcji chemicznej z wytwarzaniem gazu o takiej tempe- raturze i ciśnieniu, i z taką szybkością, że mogą powodować zniszczenia w ota- czającym środowisku, a także wyroby wypełnione materiałem wybuchowym, w rozumieniu ustawy o wykonywaniu działalności gospodarczej w zakresie wy- twarzania i obrotu materiałami wybuchowymi, bronią, amunicją oraz wyrobami i technologią o przeznaczeniu wojskowym i policyjnym w brzmieniu obowiązu- jącym w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, a także ustawy o materiałach wy- buchowych przeznaczonych do użytku cywilnego w brzmieniu obowiązującym w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia,

9) nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, na skutek której Ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała,

10) ocena ryzyka – procedura ustalona i stosowana przez Ubezpieczyciela przy obejmowaniu ochroną ubezpieczeniową osoby fizycznej, mająca wpływ na wy- sokość składki i zakres ochrony ubezpieczeniowej, uwzględniająca wysokość sumy ubezpieczenia i wiek,

11) ochrona ubezpieczeniowa – zobowiązanie Ubezpieczyciela do spełnienia świadczenia objętego niniejszą umową, w razie zaistnienia zdarzenia ubezpie- czeniowego określonego w umowie ubezpieczenia, za które InterRisk ponosi odpowiedzialność ubezpieczeniową,

12) odpady radioaktywne – odpady promieniotwórcze: stałe, ciekłe lub gazowe, zawierające substancje promieniotwórcze,

13) osoba bliska – małżonek, dzieci, partner, rodzeństwo, matka, ojciec, xxxxxxx, pasierb, pasierbica, teściowie, zięciowie, synowe, przysposabiający i przysposo- bieni Ubezpieczonego, opiekunowie ustanowieni przez sąd opiekuńczy,

14) pandemia - epidemia danej choroby zakaźnej występująca w tym samym czasie w różnych krajach i na różnych kontynentach, w rozumieniu Światowej Organi- zacji Zdrowia (WHO),


Informacje, o których mowa w art. 17 ust. 1 ustawy

o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej


RODZAJ INFORMACJI

NUMER JEDNOSTKI REDAKCYJNEJ

WZORCA UMOWY

1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i in- nych świadczeń lub wartości wykupu ubez- pieczenia


§2, §3, §4, §10, §11, §14-18,

Załącznik nr 1, 2 i 3

2. Ograniczenia oraz wyłączenia odpowie- dzialności zakładu ubezpieczeń uprawnia- jące do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia


§5, §6, §7, §8, §13 ust. 2

3. Koszty oraz inne obciążenia potrącane ze składek ubezpieczeniowych, z aktywów ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych lub poprzez umorzenie jednostek uczestnic- twa ubezpieczeniowych funduszy kapitało- wych


Brak

4. Wartość wykupu ubezpieczenia w po- szczególnych okresach trwania ochrony ubezpieczeniowej oraz okres, w którym roszczenie o wypłatę wartości wykupu nie przysługuje


Nie dotyczy

15) partner – osoba fizyczna, pozostająca z Ubezpieczonym w związku pozamałżeń- skim, niepozostająca z Ubezpieczonym w stosunku pokrewieństwa, powinowac- twa, ani przysposobienia,

16) Partner Medyczny – podmiot wykonujący działalność leczniczą, z którym Inter- Risk zawarł umowę w sprawie realizacji świadczeń medycznych, na rzecz Ubez- pieczonych,

17) pobyt w szpitalu – pobyt na oddziale szpitalnym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, który rozpoczął się w okresie ubezpieczenia służący przywracaniu lub poprawie stanu zdrowia Ubezpieczonego spowodowany nieszczęśliwym wy- padkiem, który wydarzył się w okresie ubezpieczenia lub chorobą, która została zdiagnozowana w okresie ubezpieczenia, trwający przez okres co najmniej trzech dni. Za dzień pobytu w szpitalu uważa się również dzień przyjęcia do szpitala i dzień wypisu ze szpitala. Gdy wypis ze szpitala nastąpi po zakończeniu okresu ubezpieczenia pobyt w szpitalu jest objęty odpowiedzialnością Ubezpieczyciela, pod warunkiem że przyjęcie do szpitala nastąpiło w okresie ubezpieczenia,

18) podmiot wykonujący działalność leczniczą - podmiot leczniczy oraz praktyka zawodowa, w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej w brzmieniu obowią- zującym w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia,

19) pojazd – samochód osobowy, samochód ciężarowy, autobus, pociąg, tramwaj, trolejbus,

20) pozostawanie pod wpływem alkoholu – działanie w stanie, gdy zawartość al- koholu w organizmie wynosi:

a) od 0,2 ‰ alkoholu we krwi lub

b) od 0,1 mg alkoholu w 1 dm3 w wydychanym powietrzu,

21) przystąpienie do ubezpieczenia – objęcie ochroną ubezpieczeniową osoby fi- zycznej w ramach umowy ubezpieczenia,

22) rozruchy i zamieszki – demonstracje i starcia uliczne będące wyrazem buntu przeciwko władzy państwowej,

23) sporty wysokiego ryzyka – bouldering, wspinaczka skalna, wspinaczka lodowa, taternictwo, alpinizm, himalaizm, skialpinizm, trekking, zjazdy ekstremalne na nartach, freestyle, freeride, snowboarding wysokogórski, snowboarding pręd- kościowy, skoki i ewolucje narciarskie i snowboardowe, rafting, canyoning, hy- drospeed, kajakarstwo górskie, szybownictwo spadochroniarstwo, lotniarstwo, paralotniarstwo, motolotniarstwo, baloniarstwo, pilotowanie samolotów lub śmigłowców, zorbing, skoki z/na bungee, nurkowanie, parkour, freerun, buggy- kitting, windsurfing, quady, kitesurfing, żegluga poza wodami terytorialnymi w odległości powyżej 12 mil morskich od brzegu, kolarstwo ekstremalne, kolarstwo górskie, jeździectwo, speleologia, bobsleje, saneczkarstwo, sporty motorowe, raj- dy pojazdów lądowych, wodnych lub powietrznych, heliskiing, heliboarding, fre- efall, downhill, b.a.s.e. jumping, dream jumping oraz zjazdy na nartach lub snow- boardzie poza wyznaczonymi trasami, jazda na nartach wodnych oraz sporty, w których wykorzystywane są pojazdy przeznaczone do poruszania się po śniegu lub lodzie,

24) substancja psychotropowa – każda substancja pochodzenia naturalnego lub syntetycznego, działająca na ośrodkowy układ nerwowy, określona w wykazie substancji psychotropowych stanowiącym załącznik nr 2 do ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii w brzmieniu obowiązującym w dniu zawarcia umo- wy ubezpieczenia,

25) szpital - przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego, w którym podmiot ten wyko- nuje działalność leczniczą w postaci świadczeń szpitalnych, w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej w brzmieniu obowiązującym w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia,

26) środek odurzający - substancja pochodzenia naturalnego lub syntetycznego działająca na ośrodkowy układ nerwowy, określona w wykazie stanowiącym za- łącznik nr 1 do ustawy o przeciwdziałaniu narkomani w brzmieniu obowiązują- cym w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia,

27) środek zastępczy - substancja pochodzenia naturalnego lub syntetycznego w każdym stanie fizycznym lub produkt, roślina, grzyb lub ich część, zawierające taką substancję, używane zamiast środka odurzającego lub substancji psycho- tropowej lub w takich samych celach jak środek odurzający lub substancja psy- chotropowa, których wytwarzanie i wprowadzanie do obrotu nie jest regulowa- ne na podstawie przepisów odrębnych w rozumieniu ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii w brzmieniu obowiązującym w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia,

28) świadczenia medyczne – realizowane na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ubezpieczenia, niezbędne z medycznego punktu widzenia świadcze- nia medyczne, określone w Załącznikach nr 1 i 2 do niniejszych OWU, udzielone Ubezpieczonemu w związku z chorobą lub nieszczęśliwym wypadkiem, a także badania profilaktyczne oraz świadczenia udzielone w związku z ciążą lub poro- dem,

29) świadczenia szpitalne – świadczenia w rozumieniu ustawy o działalności leczni- czejwykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizo- wane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; świadczeniami szpitalnymi są

także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin,

30) świadczenia zdrowotne – zgodnie z ustawą o działalności leczniczej, świad- czenia służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odręb- nych regulujących zasady ich wykonywania,

31) telefoniczna linia medyczna – linia telefoniczna umożliwiająca Ubezpieczone- mu uzyskanie informacji o możliwości skorzystania ze świadczeń medycznych u Partnera Medycznego (numer telefonu podany jest na karcie identyfikacyjnej),

32) Ubezpieczający – jeden z podmiotów, o których mowa w §1 ust. 1, zawierający umowę ubezpieczenia i zobowiązany do opłacenia składki ubezpieczeniowej,

33) ubezpieczenie indywidualne – umowa ubezpieczenia zawierana przez Ubez- pieczyciela z Ubezpieczającym na rzecz Ubezpieczonego, wskazanego w umo- wie ubezpieczenia,

34) ubezpieczenie rodzinne – ubezpieczenie zawierane przez Ubezpieczyciela z Ubezpieczającym na rzecz Ubezpieczonych: osób fizycznych i ich współmałżon- ków lub partnerów oraz dzieci, wskazanych imiennie w umowie ubezpieczenia (polisie),

35) Ubezpieczony – osoba fizyczna, na rzecz której Ubezpieczający zawarł umowę ubezpieczenia, pod warunkiem, iż osoba ta w dniu przystąpienia do ubezpiecze- nia nie ukończyła 65 lat, a w przypadku umowy ubezpieczenia rodzinnego także jej małżonek lub partner i ich dzieci, pod warunkiem, iż osoby te w dniu przystą- pienia do ubezpieczenia nie ukończyły 65 lat,

36) wypadek komunikacyjny – nagłe zdarzenie wywołane ruchem pojazdu, nieza- leżne od woli Ubezpieczonego będącego pasażerem pojazdu, osobą kierującą pojazdem lub pieszym, które było bezpośrednią i wyłączną przyczyną uszko- dzeń ciała Ubezpieczonego,

37) wyczynowe uprawianie sportu – podejmowana dobrowolnie forma aktyw- ności fizycznej człowieka polegająca na uprawianiu dyscyplin sportu poprzez regularne uczestniczenie w treningach, zawodach, zgrupowaniach i obozach kondycyjnych lub szkoleniowych, w celu uzyskania, w drodze indywidualnej lub zbiorowej rywalizacji, maksymalnych wyników sportowych przez osoby będące członkami klubów, związków i organizacji sportowych. W rozumieniu niniejszych OWU za wyczynowe uprawianie sportu uważa się również uprawianie sportu w celach zarobkowych,

38) zakład lecznictwa uzdrowiskowego – podmiot leczniczy w rozumieniu usta- wy o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowi- skowej oraz o gminach uzdrowiskowych wykonujących działalność leczniczą w brzmieniu obowiązującym w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia w rodzaju ambulatoryjne lub stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w rozu- mieniu przepisów o działalności leczniczej w brzmieniu obowiązującym w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, działający na obszarze uzdrowiska, utworzony w celu udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowe- go, w ramach kierunków leczniczych i przeciwwskazań ustalonych dla danego uzdrowiska, w szczególności wykorzystujący warunki naturalne uzdrowiska przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych.


PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA

§3

Przedmiotem ubezpieczenia są koszty świadczeń medycznych, a także koszty pomocy doraźnej powstałe w okresie ubezpieczenia w wyniku leczenia chorób i następstw nieszczęśliwych wypadków, a także pobyt Ubezpieczonego w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, który wydarzył się w okresie ubezpieczenia lub chorobą, która została zdiagnozowana w okresie ubezpieczenia.


ZAKRES UBEZPIECZENIA

§4

1. Zakres ubezpieczenia ustalany jest na wniosek Ubezpieczającego i może obejmować:

1) koszty świadczeń medycznych określonych w Załączniku nr 1 do niniejszych OWU, w wariancie STANDARD, PEŁNYM, PRESTIŻ lub KOMFORT,

2) koszty pomocy doraźnej, określonej w Załączniku nr 2 do niniejszych OWU,

3) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, określony w Załączniku nr 3 do niniejszych OWU, w wariancie PEŁNYM lub PRESTIŻ.

2. Stosownie do wniosku Ubezpieczającego, w oparciu o postanowienia niniejszych OWU, gdy Ubezpieczonym jest dziecko, w rozumieniu postanowienia §2 pkt 4) OWU za opłatą dodatkowej składki zakres świadczeń medycznych określonych w ust. 1 pkt

1) w wariancie STANDARD, PEŁNYM, PRESTIŻ może zostać rozszerzony o świadcze- nia konsultacji specjalistów dziecięcych, wymienionych w §1 pkt 5 Załącznika nr 1 do niniejszych OWU.

3. Stosownie do wniosku Ubezpieczającego, w oparciu o postanowienia niniejszych OWU, umowa ubezpieczenia z zakresem kosztów świadczeń medycznych może zostać zawarta w wariantach szczegółowo opisanych w poniższej tabeli:


Umowa ubezpieczenia z zakresem kosztów świadczeń medycznych


może zostać zawarta w formie ubezpieczenia:


indywidualnego, w rozumieniu

rodzinnego, w rozumieniu


postanowienia §2 ust. 33),

postanowienia §2 ust. 34),



rozszerzonego



rozszerzonego za opłatą dodat- kowej składki

o świadczenia konsultacji specjalistów dziecięcych, wymienionych w §1 pkt 5 Załącznika nr 1 do niniejszych OWU, zgodnie z postanowieniem ust. 2 w warian- cie:



za opłatą dodat-




kowej składki




o świadczenia




konsultacji spe-


Wariant ubezpie- czenia

na rzecz Ubez- pieczonego, który w dniu przystąpienia do ubezpiecze- nia ukończył 14 lat w wariancie:

cjalistów dziecię- cych, wymienio- nych w §1 pkt 5 Załącznika nr 1 do niniejszych OWU, zgodnie z postanowieniem

ust. 2 na rzecz


w wariancie:



Ubezpieczo-




nego dziecka,




w rozumieniu




definicji §2 pkt 4)




w wariancie:


Standard

tak

tak

tak

-

Pełny

tak

tak

tak

tak

Prestiż

tak

tak

tak

tak

Komfort

tak

-

tak

-

16) działaniem energii jądrowej, odpadów radioaktywnych, bądź materiałów wy- buchowych.

2. Ubezpieczenie nie obejmuje kosztów leków i środków medycznych, za wyjątkiem użytych w nagłych przypadkach dla ratowania życia.

3. Ubezpieczenie kosztów świadczeń medycznych nie obejmuje kosztów rehabilitacji o ile dotyczy ona chorób przewlekłych lub wad wrodzonych.


§6

W ubezpieczeniu kosztów pomocy doraźnej, o którym mowa w §4 ust. 1 pkt. 2), z uwzględnieniem wyłączeń, o których mowa w §5 ust. 1 InterRisk nie odpowiada dodatko- wo za zdarzenia powstałe w następstwie lub w związku z:

1) pozostawaniem Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych, z wyłączeniem przypadków zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza, o ile pozostawanie Ubezpieczone- go pod wypływem alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych miało wpływ na zajście nieszczęśliwego wypadku lub choroby,

2) wyczynowego uprawiania sportu.


4. InterRisk pokrywa koszty świadczeń, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, jeżeli są one niezbędne z medycznego punktu widzenia. Wizyta u lekarza specjalisty nie wymaga skierowania. Udzielenie pozostałych świadczeń medycznych określonych w Załączni- ku nr 1 do niniejszych OWU, wymaga skierowania od lekarza Partnera Medycznego..

5. Zmiana zakresu ubezpieczenia w czasie trwania umowy ubezpieczenia wymaga zgody Ubezpieczyciela i zawarcia aneksu w formie pisemnej pod rygorem nieważno- ści do obowiązującej umowy ubezpieczenia.


WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI

§5

1. InterRisk nie odpowiada za zdarzenia, powstałe w następstwie lub w związku:

1) leczeniem niepłodności oraz zabiegów związanych ze zmianą płci,

2) leczenia, zabiegów lub operacji z zakresu medycyny estetycznej, chirurgii pla- stycznej oraz kosmetyki,

3) zabiegów i kuracji odwykowych oraz leczenia odwykowego,

4) chorób psychicznych,

5) popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia samobójstwa, samookalecze- niem, popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przestępstwa przez Ubez- pieczonego,

6) działaniami wojennymi, stanem wojennym, rozruchami i zamieszkami,

7) aktów terroru,

8) leczeniem skutków i chorób spowodowanych spożywaniem alkoholu oraz używaniem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środ- ków zastępczych,

9) uczestnictwa Ubezpieczonego w badaniach klinicznych i eksperymentach medycznych,

10) poronieniem sztucznym,

11) leczeniem choroby Alzheimera,

12) leczeniem AIDS lub schorzeń związanych z tą chorobą,

13) uprawiania sportów wysokiego ryzyka,

14) epidemiami ogłoszonymi na podstawie ustawy o zapobieganiu oraz zwalcza- niu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,

15) prowadzeniem pojazdu przez Ubezpieczonego będącego kierowcą pojazdu, nieposiadającego wymaganych uprawnień do prowadzenia danego pojazdu lub jeżeli pojazd nie był zarejestrowany lub nie posiadał ważnego badania technicznego, jeżeli w odniesieniu do danego pojazdu istnieje wymóg reje- stracji lub dokonania okresowych badań technicznych, chyba że brak wyma- ganych uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, brak zarejestrowania pojazdu lub stan techniczny pojazdu nie miał wpływu na zajście wypadku,


§7

1. W ubezpieczeniu pobytu w szpitalu, o którym mowa w §4 ust.1 pkt.3) z uwzględnie- niem wyłączeń, o których mowa w §5 ust. 1 InterRisk dodatkowo nie ponosi odpowie- dzialności za zdarzenia powstałe w następstwie lub w związku z:

1) uszkodzeniami ciała lub chorobami zdiagnozowanymi przed dniem objęcia ochroną ubezpieczeniową,

2) epilepsją, łuszczycą, gruźlicą, dializami,

3) leczeniem otyłości, ubytków wagi ciała, skutków kuracji odchudzających, bulimii, anoreksji,

4) leczeniem wad wzroku, zabiegów plastyczno – kosmetycznych, z wyjątkiem operacji oszpeceń i okaleczeń będących następstwem nieszczęśliwego wypadku,

5) pozostawaniem Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, środków odurzają- cych, substancji psychotropowych lub środków zastępczych, z wyłączeniem przypadków zażycia tych środków zgodnie z zaleceniem lekarza, o ile pozostawa- nie Ubezpieczonego pod wypływem alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych miało wpływ na zajście nieszczęśli- wego wypadku lub choroby,

6) rehabilitacją.

2. W ubezpieczeniu pobytu w szpitalu, o którym mowa w §4 ust.1 pkt.3) z uwzględ- nieniem wyłączeń, o których mowa w ust. 1 oraz w §5 ust. 1 InterRisk nie ponosi odpowiedzialności za pobyt w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pobyt w zakła- dach lecznictwa uzdrowiskowego.


SUMA UBEZPIECZENIA I WARUNKI JEJ ZMIANY

§8

1. Górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela w ubezpieczeniu kosztów świad- czeń medycznych, stanowią koszty świadczeń medycznych określonych w Załączniku nr 1 do niniejszych OWU.

2. W ubezpieczeniu kosztów pomocy doraźnej suma ubezpieczenia określona jest kwotowo.

3. W ubezpieczeniu pobytu w szpitalu suma ubezpieczenia stanowi iloczyn wysokości świadczenia za dzień pobytu w szpitalu określonego w umowie ubezpieczenia oraz 60 dni pobytu w szpitalu, o których mowa w §16 ust. 1.

4. Wysokość sum ubezpieczenia, o których mowa w ust. 2 i 3 ustalana jest na wniosek Ubezpieczającego.

5. Sumy ubezpieczenia, o których mowa w ust. 2 i 3 określone są w umowie ubezpiecze- nia i stanowią górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela dla danego rodzaju ubezpieczenia.


ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA

§9

1. Umowę ubezpieczenia zawiera się w formie imiennej na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczającego, który powinien zawierać co najmniej następujące dane:

1) imię, nazwisko (nazwę) oraz adres (siedzibę) Ubezpieczającego,

2) zakres ubezpieczenia,

3) wariant ubezpieczenia,

4) formę ubezpieczenia: umowa indywidualna, rodzinna,

5) propozycję sumy ubezpieczenia dla ubezpieczenia pobytu w szpitalu oraz kosz- tów pomocy doraźnej,

6) okres ubezpieczenia,

7) propozycję postanowień dodatkowych lub odmiennych od postanowień niniej- szych OWU, które chce wprowadzić do umowy Ubezpieczający.

2. InterRisk może uzależnić zawarcie umowy ubezpieczenia od uzyskania dodatkowych informacji, mających wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego, o czym informuje Ubezpieczającego na piśmie.

3. Jeżeli wniosek nie zawiera wszystkich danych określonych w ust. 1 lub 2, albo został sporządzony wadliwie lub niezgodnie z warunkami ubezpieczenia, Ubezpieczający zobowiązany jest na wezwanie Ubezpieczyciela odpowiednio go uzupełnić, względ- nie sporządzić nowy wniosek, w terminie 14 dni od daty otrzymania pisma Ubezpie- czyciela w tej sprawie. Niedotrzymanie powyższego terminu powoduje, że umowa ubezpieczenia nie zostaje zawarta.

4. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres 12 lub 24 miesięcy, chyba że strony umówiły się inaczej.

5. Umowa ubezpieczenia może być kontynuowana za zgodą Ubezpieczyciela na następ- ny 12-miesieczny okres ubezpieczenia na warunkach obowiązujących w dniu jej przedłużenia i zostaje potwierdzona w sposób, o którym mowa w ust. 7.

6. Okres ubezpieczenia określa się w umowie ubezpieczenia.

7. InterRisk potwierdza zawarcie umowy ubezpieczenia polisą.

8. Po zawarciu umowy ubezpieczenia, Ubezpieczający otrzymuje karty identyfikacyjne przeznaczone dla każdego Ubezpieczonego.


POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA

§10

1. W umowie ubezpieczenia określa się datę początkową i końcową okresu ubezpiecze- nia.

2. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia rozpo- czyna się od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, wskazanego w umowie jako początek ochrony ubezpieczeniowej (okresu ubezpieczenia) jednak nie wcześniej niż od dnia następnego po zapłaceniu składki lub pierwszej raty składki.

3. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela ustaje:

1) z dniem upływu okresu ubezpieczenia,

2) z dniem odstąpienia przez Ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia,

3) z dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia w wyniku wypowiedzenia, o którym mowa w §11 ust. 2 - 4,

4) w przypadku opłacania składki w ratach - jeżeli po upływie terminu płatności raty InterRisk wezwie Ubezpieczającego do jej zapłaty z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania przez Ubezpieczającego spowo- duje ustanie odpowiedzialności InterRisk, a kolejna rata składki nie zostanie opłacona w tym terminie – z dniem upływu tego terminu,

5) wobec Ubezpieczonego z dniem wyczerpania sumy ubezpieczenia wskutek wypłacenia świadczenia lub świadczeń o łącznej wysokości równej sumie ubezpieczenia - dotyczy ubezpieczenia pobytu w szpitalu, ubezpieczenia kosztów pomocy doraźnej,

6) wobec Ubezpieczonego z dniem jego zgonu,

7) wobec Ubezpieczonego w umowie ubezpieczenia rodzinnego - z upływem ostat- niego dnia miesiąca kalendarzowego, w którym InterRisk otrzymał oświadczenie o wystąpieniu Ubezpieczonego z umowy ubezpieczenia rodzinnego. Ubezpie- czony może wystąpić z umowy ubezpieczenia rodzinnego w każdym czasie.

4. W przypadku, gdy odpowiedzialność InterRisk ustała wskutek wyczerpania sumy ubezpieczenia, o której mowa w ust 3 pkt 5) wznowienie odpowiedzialności Inter- Risk z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia następuje w drodze aneksu do umowy ubezpieczenia, od dnia wskazanego w tym aneksie jednak nie wcześniej niż po zapła- cie dodatkowej składki za doubezpieczenie.


ROZWIĄZANIE UMOWY UBEZPIECZENIA

§11

1. Jeżeli umowę ubezpieczenia zawarto na okres dłuższy niż sześć miesięcy, Ubezpiecza- jący ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w przypad- ku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia.

2. Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę w każdym czasie jej obowiązywania ze skutkiem na ostatni dzień miesiąca kalendarzowego z zachowaniem 30 dniowego okresu wypowiedzenia.

3. W przypadku ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę prawdo- podobieństwa wypadku, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu ubezpieczenia. W razie zgłoszenia takiego żądania

druga strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmia- stowym.

4. Jeżeli InterRisk ponosił odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem składki lub jej pierwszej raty, a składka lub jej pierwsza rata nie została zapłacona przez Ubezpie- czającego w terminie, InterRisk może wypowiedzieć umowę ze skutkiem natych- miastowym i żądać zapłaty składki za okres, przez który ponosił odpowiedzialność. W przypadku braku wypowiedzenia umowy ubezpieczenia wygasa ona z końcem okresu, za który przypadała niezapłacona składka.

5. Umowa ubezpieczenia wygasa z dniem bezskutecznego upływu terminu, o którym mowa w §10 ust. 3 pkt. 4).


SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA

§12

1. Wysokość składki ubezpieczeniowej należnej za okres odpowiedzialności Ubezpie- czyciela określona jest w umowie ubezpieczenia.

2. Wysokość podstawowej składki ubezpieczeniowej uzależniona jest od czynników oceny ryzyka, a w szczególności:

1) zakresu ubezpieczenia,

2) wariantu ubezpieczenia,

3) formy ubezpieczenia,

4) okresu ubezpieczenia,

5) wnioskowanej przez Ubezpieczającego wysokości sum ubezpieczenia.

3. Składka ubezpieczeniowa określona jest kwotowo dla danego rodzaju ubezpieczenia. Składka ubezpieczeniowa określona jest w złotych polskich.

4. Wysokość składki ubezpieczeniowej obliczana jest według taryfy obowiązującej w dniu zawarcia (lub zmiany) umowy ubezpieczenia.

5. Jeżeli taryfa składek nie uwzględnia ubezpieczanego ryzyka, wówczas wysokość składki ubezpieczeniowej ustalana jest na podstawie indywidualnej oceny ryzyka przez Ubezpieczyciela.

6. InterRisk może zastosować zniżki i/lub zwyżki podstawowej składki ubezpieczenio- wej.

7. Wysokość ostatecznej składki ubezpieczeniowej oblicza się stosując zwyżki i zniżki składki.

8. InterRisk może zastosować zwyżki składki, w szczególności z tytułu:

1) wprowadzenia postanowień dodatkowych lub odmiennych od zapisów niniej- szych OWU, o które wnioskował Ubezpieczający,

2) wysokiej częstotliwości zaistniałych zdarzeń ubezpieczeniowych, z tytułu których InterRisk wypłacił świadczenia.

9. InterRisk może zastosować zniżki składki, w szczególności z tytułu wprowadzenia postanowień dodatkowych lub odmiennych od zapisów niniejszych OWU, o które wnioskował Ubezpieczający.

10. Składka ubezpieczeniowa płatna jest jednorazowo, chyba że strony umówiły się inaczej.

11. Składka ubezpieczeniowa, na wniosek Ubezpieczającego, może zostać rozłożona na raty. Terminy płatności i wysokość kolejnych rat określa się w umowie ubezpieczenia.

12. Składka lub pierwsza rata składki za ubezpieczenie powinna być zapłacona w dniu zawierania umowy, jednak nie później niż do 25 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc kalendarzowy, w którym nastąpi początek okresu ubezpieczenia. Kolejne raty składki ubezpieczeniowej płatne są w terminach płatności określonych w umowie ubezpieczenia (polisie).

13. W przypadku odstąpienia od umowy ubezpieczenia lub wypowiedzenia umowy przez Ubezpieczającego, Ubezpieczycielowi należy się składka za okres, w którym udzielał ochrony ubezpieczeniowej.

14. W przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia przed upływem okresu, na który została zawarta Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki za okres niewykorzysta- nej ochrony ubezpieczeniowej.


PRAWA I OBOWIĄZKI STRON UMOWY

§13

1. Ubezpieczający obowiązany jest do:

1) podania Ubezpieczycielowi, przed zawarciem umowy ubezpieczenia, znanych sobie okoliczności, o które InterRisk zapytywał w formularzu wniosku lub w pismach skierowanych do niego. Jeżeli Ubezpieczający zawiera umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane,

2) zgłaszania Ubezpieczycielowi zmian okoliczności, o których Ubezpieczający infor- mował Ubezpieczyciela przed zawarciem umowy ubezpieczenia, niezwłocznie po powzięciu o nich wiadomości,

3) opłacenia składki ubezpieczeniowej lub jej rat w ustalonym terminie,

4) umożliwienia Ubezpieczycielowi zasięgnięcia informacji odnoszących się do okoliczności wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego,

5) przestrzegania obowiązków określonych w niniejszych OWU.

2. Jeżeli Ubezpieczający nie podał do wiadomości Ubezpieczyciela znanych sobie okoliczności, o których mowa w ust. 1 pkt. 1) lub nie dopełnił obowiązku, o którym mowa w ust.1 pkt. 2) InterRisk nie ponosi odpowiedzialności, za skutki tych okolicz- ności.

3. W przypadku, gdy umowa ubezpieczenia jest zawierana na cudzy rachunek:

a) Ubezpieczający jest zobowiązany do doręczenia Ubezpieczonemu OWU i udziele- nia niezbędnych informacji dotyczących ochrony ubezpieczeniowej;

b) Ubezpieczający zobowiązany jest przekazać osobie zainteresowanej przystą- pieniem do umowy ubezpieczenia informacje, o których mowa w art. 17 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej przed przystąpieniem przez tę osobę do umowy ubezpieczenia, na piśmie, lub jeżeli osoba zaintereso- wana przystąpieniem do umowy ubezpieczenia wyrazi na to zgodę, na innym trwałym nośniku;

c) Ubezpieczający jest zobowiązany poinformować Ubezpieczonego na jego żądanie o sposobie obliczenia i opłacenia składki ubezpieczeniowej oraz doręczyć Ubezpieczonemu warunki umowy, w szczególności postanowień umowy w zakresie stanowiącym o prawach i obowiązkach Ubezpieczonego, przed wyraże- niem przez Ubezpieczonego zgody na finansowanie składki ubezpieczeniowej (o ile Ubezpieczony finansuje składkę). Informacje powinny zawierać także opis obowiązków Ubezpieczającego i InterRisk względem Ubezpieczonego;

d) niezależnie od innych postanowień OWU, w sytuacji zaniechania lub zaprzestania dochodzenia świadczenia od InterRisk przez Ubezpieczającego, Ubezpieczony albo jego spadkobiercy są uprawnieni do bezpośredniego dochodzenia świad- czenia.

4. Jeśli umowa ubezpieczenia grupowego zawarta została na rachunek pracowników Ubezpieczającego lub osób wykonujących pracę na podstawie umów cywilnopraw- nych oraz członków ich rodzin lub na rachunek członków stowarzyszeń, samorządów zawodowych lub związków zawodowych i Ubezpieczający otrzymuje od InterRisk wynagrodzenie lub inne korzyści w związku z oferowaniem możliwości skorzystania z ochrony ubezpieczeniowej lub czynnościami związanymi z wykonywaniem umowy ubezpieczenia grupowego, przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia grupo- wego Ubezpieczający przekazuje osobie zainteresowanej przystąpieniem do takiej umowy informacje o:

a) firmie InterRisk i adresie siedziby InterRisk;

b) charakterze wynagrodzenia lub innych korzyści otrzymywanych w związku z proponowanym przystąpieniem do umowy ubezpieczenia grupowego;

c) możliwości złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązy- wania sporów.

5. InterRisk obowiązany jest do:

1) zachowania należytej staranności przy zawieraniu i wykonywaniu umowy ubezpieczenia,

2) przekazywania Ubezpieczającemu informacji niezbędnych do zawarcia i wykona- nia umowy ubezpieczenia, w tym informacji o adresach placówek medycznych, w których realizowane są świadczenia medyczne, a w przypadku zgłoszenia roszcze- nia zobowiązany jest do terminowej likwidacji,

3) dostarczenia Ubezpieczającemu przed zawarciem umowy ubezpieczenia tekstu niniejszych OWU, a także innych dokumentów i formularzy niezbędnych z punktu widzenia wykonywania umowy ubezpieczenia,

4) na żądanie Ubezpieczonego, udzielenia informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz OWU w zakresie praw i obowiązków Ubezpieczonego,

5) udostępnienia Ubezpieczającemu lub Ubezpieczonemu informacji i dokumen- tów, gromadzonych w celu ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości świadczenia. W/w osoby mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez Ubezpieczyciela udostępnionych informacji, a także sporządzać na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzania ich zgodności z oryginałem przez Ubezpieczyciela,

6) objęcia ochroną ubezpieczeniową osób, które zostały zgłoszone przez Ubezpie- czającego i za które została zapłacona składka ubezpieczeniowa,

7) wypłaty świadczenia na warunkach i zasadach określonych w niniejszych OWU i umowie ubezpieczenia,

8) zabezpieczenia danych osobowych, otrzymanych w wyniku realizacji umowy ubezpieczenia zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych,

9) informowania osoby występującej z roszczeniem pisemnie jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości świad- czenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania, zgodnie z §17 ust. 5,

10) pisemnego informowania Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z zawiadomieniem o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, zgodnie z §17 ust. 6,

11) przekazania Ubezpieczającemu kart identyfikacyjnych, uprawniających do korzy- stania przez każdego Ubezpieczonego ze świadczeń medycznych udzielanych przez Partnera Medycznego.

6. Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony mają prawo wglądu do informa- cji i dokumentów, gromadzonych w celu ustalenia odpowiedzialności InterRisk lub wysokości świadczenia, żądania pisemnego potwierdzenia przez InterRisk udostęp- nionych informacji i sporządzania na swój koszt odpisów lub kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich za zgodność z oryginałem przez InterRisk.

7. Niezależnie od innych postanowień OWU, w sytuacji zaniechania lub zaprzestania dochodzenia świadczenia od InterRisk przez Ubezpieczającego Ubezpieczony albo jego spadkobiercy są uprawnieni do bezpośredniego dochodzenia świadczenia.

8. Zasady opodatkowania kwot otrzymanych z tytułu ubezpieczeń regulują: ustawa o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz ustawa o podatku dochodowym od osób prawnych.

.

ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA, USTALENIE I WYPŁATA ŚWIADCZENIA

§14

1. Świadczenia medyczne, o których mowa w §4 ust. 1 pkt.1), udzielane są Ubezpieczonemu w placówkach Partnera Medycznego współpracującego z Ubezpieczycielem. Informacja o adresach placówek medycznych, w których realizowane są świadczenia medyczne dostępna jest pod numerem telefonu wskazanym na karcie identyfikacyjnej oraz na stronie internetowej InterRisk.

2. W ramach ubezpieczenia kosztów świadczeń medycznych, o których mowa w ust.1 Ubezpieczający/Ubezpieczony zobowiązany jest:

1) skontaktować się z telefoniczną infolinią medyczną,

2) zastosować się do zaleceń i wskazówek personelu medycznego Partnera Medycz- nego w zakresie uzasadnionym realizowanym świadczeniem zdrowotnym.

3. Koszty świadczeń medycznych, o których mowa w ust.1 pokrywane są przez Ubezpieczyciela bezpośrednio na konto Partnera Medycznego, udzielającego świadczenie.


§15

1. W ramach ubezpieczenia kosztów pomocy doraźnej, o którym mowa w §4 ust.1 pkt 2) InterRisk zapewnia zwrot kosztów świadczeń medycznych określonych w Za- łączniku nr 2 do niniejszych OWU, udzielanych Ubezpieczonemu w placówkach in- nych niż wskazane przez Partnera Medycznego współpracującego z Ubezpieczycie- lem.

2. W ubezpieczeniu kosztów pomocy doraźnej Ubezpieczony ma dowolny wybór podmiotu wykonującego działalność leczniczą, z zastrzeżeniem ust. 1.

3. W ramach ubezpieczenia kosztów pomocy doraźnej, Ubezpieczający/Ubezpieczo- ny zobowiązany jest:

1) skontaktować lub zgłosić się do podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w celu uzyskania świadczenia medycznego,

2) pokryć koszty udzielonych świadczeń medycznych,

3) uzyskać w miarę możliwości dokumentację lekarską stwierdzającą rozpozna- nie (diagnozę), uzasadniającą udzielenie pomocy medycznej oraz prowadzenie danego sposobu leczenia,

4) zawiadomić o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową do jednostki organizacyjnej Ubezpieczyciela, nie później niż w terminie 14 dni roboczych od dnia zajścia zdarzenia lub uzyskania o nim informacji.

4. Umowa ubezpieczenia zapewnia zwrot poniesionych kosztów świadczeń medycz- nych, w oparciu o postanowienia niniejszych OWU, do wysokości sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia (polisie).


§16

1. W ubezpieczeniu pobytu w szpitalu, o którym mowa w §4 ust.1 pkt.3) świadczenie wypłacane jest w oparciu o postanowienia niniejszych OWU. Świadczenie stanowi iloczyn wysokości świadczenia za dzień pobytu w szpitalu określonego w umowie ubezpieczenia oraz łącznej liczby dni pobytu w szpitalu, nie więcej jednak niż za 60 dni łącznego pobytu w szpitalu.

2. Świadczenie, o którym mowa w ust. 1 przysługuje, począwszy od trzeciego dnia poby- tu za każdy dzień pobytu w szpitalu.

3. Jeżeli pobyt w szpitalu jest następstwem wypadku komunikacyjnego, związanego z ruchem pojazdu, w rozumieniu definicji §2 pkt. 36) niniejszych OWU Ubezpieczone- mu przysługuje dodatkowe świadczenie w wysokości 50 % świadczenia dziennego, o którym mowa w ust. 1. Dodatkowe świadczenie przysługuje Ubezpieczonemu za okres nie dłuższy niż 14 dni pobytu w szpitalu.

4. W przypadku gdy wypis ze szpitala nastąpi po zakończeniu okresu ubezpieczenia po- byt w szpitalu jest objęty odpowiedzialnością Ubezpieczyciela, pod warunkiem, że przyjęcie do szpitala nastąpiło w okresie ubezpieczenia.


§17

1. Postanowienia sformułowane w niniejszym paragrafie dotyczą ubezpieczenia kosz- tów pomocy doraźnej oraz ubezpieczenia pobytu w szpitalu, o których mowa w §4 ust. 1 pkt. 2) i 3).

2. Zawiadomienie o zajściu zdarzenia, powinno zawierać poniższe podstawowe infor- macje i dokumenty:

1) numer polisy,

2) dane Ubezpieczonego: imię i nazwisko, adres zamieszkania, datę urodzenia,

3) datę rozpoznania choroby, o ile jest znana Ubezpieczonemu,

4) w przypadku nieszczęśliwego wypadku - datę oraz szczegółowy opis okoliczności jego zaistnienia,

5) posiadane zaświadczenia lekarskie opisujące proces leczenia oraz zawierające dokładną diagnozę,

6) posiadane zaświadczenia szpitalne opisujące rodzaj i rozległość obrażeń oraz zawierające dokładną diagnozę, kartę informacyjną ze szpitala,

7) rachunki/faktury poniesionych kosztów leczenia - rachunek/faktura powinien/a zawierać: datę, dane placówki medycznej, imię i nazwisko Ubezpieczonego, adres, datę oraz nazwę udzielonego świadczenia wraz z cenami jednostkowymi,

8) raporty policyjne dotyczące zdarzenia, o ile zostały sporządzone i są w posiadaniu Ubezpieczonego,

9) inne dokumenty określone w postanowieniach dodatkowych lub odmien- nych wprowadzonych do umowy ubezpieczenia lub w piśmie skierowanym do Ubezpieczonego w trybie określonym w ust. 6.

3. InterRisk może na swój koszt, kierować Ubezpieczonego na badania lekarskie z czę- stotliwością uzasadnioną względami medycznymi.

4. InterRisk może uzyskać odpłatnie od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów ustawy o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych Ubezpieczonemu, za pośrednictwem lekarza upoważnionego przez In- terRisk, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją danych o jego stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadcze- nia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, w zakresie okre- ślonym w ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

5. Wystąpienie InterRisk o informację, o której mowa w ust. 4, wymaga pisemnej zgody Ubezpieczonego lub osoby, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpie- czenia, albo jego przedstawiciela ustawowego.

6. Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczenio- wą, InterRisk w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, informuje o tym Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z zawiadomieniem o zajściu zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową oraz po- dejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem pisemnie, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialno- ści Ubezpieczyciela lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania.

7. W przypadku powzięcia przez Ubezpieczyciela nowych informacji mających związek z ustaleniem zasadności zgłaszanych roszczeń lub wysokości świadczenia, InterRisk w terminie 7 dni od daty powzięcia dodatkowych informacji, pisemnie informuje Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, jakie dodatkowe dokumenty są potrzebne do ustalenia świadczenia.


§18

6. Jeżeli w terminie określonym w ust. 5 wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustale- nia odpowiedzialności InterRisk albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu na- leżytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia InterRisk wypłaca w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiado- mienia o wypadku.

7. Jeżeli w terminie określonym w ust. 5 InterRisk nie wypłaci świadczenia, zawiadamia na piśmie osobę zgłaszającą roszczenie oraz Ubezpieczonego, jeżeli nie jest on osobą zgłaszającą roszczenie, o przyczynach niemożności zaspokojenia ich roszczeń w cało- ści lub części w powyższym terminie.

8. Jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, InterRisk informuje o tym na piśmie osobę występującą z roszczeniem oraz Ubezpieczonego, jeżeli nie jest on osobą zgłaszającą roszczenie, w terminach określonym w ust. 5 lub 6, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia oraz poucza o możliwości złożenia skargi lub reklamacji do InterRisk lub dochodzenia rosz- czeń na drodze sądowej.


SKARGI I REKLAMACJE

§19

1. Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, uposażonemu lub uprawnionemu z umowy ubezpieczenia przysługuje prawo do składania skarg i zastrzeżeń dotyczących usług świadczonych przez InterRisk zwanych dalej łącznie reklamacjami.

2. Reklamację można złożyć w każdej jednostce organizacyjnej InterRisk obsługującej klientów. Reklamacja może być złożona:

a) w formie pisemnej – osobiście lub za pośrednictwem operatora pocztowego lub kuriera;

b) ustnie - telefonicznie poprzez InterRisk Kontakt (nr tel.: 00 000 00 00) lub osobiście do protokołu w jednostce InterRisk obsługującej klientów.

3. W celu sprawnego przeprowadzenia procesu rozpatrywania reklamacji reklamacje dotyczące likwidacji szkód powinno składać się w formie pisemnej za pośrednictwem operatora pocztowego lub kuriera na adres do korespondencji wskazany w decyzji o wypłacie lub odmowie wypłaty odszkodowania lub świadczenia lub innym dokumen- cie, którego dotyczy reklamacja.

4. InterRisk udziela odpowiedzi na reklamację w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania. Do zachowania terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi przed jego upływem.

5. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie re- klamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji, ter- min rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi może zostać wydłużony do mak- symalnie 60 dni od dnia otrzymania reklamacji. InterRisk informując o przedłużeniu terminu odpowiedzi na reklamację wskazuje przyczynę opóźnienia, okoliczności, któ- re muszą zostać ustalone oraz określa przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji.

6. InterRisk udziela odpowiedzi na reklamację w formie papierowej lub za pomocą in- nego trwałego nośnika informacji. Odpowiedź na reklamację osoby fizycznej może zostać dostarczona pocztą elektroniczną wyłącznie na wniosek tej osoby.

7. Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu, uposażonemu i uprawnionemu z umowy ubezpieczenia będącemu osobą fizyczną przysługuje prawo skierowania wniosku do Rzecznika Finansowego o podjęcie czynności. Konsumentom przysługuje także prawo zwrócenia się o pomoc do miejskich i powiatowych rzeczników konsumenta.

8. InterRisk podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.


§20

Postanowienia mające zastosowanie do umów ubezpieczenia na odległość w rozumieniu ustawy o prawach konsumenta

W przypadku gdy umowa ubezpieczenia zostaje zawarta na odległość w rozumieniu ustawy o prawach konsumenta, do umowy mają zastosowanie następujące postanowie- nia:

1. Ustalenie zasadności świadczeń następuje na podstawie przedłożonych dokumen- tów, jednakże InterRisk ma prawo do ich weryfikacji i zasięgania opinii specjalistów.

2. InterRisk wypłaca Ubezpieczonemu świadczenie na podstawie uznania roszczenia, po uprzednim przeprowadzeniu własnego postępowania dotyczącego ustalenia stanu faktycznego zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, zasadności zgłoszonego roszczenia i wysokości świadczenia, zawartej ugody lub prawomocnego orzeczenia sądowego.

3. Świadczenie może być wypłacone: przelewem bankowym lub przekazem poczto- wym.

4. Świadczenia wypłacane są w złotych polskich.

5. InterRisk spełnia świadczenie w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku.

1) Konsument, który zawarł na odległość umowę ubezpieczenia, może od niej odstąpić bez podania przyczyn, składając oświadczenie na piśmie, w terminie 30 dni od dnia zawarcia umowy lub od dnia potwierdzenia informacji, o których mowa w art. 39 ustawy o prawach konsumenta, jeżeli jest to termin późniejszy. Termin uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem oświadczenie zostało wysłane. W przypadku odstąpienia przez konsumenta od umowy ubezpieczenia InterRisk przysługuje wyłącznie część składki obliczonej proporcjonalnie za każdy dzień udzielania przez InterRisk ochrony ubezpieczeniowej.

2) Umowa ubezpieczenia nie wiąże się z ryzykiem finansowym wynikającym z jej szczególnych cech lub charakteru czynności, które mają być wykonane, a składka ubezpieczeniowa nie zależy od ruchu cen na rynku finansowym.

3) Konsument ponosi koszty wynikające ze środków porozumiewania się na odległość według taryfy operatora konsumenta.

4) Spory wynikające z umów zawartych pomiędzy konsumentami a InterRisk za pośrednictwem strony internetowej lub innych środków elektronicznych mogą być rozwiązywane przez właściwe organy za pomocą europejskiej platformy pozasądowego rozwiązywania sporów dostępnej pod adresem: xxxx://xx.xxxxxx. eu/consumers/odr/.

5) Umowa ubezpieczenia nie jest objęta funduszem gwarancyjnym lub innym syste- mem gwarancyjnym.

6) Językiem stosowanym w relacjach pomiędzy InterRisk a konsumentem jest język polski.

7) Prawem właściwym dla stosunków InterRisk z konsumentem przed zawar- ciem umowy jak również prawem właściwym dla zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia jest prawo polskie.


POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§22

1. Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia złożone przez Ubezpieczającego, Ubezpieczo- nego lub InterRisk w związku z umową ubezpieczenia (dotyczące zarówno wykonania jak i rozwiązania lub wystąpienia z umowy ubezpieczenia) powinny być złożone na piśmie pod rygorem nieważności, za wyjątkiem przypadku, gdy podmioty te wyrażą zgodę na przekazywanie zawiadomień i oświadczeń w formie elektronicznej.

2. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnio- nego z umowy ubezpieczenia.

3. Wszelkie spory wynikające z umowy ubezpieczenia lub powstające w związku z nią mogą być przedmiotem rozstrzygnięcia przez Sąd Polubowny przy Komisji Nadzoru Finansowego. Powyższe postanowienie nie stanowi zapisu na sąd polubowny.

4. InterRisk zobowiązany jest na podstawie ustawy o pozasądowym rozwiązaniu sporów konsumenckich do pozasądowego rozwiązywania sporów z konsumentami. Podmio- tem uprawnionym do pozasądowego rozwiązywania sporów pomiędzy konsumenta- mi a InterRisk jest Rzecznik Finansowy (xxx.xx.xxx.xx)

5. Prawem właściwym dla umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych OWU jest prawo polskie.

6. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia kosztów leczenia ANTIDOTUM plus zostały zatwierdzone uchwałą nr 02/23/01/2018 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 23 stycznia 2018 roku i mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od dnia 23 lutego 2018 r.


Prezes Zarządu Członek Zarządu

Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx


7. Integralną częścią niniejszych OWU są następujące Załączniki:

1) Załącznik nr 1 – Ubezpieczenie kosztów świadczeń medycznych,

2) Załącznik nr 2 – Ubezpieczenie kosztów pomocy doraźnej,

3) Załącznik nr 3 – Ubezpieczenie pobytu w szpitalu.



Załącznik nr 1

do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Kosztów Leczenia ANTIDOTUM plus

zatwierdzonych uchwałą nr 02/23/01/2018 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 23 stycznia 2018 roku


ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH W WARIANCIE STANDARD, PEŁNY i PRESTIŻ

§1



Nr


Świadczenie


Wariant STANDARD


Wariant PEŁNY


Wariant PRESTIŻ

1

telefoniczna linia medyczna

TAK

TAK

TAK

2

KONSULTACJE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ:




2.1

lekarz internista

TAK

TAK

TAK

2.2

lekarz pediatra

TAK – gdy Ubezpieczonym jest dziecko

TAK – gdy Ubezpieczonym jest dziecko

TAK – gdy Ubezpieczonym jest dziecko

2.3

lekarz medycyny rodzinnej

TAK

TAK

TAK


KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE




3

KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE – dla osób dorosłych i dzieci od 14 roku życia bez specjalizacji dziecięcych





Bezpośrednie (bez skierowania od internisty) i nielimitowane konsultacje lekarzy specjalistów następujących specjalizacji lekarskich. Konsultacje lekarskie nie obejmują porad specjalistów z tytułem docenta i profesora;




3.1

alergolog

-

TAK

TAK

3.2

chirurg ogólny

TAK

TAK

TAK

3.3

dermatolog

TAK

TAK

TAK

3.4

endokrynolog

-

XXX

XXX

3.5

gastrolog (gastroenterolog)

-

TAK

TAK

3.6

ginekolog

TAK

TAK

TAK

3.7

kardiolog

TAK

TAK

TAK

3.8

laryngolog

TAK

TAK

TAK

3.9

neurolog

-

TAK

TAK

3.10

okulista

TAK

TAK

TAK


3.11

ortopeda

TAK

TAK

TAK

3.12

reumatolog

-

TAK

TAK

3.13

urolog

-

TAK

TAK

3.14

androlog

-

TAK

TAK

3.15

anestezjolog

-

TAK

TAK

3.16

angiolog

-

TAK

TAK

3.17

audiolog

-

XXX

XXX

3.18

chirurg naczyniowy

-

TAK

TAK

3.19

chirurg onkolog

-

TAK

TAK

3.20

diabetolog

-

TAK

TAK

3.21

ginekolog- endokrynolog

-

TAK

TAK

3.22

foniatra

-

TAK

TAK

3.23

hematolog

-

TAK

TAK

3.24

hepatolog

-

TAK

TAK

3.25

immunolog

-

TAK

TAK

3.26

lekarz chorób zakaźnych

-

TAK

TAK

3.27

radiolog

-

TAK

TAK

3.28

lekarz rehabilitant

-

-

TAK

3.29

nefrolog

-

TAK

TAK

3.30

neurochirurg

-

TAK

TAK

3.31

onkolog

-

TAK

TAK

3.32

proktolog

-

TAK

TAK

3.33

psychiatra

-

TAK

TAK

3.34

pulmonolog

-

TAK

TAK

3.35

reumatolog

-

TAK

TAK

4

KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE dla dzieci





w przypadku, gdy Ubezpieczonym jest dziecko, zgodnie z definicją dziecka w przypadku, gdy Ubezpieczonym jest dziecko, zgodnie z definicją dziecka okre- śloną w §2 pkt 4) OWU - bezpośrednie (bez skierowania od pediatry) i nieli- mitowane konsultacje lekarzy specjalistów udzielających konsultacji dzieciom następujących specjalizacji lekarskich, (specjalizacje, które za wyjątkiem chirur- ga, kardiologa, ortopedy i otolaryngologa nie posiadają specjalizacji dziecięcych w rozumieniu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie specjalizacji lekarzy

i dentystów). Konsultacje lekarskie nie obejmują porad specjalistów z tytułem docenta i profesora;




4.1

alergolog

-

TAK

TAK

4.2

chirurg dziecięcy

TAK

-

-

4.3

dermatolog

TAK

TAK

TAK

4.4

ginekolog

TAK

TAK

TAK

4.5

hepatolog

-

TAK

TAK

4.6

immunolog

-

TAK

TAK

4.7

kardiolog dziecięcy

TAK

-

-

4.8

lekarz chorób zakaźnych

-

TAK

TAK

4.9

neurochirurg

-

TAK

TAK

4.10

okulista

TAK

TAK

TAK

4.11

ortopeda dziecięcy

TAK

-

-

4.12

otolaryngolog dziecięcy

TAK

-

-

4.13

radiolog

-

TAK

TAK

4.14

reumatolog

-

TAK

TAK

4.15

foniatra

-

TAK

TAK

5

KONSULTACJE SPECJALISTÓW DZIECIĘCYCH





dodatkowo w przypadku rozszerzenia zakresu o specjalistów dziecięcych, gdy Ubezpieczonym jest dziecko zgodnie z definicją dziecka określoną w §2 pkt 4) OWU - bezpośrednie (bez skierowania od pediatry) i nielimitowane konsultacje lekarzy specjalistów następujących dziecięcych specjalizacji lekarskich. Konsultacje lekarskie nie obejmują porad specjalistów z tytułem docenta i profesora;





5.1

chirurg dziecięcy

-

TAK

TAK

5.2

diabetolog dziecięcy

TAK

TAK

TAK

5.3

endokrynolog dziecięcy

-

TAK

TAK

5.4

gastroenterolog dziecięcy

-

TAK

TAK

5.5

hematolog dziecięcy

-

TAK

TAK

5.6

kardiolog dziecięcy

-

TAK

TAK

5.7

nefrolog dziecięcy

-

TAK

TAK

5.8

neurolog dziecięcy

-

TAK

TAK

5.9

lekarz chorób płuc dziecięcy


TAK

TAK

5.10

onkolog dziecięcy

-

TAK

TAK

5.11

ortopeda dziecięcy

-

TAK

TAK

5.12

otolaryngolog dziecięcy

-

TAK

TAK

5.13

psychiatra dziecięcy

-

TAK

TAK

5.14

stomatolog dziecięcy – przegląd stomatologiczny

-

TAK

TAK

5.15

traumatolog dziecięcy

-

TAK

TAK

5.16

urolog dziecięcy

-

TAK

TAK

6

BADANIA DIAGNOSTYCZNE




6.1

badania laboratoryjne (analizy):





OB

TAK

TAK

TAK


morfologia z rozmazem

TAK

TAK

TAK


liczba płytek

TAK

TAK

TAK


retikulocyty

TAK

TAK

TAK


APTT (czas kefalinowo- kaolinowy)

TAK

TAK

TAK


wskaźnik protrombinowy

TAK

TAK

TAK


fibrynogen

TAK

TAK

TAK


badania moczu i kału:





badanie ogólne moczu

TAK

TAK

TAK


badanie kału ogólne

TAK

TAK

TAK


badanie kału w kierunku pasożytów i ich jaj

TAK

TAK

TAK


kał na krew utajoną

TAK

TAK

TAK


badania biochemiczne:





białko całkowite

TAK

TAK

TAK


białko C reaktywne

TAK

TAK

TAK


elektroforeza

TAK

TAK

TAK


cholesterol całkowity

TAK

TAK

TAK


cholesterol HDL

TAK

TAK

TAK


cholesterol LDL

TAK

TAK

TAK


glukoza

TAK

TAK

TAK


glukoza test obciążeniowy 50 g po 1 godzinie

TAK

TAK

TAK


glukoza test obciążeniowy 75 g po 1 godzinie

TAK

TAK

TAK


elektrolity Na, K

TAK

TAK

TAK


wapń

TAK

TAK

TAK


magnez

TAK

TAK

TAK


chlorki

TAK

TAK

TAK


mocznik

TAK

TAK

TAK


kreatynina

TAK

TAK

TAK


trójglicerydy

TAK

TAK

TAK


aminotransferaza asparaginianowa

TAK

TAK

TAK


aminotransferaza alaninowa

TAK

TAK

TAK


glutamylotranspeptydaza (GGTP)

TAK

TAK

TAK


amylaza

TAK

TAK

TAK


kinaza kreatynowa całkowita

TAK

TAK

TAK


dehydrogenaza mleczanowa

TAK

TAK

TAK



fosfatazy (kwaśna, zasadowa i sterczowa)

TAK

TAK

TAK


kwas moczowy

TAK

TAK

TAK


bilirubina całkowita

TAK

TAK

TAK


bilirubina bezpośrednia

TAK

TAK

TAK


czynnik reumatoidalny

TAK

TAK

TAK


odczyn VDRL

TAK

TAK

TAK


RF –odczyn lateksowy

TAK

TAK

TAK


odczyn Waalera – Xxxxxx

TAK

TAK

TAK


ASO

TAK

TAK

TAK


poziom żelaza w surowicy

TAK

TAK

TAK


zdolność wiązania żelaza

TAK

TAK

TAK


ferrtyna

TAK

TAK

TAK


transferyna

TAK

TAK

TAK


albuminy

TAK

TAK

TAK


posiewy i wymazy z:





moczu

TAK

TAK

TAK


kału

TAK

TAK

TAK


rany

TAK

TAK

TAK


gardła (w zależności od zalecenia lekarza Partnera Medycznego dodatkowo

antybiogram)


TAK


TAK


TAK


badania immunologiczne:





WZW typu B – Antygen Hbs

TAK

TAK

TAK


WZW typu B – Antygen Hbe

TAK

TAK

TAK


WZW typu C – przeciwciała anty-HCV

TAK

TAK

TAK


różyczka –przeciwciała IgM

TAK

TAK

TAK


różyczka – przeciwciała IgG

TAK

TAK

TAK


toxoplasma gondi – przeciwciała IgM

TAK

TAK

TAK


toxoplasma gondi - przeciwciała IgG,

TAK

TAK

TAK


mononukleoza zakaźna IgG, IgM

TAK

TAK

TAK


IgE całkowite

TAK

TAK

TAK


WR

TAK

TAK

TAK


HIV

TAK

TAK

TAK


hormony płciowe i metaboliczne:





estradiol

-

TAK

TAK


FSH

-

TAK

TAK


LH

-

TAK

TAK


prolaktyna

-

TAK

TAK


progesteron

-

TAK

TAK


testosteron

-

TAK

TAK


kortyzol

-

TAK

TAK


DHEA-S

-

TAK

TAK


osteokalcyna

-

TAK

TAK


parathormon

-

TAK

TAK


ACTH

-

TAK

TAK


aldosteron

-

TAK

TAK


diagnostyka chorób tarczycy:

hormony tarczycy – TSH, T3, T4, fT3, fT4


-


TAK


TAK


markery nowotworowe:





PSA - całkowite

-

TAK

TAK

6.2

badania RTG:





zdjęcia czaszki i zatok

TAK

TAK

TAK


zdjęcia klatki piersiowej

TAK

TAK

TAK


zdjęcia kręgosłupa

TAK

TAK

TAK


zdjęcia kończyn, stawów, miednicy

TAK

TAK

TAK



zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej

TAK

TAK

TAK


zdjęcia górnego odcinka przewodu pokarmowego

TAK

TAK

TAK

6.3

wlew doodbytniczy

TAK

TAK

TAK

6.4

mammografia

-

TAK

TAK

6.5

CT , NMR - w przypadku konieczności użycia kontrastu, jego koszt pokrywa Ubezpieczony; odpłatność za kontrast zgodnie z cennikiem Partnera Me- dycznego


-


TAK


TAK

6.6

badania USG





badanie wszystkich narządów jamy brzusznej

TAK

TAK

TAK


badanie piersi

TAK

TAK

TAK


badanie tarczycy (biopsja cienkoigłowa) – w przypadku zalecenia lekarza Partnera Medycznego pobranie wycinka - ocena histopatologiczna za dodatkową opłatą


TAK


TAK


TAK


ślinianek

-

TAK

TAK


badanie nerek, pęcherza, prostaty

TAK

TAK

TAK


badanie transrektalne prostaty

-

TAK

TAK


badanie macicy, jajników

TAK

TAK

TAK


badanie ginekologiczne transwaginalne

-

TAK

TAK


badanie grupy węzłów chłonnych

TAK

TAK

TAK


badanie przepływu krwi metodą Dopplera:

Doppler USG tętnic szyi, Doppler USG żył szyi, Doppler USG tętnic koń- czyny, Doppler USG żył kończyny, USG Doppler jamy brzusznej/ układu wrotnego, USG Doppler tętnic nerkowych,


-


TAK


TAK


stawu barkowego

-

TAK

TAK


stawu biodrowego

-

TAK

TAK


stawu kolanowego

-

TAK

TAK


stawu łokciowego

-

TAK

TAK


stawu skokowego

-

TAK

TAK


stawu nadgarstka

-

TAK

TAK


ścięgna

-

TAK

TAK


ciąży

(zakres świadczeń nie obejmuje badań ultrasonograficznych wykonywa- nych w technologii 3D/4D)


TAK


TAK


TAK

6.7

badania czynnościowe i endoskopowe





gastroskopia – ocena histopatologiczna za dodatkową opłatą.

-

TAK

TAK


rektoskopia, sigmoidoskopia - ocena histopatologiczna za dodatkową opłatą.


-


TAK


TAK


kolonoskopia - ocena histopatologiczna za dodatkową opłatą.

-

TAK

TAK


24-godzinne monitorowanie czynności serca i ciśnienia tętniczego

-

TAK

TAK


EKG spoczynkowe

TAK

TAK

TAK


EKG wysiłkowe

-

TAK

TAK


badanie serca (echo serca)

-

TAK

TAK


badanie elektroencefalograficzne (EEG)

-

TAK

TAK


badanie elektromiograficzne (EMG)

-

TAK

TAK

7

DROBNE ZABIEGI:




7.1

drobne zabiegi chirurgiczne:





założenie prostego opatrunku - nie wymagającego opracowania chirur- gicznego


TAK


TAK


TAK


zmiana prostego opatrunku – nie wymagającego opracowania chirur- gicznego


TAK


TAK


TAK


nacięcie i drenaż ropnia powłok skórnych do 3 cm

TAK

TAK

TAK


założenie małego szwu do 3cm

TAK

TAK

TAK


usunięcie szwu do 3 cm

TAK

TAK

TAK


usunięcie kleszcza

TAK

TAK

TAK

7.2

zabiegi dermatologiczne





usuwanie drobnych zmian w zakresie skóry i tkanki podskórnej do 3 cm

TAK

TAK

TAK

7.3

drobne zabiegi ginekologiczne:






elektrokoagulacja

-

TAK

TAK

7.4

drobne zabiegi laryngologiczne:





płukanie uszu

TAK

TAK

TAK


usunięcie ciała obcego z nosa, ucha, gardła

TAK

TAK

TAK


przedmuchiwanie trąbki słuchowej

TAK

TAK

TAK

7.5

drobne zabiegi urologiczne





założenie cewnika

-

TAK

TAK

7.6

drobne zabiegi okulistyczne





usuwanie ciała obcego, zaopatrzenie urazu gałki ocznej i oczodołu

TAK

TAK

TAK

8

USŁUGI PIELĘGNIARSKIE





iniekcja domięśniowa (bez leku)

TAK

TAK

TAK


iniekcja dożylna (bez leku)

TAK

TAK

TAK


iniekcja dostawowa (bez leku)

TAK

TAK

TAK


wlew dożylny (kroplówka)

TAK

TAK

TAK

9

INNE





szczepienie przeciw grypie

TAK

TAK

TAK


wykonywanie skórnych testów uczuleniowych metodą nakłuć

-

TAK

TAK


leczenie schorzeń pourazowych

TAK

TAK

TAK


założenie „lekkiego” gipsu

TAK

TAK

TAK


(ubezpieczenie nie obejmuje materiałów ortopedycznych takich jak: sta- bilizatora, temblaku, kołnierzy„ lekkiego” gipsu. Ubezpieczony pokrywa koszt użytych materiałów ortopedycznych)


TAK


TAK


TAK


założenie gipsu tradycyjnego

TAK

TAK

TAK


unieruchomienie kończyn i stawów

TAK

TAK

TAK


wykonywanie iniekcji dostawowych

TAK

TAK

TAK


leczenie grzybic

TAK

TAK

TAK


leczenie chorób gruczołu krokowego

-

TAK

TAK


prowadzenie ciąży

TAK

TAK

TAK


badania cytologiczne

TAK

TAK

TAK


badanie dna oka, badanie ostrości widzenia

TAK

TAK

TAK

10

WIZYTY DOMOWE *





internista, a w przypadku ubezpieczenia rodzinnego lekarz pediatra lub

lekarz rodzinny


-


-

TAK, 10 wizyt na Ubez- pieczonego, wizyty

w godzinach pracy przychod- ni Partnera Medycznego

11

REHABILITACJA





zabiegi zlecone przez lekarza Partnera Medycznego, w oparciu o zakres usług rehabilitacyjnych świadczonych przez Partnera Medycznego


-


-

TAK, 10 zabiegów na osobę w ramach leczenia danej jednostki chorobowej

12

Przegląd stomatologiczny (bez leczenia) – raz w roku

TAK

TAK

TAK

13

Zniżka 10 % na wskazane usługi medyczne świadczone przez Partnera Medycz- nego tylko w placówkach własnych

(za pośrednictwem telefonicznej linii medycznej Ubezpieczony uzyska informa- cje o usługach medycznych świadczonych przez Partnera Medycznego objętych zniżką)


TAK


TAK


TAK

* wizyty domowe realizowane są przez lekarza zespołów wyjazdowych (lekarza rodzinnego/internistę) realizowana w miejscu zamieszkania chorego, konieczna z uwagi na stan zdrowia Ubezpieczonego, który uniemożliwia mu przybycie do placówki medycznej. Wizyty domowe obejmują tylko przypadki nagłych zachorowań lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, w tym zaostrzenia dolegliwości przewlekłych, z wyłączeniem stanów bezpośredniego zagrożenia życia. Wizyta domowa w domu chorego ma na celu postawienie rozpoznania i rozpo- częcie leczenia, natomiast kontynuacja leczenia, a także wizyty kontrolne odbywają się w placówkach medycznych Partnera Medycznego. Niedogodny dojazd do placówki medycznej, wypisanie recepty lub zwolnienia nie są okolicznościami uzasadniającymi wizytę w domu Ubezpieczonego. Wizyta domowa jest świadczeniem pomocy doraźnej, które jest udzielane wyłącznie w dniu jego zgłoszenia. W przypadku wizyty domowej nie ma możliwości swobodnego wyboru lekarza. O przyjęciu lub odmowie wizyty domowej decyduje Dyspozytor, na podstawie przeprowadzonego wywiadu.


Wizyty domowe nie zastępują Pogotowia Ratunkowego w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, czyli w stanach w rozumieniu ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym polegających na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagających podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. W takich stanach Ubezpieczony powinien bezwzględnie skontaktować się z Pogotowiem Ratunkowym.

ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH W WARIANCIE KOMFORT

§2


Tabela nr 2


Nr


Świadczenie


Wariant KOMFORT

1

telefoniczna linia medyczna

TAK


konsultacje lekarzy specjalistów:

konsultacje lekarskie nie obejmują porad specjalistów z tytułem docenta i profesora; w przypadku gdy Ubezpieczonym jest dziecko, w zakres nie wchodzą specjaliści dziecięcy pomijając pediatrę


2

lekarz internista

TAK

3

lekarz pediatra


TAK gdy Ubezpieczonym jest dziecko

w wariantach rodzinnych

4

szczepienie przeciw grypie

10% zniżki

5

zakres opieki specjalistycznej:


5.1

alergolog



konsultacje lekarskie

TAK


wykonywanie skórnych testów uczuleniowych

TAK

5.2

chirurg ogólny



konsultacje lekarskie

TAK


drobne zabiegi chirurgiczne:



założenie prostego opatrunku - nie wymagającego opracowania chirurgicznego

TAK


zmiana prostego opatrunku – nie wymagającego opracowania chirurgicznego

TAK


nacięcie i drenaż ropnia powłok skórnych do 3 cm

TAK


założenie małego szwu do 3cm

TAK


usunięcie szwu do 3 cm

TAK

5.3

ortopeda



konsultacje lekarskie

TAK


leczenie schorzeń pourazowych,

TAK


założenie gipsu tradycyjnego

TAK


unieruchomienie kończyn i stawów

TAK


wykonywanie iniekcji dostawowych

TAK

5.4

dermatolog



konsultacje lekarskie

TAK


leczenie grzybic

TAK


zabiegi dermatologiczne: usuwanie drobnych zmian w zakresie skóry i tkanki podskórnej do 3 cm

TAK

5.5

gastrolog



konsultacje lekarskie

TAK


gastroskopia – ocena histopatologiczna za dodatkową opłatą

TAK


rektoskopia, sigmoidoskopia - ocena histopatologiczna za dodatkową opłatą

TAK

5.6

ginekolog



konsultacje lekarskie

TAK


prowadzenie ciąży

TAK


badania cytologiczne

TAK

5.7

kardiolog



konsultacje lekarskie

TAK


24-godzinne monitorowanie czynności serca i ciśnienia tętniczego

TAK


EKG spoczynkowe

TAK


EKG wysiłkowe

TAK


badanie serca (echo serca)

TAK

5.8

laryngolog



konsultacje lekarskie

TAK


drobne zabiegi laryngologiczne:

TAK


• płukanie uszu

TAK


• usunięcie ciała obcego z nosa, ucha, gardła

TAK


• przedmuchiwanie trąbki słuchowej

TAK


• punkcja zatok

TAK



• audiometria

TAK


• opatrunek uszny z lekiem

TAK

5.9

neurolog



konsultacje lekarskie

TAK


badanie elektroencefalograficzne (EEG)

TAK


badanie elektromiograficzne (EMG)

TAK

5.10

okulista



konsultacje lekarskie

TAK


badanie dna oka, badanie ostrości widzenia

TAK


usuwanie ciała obcego, zaopatrzenie urazu gałki ocznej i oczodołu

TAK


pomiar ciśnienia śródgałkowego

TAK

5.11

reumatolog



konsultacje lekarskie

TAK

5.12

urolog



konsultacje lekarskie

TAK


założenie cewnika

TAK


leczenie chorób gruczołu krokowego,

TAK

5.13

inni specjaliści współpracujący z Partnerem Medycznym (za pośrednictwem telefonicznej linii medycznej Ubezpieczony uzyska informacje o innych lekarzach specjalistach współpracujący z placówką Partnera Medycznego)

TAK, tylko diabetolog, chirurg naczyniowy, endokrynolog, chirurg

onkolog

6

badania diagnostyczne


6.1

badania laboratoryjne (analizy):



OB

TAK


morfologia z rozmazem

TAK


liczba płytek

TAK


APTT (czas kefalinowo- kaolinowy)

TAK


wskaźnik protrombinowy

TAK


fibrynogen

TAK


badania moczu i kału:



badanie ogólne moczu

TAK


badanie kału ogólne

TAK


badanie kału w kierunku pasożytów i ich jaj

TAK


badania biochemiczne:



białko całkowite

TAK


białko C reaktywne

TAK


elektroforeza

TAK


cholesterol całkowity

TAK


cholesterol HDL

TAK


cholesterol LDL

TAK


glukoza

TAK


hemoglobina glikowana

TAK


elektrolity Na, K

TAK


wapń

TAK


magnez

TAK


chlorki

TAK


fosfor

TAK


mocznik

TAK


kreatynina

TAK


trójglicerydy

TAK


aminotransferaza asparaginianowa

TAK


aminotransferaza alaninowa

TAK


glutamylotranspeptydaza (GGTP)

TAK


amylaza

TAK


kinaza kreatynowa całkowita

TAK


dehydrogenaza mleczanowa

TAK


fosfatazy (kwaśna, zasadowa i sterczowa)

TAK


kwas moczowy

TAK



bilirubina całkowita

TAK


bilirubina bezpośrednia

TAK


czynnik reumatoidalny

TAK


odczyn Waalera – Rosego

TAK


ASO

TAK


poziom żelaza w surowicy

TAK


zdolność wiązania żelaza

TAK


ferrtyna

TAK


transferyna

TAK


albuminy

TAK


posiewy i wymazy z:



moczu

TAK


kału

TAK


rany

TAK


krwi

TAK


plwociny

TAK


ropy

TAK


gardła (w zależności od zalecenia lekarza Partnera Medycznego dodatkowo antybiogram)

TAK


cewki moczowej (w zależności od zalecenia lekarza Partnera Medycznego dodatkowo antybiogram)

TAK


kanału szyjki macicy, pochwy (w zależności od zalecenia lekarza Partnera Medycznego dodatkowo

antybiogram)

TAK


nosa, oka, ucha (w zależności od zalecenia lekarza Partnera Medycznego dodatkowo antybiogram)

TAK


badania immunologiczne:



WZW typu B – Antygen Hbs

TAK


WZW typu B – Antygen Hbe

TAK


WZW typu C – przeciwciała anty-HCV

TAK


różyczka –przeciwciała IgM

TAK


różyczka – przeciwciała IgG

TAK


toxoplasma gondi – przeciwciała IgM

TAK


toxoplasma gondi - przeciwciała IgG,

TAK


mononukleoza zakaźna IgG, IgM

TAK


przeciwciała p. Helicobacter pylori

TAK


Immunoglobuliny (IgA)

TAK


Immunoglobuliny (IgG)

TAK


Immunoglobuliny (IgM)

TAK


IgE całkowite

TAK


WR

TAK


HIV

TAK


hormony płciowe i metaboliczne:



estradiol

TAK


FSH

TAK


LH

TAK


prolaktyna

TAK


progesteron

TAK


testosteron

TAK


kortyzol

TAK


DHEA-S

TAK


osteokalcyna

TAK


parathormon

TAK


ACTH

TAK


aldosteron

TAK


diagnostyka chorób tarczycy:

hormony tarczycy – TSH, T3, T4, fT3, fT4

TAK


markery nowotworowe:



PSA - całkowite

TAK


Alfafetoproteina – AFP

TAK


antygen karcynoembrionalny – CEA

TAK



antygen CA 125 (CA 125)

TAK


antygen CA 15-3 (CA 15-3)

TAK


antygen CA 19-9 (CA 19-9)

TAK

6.2

badania RTG:



zdjęcia czaszki i zatok

TAK


zdjęcia klatki piersiowej

TAK


zdjęcia kręgosłupa

TAK


zdjęcia kończyn, stawów, miednicy

TAK


zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej

TAK


zdjęcia górnego odcinka przewodu pokarmowego

TAK

6.3

wlew doodbytniczy

TAK

6.4

mammografia

TAK

6.5

badanie densytometryczne

TAK

6.6

CT , NMR - w przypadku konieczności użycia kontrastu, jego koszt pokrywa Ubezpieczony; odpłat- ność za kontrast zgodnie z cennikiem Partnera Medycznego

TAK

6.7

badania USG



badanie wszystkich narządów jamy brzusznej

TAK


badanie piersi

TAK


badanie tarczycy (biopsja cienkoigłowa) – w przypadku zalecenia lekarza Partnera Medycznego pobranie wycinka - ocena histopatologiczna za dodatkową opłatą

TAK


ślinianek

TAK


badanie nerek, pęcherza, prostaty

TAK


badanie transrektalne prostaty

TAK


badanie macicy, jajników

TAK


badanie ginekologiczne transwaginalne

TAK


badanie przepływu krwi metodą Dopplera:

Doppler USG tętnic szyi, Doppler USG żył szyi, Doppler USG tętnic kończyny, Doppler USG żył kończyny, USG Doppler jamy brzusznej/ układu wrotnego, USG Doppler tętnic nerkowych,


TAK


stawu biodrowego

TAK


stawu kolanowego

TAK


ciąży

(zakres świadczeń nie obejmuje badań ultrasonograficznych wykonywanych w technologii 3D/4D)


TAK

7

usługi pielęgniarskie



iniekcja domięśniowa (bez leku)

TAK


iniekcja dożylna (bez leku)

TAK


iniekcja dostawowa (bez leku)

TAK


wlew dożylny (kroplówka)

TAK

8

wizyty domowe *

(internista, a w przypadku ubezpieczenia rodzinnego lekarz pediatra lub lekarz rodzinny)

TAK, wizyty dla osób dorosłych - realizowane są w dni powszednie w godzinach 20:00 – 08:00, a w dni ustawowo wolne od pracy – cało- dobowo, wizyty dla dzieci - realizowane są całodobowo

9

rehabilitacja

zabiegi zlecone przez lekarza Partnera Medycznego, w oparciu o zakres usług rehabilitacyjnych świadczonych przez Partnera Medycznego

TAK, 15 zabiegów na osobę w ramach leczenia danej jednostki chorobowej

10

przegląd stomatologiczny (bez leczenia) – raz w roku

TAK

11

stomatologiczne leczenie zachowawcze – 10% zniżki (w placówkach własnych Partnera Medycznego)

TAK

12

chirurgia stomatologiczna – 10% zniżki (w placówkach własnych Partnera Medycznego)

TAK


* wizyty realizowane przez lekarza zespołów wyjazdowych w miejscu zamieszkania Ubezpieczonego, konieczne z uwagi na stan jego zdrowia, który uniemożliwia mu przybycie do placówki medycznej. Wizyty domowe obejmują tylko przypadki nagłych zachorowań lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia, w tym zaostrzenia dolegliwości przewlekłych. Wizyta domowa w domu Ubezpieczonego ma na celu postawienie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia, natomiast kontynuacja leczenia, a także wizyty kontrolne odbywają się w placówkach medycznych Partnera Medycznego. Niedogodny dojazd do placówki medycznej, wypisanie recepty lub zwolnienia nie są okolicznościami uzasadniającymi wizytę w domu Ubezpie- czonego. Wizyta domowa jest świadczeniem pomocy doraźnej, które jest udzielane wyłącznie w dniu jego zgłoszenia. W przypadku wizyty domowej nie ma możliwości swobodnego wyboru lekarza. Usługa realizowana jest w obrębie granic administracyjnych miast, w których Partner Medyczny – POLMED S.A. posiada własne placówki medyczne i w ich okolicach (30 km od centrum).Informacja o miastach, w których Partner Medyczny – POLMED S.A. posiada własne placówki medyczne dostępna jest pod numerem telefonu wskazanym na karcie identyfikacyjnej oraz na stronie internetowej InterRisk.

Wizyty domowe nie zastępują Pogotowia Ratunkowego w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, czyli w stanach w rozumieniu ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym polegających na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagających podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. W takich stanach Ubezpieczony powinien bezwzględnie skontaktować się z Pogotowiem Ratunkowym.


Załącznik nr 2

do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Kosztów Leczenia ANTIDOTUM plus

zatwierdzonych uchwałą nr 02/23/01/2018 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 23 stycznia 2018 roku.


UBEZPIECZENIE KOSZTÓW POMOCY DORAŹNEJ

§1

Ubezpieczenie kosztów pomocy doraźnej obejmuje zwrot kosztów świadczeń medycznych poniesionych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, określonych w §2 wykonanych Ubezpieczonemu w placówce na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie występującej na liście placówek Partnera Medycznego współpracującego z Ubezpieczycielem, będących następstwem nieszczęśliwych wypadków, które wydarzyły się Ubezpieczonemu w okresie objętym odpowiedzialnością Ubezpieczyciela lub powstałe w następstwie chorób, których następujące objawy wystąpiły w okresie objętym odpowiedzialnością Ubezpieczyciela:,

1) ostre choroby infekcyjne przebiegające z gorączką (rozpoczęcie objawów w ciągu 72 godzin poprzedzających zgłoszenie się do lekarza),

2) wymioty i objawy ostrej biegunki,

3) ostre bóle brzucha,

4) bóle w klatce piersiowej,

5) zespół korzeniowy..


§2

W ramach ubezpieczenia kosztów pomocy doraźnej Ubezpieczyciel pokrywa koszty:

1) porady lekarza rodzinnego, internisty, pediatry,

2) porady lekarza chirurga, ortopedy w wyniku doznania przez Ubezpieczonego nieszczęśliwego wypadku,

3) zabiegów pielęgniarskich (pomiar ciśnienia tętniczego, EKG spoczynkowe, iniekcje domięśniowe lub dożylne, inhalacje),

4) podstawowych badań diagnostycznych:

a) morfologia + rozmaz,

b) glukoza,

c) mocznik, kreatynina, bilirubina, diastazy w surowicy,

d) badanie ogólne moczu,

e) USG jamy brzusznej.


Załącznik nr 3

do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Kosztów Leczenia ANTIDOTUM plus

zatwierdzonych uchwałą nr 02/23/01/2018 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 23 stycznia 2018 roku.


UBEZPIECZENIE POBYTU W SZPITALU

§1

Zgodnie z postanowieniem §16 ust. 2 niniejszych OWU Ubezpieczonemu przysługują świadczenia uzależnione od wybranego wariantu ubezpieczenia w związku z pobytem Ubez- pieczonego w szpitalu. Szczegółowy zakres ochrony określa poniższa tabela:



Nr


Świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu


Wariant PEŁNY


Wariant PRESTIŻ

1

w wyniku nieszczęśliwego wypadku

100% świadczenia dziennego

100% świadczenia dziennego

1.2

w wyniku wypadku komunikacyjnego

dodatkowo

50% świadczenia do poz. nr 1

dodatkowo

50% świadczenia do poz. nr 1

2

w wyniku choroby

NIE

100% świadczenia dziennego


Jeśli czynności dystrybucyjne w związku z proponowanym zawarciem umowy ubezpieczenia wykonuje pracownik InterRisk, pracownik otrzymuje z tego tytułu wynagrodzenie zasadnicze lub zasadnicze oraz zmienne uwzględnione w kwocie składki ubezpieczeniowej.

W przypadku gdy czynności dystrybucyjne w związku z proponowanym zawarciem umowy ubezpieczenia wykonuje agent ubezpieczeniowy, agent jest zobowiązany poinformować klienta o charakterze otrzymywanego wynagrodzenia, a w przypadku gdy honorarium jest płacone bezpośrednio przez klienta – o jego kwocie.


InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group, KRS: 0000054136, Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, NIP: 000-00-00-000, Kapitał zakładowy i kapitał wpłacony: 137.640.100 PLN, Centrala, ul. Noakowskiego 22, 00-668 Warszawa, InterRisk Kontakt: 00 000 00 00, xxxxxxxxx.xx


18 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA ANTIDOTUM PLUS

IR/OWU/AP/Z13

Document Metadata

Filed: December 22nd, 2015